REVISO / REVIEW

Miomas e infertilidade:
bases fisiopatolgicas
e implicaes teraputicas

Ana Luiza Berwanger da Silva

Samuar Albano Seibel 2
Edison Capp 3
Helena von Eye Corleta 4

Uterine leiomyomas and infertility:

physiopathological basis
and therapeutical implications

Departamento de Ginecologia e Obstetrcia.

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Rua Ramiro Barcelos, 2400, 4 andar. Porto Alegre, RS,
Brasil. CEP: 90.035-003

1-4

Abstract

Resumo

Objectives: to analyze evidences in medical literature concerning the possible relation between uterine
leiomyomas and infertility, and the advantages
/disadvantages of the different treatments available.
Methods: literature review using the key words
(MeSh terms) leiomyomas, infertility, treatment, myomectomy, pregnancy in "Pubmed"
and "The Cochrane Library 2003" database. The
search period was from 1989 through 2003.
Results: although there are contradictory results, the
majority of authors determined a possible cause-consequence relation between some types of leiomyomas and
reproductive impairement. Concerning therapeutics,
we were able to clearly place myomectomy as being
the surgical technique with the best results. Surgical
approaches used for this procedure did not show
significant differences from each other, except for
submucosal myomas, where histeroscopy is more
effective. Other existent treatment options do not seem
to be indicated for infertile patients with uterine
leiomyomas.
Conclusions: the possible association between
myomas and reproductive impairment needs to be
further investigated. Success indicated by gestational
rates following surgical resection, mainly in patients
with submucosal myomas, are an indication that they
do have a role in infertility etiology. Concerning the
treatment, it became clear that myomectomy is the
procedure of choice for all patients desiring to
become pregnant.
Key words Myomas, Infertility, female, Pregnancy

Objetivos: analisar evidncias da literatura mdica que avaliam a relao entre miomas uterinos e
infertilidade, assim como as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de tratamentos disponveis.
Mtodos: foi realizada uma reviso da literatura
utilizando os termos (MeSh terms) miomas, infertilidade, tratamento, miomectomia, gestao, na
base de dados "Pubmed" e na "The Cochrane Library
2003". O perodo analisado foi de 1989 a 2003.
Resultados: apesar de alguns resultados contraditrios, a maioria dos autores relata uma possvel
relao de causa-conseqncia entre determinados
tipos de miomas e distrbios reprodutivos. Em
relao teraputica, observa-se claramente que a
miomectomia representa a tcnica cirrgica com
melhores resultados, no havendo diferena significativa entre as vias de acesso utilizadas, com exceo
da miomatose submucosa, situao em que a via
histeroscpica preferida. As opes no-cirrgicas
de tratamento existentes no parecem ter indicao
em pacientes infrteis.
Concluses: a possvel associao entre miomas
e distrbios reprodutivos necessita de melhores investigaes. O incremento nas taxas de gestao aps
resseco cirrgica de miomas submucosos leva-nos
a acreditar que esses tumores tenham papel na etiologia da infertilidade. Em miomas de outras localizaes, entretanto, a relao com infertilidade no to
clara. A miomectomia o procedimento de escolha
para as pacientes que ainda desejam engravidar.
Palavras-chave Mioma, Infertilidade feminina,
Gravidez

