PT.

PAMAPERSADA NUSANTARA

FORM SUPPLIER REGISTRATION

(FORM REGISTRASI SUPPLIER)
PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
SUPPLY MANAGEMENT DIVISION
Jl. Rawa Gelam I No.9 Kawasan Industri Pulo Gadung, Jakarta - Indonesia 13930
Telp No : (+62-21) 4602015 Ext. 1165, 1132 Fax No : (+62-21) 4619525
Email : arie.wijonarko@pamapersada.com, ibrahim.abulkhair@pamapersada.com
Do not send this form until it is completed Fields with * are mandatory (Dengan tanda * wajib diisi) INCOMPLETE (BELUM LENGKAP)
SUPPLIER ADDRESS
(Alamat Supplier)

Country *
ID (INDONESIA)
(Negara)
Holding Company / Group
(Perusahaan Induk / Group)
-
Company Name *
(Nama Perusahaan)
CV. TRIO ABADI
Company Director *
MADURATNY LS
(Direktur Perusahaan)
Company Address * JALAN KAMBOJA I NOMOR 19 KELURAHAN BUGIS KECAMATAN SUMBAWA KABUPATEN SUMBAWA PROVINSI
(Alamat Perusahaan) NUSA TENGGARA BARAT

City* KABUPATEN SUMBAWA

(Kota)
Other City*
(Kota Lain)
SUMBAWA
ZIP / Post Code
84313
(Kode Pos)
Contact Name 1 *
(PIC Name)
SYAIFUDDIN, SH
Mobile Phone 1*
(No. Hanphone)
081339682683
E-Mail Address 1 *
(Alamat email)
cv.trioabadi@gmail.com
Contact Name 2
(PIC Name)
-
Mobile Phone 2
-
(No. Hanphone)
E-Mail Address 2
(Alamat email) -
Office Phone *
0371 - 21665
(No.Telephone Kantor)
Fax
-
(No.Faximile)
Tax Register No *
01.506.629.3-913.000
NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Term of Payment *
N 30
(Jangka waktu pembayaran)
Credit Limit Value
(Batas nilai hutang)

SUPPLIER PAYMENT ADDRESS

(Alamat Pembayaran Supplier)

Responsible Account *
MADURATNY LS
(Penanggung Jawab Rekening)

Bank Account Name 1 *

CV. TRIO ABADI
(Nama Rekening Bank)
Bank Name *
BANK NTB
(Nama Bank)
Bank Address / Branches *
JALAN DR WAHUDIN NO. 3 SUMBAWA / CABANG SUMBAWA
(Alamat Bank / Cabang Bank)
Bank Account Number *
(Nomor Rekening Bank)
2100507006
Currency *
IDR (INDONESIAN RUPIAH)
(Mata Uang)

Bank Account Name 2

-
(Nama Rekening Bank)
Bank Name
(Nama Bank)
-
Bank Address / Branches
(Alamat Bank / Cabang Bank)
-
Bank Account Number
-
(Nomor Rekening Bank)
Currency
(Mata Uang)

BUSINESS INFORMATION
(Informasi Usaha)

Number of Employees
7
(Jumlah Karyawan)
Turn Over per Year
(Jumlah penjualan per tahun)
-
Name Three Current Clients
(Tiga Nama Klien Saat ini)
-

COMMODITY GROUP CODE

(Jenis Barang)
Incomplete (Belum Lengkap)

Commodity 1 *
Commodity 2
Commodity 3
Commodity 4

Form 3 to 3
Commodity 5

SUPPLIER TYPE
Incomplete (Belum Lengkap)
(Spesifikasi Usaha)

Supplier Type 1 *
Supplier Type 2
Supplier Type 3
Supplier Type 4
Supplier Type 5

Main Product / Brand Supplier Incomplete (Belum Lengkap)

Product / Brand 1 *
Product / Brand 2 *
Product / Brand 3
Product / Brand 4
Product / Brand 5

QUALITY ACCREDITATION
(Akreditasi Kualitas)
Incomplete (Belum Lengkap)

Quality Description
(Deskripsi Kualitas)
Accreditation Authority
(Otoritas Akreditasi)
Cerificate Number
(Nomor Sertifikat)
Effective Date
(Tanggal Efektif)
Expiry Date
(Tanggal Berakhir)

Saya dengan ini menyatakan bahwa data-data yang diisi diatas dan dokumen-dokumen pendukung yang dilampirkan adalah benar. Saya siap menerima resiko dari PT
Pamapersada Nusantara membatalkan bisnis dengan perusahaan saya jika saya memberikan data yang tidak benar. Saya juga menyatakan telah membaca dan mengerti
Business integrity Statement (Integrity Pact) for Pama's Supplier serta akan mematuhinya jika PAMA melakukan bisnis dengan perusahaan saya.

I hereby stated that all of the information provided above and attachment documents is correct. I accept the risk that PT Pamapersada Nusantara will cancel all business if this
is not true. I also stated that I have read and understood Business integrity Statement (Integrity Pact) for Pama's Supplier and will follow on that if PT Pamapersada Nusantara
performing a business with my company.

ACCEPT (MENERIMA)

Name (Nama) : SYAIFUDDIN, SH

Date (Tanggal) : 18 JANUARI 2017

ATTACHMENT
(Lampiran)

Only for Indonesian Company (Hanya untuk supplier Indonesia)

Please attach the documents with PDF Format and size less than 2 MB per email or can send this documents via post
(Mohon dapat melampirkan kelengkapan dokumen-dokumen berikut dalam format PDF dengan besar keseluruhan file kurang dari 2 MB atau dapat
mengirimkan Hard Copy dokumen tersebut via pos)

Pengiriman Dokumen Via* EMAIL

Foto Kantor / Warehouse / Company Profile* YA / YES

Akta Perusahaan * YA / YES
Surat Pengesahan Kehakiman (Khusus PT) * TIDAK / NO
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) * YA / YES
Tanda Daftar Perusahaan * YA / YES
Nomor Induk Wajib Pajak (NPWP) * YA / YES
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) * TIDAK / NO
Surat Keterangan Domisili Perusahaan / SITU / Ijin Gangguan * YA / YES
Bukti penerimaan surat, surat setoran Pajak (SSP), SPT Masa dan Lampiran Pajak Keluaran * YA / YES
Bussines Integrity Statement (Integrity Pact) for Pamas Supplier * YA / YES

Form 2 to 3