NEAR MISSES.

A CHANCE TO CHANGE
Near miss reports are a vital key in reducing accident and incidents. Learning from others mistakes is a
natural way for us to take onboard useful information.
As such the detention reports issued by port state control (PSC) make fascinating Reading. In seeing the
deficiencies and non-conformities of others, we should be able to learn and guard against them ourselves.
Time again we see common failings, frequent blunders which sadly point to the basics of ISM being simply
ignored. The following are some of the most common failings idetified by PSC Officers along with
suggested solutions.
Certification:
Failures invalid certificates onboard
Solutions: Maintain up to date records of certificates and their validity.
Master to ensure company advised in good time of renewal requirements.
Master to advise company of defects that may compromiso certification.
Safe Manning:
F: Vessel not manned as per safe manning document.
S: Ensure right number of crew with correct certificates onboard.
Also maintain records of certificates and endorsements.
Safety & Envronmental Policy:
F: Missing or incomplete statements.
S: Policy statements should be checked against ISM Code requirements. Policy statements should be
prominently displayed.
Reports, analysis, and closing out:
F: No evidence of office responding to SMS reports.
S: Maintain files of SMS reports together with office correspondence confirming response.
Designated Person:
F: Role of DP not undersood, od DP not Known by crew.
S: Description and purpose of the DP to be posted, alongside name and contact details.
Ship Documentaton:
F: Missing ship documentation and publications.
S: Ensure documents and publications can be quickly accessed and retrieved. A system should be in place
for ordering replacements as necessary.
Masters Responsibility and Authority:
F: Master not aware of responsibilities and authorities outlined in the SMS
S: Roles and responsibilities should be clearly defined, with a statement emphasising the masters
authority. The company must ensure the Master is aware of the basic requirements of the role, as laid
down in the SMS.
Maintenance and Equipment:
F: Corrosion, broken/ missing machinery and imcomplete records of maintenance and planning.
S: A system of planned maintenance (PMS) must be in evidence. Known equipment deficiencies to be
controlled within this.
Fire Control Plan:
F: Damaged, unreadable or inaccurate plans onboard.
S: Plans to be checked and corrected, these should be posted at strategic locations.
Key Shipboard Operations:
F: No evidence of plans for managing key shipboard operations.
S: Define key operations where inherent risk exists, and develop instructions, plans and checklists as
necessary.
Emergency Preparedness:
F: Crew insufficiently drilled or prepared to act in emergency
S: Ships crew to be aware of their individual roles during emergencies and the LSA and FFE equipmente
available onboard.
Personnel Safety:
F: Crew not seemingly motivated toward their own safety.
S: Adequate provision of safety clothing and equipment. Defined high-risk activities being suitably
controlled i.e. checklists in evidence. Encouragement of safety culture onboard if crew do not seem to
understand or wish to act for their ow safety, then this hints at wider failings of the SMS and culture and
urgent and wide reaching action is necessary.
As we can see, there are repeated basic ISM failings and while he advice may seem rather simplistic it is
useful to remind ourselves of what can go wrong, and of the straightforward steps we can take to provide
solutions. While the context here is of guarding against detention, its important to remember that the

correct procedures and a proper, functioning safety culture can sabe lives, the environment and cargo
ensuring people, cargoes and the vessel get to their destination safety; which is the bottom line for us all.

Cuasi accidentes.... La oportunidad de cambiar

Los reportes de los cuasi accidente son una clave fundamental en la reduccin de accidentes e incidentes.
Aprender de los errores que otros cometieron es la forma natural que debemos tomar a cuenta a bordo
siendo una informacin til.
Como tal, los reportes de detencin emitidas por el control del Estado del puerto (PSC)
Al ver las deficiencias e incumplimientos de los dems, debemos ser capaces de aprender y proteger
nuestra integridad.
Otra vez vemos fallos comunes, errores frecuentes que por desgracia son ignorados en los principios
fundamentos de ISM. Los siguientes son algunos de los defectos ms comunes identificadas por los funcionarios
de supervisin (Oficina del Control del estado del puerto PSC) - junto con las soluciones sugeridas.

