Patologia vasculara periferica Patologia sistomulul artorial Bollle venoase, Patologia sistemulul limfatic PATOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL Anatomie chirurgie “Aterele membrull superior ‘Arete membratl inferior Eidiogratie Fiziologa sistemulul arterial Caracteristole merfotunctonae ale vaselor arteriole intima Media Aaventice Hemedinamica creultore arterielé apcaté Ia reconstuc- file vascutaro Biovograie Traumatisme vasculare ‘Elopsiogenie ‘Anatomie patoiogca ‘Gontuza ateiata Pldgle sau rupture porate Page sau rupture compicte Toblou eine Biagnoste ‘Exams poracinice Evalue Tratoment Biologie Anevrismele Etologie Patogenie “Arowismol adovarat Fats anevesm Anatomie patotoged Tabiou cle Exeminén paracinice volute Tratament Forme cinice “Anevrismele artereor iiace gi femurale ‘Anevismele popteale ‘Anevismele carotene ‘Anevismularerel subclavielare Biviogratie Fistulelo arterioveno: Giasiicarea FAV Tabiou cine ANATOMIE CHIRURGICALA, ‘A. ANDERCOU Din punct de vedere anatomic, clasic, sistemul vascular se subimparte in sectorut arterial, venos gi limfatic. 15 — Tat de chiral Examinanile paracinico Complicate locale Tratament Bibiograto Ischemia acut perferica Etiologie Fiatopatotogie Tabiau clinic Simptome subioctve Semne obiectve xaminan paracinice Diagnoste! Diagnostic afereniat Evoluie Tratamont Prognoste ‘Biblogratio ‘Arteropatii cronice obstructive “Angionevrozole Clasieare Sindromul Raynaud Sindromul de compresiune newro-asculars ale defle ll toracic superior si centri scapulare Forme anatome-clnice ‘Tratament Acrocianaza LUvedo reicularie Entermaigia ‘Anoropatile cronice obstructive (boale artcuars octuivs ‘ronica) Etiologio Patogenio ‘Anatomie patologics “ablou cine Explorar paracinice Diagnostic pox Diagnostic ferential Forme cinice Forme etologice Forme evolve Forme topografice Tratament Bibiograe Sistemul vascular are 0 dispozitie anatomict tubularé inchisa, constituita din artere si vene care se suoced in serie. Sectorul limfatic nu are o dispozitie in serie, ci derivativa fata de sistemul venos. Arterele realizeaza o distributie in paralel si simultan in toate fesuturile si organele. 2185‘TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Numdrul ramificatilor arteriale creste paralel cu scaderea calibrului. Legatura dintre sectorul arterial si venos, 0 realizeaz sectorul microcirculator. Sistemul arterial cuprinde vase cu diametrul descrescénd, de la 2,5 cm la nivelul aortei, vase de calibru mare considerate ca avand diametrul peste 0,4 cm, vase mici, si arteriole cu diametrul de pana la 400 ym (7), Toate arterele marii circulatii deriva din aorta, care se rspandesc la toate organele si segmen- tele corpului Arterele membrului superior Arterele membrului superior sunt: artera_sub- laviculara, brahiald (humerala), radial, ulnar (cubitala) si arcadele palmare. ‘Artera subclaviculard se intinde de la originea sa din mediastin pana la milocul claviculel, Ea irig Un teritoriu intins, cuprinzind membrul superior omolateral, 0 parte a gatului, peretele antero-lateral al toracelui si 0 portiune a encefalului. Originea celor doua artere subclaviculare este diferita. in dreapta ea provine din trunchiul brahiocefalic, in dreptul articulate! stemnoclaviculare. In stnga ea constitue o ramura independent a arcului aortic, are 0 portiune intratoracica si este cu 3 cm mai lunga decat artera subclavicularé dreapta. Ambele artere subclaviculare in fosa supraciavicularé, des- criu 0 curb& cu concavitatea caudala, care coa- feaza intim domul pleural, raport demn de retinut in cursul preparérii chirurgicale a arterei sau_a sim- patectomillor executate pe cale cervicala. Este de amintt si faptul c& artera subclaviculara are ra- porturi intime tn dreapta cu vena subclaviculara dreapta, vena jugular intema dreapta si vena brahiocefalica dreapta, iar in stanga cu vena bra- hiocefalica sténga si cu vena subclavicuiara stanga ‘in traiectul sau artera subclaviculara are trei por- liuni: prescalenicd, interscalenica si postscalenica. Din punct de vedere chirurgical, cea mai important este cea interscalenica, artera trecénd prin defileu! muschilor scalen anterior si mijociu (2, 4, 5). In Conditji patologice hipertrofia muschiului scalen an- terior poate realiza 0 jena mecanica serioard, cu ;chemia cronica a membrului superior din cadrul sindromului (sau fenomenulu) Raynaud, iar inter- venjia chirurgicala de revascularizare consta in sec- fiunea muschiului scalen anterior, dar cu menajarea nervului frenic care acompaniazé muschiul sau poate trece chiar printre fibrele musculare. Operatia de scalenotomie se face concomitent cu simpatec- 2186 tomia cervico-dorsala, care are ca si scop extirpa- rea jumatatil inferioare a ganglionuiui stelat si a ganglionilor T2 si T3. In cadrul acestei operat trebuie menajata artera vertebrala, prima colaterala a arterei subciaviculare si care constituie un reper anatomic in identificarea ganglionului stelat situat medial fata de artera vertebrala. Artera subsiaviculara este greu abordabilé chi- rurgical, iar uneori este necesaré sectionarea clavi- culei pentru repararea leziunilor traumatice. Hemo- staza prin compresiune se realizeaza in fosa supraciavicularé, artera comprimandu-se in sens postero-anterior pe peretele posterior al claviculei in treimea interna gi medie a osului Astera axilara continua artera subsiaviculara $1 irigd umarul, peretele toracic lateral si partea su- perioaré a bratului. Ea incepe la marginea ante- Tiara a fetei inferioare a claviculei, strabate de sus in jos si dinspre medial spre lateral, fosa axilaré si se termina la marginea inferioara a muschiuiui pec toral mare. Medial fata de artera se gaseste vena axilara iar lateral plexul brahial, elemente constitu- tive ale manunchiului vasculo-nervos al axilei in- conjurate de o masa grasoasa abundenta (5, 6, 8). Axiia este locul unor frecvente leziuni traumatice vasculare produse prin agresiune cu arme albe, sau In cazul luxatilor scapulo-umerale. Hemostaza la acest nivel se asigura cu usurinta prin compre- siunea pe fala anterioaré a articulafiei scapulo- umerale. Vasele axilare consttuie limita superioara ‘a evidarii ganglionare in cazul neoplasmului de sén (fig. 1). ‘Artera brahialé (humerala) este trunchiul arterial al bratului gi continua artera axilara, de la marginea inferioara a muschiului pectoral mare, pana fa plica de flexiune a cotului, unde se imparte in cele dou ramuri terminale: artera radialé gi cubitala (ulnara). Traiectul arterei este rectilinuy tn primele doua treimi superioare coborand vertical pe partea me- dial a brafului, artera find situata superficial aco- peritd doar de piele gi fascia brahial, iar in treimea inferioara se orienteaz& in afara ajungand pe linia mijlocie a. plicit cotului. Artera este insofité de doua vene anonime, una mediala si alta laterala, unite prin multiple anastomoze scalariforme, care face Uneori dificla prepararea arterei. De asemenea artera este insofit’ de nervul median. Linia de descoperire a arterei se intinde din varful axilei pand la plica cotului, de-a lungul mar- ginii mediale a mugchilor biceps brahial si coraco- brahial. Hemostaza se asiguré usor, prin compre- siunea arterei pe fata mediana a humerusuluiFig, 1 ~ Atorole membruui superior (adaptat dup Prives, M., Lsenkow, N., Bushkovien) 1 ~ Anera axlara; 2 ~ ramura muscular; 3 ~ artera toracca lateral 4 ~ artera subclavcular; § ~ artera brahiala profundd 6 ~ artera colseralulnara supericara; 7 ~ artera brahialé; 8 artera colaerald uinara inferoara; 9 ~ artera recurenta uloard: 10 ~ artera vinara: 11 ~ rejeaua palmara carpiand: 12 ~ ercul palmar profund; 13 ~ arcul palmar supediciaa: 14 — arterele amare metacarpiene; 15 ~ aterele cigisle propt; 16 — aterele palmare comune; 17 ~ artera principal a polcel; 18 ~ artera radial, 19 ~ artera interosoasa anteroars; 20 ~ aera radia 21 ~ artera intecosoasa comund; 22 — artera radialé recurenté 23 ~ ramuti braiale muscuiare; 24 ~ artera excumileza hume- ‘ala posterioara; 25 ~ plexul brah Artera brahiala are numeroase colaterale de dis- ‘ributie: ramuri musculare; artera brahiala profunda care este cea mai puternica ramura, asigura irigatia lojei musculare posterioare gi prin artera colaterala radiala realizeaza o legatura cu vascularizatia ante- bralului; artera colaterala ulnar superioara si infe- rioara (1, 8). Prin aceste anastomoze se explica faptul ca ischemia la nivelul bratului, prin embolie ‘sau tromboza este partial compensata, iar mani- festarea clinica este mai putin evidentd, Artera radiala este mai subtire decat artera cu- bitala, se intinde de la plica cotului pana in partea profunda @ mainii, continuand traiectul arterei bra- hiale. Din plica cotului artera coboard oblic in jos si in afara, apoi vertical pana la procesul stiloid al ra- diusului, ocoleste varful procesului stiioid al radiu- Patologia vasculara penterica Sului $i trece pe fata radial @ masivului carpian prin tabachera anatomica, care este reperul ana- tomic pentru palparea pulsului radial. Artera radiala se va distribui apoi la nivelul mainii si cu omoloagele sale din artera cubitala va forma arcada palmara profunda, superficiala si reteaua dorsala a carpului, din care se vor desprinde apoi arterele digitale (1, 2, 4, 6), Artera cubitala (ulnara) este ramura de bifurca- tie mediala a arterei brahiale si este mai volumi- noasa ca si artera radiala. Din plica cotului se indreapta oblic in jos si medial, pana la unirea {reimii proximale cu cea mijjocie a fetei anterioare a antebratului, de unde apoi coboara vertical pana la articulatia maini. Artera are raporturi intime cu ner- val cubital. Arterele membrului inferior Artera feruralé este trunchiul arterial principal al coapsei si continua artera iliacé externa, gi se intinde de fa arcada femurala (igamentul inghinal), pana la nivelul adductorului mare (inelul celui de-al treilea adductor). La originea sa este situata super- ficial, flind acoperité de piele, grasime si fascia feruraté, apoi descinde devenind tot mai profunda, acoperiti. de muschii regiunii anteromediane a Coapsei. Traiectul sau este situat in intersttiul dine muschiul cvadriceps (vastul medial) situat