Professional Documents
Culture Documents
Buku Bedah Umum PDF
Buku Bedah Umum PDF
G. Morris-Stiff FRCS
Research Fellow,
Welsh Transplantation Research Group,
Department of Surgery,
University of Wales College of Medicine,
Cardiff, Wales
FARMEDIA
CHURCHILL LIVINGSTONE
An imprint of Harcourt Publishers Limited
Harcourt Publishers Limited 2000
Farmedia (Indonesian version) 2001
All rights reserved. No part of this publication may be
reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical,
photocopying, recording or otherwise, without either the
prior permission of the publishers (Harcourt Publishers
Limited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, London
NWI 7BY), or alicence permitting restricted copying in
the United Kingdom issued by the Copyright Licensing
Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London WIP
OLP.
First published 2000
ISBN 0443 063591 (English version)
British Library of Cataloguing in Publication Data
A catalogue record for this book is available from the
British Library.
Hak Paten M, E, Foster dan G. Morris-Stiff
sebagai pengarang buku ini telah dikukuhkan
dengan Copyright, Designs and Patents Act 1988.
2001 Farmedia
Telp : 021-46825765 ; email: farmedia@centrin.net.id
Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT)
Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors)
Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001
138 hal; 20 x 28 cm
ISBN: 979-95956-5-7
PREFACE
A training in surgery is very much an apprenticeship and requires the trainee to spend long
periods in the operating theatre, observing what
is done and assisting other surgeons to do it.
When it is judged your time to perform the operation you will be assisted by someone more
senior for the first few occasions. After that you
may well be on your own and although you will
be familiar with the basic manoeuvres of the
operation, there will be nobody to remind you
of the order in which they are done and to point
out the tricks which can make the operation
easier to perform. Our book is an attempt to remedy this by serving as an aide memoire to which
you can refer before commencing an operation.
Very few of the procedures are original for they
have been accrued over many years from colleagues, both senior and junior. Nor are these
operations exclusive, for there are many variations that give just as good results. The techniques described here are those that we have
come to prefer and continue to practise.
iii
DAFTAR ISI
1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1
Persiapan operasi 3
Insisi 4
Laparotomi 6
Penutupan luka 7
Laparoskopi 9
Diatermi 12
2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15
Eksisi
Eksisi
Eksisi
Eksisi
Eksisi
3.
lesi kulit 16
lipoma 17
kista sebasea 18
kelenjar getah bening 19
radikal kuku jari kaki Operasi Zadik 20
HERNIA 21
Herniotomi inguinal 22
Herniorafi inguinal 24
Herniorafi femoral 26
Repair hernia umbilikal 28
Repair hernia paraumbilikal 31
Repair hernia insisional 32
4.
5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65
Apendektomi 66
Reseksi usus halus 68
Divertikulektomi Meckel 70
Hemikolektomi dekstra 71
Hemikolektomi sinistra 73
Operasi Hartmann 75
Pembentukan end colostomy 77
Pembentukan loop colostomy 78
Penutupan loop colostomy 79
Pembentukan end ileostomy 80
Pembentukan loop ileostomy 82
Penutupan loop ileostomy 84
7. ANAL/ PERIANAL 87
Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88
Banding hemoroid 89
Injeksi hemoroid 90
Hemoroidektomi 91
Lateral internal sphincterektomy 92
Eksisi fistula ani 93
Evakuasi hematoma perianal 94
Abses perianal 95
Eksisi sinus pilonidal 96
PAYUDARA 35
8. VASKULAR 97
5. GASTROINTESTINAL ATAS 47
10. UROLOGI 111
Esofago gastro-duodenoskopi 48
Percutaneous endoscopic gastrostomy 50
Gastroenterostomi 52
Operasi untuk perforasi tukak peptik 54
Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55
Kolesistektomi laparoskopik 56
Kolesistektomi terbuka 59
Splenektomi 62
Sirkumsisi 112
Vasektomi 114
Hidrokel 116
Varikokel 118
Eksisi kista epididimis 119
Orkidopeksi 120
Eksplorasi testis untuk torsi 122
INDEKS 125
iv
1
MULAI
DAN
AKHIR
OPERASI
PERSIAPAN OPERASI
Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerah
operasi harus dicukur sebelum pembedahan
untuk tujuan estetika maupun mengusahakan
permukaan yang bersih untuk melekatkan
verban. Pencukuran sebaiknya dilakukan pada
pagi hari oleh staf perawat yang terlatih dan
dijaga jangan sampai menyebabkan luka atau
abrasi karena keduanya merupakan predisposisi
terhadap infeksi.
Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapan
kulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin
(povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Kedua
antiseptik ini dioleskan ke daerah operasi dan
agak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkan
atau modifikasi insisi selama operasi.
Daerah yang akan dioperasi harus ditutup
dengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan duk
kain steril atau dengan bahan sekali pakai.
Duk sekali pakai (disposable) memiliki
keuntungan tidak permeabel dan kedap air,
sehingga mengurangi risiko kontaminasi oleh
dokter bedah. Namun, harganya jauh lebih
mahal. Duk poliuretan yang bisa disayat
banyak digunakan di bagian ortopedi, bedah
vaskular dan bedah umum. Pemakaiannya
juga terbatas karena alasan biaya
INSISI
INSISI
Gbr 1.2
Gbr 1.4
Gbr 1.3
LAPAROTOMI
Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakan
sebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukan
kecermatan karena patologi yang tidak terduga
sebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatus
esofagus dan telusuri arah berlawanan jarum
jam.
Gbr 1.5
Sirkuit laparotomi
PENUTUPAN LUKA
Jahitan kencang (Tension sutures)
Teknik mass-suture yang menggabung peritoneum dan linea alba sering dilakukan dan lebih
cepat dan sama efektifnya dengan menutup
masing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidah
tertentu dipatuhi.
Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 dan
terbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loop
atau single-stranded (utas tunggal). Jarak antar
jahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cm
ujung luka, dan berjalan vertikal sepanjang
dinding abdomen. Dengan menggunakan teknik
ini panjang benang jahit yang digunakan harus
paling sedikit empat kali panjang luka operasi
(kaidah Jenkin).
Jahitan
klasik semua lapisan dengan
menambahkan rubber atau plastic sleeves
adalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulit
dan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itu
cara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yang
lemah dan kurang gizi, mengalami distensi abdomen atau sedang mendapat steroid sering
memerlukan penutupan luka yang lebih kuat
dengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dan
dekat) sebagaimana dilukiskan oleh Profesor
L.E. Hughes.
Median
Gbr 1.7
Rangkap dua
Gbr 1.6
Tutup dengan
lengkung
nilon kontinyu dan jahit
rangkap dua jauhdan-dekat
Gbr 1.8
7
PENUTUPAN LUKA
jahit terputus
sederhana
Penutupan kulit
Banyak cara menutup insisi kulit dan setiap
dokter bedah memiliki teknik yang disukainya.
Untuk kebanyakan luka operasi, penutupan
subkutis mungkin dilakukan dan menghasilkan
efek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0
yang tidak berwarna dan bisa diserap lebih
disukai karena tidak perlu dilepas dan tidak
mengubah warna kulit. Cara lain mencakup
benang subkutis yang tidak diserap atau staple.
Jahit
matras
vertikal
Gbr 1.9
Jahit
subkutis
4.
5.
6.
Jahit
matras
horisontal
Gbr 1.10
LAPAROSKOPI
Gbr 1.12
45o
Gbr 1.13
Gbr 1.11
9
LAPAROSKOPI
Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangat
berguna bila ada operasi abdomen sebelumnya.
Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO2
( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomen
tidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomen
untuk mengusahakan distensi abdomen simetris.
Tambah aliran jika semua di atas memuaskan,
sehingga mempertahankan tekanan sekitar 1315 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5
L biasanya sudah cukup.
Insersi Trokar
Insersi port pertama dalam pneumoperitoneum
tertutup merupakan prosedur yang potensial
berbahaya, sehingga risiko ini dihindari dengan
metode terbuka.
Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mm
lebih disukai untuk penentuan lokasi awal di
umbilikus. Masukkan kanula dengan
mengunakan teknik prop (corkscrew) sedikit
diarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk anda
sepanjang trokar sehingga mencegah insersi
terlalu dalam yang bisa merusak visera.
Gbr 1.15
Gbr 1.14
10
LAPAROSKOPI
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
11
DIATERMI
Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan
(hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanya
berdasarkan prinsip bila arus berjalan melalui
konduktor, sebagian energi listrik berubah
menjadi energi thermal (panas). Jumlah panas
yang dihasilkan berbanding terbalik dengan volume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingan
diatermi adalah kontak dengan diatermi pad.
Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bipolar.
Diatermi monopolar
Diatermi monopolar adalah bentuk yang paling
dikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atas
suatu elektroda yang bisa menghasilkan
densitas arus yang tinggi; plate untuk pasien;
dan kabel dispersif.
Kabel aktif/dispersif
Unit diatermi
Dua elektroda
kecil aktif
Kabel aktif
Unit diatermi
Elektroda aktif
Gbr 1.17
Kabel dispersi
Gbr 1.16
Diatermi monopolar
Diatermi bipolar
DIATERMI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legal
dari dokter bedah dan bukan perawat.
Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaran
alat masih bisa terjadi.
Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harus
digunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau.
Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakar
duk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk.
Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang,
misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosis
pembuluh darah.
Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahan
terbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnya
mungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar.
Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektroda
aktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi
Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontak
dengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpa
diketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahan
trokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitor
yang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling.
Risiko lebih lanjut dari bedah laparoksopik adalah panas yang tersimpan. Untuk tidak terbakar jangan
biarkan ujung diatermi berkontak terus menerus dengan jaringan dan selalu lepas instrumen bila
sedang tidak digunakan.
Pokok-pokok penting
13
2
NODUS, NODULUS
DAN LAIN-LAIN
15
NODUS, NODULUS
Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atau
tanpa adrenalin 1:100.000 tergantung pada
lokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan pada
kasus pembedahan pada jari, telinga dan
penis.
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal secara intradermal
maupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjaga
jarum sangat superfisial ketika memulai,
kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakan
mata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambil
memegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisi
berbentuk elipse di sekeliling lesi, dan
selanjutnya insisi di bawah lesi untuk
mengangkatnya.
Gbr 2.2
Tutup kulit dengan menjahit subkutan
menggunakan benang yang bisa diserap dan
tidak berwarna.
