0

MEDICINSKI FAKULTET NI
KLINIKA ZA FIZIKALNU MEDICINU, REHABILITACIJU I PROTETIKU
KLINIKI CENTAR NI

SEMINARSKI RAD
LUMBALNI SINDROM

MENTOR: prof. DR LIDIJA DIMITRIJEVI

KANDIDAT: DR MIRJANA JAKOVLJEVI

NI 2012.

DEFINICIJA
Postoje mnogobrojni nazivi za ovo bolno stanje: bolna lea, bolna krsta,
lumbago, krstobolja. Struni naziv za bol u leima je lumbalni bolni sindrom
(LBS). Lumbalni bolni sindrom je skup simptoma razliite etiologije koje se
prezentuju u vidu bolova u ovoj regiji i to na prelazu lumbalnog u sakralni deo
kime izmeu vrlo pokretnog i optereenog zadnjeg lumbalnog prljena i slabo
pokretne sakralne kosti, praenih poremeajem funkcije, spazmom miia i
lumboiialgijom sa ili bez neurolokih ispada. Bol je uvek prisutan, a ostali nalazi
zavise od stepena kompresije nervnih struktura, u prvom redu korenova spinalnih
ivaca. (Slika 1.)

Slika 1.

ISTORIJAT
Principi manuelne terapije bola donjeg dela lea imaju svoje korene kod
Hipokrata, ali klasina manipulativna terapija nije uobliena sve do kasnog
devetnestog veka . Istorijski izazov tretiranja bola u leima predstavljen
zaostavtinom Svetog Lawrence, jednog od najpotovanih svetaca Katolike crkve,
pogubljen u 258 A.D. zbog njegove zatite siromanih, kao i njegovom zalaganju u
pomaganju ljudima sa bolovima u leima. Kroz modernu istoriju, bezbrojni
modaliteti su bili zagovarani za tretman bola u leima , iako mnogobrojni
rehabilitacioni metodi mogu imati ulogu u individualnom tretmanu, ne moe biti
prenaglaeno da fanatina primena bilo koje pojedinane tehnike nema mesta u
ispravnoj rehabilitaciji. Uzak i naivan pristup tretmanu lumbalnog sindroma moe
dovesti do invalidnosti.

UESTALOST
Lumbalni bolni sindrom je jedan od najuestalijih zdravstvenih problema
dananjice i najei uzrok izostanka s posla. Procenjuje se da 80% populacije
tokom ivota, bar jednom, oseti bol u podruju donjeg lumbalnog dela kime, koji
recidivira kod najmanje 50% ovih pacijenata. Problem "bola u leima" se najee
javlja u najproduktivnijem periodu ovekovog ivota, izmeu tridesete i pedesete
godine starosti, podjednako esto kod osoba oba pola. Kod veine je praen
smanjenom sposobnou za rad i potrebom za adekvatnim medicinskim
tretmanom. Meutim, srena okolnost je ta da veina pacijenata s lumbalnim
bolnim sindromom, uglavnom, proe kroz odgovarajui medicinski tretman i
oporavi se u potpunosti, a samo kod 5% pacijenata ovaj bol pree u stadijum
hronine bolesti
Zanimanja u riziku za nastanak lumbalnog sindroma?
-Osobe koje rade teak fiziki posao ili su u viesatnom nefiziolokom
poloaju (graevinski radnici, industrijski radnici za strojem, radnici u
umarstvu i poljoprivredi, medicinske sestre, kuvari, frizeri...).
-Osobe koje obavljaju preteno sedei posao (slubenici, vozai,
informatiari ....).

Tabela 1.

Stomatolozi

Advokati, lekari.

Informatiari

Kancelarijska zanimanja

LAGANA

Radnici u umarstvu

Radnici koji rade na

pakiranju

Radnici u maloprodaji, u
prehrambenim uslugama, u
vodosn abdevanju

Poljoprivrednici

SREDNJA

Industrijski radnici

Radnici u livnicama

Medicinske sestre

Graevinski radnici

Uestalost lumbalnog sindroma varira zavisno o vrsti zanimanja, koja se mogu

podeliti u tri glavne kategorije: teka, srednja i lagana.
Zanimanja su poreana za svaku kategoriju prema uestalosti lumbalnog
bola od onih s veom uestalou prema onim s manjom, to je prikazano u Tabeli
1.

TEKA

FUNKCIONALNA ANATOMIJA

Strukture koje uestvuju u kompletnoj kineziolokoj problematici lumbalne

regije su: diskus intervertebralis,intervertebralni-fasetirani zglobovi,ligamenti
kimenog stuba,miine strukture.
Columna vertebralis svojim vrstim i elastinim elementima kao celina
obezbeuje potporu u odravanju posture i stava, pokretljivost (fleksibilnost) i
zatitu nervnih struktura. Fleksibilnost kimenog stuba obezbeena je preko
"vertebralnog dinamikog segmenta" koga ine funkcionalna jedinica dve susedne
vertebre, pripadajui intervertebralni disk, intervertebralni zglobovi, kapsule i
ligamenti.

Slika 2. Strukture koje uestvuju u patogenezi lumbalnog sindroma: nucleus pulposus,

anulus fibrosus, discus intervertebralis, , korenovi spinalnih nerava , medulla spinalis.

Slika 3. Strukture koje uestvuju u patogenezi LBS: posterior longitudinal ligament,

ligamentum flavum, , cauda equina, prljenska tela, lamine vertebralis, facet zglobovi,
korenovi spinalnih nerava.

Kimeni stub se uz pomo miinih struktura i fiziolokih osobina vratne i

lumbalne kime prilagoava najpovoljnijim poloajima za rad, odmor i san. I
pored toga to je pokretljivost kimenog stuba u celini velika,pokretljivost
pojedinih prljenova je relativno mala.U lumbalnom delu kime artikulacione
fasete su postavljene preteno u sagitalnu ravan to omoguava previjanje kime
prema napred a i prema nazad. Pripadajua muskulatura columne vertebralis
uestvuje u izvoenju malih aktivnih pokreta kimenog stuba, kod izvoenja
posturalnih pokreta (odravanje balansa i asimetrino noenje tereta) i kod veih
pokreta (saginjanje, podizanje i rotacije). Najvanija funkcija dorzalne muskulature
je fleksija i ekstenzija tela i podizanje teine.

Slika 4. Miii stabilizatori lumbalne kime: a) povrinski sloj, b) srednji sloj, c)

duboki sloj.
Tabela 2. Lumbalni i abdominalni miii koji uestvuju u stabilizaciji kimenog stuba
Lokalni stabilizatori

Globalni stabilizatori

Intersegmentni misii

Dugi polisegmentalni miii

Intertransversari

Longisimus (Thoracis)

Interspinalis

Iliocostalis (Thoracis)

Kratki polisegmentni miii

Quadratus lumborum,spoljanja vlakna

Multifidus

Rectus abdominis

Longisimus (lumbalni)

Obliqus externus abdominis

Iliocostalis (lumbalni)

Obliqus internus abdominis

Quadratus lumborum, medijalna vlakna

Transversus abdominis
Obliquus internus abdominis
Po Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for spinal segmental
stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill-Livingston e.1999:14.

KLASIFIKACIJA LUMBALNOG SINDROMA

Lumbalni sindrom se klasifikuje po duini bolesti i po toku (teini) bolesti .
1. Klasifikacija nespecifinog lumbalnog sindroma po duini trajanja
simptoma:
-akutni lumbalni bol (<6 nedelja),
-subakutni lumbalni bol (6 12 nedelja),
-hronini lumbalni bol (>12 nedelja).
2. Klasifikacija lumbalnog sindroma po toku (teini) bolesti:
-nespecifini lumbalni bol (vie od 95%) bol u krstima od donjih rebara
do glutealne linije.
-sindrom iijasa ( ispod 5%) bol se iri najee du jedne noge to
ukazuje na iritaciju/ kompresiju nervnih korenova,
- ozbiljna spinalna patologija ( manje od 2%).

