BORANG PENDAFTARAN KURSUS / SEMINAR

SPORTS SCIENCE GOVERNED SPORTS LEADERSHIP EMPOWERMENT

SERIES
BAHAGIAN I : BUTIRAN PERIBADI
1. Nama Penuh

MOHD SANI BIN SULAIMAN

2. No. Kad
Pengenalan

731225035933

3. Jantina

Lelaki

Perempuan

4. Bangsa

Melayu

India

Cina

Lain-lain

5. No. Telefon

Ruma
h
Pejab
at

6. Email

H/P

0179724083

088428448

abesanie@gmail.com

7. Pekerjaan

Guru

8. Nama dan
alamat majikan

SM. SHAN TAO (CF)

88811, KOTA KINABALU SABAH

9. No. Telefon

088428448
BAHAGIAN II : BUTIRAN PEMBAYARAN

10.

Kaedah Pembayaran (RM 50.00/peserta)

a. Bank-in

: Akaun Bank Islam bernombor 14238 01001

0001

b. Cek atau LO atas penama

:INSTITUT SUKAN NEGARA

*sila kembalikan borang pengesahan penyertaan beserta bukti pembayaran melalui fax
bernombor 0388-246544 atau emailkan kepada iginitiuse@isn.gov.my pada atau
sebelum 24 APRIL 2015.
Untuk sebarang pertanyaan, sila hubungi En. Iginitiuse Ganni / Cik Joanne
Bernadette John di talian 088-246550.