BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN KELUARGA

A.

MAKLUMAT PELAJAR

CHONG CHENG YANG

JUN 2015
Emel: chong_cy96@hotmail.com

960525-05-5441
SEJARAH (SJKC)

Nama Pelajar:

No Kad Pengenalan:

Ambilan:

Opsyen:

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA *(A)

MAKLUMAT IBU *(B)

CHONG WEE HON

641004-01-5243

Nama :
No KP:

Nama :
No KP:

Alamat: FAIR VIEW APT. B-02-10

Poskod: 81750
JALAN PERMAS 10/3
Bandar: MASAI
BANDAR BARU PERMAS JAYA
Negeri: JOHOR

WOON SIEW LAN

660222-01-5552

Alamat: FAIR VIEW APT. B-02-10

JALAN PERMAS 10/3

BANDAR BARU PERMAS JAYA

Warganegara: MALAYSIA

Warganegara: MALAYSIA

Pekerjaan: TIDAK BEKERJA

Pekerjaan:

Majikan: -

Majikan: SJK (C) CHIEN CHI

Pendapatan Bulanan (A): RM -

Pendapatan Bulanan (B): RM 2399.62

Poskod: 81750
Bandar: MASAI
Negeri: JOHOR

GURU

Jumlah Pendapatan A + B : RM 2399.62

B.

MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan ibubapa/penjaga,
walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di Institut Pengajian Tinggi di peringkat
Ijazah Pertama)

Bil

Nama

CHONG CHENG YANG

ERNEST CHONG CHENG SONG

1
2

Umur

20
14

Perhubungan

ANAK
ANAK

Nama Institusi

Nilai Biasiswa
(Jika Ada) RM

IPG KAMPUS RAJA MELEWAR

SMK PERMAS JAYA

3
4
5
6
7
8
(sila guna lampiran tambahan sekiranya ruang di atas tidak mencukupi-dan maklumkan pada pegawai di JHEP)
Saya akui bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan saya dianggap melakukan kesalahan dari segi undang-undang sekiranya maklumat
tersebut didapati palsu;
Tandatangan pelajar : _______________________
C.

Tarikh:

PENGESAHAN-hendaklah disahkan oleh Penghulu/Ketua Kampung/Pengerusi JKKK setempat dengan bapa/ibu/penjaga bermukim.

Tandatangan :

Tarikh:

Nama:
Alamat:
Cop Rasmi:

*Sila sertakan slip gaji bagi kakitangan awam/swasta ataupun surat perakuan pendapatan yang telah disahkan oleh Ketua Kampung bagi
ibubapa/penjaga yang bekerja sendiri.