Proceso de dar un ttulo:

Fallas: certificados invlidos a bordo
Soluciones: Mantener registros actualizados de los certificados y su validez.
El capitn advertir a la empresa con tiempo debido sobre requisitos de renovacin.
El capitn asesorara a la empresa sobre el compromiso de certificacin.
Dotacin de seguridad - Tripulacin Mnima:
F: El buque deber tener la dotacin mnima de seguridad segn documento.
S: Asegurar el nmero correcto de la tripulacin segn el certificado a bordo.
Tambin mantener un registro de los ttulos y refrendos.
Poltica de Seguridad y Medio Ambiente:
F: Ausencia o afirmaciones incompletas.
S: Las poltica de la empresa deben ser revisados y estar de acuerdo con los requisitos del Cdigo IGS.
Las declaraciones de poltica deben ser bien visibles.
Los informes, anlisis, y cerrar a cabo:
F: No hay evidencia de la oficina en respuesta a reportes de SMS.
S: Mantener los archivos de reportes de SMS as como correspondencia de la oficina de confirmar la
respuesta.
Persona designada:
F: Funcin de los DP no se conoce, o la tripulacin desconoce de quien es el DP de la empresa.
S: Descripcin y propsito del DP son publicados, junto con el nombre y datos de contacto.
Documentacin de la Nave:
F: Falta de documentacin y publicaciones en el buque.
S: Asegrese de documentos y publicaciones se puede acceder y recuperar rpidamente. Un sistema
debe estar en su lugar para ordenar reemplazos segn sea necesario.
La responsabilidad y autoridad del capitn:
F: El capitn no tiene conocimiento sobre sus responsabilidades que se indica en el SMS
S: Los roles y responsabilidades deben estar claramente definidos, haciendo hincapi en la autoridad del
capitn. La empresa debe garantizar que el capitn es consciente de los requisitos bsicos de la funcin,
tal como se establece en el SMS.
Mantenimiento y Equipamiento:
F: Corrosin, ruptura / maquinaria desaparecidos y registros de mantenimiento y planificacin
incompletos.
S: Un sistema de mantenimiento planificado (PMS) debe tener evidencia. Las deficiencias de los equipos
deben ser controlados dentro de este.
Plan de Control de Incendios:
F: Plan daado, ilegibles o imprecisos a bordo.
S: Los planes deben ser revisados y corregidos, stas se colocarn en lugares estratgicos.
La clave de las operaciones a bordo:
F: No hay evidencia de planes para la gestin de las operaciones de a bordo.
S: Definir las claves de las operaciones en las que existe el riesgo inherente, y desarrollar las
instrucciones, planes y listas de comprobacin que sean necesarias.
Preparacin para emergencias:
F: tripulacin insuficientemente en un zafarrancho o no se encuentran preparados para actuar en caso de
emergencia
S: La tripulacin del buque debe ser consciente de su papel individual en situaciones de emergencia,
conociendo los equipos de salvamento y contraincendios.
Seguridad Personal:

F: La tripulacin no motivada aparentemente hacia su propia seguridad.

S: El suministro adecuado de ropa y equipo de seguridad. Definidos las actividades de alto riesgo son controlados
adecuadamente es decir, listas de control de pruebas. El fomento de la cultura de la seguridad a bordo... si no parecen
entender la tripulacin o el deseo de actuar por su seguridad ay, entonces esto hace alusin a los fallos ms amplios
del SMS y la cultura - y urgente y amplia - es necesario adoptar medidas de envergadura.

Como podemos ver, hay repetidas fallas bsicas ISM - y puede parecer bastante simplista es til recordar
lo que puede salir mal, y de los pasos sencillos que puede tomar para aportar soluciones. Si bien el
contexto aqu es de proteccin contra la detencin, es importante recordar que los procedimientos
correctos y un funcionamiento adecuado sobre la cultura de seguridad pueden ser vitales.

Checklist Mentality
Since the very early days of ISM and QA type management system the very idea of
checklists has been the subject of protests by many seafarers who seem to insist;
-

Master and ships officers are professionals and checklists are an affront to their
professionalis.
They do not need checklists to do their job properly.
Checklists merely add to the workload of alreadyoverbudened Masters and
officers.
Ir is merely a ticking the box exercise with no practical value other tan to
satisfy the internal and external auditors.