inainte $i afar, grupul adductor situai inapol si induntru ‘si muschiul croitor situat inainte gi inauntru (fig. 2). Lungimea arterelor femurale este variabils 25- 35 om, iar calbrul este de 8-9 mm (2, 3) In acceptiunea chirurgicala se vorbeste de artera femurala comuna, pentru traiectul cuprins intre arcada femurala si emergenta arterei femurale pro- funde, si de artera femurala superfcialé pentru tra- igctul cuprins de la emergenta arterei femurale pro- funde pand la nivelul celui de al 3-lea adductor (2), cea ce din punct de vedere anatomic nu este co- rect, in nomenclatura anatomica actuala neexistand © arteré femurala comuna si una femuralé super- ficial (1). ‘Artera femurala in portiunea sa superioard, deasupra emergentel femurale profunde (femurala comunai chirurgicala), emite urmatoarele artere co- lalerale: epigastrice superficiala, circumfexa iliaca superficiala, $i rusinvasa externa Aera femurala este acompaniata de vena fe- mural care descrie un tralect spiroid in jurul arte- fei. Artera si vena femurala avand raportun intime sunt cuprinse intro teaca fibroconjunetiva depen- denta de fascia fermurals, nimita teaca vaselor fe- 2187TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Fig, = Vasele femurale (adaptat dupa Prives, ML, Lisenkow, N Bushkovich) 1 = Atora epigastricd; 2 ~ artera circumflex liacd superticial 3 916 ~ artera ferurala; 4 arlera ruginoasa extema; 5 ~ ra- ‘muri musculare; 7 ~ fascia adductor, 8 ~ arteca descendent 2 genunchiis 9 arera media inferioar a gonuncriuiul, 10 — arterele perforante; 11 ~ arta ferurala profunds; 12 — artera Creumlexa femurald medias; 13 ~ artera circumiexd femuralé| laterala; 14 ~ vena femurld murale. La nivelul lagunei vasculare, imediat sub arcada femurala si in porliunea superioara a ca- nalului femural, vena este situata medial de artera, in portiunea mijlocie a canalului femural vena se insinueaza dorsal, iar la nivelul canalului adducto- rilor ea se gaseste situata lateral fata de artera Portiunea superioara a arterei femurale imediat sub arcada femurala este sediul hemostazei prin compresie digitala a arterei si de asemenea sediul de electio al descoperiri arterei pentru explorarea arterei femurale si a arterei femurale profunde, al fexecutrii trombectomillor proximale si distale cu sonda Fogarty, al trombendarterectomillor si al anastomozelor pentru bypass-urile aorto sau iliofe- murale si femuro-poplitee. (7) Artera femurala profunda este o ramura volumi- noasa care se desprinde din artera femurala la 4- 5 cm de ligamentul inghinal ¢i iriga regiunea poste- rioaré a coapsei, fiind artera nutritiva a coapsei (2); initial ea se desprinde de pe marginea laterala a arterei femurale, apoi se aseazé posterior fata de aceasta, patrunzand in profunzime intre vastul me- ial si muschiul pectineu, Uneori, insa, artera femu- rala profunda poate avea o emergenta inalta, la nivelul arcadei crurale, sau chiar deasupra sa. ‘Artera femurala profunda emite arterele circum- floxa femuralé mediala, circumflexa femurala late- 2188 ral, ramuri musoulare si trei artere perforante. Arterele perforante trec prin insertile femurale ale marelui adductor in regiunea posterioara a coapsei fiecare divizandu-se Intr-o artera ascendenta si una descendent, care se anastomozeaza intre ele, cu artera fesierd inferioard, cu circumflexa laterala gi popliteea, formand o arcada arteriala viguroasa a regiunii posterioare @ coapsei. Aceasta arcada vas- culara si anastomozele sale explica posibilitatea restabilii circulatiel pe cale colaterala dupa ligatu- rarea arterei femurale deasupra emergentei arterei femurale profunde si importanta relansarii circulator a arterei femurale profunde in obstructile atero- sclerotice ale acesteia, prin trombendarterectomie sau realizarea anastomozel inferioare a unui bypass la acest nivel Artera descendent a genunchivlui numita si artera mare anastomotica, ia nastere din artera fe- ‘murala in canalul adductorilor Hunter, perforeazé membrana vastoadductoare si se distribuie muschi- lor si parlor moi din regiunea medialé @ genun- chiului gi gambei, Artera poplitee continua artera femurala avand Un traiect rectiiniu. Ramurile el colaterale iriga re- giunea genunchiului, Artera poplitee da nastere la doua artere importante terminale, care iriga gamba si piciorul: artera tibiald anterioara gi posterioara. ‘Artera poplitee incepe de la inelul celui de-al treilea adductor si se termina la arcul tendinos al solearului. Ea traverseaz’ spatiul popliteu in axul mare al rombului popliteu si vine in raport inainte cu ligamentele posterioare ale articulaliei genun- chiului $i muschiulul popliteu; posterior este acope- rita de piele, fascia poplitee gi grasime si de catre mugchiul semimembranos in partea superioara, iar jn cea inferioara de muschiul gastrocnemian (ge- meni). Artera poplitee este in raporturi intime cu vena poplitee, find cuprinse intr-o teaca fibroasa, Uuneori foarte densi in condilile patologice ale obstructilor aterosclerotice. Artera este situata cel mai profund in plan anterior pe planul osos, vena este mai superficial, situata lateral si posterior fata de artera. Artera poplitee emite cinci ramuri articulare des- tinate articulatie! genunchiului gi parlor moi inveci- nate, formand o retea articulara bogata sub aspect numeric si care se anastomozeaza cu ramuri din artera descendenta a genunchiului, si cu artera recurenta tibial anterioara. In ciuda acestei bogate relele anastomotice ligatura de artera poplitee este periculoasa, pentru c& anastomozele au un calibru edus si sunt situate in planuri fibroase inexsten- sibile, care nu permit dilatarea lor. Hemostaza seface la nivelul spatiului popliteu prin compresiunea arterei pe planul osos anterior situat. Chirurgical se descriu trei portiuni distincte ale artrei poplitee, superioara la coapsa, mijlocie si- tuata in dreptul articulatiei si inferioara situata la gamba sub articulatie. Abordul chirurgical pentru Popliteea superioaré se face in treimea inferioara pe fata mediala a coapsei, pentru cea mijlocie pe aceeasi cale prelungit medial pana sub linia inter- articulara si de obicei cu sectionarea tendoanelor muschilor semimembranos si semitendinos, iar Pentru popliteea inferioara la nivelul gambei pe fata antero-intema in 1/3 superioara, Este de remarcat a protezele sintetice, fara inele se monteaza pana 'a nivelulinterliniei articulare, iar sub acest nivel ele trebuie sa fie cu inele sau spirala, sau s8 se pund grefoane de vena safena interna. Artera tibjalé anterioara este ramura de bifurcatio anterioara a arterei poplitee, constituind trunchiul arterial al lojei anterolaterale a gambel, Ea se in- tinde de la nivelul arcuiui tendinos al solearului, 8nd fa nivolut interliniel articulare talocrurale, ina ola ligamentului cruciform al gambei. In portiunea a initial, pe o distanta de 2-3 cm, artera este si- tuata in loja posterioaré a gambel, find asezata Profund, acoperita de mugchiul solear, apoi trece prin membrana interosoasa in joja anterioara urmand {raiectul muschiului tibial anterior (mugchi sau sa- tel). In cele 3/4 superioare are ca ramuri: artera Feourenté tibiald anterioara, ramuri musculare pentru ‘Muschii regiuni anterioare a gambei si arterele maleolare anterioare, lateralé si mediala. Aceasta ramificatie bogata permite ligaturarea arterei la orice nivel, fara pericolul ischemiei Artera pedioasé (dorsala a piciorului) continua di- rect artera tibialé anterioara, de la mijlocul spatiului intermaleolar pana la extremitatea proximala a pri- mului spatiu intermetatarsian. Traiectul este recti- liniu si se gaseste situat cu 1 om lateral fata de tendonul extensor lung al halucelui. Artera pedioasa va participa apoi la formarea arcadei vasculare dorsale a piciorului, care are concavitatea oriental proximal si rezulta din anastomozerea cu artera larsiana laterala. Arcada dorsala are numeroase anastomoze cu arcul plantar de calibru suficient de mare pentru a permite bifurcarea in ramurile sale terminale: arterele plantare mediana si laterala Artera este profund situaté in cele 2/3 superioare, avand anterior muschiu! tibial posterior si mugchiul flexor al degetelor (care este muschiul satelit al artere, iar posterior masa voluminoasa a muschiu- lui solear (triceps sural) si gastrocnemian. In 1/3, distala a gambei artera este situata medial fata de Patologia vasculara periferic’ tendonul lui Ahile, pe muschiul flexor lung al dege- telor si acoperité numal de piele si cele doua fascii gambiere (superficial si profunda). in regiunea Fetromaleolara mediala artera este situata la jum: tatea distantei dintre marginea posterioara a maleo- lei si tendonul tui Ahile; inaintea ei trec tendoanele Muschilor flexori lungi ai degetelor, si tibial poste- rior, iat inapoia ei tendonul fiexorului lung al ha- lucelui, Distal de maleola median’, artera descrie o ‘curba larg’ pe marginea mediala a picioralul, aproape de 90° asezandu-se pe fata mediala a calcaneului, jn canalul calcaneal, unde se bifurca in cele doud Tamuri terminale: artera plantar mediala si lateral (fig. 3). Artera plantar’ mediala se indreapt spre arti- Culatia metatarso-falangiana a halucelui, dind ramuti ‘musculare, cutanate, o ramura de anastomoz cu arcul plantar si artera plantara mediela a halucelui Artera plantara lateral este mai voluminoasa decat artera plantara mediala, de la originea sa din Ccanalul caicaneal se indreaptd lateral spre marginea Fig. 9 ~ Artera tibial postorioard (adaptat dupa Prves, M. Lisenkow, N., Bushkovih). 