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Introduo
Conforme o mtodo utilizado para o diagnstico de
miomatose, sua incidncia durante a menacme pode
variar de 5,4 a 77%.1-7 Essa taxa aumenta progressivamente com o decorrer da idade. 1,3 So particularmente comuns na populao de raa negra, em uma
proporo de 9:1, quando comparada populao
branca.1,2,6,8 A miomatose a indicao mais comum
de laparotomia em mulheres no grvidas nos Estados Unidos.2,4
Miomas uterinos so tumores benignos que se
desenvolvem a partir das clulas musculares lisas do
miomtrio. 1,2 Eles podem ser classificados como
intramurais (localizados na camada miometrial, com
menos de 50% de seu volume protruindo na superfcie serosa do tero), submucosos (localizados na
camada interna do miomtrio, com projeo para a
cavidade uterina), subserosos (quando possuem mais
de 50% do seu volume projetado na camada serosa
do tero) e pediculados (ligados ao tero por um
pedculo).1,3
Cerca de 75% das pacientes com miomatose so
assintomticas. Quando presentes, porm, os principais sinais e sintomas encontrados so menorragia
e/ou metrorragia, como tambm massa plvica,
efeitos compressivos (sintomas urinrios e intestinais), dor e infertilidade. 1,2,4,7 Acredita-se que a
menorragia decorra do aumento da superfcie intracavitria, a qual altera a contrao dos vasos
endometriais durante o perodo menstrual, levando
ao engurgitamento dos vasos tumorais. J o sangramento intermenstrual provavelmente decorre de
congesto, necrose e ulcerao do endomtrio que
circunda o mioma. 2 Esses sintomas geralmente so
associados localizao do tumor, sendo que os
intramurais e subserosos tendem a causar sintomas
compressivos, dor e distoro anatmica de rgos
adjacentes, enquanto que os submucosos produzem
sangramento com mais freqncia. Alm disso,
observou-se que esses ltimos esto mais associados
disfuno reprodutiva.4-6,9,10 A degenerao sarcomatosa, rara (0,1% dos casos).1,2
H muito tempo tem-se especulado que miomas
uterinos diminuem a fertilidade,2,3,6,11-13 e que sua
remoo aumentaria as taxas de gestao.3,11 De
uma forma geral, estima-se que esses tumores estejam associados com disfuno reprodutiva em 5% a
10% dos casos. 4,13 Quando todas as outras causas
possveis de infertilidade so excludas, entretanto,
eles podem ser responsveis por apenas 2% a 3% dos
casos desse distrbio.4,5
A associao entre miomas e infertilidade tem
sido largamente reconhecida, principalmente quando

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se trata de tumores com localizao submucosa.1,5,6,9

No apenas essa hiptese, como tambm a forma
ideal de tratamento para resoluo dos sintomas e
preveno de uma possvel disfuno reprodutiva
tm sido questes de debate j h algum tempo.

Fisiopatologia
Miomas so tumores estrognio-dependentes, podendo atingir um tamanho significativo sob a influncia
desse hormnio. 1,4 Essa observao fortemente
sugerida pelo fato de que eles tendem a sofrer
involuo aps a menopausa, assim como sob efeito
do tratamento com agonistas do Gonadotropin
Releasing Hormone (GnRH). 1 Existem evidncias
de que a progesterona tambm exera um papel de
estmulo ao crescimento tumoral, 1,4 alm de outros
fatores de crescimento locais.4
A etiologia e a patognese dos miomas
permanecem como um grande enigma.1,3,5,13 Vrios
mecanismos pelos quais esses tumores possam
causar reduo da fertilidade tm sido sugeridos: 3,4,5,9,12 a) alterao do contorno endometrial,
interferindo na implantao; b) aumento e deformao da cavidade uterina, podendo influir no transporte e no acesso dos espermatozides; c) alterao
da contratilidade uterina, prejudicando a movimentao normal do esperma; d) persistncia de sangue
ou cogulos intra-uterinos, dificultando a implantao; 4,5,9,12 e) distoro ou obstruo do stio
tubrio;4,11 f) anormalidades da vascularizao uterina; g) inflamao intracavitria crnica. 5,6,11,13
Nenhum desses mecanismos, porm, foi comprovado como fator etiolgico de infertilidade. 4,6,11
Bernard et al. 9 ainda chamam a ateno para a
possvel influncia de outros fatores fisiopatolgicos
no relacionados ao mioma em si, como alteraes
endometriais, j que observaram alta taxa de abortamento mesmo aps resseco histeroscpica em
pacientes com miomas submucosos.
Tem sido difcil identificar com preciso quais
tipos de miomas realmente alteram a capacidade
reprodutiva, pois, muitas vezes, existem outros
possveis fatores de infertilidade associados.
Uma reviso sistemtica da literatura a respeito
da influncia de miomas e de sua resseco na taxa
de fertilidade demonstrou que as mulheres infrteis
com miomas intracavitrios tm menores taxas de
gestao, implantao e parto aps FIV (fertilizao
in vitro) do que o grupo controle (mulheres infrteis
sem miomas) e do que mulheres infrteis com
miomas sem componente intracavitrio. O tamanho
tumoral no influenciou significativamente os resul-