Gbr 2.1
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
16
Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi
Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini
akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi.
Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal
lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuk
lesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelum
mengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harus
dieksisi di bawah anestesi umum.
EKSISI LIPOMA
Gunakan sebuah jari untuk mengorek lipoma.
Kosmetik
Persiapan
1. Anestesi lokal atau umum tergantung pada
lokasi dan ukuran lipoma.
2. Posisi tergantung pada posisi lesi.
NODUS, NODULUS
Indikasi
Prosedur
Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garis
Langer.
Perdalam insisi dengan menggunakan daun
gunting untuk membuka ruang antara kapsul dan
jaringan lemak sekitarnya.
Gbr 2.4
Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermi
atau benang jahit halus yang bisa diserap.
Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitan
terputus yang bisa diserap. Kulit ditutup juga
dengan jahitan terputus dengan benang yang
bisa diserap.
Pokok-pokok penting
1.
2.
Gbr 2.3
17
NODUS, NODULUS
Persiapan
1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atau
tanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesi
kulit, halaman 16)
Prosedur
Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi.
Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasuk
punctum jika terlihat.
Gbr 2.6
Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran
2/0 atau 3/0.
Gbr 2.5
Pokok-pokok penting
1.
2.
18
Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat.
Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi.
Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisa
ditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebih
banyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.
Persiapan
NODUS, NODULUS
Indikasi
Gbr 2.8
Gunakan diatermi atau ikatan halus untuk
mengendalikan perdarahan. Kelenjar getah
bening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaan
histologis.
Perhatikan hemostasis dan tutup luka dengan
jahitan terputus dengan benang non-serap,
disertai jahitan subkutan untuk kulit.
Pokok-pokok penting
1.
2.
Gbr 2.7
Insisi servikal
3.
4.
5.
19
NODUS, NODULUS
Indikasi
1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidak
memberi respon terhadap tindakan
konservatif.
2. Onychogryphosis.
3. Infeksi kronik di bawah kuku
Persiapan
Ring block anestesi lokal
Prosedur
Lakukan ring block dengan menggunakan 3 ml
lignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarum
tegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisi
falang proksimal. Aspirasi semprit setiap
sebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah,
ubah posisi ujung jarum.
Titik
suntikan
Gbr 2.10
Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasang
gunting besar dan tarik untuk melepasnya
dengan gerakkan melintir.
Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan ke
arah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nail
bed dan buat satu jahitan dengan benang serap
pada skin flap di kedua sisi.
Gbr 2.11
Anestesi
ring block
Gbr 2.9
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
20
3
HERNIA
21
HERNIA
HERNIOTOMI INGUINAL
Indikasi
1. Hernia inguinalis
2. Patent processus vaginalis
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Posisi terlentang
Prosedur
Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulit
sepanjang 2 cm pada sisi hernia.
Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalam
insisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawah
otot obliqus external. Diseksi otot sejajar
panjang serabutnya.
Gbr 3.2
Insisi kevil di
obliqus externus
Gbr 3.1
22
Gbr 3.3
HERNIOTOMI INGUINAL 3
Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisa
diserap dan jaringan lebih yang tak berguna
dieksisi.
HERNIA
Gbr 3.4
Gbr 3.5
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
6.
23
HERNIORAFI INGUINAL
HERNIA
Indikasi
Hernia simtomatik
Persiapan
1. Anestesi umum, lokal atau regional
2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala
(mesh) sintetik yang tidak diserap.
3. Posisi terlentang
Prosedur
Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dan
sejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqus
external pada garis serabutnya. Kemudian,
dengan mendorong suatu gunting diseksi
sepanjang garis, buka inguinal canal. Jika
mungkin lindungi nervus ileoinguinalis.
Bebaskan
spermatic cord
Gbr 3.7
Tentukan cincin
eksterna sebelum
menyayat ke arahnya
Gbr 3.6
Gbr 3.8
Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya
24
HERNIORAFI INGUINAL 3
HERNIA
Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujungujungnya sehingga pas dengan ujung medial dari
luka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentum
inguinale dengan menggunakan jahitan kontinyu
yang non-serap.
Medial
Lateral
Gbr 3.10
Gbr 3.9
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal.
Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia
Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus.
Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuh
dengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usus
tidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi.
Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatan
testis (orchidectomy).
25
HERNIORAFI FEMORAL
HERNIA
Indikasi
Hernia femoralis semua hernia femoralis harus
direparasi.
Persiapan
Gbr 3.12
Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dan
tutup defek dalam femoral canal. Gunakan
jahitan non-serap pada jarum berbentuk J untuk
mendekatkan pinggir bawah ligamentum inguinale dengan fasia di atas m. pectineus.
Ligamentum
inguinale
Gbr 3.11
Vena
femoralis
Gbr 3.13
26
Fasia di atas
pektineus
HERNIORAFI FEMORAL 3
Tutup femoral canal dengan jahitan terputus
non-serap di antara ligamentum pektineus dan
ligamentum inguinale.
HERNIA
Ligamentum
pektineus
Lemak
menutupi
vena
femoralis
Ligamentum
lakunaris
Gbr 3.15
Gbr 3.14
Pokok-pokok penting:
Jika kantung kosong, kembalikan posisinya ke
dalam abdomen dengan mendorong dari bawah
dan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika ada
usus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan hemostat dan dengan hati-hati regangkan cincin
femoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiap
jaringan yang tidak perlu.
Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneum
dari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihat
tidak pasti apakah masih viabel, sebaiknya
lakukan reseksi.
1.
2.
3.
27
HERNIA
Gbr 3.17
Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan buka
kantung di bawah inspeksi langsung sehingga
mencegah kerusakan struktur di bawahnya.
Tutup defek secara transversal dengan
menggunakan benang serap ukuran 0 dan
jahitan terputus. Double breasting tidak
dibutuhkan.
Gbr 3.18
Gbr 3.16
28
HERNIA
Gbr 3.19
29
HERNIA
Gbr 3.21
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Gbr 3.20
30
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal.
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada,
buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akan
tetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis atau
jika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal.
Gbr 3.22
HERNIA
Indikasi
Gbr 3.23
Gbr 3.24
31
HERNIA
Indikasi
1. Simtomatik
2. Kosmetik
Persiapan
1.
2.
3.
4.
Anestesi umum
Antibiotik profilaksis
Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.
Posisi terlentang.
Prosedur
Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu.
Gbr 3.26
Gbr 3.25
32
Gbr 3.27
Gbr 3.28
HERNIA
2.
3.
Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu.
Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka dengan
memuaskan sejak awal.
Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan batas
lesi.
Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalam
mencegah rekurensi!
33
4
PAYUDARA
35
PAYUDARA
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal
Prosedur
Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibu
jari sebelum memulai, karena banyak benjolan
menghilang saat kulit diinsisi. Jika anda masih
mengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalam
cairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulang
lagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat ke
puting usus, atau secara radial jika letaknya jauh.
Gbr 4.2
Pokok penting
1.
Gbr 4.1
36
Prosedur
Dengan menggunakan mamogram untuk
meramal perjalanan kawat, tentukan titik yang
paling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secara
transversal.
Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distal
melalui kulit ke dalam luka.
PAYUDARA
Indikasi
Gbr 4.3
37
PAYUDARA
Prosedur
Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi,
untguk menjamin penutupan luka tidak terlalu
memperburuk kosmetik. Dalam memutuskan
ukuran insisi, pastikan bahwa anda telah
mencakup lokasi biopsi terdahulu.
Tempat
biopsi
38
Gbr 4.5
Gbr 4.6
Nervus intercostobrachialis
Vena aksilaris
Nervus
thoracobrachialis
Gbr 4.7
Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris.
Diseksi jaringan aksila dari vena dengan
menggunakan swab Lahey, dengan tidak lupa
mengikat muara vena bila ditemukan.
PAYUDARA
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Gbr 4.8
39
PAYUDARA
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.
3. Posisi terlentang dengan lengan pada
papan. Occlusive stockinette dressing
dipakai untuk memungkinkan perasat lengan
selama operasi.
Periksa
ketebalan
Prosedur
Gbr 4.10
Beri tanda batas-batas untuk insisi kulit sebelum
memulai operasi. Batas harus paling sedikit 3
cm dari tumor. Petunjuk anatomis untuk operasi
dibatasi di medial oleh sternum, lateral oleh latissimus dorsi, superior oleh klavikula dan inferior
oleh suatu titik 1-2 cm di bawah lipatan bawah
payudara (inframammary fold).
Gbr 4.9
Setelah insisi pisahkan skin flap dari jaringan
payudara di bawahnya. Mulai dengan flap atas.
Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada
jaringan subkutis dari batas kulit dan minta
asisten untuk melakukan traksi. Ke arah kaudal
kenakan traksi jaringan payudara dengan arah
berlawanan.
Gbr 4.11
40
N. thoracalis longus
M. pectoralis lateralis
M. pectoralis major
M. pectoralis minor
A. subscapularis
M. Subscapularis
Gbr 4.12
M. Serratus anterior
M. Latissimus dorsi
N. Thoracodorsalis
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
Hemostasis sangat penting. Lebih baik menunggu beberapa menit selama operasi daripada harus
membawa pasien kembali ke kamar operasi untuk mengatasi hematoma yang terinfeksi.
Jaga jangan sampai diseksi flap kulit terlalu tipis agar tidak berlubang
Identifikasi nervus thoracicus longus sangat penting untuk mencegah terangkatnya skapula; juga
nervus thoracodorsalis harus diidentifikasi dan dipertahankan agar tidak menyebabkan kelumpuhan
latissimus dorsi.
Jika anda mendapatkan tekanan berlebihan ketika menutup kulit, anda harus lebih mengerok flap
kulit, karena tekanan berlebihan bisa menyebabkan nekrosis. Jika kulit penutup kurang, pertimbangkan
split skin graft.
Opsi untuk rekonstruksi dini harus dibicarakan dengan pasien sebelum operasi.
41
PAYUDARA
MASTEKTOMI SUBKUTAN
Indikasi
Ginekomastia
Persiapan
1. Anestesi umum
Prosedur
Lakukan insisi lengkung pada kulit di bagian inferior payudara (submammary)
Gbr 4.14
Gbr 4.13
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
42
MIKRODOKEKTOMI
PAYUDARA
Indikasi
Persiapan
1. Anestesi umum atau lokal
Prosedur
Pencet payudara dan daerah puting susu sampai
keluar setetes discharge.