ETIOPATOGENEZA
Etiologija ovog sindroma je razliita:
-kongenitalni
poremeaji
kimenog
stuba
:juvenilna
kifoza,
skolioza,spondiloepifizna displazija,uroena stenoza spinalnog kanala,spina bifida,
spondilo-listeza, nepotpuna lumbalizacija S-1 ili sakralizacija L-5
prljena,hemivertebra. Kongenitalne anomalije kimenog stuba su najee ba u
L-S delu kime, jer se proces osifikacije u ovom delu zavrava tek u 10-oj godini
ivota.
-oboljenja kimenog stuba kao to su reumatski ili infektivni sakroileitis,
spondilitis ili spondilodiscitis; ovde spadaju i vertebralne osteopatije, osteoporoza,
osteomalacija i Pagetova bolest.
-tumori kimenog stuba: primarni i sekundarni.
-traumatske promene: luksacije, subluksacije, infrakcije i frakture
prljenova, subluksacije sakroilijakalnih sinhondroza.
-statiki deformiteti stopala, poremeena statika kukova, inegalitet donjih
ekstremiteta.
-i daleko najei uzrok ine degenerativna oboljenja intervertebralnih
diskusa i intervertebralnih zglobova. Sutinu ove etiologije najbolje otkriva podela
ovih oboljenja na primarna i sekundarna.

Inae lumbalna kima oveka izloena je velikim statikim i dinamikim

optereenjima. Statiko optereenje proizilazi iz uspravnog stava kome se kima
prilagoava tako to u sagitalnoj ravni stvara krivine (lumbalna lordoza).
Dinamiko optereenje proizilazi iz velike pokretljivosti lumbalne kime, gde se
pokreti esto vre u maksimalnim amplitudama, esto neracionalnom brzinom i uz
prekomerno optereenje.
Spoljni faktori su prezentovani poev od fiziolokog napora, raznoraznih
mikro i makro trauma, stereotipnosti, nefiziolokog dranja tela, loih radnih
uslova, infekcija, hipomobilnosti, vibracija na radnom mestu i steene mane
lokomotornog sistema koje dovode do pojave sekundarnih oblika. Ako doe do
neoekivanog pokreta, nema vremena za nervnu miinu refleksnu pripremu,
dolazi do udara na zglobne strukture. Kada se takve promene akumuliraju, gubi se
znaajan inilac zatite zglobnih struktura i dolazi do propadanja hrskavice. Smatra
se da zbog slabosti miia abdomena izostaje odgovarajua trbuna kompresija
koja u normalnim uslovima smanjuje optereenje lumbalne kime i do 30%.
Naroito je vana koncepcija pojave ovih promena sa optim procesom starenja po
kojoj su degenerativne promene posledica opte atrofije tkiva i nedostatka polnih
hormona. Veruje se da slaba ishrana, avitaminoze, zapaljenski ili reumatoidno
promenjeni zglobovi stvaraju locus minoris.
Patogeneza: prve degenerativne promene se prvo pojavljuju na diskusu.
Zbog promena nukleus se vie ne zadrava na optimalnom mestu i gubi ulogu
kuglinih leaja i amortizera". Sve dok anulus fibrosus moe odoleti pomeranju
nukleusa, to e poetne promene imati samo funkcionalnu posledicu, a to znai
labavost izmeu dva prljena koju zovemo instabilitetom vertebralnog dinaminog
segmenta. Instabilitet se manifestuje time da se jedan prljen u odnosu na svog
donjeg suseda pomie u sagitalnoj ravni prema napred pseudospondilolisteza ili
prema nazad retropozicija. Kao dalja posledica instabiliteta smanjuje se fizioloka
lordoza lumbalnog dela kime. Zbog promenjenog pritiska u tako razlabavljenom
segmentu, dolazi do podrazaja periosta i bujanja kotanih izdanaka (osteofita) na
prednjem i zadnjem rubu tela prljena.. Tako nastaje intervertebralna
osteohondroza, a kasnije diskartroza koju karakterie suen intervertebralni
prostor, neravni i sklerozirani rubovi kosti i osteofiti na rubu tela prljena.
Ako degenerativno oteenje anulusa fibrosusa jae napreduje, migracija
nucleusa od znaaja je za estu pojavu hronine lumbalgije odnosno za pojavu
diskopatije, u kojoj je posredi samo prvi stepen degeneracije intervertebralnog
diskusa u smislu dehidracije i razmekavanja fibroznog prstena, udrueni sa
njegovim pucanjem i cepanjem. Ovaj pro ces bre ili sporije evoluie u artrozu
kime ili diskartrozu, ali moe doi i do obrnute pojave.
Degenerativne promene intervertebralnih diskusa, koji su izloeni stalnim
mikrotraumama, poinju ve u treoj deceniji ivota, a sastoje se u promeni
biohemijske strukture nucleus pulposus-a (depolimerizacija proteoglikana,
smanjenje vode) i kolagena anulus fibrosusa, to dovodi do dehidracije i

fragmentacije nukleusa i pojava radijalnih fisura u fibroznom prstenu. U jedan od

ovih rascepa se utiskuje deo nukleusa i postepeno prodire prema periferiji
fibroznog prstena koji natee, to izaziva kompresiju peridiskalnog tkiva i
uzdunog ligamenta (protruzija nukleusa). Pri poveanju intradiskalnog pritiska
(dizanje tereta i siino) anulus prska i nukleus biva istisnut. (Slika 5.).

Slika 5. ematski prikaz dorzolateralne protruzije (a) prolapsa s rascepom anulusa, (b) i
potpunog prolapsa s rascepom zadnjeg uzdunog ligamenta, (c) na vertikalnom (prvi red)
i horizontalnom preseku (drugi red).

Kompresija korenova spinalnih ivaca, koji prolaze kroz intervertebralni

kanal, pored dorzolateralnog dela diskusa ili kompresije kimene modine odnosno
caude equine (dorzomedijalni prolaps) izaziva bol i ostale poremeaje.
Prema pravcu prodiranja prolaps moe biti:
-dorzomedijalni kroz zadnji ligament u kimeni kanal sa tekim
posledicama,
-lateralan,
- prednji (anteriorni),
-vertikalan kroz pokrovnu hijalinu plou u telo susednog prljena dajui
morlovu herniju,
-dorzolateralan koji je najei, a tkivo koje je prodrlo nadrauje ili
komprimuje nervni koren u odgovarajuem intervertebralnom foramenu.
Dorzolateralni prolaps je skoro uvek jednostran, to i objanjava unilateralne
iijalgije.

KLINIKA SLIKA
Kliniki lumbalni sindrom se javlja u dva oblika: lumbalgija i lumbalna
radikulopatija. Glavni simptomi koji se javljaju u okviru ova dva navedena
klinika oblika su: bol u lumbosakralnoj regiji, zatitna miina reakcija na bol,
poremeaj funkcije lumbosakralnog dela kimenog stuba i lumbalna radikulopatija.
Lumbalgia zapravo bol u lumbosakralnom predelu jeste glavni simptom, a
ujedno i jedan od klinikih oblika lumbalnog sindroma.
Zatitna miina reakcija na bol ( antalgina reakcija) predstavlja refleksni
miini odgovor na bol, u vidu povienja tonusa lenih miia (spazam) zatitnog
karaktera, koji treba da imobilie ovaj predeo i na taj nain sprei dalje oteenje
tkivnih struktura i pojavu bola. Spazam lenih miia nastaje draenjem
senzitivnih slobodnih nervnih zavretaka, pa preko vlakana ramusa dorsalisa
spinalnog nerva dospeva do kompleksa zadnjih rogova kimene modine. Sve ovo
praeno je snanim odgovorom miia kroz pojaanu aktivnost alfa motornog
neurona, u vidu pojaanog tonusa lenih miia. Relativno simetrini spazmi
lenih miia preteno lumbalnog dela imaju za cilj imobilizaciju lumbosakralnog
predela u antalginom stavu blaga fleksija trupa uz manje ili vee ispravljanje
lumbalne lordoze.
Antalgina skolioza predstavlja devijaciju lumbalnog dela kimenog stuba u
frontalnoj ravni usled asimetrinog refleksnog spazma lenih miia. To je u
sutini dekompresiona skolioza, jer smanjuje kompresije korena od strane
prolabiranih masa nukleusa ili od strane izmenjenog intervertebralnog zgloba.
Prisutna je u stojeem poloaju, povlai se pri leanju i mirovanju. Konstatovano
je da kod diskus hernija praenih antalginom skoliozom neuroloki deficit na
donjim ekstremitetima znatno manji.
Poremeaj funkcije lumbosakralnog dela kimenog stuba nastaje kao
posledica bola (lumbalgije) u lumbosakralnom delu kimenog stuba, radikularnog
bola (ischialgiae), kao i zatitne antalgine miine reakcije na bol. U lumbalgiji
posebno su oteani pokreti ekstenzije trupa iz pognutog poloaja i pokreti torzije.
U kasnijoj fazi naroito je oteana fleksija koja se u nedostatku nukleusa, obavlja
klizanjem prljenova jednog preko drugog. Sve ovo se odraava na odgovarajue
miie koji reaguju spazmima i bolovima. Odsustvo normalne sposobnosti za
amortizaciju pritiska nucleus pulposusa i anulus fibrosusa ogleda se i u slabosti
ovog dela kime za vertikalna optereenja prilikom stajanja i hoda.
Lumbalna radikulopatija se manifestuje:
-radikularnim bolom (iialgijom)
-neurolokim deficitom razliitog stepena koji prati iialgiu.