4 ~ muschi gracilis; 2 - mugehi semitendinos: 3 — musehi semimembranos; 4 si 22 - capatul mecial lateral de inser a ‘muschiiui gastroenemian; 5 ~ muschi popliteu: 6, 9 gi 27 —ner- ul tia: 7 i 12 ~artera tial posteioara 8 ~mugch til pos. {eri 10 = Hexorul lung al degeteor; 11 gi 17 ~ flexorl lung al halucolus 13 ~ tendonul ii Ache; 14 - muscti lung fouls, 15 ‘mugchi sour four 16 si 18 ~ atera peroneré: 19 ~ mugch eo. lear, 21 9126 ~ ner peronier comun; 23 ~ muschi biceps femu. Fal, 24 ~ museh planar; 25 ~ arora poplitee; 28 — ner sciatic 2189TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA lateral a piciorului, pan ja baza metatarsianului V, de unde se Indreapt medial uand un traiect mai profund fntre muschiul adductor al halucelui si muschii interososi, spre extremitatea proximal 2 primului spatiu interosos unde se anastomozeazé cu ramura profunda din artera dorsala a piciorului, participand la formarea arcului plantar al piciorului, situat transversal pe capetele distale ale metatar- sienelor si pe muschi interososi. Din arcul plantar pornesc artere pentru regiunea mijlocie, profunda a piciorului, pentru felele plantare ale degetelor. ‘Arcada plantara realizeaz& numeroase anastomoze cu arcada dorsala a piciorului. Arterele tibialé ante- rioara si posterioara sunt Tnsotite de cate doua vene satelite cu care contacteaza aderente stranse. ‘Artera peroniera este o ramura de distributie a arterei tibiale posterioare, ia nastere la 3-4 cm dis- tal de arcul tendinos al solearului. Porfiunea arterei tibiale posterioare pana la desprinderea arterei pe- fioniere este cunoscutd chirurgical sub numele de trunchi tibio-peronier. Artera peroniera se orienteaza oblic in jos $i lateral spre peroneu, initial este cu- prinsa intre muschiul tibial posterior pe care repau- seaza si muschiul solear situat anterior, apoi co- boar intre muschiut flexor lung al halucelui si membrana interosoasa si se termina distal de ma- leola perioniera. Prin ramurile sale participa la for- marea retelei maleolare laterale si iigatia platei. Bibliografie 41. Albu, 1. = Anatomia omutul Angiologie. Ltografa LMF. Cu-Napoca, 1986 2. Bareliue, N. — Nojuni de anatome descripva si topoore- fied in, Pop D. POPA, |. Sistemul arteral aortic, Ed. Me- deals Bucuresti, 1982, 23-314. 3. ‘Gunther, B., Heberar, G. - Chinrgische Anatomie der ‘Anorien in; Heberer, G., R. van Dongen: Gefes Chiru Ed. Springer, Beri, 1978, 12-28. 4. Kahle, W, Leonhardt, H., Platzer, W. ~ Taschenatios dor ‘Anatomie. Band 2. Ed. G. Thieme, Stutigar, 1979. 5, Popa, Gri, ~ Anatomia hi Gray descriptva si aplcaté Ed. J Leon, Bucuresti, 1945, Vol. I 6. Prives, M, Lysenkoy, M, Bushkovich, V.~ Human Anatomy. Vol. Ed, Mir, Moscow, 1985, 1. Sabiston, D.C. Davis-Christopher ~ Textbook of Surgery Ed WE, Saunders, Phiadolphia, 1977, 1865-66. 6, Thorek, Ph, - Anatomy in Surgery. Ed. J.B. Lippincot, Phila- selphia, 1962. FIZIOLOGIA SISTEMULU! ARTERIAL |A. ANDERCOU, IOANA SISKA, 0. ANDERCOU Din punct de vedere functional sistemul circu- lator se imparte in patru teritor: arterial, venos, 2190 microcirculator $i limfatic. Sistemul arterial are o configuratie tubulard, flind delimitat de valvule sig- moide si de sfinctere precapilare Principalele func{ii ale sistemului arterial sunt: 1. Transportul sdngelui de 'a nivelul cordului spre capilare, prin arterele de tip musculoelastic, se face sub o presiune mare. In arterele mari si mijlo datorité. suprafefel mici de sectiune transversala, viteza de circulatie este mare (in aorta si arterele principale este de 40-50 cm/sec), dar pe masura ce vasele se ramificd si suprafata lor creste viteza scade (in capilare la 0,07 cm/sec). 2. Distribufia s4ngelui prin arterele de tip mus- cular si arteriolele precapilare, care au o tunica muscular bine dezvoltata. Modificarile tonusului musculaturii netede prin actiunea coordonata a in- fluentelor sistemice vegetative (in special simpa- tice), umorale $i a factorilor locali metabolici, adap- teaza fluxul sangvin local necesittzilor tesuturilor si organelor pe care le deservesc. 3. Rezervor de presiune inalta, care datorita destinderii elastice a aortei si ramurilor apropiate de cord, odatd cu sistola ventricular, in momentul inchideri valvelor sigmoide prin revenirea calibrului la normal, vor asigura propulsia sangelui spre pe- riferie, asigurand transformarea fluxului sangvin discontinuu intr-unul continuu. Acest rezervor poate inmagazina 15% din volemie (1, 4, 8, 9, 15, 16). Caracteristicile morfo-functionale ale vaselor arteriale Arterele se impart in doua tipuri: elastice si mus- culare. Arterele cu diametru mare (aorta, carotida) au in medie celule musculare netede si lame elastice multiple si sunt considerate artere elastice. Arterele cu diametru mic, contin predominent celule musculare netede, fiind considerate de tip muscu- lar. Peretele arterial este constituit din 3 tunici, de- limitate de dou’ lame elastice: limitanta externa si limitanta interna. Intima Intima (tunica interna) este formata de un strat unicelular de celule endoteliale scuamoase sau pavimentoase romboidale dispuse pe o membrana bazala. Stratul subendotelial este constiuit din tesut conjunctiv lax, si la nivelul arterelor $i arteriolelor de un fesut elastic fenestrat (lamina elastica tema), Prin aceste fenestratii se realizeaza difu-ziunea substantelor spre elementele celulare ale Celorlalte tunici. Uneor’ in stratul subendotelial pot fi Prezente celule musculare netede, benzi de cola- {gen si fibroblasti. Stratul subendotelial este prezent ‘neori la arterele elastice mari Endotelul constituie 0 bariera selectiva fata de lipide si lipoproteinele plasmatice. In transportul transendotelial sunt implicate si veziculele de pino- citoza (descrise de Palade) cu diametre de 65- 70 wm. Stratul_subendotelial se _dezvolti paralel cu varsta si are o structura diferita cu varsta. La copil el este subjire format din fibre conjunctive, ta tanar este mai gros, mai dens si are rare elemente ce- ‘ulare, la adultul de varsta medie devine fibros si celular, jar la varsta inaintata este gros fibros si tialinizat. Celulele musculare netede din acest strat Sunt implicate in procesul aterogen (9, 19). Endoteliul vascular se gseste situat la interfata ‘sénge circulant — vasele arteriale si are un rol activ in hemoginamica si schimburile de substante. Su- Prafata sa este impresionanta, de circa 5 000 m? si Fealizeaza circa 1% din greutatea corporeal pu- {and fl considerta chiar ca si un ,organ* (12, 14) Stratul endotelial are multiple ‘roluri: mentinerea integritati peretelui si suprafetei arteriale interne; protector antiagregant si anticoagulant si de menti- here a reactivitati normale a musculaturii vasculare Netede, prin sinteza si eliberarea factorilor de mo- dulare a reactivtai Celulele endoteliale tnregistreaza modificarile sangvine mecanice (de presiune sau shear stress), chimice (pO-), si umorale (proteine, amine, peptide, nucleotide, acid arahidonic si metabolii sai, factori Circulanti si local), r&spunzand prin sinteza si eli- berarea unor factori vasoactivi. Acesti factori vaso- activi se pot clasifica in 7 mari famili (14,18). 1. Eicosanoizii sintetizati din acid arahidonic pe calea ciclo-oxigenazei (prostaglandine i trombo- xanil), lipooxigenzaei (lipoxine-LxAy si B,), hepo- xline (HxAs $i B3) si acidul 12-hidroxieicosa-tetra~ enoic (12-HETE) si a mono-oxigenazei (epoxizii gi aciziihidroxo-eicosatetraenoici). Dintre acesti factor, cei mai studiati sunt prostaciclina (PGI) cu efect vasodilatator si antiagregant trombocitar gi trombo- xanul A2 cu efect vasoconstrictor si agregant pla- chotar. Prostaciclina a intrat in terapia vasodilata- {orie si antiagreganta a arteriopatilor perferice. 2. Factorul relaxant derivat din endoteliu (EDRF) este acidul nitric (NO) si care este sintetizat prin conversia L-argininei la citrulina. EDRF are un timp de injumatatire foarte scurt de 3-5 secunde, dar 0 capacitate de difuzare foarte rapida tn celulele in- Patologia vasculard periferic& vecinate. Se elibereaza prin actiune asupra recep- torilor de pe suprafata celulelor endoteliale de catre acetilcolina, bradikinina, de c&tre fluxul_sangvin Pulsatil si fortele de shear stress. Are un efect vasodiatator, inhiba aderarea si agregarea trombo- citelor, modeleaza adeziunea leucocitelor, generarea de endotelina, si prolferarea celulelor’musculare netede vasculare. 3. Endotelina (ET) sau factorul constrictor de- tivat din endoteliu este o familie de tei tipuri (ET-1 ET-2 si ET-3) dintre care numai ET-1 este sinte. tizata in celulele endoteliale, sub influenta hipoxie, 2 ischemiei sau a shear stress, care induc trans. criptia ARN m al ET-1, urmaté de sinteza si secretia ei in decurs de céteva minute. Timpul de injumatatire este scurt, 15-20 minute. ET-1 este col mai puternic agent vasoconstrictor endogen, efectul i contractil este de 100 de ori mai puternic decat al noradrenalinei (18). 4. Factoni hiperpolarizanti derivati din endoteliu (EDHF) au fost masuraf in vitro. Din aceasta grupa fac parte: prostacicina, NO, peroxidul de hidrogen, anionul superoxid, derivati’ non-prostanoizi ai me. taboiizéni acidului arahidonic. 5, Sistemul renind-angiotensina (SRA) si sisternul Kininelor. Dintre cele trei componente ale SRA (angio-tensinogenui, renina si enzima de conversie 2 angiotensinei (ECA)), numai ECA este prezenta ‘a nivelul celulelor endoteliale. (2) 6. Radical liberi ai oxigenului (RLO) sunt pro- dusi prin stimulare de catre: citochine (IL-1, inter- feron-y), bradikinina, ionoforii de calciu. Radicali liberi produsi de colulele endoteliale sunt: anionul superoxid Oz", peroxidul de hidrogen (H:0,) si radicalul hidroxil (OH) 7. Alfi factori sunt: histamina (H), serotonina (HT), acetieolina (Ach), substanta’ P, adenin- nucleotidele. Media Media este aicatuita din celule musculare netede dispuse’in straturi concentrice si este limitatd de lamina elastica interna gi externa. in arterele elas- tice, in partea interna si externa a mediei dispozitia celulelor musculare este longitudinala si circulara sau oblicd. In arterele mici, in straturile interne celulele musculare sunt dispuse transversal fata de axul longitudinal al arterei, iar in cele externe spiral Intre celulele musculare se gasesc lamele de elastina fenestrate in straturi concentrice, fibre re- ticulare gi proteoglicani, 2191TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Mejoritatea vaselor sangyine conjin mugchi ne- ted de tip unitar sau visceral, in care fibrele se contract ca un tot unitar (sincitiu functional), mem- branele celulare venind in contact prin numeroase jonctiuni (gap junctions), care permit propagarea rapida a potentialelor de actiune. Aceste fibre mus- culare nu poseda inervatie individuala ci un auto- matism, Musculatura neted a vaselor mari este de tip ‘multtiunitar, fibrele