(LPK 1/ 01)

JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR

MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN KURSUS PENTERNAKAN
1.
2.
3.

4.

Borang ini boleh di fotostat.

Borang permohonan yang telah lengkap hendaklah dimajukan kepada institusi penganjur 1 bulan sebelum kursus bermula.
Permohonan yang berjaya sahaja akan dihubungi melalui surat sekurang-kurangnya 14 hari sebelum kursus bermula.
Permohonan yang tidak lengkap akan ditolak.

A. MAKLUMAT KURSUS
1.

Nama Kursus :

2.

Kod Kursus :

3.

Tarikh kursus :

B. MAKLUMAT DIRI
1.

Nama Pemohon :
( Huruf Besar)

2.

No. Kad Pengenalan :

( Sertakan salinan kad pengenalan)

3.

Jantina * :

4.

Alamat :

Poskod :
5.

No. Tel. Rumah :

6.

No. Tel. Bimbit :

7.

No. Tel Waris :

Lelaki

Perempuan

Negeri :
-

8.

Penginapan * :

9.

Kelulusan akademik tertinggi :

Diperlukan

Tidak diperlukan

10.

Pekerjaan/ bidang usaha kini :

11.

Aktiviti penternakan :

12.

Saiz ladang* :

2 hektar ke bawah
3 5 hektar
6 hektar ke atas

13.

Bilangan ternakan :

14.

Tempoh pengusahaan dijalankan :

15.

Sila nyatakan tujuan anda menghadiri kursus ini :

16.

Saya mengaku bahawa segala keterangan saya di atas adalah benar.

Tarikh:
(Tandatangan Pemohon)
17.

** ULASAN PEGAWAI PERKHIDMATAN VETERINAR DAERAH :

(Tandatangan Pegawai)

Tarikh :

Nama :
Cop Rasmi Jabatan :

Makluman :
i.

* Sila tandakan ( ) pada kotak yang berkenaan.

ii.

** Pegawai Perkhidmatan Veterinar Daerah haruslah bersesuaian dengan lokasi ladang penternakan.