10

Simptomi i znaci nastaju zbog nadraaja ili kompresije senzitivnog ili

motornog ili oba korena spinalnog nerva, najee zbog diskoradikularnog
konflikta nastalog prolapsom ili protruzijom nukleusa. Najee su komprimovani
koreni S1 hernijom diskusa L5-S1 u 47%, i L5 hernijom diskusa L4-L5 u 40%,
dok je koren L4 oteen oteen samo u 2% sluajeva. U 11% re je o dvostrukoj
leziji, S1 i L5. Od prvih simptoma u vidu lumbalgije do pojave radikulopatije esto
protekne nekoliko sedmica, meseci a katkad i godina, ali nekada pojavi
radikulopatije ne prethode nikakve tegobe ( Slika 6).

Slika 6.. (a) ematski prikaz hernije diskusa L4-L5 s kompresijom L5 korena (b)
hernije diskusa L5-S1 s kompresijom S1 korena

Radikularni bol ischialgia najee poinje naglo, obino nekoliko asova

ili dana posle poetka akutne lumbalgije praene antalginom reakcijom, ree
istovremeno, a najree i bez nje, u vidu jakog kutanog bola koji se prostire po
celom dermatomu lediranog senzitivnog korena, ili samo po nekim njegovim
delovima i esto je praen parestezijama, a retko i grevima miia. Duboku
komponentu radikularnog bola bolesnik osea u vidu titanja.

11

Senzorni dermatom L4 nalazi se na spoljnoj strani natkolenice, prednjoj

strani kolena i medijalnoj strani potkolenice,L5 na zadnjoj strani natkolenice,
anterolateralnoj strani potkolenice, dorzumu stopala i palcu, a S1 na zadnjoj strani
noge, peti, lateralnoj strani stopala i etvrti i peti prst ( Slika 7 i 8).

Slika 7. Poremeaj senzibiliteta Slika 8. Poremeaj senzibiliteta u

u herniji diskusa
(dermatom L5).

L4-

diskusa
L5 herniji
(dermatom S1)

L5

S1

U kompresivnoj radikulopatiji pored antalgine reakcije na bol u vidu

spazma miia, u poetku ili posle nekoliko dana javlja se i refleksna zatitna
reakcija na bol u vidu antalgine skolioze, koja smanjuje kompresiju korena od
strane prolabiranih masa nukleusa. Vidljiva je u uspravnom poloaju, a gubi se pri
leanju. Moe biti na istoj ili suprotnoj strani u odnosu na koren. Ako due traje,
moe doi do kontrakture miia pa ona postaje trajna. Bolesnici zauzimaju
poloaj u kome su bolovi najmanjeg intenziteta, a to je pognut trup, noge su lako
flektirane u kuku, nekada i u kolenu, sa oslanjanjem na prste noge u kojoj oseaju
bolove.
Neuroloki deficit manifestuje se poremeajima senzibiliteta, motiliteta i
tetivnih refleksa.
Poremeaji senzibiliteta su ei i odnose se veinom na povrni senzibilitet,
a manifestuju se kao hiperestezija, parestezija, hipoestezije i anestezije. Ree je
poremeen duboki senzibilitet. esto se manifestuju i vazomotorni poremeaji,
naroito u vidu oseaja hladnoe u predelu krsta i lediranoj nozi.

12

Poremeaji motiliteta zbog lezije motornih korenova su rei, ali su kliniki

mnogo znaajniji (rei su zato to motorna vlakna imaju deblji mijelinski omota i
povoljniji anatomski poloaj, pa su manje izloena kompresiji). Manifestuju se
smanjenjem motorne snage do pojave pareza i paraliza, hipotrofije i atrofije miia,
to moe imati trajne posledice. Kompresija L5 korena (diskus hernija L4-L5) koji
ulazi u sastav n.peroneusa dovodi do poremeaja ili ispada funkcije ekstenzora
palca i prstiju stopala, zbog ega je prisutna nemogunost stajanja na peti, stopalo
pri hodu pada i javlja se ,,peronealni ili petlov hod.
Kompresija S1 (n.tibialis), kod diskus hernije L5-S1 se ispoljava
poremeajem ili ispadom funkcije fleksora prstiju stopala i m.triceps surae, koji
uestvuje u plantarnoj fleksiji stopala,pa bolesnik ne moe da stoji ili hoda na
prstima. Najtei neuroloki ispadi nastaju u sluaju dorzomedijalnog prolapsa koji
izaziva sindrom caude equine, sa jakim bilateralnim lumboiijalginim bolovima,
poremeajem senzibiliteta perianalno i du unutranje strane gornjeg dela
natkolenica: jahae akire", paraparezom ili paraplegijom uz poremeaj
sfinktera mokrane beike i debelog creva. Hitna operacija je indikovana.
Iialgija je kod lumbalnog sindroma vrlo retko bilateralna.
Poremeaj tetivnih refleksa nastaje najee zbog oteenja aferentnih,
senzitivnih delova refleksnih lukova. Oslabljen ili ugaen Ahilov refleks govori za
oteenje S1, promene patelarnog refleksa za L4 i L3. Oteenje L5 obino ne
izaziva promene tetivnih refleksa, sem to izuzetno moe biti oslabljen Ahilov
refleks.

KLINIKI PREGLED
Inspekcijom pacijenta u stojeem poloaju ( ako sadanje stanje bolesti to
dozvoljava), ispituje se i prosuuje dranje tela (kifotino, skoliotino, antalgino),
posebno prednji nagib karlice i stanje lumbalne lordoze, posebno se obraa panja
na otkrivanje antalgine reakcije u vidu spazma lenih miia ili antalgine
skolioze. Pa tako u ovih pacijenata nalazi se antalgina skolioza sa konveksitetom
na strani bola (bolesnik je nagnut napred i na suprotnu stranu), retko na suprotnoj.
Lumbalna lordoza je zbrisana, nekad postoji kifoza, Palpacijom se utvruje tonus
lenih miia, kao i osetljivost Walleix-ovih bolnih taaka du zahvaenih
korenova i spinalnih ivaca ( ove take su vane za terapiju, naroito
dijadinamskim strujama). U ovih pacijenata je prisutan spazam paravertebralnih
miia, obino vie na strani bola.
Zatim se ispituje aktivna pokretljivost u lumbalnom delu kimenog stuba pa
nalazimo da su pokreti gotovo blokirani ili znatno ogranieni, naroito u

13

sagitalnom smeru (ante- i retrofleksija). Laterofleksija je vie ograniena prema

bolesnoj strani. Dok je pacijent u stojeem poloaju ispituje se njegov hod,
da eventualno ne hramlje, zbog izmenjene pokretljivosti karlice pri hodu, zbog
spazma. Ispitujemo hod na prstima i petama, radi odreivanja grube miine snage
pokretaca stopala. Hod peta prsti treba izbei kod pacijenata sa izraenim bolnim
sindromom jer, po pravilu, provocira jake bolove. Analitiki miini test daje
pouzdanije podatke o eventualnoj miinoj slabosti, bez pogoravanja tegoba.
Radi utvrdivanja radikularne kompresije neophodno je primeniti testove istezanja
komprimovanog korena.