musculare actioneaza indepen- dent cu o inervatie individuala si nu prezinta auto- matism. ‘Muschiul neted unitar prezinta activitate electrica spontand, cu origine in celule tip pacemaker, ac- tivitatea contractilé fiind modulaté de inervatia ve- getativa predominant simpatica si agenti endocrino- umorali. Fibrele nervoase se ramifica si formeaza retele varicoase la suprafata muschiului far con- tact direct ins cu acesta, mediatorul chimic eli- berandu-se la distanta, ajungand prin difuziune ta fibrele musculare. Muschiul neted multiunitar nu prezinta automa- tism, depolarizarea se realizeaz& prin descarcari ale mediatorilor chimici in urma stimularii nervoase. Varicozitatile fibrelor nervoase vin in contact direct cu fibrele musculare, formand joncjiuni de contact care functioneazé ca si spatiu sinaptic. Contractia are loc prin stimularea celulelor mus culare netede ca urmare a cresterii concentratiel intracelulare de Ca’, din sursele mai sus amintite, Ca** legandu-se de calmodulina (CaM), proteina similar cu troponima c din muschiul scheletic, in- ducdnd 0 modificare conformationala cu expunerea situsurilor hidrofobice de interactiune cu proteine tint, inclusiv cu kinaza lantului_ usor al miozinei (myosin light chain kinase — MUCK). Complexul ternar rezultat ~ (Ca’*) - CaM — MLCK, reprezinta forma activa a MLCK care determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei, Reaclia de fosforilare se face cu participarea ATP si a ionilor de Mg” si are efect de trigrer asupra procesului ciclic de for- mare a puntilor acto-miozinice, cu realizarea glisarii filamentelor de actina printre cele de miozina din contractia musculaturi, Relaxarea mugchiului se face prin sc&derea Ca”, la valoarea de rapaos, prin igsirea din celula, cu participarea pompei sarco- Jemale de Ca* si antiporterului Na’Ca‘” sau prin reintroducerea Ca“ in reticulul sarcoplasmatic prin activarea pompei de Ca de pe membrana acestuia. MLCK este inactivata rapid prin disocierea calmo- dulinei miozinei prin defibrilarea de oatre MLCP (myosin light chain phosphataze). (6, 14) 2192 Regalarea nervoasa a tonusului vascular este dominaté de simpatic. Terminatiile nervoase adre- nergice (NA), din peretele vasoular elibereaza dupa activare noradrenalina. Eliberarea sa la nivel post: aganglionar este modulata de existenta unor recep- tori presimpatici stimulatori (receptori 2-adrener- , pentru angiotensina Il, purinergici pentru ATP de tip Pz, colinergici de tip M, sau inhibitor (re- ceptori 62 adrenergici, histaminici de tip He si Hs, ‘muscarinici de tip Mz, serotoninergici de tip S-HT, purinergici de tip Ps, si pentru prostagiandine E, F il). NA actioneazé asupra adrenoreceptorilor, predo- minant de tip «@, a4 $1 a2 producand vasocontrictie ‘si asupra receptorilor de tip B-adrenergici, produ- cand un efect vasodilatator, insa doar inty-un numar redus de teritorl (Coronare, arterele muschilor sche- letici). Inervatia parasimpaticd (acetilcolinica) gi prin mediatori chimici (peptide) a fost evidentiate numai jin anumite teritorii vasculare (cerebral, cardiac, pulmonar, hepatic, gastrointestinal, musculatura sche- letica), Regalarea endocrino-umorala a vasomotricitati se realizeaza prin descarcarea in circulatie a unor ‘substante cu proprietati vasoactive, care dobandesc (© pondere mare. in conditi patologice. Aceste substante pot fi clasificate astfel: = Substante vasoconstrictoare: catecolaminele circulante (adrenalina, noradrenalina, dopamina), angiotensina Il ~ Substante vasodilatatoare: peptide natriuretice (AC) estrogen si progesteronul. Exist gi factori localitisulari care intervin in mo- dularea regharil neurovegetative, isi manifest efec- tul fie vasoconstrictor fie vasodilatator, in functie de teritoriu, Acestia sunt: bradikinina, histamina, sero- tonina, metabolifi acidului arahidonic rezultati pe calea ciclooxigenazei (prostaglandinele lz, Ez, Az, tromboxanul Az), metabolitii acidului_arahidonic rezultati pe calea lipoxigenazei (leucotrienele Cy si D,), factori derivati din endoteliu (3, 4, §. 10, 11, 14, 19). Interventia unor factori metabolici tn regalarea ‘vasomotricitatii este si ea importanta si se concreti- zeaza prin: hipoxie (cu efect relaxant arteriolar); ph-ul (acidoza diminud contractiitatea mugchiului neted); cresterea concentratiei de lactat (scade raspunsul la agentii vasoconstrictori); modificarea concentratiel ionice a Ca® sau Mg" (prin reducerea concentraliei extracelulare de Ca® sau cresterea de Mg” se produce relaxarea musculaturii netede).Adventicea Este stratul exterior compus din benzi longitu- dinale de fibre de colagene elastice, de grosime variabila gi care contract legatura cu fesutul celu- lar lax din jur. in adventice se gasesc vasa vaso- rum, care asiguré nutrtia peretilor vasculari, pre- cum si fibrele nervoase de origine simpatics care formeazé plexuri, din care vor emerge apoi fibre efectoare spre celulele musculare din tunica medie. Fibrele cerebro-spinale insotesc vasa vasorum for. mand si ele plexuri, din care terminatiile motorii merg pana la mecanoreceptorii vasculari, iar termi- natile senzitive merg pana in stratul intimal. (8, 10, 14). Nutrita peretelui arterial este asigurata prin vasa vasorum si transendotelial. Vasa vasorum sunt vase perforante ale peretelui vascular, ajungand pana in portiunea externa a tunicii medii. Calea lransendoteliala asigurd nutriia intimei si a majontati ‘sau totalitatii grosimii tunicii medi Nutritia trasendoteliala se realizeaza prin difu- ziune, diapedeza, prin prelungiri amboide ale ce- lulelor endoteliale care trec prin fenestratile limi- tantel elastice interne. Ea este conditionata de inte- gritatea morfologica si functional a intimei gi explica frecventa mare a arteriopatilor in alterdrile primare ale endoteliului. (9). Hemodinamica circulatorie arteriala aplicata la Feconstructiile vasculare Aspectele hemodinamice anterior dicutate au 0 important’ practic deosebita si tn cazul recon- Structilor vasculare, respectiv a bypass-urilor. In conditile unui bypass trebuie finut cont de doua fapte: 1. comparativ cu un segment arterial de aceeasi lungime si acelasi calibru, grefa sintetica are o rezistenta de curgere mai mare; 2. indiferent de detalile tehnice ale anastomozei (unghi de anastomozare, dimensiunile grefei), fluxul sangvin este limitat de patul vascular distal (run off). Chiar si bypass-urile perfect realizate din punct de vedere tehnic, se trombozeazi in scurt timp, daca patul vascular distal este blocat. In acest caz singura posibilitate de menjinere deschisa a unui bypass este realizarea unei fistule arterio-venoase distale, Prin fistula arterio-venoasa nu se mareste debitul fa nivelul musculaturii sau a tegumentului, dar se mareste In schimb viteza de circulatie prin grefon 76 Tea de chirurgie vo. Patologia vascular peritericé Pierre do ene cna la veceres exe tt sengvin pnean eto et omer te Hagen Poco: a= oat Pierderea energetic se datoreaza modificarilor unghiurilor anastomozelor, modificérilor de viteza sangvind la intrarea si iesirea din proteza si cu- Fentilor de turbulenta creati. Pentru evitarea pierderilor de energie cinetica a fluxului sangvin ta intrarea si iesirea din proteza si Pentru evitarea curentilor turbionari, anastomozele trebuie realizate sub un unghi ascutit, sub 45°. Adlivitatea fizica care cere un aflux sangvin su: plimentar ridica alte probleme particulare hemo- dinamice. Daca in conditi de repaus o proteza este optima ca si calibru, in conditii de efort ea devine un obstacol in calea debitului sangvin crescul. Din punct de vedere teoretic ar fi justiicata uti lizarea unei proteze cu un diametru cat mai mare, Cu © rezistenta la flux ct mai mica, ins un diametru prea mare scade viteza de circulatie, proportional cu raza de sectiune: into proteza de exemplu de 7 mm, viteza de Circulatie a sangelui este de 3 ori mai mare decat intr-o proteza de 12 mm, Pierderea de eneregie la lesirea fluxului sangvin dintr-un lumen ingust in- {r-unul larg (anastomoza distala) este proportionala ou patratul diferentei de viteza: « Keox(y-y, ap Expx(V,-V,) Pentru evitarea perderilor de energie cineticd la nivelul_anastomozelor, diametrul protezei trebuie astfel ales incat la nivelul anastomozei proximale 8 fle mai mic ca si al arterei, iar la nivelul anasto. ‘mozei distale el sd fie mai mare, Acest deziderat il indeplineste proteza autologa de vend safend in- tema intoarsé. Avand in vedere aceste considerente, pentru un bypass ilio-femural proteza indicata are un lumen de 8-10 mm. Este de preferat proteza PTFE fata de Dacron, la care fenomenul de hiperplazie inti- mal este evident si duce la ingustarea lumenului cu 1-1,5 mm (si in aceast situatie rezistenta la curgere nu este mare), Grefa femuro-popliteala de vend safena interna Intoarsa, are un diametru de 4-6 mm. Conform 2193TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA ecuatiei Hagen-Poiseuille, la o lungime de 30 cm a grefel, debitul sangvin variaza intre 100 mi/min (@ mmHg) in repaus si 600 mi/min (14 mmHg) in activtate musculara. Daca diametrul protezel se re- duce la 3 mm, presiunea sangvina devine 14 mmHg ‘in repaus si poate ajunge la 44 mmHg in efortfizic, coea ce nu este favorabil din punct de vedere hemodinamic, motiv pentru care grefonul nu trebuie 88 fie inferior de 3 mm (13). Pe secjiunea transversala, anastomoza de tip TL are 0 forma eliptica. Rezistenta este minima cand diametrul transversal al anastomozei eliptice este egal cu diametrul protezei. Debitul sangvin printr-o protez in unitatea de timp este dependent de rezistenta grefonului si de rezistenta la nivelul arterelor periferice de la nivelul patului arteriolo-capilar, al arterelor poplitee si fe- murale, ceea ce se poate aprecia preoperator prin angiografie. S-a incercat evaluarea patului distal prin masuratori ale clearence-ului muscular si cuta- nat cu mijioace radioizotopice. Sunt in schimb po- sibile masuratorile de flux arterial prin tehnica eco- Doppler. (17) BIBLIOGRAFIE 1. Avram , J, Avram, R., Cadariy, FL, Ttinea, M, Siska, Patologie vasculrd perfec. Ed. Hesta, Timisoara, 1988. 