Gbr 4.16
Gbr 4.15
Muara duktus dikanulasi dengan menggunakan
probe lakrimal dan biarkan probe di tempatnya
dengan menggunakan jahitan ukuran 3/0 yang
telah dijalankan melalui kulit sepanjang muara
duktus.Buat insisi radial ke dalam kulit puting
susu.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
Diseksi di
belakang
duktus
Gbr 4.17
43
PAYUDARA
Gbr 4.18
Perdalam insisi melalui jaringan subkutan. Ikat
semua pembuluh darah dengan benang serap.
Bidang yang tepat untuk diseksi terletak antara
lobulus lemak daripada payudara dan areola,
sehingga anyaman pembuluh darah di bawah
kulit terjaga. Naikkan areola dengan kait untuk
memaparkan sistem duktus utama, kemudian
jalankan suatu forsep arteri lengkung di belakang
puting susu. Ini membuat terowongan.
Pokok penting
Gbr 4.20
1. Jangan perluas insisi lebih dari 180o
karena risiko nekrosis nipple tinggi
Abses payudara
PAYUDARA
Indikasi
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Antibiotik intravena pada induksi
3. Posisi terlentang
Prosedur
Tentukan bagian abses yang paling berfluktuasi.
Tentukan pusat insisi radial di atas abses dan
insisi ke dalam rongga abses. Siapkan swab
untuk pus dan ambil dan kirim sampel untuk
pemeriksaan biakan dan sensitivitas.
Gbr 4.22
Gbr 4.21
Masukkan sebuah jari ke dalam rongga dan
pastikan semua lokulasi telah dipecah.
Rongga abses bisa diisi dengan alginate dressing atau drain bisa dibiarkan in situ.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
45
5
GASTROINTESTINAL
ATAS
47
ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI
GASTROINTESTINAL ATAS
Indikasi
Diagnostik
Evaluasi gejala-gejala gastrointestinal atas
Terapeutik
1. Injeksi varises/ulkus yang berdarah
2. Memasukkan pipa makanan, misal PEG
(percutaneous endoscopic gastrostomy)
3. Memasukkan luminal stent
4. Dilatasi struktura esofagus
Persiapan
1. Prosedur biasanya dilakukan dengan sedasi
intravena atau anestesi topikal ke orofaring
2. Pemantauan konstan terhadap saturasi
oksigen
3. Posisi lateral dekubitus kiri, menghadap
dokter bedah
Prosedur
Sebelum mulai, penting untuk membiasakan diri
dengan penanganan alat, termasuk
pengendalian ujung endoskop maupun fasilitas
pencuci dan aspirasi.
Tempatkan mouthguard untuk melindungi
endoskop. Masukan skop dengan pengamatan
langsung untuk tertap berada di tengah. Minta
pasien menelan ketika mereka merasakan
tekanan dari skop.
Esofagus
Majukan endoskop perlahan, sambil
mempertahankan alat di tengah. Insuflasi
dengan udara bila dibutuhkan untuk
mengembangkan esofagus agar jelas terlihat.
Penting untuk memeriksa seluruh keliling
esofagus dengan seksama untuk menyingkirkan
lesi mukosa.
Patokan pertama adalah kompresi ekstraluminal
yang disebabkan bronkus sinistra dan arcus
aorta. Gastro-esophageal junction terletak kirakira 38-40 cm dan ditandai oleh perubahan
warna dan gambaran kasar karena peralihan
mukosa. Batas hiatus esofagus bisa ditentukan
dengan meminta pasien menarik napas dalam,
karena ini menyebabkan hiatus menekan dinding
esofagus.
Gbr 5.1
48
ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI
GASTROINTESTINAL ATAS
Lambung
Gbr 5.3
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
49
GASTROINTESTINAL ATAS
Persiapan
1. Anestesi lokal ke kulit dan anestesi topikal
ke orofaring.
Hati
Iga
Prosedur
Titik optimal untuk gastrostomi biasanya
ditunjukkan oleh suatu titik sepertiga jarak dari
pinggir iga (pada garis mid-klavikula) ke
umbilikus.
Kolon
Skop
Lambung
Gbr 5.5
Buat sebuah insisi kecil pada kulit dinding abdomen dan masukkan jarum trokar dengan
inspeksi langsung ke dalam lambung. Jalankan
lipatan benang nilon melalui trokar dan ambil
benang dengan snare atau forsep biopsi melalui
gastroskop.
Titik gastrostomi
(2 cm dari arcus costa)
Gbr 5.4
Masukkan gastroskop dan lakukan insuflasi
untuk mengembangkan lambung. Kerjakan
pemeriksan endoskopik lengkap daripada
lambung. Tekan dinding abdomen dengan
sebuah jari di titik untuk gastrostomi. Jika tidak
ada organ di antara lambung dan dinding abdomen, maka akan terjadi indentasi yang dilihat
melalui endoskop. Jika pandangan ini tidak jelas,
kolon transversum mungkin menghambat
rencana prosedur gastrostomi.
50
Gbr 5.6
Snare
5
GASTROINTESTINAL ATAS
Gbr 5.7
Gbr 5.8
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Jika anda tidak yakin apakah ada organ lain di antara lambung dan dinding abdomen, maka pilih
posisi alternatif untuk gastrostomi.
Cakram difiksasi ketat selama 48 jam untuk mencegah bergesernya gastrostomi
Tinggalkan gastrostomi untuk drainase selama 24 jam. Setelah itu baru pemberian makan dimulai.
Endoskopi ulangan setelah prosedur tidak diperlukan.
51
GASTROINTESTINAL ATAS
GASTROENTEROSTOMI
Indikasi
1. Stenosis pilorus karena jaringan parut atau
tumor
2. Sebagai alternatif daripada piloroplasti
setelah vagotomi
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum
Pipa nasogastrik
Profilaksis antibiotik
Profilaksis anti-DVT -stockings, heparin.
Kateter urin
Posisi terlentang
Gbr 5.10
Prosedur
Gastroenterostomi anterior
Melalui insisi median bagian atas, angkat
mesokolon transversum dan identifikasi jejunum
proksimal saat jejunum mulai kelihatan dari
ligamen Treitz. Bawa loop jejunum proksimal di
sekeliling kolon transversum dan omentum
mayus sehingga jejunum terletak sepanjang
dinding anterior lambung. Buat anastomosis sisi
ke sisi, yang dimulai dengan jahitan kontinyu
seromuskular antara lambung dan jejunum
dengan menggunakan benang yang dapat
diserap (benang serap).
Gbr 5.11
Gbr 5.9
52
GASTROENTEROSTOMI
Gastroenterostomi posterior
Bebaskan omentum mayus dari curvatura mayor
lambung sepanjang 10 cm untuk memungkinkan
akses ke bursa omentalis. Angkat kolon
transversum dan buat jendela 7 cm pada dasar
mesokolon ke bagian kiri dari vasa colica media, dan pada tempat di mana tidak ada
persilangan pembuluh darah. Identifikasi
lengkung jejunum seperti halnya untuk
gastroenterostomi anterior dan lewatkan
lengkung usus melalui jendela sehingga terletak
di dalam bursa omentalis. Pakai forsep lunak ke
bagian proksimal jejunum sebagai marker dan
awas jangan sampai jejunum terpuntir selama
manipulasi.
Lakukan anastomosis antara lambung dan jejunum dengan menggunakan teknik yang sama
seperti pada pendekatan anterior.
GASTROINTESTINAL ATAS
Gbr 5.13
Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka
seperti pada laparotomi median.
Gbr 5.12
Gastrojejunostomi posterior
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Pendekatan anterior merupakan opsi lebih mudah; akan tetapi tidak begitu fisiologis dibanding
gastroenterostomi posterior dan lebih cenderung terjadi obstruksi.
Periksa dengan seksama segmen usus yang digunakan dan pastikan segmen ini tidak terpuntir.
Gastroenterostomi harus isoperistaltik, artinya peristalsis di puncak lengkung(loop) harus dari
kanan ke kiri.
Usahakan hemostasis yang baik, khususnya pada sisi lambung dari anastomosis.
53
GASTROINTESTINAL ATAS
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum
Pipa nasogastrik
Profilaksis antibiotik
Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin
Kateter urin
Posisi terlentang
Prosedur
Melalui laparotomi median atas, identifikasi
lambung dan telusuri ke distal sampai duodenum.
Perforasi biasanya dijumpai pada permukaan
anterior dari bagian pertama duodenum.
Identifikasi perforasi dan masukkan tiga benang
jahit serap melalui duodenum pada kedua sisi
perforasi.
Gbr 5.15
Bilas rongga peritoneum dengan seksama untuk
membuang sisa makanan dan tutup seperti pada
laparotomi.
Pokok-pokok penting
1.
2.
Gbr 5.14
54
Anestesi umum
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Kateter urin.
Posisi terlentang.
Masukkan pipa penyedot ke dalam lumen duodenum untuk mengidentifikasi titik perdarahan,
yang biasanya terlihat di dinding posterior.
Mungkin ada baiknya menyumpal pilorus dengan
swab untuk mencegah darah menyembur dari
lambung sehingga menggangu pandangan.
Masukkan benang ukuran 1 di bawah arteri
gastroduodenalis yang berjalan di belakang
duodenum.
GASTROINTESTINAL ATAS
Indikasi
Prosedur
Setelah abdomen dibuka melalui insisi median,
anda akan menjumpai lambung mengalami
distensi karena darah dan usus halus terlihat
abu-abu karena adanya darah di dalam lumen.
Masukkan dua benang tinggal dalam dinding
duodenum dan buka duodenum secara longitudinal.
Gbr 5.17
Pokok-pokok penting
Gbr 5.16
Jika anda tidak bisa mengidentifikasi sumber
perdarahan di duodenum, curigai sumber di
lambung. Perlebar insisi ke arah proksimal
untuk mencari patologi yang tak terdiagnosis
sebelumnya, misal tukak lambung, erosi atau
varises.
55
GASTROINTESTINAL ATAS
KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK
Prosedur
Indikasi
1. Batu empedu simtomatik yang menyebabkan
kolesistitis, kolik bilier atau pankreatitis.
