NAMA PEMOHON / APPLICAN'TS NAME :

I
S
L
A
M
I
A
NO KTP ATAU NO PASPOR / IDENTITY CARD NO OR PASSPORT NO
3
1
7
4
0
5
2

TGL / D
Alamat/Address
J
L
R
w
k
e

BLN / M
.
c

O
1

THN / Y

K
0

M
0

P
K
m

e
a

TELP RUMAH / HOME TELP

TELP. KANTOR / OFFICE TELP
HP / MOBILEPHONE
E-MAIL
NAMA / NAME
NO KTP ATAU NO PASPOR / IDENTITY CARD NO OR PASSPORT NO

NAMA / NAME
NO KTP ATAU NO PASPOR / IDENTITY CARD NO OR PASSPORT NO
NO SPONSOR

1.

Dengan ini saya mengaku bahwa data yang saya berikan adalah benar
I confirm and declared all the above particular and statements are true and correct

Tandatangan Pemohon / Applicant's signature

INFINITY C

SILAKAN TULIS DALAM HURUF KAPITAL / PLEAS

DATA PEMOHON / APPLICAN'TS

P
l
y

L
.
o

N
c
r

N
m
n

e
a

o
p

4
a
j

k
a

DATA PASANGAN / SPOUSE INF

DATA SPONSOR / SPONSORS IN

PERSETUJUAN PEMOHON DAN SPONSOR / APPLICAN

true and correct

Tanggal / Date

INITY CLUB

HURUF KAPITAL / PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS

EMOHON / APPLICAN'TS PARTICULAR

R
a
k

0
b
u

0
a
s

2
r

PASANGAN / SPOUSE INFORMATION

SPONSOR / SPONSORS INFORMATION

AN SPONSOR / APPLICANT AND SPONSOR'S DECLARATION

TGL LAHIR / DATE OF BIRT

TGL / D
PRIA / MALE

Tandatangan Sponsor / Sponsor's signature

MIN

JENIS KELAMIN / SEX

PRIA / MALE
X
WANITA / FEMALE

KODE POS / POST CODE

KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY
W
N
I
PEKERJAAN / PROFFESION
K
R
Y

BLN / M

THN / Y

GL LAHIR / DATE OF BIRTH

WANITA / FEMALE

KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY

Tanggal / Date