2, Fitzgeriald, SM, Stevenson, KM., Evans, R.G., Ander- on, WP. ~ Systemic hemodynamic responses (9 chronic fngiotensin I! infusion into the renal artery of dogs. AA. Physiol, 1997, 273, 1880-9. 3. Guyton, A.C., Hall, G.E. ~ Textbook of Medical Physiology. Eo. WB, Saunders, 196. 4, Haulica, 1, Branigteanu, .D. ~ Fiziopatologia sistemulu vascular. In: Fidologie umand. Ed. Medical, Bucuresti ‘906. 5. Heberer, G., Van Dongen, J. - Gelaschiurge, Ed. Springer, Berlin, 1987, 6. Huser, J, Blatter, LA. ~ Elemntary events of against in- iuced Ca2+ release In vascular endothelial cels. AN. J Physiol, 1997, 273, 775 - 2. 7. Lund, F, Jogestrand, T. Video fuorescein imaging of ‘in: description of an overiewing technique for functional valuation of regional culaneous blood perfusion in occur ‘she arterial disoase of the limbs. Cin, Physiol, 1997, 17, 619-33, 8, Pop. D. Popa, I. Socoteanu, J. ~ Fizicioga crculatiol arto- file. In: Teodoreseu-Exared |. Fiziologia sb felopatotgia hemodinamici, Ed. Medicala, Bucuregl, 1985, 699-740, 9. Pop D. Popa, |, Socoteanu, |. ~ Comportamentul herno- reologic. In: Teodorescu-Exatey, I, Fzoogia $i feiopatologa hhemodinamici, Ed. Mecicala, Bucurest, 1985, 35-70. 10. Pop D. Popa, | - Patologia chirurgcala a artereior perte- fe. iE. Proca: Tratat de patologie chcurical, Vol. V, Pariea Ila, Ed, Medicals, Bucuregs, 1994, 110-146, 11, Rhoades, R.A, Tanner, G.A. ~ Medical Physiology. Ed. Lit- ie, Brown, 1985 2194 12, Silbernagl, ., Despopoulos, A. ~ Tachenaties dor Physio logie. £4. G, Thieme, Stutgar, 1901 13, Sunder-Plassmann, L. ~ Hamodynamisches Aspockte bei Gofaschiargischon Eingnfen. In: Heberer.G., Van Dongen, 4. Gefaschiurge, Ea. Springer, Berin, 1967, 39-45. 14, Siska, |. Aspacte morofunctionalefziologce ale sistomu tut crelator. In: Avram, J, Avram, R., Cadaru, Fl, Thinica, M.,, Sisk, |: Patologia vasculara perferca. Ed. Hosta, Timigoara, 1998, 0-32 15. Tache, §. — Curs do fiziclogi, Ed. UMF. ClupNapoca, 1908. 16, Teodorescu Exarcu, |. ~ Fiaclogia si fiopatciogia hemo- inamic. Ed. Medicala, Bucurest, 1985. 17. Way, WAL. = Current Surgical Diagnosis and Treatment. Ex. We Medical Publication, Los. Alls, 1983. lechsler, A'S. ~ Physiology of arterial sysiom. tn: Sabiston, D.C. Davle-Christopher Textbook of Surgery, Ed. Saunders, Philadelphia 1977, 1866-1870, 19. West, J'. ~ Bes! and Taylors Physiological Basis of Mod- cal Practice, Ed. Wiiams and Wikins, Baltmore, 1980 ‘TRAUMATISME VASCULARE ‘A ANDERCOU Traumatismele arteriale se manifest’ clinic sub forma sindromului de ischemie acuta, instalata brutal in urma unui accident neintentionat sau intentionat, Frecventa lor este apreciata la 20% din totalul traumatismelor. in timp de pace 2/3 survin in cadrul traumatismelor inchise ale membrelor. Arterele membrelor inferioare sunt interesate in 56-64% a cazurilor (15). Ca i localizare, in timp de pace, freeventa arte- telor lezate este urmatoarea: femurala superficala, humerald, iiacd comund gi externa, ferurala co- muna, popliteea, axilara, subclaviculara, carotid; iar in timp de razboi: femurala superficial, humerala, popiiteea, axilara, carotida (21). Etiopatogenie Etfologia este marcata in ordinea frecventei_ de accidentele de circulatie, munca, sportive si agre- siuni, Multe sunt asociate cu leziuni sechelate, ‘acestea putand provoca leziuni vasculare secun- dare produse de fragmentele de fractura sau de luxatii (14). Ca gi mecanisme de producere se pot siste- matiza: = Traumatisme directe produse prin: contuzii (cu corpi contodentj, strivire pe palnul osos, compre- une, smulgere) sau prin pligi prin agresiune cu arme albe sau de foc (care au o gravitate deose- bitd, se acompaniaz’ cu distructii mari de parti moii schelet). Traumatismele de razboi au o gravitate deosebita prin intinderea leziunilor sia potentialului de infectare a plagilor (2, 6, 17, 20). Leziuni directe arteriale se pot produce gi in azul traumatismelor abdomenulul inferior prin arme albe sau de foc (arterele iliace sau femurale co- mune) (1, 5, 7) = Traumatisme indirecto in care se asociaza leziuni scheletale, fracturi sau luxatii. Fragmentele de fractura sau capetele osoase luxate stau in mod secundar la originea leziunilor arteriale (contusive Sau ruptuni). Se pot produce leziuni de: artera Popliteala in luxatia genunchiului; de artera axilara in luxatia scapulo-umerala; artera subclavicularé in fracturile claviculei; arteré humeral in fracturile humerusului sau luxafia cotului; artera iliac in frac- turile bazinului, artera femurala in fracturile de col femural sau diafiza femurala (2, 9, 11, 14, 16, 18). ~ Traumatismele iatrogene sunt frecvente in Patologia arteriala, Ele se pot produce in cursul operatilor ortopedice, ginecologice, urologice, onco- logice, al curei hemilor si varicelor, manoperelor terapeutice de punctii venoase (femurale, subclavi- culare); manoperelor exploratoril (arterio-aortografi, arteriografii selective, dilatatilor endoluminale per- Ccutane, ale aplicarii stent-urilor endovasculare), sau chiar al operatillor vasculare arteriale reconstructive ((rombendarterectomii sau bypass-uri (2, 12, 21). ‘Traumatismele inchise ale membrului inferior sau ‘abdomenului, de forta nu prea mare, pot produce leziuni arteriale la nivelul pldcilor aterosclerotice, luneori putand provoca si sindroame de ischemie prin obliterare endoiuminala locala, sau prin migrare periferica (19), Anatomie patologica Leziunile anatomo-patologice se pot clasifica in: contuzi, intreruperea (sectionarea prin plag’ sau Tuptura prin contuzie sau elongalie) incompleta (partiala) sau completa a arterei Contuzia arterial’ Intereseaza_numai unele din straturile arterei Cel mai frecvent se lezeaza endartera care este friabila. Ruptura sa este de obicei transversala, interesand un fragment al circumferintel, sau toatd Circumferinta. Ea se produce in traumatismele mai Putin violente sau prin manopere endoluminale, Endartera se poate detasa distal prin rasfrangere i ‘88 oblitereze lumenu! arterial ca si o clapeta. Le- Patologia vasculard peritericas Ziunile endarterei ‘trombozei Ruptura poate interesa pe lang’ endartera si media, iar atunci cand ea este circumferentials, imbraca un aspect specific de clepsidra, portiunea stramtata fiind reprezentata de adventicea conti- nenta (15), Peretele arterial poate avea hematoame intra- murale care pot gi ele produce obstructia completa a lumenului arterial sunt surse de producere a Plagile sau rupturile partiale Plagile sau rupturile partiale (interesand toate straturile), pot avea o varietate de manifestari: puncti- forme, lineare, transversale, longitudinale, oblice, eregulate. Plaga arterialé partiald ramane deschisé datorité retract’ intimei, favorizand hemoragia. He- moragia poate fi extend, sau intr-o cavitate, alteori daca fesuturile suprajacente (grasos, piele) sunt intacte, 1a nivelul leziunii se poate produce un tromb care opreste hemoragia, si dezvoltarea he- matomului periarterial, dar trombul se poate liza ‘ntr-un timp secundar, ducand la dezvoltarea in continuare a hematomului si transformarea sa in- trun hematom pulsatil (sau fals anevrism arterial Posttraumatic). ‘Trombul care astupa plaga arteriala partial nu duce la ocuparea intreguiui lumen, astfel incat pulsul distal este prezent, dar de amplitudine mai mica, si sindromul de ischemie arteriala nu se instaleazé. Uneori artera poate fi lezata concomitent cu vena, cand se produce o fistula arteriovenoasa precoce. In plagile prin arme albe se pot observa rareori plagi duble, transfixiante (15), Plagile sau rupture complete Se produc prin arme albe sau de foc. Se pot Produce si rupturi complete, (In elongatii sau aso- Cieri de leziuni scheletale). Sectiunea poate fi trans- versal, oblica sau neregulala si este urmata de retractia Gelor doua capele prin contractia mediei (fibrele longitudinale). Hemoragia poate fi impor- lanté, sau sa se opreasca, datorts contractiei me- diei (fibrete cicculare), dezvoltari de tomb la ca- patul proximal si distal si datorita compresiunil executate de tesuturile din jur si de hematomul Periarterial. intreruperea pulsului se instaleaza ime- diat sau la scurt timp posttraumatic. Proximal si dis- fal se poate produce 0 trombozé pana la prima colateralé.efcienta. In funciie de compensarea 2195TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA irculatorie (vezi capitolul de anatomie arteriala chi- rurgicala) se poate instala sindromul de ischemie acuta. Hemoragile externe pot fi mari, in special in segmentele proximale (carotida, subclaviculara, axi- lara, feruurala) ducand la exanghinare in cteva mi- ute. Hemoragile care se produc in cavitatile na- turale (peritoneu, pleura) sau tn spatii usor clivabile (retroperitoneu, mediastin), la fel ca si hemoragia ‘externa importanta va produce o stare de soc. Dezvoltarea hematoamelor In spatii inchise, delimi- tale de aponevroze, tesut subcutanat, piele, va pro- duce fenomene importante de compresiune ner voasd traduse prin dureri continue sau chiar de ischemie acuta prin compresiune arteriala. Tablou clinic Examinarea traumatizatului trebuie facuta rapid, se evalueaz’ functile vitale, gradul_ hemoragiei exteme, starea de oc (puls ‘ilform, lipotimie, TA sczuta, tegumente reci transpirate, agitatie psino- motorie, apatie, senzatie de sete, oligurie) ‘Anamneza trebule sa fie luata de la traumatizat sau Insolitor, s se realizeze In paralel cu exa- menul obiectiv local si general. Ea va culege infor- matii asupra naturil agentului traumatic, circumstan- ole producer: accidentului, intensitatea si persis- tenta hemoragiei, din antecedentele personale exis- tenfa unei arteriopatii obliterante cronice, boli he- matologice (4). Examinarea extremitatilezate se face intotdea- tuna comparativ cu membrul contralateral neafectat Se va cauta elementele sindromului de ischemie cut Desfacerea unui garou sa se faca in camera de urgentd sau in sala de operati. Examinarea si mo- bilizarea unui traumatizat suspectat de leziunea scheletald, $2 se facd cu mull® prudent pentru a nu se produce sau accentua eventuale leziuni arte- fiale in momentul examina. Se va cauta prezenta unei plagi cutanate, tnsé explorarea instrumental este indicat s& se facd rumai pe masa de oporalie. Se va aprecia abun- denta hemoragie! extene, prezenta si marimea unui hematom, Hematomul, f8ra plagé cutanatd, atunci cand intereseazi 0 arterd important, este voluminos, creste rapid, pune sub tensiune fesuturile supraja-~ cente, poate prezenta palpatoric un til, uneori chiar © expansiune sistolicd, iar auscultatoric un suflu sistolic. 