2. Mukokel atau empiema kandung empedu.
3. Kolesistitis tanpa batu
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum
Pipa nasogastrik
Profilaksis antibiotik
Profilaksis anti-DVT stockings, heparin
Kateter urin atau mikturasi terakhir dicatat
Posisi terlentang pada meja sinar-X yang
dilengkapi dengan penguat citra (image intensifier). Jika fasilitas skrining tidak
tersedia, penting bahwa pasien berada
dalam posisi tepat dengan ujung iga ke 9
berada di atas pertengahan kaset dan krista
iliaka pada pinggir film (Gambar 5.18).
7. Periksa instrumen pastikan instrumen
dalam keadaan baik termasuk, jarum Veress
tajam dengan mesin suction/irigasi yang
berfungsi.
Trendelenburg dengan berputar ke lateral kiri
untuk menggerakan omentum dari kuadran
leteral kanan.
10 mm
5 mm
5 mm
10 mm
Gbr 5.19
Masukkan trokar epigastrik berdiameter 10 mm
di bawah inspeksi langsung, tepat di sebelah
kanan garis tengah berseberangan dengan
pertengahan pinggir iga (costal margin). Sering
ada manfaat daripada menempatkan trokar di
kanan ligamen falsiformis untuk memudahkan
akses instrumen. Tempatkan dua kanula 5 mm
di kanan linea aksilaris anterior kanan dan linea
mid-klavikula. Posisi-posisi ini bisa bervariasi
menurut anatomi pasien. Port ke 5 mungkin
diperlukan pada pasien gemuk atau pada pasien
dengan lobus Riedel. Sekarang ubah posisi
pasien ke posisi
Arcus costa di
pertengahan film
Gbr 5.18
56
Crista iliaca di
pinggir film
KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK
Setelah menjepit fundus kandung empedu dan
arteri sistikus, masukkan trokar jarum panjang
dengan kanula di bawah inspeksi langsung.
Buat sebuah insisi kecil di duktus sistikus dan
masukkan kanula. Stabilkan kanula dengan
penekanan ringan menggunakan klip. Naikkan
sisi kiri meja 10-15 derajat sehingga saluran
empedu tidak tumpang tindih dengan vertebra
Arteri sistikus
GASTROINTESTINAL ATAS
Duktus sistikus
Gbr 5.21
Gbr 5.20
Jangan memotong, menjepit atau diatermi setiap
struktur sebelum anatomi jelas terlihat. Jangan
melakukan diseksi pertemuan duktus sistikus
dan duktus koledukus. Diseksi tumpul hampir
selalu memadai dan diatermi harus dihindarkan
jika mungkin pada tahap ini (lihat bagian tentang
diatermi pada Bab 1).
Kolangiografi operatif
Ada silang pendapat tentang pengerjaan rutin
dari kolangiografi. Namun, pada situasi di mana
anatomi tidak jelas, harus tersedia fasilitas,
sehingga dibutuhkan teknik yang aman dan
konsisten.
57
GASTROINTESTINAL ATAS
KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK
Setelah kolangiografi selesai, jepit dan potong
duktus sistikus.
untuk
Gbr 5.22
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
Gbr 5.23
58
KOLESISTEKTOMI TERBUKA
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibotik
Profilaksis anti-DVT stockings, heparin
Kateter urin jika ikterus
Posisi terlentang pada meja sinar-X yang
dilengkapi dengan penguat citra (image intensifier)
GASTROINTESTINAL ATAS
Indikasi
Prosedur
Opsi-opsi untuk insisi mencakup Kocher klasik,
mini-Kocher, paramedian, median atau transversal kanan atas. Penulis menganjurkan yang
terakhir.
Dengan hati-hati sayat peritoneum di atas duktus
Gbr 5.25
Jauhkan jaringan adventisia dari duktus sistikus
dengan menggunakan pledget dan dengan
lembut jalankan ujung forsep di bawahnya.
Benang jahit
Gbr 5.26
Gbr 5.24
Memotong rektus
59
GASTROINTESTINAL ATAS
KOLESISTEKTOMI TERBUKA
Potong lembar posterior dari peritoneum dan
dengan hati-hati jalankan benang serap di
belakang duktus.
Gbr 5.27
Sayatan daun
posterior dari
peritoneum
Gbr 5.29
Lakukan diseksi kandung empedu menjauhi hati
dengan menggunakan gunting atau diatermi.
Jangan tergoda untuk menggunakan jari untuk
diseksi tumpul karena ini meninggalkan
permukaan yang mudah berdarah. Lebih baik
meninggalkan serosa daripada memotong ke
dalam parenkima hati.
Selalu dekat ke
kandung
empedu
Gbr 5.28
60
Gbr 5.30
KOLESISTEKTOMI TERBUKA
Gbr 5.33
GASTROINTESTINAL ATAS
1.
3.
4.
5.
Gbr 5.32
Batu yang lebih besar membutuhkan kateter
Fogarty atau forsep Desjardin. Periksa dengan
koledoskop bahwa semua batu telah diekstraksi.
Bila saluran bersih dan ada aliran zat kontras
ke duodenum, masukkan pipa T ke dalam
saluran empedu dan keluarkan melalui dinding
abdomen.
6.
61
GASTROINTESTINAL ATAS
SPLENEKTOMI
Indikasi
1. Elektif : 2.
Darurat: -
Kelainan hematologis
Bagian dari bedah radikal dari
abdomen atas
Kista/tumor limpa
Penentuan stadium limfoma
(jarang dikerjakan)
Trauma
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.
Posisi terlentang
Prosedur
Bisa digunakan insisi paramedian kiri atas, median, transversal atau subkostal kiri. Pada kasus
trauma, insisi mediana memungkinkan akses
yang lebih baik ke alat dalam lainnya.
Gbr 5.34
Sekarang geser limpa ke atas dengan tangan
kiri dan perlahan-lahan dorong peritoneum
dengan swab pada stick.. Jaringan terus disapu
dari belakang limpa, saat limpa dibawa ke arah
luar. Kemudian omentum bisa dilepas dari kutup
bawah dengan memotong vasa gastroepiploica
sinsitra antara forsep arteri dan ligasi dengan
benang serap. Pada tahap ini, vasa brevia yang
berjalan dari kutup atas limpa ke lambung melalui
ligamen gastro-lienalis harus diikat dan dipotong
sendiri-sendiri. Jaga untuk tidak merusak
lambung.
Kemudian perhatian dialihkan ke pembuluh
limpa. Jalankan beberapa jari kiri ke sekeliling
hilus dan palpasi cabang-cabang arteri lienalis
saat arteri tersebut memasuki limpa. Dengan ibu
jari pada kauda pankreas untuk melindunginya,
klip dan pisahkan cabang-cabang ini beserta
vena-venanya.
Splenektomi elektif
Langkah pertama dan terpenting adalah
memotong ligamen lieno-renalis. Dengan berdiri
di sebelah kanan pasien, dan dengan asisten
menarik perlahan pinggir kiri dari luka operasi,
jalankan satu tangan pada limpa ke bawah
sampai ligamen lieno-renalis. Dengan lembut,
tarik limpa dan potong ligamen lieno-renalis,
mulai dari bagian bawah dan bergerak ke atas
kutup atas dengan menggunakan gunting
dengan gagang panjang.
62
Gbr 5.35
SPLENEKTOMI
Splenektomi darurat
Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa
mengaburkan inspeksi. Prosedur pertama
adalah mengevakuasi bekuan secara manual
dan dengan bantuan suction. Jalankan tangan
anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan
dengan menekan arteri dan vena lienalis di
antara telunjuk dan ibu jari. Jika perdarahan tidak
berhenti, gunakan klem non-crushing untuk
menjepit hilus. Ini memungkinkan penilaian
terhadap tingkat kerusakan limpa. Jika
tatalaksana konservatif tidak berhasil, maka
harus dilakukan splenektomi formal.
GASTROINTESTINAL ATAS
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Gbr 5.36
63
6
GASTROINTESTINAL
BAWAH
65
GASTROINTESTINAL BAWAH
APENDEKTOMI
Indikasi
1. Darurat apendisitis akut
2. Elektif apendektomi interval setelah terapi
konservatif suatu massa apendiks.
Persiapan
1. Anestesi umum
2. Antibiotik profilaksis
3. Posisi terlentang
Prosedur
Insisi lazim untuk apendektomi diperlihatkan
pada Gambar 1.1. Insisi klasik dibuat pada titik
McBurney titik yang diproyeksikan pada dua
pertiga garis antara spina iliaca anterior superior dengan umbilikus. Insisi dibuat tegak lurus
(90o) terhadap garis imajiner ini.
Insisi Lanz 4 memiliki efek lebih baik terhadap
kosmetik, dan dengan menarik kulit ke atas ke
arah pinggir iga sebelum insisi, akan
menghasilkan parut agak ke bawah. Pada pasien
usia setengah baya atau pasien usia lanjut, insisi
transversal rendah atau insisi median harus
dipertimbangkan jika ada keraguan diagnosis.
Obliqus
externus
Gbr 6.1
Tarik peritoneum ke atas dengan dua klip kecil
dan lakukan sayatan dengan scalpel. Semburan
cairan keruh menunjukkan apendisitis.
Peritoneum
Gbr 6.2
Omentum juga bisa segera terlihat pada
apendisitis akut. Ambil sampel nanah untuk
kultur dan tes kepekaan kuman.
66
APENDEKTOMI
Dorong
GASTROINTESTINAL BAWAH
Mesoapendik
Gbr 6.4
Gbr 6.3
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
Jika ada abses dan apendik tak bisa ditemukan, tempatkan suatu drain ke abses dan tutup abdomen.
Jika anda dapatkan karsinoma sekum, lakukan hemikolektomi dekstra (lihat halaman 71).
Jika apendik normal cari divertikulum Meckel, patologi ginekologi (pada wanita) atau divertikulitis
sigmoid. Jika anda dapatkan masalah ginekologi, konsul ahli kebidanan.
Pada anak, perhatikan dengan seksama mesenterium ileal untuk limfadenopatiadenitis mesenterium.
Jika benar apendik terletak retrosekal, sekum bisa dimobilisir dengan memisahkannya dari perlekatan
peritoneum lateral seperti untuk hemikolektomi dekstra.
67
GASTROINTESTINAL BAWAH
Persiapan
1.
2.
3.
4.
Anestesi umum
Pipa nasogastrik
Antibiotik profilaktik
Posisi terlentang.
Prosedur
Melalui insisi median, bawa segmen usus yang
sakit ke arah luka. Lindungi pinggir luka dengan
swab untuk meminimalkan sepsis. Gunakan dua
klem non-crushing untuk menyumbat usus pada
kedua sisi segmen yang sakit.