KLINIKI TESTOVI KOD RADIKULARNE KOMPRESIJE

Najee korien test je Lazareviev znak ili Lassegue znak. Pacijent lei
na leima dok ispitiva pokuava da podigne nogu do odredene granice pojave
bola. Znak je pozitivan ako je maksimalan ugao izmeu podloge i ispruene noge
manji od 90 , te moe biti:
-nizak ugao od 5 do 30
-srednji ugao od 31 do 60
-visok ugao od 61 do 90
Negativnim znakom smatramo ugao preko 90. Fizioloko objanjenje je
pojava bola na istezanje perifernog nerva ( ischiadicusa).
Kernig test - iz leeeg poloaja na leima kada pacijent pokua da pree u
sedei poloaj osetie bol. Ovaj test je pozitivan kod meningitisa, ali se i kod lezije
korenova lumbalne regije osea bol, tako da se moe koristiti i u dijagnostici
lumbalnog sindroma.
Milgram test - pacijent lei na leima, naloi mu se da podigne noge 5cm
od podloge, i ako ovaj poloaj moe da zadri 30 sekundi bez oseaja bola
smatramo ga negativnim. Inae test ukazuje na intratekalnu ili ekstratekalnu leziju
oteenje intervertebralnog prostora. Nakon detaljnog inspekcijskog i palpatornog
nalaza prelazimo na ispi tivanje tetivnih refleksa:
Patelarni reflex ili refleks m.quadriceps-a, koji je ugaen ili snien kod
povreda ili kompresija aferentnog, eferentnog dela refleksnog luka, ili u samom
spinalnom centru, lokalizacije od L2-L4. Najee se via kod bolesnika sa
protruzijom diska u spomenutom nivou, polineuritisa, poliomielitisa. Pojaan
patelarni refleks do klonusa sreemo kod lezije piramidalnog puta, trovanja
strihninom i dr.
Ahilov refleks ili refleks tricepsa surae. Oslabljen ili ugaen Ahilov refleks
govori za kompresiju S1 korena.
Laboratorijski nalazi nisu znaajni za dijagnozu diskus hernije. Ubrzana SE
zahteva dopunska istraivanja da bi se iskljuili drugi moguni uzroci (infekcija,
malignitet,i dr.).

14

Od radiografskih nalaza potreban je nativan snimak lumbosakralnog dela

kime u dva pravca, po mogunosti u stojeem poloaju. Rendgenske promene
degenerativnog reumatizma lumbalne kime su sledee: suenje vertebralnih
prostora, pojava osteofita na nekoliko prljena, subhondralna skleroza, ukoenost
prednjih uglova tela prljena rani znak, ukoenost zadnje donjeg ugla tela prljena
rani znak, crtaste kalcifikacije prednjih i zadnjih longitudinalnih veza.
Diskartrozu karakterie: suen i.v. prostor, sklerozirani rubovi kosti, osteofiti
na rubu trupova.
Za diskus herniju govori: osteoporoza zadnjeg dela ugla tela prljena, na koji
je delovao prolabiran diskus, suenje i.v. prostora i kalcifikacije prolabiranog
diskusa.
Schmorlove hernije se na Rtg snimcima viaju kao bikonkavne konfiguracije, nastale internim hernijacijama diskusa u rarificirana tela prljena pod
stalnim dejstvom statikom pritiska.
Spondilozu karakterie pojava osteofita. Ako se javi jedan veliki osteofit
znak je posttraumatskih promena.
Mijelografijom se odreuje nivo diskoradikularnog konflikta. Radi se u
nejasnim sluajevima, u diferencijalnoj dijagnozi ili pre hirurke intervencije.
Kontraindikacije za mijelografiju su Epi i KV (kardiovaskularne) dekompenzacije. Osnovna indikacija za mijelografiju je kada dosadanje
medikamentno-fizijatrijsko leenje nije dalo odgovarajue rezultate.
Elektromiografijom se dobija odgovor o stanju motorne jedinice. Ova
dijagnostika metoda ukazuje koji je koren oteen, stepen oteenja perifernog
motornog neurona i stepen progresije ili oporavka ovog oteenja.
Savremene metode koje daju precizne podatke su kompjuterizovana
tomografija i elektromagnetna rezonanca. Njihova primena u naim uslovima je
ograniena zbog nedostatka tehnike opreme i visoke cene pregleda.
Kompjuterizovana tomografija (CT) je metoda izbora kod sumnje na
kotanu kompresiju kao etioloki faktor lumbalnog sindroma ( stenoza kimenog
kanala, osteofiti posebno oni usmereni ka kanalu, itd,).
U dijagnostici lumbalne diskus hernije mogunosti CT su ograniene poto
vaskularizovano tkivo, ukoliko se radi o manjem prolapsu ili protruziji, nee moi
da se identifikuje jer se na CT-snimku stapa sa senkom ostalih, slabo
vaskularizovanih tkiva. Dobro se diferencira jedino ako se radi o masivnom
prolapsu koji pomera druge meke strukture. Sledei nedostatak je da se na CTsnimku, po pravilu, vide samo diskusi koji su prolabirali u kimeni kanal.
Zahvaljujui primeni nuklearne magnetne resonance (NMR), u radiolokoj
dijagnostici lumbalnog sindroma dolo je do revolucionarnog napretka jer prvi put
imamo sredstvo koje nam, pored izvanredne morfoloke vizualizacije, omoguava
uvid u najtananije strukturalne promene svih kotanih i mekih elemenata kime.

15

Slika 9. Nuklearna magnetna rezonanca NMR lumbalne kime sa prikazom hernijacije

diskusa.

DIFERENCIALNA DIJAGNOZA
LUMBALNOG SINDROMA
Mb.Bechterew javlja se ee u mukaraca. Bolest poinje sakroilijanim
artritisom, perifernim artritisom i retko entezitisom i akutnim prednjim uveitisom.
Karakteristian je oseaj ukoenosti u L-S predelu, sa pojavom bolova koji se
kasnije ire prema lumbalnoj, torakalnoj i cervikalnoj regiji. U 95% bolesnika
nalazi se HLA-B27 antigen.
Osteomielitis kimenih prljenova kliniki ide sa visokom temperaturom,
bolom u lumbalnoj regiji i palpatornom osetljivou. Uvek postoji anamnestiki
podatak o prethodnom oboljenju respiratornog trakta, ili o nekim prethodnim
instrumentalnim manipulacijama na genitourinarnom traktu.
Spondilitis tuberculosa infekcija se prenosi hematogenim putem i najee
se lokalizuje u telima Th6-L3. Ovaj proces izaziva destrukciju prljenova,
deformie kimeni stub i stvara tzv. Pottov gibus. Prelaskom TBC procesa na tvrdu
modanicu dolazi do kompresije kimene modine, pa se javljaju radikularni
bolovi, esto i spastina parapareza (Pottijev trijas-gibus, sputajui hladni apsces i
paraliza nerava).

16

Brucelozm spondilitis predstavlja komplikaciju bruceloze. Promene su

praene jakim bolovima a radioloki su karakteristine erozije gornjeg dela prednje
ivice tela prljena. Za postavljanje dijagnoze vani su pored klinike slike,
epidemioloka anketa, porast titra aglutinina i radioloki nalaz.
Osteoporoza - na Rtg snimku vidi se upadljivo smanjenje kotanog tkiva i
smanjenje visine tela prljena.
Osteomalacija se manifestuje bolovima u krstima, miinom slabou i
deformacijom kostura. U osnovi bolesti je nedovoljna mineralizacija kotanog
tkiva, nastala zbog nedostatka vit.D ili poremeenog metabolizma Ca i P.
Karakteristian radioloki nalaz je pseudofraktura u vidu linearnih poprenih
zaseka kroz kost ( Looserove pruge).
Traumatske promene - dijagnostikuju se rendgenskim snimanjem. Kod
bolesnika sa kompresionom frakturom koja je nastala pri banalnim, bezazlenim
padovima, treba posumnjati na maligne neoplazme.
Vaskularne promene - aneurizma aorte menifestuje se jakim bolovima u
lumbalnom predelu, slino kao kod diskusa ili malignih tumora. Znaajno je
slabljenje perifernih pulseva, snienje temperature koe, umovi uz anamnestike
podatke o oseaju hladnoe u stopalima.
Tumori lumbalne regije - po lokalizaciji najei su intraduralni i
ekstraduralni. Dele se na benigne i maligne, a po nastanku na primarne i
sekundarne. Od benignih tumora najznaajniji su angiom, lipom, neurinom i
ganglioneurom koji se lokalizuje na korenu. Najznaajniji maligni tumor ove regije
je multipli mielom koji predstavlja maligno bujanje patoloki izmenjenih
plazmocita u kotanoj sri, koje stvara multiple tumorozne vorove du kostura
kime, lobanje, sternuma, rebara.