Miomas e infertilidade

tados teraputicos,11 concluso tambm sugerida por

outros autores.9,10
Na srie de Donnez e Jadoul5 houve diminuio
significativa nas taxas de gestao aps FIV em
pacientes com deformao da cavidade uterina
(conseqncia, sobretudo de miomas submucosos),
quando comparadas a mulheres sem alterao da
cavidade ou com infertilidade no associada a
miomas. Ng e Ho, 3 assim como Pritts 11 obtiveram
resultados semelhantes. Outros autores, porm, em
estudos retrospectivos e com pequena amostra observaram resultados divergentes, demonstrando diminuio da fertilidade em pacientes com miomas
intramurais sem distoro da cavidade.9

Tratamento dos miomas na infertilidade

O tratamento de miomas depende dos sintomas
provocados e dos objetivos teraputicos.2 Ainda
existem muitas controvrsias sobre qual a tcnica
ideal para o tratamento das pacientes com miomas e
infertilidade, tanto em termos de taxas de gestao
ps-tratamento, quanto de suas complicaes. 1,5,6
No entanto, consenso que a conduta expectante
tende a ser a melhor abordagem para mulheres com
miomas assintomticos.4,14 Vrias tcnicas vm
sendo desenvolvidas e testadas para o tratamento de
miomas uterinos. Abaixo, so descritas as principais
opes disponveis atualmente.
Tratamento hormonal

Esta abordagem baseia-se no fato de que os miomas

tendem a se desenvolver na presena de estmulos
estrognico e progestnico e a diminuir sob a ao de
andrognios.2 A terapia progestnica, incluindo anticoncepo oral, foi proposta para diminuir o tamanho
do tero e promover atrofia endometrial, reduzindo
assim, o sangramento. Entretanto, a resposta a esse
tipo de tratamento no s se mostra ineficaz, como
pode resultar em crescimento tumoral. 2,4 Similarmente, mulheres tratadas com andrognios, tais
como gestrinona e danazol, por vezes experimentam
esse mesmo problema, alm de efeitos colaterais
significativos. Dessa forma, nenhuma dessas opes
tm recomendao atualmente.4
Ao longo dos ltimos dez anos, um grande
nmero de estudos tem avaliado o emprego de anlogos do GnRH no tratamento da miomatose. Essa
abordagem apoia-se no conhecimento da regulao
negativa exercida sobre a secreo hipotalmica de
GnRH, levando ao hipoestrogenismo.4 No estado de
secreo estrognica diminuda, foi observado

reduo de at 61% no volume uterino e de at 35%

no volume tumoral, com melhora dos sintomas. Entretanto, no momento em que descontinuado o tratamento, os miomas tendem a alcanar seu tamanho
inicial ou at se tornarem maiores.2,4 Alm disso,
observou-se uma perda de osso trabecular de at 6%
aps seis meses de tratamento, a qual nem sempre
reversvel.2
Dessa forma, o uso desses hormnios deve ser
considerado apenas para casos em que se deseja um
alvio sintomtico por um perodo limitado de
tempo, 4 ou em casos pr-cirrgicos, quando a
diminuio tumoral pode facilitar a tcnica. 2,5
Ribeiro et al.,12 porm, no encontraram diferena
no grau de dificuldade cirrgica para resseco de
tumores diminudos sob influncia dessas drogas.
Esses autores inclusive ressaltam que a possibilidade
de degenerao tumoral dos miomas, tornando sua
extirpao ainda mais difcil.
Outra situao em que essa abordagem teraputica pode ser benfica se trata de casos de pacientes
anmicas, devido ao risco cirrgico de sangramento.
Foi demonstrado que o uso de anlogos do GnRH,
juntamente com a suplementao de ferro, aumenta
significativamente os valores de hematcrito e
hemoglobina dessas pacientes, devido melhora dos
sintomas de meno-metrorragia. Em mulheres noanmicas, todavia, no se observa tal benefcio.4
Tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico definitivo na abordagem de