Garis insisi
Gbr 6.5
Dengan hati-hati insisi peritoneum mesenterium
sepanjang garis yang dipilih untuk memotong
pembuluh darah. Cari vasa mesenteri yang
terbungkus dengan transiluminasi mesenterium
dan potong di antara dua forsep arteri, ikat
dengan benang serap.
Tempatkan klem crushing pada sudut 30o ke usus
dan potong di dekat klem. Ini memungkinkan
perfusi lebih baik dari pinggir anti-mesenterik.
Potong usus dengan pisau dan setelah
mengangkat bagian usus yang sakit, tutup kedua
usus ujung yang telah terpotong dengan swab
yang telah dicelup dengan antiseptik.
68
jahit seromuskular
posterior
Jahit Connel
GASTROINTESTINAL BAWAH
Gbr 6.7
Gbr 6.6
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
Jika kedua ujung usus tidak mudah berdarah, reseksi terus sampai dicapai usus yang sehat.
Jika anastomosis yang telah selesai dikerjakan terlihat buram dan tidak membaik setelah beberapa
menit, eksisi lagi dan ulang anastomosis.
Jangan tempatkan klem oklusif pada mesenterium.
69
GASTROINTESTINAL BAWAH
DIVERTIKULEKTOMI MECKEL
Indikasi
1.
2.
3.
4.
Prosedur
Peradangan akut
Perdarahan
Obstruksi internal karena band
Intususepsi
Persiapan
1.
2.
3.
4.
Anestesi umum
Posisi terlentang
Pipa nasogastrik
Antibiotik profilaktik
Gbr 6.8
Eksisi divertikulun dan tutup defek yang terjadi
dengan menggunakan jahitan serap ukuran 2/0
dengan arah transversal.
Pokok penting
1.
70
HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA
Prosedur
Biasanya dibuat insisi median tetapi insisi transversal dengan memotong otot pada fossa iliaca
dextra lebih sedikit menimbulkan rasa nyeri dan
sesuai untuk pasien kurus yang menjalani
reseksi lokal.
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT stockings, heparin
Kateter urin.
Posisi terlentang.
GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi
Duodenum
Ureter
Vasa gonadal
Gbr 6.9
HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA
GASTROINTESTINAL BAWAH
Gbr 6.12
Teruskan ke bagian depan garis tengah dan ikat
jahitan di depan dan selesaikan dinding anterior
dengan jahitan seromuskular.
Gbr 6.10
Tutup kolon distal dengan tangan atau
menggunakan mesin staple mekanik dan jahit
melewati garis staple. Dekatkan ileum dan kolon
dan mulai dari dinding posterior dengan
memasukkan jahitan seromuskular.
Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peritoneum. Tutup luka dengan cara biasa.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
Gbr 6.11
72
6.
HEMIKOLEKTOMI SINISTRA
1. Karsinoma
2. Penyakit divertikulum
3. Kolitis
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksi anti-DVT stockings, heparin.
Kateter urin.
Posisi terlentang.
Irigasi di meja jika persiapan mekanik pra
bedah tidak mungkin dilakukan.
GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi
Ureter
A. iliaca
externa
Prosedur
Masuki rongga peritoneum melalui insisi
mediana. Kepala pasien direndahkan dan isolasi
usus halus dengan menggunakan retraktor.
Mobilisasi kolon dengan memotong sepanjang
garis putih Toldt dengan diatermi.
Vasa mesenterica inferior
dipotong dekat pangkal
Gbr 6.14
Lakukan transiluminasi mesenterium dan
identifikasi serta ligasi pembuluh darah di dekat
pangkalnya. Ke arah distal ikat pembuluh darah
pada dinding usus
Tempatkan klem non-crushing menjepit rektum
dan usus proksimal dan klem crushing pada titiktitik reseksi. Lindungi pinggir luka dari
kontaminasi dengan menggunakan swab abdomen dan taruh swab yang telah dicelup antiseptik
di belakang titik-titik transeksi yang dikehendaki.
Dengan pisau, eksisi segmen kolon yang sakit
dan tutup kedua ujungnya dengan swab
antiseptik.
Distal
Rektum atas
Gbr 6.15
Gbr 6.13
Kolon
Proksimal
73
HEMIKOLEKTOMI SINISTRA
GASTROINTESTINAL BAWAH
Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peritoneum. Pasang suction drain dalam panggul jika
ada sepsis atau jika perdarahan banyak. Tutup
luka seperti untuk laparotomi.
Distal
Rektum
atas
Kolon
Pokok-pokok penting
1.
Gbr 6.16
Proksimal
2.
3.
4.
5.
6.
Gbr 6.17
74
OPERASI HARTMANN
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT stockings, heparin.
Kateter urin
Posisi terlentang.
Irigasi di meja operasi jika persiapan pra
bedah tidak mungkin dikerjakan.
GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi
Prosedur
Melalui insisi mediana mobilisasi kolon sigmoid
seperti untuk hemikolektomi sinistra. Mulai
dengan memotong peritoneum lateral sepanjang
garis putih nya, yang harus merupakan bidang
avaskular. Apus mesenterium sigmoid ke arah
medial menggunakan swab bertangkai dan
identifikasi vasa gonadal dan ureter sinistra.
Gbr 6.19
Tutup kolon distal dengan dua lapis jahitan
kontinyu. Sebagai alternatif, mesin potong lurus/
staple bisa digunakan untuk transeksi maupun
menutup usus distal.
Kaitkan jahitan ke
fasia presakral
Vasa gonad
Gbr 6.18
Ureter
Gbr 6.20
75
GASTROINTESTINAL BAWAH
OPERASI HARTMANN
Bawa keluar kolon yang terletak proksimal dari
lesi sebagai suatu ujung stoma. Buat insisi
melingkar pada kulit, kira-kira berdiameter 2 cm,
dan perdalam sampai fasia rektus. Palpasi vasa
epigastrika inferior untuk menghindari kerusakan
pada tahap ini.
Gbr 6.23
Gbr 6.21
1.
2.
3.
4.
5.
Gbr 6.22
Tempatkan klem melalui titik stoma dan tangkap
kolon proksimal. Dengan lembut manipulasi usus
76 melalui dinding abdomen.
PEMBENTUKAN END-COLOSTOMY
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT stockings, heparin.
Kateter urin.
Posisi terlentang.
GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi
Prosedur
End colostomy selalu dibentuk sebagai bagian
prosedur abdomen mayor. Konstruksi stoma
tidak dimulai sebelum prosedur primer telah
lengkap. End colostomy biasanya dibentuk pada
kuadran kiri bawah. Sebelum membuat insisi
kulit, letakkan beberapa forsep pada pinggir luka
abdomen dan tarik ke arah garis tengah ini
membantu penempatan yang benar dari luka
kulit.
Cabut kulit dan eksisi suatu diskus diameter 2
cm, lakukan eksisi jaringan berbentuk silinder
sampai ke fasia rektus (Gambar 6.21). Belah
fasia dengan sayatan salip dan dengan diseksi
tumpul melalui otot sejauh peritoneum (Gambar
6.22).
Perbesar defek seperlunya dengan traksi manual
dengan jari. Palpasi vasa epigastrica inferior
untuk menghindari kerusakan atau hematoma.
Praktek yang baik dalam membuat kolostomi
permanen adalah dengan menjalankan kolon
melalui peritoneum pada sebuah titik di bagian
Gbr 6.24
Raih kolon melalui insisi, hati-hati jangan sampai
terpuntir. Pasang enam sampai delapan jahitan
di antara aponeurosis obliqus externus dan kolon
untuk mencegah retraksi atau prolapsus stoma.
Dekatkan kulit dan pinggir dinding usus dengan
jahitan putus benang serap yang ditempatkan
pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12. Masukkan jahitanjahitan lebih lanjut dengan interval teratur.
Gbr 6.25
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
Nekrosis dan retraksi bisa dihindarkan dengan meniadakan tegangan, dan suplai darah yang baik
ke ujung kolon.
Penentuan lokasi stoma yang baik perlu pada kasus-kasus elektif. Jangan cuci tanda ini sebelum
insisi.
Tutup abdomen dan tutup luka sebelum
77
GASTROINTESTINAL BAWAH
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin
Katater urin.
Posisi terlentang.
Gbr 6.26
Prosedur
Blind loop colostomy tidak lazim dilaksanakan
tanpa laparotomi sekaligus. Namun, keduanya
bisa dikerjakan melalui insisi kecil pada masingmasing tempat.
Ada dua lokasi utama untuk loop colostomy.
Pertama pada kolon transversum kanan melalui
daerah abdomen kanan atas. Kedua pada kolon
sigmoid di fossa iliaca sinistra.
Cubit kulit yang telah ditandai sebelum operasi
dan eksisi lingkaran berdiameter 2 cm ke bawah
sampai fasia rektus (Gambar 6.21).
Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan diseksi
otot secara tumpul sampai peritoneum (Gambar
6.22). Gunakan traksi dua-jari untuk
memperbesar defek jika perlu.
Untuk kolostomi transversum, diseksi sebagian
dari omentum mayus menjauhi kolon
transversum dan buka sebuah jendela pada
mesenterium. Jalankan pipa karet lunak, misal
Gbr 6.27
Buka usus secara longitudinal sepanjang taenia dengan pisau untuk mengeluarkan gas,
kemudian buka insisi dengan diatermi. Jahit
pinggir stoma ke pinggir kulit dengan
menggunakan jahitan putus benang serap.
Pokok-pokok penting
1.
2.
78
3.
Gbr 6.28
Bersihkan kulit dan pasang perlengkapan
kolostomi yang sesuai.
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum.
Pipa nasigastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.
Kateter urin.
Posisi terlentang.
GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi
Prosedur
Buat insisi sekeliling stoma kira-kira 0,5 cm dari
pinggir mukokutan. Tempatkan forsep pada
pinggir ini dan tarik ke atas.
Gbr 6.30
Tutup lapisan otot dinding abdomen dengan
jahitan terputus non-serap dan jahitan terputus
untuk kulit.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
Gbr 6.28
79
GASTROINTESTINAL BAWAH
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.
Kateter urin
Posisi terlentang.
Prosedur
End ileostomy selalu dikonstukruksi berbarengan
dengan panproktokolektomi dan biasanya
dibentuk pada fossa iliaca dekstra.