Recently we werre undertaking a review of a company SMS and this involved travelling
onboard one of their vessels. In the bridge we observed the duty deck officer
undergoing the pre-departure check of the Brigde Equipment. He systematically
moved from telegraph to helm, radars to GPS etc when the had finished he pulled a
checklit from a drawer, which already hada ll the boxes ticked and duty signed and
dated the checklist ready for presentation to the Master. We asked the officer two
questions.
-

How do you know that you have not forgotten to check some particular tem of
equipment?
What purpose does the checklist serve?

In answer to the first question he explained that he performs the pre-departure checks
on a very regular basis and he knows what to check. In anser to the second question,
he explained that the checklist is merely a record to confirm that the checks were
done.
The worrying point is that the officer seemed to genuinely believe that he was
performing his job properly and was using the checklist correctly. It would suggest, to
us, that he had not understood the first principles of checklists and that he was
performing his job in a most dangerous, unsafe and unprofessional manner.
The whole purpose behing the systems approach to managing safety is to crate
barriers which reduce to a mnimum the chances of human erros occurring. However
infalible we may think we are we human beings do have the propensity to forget
things on occasions and indeed we do forget things! The correct use of checklists i.e.
completing them at the same times as we are actually involved in carrying ut our
checks, will reduce the risk of us forgetting something to a mnimum and thus crate a
strong barrier against a human error occuring.
Airline pilots dont seem to have a problema understanding the importance of
checklists so why should it be such a problem with mariners?

Lista de comprobacin de mentalidad

Desde los primeros das del sistema de control de calidad de gestin ISM y el Control
de calidad del sistema, la idea misma de listas de control ha sido objeto de protestas
por parte de muchos marinos que parecen insistir;
- El capitn y los oficiales de los buques son profesionales y las listas de control
son una ofensa a a su profesionalismo.
- No se necesitan listas de comprobacin para hacer su trabajo correctamente.
- Las listas de comprobacin slo le agregan carga de trabajo al capitn y a sus
oficiales que ya est sobrecargado.
Recientemente nos estaban llevando a cabo una revisin de una empresa SMS y esto
implicaba que viajan a bordo de uno de sus buques. En el puente se observ que el
oficial de guardia deber de someterse a la comprobacin previa al zarpe del puerto y
verificar sus equipos de puente. Se prob que funcione correctamente el telgrafo,
timn, los radares, GPS, etc - cuando termino, de verificar su lista de comprobacin de
un cajn, y haber realizado todos los tems que se especifican debe estar firmado y
fechado y presentado al capitn. Se le realizo al oficial dos preguntas.
- Cmo sabes que no has olvidado de comprobar algn artculo en particular del
equipo?
- Para qu sirve la lista de verificacin?
En respuesta a la primera pregunta que le explic que l realiza las comprobaciones
previas a la partida sobre una base muy regular y sabe lo que va a comprobar. En
respuesta a la segunda pregunta, explic que la lista no es ms que un registro para
confirmar que se efecte el control.
El punto preocupante es que el oficial pareca creer realmente que estaba llevando a
cabo su trabajo correctamente y estaba usando la lista de verificacin correctamente.
Se sugiere, para nosotros, que no haba entendido los principios bsicos de las listas
de comprobacin y que estaba realizando su trabajo de una manera ms peligrosa,
insegura y poco profesional.
Todo el propsito detrs del enfoque de sistemas para la gestin de la seguridad es
crear barreras que reducen al mnimo las posibilidades de que se produzca erros
humanos. Sin embargo infalible podemos pensar que somos - los seres humanos
tienen la tendencia a olvidar las cosas en ocasiones - y, de hecho vamos a hacer
olvidar las cosas! El uso correcto de las listas de comprobacin es decir, a rellenarlas
en los mismos tiempos que en realidad estamos implicados en la realizacin ut
nuestros cheques, reducir el riesgo de olvidarnos algo al mnimo y as crear una
barrera fuerte contra ocurra un error humano.
Los pilotos de aerolneas no parecen tener problemas para entender la importancia de
las listas de control de modo que por qu debera ser un problema con los marineros?