2196 Prezenta unei umpleri venoase foarte bune, chiar exagerate cu aparitia varicelor sublezionale ‘comparativ cu membrul contralateral, prezenta unui trl sistolic-diastolic palpatoric si a unui suf sistolo- diastolic auscultatoric, pune problema unei fistule arteriovenoase posttrumatice. in acelasi sens ple- deaza constituirea unui sindrom de ischemie peri- ferica gl @ unui sindrom cardiac hiperchinetic. ‘Simptomatologia ischemiei acute posttraumatice are cateva caracteristici fata de restul ischemiilor acute, care trebuie cautate (vezi sindromul de ischemie acuta). Particularitatle sindromului de ischemie perife- rica posttrumatica. Durerea este persistenta, progresiva, nu ce- deazéi la antialgicele obignuite, si nici dupa redu- cerea fracturilor sau a luxatilor. Absenta pulsului distal este un semn fide! pen- tru leziunile traumatice obstructive, dar nu este prezent in leziunile partiale sau contuzive. Se vor uta pulsurile la toate focarele de electie, compa- rativ, Lipsa sa va suspecta o leziune arteriala complet, ar diminuarea sa 0 leziune contuziva, 0 ruptura sau plag incompleta. A nu se vita faptul cd pulsul poate avea o amplitudine diminuat3, dar la toate focarele, in starile de soc. El trebuie cautat si dupa remontarea gocului, cand este posibil sa fie detectat. Pulsul poate fi absent si in leziunile scholetale (fracturi sau luxati) el putand s8 reapara dupa reducerea acestora (2, 4, 6, 12). Impotenta functionala intereseaza intregul mem- bru ischemiat. Ea poate fi cauzata insa si de afec- tarea osteo-articulara. Paloarea $i raceala tegumentelor este localizata iva centimetri sub nivelul leziunit Hipoestezia sau anestezia dureroasa si tactilé fare un aspect in clorap sau mdnusa in ischemia acuta, si ea are o distributie segmentara sau in dermatoame tn leziunile nervoase (primare sau secundare leziunilor osteoarticulare). Paralizia are 0 semnificatie de ischemie severa. ‘Semnele ischemiei acute pot fi absente, estom- pate, sau incomplete imediat dupa accident. Ele devin manifeste la 4-5 ore dupa traumatism, c&nd simptomatologia devine complet, odata cu avan- sarea trombozei secundare care prind colateralele arteriale. Anestezia si paralizia sunt semne de se- veritate ale ischemiei. Leziunile nervoase apar dupa 15-30 de minute si pot fi recuperate pand la 8-12 ore. De asemenea impastarea musculaturii (rigor ‘mortis) survenité dupa 6-8 ore este un semn de severitate, chiar ireversibilitate. Traumatizatul dupa 12-14 ore prezinta o ischemie severd, ireversibila,cu tromboza distald extins’, cianoza, edemul va- selor musculare, punand sub semnul intrebarii po- sibilitatea succesului terapeutic chirurgical, Diagnostic Diagnosticul leziunii traumatice arteriale se ba- zeazi pe datele anamnestice, examenul obiectiv local si general, cdutarea semnelor de ischemie acuta. Socul hemoragic este prezent in 50% a cazu- rilor (12). Absenta pulsului si prezenta sa contralaterala, Intotdeauna trebuie sa atraga atentia, Orice plaga care intereseaza un traiect vascular and la proba contrarie trebuie considerata ca si o Plaga vasculara, Nu intotdeauna sindromul de ischemie se insta- leaza rapid si cu brutalitate, Absenta semnelor de ischemie acuta si prezenta Pulsului distal, fac foarte dificil diagnosticul pozitiv de leziuni arteriala (contuzit arteriale sau sectiuni- rupturi partiale) (2), Diagnosticul topografic este posibil pe baza exa- minarii sediului si caracterelor hematomutui. Pragile anterolaterale ale gatului, cu hemoragie mare sau hematom mare laterocervical, al fosei supraclavi- culare, sunt datorate leziunilor carotidiene. Hematoa- mele toracice superioare, axilare, produse prin le- zarea centurii scapulare, sunt produse de lezarea arterelor subclaviculare sau axilare. Hematoamele ‘mari ale coapsei, presupun plagi femurale (10, 12, 15, 16, 21), Leziunile traumatice la bolnavil arteriopati cro- nici, in special la aterosclerotici, prezinta un plus de gravitate. Arterele sunt lipsite de elasticitate, sunt Tigide, iar taumatismele minore pot produce leziuni importante. Prezenta leziunilor stenozante sau ob- structive, uneori etajate, lipsa circulatiel colaterale eficiente, favorizeazé extinderea trombozel proxi- male sau distale (1, 7, 15, 19). ‘Traumatismele vasculare a copii sunt rare (5- 10% din totalu! traumatismelor vasculare), datorita elasticitati vasculare mai mar (16). Examinari paraclinice Ultrasonografia Doppler araté disparifia semna- lelor trifazice, descresterea presiunii de curgere si scéderea presiunii distale. Ecografia Doppler color A indicii asemanatoare arteriografiei (2, 13). Patologia vasculara periferic& Arteriografia realizata prin injectarea substantei de contrast direct in artera lezata, selectiva pe un cateter arterial, sau pe cale intravenoasi in tehnica prin substractie, este valoroasa prin detalile pe care le ofera (2, 8, 11, 15) = stop complet in secfiunile complete sau obstruc- tia completa; = prezenta unei reinjectari sublezionale prin cit culatia colaterala; — efluarea substantei de contrast inafara lume- nului prin leziunile partiale; = defect de umplere arteriala atunci cénd in lu- men prolabeaz un cheag arterial; ~ ingustarea simetricd a lumenului in leziunile cu pastrarea integrtatii peretelui arterial; = Ingustarea simetricd a intregului traiect arterial distal, cu lumen neted, are semnificatia unui spasm arterial supraadaugat, Evolutie Evolutia favorabilé spontand este posibila in leziunile arteriale parfiale cu pastrarea fluxului arte- ‘ial. In cazul constituirii unui hematom periarterial, limitat intr-un spatiu putin extensibil, acesta poate evolua spre un pseudoanevrism sau fals anevrism posttraumatic, cu o organizare fibroasa periferica, lichefierea si evacuarea cheagului cu risc de embo- lizare distala, endotelizarea cavitati, El se dezvolté lent progresiv, in luni sau ani de zile, dupa trau- ‘matism, si constituie 0 complicatie tardiva, dar de temut prin sursele de embolizare tardiva (2, 3, 13). Tn nici un caz arteriografia nu trebuie s@ intarzie interventia chirurgicala de restabilire a fluxului Arteriografia este indicata in aprecierea rezulta- tului unei reconstructii arteriale. ‘Tratament Tratamentul este de urgenta. Sunt vizate In tim- ul transportului sau la locul accidentului, la nivelul camerelor de urgenta, in primul rand, ca si mijloace de prim ajutor, restabilirea functilor vitale (insufi- Cienta cardiocirculatorie, respiratorie) si hemostaza. Cea mai bund metsda de hemostaz’ este pansa- mentul compresiv. Daca ea nu este suficienta se poate recurge la metoda garoului, desi ea este Controversata in prezent (suprima intoarcerea ve- noas’, accentueazé sangerarea venoasa, suprima circulatia colaterala, si agr2veaza ischemia) (2). 2197TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Imobilizarea provizorie a unei fracturi pe 0 atela, face parte de asemenea din mijloacele de prim ajutor. Refacerea volumului sangvin se face prin perfuzi de solutii micro sau macromoleculare, sange. Se asiguré cai venoase periferice, venele cefalice si safena interna conservandu-se pentru eventuale grefoane necesare repararii arteriale (2). Tratamentul chirurgical, odata diagnosticul sta- bilit trebuie aplicat de mare urgenta, accidentatul punandu-se imediat pe masa, dupa remontarea starii Circulator (TA maxima restabilita la 60-80 mmHg), Daca presiunea sangvina nu se poate remonta, tre- buie luat& in considerare eventualitatea unei hemo- ragii intone, care pretinde de asemenea internarea de urgent (de exemplu in leziunile aorto-iiace), Tratamentul chirurgical nu va fi eficient la trau- matizaaii cu ischemie de peste 12-24 h, cu aneste- zie, mase vasculare edematiate gi impastate, rigide (igor mortis), cu impotent functionala distala de la hivelul articulatiei tibiotarsiene sau proximale. In aceste cazuri 0 revascularizare ar avea eventual avantaj limitarea amputatiei la nivelele mai joase. ‘Tralamentul chirurgical se incepe cu hepariniza- rea generala a bolnavului (5 000-10 000 Ul iv) si instituirea antibioterapiei. Este de preferat anestezia generala, dar se poate face si anestezie de conducere. Incizile operatorii se practica in functie de loca- lizarea leziunii si elementele de anatomie topografica (vezi capitolul de anatomie chirurgicala). Campul operator sa fie larg, uneori se izoleaza si membrul contralateral, (pentru a se putea preleva grefoane nervoase). Artera se prepara proximal in zona pulsatilé si distal 2-3 cm, se asigura hemostaza pe pense vasculare, se face trombectomie cu sonda Fogarty, si se fac spalari repetate cu solutie cu he- parina atat proximal cat si distal. Este foarte importanta prepararea si sectionarea arterei in zona sAnatoas’, necontuzionata, cu intima intacta, cea ce se stabileste odat’ cu inventarierea leziunii arteriale, Metodele de tratament chirurgical sunt variate in functie de tipul morfopatologic si amploarea leziu- rior. Leziunile punctiforme sau limitate transversale se sutureaza cu fire intrerupte de Prolene 5-0 sau 6.0, sau alte fire monofilament nerezorbabile. Pla- ile ineare longitudinale sau oblice se sutureaza cu lun petec venos (preferabil) sau de material sintetic. in leziunile complete se face 0 anastomoza termino— terminala sau cu grefon venos sau de material sintetic. Anastomozele sunt recomandate a se rea- 2198 liza cu fire Intrerupte nestenozante, si trebuie sa fie eversante si nu inversante, care sunt surse de tromboze secundare. Grefoanele venoase sunt re- comandabil s& fie prelevate de la membrul contra- lateral, pentru a nu afecta intoarcerea venoasa a membrulul lezat. Leziunile venoase se reconstituie concomitent ‘cu leziunile arteriale Intai reconstituindu-se cele venoase. De asemenea se desfinleaza eventualele fistule arteriale venoase. Hematoamole se evacueazi, se extipa tesuturle devitaizate Reconstructia macroscopica arteriala poate fi rea- lizata pana fa