TERAPIJA LUMBALNOG SINDROMA

Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim sindromom je sloen proces koji

podrazumeva adekvatan dijagnostiki plan, uz pravovremenu primenu odredenih
terapijskih procedura, jedan je od preduslova uspenog leenja. Drugi, ali ne manje
znaajan, preduslov jeste timski pristup. Samo saradnja fizijatra sa kolegama
dijagnostiarima, neurohirurgom, s jedne, i radnim terapeutom, fizioterapeutom,
medicinskom sestrom, psihologom, socijalnim radnikom i po potrebi i drugim
strunjacima, s druge strane, moe obezbediti uspenu rehabilitaciju pacijenata sa
lumbalnim sindromom.

17

AKUTNA FAZA
Osnovna karakteristika ove faze je intenzivan bol koji onesposobljava
pacijenta za svakodnevne aktivnosti,pa ak i za samozbrinjavanje.
Ciljevi leenja
Smanjiti kompresiju i ublaiti bol da bi se pacijent to pre ukljuio u aktivni,
kineziterapijski tretman.
Principi leenja
U ovoj fazi neophodno je mirovanje; prvih dana ne slati bolesnika ni na
kakvo ispitivanje ( ne ide ak ni u toalet, omoguiti mu da vrenje nude obavlja u
krevetu). Koristan je modifikovani Williamsov poloaj noge su savijene u kuku i
kolenu i treba ih privui k sebi, pri emu ovaj poloaj ne treba shvatiti kao pravilo,
ve kao jedan od mnogih u rastereenju obolelih korenova. Dozvoljava se i svaki
poloaj u kome pacijent ima najmanje bolove, pa se u praksi mogu sresti pacijenti
koji su zauzeli veoma bizarne, ak i smene" poloaje, ali koji najvie odgovaraju
pacijentu jer je u tom poloaju oteeni koren najrastereeniji.
Medikamentozna terapija je veoma znaajna u ovoj fazi. Intenzivan i
dugotrajan bol iscrpljuje i dovodi do poremeaja sna i raspoloenja. Zbog toga je
esto neophodna kombinacija raznovrsnih lekova.
-nesteroidni antireumatici. Blokirajui sintezu prostaglandina, deluju
analgetski i ahtiiflamatorno. Po pravilu nisu dovoljni za kupiranje radikularnih
bolova, all u kombinaciji sa kortikosteroidima predstavljaju osnovu
medikamentozne terapije u ovoj fazi. Leenje treba otpoeti punom dozom jednog
nesteroidnog antireumatika. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajui efekat, posle
desetak dana treba prei na drugi antireumatik.
-kortikosteroidi. Koriste se sintetski analozi glukokortikoida kortizola, koji
imaju jako antinflamatorno i imunosupresivno dejstvo. Kratkotrajna primena ovih
sintetskih steroida (do deset dana) u manjim dozama relativno je bezopasna.
Koriste se u vidu epiduralnih injekcija, za periradikularne infiltracije i peroralnu
primenu. Peroralna primena je jednostavnija, ali i manje efikasna. Jedna od
uobiajenih ema doziranja je 30-40mg prednizona 3 do 5 dana, potom sledeih 4
do 5 dana smanjivati dozu za po 5 do 10 mg dnevno. Steroide ne treba ukupno
davati peroralno due od 7 do 10 dana. Epiduralne injekcije steroida mogu da
dovedu do znatnog poboljanja bolnog sindroma, i esto je dovoljna jednokratna
primena, a po potrebi se moe ponoviti ( u razmacima od po 7 dana) jo dva-tri
puta. U sluaju velikih prolapsa, epiduralnu infiltraciju treba dopuniti
periradikularnom infiltracijom.
-miini relaksanti. Benzodiazepinski preparati se daju zbog anksiolitikog
dejstva jer se pokazalo da ne deluju na snienje tonusa tj.miinih spazama
uzrokovanih spinalnom kompresijom.

18

-lokalni anestetici. Infiltracija paravertebralne muskulature lokalnim

anesteticima moe prekinuti circulus vitiosus lumbosakralnog bola i omoguiti
bolju relaksaciju i bre aktiviranje pacijenta.
to se tie vitaminske terapije u akutnoj fazi ona nema medicinskog
opravdanja, ve ima smisla tek u hroninoj fazi da bi se obezbedila regeneracija
ivca.
Fizikalna terapija:
-krioterapija zbog analgetskog i posredno antiinflamatornog i
miotonolitikog efekta. Primenjuje se u vidu kriomasae ili hladnih obloga vie
puta dnevno.
-elektroterapija. Preporuuje se primena dijadinaminih struja (DD) zbog
spazmolitinog efekta, kao i transkutane elektrine neuromiine stimulacije
(TENS) zbog analgetskog, a posredno i spazmolitikog efekta. U okviru DD struja
primenjuje se LP,CP oblik, a elektrode se stavljaju na bolne take (katoda na mesto
bola, anoda 2-3cm proksimalno od nje); elektrode se mogu stavljati na bolne
Walleix-ove take ill segmentno,paravertebralno na odgovarajui segment kime,
popreno ili uzduno. Svi oblici elektroterapije koji, makar posredno, deluju na
dubinsko zagrevanje tkiva, ne preporuuju se jer mogu dovesti do pogoranja
bolova. Primena kombinacije niskofrekventno impulsno elektromagnetno polje
(NFIEMP), statikih kontrakcija ekstenzora lea i trbune musculature i
interferentne stuje (IFS) efikasna je u leenju akutnog bolnog lumbalnog sindroma.
Nema znaaja da li se primenjuju klasine ili bipolarne IFS.
-kineziterapija. Osnovni zadaci kineziterapije u ovoj fazi su: pronalaenje
najpogodnijeg zatitnog poloaja u postelji, obuka pacijenta (relaksacija i osnovni
zatitni poloaji i pokreti) i statike kontrakcije abdominalne muskulature ime se
kontrolie korektan poloaj lumbalne kime i karlice.
U toku leanja posebno u bolnikim uslovima, mogue je sprovesti trakciju
lumbalne kime u vidu kontinuiranog ili intermitentnog istezanja. Pri kontiuniranoj
trakciji bolesnik lei na trvdoj podlozi, a noge su u kuku i kolenu savijene kako bi
trakcija bila neposredna i delovala u smislu uzdune osovine karlice. Optereenje
iznosi 10% telesne teine. Intermitentna trakcija se izvodi na stolu ritmikim
rastezanjem 10-20 puta u minuti, ukupno 10 min, s optereenjem od 25 do 40 kg.
Trakcija se primenjuje nekoliko dana do dve nedelje.

