BORANG PERMOHONAN BAGI PENGELUARAN SERAHAN TUNAI

REQUEST TO SURRENDER FORM

BAHAGIAN A/PART A
Nombor Sijil

iCERT No :

Certificate Number
Nama Peserta

Branchs Stamp
Received Date

Participants Name
Saya, nama yang disebutkan di atas dengan ini menebus semua unit saya dalam semua Dana MAA Takaful.

I, the above mentioned name hereby redeem all my units in all MAA Takaful Funds.

BAHAGIAN B/PART B

iCERT No :

________________________________________________

e-Pembayaran/e-Payment
1.Nama Pemegang Akaun

Account Holder Name

2. No. KP Pemegang Akaun /No.Pendaftaran Syarikat

Account Holder IC No./Co.Registration No.

3. No Akaun

Account No.
4. Nama Bank

Bank Name
5. Alamat Emel

Email Address

:
:
:
:
:

Nota Penting /Important Note :

Sila Lampirkan (i) salinan kad pengenalan atau Passport atau Borang Pendaftaran Perniagaan yang sah dan (ii) Mukasurat pertama (a) Penyata bank anda; atau (b)buku
bank anda menunjukkan nama dan nombor akaun;atau (c) maklumat akaun bank diambil dari laman sesawang yang disahkan oleh bank anda;atau (d) surat dari bank yang
mengesahkan maklumat akaun anda. /Please attach (i) copy of NRIC or Passport or Business Registration Certificate whichever is applicable and (ii) 1st page of (a) your

bank statement; or (b) your bank saving book showing the account name and account number; or (c) details of your bank account obtained from your banks website that
has been certified by your bank; or (d) letter from your bank confirming your bank account details.
Nama Pemegang Akaun Mesti orang yang sama dengan Peserta. / Account Holder Name Must be the same person with Participant.
Kemudahan e-Pembayaran ini hanya membenarkan bayaran ke dalam akaun bank pembayar/pemohon sahaja. Akaun Bersama dibenarkan. /This e-Payment facility allows
payment into payee/applicant bank account only. Joint Account is allowed.
Pembayaran melalui e-Payment adalah wajib mulai 1 April 2014. Kegagalan melakukannya, pihak kami tidak dapat untuk melunaskan pembayaran.
/Payment through e-Payment is compulsory from 1st April 2014. Failure to do so, we are unable to settle the payment.

BAHAGIAN C/PART C
Ditandatangani di

pada

haribulan

20

Executed at

this

day of

20

Ditandatangani di hadapan

Signed in the presence of

_____________________________
Tandatangan Saksi*

________________________________________
Tandatangan Peserta

Signature of Witness*

Signature of Participant

Nama

Parent/Legal Guardian (If Takaful Juvenile)

Ibu Bapa/Penjaga Sah (Jika Juvenil Takaful)

:

Name
No.KP

I/C No
Alamat

Address

________________________________________
Tandatangan Pemegang Serah Hak (Jika Ada)

Signature of Assignee (if any)

Jika lain daripada individu, cop Syarikat diperlukan

* Saksi mesti telah mencapai usia 18 tahun.

* The Witness must have attained the age of 18 years.

If other than individual, Companys stamp is required