miomas a histerectomia.1,2,4,7,12 Essa tcnica naturalmente no constitui uma opo no manejo de
mulheres com infertilidade e sem prole completa.1,4
Para pacientes infrteis ou sintomticas que desejam
engravidar ou conservar o tero, uma boa opo a
miomectomia. Aps esse procedimento, observa-se
resoluo da menorragia e da anemia em cerca de
80% dos casos. 2 As indicaes principais desta
tcnica incluem a presena de sintomas, um rpido
crescimento, distoro da cavidade uterina e ocluso
tubria em pacientes que desejam engravidar.2
Complicaes associadas miomectomia em
geral no so secundrias tcnica em si, sendo as
principais: a) hemorragia macia intra-operatria; b)
necessidade de histerectomia de urgncia; c) alterao
do contorno da cavidade uterina;1 d) rotura do tero
em gestao subseqente, devido cicatriz uterina
remanescente.1,6 A principal complicao no que diz
respeito fertilidade, porm, a formao de
aderncias. O local da inciso uterina influencia de
forma importante nesse desfecho, sendo que incises
na parede posterior podem levar ao aparecimento

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dessas leses em at 94% dos casos, enquanto que,

quando realizadas na parede anterior, resultam em
aderncias em 55%.2,4,8,11
Em um estudo prospectivo avaliando a morbidade
e o desfecho reprodutivo em pacientes aps miomectomia secundria, Frederick et al.8 observaram como
principal complicao a formao de aderncias
abdmino-plvicas, sendo essas de localizao
tubria em 59% das pacientes, e intestinal em 90%
dos casos avaliados. Mesmo assim, constatou-se
tambm que, apesar da presena dessas aderncias,
67% das pacientes apresentavam permeabilidade
tubria.
As taxas de gestao a termo ps-miomectomia
publicadas variam entre 40% e 50%.4,8 Entretanto,
at 50% das pacientes permanecem infrteis nos
cinco anos subseqentes miomectomia primria.
Um estudo italiano retrospectivo obteve como
variveis significativamente associadas taxa de
concepo ps-miomectomia a idade da paciente no
momento da cirurgia, a durao da infertilidade
antes do procedimento e a presena de outros fatores
menores de infertilidade adicionais.10
Atravs da anlise dos principais estudos
avaliando a relao entre miomas e infertilidade,
parece no haver correlao entre as taxas de
gestao aps tratamento por miomectomia e o
nmero e tamanho dos miomas ressecados. 4 Alm
disso, observa-se que cerca de 75% das pacientes
submetidas a esse procedimento conseguem engravidar no perodo de um ano.4,5,8
Em sua metanlise, Pritts et al.11 observaram que,
quando pacientes com miomas submucosos foram
comparadas separadamente, a taxa de gestao
aumentou significativamente aps miomectomia, em
comparao com o grupo controle, constitudo por
mulheres infrteis sem miomas. Alm disso, esses
autores tambm descreveram taxas de parto equivalentes entre os dois grupos.
No existe consenso sobre a melhor via cirrgica
para a realizao da miomectomia.2,4 A laparoscopia
vem ganhando espao nos ltimos tempos, com a
melhoria da tcnica e com o aumento do nmero de
mdicos capazes de realiz-la de forma eficaz.4,10,12
observada diminuio da dor e do tempo de recuperao ps-operatrios com o uso dessa via. Alguns
autores, porm, postulam que a opo pela laparoscopia resulta em maior taxa de complicaes, como a
rotura uterina em uma gestao subseqente, devido
maior dificuldade de sutura do miomtrio.4
Quando se trata de miomas de grande volume,
podem ser necessrias tcnicas adicionais para sua
retirada, como o morcelamento ou a coagulao do
tumor. 2,7 Na metanlise realizada por Donnez a