19

SUBAKUTNA FAZA
Bol jo uvek moe predstavljati znaajan problem, ali je pod kontrolom. Po
pravilu, pojaava se samo pri nesmotrenim pokretima. Ovo je faza punog razvoja i
poetka oporavka radikularnih oteenja.
Medikamentozna terapija u ovoj fazi nema primarni znaaj, ali je i dalje, po
pravilu neophodna.
Nesteroidni antireumatici predstavljaju osnovni (a ponekad i jedini) vid
med.terapije u subakutnoj fazi. U kasnijoj fazi moe se prei na antireumatike sa
brzim delovanjem (indometacin, ketoprofen i si.), koje e pacijent uzimati po
potrebi, u pojedinanim dozama.
Benzodiazepinski preparati se mogu koristiti, ali samo uvee, u sluajevima
kada je potreban njihov anksiolitiki efekat.
Fizikalna terapija
-termoterapija. Lokalna primena vlane toplote preporuuje se kao uvodna
procedura kineziterapijskog tretmana. Lokalno, povrinsko grejanje primenjuje se
zbog analgetskog i miotonolitikog (delovanjem preko receptora miinog vretena
) efekta, kao i zbog smanjenja viskoziteta miia pa i poveanja elastinosti
kolagenih vlakana. Toplota se moe primeniti aplikacijom toplih suvih obloga,
termofora, toplog blata, parafina.
-elektroterapija. Svi oblici aparaturne fizikalne terapije iji je osnovni efekat
lokalno poveanje temperature u miiima i potkonom tkivu predstavljaju korisnu
dopunu kineziterapije. Elektroprocedure se primenjuju i sa ciljem poboljanja
cirkulacije, smirivanja upale oko nervnog korena, poveanja elastinosti nervnih
vlakana, kupiranja bolova (smanjenja i kontrole bolova).
Galvanizacija moe biti transverzalna ili longitudinalna, pri emu se kod
poprene galvanizacije anoda uvek stavlja na mesto najintenzivnjijeg bola
(analgetski efekat pozitivnog pola galvanske struje) a kod uzdune, katoda je
distalno postavljena, ime e tok struje biti u pravcu venskog krvotoka.
Elektrostimulacija miia ie indikovana kod svih pacijenata sa radikularnim
osteenjima srednjeg i tekog stepena, po istim principima kao i kod ostalih
oteenja perifernog motornog neurona.
Interferentne struje se aplikuju tako da se centar ukrtanja strujnih linija iz
dva samostalna struja kola poklapa sa lokalizacijom aficiranog nervnog korena.
Primenjuje se struja ritmike frekvencije 90 do 100 Hz zbog izraenog
analgetikog i spazmolitikog dejstva.
Kratkotalasnom dijatermijom u kondenzatorskom polju postie se dubinsko
zagrevanje, stvaranje endogene toplote u tkivima lumbosakralne regije.
Primena promenljivog magnetskog polja niske frekvencije ima
antiinflamatorni, antiedematozni uinak, takoe stimulie regeneraciju tkiva.

20

Ultrazvuk se aplikuje preko parafinskog ulja paravertebralno u lumbalnoj

regiji i ispoljava mehaniko dejstvo (mikromasaa tkiva i prelazak koloida iz stanja
gel u stanje soltiksotropno dejstvo to doprinosi hidrataciji nukleusa pulposusa),
toplotno, hemijsko i neurorefleksno dejstvo. Primenjuju se srednje doze od 0,5 do
0,8 W/cm2.
Laseroterapija se primenjuje u vidu laseropunkture, ree skeniranjem, u ukupnoj
dozi 20-25J; na simptom bola deluje analgetiki (produkcijom beta endorfina i
izazivajui hiperpolarizaciju elijskih membrana, ime se postie prag bola);
takoe deluje dekongestivno i antiinfamatorno. Primena lasera statistiki smanjuje
bol i redukuje uzimanje NSAIL.
-kineziterapija i radna terapija. Osnovni zadaci u ovoj fazi su: jaanje
miinog midera trupa i donjih ekstremiteta, poveanje elastinosti skraenih
miia, izgradnja novih posturalnih obrazaca, edukacija, a zatim automatizacija
zatitnih poloaja i pokreta.

HRONINA FAZA
U ovoj fazi osnovni ciljevi leenja su automatizacija novog, zatitnog,
posturalnog obrasca za svakodnevne aktivnosti; pripremanje putem terapija za
profesionalne aktivnosti i edukacija za usvajanje programa vebi namenjenih
redovnom izvoenju kod kue, radi spreavanja recidiva.
Pojedinane doze nesteroidnih antireumatika sa brzim dejstvom ili
infiltracija bolnih taaka lokalnim anestetikom po pravilu su jedini oblici
medicinske terapije u hroninoj fazi. U sluaju produenog bolnog stanja, potrebno
je dati neki blagi antidepresant u minimalnim dozama jer se radi o blaem obliku
anksiozne i/ili depresivne reakcije na dugotrajni bol ili nesposobnost.
Fizikalna terapija
-termoterapija i elektroterapija. Kod konzervativno i hirurki leenih
pacijenata podjednako su korisni svi oblici kondukcione i radijacione toplote kao
priprema i dopuna kineziterapijskog tretmana.
Elektrostimulaciju teko denervisanih miia korisno je nastaviti i u ovoj
fazi, jer se aksonska regeneracija pojavljuje u miiima potkolenice i stopala tek
18-36 meeci po oteenju radiksa.
-kineziterapija i radna terapija.
Potrebna je i edukacija bolesnika u smislu zauzimanja zatitnih poloaja pri
odreenim uslovima, zatim odravanje uredne posture u raznim svakodnevnim
aktivnostima, regulisanje telesne teine, izbegavanje dueg sedenja i dnevni
odmor, kao i korekcija eventualnih statikih anomalija upotrebom odgovarajuih
pomagala.

21

Najznaajnija u cilju stvaranja miinog lumbalnog midera je kineziterapija.

Na osnovu kineziolokih postavki, kineziterapija zauzima centralno mesto, ne
samo u terapiji nego i prevenciji novih recidiva i daljih oteenja. S druge strane
veoma je znaajan individualni kineziterapijski pristup u leenju pacijenata sa
hroninim bolnim lumbalnim sindromom, pogotovo ukoliko su to pacijenti koji
imaju strah od pokretom izazvanog bola i ponovnog povreivanja tokom vebanja.
U literaturi i praksi uhodan metod je program Reganovih vebi. Ali, ima izvesnih
autora (Jevti) koji smatraju da Reganov metod ima svojih nedostataka i ne
zadovoljava sve savremene kinezioloke principe, jer tokom vebi dolazi do
mobilizacije lumbalnog segmenta i povremene torzije, to moe usloviti
pogoranja. Iz tih razloga metod po Brunkow-u je daleko pribliniji savremenoj
kineziologiji ove regie.
Kroz kineziterapiju treba postii:
-mobilizaciju donjih ekstremiteta.
-poveanje snage paravertebralne muskulature, abdominalne i glutealne
muskulature
-istezanje skraenih miia: paravertebralne muskulature i zadnje loe
natkolenice -odravanje pravilnog poloaja tela uz stabilizaciju kimenog
stuba, karlinog prstena, kao i osovinskih miinih lanaca. karlica mora biti
u lakoj reklinaciji i moramo imati blagu kifozu a ne poveanje lordoze u
lumbalnoj regiji.
Svi ovi zahtevi se kroz Brunkove vebe mogu postii, i to kroz pet poetnih
poloaja (napraviti program progresivnog funkcionalnog toka optereenja miinih
grupa koje uestvuju u funkciji LS segmenta).
1.Vezbe iz lenih pozicija
2.Vebe iz trbunih pozicija
3.Vebe iz etvorononog stava
4.Vebe iz kolenog stava, jednom nogom na kolenu i stojeeg stava
5.Vebe iz polazne pozicije na stranu
REGANOVA metoda zasniva se na istezanju paravertebralne muskulature,
zadnje loe natkolenica, na jaanju trbunih i antigravitacijskih miia kroz uanj.
MICHELLOVA metoda insistira na istezanju m.iliopsos-a i drugih miia u
maladaptiranom kinetikom lancu posture, na mobilnosti karlice i formiranju
miinog midera trupa.
WILLIAMSOV program posturalne korekcije je sveobuhvatan, a kod ovih
stanja najee se koriste varijante osnovnog Williamsovog poloaja za odmor, uz
fleksiju glave, kukova i kolena.esto se u praksi koriste kombinovane metode.