Gbr 6.31
80
GASTROINTESTINAL BAWAH
Gbr 6.32
Gbr 6.33
Anchoring suture
Panjang ideal dari spout adalah 2-3 cm. Jika ileum yang telah dibalik (everted) jelas lebih panjang
dari ini, gunting sedikit ileum dan bentuk ulang spout ini.
Komplikasi pembuatan stoma meliputi herniasi, prolapsus dan retraksi yang umumnya disebabkan
oleh teknik bedah yang buruk, sehingga hal ini bisa diminimalkan (namun tidak bisa dihindarkan)
dengan memperhatikan detil.
Ileum terminal memiliki fungsi penyerapan yang penting, jadi jika perlu reseksi usahakan sedikit
mungkin.
81
GASTROINTESTINAL BAWAH
Loop ileostomy lebih disukai daripada loop colostomy dalam mengistirahatkan (defunction)
anastomosis kolorektal.
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin
Kateter urin
Posisi terlentang.
Gbr 6.34
Prosedur
Loop ileostomy dibentuk setelah reseksi kolon
dan anastomosis kolorektal distal atau kolo-anal,
sehingga hampir selalu dilaksanakan laparotomi.
Buat insisi melintang pada tempat yang telah
ditentukan sebelum operasi, biasanya pada
kuadran kanan bawah.
GASTROINTESTINAL BAWAH
Ujung aktif
Gbr 6.36
Gbr 6.38
Bentuk spout ileum pada bagian proksimal dari
loop dengan memasukkan sepasang forsep
jaringan ke dalam lumen dan dengan lembut
cengkeram mukosa. Dengan forsep diseksi,
seacara hati-hati kupas usus kebelakang sampai
spout ileum terbentuk.
Pokok-pokok penting.
1.
2.
3.
Gbr 6.37
83
GASTROINTESTINAL BAWAH
Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anestesi umum.
Pipa nasogastrik.
Profilaksis antibiotik.
Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin
Kateter urin
Posisi terlentang.
Prosedur
Mobilisasi stoma mulai dengan cara sama seperti
penutupan kolostomi. Buat insisi sekeliling stoma
kira-kira 0,5 cm dari pinggir mukokutan.
Gbr 6.40
Gbr 6.39
84
GASTROINTESTINAL BAWAH
Gbr 6.41a
Gbr 6.41 b
Pokok-pokok penting
1.
2.
Gbr 6.42
Tutup Dinding abdomen dengan jahitan putus
benang non-serap, dan kulit dengan jahitan
subkutis terputus atau kontinyu dengan benang
serap.
85
7
ANAL/ PERIANAL
87
ANAL/ PERIANAL
Gbr 7.2
Lakukan pemeriksaan rektum dengan lembut
dengan tujuan diagnosis dan menilai apakah
anus nyeri tekan.
Kemudian tempatkan alat pada sfingter dan
tunggu sampai sfingter relaksasi sebelum
memasukkan alat. Jangan paksa bila ada
tahanan karena ini bisa menyebabkan rasa nyeri
hebat.
Gbr. 7.1
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
88
BANDING HEMOROID 7
Persiapan
Posisi lateral kiri
ANAL/ PERIANAL
Indikasi
Prosedur
Setelah melakukan pemeriksaan sigmoidoskopi
lengkap, tempatkan proktoskop pada saluran
anus. Tarik proktoskop perlahan-lahan sampai
terlihat massa hemoroid
Gbr 7.4
Prosedur serupa bisa dilakukan dengan suction
bander.
Dua atau tiga massa hemoroid bisa diikat pada
satu kunjungan rawat jalan.
Gbr 7.3
Banding bisa dicapai dengan suction bander atau
dengan Barons bander. Barons bander tidak
membutuhkan asisten untuk memegang
proktoskop.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
89
ANAL/ PERIANAL
INJEKSI HEMOROID
Indikasi
1. Hemoroid derajat satu atau derajat dua kecil.
2. Prolapsus kecil dari mukosa.
Persiapan
Posisi lateral kiri
Prosedur
Tempatkan proktoskop pada saluran anus.
Gbr 7.5
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
90
Peringatkan pasien sebelumnya bahwa prosedur bisa nyeri dan mereka mungkin mengamati banyak
darah keluar setelah prosedur.
Jangan menyuntik terlalu dekat dengan linea dentata karena bisa menyebabkan nyeri hebat.
Mulai dengan benjolan paling kecil sehingga setiap perdarahan tidak akan menghalangi penglihatan.
Periksa kembali setelah 6 minggu dan ulangi penyuntikan pada hemoroid yang tersisa.
HEMOROIDEKTOMI
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi litotomi.
ANAL/ PERIANAL
Indikasi
Prosedur
Sebelum mengerjakan hemoroidektomi, periksa
pasien dengan seksama dan visualisasi saluran
anus dan rektum dengan proktoskop. Pastikan
posisi massa hemoroid dengan memasukkan
swab kasa kering ke dalam saluran anus dan
tarik perlahan-lahan.
Gunakan forsep lengkung ke kulit perianal tepat
di sisi luar mucocutaneous junction pada posisi
jam 3, 7, dan 11, berhadapan dengan massa
hemoroid pertama. Tarik forsep-forsep ini agar
massa hemoroid jelas terlihat dan jepit masingmasing dengan forsep. Mulai dari benjolan di
posisi jam 7, masukkan telunjuk ke rektum sambil
menahan klip di telapak tangan. Mulai diseksi
dengan insisi kulit di dekat hemoroid berbentuk
U
Gbr 7.7
Gbr 7.8
Gbr 7.6
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Selalu lakukan sigmoidoskopi sebelum prosedur sekalipun orang lain telah melakukannya.
Usahakan anda tidak terlalu radikal dengan eksisi; tinggalkan jembatan mukokutan untuk mencegah
stenosis. Jika bentuknya seperti clover berarti the trouble is over; jika terlihat seperti dahlia maka
ini berarti gagal.
Berikan pelunak feses setelah operasi.
Perdarahan harus selalu dihentikan sebelum meninggalkan kamar operasi, karena darah yang keluar
dari titik-titik perdarahan yang luput terdeteksi bisa banyak.
91
ANAL/ PERIANAL
1. Anestesi umum
2. Posisi litotomi.
Prosedur
Pertama, lakukan pemeriksaan standar termasuk
proktoskopi dan sigmoidoskopi untuk
memastikan diagnosis karena ini mungkin belum
dikerjakan pada setting rawat-jalan (nyeri).
Masukkan retraktor anus yang memiliki dua
katup dan palpasi pinggi bawah dari sfingter internal pada posisi jam 3.
Gbr 7.10
Sfingterektomi dengan pisau
Gbr 7.9
92
ANAL/ PERIANAL
Indikasi
1. Anestesi umum.
2. Posisi litotomi atau posisi prone jack-knife
Prosedur
Lakukan
pemeriksaan
lengkap
dan
sigmoidoskopi untuk melihat muara interna
daripada fistula. Jalankan probe perlahan-lahan
ke dalam muara external daripada fistula dan
catat arah dan kedalaman yang dilalui probe.
Ingat hukum Goodsall dalam menilai arah suatu
saluran.
Gbr 7.12
Pectinate line
Transversal
Garis anus
Anal orifice
Cincin anorektal
Gbr 7.11
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
93
ANAL/ PERIANAL
Hematoma simtomatik.
Persiapan
1. Anestesi lokal lebih disukai tetapi pada
pasien yang cemas mungkin dibutuhkan
anestesi umum.
2. Posisi leteral kiri
Prosedur
Suntikan 5 ml lignokain 1% dengan adrenalin
ke dalam kulit sekitar hematoma.
Gbr 7.14
Gbr 7.13
94
ABSES PERIANAL 7
Prosedur
Lakukan pemeriksaan proktoskopi dan inspeksi
muara fistulan interna. Insisi abses dan buat
insisi berbentuk salip kira-kira 2 cm.
Eksisi setiap kelebihan kulit dan dengan jari
pecahkan setiap lokulus abses. Kirim pus dan
kulit untuk biakan dan pemeriksaan histologi.
ANAL/ PERIANAL
Indikasi
Gbr 7.15
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
95
ANAL/ PERIANAL
Prosedur
Masukkan probe ke dalam sinus dan nilai jumlah
dan arah saluran, Buat insisi elips yang
mencakup semua lubang.
1. Anestesi umum.
2. Posisi lateral kiri (atau prone jack-knife)
dengan bokong dipisahkan dengan strap.
Gbr 7.16
Perdalam insisi sampai fasia sakralis dan eksisi
jaringan secara blok.
Gunakan diatermi untuk hemostasis. Eksisi
setiap saluran yang jauh melalui insisi bterpisah.
Hanya sinus-sinus kecil yang tidak purulen harus
ditutup lapis demi lapis. Yang lainnya harus
dibungkus dengan seaweed dressing.
Setelah 48 jam, dressing bisa diganti dengan
silastic foam yang bisa ditangani sendiri oleh
pasien.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
96
4.
8
VASKULAR
97
VASKULAR
Prosedur
Saphena magna prosedur Trendelenburg
Buat insisi pada garis kulit 1,5 cm lateral dan di
bawah tuberkulum pubis.
Gbr 8.2
Masukkan stripper dalam vena saphena magna
ke bawah sampai lutut dan buat insisi kulit lebih
lanjut untuk mengisolasi stripper. Tandai ujung
stripper dan dengan traksi lembut, lakukan stripping vena ke arah atas sampai lipat paha.
Tutup insisi kecil dengan steristip. Gunakan
jahitan serap untuk mendekatkan fasia dari insisi
lipat paha dengan jahitan subkutis untuk kulit.
Copot semua varises lokal di betis sebelah
bawah melalui insisi tusukan dengan
menggunakan klip arteri kecil atau kait vena
untuk mencari vena. Biasanya tidak perlu ligasi.
Gbr 8.1
98
VASKULAR
Saphena parva
Gbr 8.3
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Identifikasi vena-vena ini sebelum operasi dengan spidol yang tidak bisa dihapus.
Hati-hati dalam mendiseksi bagian proksimal dari vena saphena magna jangan lakukan diseksi
secara buta di sekitar sapheno-femoral junction.
Anjurkan pasien untuk mobilisasi segera mungkin.
Varises rekuren harus selalu dipetakan dengan USG Doppler.