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Jadou5 observaram-se taxas de gestao entre 16,7%

e 73,1% aps miomectomia laparoscpica e cerca de
9,6% a 75% aps miomectomia abdominal. Essa
diferena no se mostrou estatisticamente significativa. Paralelamente, as porcentagens de partos vaginais e de cesarianas foram equivalentes entre as
pacientes dos dois grupos. Dessa forma, os autores
no do preferncia a alguma das duas vias em
particular, devendo ser preferida aquela em que o
mdico demonstra maior experincia.
Frederick et al. 8 observaram gestaes a termo
em 56% das pacientes submetidas a miomectomia
secundria em seu estudo. Os autores ressaltam
tambm que essas mulheres diferenciaram-se daquelas que no obtiveram gestao pela menor idade
(31,8 2,6 anos versus 35 1,8 anos, respectivamente). No entanto, mostrou-se claramente a menor
taxa de fertilidade aps miomectomia secundria em
relao ao procedimento primrio, quando comparada com os nmeros descritos na literatura. Essa
uma informao significativa no momento de planejar o tratamento, j que muitas pacientes possuem
miomas mltiplos, os quais, por vezes, no so
ressecados em sua totalidade, seja por dificuldade
tcnica, seja pela sua no visualizao atravs dos
mtodos diagnsticos utilizados. Outra ressalva
importante que, para as pacientes submetidas
miomectomia secundria, deve-se considerar fortemente a opo de fertilizao assistida, em especial
para aquelas com idade mais avanada.
Em se tratando de miomas intracavitrios
sintomticos, sobretudo aqueles com menos de 50%
de volume intramural, outra boa opo cirrgica a
resseco histeroscpica.2,4,5,7,9,13 Trata-se de uma
via que demonstra vantagens quando executada por
profissionais experientes, tais como reduo do
tempo de hospitalizao e do custo e, principalmente, menor morbidade. 11,13 No existem muitos
dados sobre as taxas de gestao aps resseco
histeroscpica na literatura; de uma forma geral,
observam-se porcentagens entre 31 e 77%.13 Mesmo
para miomas de maior volume, a taxa de complicaes tende a ser baixa.11 Deve-se ressaltar que essa
tcnica, no entanto, tambm no isenta de possveis
contratempos, sendo os principais sangramento,
hiponatremia, acmulo de volume2 e perfurao uterina (risco maior para tumoraes de localizao
central).2,13
Donnez e Jadoul5 em uma metanlise sobre estudos avaliando a associao de miomas e infertilidade, no observaram diferenas significativas no
desfecho reprodutivo quando comparada a utilizao
das vias histeroscpica, laparoscpica e laparotmica. Outros autores tambm descrevem taxas de ferti-

Miomas e infertilidade

lidade similares em pacientes submetidas miomectomia por laparotomia e laparoscopia.4

Contrariamente a esses dados, uma metanlise
publicada em 2001 sugere que existem muitas razes
para evitar a miomectomia em pacientes infrteis
com miomas subserosos ou intramurais, devido no
somente possibilidade das vrias complicaes
possveis citadas anteriormente, mas tambm ao fato
de que no existem dados suficientes demonstrando
uma associao clara entre infertilidade e esses tipos
de miomas.
Tem sido observado que a recorrncia mdia em
dez anos ps-miomectomia varia em torno de
27%, 4,8 podendo chegar a 51%, apesar de essa ser
menos freqente em pacientes que apresentavam
mioma nico.2
Embolizao da artria uterina (EAU)

