BORANG KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya .... No.

K/P..
membenarkan *anak / jagaan saya bernama .
......................
No. S/B yang sedang menuntut dalam Tahun
..
di sekolah SK SUAK PADI BOTA akan menyertai PELANCARAN BULAN
KEMERDEKAAN PERINGKAT DAERAH PERAK TENGAH TAHUN 2013.

Tarikh
: 28 OGOS 2013
Masa
: 2.00 PETANG
Tempat
: DATARAN PPD PERAK TENGAH
2. Saya juga faham bahawa pihak penganjur telah mengambil tindakan yang perlu
dan wajar bagi
memastikan keselamatan murid-murid semasa mengikuti program ini. Dengan
itu, saya akan
menasihati *anak / jagaan saya untuk menjaga keselamatan diri dan mematuhi
segala peraturan dan
arahan daripada pihak urus setia
Dengan ini saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur / wakilnya
3 memberi apa-apa
rawatan / pertolongan perubatan kepada *anak / jagaan saya
apabila perlu.
Saya juga faham bahawa mengikut SPI. Bil. 3/1995-Pelaksanaan Skim Takaful
4 Kemalangan Diri
Berkelompok bagi semua murid sekolah dan bantuan kerajaan
(Penyertaan semua murid).
* Anak / jagaan saya pernah atau sedang
menghadapi :
Jenis penyakit
Penyakit Sawan
Penyakit Jantung
Penyakit Buah
Pinggang
Penyakit Darah
Tinggi
Penyakit Kencing
Manis
Penyakit Sendisendi
Penyakit Gastrik
Penyakit Lelah /
Asthma

Potong Yang
Tidak Berkenaan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Jenis ubat yang digunakan

Penyakit Batuk
Kering

Ya

Tidak

No. telefon (ibubapa/penjaga)

..
Tandatangan Ibubapa /
Penjaga
(
. )
Nama

yang boleh dihubungi jika

berlaku kecemasan :H/P :
.
Tel :