Asian Medical Students Association

Faculty of Medicine, Universitas Pelita Harapan

Jl. Boulevard Jendral Sudirman Lippo Karawaci Tangerang 15811
Telp: (021) 54210130/131, Fax: (021) 54210133
Email: representative.amsauph@gmail.com
INDONESIAN MEDICAL STUDENTS TRAINING AND COMPETITION
AMSA-INDONESIA

REGISTRATION FORM IMSTC 2017

Universitas:
Representative:

No.*

Nama Lengkap

Natasha Liman

Nama
Panggila
n
Natasha

Batch

NIM

Pria/
Wanita

Agam
a

Tempat/
Tanggal Lahir

No. HP

ID Line

Seat**

2015

0000
0111
11

Wanita

Katoli
k

Tangerang/11
September 1996

0811801828

natashaliman

General
delegate

Diet
Khusus**
*
Alergi
udang

Prioritas
SCT
****
SP_PP_
YA

* Nomor peserta
** General Delegates/ Representative/Proxy/AB AMSA-Indonesia/EB AMSA-Indonesia/NAT team
*** Diet khusus mencakup
**** Cantumkan prioritas Small Class Training: (SP) Scientific Poster; (PP) Public Poster; (P) Photography; (V) Videography; (Scientific paper bersifat wajib), dimana prioritas
pertama ditulis terlebih dahulu dan diikuti dengan prioritas kedua lalu dilanjuti dengan YA jika bersedia dipindah atau TDK bila tidak bersedia dipindah (cth: SP_PP_YA)