Version 8/1 6_non Domesiik_,NSc Baharu

r r r'* ffi e
I I sd %#Fd*&gfru&# #mmmre##sww
*

ffJ

1A.

@eiqlqiii.ir*iqsI"*l.t,Sfjil].

i
i

{,"'$*f$;"}'l+*

FUTIRPEJI'OHONIAPPLEANT'S

Gelaan I Salutation

Nama Pemohon / SyatikaLl Applicant's /Company's Name

MR

{Encik/Puan/Cik/Geiaran Lain
(M t. /M rs./M is s/O th

Setem uasil/stamp outy :

RM 10.00
:
( Setem Hasil akan
l
!dimatikan setelah deposit:
i dibayar sepenuhnya) :
1

r S a I u tat

io n )

Na. KIP Lama I Old

lC No.
6

No.K/P Baru / New /C No.

No.Paspot / Passporf No.

No. Pendaftafan Syarikat

3 7

A N G

18.

ALAltATrtttEss

Bil dihantar ke I 8///seno

C H

M O T

O R S

/ No. Pernjagaan I Ca. Registtatian No/Business Registtation Na.

A T T

E S

S D N

B H D

t:

[]

ao

Alamat Premis Bagi Permohonan

-".

AlamaI fuemis I Ptemise Address

/

Alamat Surat Menyural I Maiilng Address

Premise Address

Surat Menyurat / /l,tailing Addrcss

No. / No
No.Lot:No.Pangsapu

ti, Loi

N o.

:Apaftme

nt No.

Alamat lAddress

Banguna. B!..:i:r9

M D

l:Ta!aa_ Sr*==:'.a-?

banoal I I own

L A

Negefi / State

S A

Poskod / Poslcode

4
.

8
D

felton lRj I Telephone (H)

fe]elan (P) I Telephone (o)

Teletan Bimbrt I Handphane

Fax

I Teleld

E-mel I E-mail

frl
No Akaun Bank

S=:-s::e-:s

--- ./-'

Prcm.se Slatus

s:::'

::_a-:::-:_:^a-

Nama Bank

c/,_

Sav/a Rgri

Lain-lain 'Olhers

e
0

Version 8/16 non Domesiik NSC Bat.raru

ffiffi

Setem Hasil/Stamp Duty :

RM 10.00
:
( Setem Hasil akan
i
!dimatikan setelah depositi
: dibayar sepenuhnya) :

mren#r

I
6

:;*l#, il|1il. l:+*i$;]*,- f4.*

1A.

BUTIR PE.[,IOHON/ApPLF.ANT'9 DETAIL

Gela@n I Salutatian

(Encik/Puan/Cik/Gelaran Lain
(M t. /M rs./M is s/Oth

Nama Pemohon /'Syatikatl Applicant's /Company's Name

r S a I u tat

io n )

No. KIP Lama I Old

lC No.

No.K/P Baru / New /C No.

alau / or

No.Paspot / Passpo,.i No.

No. Pendaftaran Syarikat

Nama

/ No. Pernjagaan I Ca. Registtatian No/Business Registration Na

Syarikat Company s Name

J8-

ALAi*AT..4'DBSSS

Bil dihaniar ke r'Blt seno

ao

Alamat Premis Bagi Permohonan

Alamat Premis / Pfemise Address

I Prcmise

-".

Address

Alamat Surat Menyural I Mailing Address

Surat Menyurat / /ltailing Addrcss

No- / No

No.Loi:No.Pangsaputi

Lai

Apaftme nt

N o.

AlamaI lAddress

^lo.

Bafiguna. Br:.'i)ng

liTa

!a a_

Sr+: ',e-=

Poskod / Postcode

banoal I I own
Negefi / State

feleto^ (Rj I Telephone (H)

feblon

(P)

I Telephone (o)

Telefon Bimbit / Handphore

Fax

/ Teleld

E-mel I

No

3-::-s >:e-rs P,em:se Status

/l

S:::'' O/
::_a-:::-:_a^a_

E-nail

SeY/a Fgrl

==

-t-- <.ar,'=aa-

Akaun Bank

Nama Bank

11