99
VASKULAR
EMBOLEKTOMI FEMORAL
Indikasi
Iskemia akut dari tungkai bawah.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup.
Prosedur
Rasakan arteri femoralis pada titik pertengahan
inguinal dam buat insisi longitudinal di atasnya,
perlebar insisi ke atas melintasi garis kulit dari
lipat paha.
Gbr 8.5
Gbr 8.4
100
EMBOLEKTOMI FEMORAL
Bila inflow bagus, suntikkan salin yang telah
dicampur heparin ke dalam pembuluh darah dan
gunakan kembali klem. Ulang prosedur dengan
menggunakan kateter Fogarty ukuran 4 pada
arteri femoralis superfisialis dan profunda.
VASKULAR
Gbr 8.6
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prosedur bisa dilaksanakan dengan anestesi lokal pada pasien-pasien yang rapuh dengan
menggunakan bupivicaine 0,25% bersama midazolam untuk sedasi. Walaupun demikian, petugas
anestesi harus selalu hadir, saat anestesi umum lebih disukai.
Jika ada ateroma yang mendasari, kateter Forgarty yang lebih kecil mungkin dibutuhkan untuk
membersihkan pembuluh-pembuluh distal.
Jika anda tidak mendapatkan perdarahan balik dari arteri-arteri femoralis superfisialis dan profunda,
lakukan angiogram di meja operasi.
Jangan kembangkan balon berlebihan karena ini bisa merusak intima dan menjurus ke trombosis
lebih lanjut.
Jika anda berhasil menemukan embolus bukan sekedar bekuan darah sederhana, kirimkan embolus
tersebut untuk pemeriksaan histologis.
Pada akhir prosedur, cari perbaikan klinis dalam perfusi anggota gerak distal dengan memeriksa dan
mencatat nadi.
101
VASKULAR
Insisi kulit
Gbr 8.8
Setelah memotong femur dan melepas tungkai
bawah, tempatkan handuk bersih di bawah
puntung dan istirahatkan puntung pada mangkok
yang dibalik.
Gbr 8.7
102
VASKULAR
Amputasi bawah-lutut
Titik optimum untuk amputasi adalah 14 cm dari
tibial plateau, fibula dipotong 2 cm proksimal dari
ini. Beri tanda insisi, dengan flap anterior
berakhir tepat distal dari garis pemotongan
tulang pada tibia dan flap posterior meluas ke
bawah sampai tendon Achilles.
Insisi kulit
Gbr 8.10
Bevelling tibia
Gbr 8.9
Pemotongan tulang
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
103
9
KEPALA DAN LEHER
105
TIROIDEKTOMI
Indikasi
1.
2.
3.
4.
Tirotoksikosis
Gejala-gejala tekanan dispnea, disfagia
Kosmetik struma multinodular besar.
Keganasan.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang dengan leher ekstensi.
3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin
kepala untuk menopang.
Prosedur
Beri tanda insisi kulit 2 cm di atas sulkus sternum dengan menggunakan jahitan tebal. Coba
tempatkan jahitan tersebut di dalam garis kulit
yang sudah ada. Ada gunanya memberi tanda
garis sejajar pada kulit dengan menggunakan
pen untuk membantu alignment pada akhir
operasi.
Gbr 9.2
Lanjutkan proses ini ke atas sampai pinggir atas
dari kartilago tiroid, kemudian ulang ke arah
bawah sampai sulkus sternum.
Gbr 9.1
Perlebar insisi ke lateral sejauh pinggir medial
dari sternomastoid dan perdalam melalui
platysima.
Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada
jaringan subkutan dari flap atas dan naikkan
f orsep sehingga memperlihatkan bidang untuk
Gbr 9.3
106
TIROIDEKTOMI
Kochers director memiliki parit (groove).
Jalankan benang tebal ke dalam parit tersebut
dengan jarum aneurisma dan ikat pedikel. Ulangi
proses, kemudian potong pedikel dengan pisau.
Vasa thryoidea
superior
Director Kocher
Gbr 9.5
Gbr 9.4
Gbr 9.6
107
TIROIDEKTOMI
Pada kasus lobektomi trioid, gunakan forsep
berat di garis tengah., potong tiroid dan jahit lobus yang tinggal dengan benang serap,
sehingga mengangkat isthmus dengan spesimen
tersebut.
Gbr 9.8
Tutup kulit dengan klip logam
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Gbr 9.7
Bebaskan tiroid dari permukaan trakea. Kontrol
setiap titik perdarahan dengan klip kecil dan ikat
satu persatu.
Untuk tiroidektomi subtotal lakukan mobilisasi
serupa dengan lobus lainnya. Potong isthmus
dan bekerja ke arah lateral, sambil
membebaskan tiroid dari trakea. Gunakan
beberapa forsep pada bagian lateral kelenjar
dengan tujuan meninggalkan sekitar 5 cm 3.
Eksisi tiroid dengan scalpel dan jahit sisanya
dengan benang serap secara kontinyu dan
fiksasi ke trakea.
108
5.
6.
7.
1. Kosmetik.
2. Infeksi rekuren- bila ada infeksi obati dengan
antibiotik dan eksisi setelah 4-6 minggu.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup dengan leher ekstensi.
3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin
kepala untuk menopang.
Indikasi
Prosedur
Buat insisi transversal di atas kista dan perdalam
insisi melalui jaringan subkutan dan platysima.
Gbr 9.11
Gbr 9.9
Potong dan ikat kedua vena jugularis anterior
saat melintasi garis tengah. Identifikasi kista dan
diseksi tajam untuk memisahkan dari jaringan
sekitarnya. Hati-hati agar tidak menusuk kista.
Pokok-pokok penting
1.
2.
Gbr 9.10
109
10
UROLOGI
111
UROLOGI
10
SIRKUMSISI
Prosedur
Indikasi
1. Bayi :
Balanitis rekuren
Fimosis
Alasan religius atau kultural
2. Dewasa: Balanitis rekuren
Parafimosis
Tumor glans penis
Persiapan
1. Anestesi umum dengan blok dorsal
2. Posisi terlentang.
Dorsal split
Ventral split
Gbr 10.1
112
Gbr 10.2
SIRKUMSISI
Frenular stitch
UROLOGI
10
Gbr 10.3
Preputium yang sekarang sudah terbagi dua bisa
dieksisi dengan gunting, sambil mempertahankan tegangan pada jahitan frenulum.
Gbr 10.5
Tarik
Gbr 10.4
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
5.
Jangan tinggalkan terlalu banyak kulit kira-kira 0,5 cm di sekeliling glans penis sudah cukup.
Hindari meatus ketika mengerjakan dorsal slit.
Kasih tahu orang tua bahwa selama proses penyembuhan, luka bisa terlihat sedikit menakutkan,
tetapi segera setelah krusta lepas penyembuhan akan berlangsung mulus.
Hindari pemakaian diatermi. Jika perlu gunakan diatermi bipolar.
Prosedur ini ideal untuk kasus di mana pasien tidak dirawat inap.
113
UROLOGI
10
VASEKTOMI
Indikasi
Sterilisasi pria.
Persiapan
1. Anestesi lokal.
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Rahasia keberhasilan operasi ini adalah
melokalisasi dan memfiksasi vas deferens
dengan satu tangan sampai bisa digenggam oleh
alat melalui insisi dengan tangan lainnya. Sambil
berdiri di sisi kanan pasien, raba vas deferens
di dalam skrotum atas dengan ibu jari tangan
kiri dari belakang dan telunjuk serta jari tengah
pada permukaan anterior.
Infiltrasi kulit dengan lignokain 1% dan lebih
lanjut masukkan anestesi lokal ke pembungkus
vas deferens itu sendiri.
Gbr 10.7
Jempol
Gbr 10.6
Gbr 10.8
114
VASEKTOMI
Kemudian ligasi ujung-ujung yang sudah
dipotong dua kali.
UROLOGI
10
Gbr 10.10
Gbr 10.9
Tutup insisi dengan jahitan terputus benang
serap sebelum mengulang prosedur pada vas
deferens sisi yang lain.
Pokok-pokok penting
1.
Konseling kedua partner penting sebelum operasi, dengan menyebutkan bahwa prosedur bersifat
permanen dan pemeriksaan dua kali setelah operasi perlu memastikan tidak ada sperma. Juga sebutkan
alasan kegagalan yang bisa bersifat teknis pada awal operasi atau karena rekanalisasi vas di kemudian
hari.
115
UROLOGI
10
HIDROKEL
Indikasi
Pembengkakan simtomatik pada pria dewasa.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Regang skrotum pada aspek anterior hidrokel
dengan tangan kiri, dan buat insisi di antara
pembuluh-pembuluh yang terlihat dengan
menggunakan pisau atau diatermi potong.
Jahit tunika di
belakang cord
Gbr 10.12
Gbr 10.11
116
HIDROKEL 10
UROLOGI
Prosedur Lord
Gbr 10.13
Hemostasis sangat penting. Luangkan waktu
untuk ini sebelum menjahit luka.
Tutup kulit dengan jahitan terputus benang
serap.
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
Ingat pada pria usia 35-40 tahun, pikirkan tumor testis pemeriksaan ultrasonografi preoperatif
bisa membantu.
Pada usia lanjut dan sakit kronis mungkin lebih sesuai dikerjakan aspirasi jarum berulang.
Darah dalam hidrokel dijumpai pada trauma, torsi dan beberapa tumor testis, jadi hati-hati dalam
mengerjakan aspirasi hidrokel.
Teknik pada anak sama seperti untuk herniotomi inguinale pada bayi. Hidrokel infantil tidak perlu
dioperasi kecuali jika menetap sampai usia lebih dari 18 bulan sampai 2 tahun.
117
UROLOGI
10
VARIKOKEL
Indikasi
1. Infertilitas pria.
2. Rasa sakit dan tidak nyaman dalam skrotum.
Embolisasi radiologis.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Varikokel biasanya terletak di sebalah kiri. Buat
insisi di atas cincin interna, sejajar dengan ligamentum inguinale.
Potong aponeurosis obliqus externus, visualisasi
duktus deferens dan belah fasia spermatica
secara longitudinal untuk memungkinkan vena
testikular yang besar terlihat.
Fasia
kremaster
Pokok-pokok penting
1.
2.
Vena
testicularis
Gbr 10.14
118
UROLOGI
Indikasi
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Dengan tangan kiri anda regangkan kulit skrotum
di permukaan anterior hidrokel. Identifikasi setiap
pembuluh darah kecil dan lakukan insisi di antara
pembuluh-pembuluh ini. (Gambar 10.11).