arterele mijlocii (5-6 mm diametru). ‘Sub aceasta limita metoda microchirurgicala permite restabilirea optima. Ca metode de exceptie pot fi folosite bypass-ul cu autogrefon safen inter sau proteza de PTFE, in plagi mari gi contaminate, ocolind zona la distant mare, prin fesut sdndtos. In condiile unei hemo- ragii abundente, care nu poate fi stopaté prin mij- Joace de hemostazi cunoscute, dar in imposibil tatea executarii unei reconstructit corecte, se poate ‘monta un sunt de polten, fixat pe capetele arteriale, pe durata transportului, urmarind sa se faca o re- constructie vasculara corect intr-un serviciu cores- punzator dotat. In prezenta leziunilor asociate arteriale si vo- noase al leziunilor intinse de tesuturi moi, al unui edem marcat, dezvoltat la 4-6 ore dupa accident, dala cu reconstructia vasculara este indicata exe- cutarea de fasciotomii pe lojele interesate, reco- mandabil prin tehnica deschisa, ¢1 nu subcutanata, prin incizi minime la piele care sunt putin eficente. Ligatura vasculard este 0 metoda de exceptic si ea este rezervata accidentatlor cu stare generala care nu suporta o interventie de reconstructie, si este preferabil si se facd in zonele preferentiale (vezi capitolul de anatomie chirurgical). in asocierea leziunilor arteriale cu cele osteo- articulare ideala este rezolvarea concomitenta, cu colaborarea celor doi specialist. intl se face osteo- sinteza si apoi reconstructia vasculard. Daca ins& fractura este deschisi, cu un potential crescut de infectie, reconstructia vasculard se poate asocia cu © stabilizare osoas® externa prin fixator extern sau chiar prin traciune si inchiderea focarului de frac- turd (2, 10). Imobiizarea in aparat gipsat circular este con- traindicata, nu permite controlul pligi si al dezvotai sindroamelor de compresiune.in eventualtatea unor distructii importante de parti moi, leziuni osoase vasculare si nervoase, amputatia se impune de la inceput. Tratamentul postoperator vizeaza terapia anti- coagulant’ cu heparin sau preparate cu anticoa- gulante cu molecula mica (Calciparina, Fraxiparina, Clexane, Ciivarin, Inohep), antiplachetare (aspirina) si de scddere a vascozitati (Dextran ~ 40). Prepa- fatele anticoagulante trebuie administrate cu. pru- denta in distructi tntinse musculare, leziuni vis- cerale sau craniocerebrale. Simpaticolitice si antibioterapia au justiicare Postoperatorie, Rezultatele postoperatorii ale reconstructitor vas- culare sunt foarte bune, cu recuperare morfo- functionala integrala a membrului, daca ischemia acuta traumaticd a fost diagnosticata, gi recon- strugiia arterialé s-a facut de urgenta. Ele sunt dependente de asocierea leziunilor arteriale cu cele venoase, de gradul celorlalte distructii tisulare, afectarea starii generale, starea patologicd ante. ‘ioara a pacientului (in special aterosclerozai, si de timpul scurs de la producerea accidentului, pana la reconstructio (2, 18). Rezultatele actuale au fost ameliorate prin ultl- zarea firelor de anastomoza $i protezelor de bund calitate (PTFE in special), si prin diagnosticarea Precoce prin mijloacele Doppler si arteriografice. Bibliografie ‘Andercou A. ~ Troumatismele abdominale, Ed. UM.F. Chi Napoca, 1994, 2 Avram J, Avram R., Cadariu Fl, Tinea M., Siska 1. — Polologie vesculara "perifericd, clagnoste-traiament. Ed Hest, Timisoara, 1996, 3. Alta, HM,, Tagoe, A., Walker, ML. — Delayed presentation f popliteal artery pseudoaneurysm faliowing blunt trauma, ‘AM Surg, 1997, 63, 496-9. 4. Beuran, M. ~ hid de urgente tn chirugia generala. Ed Scripta, Bucuresti, 1998, 107-108, 5. Cartlo, EH. Spain, 'D.A, Wilson, M.A, Miller, FB., Richardson, J.D. ~ Altematives in the management of Penetrating injures to the lac vessels. J. Trauma, 1996, 48, ‘024.9, 6. CAndea, V. ~ Traumatismole vasculare in campani. tn Tralat de patologie chiurgicala E. Proca, Ed. Medicale, Bucuresti, 1994, 187-200. Cushman, J.G., Feliciano, O.V, Renz, BM. et all. — fac vessol injury: operative physiology related to autcome J Trauma, 1997, 42, 1033-40, 8 Espinosa, GA, Chiu, J.C, Samett, EJ, - Cinical assessment and arteriography for pationts wilh penetrating ‘xtremiy injuries: a review of 500 casos with the Veterans ‘Alfairs West Side Medical Center. Mi, Med.. 1997, 162, ‘9.23. 9. Faris, LB., Raptis, S., Fitridge, R. — Arterial injury in the lower limb‘ from blunt trauma. Ausi NZJ Surg. 1997, 67, 25:30. Patologia vasculara perifericé 10. Froeark, RJ. ~ Arterial injuries, In: Sabston, O.C., Davis Christopher Textbook of Surgery. £4. Saunders, W,, Phi deiphia, 1977, 1954.68, 11, Gable, DR, ‘Allen, JW, Richardson, J.D. — Blunt pop {eal artery injury: Is physieal examination alone enough for evaluation? J. Trauma, 1997, 43, 541-4 12 imparato, AIM, Spencer, F.C. ~ Perera Arterial Disease. tn: Schwartz, Si, Shires, G.T, Spencer, FC. Stores, EM Principles of Surgen. Ed, MeGrownl, New York, 1974 937-040, Jargiello, T, Zubilewicz, T, Janczarek, M., Szajner, M. Pictura, R. Szezerbo, M.~ Pulsatng mass alter accidental ‘artery trauma: diagnosis with duplex utrasound end te role (of angiography. Vasa, 1988, 27. 111-7 14, Moniz, MP, Ombreilaro, MP, Stevens, §.L. - Concom: lent orthopedic and vascular injunes a8 predictors for imb loos in Blut lower extromity trauma. AM Surg. 1997, 63 248, 15. Pavelescu, |, Gherghiceanu, D. - Traumatismele arteale perience. In: Tratat de Patoioge chiurgicala. L Proca, Ed Medcala, Bucuresti, 1994, 155-68, 16. Pilla L, Luchette, EA, Romano, K.S., Ricotta, J. ~ Up por extremity arterial injury. Am Surg. 1997, 63, 2247 17, Radonic, V, Bari, D., Giunia, L., Bill, B., Kovacevic, H., ‘Sapunar, D: ~ War injury of the femoral atory and vey report on 67 cases. Cardiovasc. Surg. 1897, 6 18. Sriussadspor, 5, ~ Arterial injuries of lower extemity from blunt trauma. J. Med. Assoc Thal, 1997, BO, 121.8 19, Teal, RC. Wang, C.C., Fang, JF, Ling, Pu el a. iso lated common itac artery occlusion secondary to aihoro sdlerte plaque rupture for blunt abdominal teuma. case report and review ‘of tho Merature J Trauma, 1997, 42 1336 20, Vimaz, AT, Arstan, M., Demiklic, U.— Missed arena ia Jusies fn mitary patents, Arm J Surg.. 1997. 173, 130-4 21. Zehle, A. ~ Periphore und abdaminale Arterienvereteungen. ln Hebarer, G,. Van Dongen, Rl. Gefasschiurgie Ea Springer, Bein, 1987, 241-64, r ANEVRISMELE ARTERIALE ‘A. ANDERCOU Anevrismele arteriale sunt dilatari localizate, per- manente, produse de slabirea rezistentei parietale, in special a mediei. Morfopatologic anevrismul este © punga, care confine toate straturile sau numai un strat exterior fibros limitant, si care are un continut sangvin coagulat sau lichidian. Incidenta anevris- melor craste cu varsta; la necropsii este semnalat in 10% a cazurilor. (1) Etiologie O diasificare etiologica a anevrismelor permite urmatoarea sistematizare: 1. Congenitale, care sunt manifeste de la nas- tere, se datoresc unor modificari cromozomiale, si ‘se caracterizeaza prin degenerescenta elastica si 2199TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA musculard a peretelui. In determinismul lor participa modificarle hormonale: hipotioidismul, hipercort- cismul, dezechilbrele estrogenice (13) 2. Céstigate, care apar in timpul vieti gi cuprind restul anevrismelor: * aterosclerotice - realizeaz’ 95% din anevris- mele de aorté abdominald; « infecticase nespecifice cu germeni gram-ne- gativi sau pozitivi, intretinute de focare de endo- cardite sau infectii dentare care prin microembolll produc leziunea si apoi erodarea endarterei; si specifice: luetice (foarte rar azi), ricketsiene, para- ricketsiene si micotice; ‘ reumatice, care pot afecta vasele destul de precoce: + posttraumatice care se produc in urma unei plagi arteriale incomplete; ** anastomotice care este 0 complicatie tardiva a chirurgie’ vasculare. Dintre factor etiologici care mai trebuie luati in considerare sunt: varsta de aparitie, cu exceptia color posttraumatice, este de peste 50 de ani si sexul cel mai afectat este cel masculin Patogenie Patogenia este foarte complexa si multifactorials si ea este diferita la anevrismul adevarat gi la falsul anevrism (pseudoanevrism posttraumatic). Anevrismul adevarat Anewismole adevarate respect tunicile arterale (cu perote complet), in special endartera si adven- ticea, tunica medio este insa alterata, dezorgani- zal Tn privnta factorului genetic se stie c& bratul ung al cromozomului 16 se asociaza cu producerea anevrismului de aorts abdominal si este legat de modificarile metabolismului ipidic, al aterosclerozei si metabolismul elastinei. Cresterea nivelului elasta- zi esto urmat de scaderea niveluui elastinei din peretele aortic. De asemenea creste continutul in colagen, Scaderea continutului in elastina joaca un rol major in producerea anovrismelor. Existenta Uunei structuri elastce modtfcate este subliniata si de faptul clinical coexistentel asocieri anevrismetor (in special de aorta) cu hemi inghinale, recidive ale acestora si megaartera (in special carotdiana) (4) Factor infectionsi nespecifici sau specific! pro- duc modifica arteriale, cu microemboli in vasa va~ sorum si chiar microaboese parietale artriale (14). 