22

Preporuene preventivne i terapijske vebe prema

nacionalnim vodiima za prevenciju i tretman
lumbalnog bolnog sindroma.
I.1 Pravila za vebanje
-Pre programiranja vebi, potrebno je uraditi takozvanu "posturalnu analizu" i,
prema nalazu napraviti individualan plan i program vebi.
- Pravilan program vebi poveava snagu miia, stabilnost kime, fleksibilnost i
izdrljivost.
- Preporuuju se vebe jaanja ekstenzora trupa (paravertebralne muskulature),
fleksora trupa (abdominalne muskulature) i miia stabilizatora lumbalne kime.
- Pre i posle terapijskih vebi, preporuuju se vebe istezanja, pri emu postupci
moraju biti neni i polagani.
- Vebe treba samostalno izvoditi tek nakon uspenog prikaza od strane strunog
fizioterapeutskog kadra.
- Vebe ne treba da budu forsirane, ve da se lagano izvode.
- Po zavretku svake vebe sledi pauza koja odgovara individualnim potrebama.
-Za vreme vebanja disati ujednaeno.
- Nauene vebe je neophodno raditi redovno kod kue i uvrstiti ih u aktivnosti
svakodnevnog ivota.
- Vebe ne smeju biti uzrok pojave bola. Ukoliko nastanu bolovi tokom ili nakon
vebanja potrebno je prekinuti s programom, te savetovati se s lekarom ili obnoviti
uputstva s fizioterapeutom.
I.2. Vebe za prevenciju lumbalnog bolnog sindroma
ili nastajanje recidiva
I.2.1. Vebe za jaanje trbune muskulature
1. Veba
- poetni poloaj leei na leima, savijenih kolena i stopala na podlozi,
- zategnuti miie trbuha i zadnjice, a donjim delom lea pritiskati o podlogu,
- zadrati se u tom poloaju 5 sekundi,
- opustiti se i ponoviti 5 puta.
Napomena: veba pomae kod akutnog lumbalnog bola, te poboljava posturu.

23

2. Veba
- poetni poloaj leei na leima,
- savijati jednu nogu u kuku i kolenu prema prsima koliko je mogue, dok je druga
noga ispruena na podlozi,
- zadrati se 7-10 sekundi u tom poloaju,
- isto ponoviti s drugom nogom,
- vebu uraditi 5 puta,
- ponoviti istu vebu s obe noge.
Napomena: veba se dobro podnosi u ranoj fazi oporavka.

3. Veba
-poetni poloaj leei na leima, savijenih kolena i stopala na podlozi,
- podizati glavu i vrat prema gornjem delu grudi,
- ispruenim rukama krenuti prema kolenima,
- ramena podii koliko je mogue,
- zadrati se u tom uzdignutom poloaju 7 sekundi,
- polako oputati lea, ramena i na kraju vrat,
- ponoviti 5 puta.
Napomena: donji deo lea ne odizati s poda. Varijante ove vebe
mogue je izvoditi s rukama ukrtenim ispod potiljka ili na prsima.

24

4. Veba
- poetni poloaj leei na leima, noge su blago razmaknute i savijene u kuku i
kolenu,
- ruke ukrstiti na potiljku, podizati gornji deo trupa i pokuati desnim laktom
dohvatiti levo koleno,
-zadrati se u tom poloaju 5 sekundi,
- vratiti se u poetni poloaj,
- isto ponoviti s drugom stranom 5 puta.
Napomena: tokom izvoenja vebe voditi rauna o ritmu disanja.

5. Veba
- poetni poloaj leei na leima, noge su savijene u kuku i kolenu, ruke pored
tela,
- istovremeno savijati trup prema kolenima i kolena prema trupu,
- obuhvatiti rukama oba kolena,

25

- zadrati se u tom poloaju 5 sekundi,

- vratiti se u poetni poloaj,
- vebu ponoviti 5 puta.
Napomena: vebu izvoditi polagano,bez trzaja.

I.2.2. Vebe za jaanje lene muskulature

1. Veba
-poetni poloaj leei na trbuhu, s rukama savijenim u laktovima i dlanovima na
podu u liniji ramena,
- podii gornji deo tela oslanjajui se na podlaktice,
- ukoliko nema bola, nastaviti s odizanjem trupa, dok se laktovi ne isprue,
- izdahnuti i polako sputati trup koristei samo miie ruku,
- vebu ponoviti 5 puta.
Napomena: voditi rauna da se karlica ne odie od podloge. Ova veba
je naroito korisna kod osoba koje dugo sede.

26

2. Veba
- poetni poloaj leei na trbuhu s rukama uz telo,
- glavu podii od podloge, ali je i dalje drati ravno,
- podii ramena unazad, pribliavajui lopatice kimenom stubu,
- zadrati se u tom poloaju 5 sekundi,
- vratiti se u poetni poloaj,
-vebu ponoviti 5 puta.
Napomena: ne odizati trup od podloge i paziti da glava bude u liniji
kimenog stuba.

3. Veba
-poetni poloaj leei na trbuhu, s ispruenim rukama pored tela,
-od podloge odizati glavu, gornji deo trupa, pribliavajui lopatice kimenom
stubu,
- zadrati se u tom poloaju 5 sekundi,
- vratiti se u poetni poloaj,
- vebu uraditi 5 puta.
Napomena: vebu izvoditi postepeno, bez naglih pokreta, pri emu glava
mora biti u liniji kimenog stuba. Varijante ove vebe mogue je izvoditi
s rukama na leima, ukrtenim na potiljku, ispod brade te ispruenim
prema napred.

27

4. Veba
- zauzeti etvorononi poetni poloaj,
- ispruiti desnu ruku i levu nogu dok ne budu paralelne s podlogom,
- zadrati se u tom poloaju 5 sekundi, te istovremeno spustiti ruku i nogu
- ponoviti s levom rukom i desnom nogom,
- vebu izvesti 5 puta sa svakom stranom.
Napomena: paziti da donji deo trbuha bude uvuen, a lea ispruena i ravna.

28

5. Veba
-zauzeti stojei poetni poloaj, sa stopalima usmerenim prema napred u irini
ramena, a rukama poloenim na lumbalni segment,
- lagano se savijati unazad podravajui lea rukama,
- lagano se vratiti u poetni poloaj,
- vebu ponoviti 5 puta.
Napomena: ukoliko se bol pojaa prestati s vebom.

I.2.3. Vebe mobilizacije

1. Veba
-zauzeti etvorononi poloaj,
- izvijati lea prema gore, s glavom prema dole, kao "maka",
- ostati u tom poloaju oko 5 sekundi,
- polako pustiti da se lea ulegnu uz podizanje glave,
- u tom poloaju se zadrati 5 sekundi,
- ponoviti 5 puta.

29

Napomena: vebu poeti polako i postepeno pojaavati intenzitet pokreta.

Ova ritmika veba za donji do lea pomae u veini sluajeva akutnog
bola u lumbalnom delu kime, bez obzira na uzrok.

30

2. Veba
- poetni poloaj stojei, sa stopalima razmaknutim u irini ramena, kolenima
lagano savijenim s rukama uz telo,
- kliziti levom rukom niz levu nogu koliko je mogue,
- istegnuti desnu ruku iznad glave, s tim da nadlaktica bude to blie glavi,
-ostati u tom poloaju 5 sekundi,
- vratiti se u poetni poloaj,
- uraditi vebu u desnu stranu,
- ponoviti 5 puta na obe strane.
Napomena: ovom vebom se mobilizira cela kima.

3. Veba
- poetni poloaj leei na leima, noge su sastavljene, savijene u kolenima sa
stopalima na podlozi, a ruke rairene u liniji ramena,
- saviti kolena prema trbuhu i tako savijene noge sputati na desnu stranu to vie,
- zadrati se u tom poloaju 10 sekundi,
- vratiti se u poetni poloaj,
- sputati noge na levu stranu,
-vebu ponoviti 5 puta na obe strane.
Napomena: truditi se da oba ramena ostanu na podu. Veba uopte poboljava
pokretljivost, a naroito je korisna za oputanje lenih i karlinih miia.

31

I.2.4. Vebe za istezanje zadnje loe natkolenice

1. Veba
-poetni poloaj stojei, s licem prema zidu,
- udaljenost od zida je za duinu noge,
-podii desnu nogu na zid sa savijenim kolenom u visini kukova,
- polako ispruiti desnu nogu u kolenu, pri emu je peta i dalje vrsto oslonjena na
zid,
-ostati u tom poloaju 10 sekundi,
- ponoviti s drugom nogom,
- vebu izvesti 5 puta s obe noge.
Napomena: lea moraju biti ravna pri izvoenju ove vebe.

