POREMEAJ SVIJESTI

Branka Poli

Poremeaj svijesti predstavlja akutno, po ivot opasno stanje koje zahtijeva hitne postupke
vane za odravanje ivotnih i modane funkcije.

Stupnjevi poremeaja svijesti su: somnolencija, sopor i koma. Somnolencija je stanje dublje
pospanosti, ali iz koje se bolesnik da razbuditi pozivom ili podraajem. Sopor je stanje svijesti
u kojem je bolesniku teko izazvati motoriki odgovor ak i na duboki bolni podraaj. Komu
obiljeava stanje bez svijeti i bez reakcija.

Etiologija Retikularni sustav je mrea neurona koji imaju ishodite u tegmentumu gornjeg
ponsa i srednjeg mozga, a koji su odgovorni za stanje budnosti. Dalje se proteu kroz
strukture diencefalona, ukljuujui talamus i hipotalamus, a odatle do modane kore (Slika
1.).

Slika 1.

Retikularni sustav
Poremeaje budnosti mogu izazvati fokalna oteenja u gornjem dijelu modanog debla kao i
opsena oteenja modanih hemisfera.
U jedinicama intenzivnog lijeenja sopor i kome najee su posljedica: traume,
cerebrovascularnih bolesti, hipoksije, intoksikacije, infekcije, metabolikih poremeaja,
epileptikog statusa, hipotermije, droga, krvarenja i tumora. Sva ta stanja dovode do
smanjenog dotoka kisika i hranjivih tvari, a to remeti metabolizam u modanoj stanici ili
interferira s ekscitabilnosti neurona i/ili funkcijom sinapsa.
Neuroloki pregled Neuroloki pregled u komatoznog bolesnika mora biti brz i usmjeren
ka otkrivanju da li se radi o strukturnim oteenjima ili o metabolikim poremeajima.
Pregled sadri procjenu:
Stanja svijesti
Motorikog odgovora
Refleksa modanog debla: odgovor zjenica na svjetlo, ekstraokularni i kornealni refleksi
Stanje svijesti Budnost se procjenjuje verbalnom (npr. vikanjem na uho) i
somatosenzornom stimulacijom. Pritisak na supraorbitalni ivac (u sredinjem dijelu
supraorbitalnog ruba) ili na kut donje eljusti, ili tipanje trapeziusa, ima bolji uinak nego
podraaj na sternumu. Odgovor ukljuuje vokalizaciju, otvaranje oiju i pokretanje udova.
Brza procjena stanja svijesti ukljuuje AVPU skalu: A- budan (Alert); V- odgovara na glas
(Voice); P- odgovara samo na bolni podraaj (Pain); U- ne reagira na podraaje
(Unresponsive). Glasgow koma skala (GCS) pokazuje raspon odgovora, a time se odreuje
teina kome. GCS je korisna ne samo kao pokazatelj stupnja poremeaja svijesti nego i
mogueg ishoda (Tablica 1.).
Tablica 1.

Glasgow koma skala (GCS) Bodovi

Otvaranje oiju

Spontano 4

Odgovor na verbalnu naredbu 3

Odgovor na bol 2

Ne otvara oi 1

Najbolji verbalni odgovor

Orijentiran 5

Zbunjen 4

Neprikladne rijei 3

Nerazumljivi zvukovi 2

Bez verbalnog odgovora 1

Najbolji motoriki odgovor

Poslua naredbu 6

Lokalizira bol 5

Povlai se od bolnog podraaja 4

Fleksija na bol 3

Ekstenzija na bol 2

Bez motorikog odgovora 1

Ukupan zbroj
Motoriki pregled Vaan je za procjenu miinog tonusa, za spontane i stimulirane
pokrete te reflekse. Asimetrija najee odraava hemiplegiju one strane koja ne sudjeluje u
pokretu i oteenje u suprotnoj modanoj hemisferi ili u gornjem dijelu modanog debla.
Pokreti ukljuuju prelazak sredinje linije, pribliavanje podraaju, guranje ispitivaeve ruke
dalje ili povlaenje od podraaja. Akutni strukturni poremeaji smanjuju pokretljivost i
sniavaju miini tonus. Patoloki poloaji ukljuuju:
Dekortikacijski poloaj - adukcija ruku i fleksija lakata, runog zgloba i prstiju zajedno
s ekstenzijom nogu, to ukljuuje ekstenziju i adukciju kuka, ekstenziju koljena i
plantarnu fleksiju. Posljedica je disfunkcije modane kore ili struktura ispod.
Decerebracijski poloaj - ekstenzija ruku, adukcija i pronacija zajedno s ekstenzijom
nogu (Slika 2.).