Evakuasi cairan dengan membuat insisi kecil di
tunica vaginalis dan perbesar sampai cukup
untuk mengeluarkan testis.
Pokok penting
Cairan jernih menyiratkan kista epididimis
sedangkan cairan putih berarti spermatokel
Gbr 10.16
119
UROLOGI
10
ORKIDOPEKSI
Indikasi
Undescended testis pada anak.
Persiapan
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang.
Prosedur
Buat insisi sepanjang 3 cm pada garis kulit inguinal.
Testis biasanya dijumpai pada daerah cincin
eksterna; jika tidak segera jelas, beri sedikit
tekanan proksimal di atas ring agar testis muncul.
Insisi aponeurosis obliqus externus dengan
lembut raih testis dan potong gubernakulum testis.
Membebaskan
perlekatan di medial
spermatic cord
Gbr 10.18
Identifikasi kantung hernia yang sering
menyertai. Dengan hati-hati pisahkan kantung
ini dari duktus deferens, ikat dan potong pada
cincin interna.
Persiapkan skrotum dengan memasukkan jari ke
dalamnya dan membuat insisi transversal pada
kulit skrotum pada ujung jari.
Testis
Obliqus
externus
Gbr 10.17
120
Gbr 10.19
ORKIDOPEKSI 10
Fiksasi tetsis ke otot dartos dengan jahitan putus
benang serap dan tutup kulit skrotum dengan
benang yang sejenis. Tutup luka di lipat paha
dengan jahitan kontinyu ke obliqus externus dan
jahitan subkutis dengan benang serap.
UROLOGI
Skrotum
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
Gbr 10.20
4.
5.
121
UROLOGI
10
EKSPLORASI TESTIS
Indikasi
Gbr 10.22
Gbr 10.21
122
EKSPLORASI TESTIS 10
Jika dijumpai testis terpuntir (torsi), testis pada
sisi yang lain difiksasi dengan cara sama sebagai
pencegahan.
Tutup insisi dengan jahitan terputus benang
serap.
UROLOGI
Gbr 10.23
Pokok-pokok penting
1.
2.
3.
4.
123
INDEKS
125
INDEKS
Abses apendik 67
ischiorektal 95
payudara 45
perianal 95
Accessorius, nervus
Adrenalin 16,18,20,94
Aksila, pembersihan 38-39
Alginate dressing 45, 93, 95, 96
Amputasi
atas lutut 102-103
bawah lutut 103
Anastomosis gastroenterostomi 52-53
kolon 72, 74
Antikoagulan 58
Anus 88-96
Apendektomi 66-67
Apendik retrosekal 67
Arteri femoralis 100, 102
Arteri femoralis communis 101
Arteri femoralis profunda 100
Arteri femoralis superfisial 100
Arteri frenularis 113
Arteri gastroduodenalis 55
Arteri sistikus 57, 60
Aspirasi hidrokel 117
Aspirasi jarum halus 19
Balanitis 112
Barons bander 89
Batu duktus koledukus 61
Batu empedu 56, 57,61
Biopsi endoskopik 49
Biopsi payudara 37
Biopsi rektum 88
Bupivicaine 8, 11, 92, 101
Calot, trigonum 57, 60
Capacitance coupling 13
Colostomy bridge 78
Connel, jahitan 69
Crohn, penyakit 71, 93
126
INDEKS
Herniotomi inguinal 22-23
infantil 117
Hidrokel, 116-118
Hyoid, tulang 109
Ileostomi retraksi 81
Ileostomi, herniasi 81
prolapsus 81
Infeksi abses payudara 45
kista sebasea
kista tiroglosus 109
operasi Hartmann 76
pasca splenektomi 63
repair hernia paraumbilikal 30
subungual 20
Insisi abdomen 4-5
Kocher 4, 59
Lanz 4, 66
laparotomi darurat 4
median 4-5, 27
paramedian 4,5
pararektal (McEvedy) 27
periareolar 44
Pfannenstiel 27
servikal 19
subkosta 5
suprainguinal 27
transversal 4
tusukan 28
Inspeksi rongga peritoneum 11
Iskemia ekstremitas bawah 100, 102
kulit 45
usus halus 68
Jaboulay, prosedur 116
Jahitan 7-8
Connel 69
jauh dan dekat 7
kontinyu 7
matras 8
median 7
paramedian 7
purse string 11, 67
putus (interrupted) 9
rangkap dekat-dan-jauh 7
serab rangkap dua 69
Jahitan serap berbentuk J 11
seromuskular 69
tegang 7
Jejunostomi 52-53
Jenkin, kaidah 7
Joll retraktor 107
Kandung empedu, diseksi retrograd 61
empiema 56
keganasan 58
lihat kolesistektomi
perforasi 58
Kanker payudara, mastektomi 40-41
penentuan stadium 38
Karsinoma basal 16
Karsinoma duktus payudara 37
kolon 71-73
sekum 67, 71
skuamosa 16
Kelenjar getah bening aksila 38-39
Kista epididimis 119
infeksi 18
limpa 61
sebasea 18
tiroglosus 109
Koagulasi 12
Kochers grooved director 107
Kolangiografi operatif 57, 60, 61
Koledoskop 61
Kolektomi total 80
Kolesistektomi laparoskopik 56-58
terbuka 9-10,59-61
Kolesistitis 56
Kolik bilier 56
Kolitis 73
Kolon, anastomosis 72, 74
Kolon, angiodisplasia 71
Kolostomi transversum 78
Kosmetik, apendektomi 66
eksisi payudara 38,39
lesi kulit 16
operasi Hadfield
Kulit, iskemia 45
nekrosis flap 41
penutupan 8,11
persiapan 3
Lahey, swab 39,41
Lambung 49
Langenback, retraktor 36, 42
Langer, garis 16, 17
Laparoskopi 9-11
Laparoskopi diatermi 13
Laparoskopi tertutup 9
Laparotomi b6
Liechtenstein, prosedur 25
Ligamentum inguinale 26, 27, 100
Ligamentum lieno-renalis 62
Ligamentum pektineus 27
Treitz 52
Lignokain 16,18,20,94, 114
Limfadenopati 19
Limfedema 39
Limfonodus,lihat kelenjar getah bening
Limpa, kista 62
ruptur 62,63
Lipoma 17
Lobektomi trioid 108
Loop colostomy 78
penutupan 79
Loop ileosotmy, penutupan 84-85
Loop ileostomy 82-83
Lord, prosedur 117
Luka, penutupan 7-8, 11
127
INDEKS
Luminal stent 48
Mamogram 37
Maryland, forsewp 57
Mastektomi Patey 40-41
subkutan 42
Matras, jahitan 8
Mayo, teknik 30
McBurney, titik 66
Meckel diverikulektomi 70
Meckel divertikulum 67, 68, 70
Melanoma 16
Mesenterium transiluminasi 68,71,73,75
Meso-apendik 67
Midazolam 101
Mikorkalsifikasi payudara 37
Mikrodokektomi 43
Nail bed, ablasi 20
Nekrosis flap kulit 41
Nekrosis puting susu 44
Nekrosis testis 122
Nekrosis usus halus 68
Nervus ilioinguinalis 24
Nervus intercostobrachialis 19,39
Nervus laryngeus externus 108
Nervus laryngeus recurrens 107, 108
Nervus thoracalis longus 38, 41
Nervus thoracodorsalis 38,41
Obstruksi kolon 74
Obstruksi usus besar 74
Obstruksi usus halus 68
Onychogryphosis 20
Orkidektomi 25
Orkidektomi 25
Orkidopeksi 120-121
Orkidopeksi 120-121
Pacemaker 13
Panproktokolektomi 80
Parafimosis 112
Payudara 36-45
PEG (percutaneous endoscopic gastroenterostomy) 48, 5051
Pemotongan peritoneum 5, 59, 60
Pencukuran rambut 3
Penisilin 63, 103
Persiapan preoperatif 3
Piloprus 49
Piloroplasti 55
Pipa T 61
Pneumoperitoneum 9-10
Polidocanol 20, 90
Posisi Trendelenberg terbalik 56
Proktoskopi 88, 91
Prosesus vaginalis paten 22
Puntung rektum 76
Rekonstruksi 41
128
Rektum biopsi 88
pemeriksaan 88
sigmoidoskopi 88
Repair hernia epigastrik 31
hernia paraumbilikal 30
hernia umbilikal 29
Reseksi usus halus 68-69
Riedel, lobus 56
Ring block, anestesi lokal 20
Saluran empedu lihat juga duktus koledukus; duktus sistikus
Sapheno-femoral junction 98,99
Sapheno-popliteal junction 99
Sebasea, kista 18
Sekum 66
Sfingterektomi 92
duktus koledukus 61
fisura ani 92
Sigmoid, divertikulitis 67
lesi 75
tumor 74
volvulus 75,76
Sigmoidoskopi 88
Sinus pilonidal 96
Sirkumsisi 112-113
Sistrunk, prosedur 109
Splenektomi darurat 63
Splenektomi elektif 62-63
Splenorafi 63
Split skin graft 41
Stenosis pilorus 52
Sterilisasi pria 114
Stoma permanen 80-81
herniasi 77
posisi 76,78
Struma 106,108
Subkutis, jahitan 8
Testis 121
ektopik 121
maldescended 121
nekrotik 122
undescended, 120-121, 123
Testis, tumor 117
Tetrasiklin 76
Tiroidektomi 106
subtotal 107,108
Torsi apendages testis 123
Trisglosus, kista 109
Trokar, insersi 10, 56
pelepasan 11
Tukak duodenum, perforasi 54
Tukak lambung, perforasi 54
Tukak peptik lambung 54
Tukak peptik perdarahan 48, 55
Tukak peptik perforasi 54
Tunika vaginalis 116, 119, 122, 123
Ultrasonografi anorektal 95
INDEKS
Umbilikal , hernia 28-29
Ureter 71, 72, 75
Usus besar lihat kolon
Varikokel 118
Varises, perdarahan 48
Vas deferens 114-115
Vasektomi 114
Vena femoralis 26,102
Vena saphena magna 98, 99
Vena saphena parva 99
Vena varikosa (varises) 98
Veress, jarum 9, 11, 56
Vocal cord, periksa preoperatif 108
Zadik, operasi 20
129