32

2. Veba
-poetni poloaj leei na leima, sa ispruenim nogama i rukama
pored tela,
- podii desnu nogu i koleno saviti pod pravim uglom,
- polako ispruiti desnu nogu koliko god je mogue, dok leva noga ostaje na podu,
- ostati u tom poloaju 10 sekundi,
-spustiti nogu i isto ponoviti s levom nogom,
- vebu uraditi 5 puta s obe noge.
Napomena: pri podizanju noge voditi rauna da se koleno nimalo ne savija.

Hidrokineziterapija
Terapijski bazen ili kade su idealna sredina za smanjenje nekih osnovnih
tegoba u bolesnika sa lumbalnim bolom. Terapijski uinak se postie
kombinacijom fizikalnih osobina vode( sile potiska, hidrostatskog pritiska i gustine
vode), toplotnog efekta sa terapijskim vebama. Pacijentima sa bolom u L-S kimi
odgovara temperatura vode od 32-36 C, pri emu se smanjuje bol a esto i
odbrambeni miini spazam.
Radna terapija
Pored kineziterapije, pojedini njeni elementi se koriste u okviru radrte
funkcionalne terapije. Potrebno je postii sledee ciljeve:
-poveanje obima pokreta u lumbalnom segmentu
-poveanje radne izdrljivosti
-poveanje miine snage
-korekcija posturalnog stava
U okviru radne terapije treba radnike obuiti i zatitnim poloajima i
pokretima kroz ergonomska savetovanja. Ovi pokreti treba da postanu sastavni deo

33

ivota i da budu automatizovani. Pacijentu treba objasniti kako i koliko teret treba i
moe da podigne. Maksimalni teret u runom transportu, prema meunarodnim
normama je 55kg, a po nalm 30kg. Podizanje tereta iznad glave je zabranjeno.
Podizanje tereta sa poda uraditi kroz uanj, a uspravljanje izvesti snagom miia
nogu.
Ako se uspeh ne postigne konzervativnim leenjem potrebno je, nakon
mijelografije, ukoliko se radi o diskoradikularnom konfliktu, uraditi hirurki
zahvat i izviti dekompresiju lediranog korena
Apsolutne indikacije za operaciju su progredirajua paraliza noge ili nogu i
smetnje sfinktera. Relativne indikacije su bol koji je nepodnoljiv i traje due od tri
meseca, esti recidivi oboljenja i ispad senzibiliteta u obliku jahaih gaa.
U postoperativnom toku treba primeniti fizikalne agense posebno
kineziterapiju od 6 meseci. Nakon toga dati miljenje o radnoj sposob nosti.
Radna sposobnost zavisi od stepena i trajanja radikularne kompresije,
odnosno od jaine bola, stepena i trajanja antalgine skolioze i od obima, trajanja i
stepena oporavka neurolokih (motornih) ispada. U toku protruzije nukleusa moe
relativno brzo doi do repozicije i smirivanja tegoba. U bolesnika sa hernijom
diskusa radna nesposobnost traje 1-6, proseno 3-4 meseca, retko i due.
Recidivirajui ili hronini lumbalni diskogeni sindrom esto zahteva
promenu radnog mesta ili, u zavisnosti od preostale radne sposobnosti, radnog
mesta, duine radnog staa, i skraenje radnog vremena, te i potpunu radnu
invalidnost.

34

ZAKLJUAK
Lumbalni bolni sindrom predstavlja veliki socijalno-medicinski problem,
koji zahteva multidisciplinarno reavanje.
Prevencija lumbalnog bolnog sindroma treba da bude integralni deo leenja.
Preventivnim pravilnim ponaanjem u mnogome se poboljava kvalitet
ivota pacijenata s lumbalnim bolom.
Edukacijom o riziko faktorima postie se usvajanje pozitivnih navika u
zatiti struktura kimenog stuba, kroz primenu zatitnih poloaja pri svakodnevnim
i profesionalnim aktivnostima.
Preventivne i terapijske vebe izvode se po preporuci i uputstvu od strane
fizioterapeutskog kadra.
Intenzivne i svakodnevne terapijske vebe dovode do jaanja i poboljanja
funkcionalnog kapaciteta.
Programirana fizika aktivnost, nastavak nauenih vebi naroito posle
grupnih terapija ili kole lea dovodi do prevencije povrede krsta na poslu i
odravanja dobrog zdravstvenog stanja i ouvanja radne sposobnosti.
Korekcijom ivotnog i radnog stila, te primenom redovnog vebanja
spreava se, odnosno umanjuje lumbalna bol i pojava recidiva, to dovodi do
smanjenja trokova leenja, kako pojedinca tako i drutva u celini.
Posebno treba naglasiti da tretman ovih bolesnika treba da bude timski
poev od lekara opte prakse, neurologa, ortopeda, neurohirurga do reumatologa i
fizijatra. Takode, ne treba praviti eme, ve terapija treba da bude putokaz, a svaki
sluaj individualno tretiran, prema simptomatologiji.

35

LITERATURA:
1.

DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, William
L.; editors. Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice,
4th Edition. Baltimor:Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

2.

Sara J.Cuccurullo, editor. Physical Medicine and rehabilitation Board

review.386 Park Avenue South, New York:Demos Medical
Publishing;2004.

3.

Znaaj individualnog kineziterapijskog tretmana u leenju pacijenata sa

kineziofobijom u sklopu hroninog bolnog lumbalnog sindromaStankovi A. , Dimitrijevi L. , Stankovi I. , Koci M. , Zlatkovi D. ,
Cvetkovi B. , Klinika za Fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku
Ni. 11kongres fizijatara Srbije sa meunarodnim ueem, Zlatibor
2011.

4.

Cox, James M, editor. Low back pain : mechanism, diagnosis, and

treatment - 6th cd. Baltimore: Williams & Wilkins;1999.

5.

L. G. F Giles MSc , K. P Singer MSc, editor. Clinical Anatomy and

Management of Low Back Pain. Linacre house,Jordan hill,OXFORD
OX2 8DP:Butterworth / Heineman, Reed group; 1997.

6.

Milorad R. Jefti. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Kragujevac:

Medicinski fakultet Kragujevac; 1999.

7.

Olga Kosti. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Ni: Medicinski fakultet

Ni; 2002.

8.

J. Koneni. Klinika reumatologija. Beograd Zagreb: Medicinska

knjiga; 1984.

9.

Eref Karaikovi, Eldin Karaikovi. Kineziterapija, II dopunjeno i

proireno izdanje. Sarajevo: Svjetlost, OOUR Zavod za udbenike i
nastavna sredstva; 1986.

10.

Karppinen J, et al. Severity of Symptoms and Signs in Relation to

Magnetic Resonance Imaging Findings Among Sciatic Patients. Spine
2001; 26:E149-E154
Slobodan Brankovi. Fizikalna terapija lumbalnog bola prema podacima
zasnovanim na dokazima, Acta rheumatologica .Belgradensia 2005.

11.

36

12.

Vujasinovi-Stupar N. i sar. Lumbalni sindrom, Nacionalni vodi za

lekare u primarnoj zdravsvenoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike
Srbije: Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia u
klinikoj praksi, Beograd, 2004,

13.

Vodi za prevenciju i tretman lumbalnog sindroma, Institut za

naunoistraivaki rad i razvoj ; Klinikog centra univerziteta u Sarajevu,
2009.

14.

Mark D. Miller, Mark R. Brinker. Review of orthopaedics 3ed.

Philadelphia, W:B. Saunders, 2000.

15.

Mirjana Mija, Milena Blagoti, Ljubica Djordjevi, Gordana

Teofilovski-Parapid. Anatomija oveka osteologija, Savremena
administracija, Beograd. 2003.

16.

Milovanovi N, Konstantinovi Lj, Pavlovi A, Kanjuh , Perii D,

Sekuli A. Laser male snage u leenju hroninog lumbalnog sindroma sa
radikulopatijom, Klinika za rehabilitaciju "dr Miroslav Zotovi",
Beograd, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meunarodnim
ueem,Vrnjaka banja 2012.

17.

Lazi Lj, Marinkovi O, Krstovi A, Stankovi A, Koci M.

Interferentne struje kod nespecifinog akutnog lumbalnog bolnog
sindroma. KC Ni, Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i
protetiku, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meunarodnim
ueem,Vrnjaka banja 2012.

18.

Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for

spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh: ChurchillLivingston e.1999:14.

37