A embolizao de vasos uterinos tem sido utilizada

desde o incio dos anos 90. 4 Essa tcnica envolve a
introduo e manipulao de um cateter via artria
femoral at as artrias uterinas, seguidas da injeo
de uma substncia esclerosante, com o objetivo de
embolizar o fluxo sangneo essencial do mioma.
Ela baseada no fato de que os miomas so particularmente suscetveis degenerao, pois seu rpido
crescimento exige um aumento proporcional de seu
suprimento sangneo, o qual nem sempre suficiente.1 Alm disso, sabe-se que o miomtrio normal
rapidamente desenvolve uma nova vascularizao
atravs de vasos colaterais.7
As taxas de sucesso teraputico relatadas variam
de 87% a 90%, com reduo do volume do mioma
dominante em 40% a 65%. 2,7 O alvio do sangramento e da dor plvica parece ser semelhante quele
proporcionado por histerectomia ou miomectomia.
Falha de tcnica, que ocorre em aproximadamente
10% dos casos, em geral associada a teros de
grandes tamanhos, mioma nico maior de 8,5 cm,
embolizao incompleta, variaes anatmicas ou
adenomiose coexistente.2
Algumas complicaes significativas, entretanto,
so observadas aps o emprego deste tipo de tratamento, 1,4,7 tais como dor intensa no perodo psoperatrio, febre, clicas abdominais, infeco,
hemorragia, grande necrose tecidual e at mesmo
retardo no diagnstico de um leiomiosarcoma.1,4 A
principal e mais danosa, porm, a falncia ovariana
precoce secundria interferncia no suprimento
sangneo ovariano. Essa complicao descrita em
cerca de 5% a 14% dos casos, ocorrendo principalmente em mulheres por volta dos 40 anos. 1,2
possvel que essa complicao se deva emboliza-

o de vasos adjacentes, devido s anastomoses

uterino-ovarianas.2 Assim, pode-se deduzir que esta
no uma opo teraputica para pacientes que
desejam preservar a fertilidade.2,5
Terapia gnica

Ainda como uma futura opo de tratamento, podese citar a terapia gnica. Essa tcnica baseia-se na
introduo de vetores (virais ou no-virais) portadores de um "DNA teraputico" (com alteraes
induzidas ou sem defeitos, quando esses so os
causadores da doena), que ser incorporado ao
DNA celular da paciente. Esse tipo de tratamento
pode possuir carter corretivo, imunolgico ou
citotxico, como no caso de miomas, ocorrendo a
destruio das clulas anormais diretamente atravs
de efeitos txicos.2
A semelhana dos leiomicitos com os micitos
e fibroblastos os tornam facilmente transferveis in
vitro, fazendo com que a terapia gnica parea uma
provvel futura opo para a abordagem desses
tumores.2

Concluses
A associao entre miomas e distrbios reprodutivos
ainda hoje permanece no totalmente esclarecida,
como ressalta a maioria dos autores. O sucesso
demonstrado pelas taxas de gestao aps resseco
cirrgica, principalmente em pacientes com miomas
submucosos, leva-nos a acreditar de fato que esses
tumores exeram um papel na etiologia da infertilidade.
Em relao a miomas de outras localizaes,
entretanto, nem sempre se observa a mesma relao.
Apesar de a maioria dos estudos exibirem resultados
satisfatrios em termos de melhora reprodutiva aps
extirpao desses tumores, os dados da literatura no
so sempre concordantes e, muitas vezes, levam at
a total contradio. Dessa forma, fica a dvida a
respeito do benefcio do tratamento desses tumores
com finalidade somente reprodutiva. Obviamente, a
presena de sintomas acaba se tornando indicao
teraputica formal, independente da existncia de
infertilidade.
No que tange s diferentes tcnicas teraputicas,
est claro que a miomectomia consiste no procedimento de escolha para mulheres infrteis com miomas
que ainda desejam engravidar. A via histeroscpica
parece ser a preferencial na miomatose submucosa,
sendo que as outras vias cirrgicas disponveis no
possuem vantagens entre si. A escolha deve ser

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baseada nas particularidades de cada caso, assim

como aquela com a qual o mdico sentir maior segurana e experincia. Outras opes, como a embolizao de vasos uterinos e a terapia gnica ainda no se
aplicam para esse objetivo.

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Apresentado em 11 de maro de 2004

Verso final apresentada em 11 de agosto 2004
Aprovado em 17 de setembro de 2004

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