Slika 2.

Dekortikacijski i decerebracijski poloaj

Kranijalni ivci Najznaajniji refleksi kranijalnih ivaca koji se ispituju u bolesnika u

komi su: pupilarni, kornealni i vestibularni.
Zjenice Poremeaj reakcije zjenica na svjetlost najee se dogaa zbog:
Hernijacije sredinjih temporalnih struktura zbog ekspandirajuih supratentroijskih masa
i/ili lateralnog pomaka u supratentorijski prostor sa istezanjem okulomotorijusa prema
klivusu ili
Primarnog oteenja modanog debla
Oteenje okulomotorijusa izaziva jednostranu ili obostranu paralizu okulomotora. Kod
unilateralne paralize ipsilateralna zjenica je dilatirana i nereaktivna, a kontralateralna reagira
na svjetlost (Slika 3.). Kod obostranog oteenja obje zjenice su dilatirane i nereaktivne.
Slika 3.

Lijeva zjenica je dilatirana i nereaktivna

Pokreti oiju Horizontalni pokreti oiju mogu se testirati s dva vestibulookularna refleksa:
Pri okulocefalikom refleksu (doll's eyes), glava se rotira s jedne na drugu stranu u
horizontalnoj ravnini, a oi ne prate pokrete glave (u obrnutom smjeru). Prije primjene
pokreta moramo iskljuiti ozljedu vratne kraljenice (Slika 4.).
Kaloriko testiranje okulovestibularnog refleksa - glava je podignuta za 30 stupnjeva, a
u jedan uni kanal se utrca 50 mL hladne vode. Normalan je odgovor da se oba oka
okreu prema uhu koje stimuliramo, a pojavi se i nistagmus. Tek nakon 5 minuta moemo
testirati i drugo uho (Slika 4.). Kod bolesnika u komi nema odgovora.

Slika 4.

Oculocefaliki i kaloriki odgovor

Kornelani refleks Komadiem pamuka ili rubom gazice njeno se dodiruje rub korneje i
prati treptanje. Refleks je odsutan ako je kontralateralno prisutna velika lezija mozga ili
modanog debla.
Sindrom hernijacije Transtentorijska hernijacija posljedica je ekspandirajuih tvorbi u
mozgu. Ostali znakovi porasta intrakranijskog tlaka su edem papile i Cushingova trijada
(hipertenzija, bradikardija, nepravilno disanje).
Poznata su dva tipa: centralna hernijacija i unkalna hernijacija (Slika 5.).
Slika 5

Hernijacija mozga

DIJAGNOZA Cilj dijagnostikog testiranja bolesnika u komi je to prije otkriti stanja

koja se mogu lijeiti (infekcija, metaboliki poremeaji, konvulzije, intoksikacija, oteenja
koja se mogu kirurki lijeiti), a o tome ovisi kasniji neuroloki oporavak. Obavezno je
laboratorijsko ispitivanje, po potrebi lumbalna punkcija, elektroencefalograf (EEG) i slikovne
pretrage (CT, MRI).
Laboratorijski testovi u bolesnika u komi ukljuuju:
krvnu sliku
glukozu, elektrolite, ureu,kreatinin, jetrene enzime, laktate, amonijak, osmolalnost
acido-bazni status
protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vrijeme
screening urina i seruma na opojne droge, alkohol, salicilate, metabolike bolesti.
LIJEENJE Prednost ima stabilizacija vitalnih funkcija (dini put, disanje, cirkulacija) i
procjena stanja svijesti. Potrebno je odrediti GCS, uz slanje seruma i urina na analizu. Ako su
prisutni znakovi hernijacije, kliniki ili na temelju CT-a, potrebno je sprovesti sve terapijske
postupke koji e sniziti intrakranijski tlak. To ukljuuje: primjenu manitola, glavu podignutu
za 20-30, blagu hipereventilaciju i primjenu 3% (hipertonog) NaCl. Daljna terapija ovisi o
uzroku koji je doveo do kome. Ako su prisutni temperatura i znakovi infekcije, obavezno
treba ukljuiti antibiotik i /ili antivirusni lijek. Nuno je stalno monitoriranje bolesnika, kako
bi se mogle na vrijeme uoiti mogue komplikacije i sprovesti najbolje mogue lijeenje.
PROGNOZA Koma je tranzitorno stanje, a to znai da se bolesnik moe oporaviti ili
razviti modanu smrt ili perzistentno vegetativno stanje. Prognoza ovisi o vrsti i teini uzroka
kao i ostalim premorbidnim faktorima, ukljuujui godine.