2200 Microelementele Ca, Mg, Zn, si Cu sunt cres- cute in peretele arterial si sunt scazute in tesuturile inconjuratoare anevrismelor (10). Urmarea acestor modificri este deteriorarea si disparitia limitantelor elastice si aparitia fenome- nelor de degenerescenté mediochistica, adventicea impreuna cu fibroscleroza de vecinatate ramandnd singurele elemente de rezistenta a peretelui arte- rial. In paralel, endoluminal se produce un fenomen de hipertrofie endoluminala reprezentat de fibrin’, cheaguri, elemente figurate, care se organizeaza si pentru un timp reusesc sa pastreze lumenul vascu- lar nemodificat. Zonele de tromboza suferé 0 ne- croza lichefianta, care partial se evacueazé si duce la lérgirea sacului anevrismal, care se destinde sub forta presiunii arteriale (13). Falsul anevrism Patogenia anevtismetor post-traumatice (false anevrisme sau pseudoanevrisme sau hematom pulsat) are 0 explicatie mai mecanicist8. Hemato- ‘mul periarterial (pulsatl) tsi mentine comunicarea cu artera. La periferia hematomului se produce un proces de prolferare si organizare fibroscieroasa, iar in interiorul cavitati: care prin lighefiere se eva- cueaza, pe fata interna a tesutulul fibroscleros se produce © tapetare cu un pseudoendotelu. In plus acest tip de anevrism in etapa lor initial’ de evo- lutie, nu are niciodata un strat muscular ca si arte- rele ‘sau anevrismele adevarate. Falsul anevrism are caracter pulsati si extensiv. ‘Anevrismele anastomotice se produc la intervale de timp variabile, de la o luna, pana la ani de zile, dupa un bypass. Mal frecvente sunt cele din triun- ghiul Scarpa. in patogenia lor trebuie luate in con- siderare: factorul tensional pulsatilintraarterial, de- generescenta parietal, insuficienta de sutura din punct de vedere mecanic, dehiscenta suturii si can- tonarea unel infecti torpide la nivelul suturi. In con- ditle slSbiri' mecanismelor autoimune de apérare, infectia latent determina scaderea rezistentei me- canice a peretelui si suturi, producdndu-se o he- moragie sii un hematom perianastomotic, care va evolva apoi in maniera unui fals anevrism (11). Anatomie patologica Morfologic anevrismele pot fi: fuziforme (dilatare circular ovoid’ in lungul axului arterei); sacciforme {o dilatatie partiala a circumferinjei, sacul comuni- cand cu lumenul arterial printr-un orificiu sau ca- nal). Sacul anevrismal contine trombi rezultati in urma aparitiei curgeri turbulente (1).Anevrismul disecant rezulta prin decolarea si disectia mediei in lungul axului vascular, paralel cu lumenul arterial, avand un aspect fuziform si mai rar sacular (2, 6). Anevrismul arterio-venos rezulté prin erodarea de catre anevrism a venei apropiate si crearea unei legaturi vasculare directe, Tablou clinic {in faza initial anevrismele sunt asimptomatice. Prin dezvoltarea in volum si compresia asupra elementelor din jur apare senzalia de jena dureroasa pana la durerea atroce tn cazul dezvoltarilor mari sau al disectilor. Obiectiv, pe arterele situate superficial la inspec- tie se poate observa 0 bombare de marimi varia- bile, situata pe traiectul de proiectie al unei arter de forma oval sau rotunda. La palpare formati hea este sub tensiune, depresibila, reductibilé. si Pulsatilé sincron cu bataile cordului, uneori prezen- land freamat sistolic. La percutie este prezenta ma- titatea, iar la auscultatie un suflu sistolic intermitent, Distal fat de anevrism pulsul poate fi prezent, absent sau sa fie diminuat. Uneori pot fi prezente semne de ischemie cronic& compensata, sau in cazul embolizarilor distale semne de ischemic acuta periferica, In anevrismele disecante de aorta pot fi prezente semne de soc. Ruplura anevrismului se manifesta prin hemoragii ‘abundente la exterior, sau in cavitatile naturale, luneori mergand pana la exanghinare sau formarea nor hematoame voluminoase. In compresiunea elementelor nervoase poate fi prezenta Impotenta funcional Examinari paraclinice Ultrasonografia Doppler sau Duplex color per- mite m&surarea diametrelor, a grosimii peretilor, a fluxului arterial, gi evidentiaz prezenta disectie Parietale (1). Radiografia simpla poate atesta calcificari arte- tiale, sau conturul anevrismului. Computer-tomo- grafia (CT) $i rezonanta magnetica evidentiazs detalile morfologice ale anevrismului Evolutie Evolujia este spre o dezvoltare progresiva in volum, care este mai lent’ in anevrismele fuziforme 77 ~ Tras do chug, vo. Patologia vasculara penieric& ssi mai rapida in cele sacciforme si disecante. Evo- lutia se face prin comprimarea, erodarea elemen- telor din jur si ruptura. Frecventa rupturi este apre- lat pana la 25-45% a cazurilor de anevrisme (13). Prognosticul este grav, evolutia naturala find de 6 luni - 5 ani, toate evolueaz’ spre complicatile amintite. Tratament in principiu, tratamentul profilactic este cel al ateroscierozei, al hipertensiunii arteriale si al arterio- patilor in general si rezolvarea lor chirurgicald, inaintea aparitiet complicatilor. Tratamentul chirurgical const in anevrismecto- mie si reconstructia cu proteze sintetice montate termino-terminal pentru anevrismele mari, sau cu grefon de vend safené intema pentru cele de ma- rime micas Reconstructia prin peretele propriv anevrismal ‘nu are justificare avand in vedere modificarle anatomopatologice ale peretelui anevrismal Ligaturarea proximala si distalé, si executarea unui bypass cu grefon venos sau sintetic poate avea indicatio de exceptie numai, dictata de situatia anatomica localé sau prezenta unui proces local infectios. Forme clinice Formele clinice se pot categorisi dupa evolutia (deja discutata), sau dupa situarea topografica: Anevrismele arterelor iliace $i femurale Multe anevrisme iliace sunt prelungirea anevris- ‘melor aortice abdominale. © alta parte sunt singu- lare gi pot sa fie asimptomatice si sa fie descoperite cu ocazia unei arteriografi. Situatia lor profunda le face s& fie nedecelabile clinic. Uneori sunt volumi- oase. S-au oblinut rezultate bune cu metoda embolizésii anevrismului fals pe artera iliac (12), Anevrismele femurale se pot localiza pe femu- ‘ala comuna, superificiala, iar localizarea pe femu- Fala profunda este considerata rard. Etiologia trau- matica (mai ales la macelaril) si anastomotica este frecventé. Semnele clinice sunt evidente, iar com- plicatia ischemica periferica este frecventa (7, 12, 16, 17, 19). Tratamental chirurgical in localizarea iiacd consta jin grefon sintetic, iar in cea femurala se poate 2201TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA incerca extirparea cu 0 anastomoza termino-termi- rnala sau grefon venos sau sintetic. Anevrismele popliteale Sunt cele mai frecvente, etiologia aterosclerotica este predominenta. Pot sé fie si bilaterale. Este dureros prin fenomenele compresive, produce frec- vent ischemie prin embolizare sau tromboza, rup- tura este rard. Se diferentiazé de chistul Backer si ischemile de alte cauze. Interventia chirurgicala este recomandala chiar daca este asimptomatic din cauza riscului de ischemie, Tratamentul este identic cu cel al localizarii femurale, in plus fiind recoman- date si operatile de bypass. Dezobliterarea distala este obligatorie, Ischemia distalé nu influenteaz& rata de pastrare a permeabilitatii grefei in timp (1, 3, 5). Anevrismele carotidiene Se dezvolta pe carotida comund intemna. Evo- lueaz’ spre embolie sau tromboza corebrala. Dia- ‘qnosticul diferential se face cu tumorie laterocer- Vicale: tumora glomica carotidiand, adenopati, me- tastaze. Tratamentul chirurgical consta in excizie si restabirea continuitéti prin anastomoza termino- terminala sau gref® de vena safend sau sintlics (15), Anevrismul arterei subclaviculare Este cel mai frecvent cu etiologie anastomotic, dar poate fi si rezultatul traumatismelor repetate produse de 0 coasta cervicala (1). Tratamentul chi- rurgical este identic cu al anevrismului carotidian (5). Bibliogratie 1 Avram, J, Aveam, Re, Cadari, Fl, Patologie vesculard_ perferca.' Diagnostic, atament. Ea. Hestia, Timisoara, 1998. 2. Becker, HAM, Jauch, KW. — Anourysma dissecans. In Heberer, 1, Van Dongen, RJ Gefaschrurgie. ES. Springer Borin, 1987, 360-372 3, Borowicz, MAR. Eliott, J.G., Brothers, TE., Robinson, C.K. erOedlusive disease assocated with popteal aneurysms: Impact on long term graft patency. J. Cardiovase, Surg 4996, 38, 137-140. 4. Cohen, JiR. ~ Current concepts forthe Pathogenesis of Ab- domi) Aorta Anguryems. I: Chang, J®.: Modem Vascular ‘Surgery Vol. V., Ed Springer, New York, 1992, 116-125, 5. Denecke, H., Pratschke, €. — Ancurysmen der unter Extrem, In: Heberer G., Van Dongen, RJ. Gefassch- rurgie. 4. Sprige, Berin, 1987, 286-295 2202 6. Effoney, 0J., Wylie, EL, Ehrevfeld, K,, Moore, WS. ~ Ar {eral aneurysms, In: Way, LW. Current Sufgica! Diagnosis ‘ond Treatment. Ed. Mido East, Los Altos, 1983, 704-708 7. Fluckiger, R, Koella, C., Huber, A. ~ True aneurysms of the. tomural profunda artory. Vasa, 1986, 25, 279-56. 8. Halsen Khodja, R., Le Bas, Py Pitsluga, P, Batt, M. Declemy, S., Bariseel, H. ~ Abdominal aortic aneurysms ‘and lower limb occlusive disease. J. Cardiovasc. Surg 4998, 39, 141-5 9. imparato, AM, Spencer, F.C. ~ Peripheral Aneurysms, In Schwarz, Si, Shires, G.T, Spencer, FC., Storer, EM. Prin- ples of Surgen. Ed. Ne Grow-Hll, New York, 1974 986.973, 40. Ikra, M, Patelsk, J, Malewskl, W. ~ Relaonship of cle ium, magnesium, zine and coopor concentration inthe ar- {eral wall and serum In atherosclerosis obiterans and faneurysm, J, Trace Elem, Med. Bil, 1997, 11, 248-62. 11. Mil, S, Mori, A, Sakata, H., Kawazoe, N. ~ Paraansto Imolic aneurysms: incidence, sk factors, treaument and prognosis. J. Cardiovasc, Surg, 1998, 39, 259, 66. 12, NONAMI, ¥. OGOGH!, S. Embolization of a false aneurysm fistulzed to the contralateral common iia artery. A case re- port J Cardovase Surg, 1988, 39, 35-7. 43, Pop D. Popa, I~ Anevrismele artanae. In: Proca, E. Tata Se palologie,chiurgiala, Ed Medicale, Sucurest, VolN, Partea (168-232 14, Pop D.Popa, | ~ Patologia chirugicala a arteropatilor perferice. In: Prova, E. Tralat de patologie chirugicla. Ed. Medical, Bucuregt, 1984, Vol V, Parea a Ia, 110-146, 15. Ralthel, Artrella Ancurysmen der oxrakranillen supra orlale, Aste. sowio der oboren Extromisten. In: Heberer, Gi, Van Dongen, RJ, Gefaschiurgie. Ed. Springer, Bern, 1987, 275-285, 16. Sablaton, D.C. and all. - Anourysms. In: Davs-Chrstopher Textbook of Surgery. Ed. Saunders, Phisdelphia, 1977, 41679-1918, 17. Sehildberg, FW, Valesky, A. — Anourysmen der aorta abdominals, in: Heberer, G., Van Dongen, RJ, Gefas- Chirurgie. Ed. Springer, Berin, 1987, 305-22 416, Siiborzweig, J, Cynation, J., Marin, ML, Baka, C.W., Rozenbilt, H., Sproyregan, S., Veith, FJ. ~ Endoluminal therapy with endovascular grafts. Hosp. Pract, 1996, 31, 1238 49, Slaney, G.— Common Formoral Artery Aneurysms. tn Nojann. JS. Delaney, 1. Progress in vascular Surgery Ea. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1988, 289-200. FISTULELE ARTERIO-VENOASE ‘A. ANDERCOU Fistulele arteriovenoase (FAV) reprezinta comu- nicéri patologice permanente, directe prin interme- diul unui canal sau al unei retele vasculare, intre 0 artera si vend, scurtcircuitandu-se astfe! microcircu- lati. ‘Sangele tranzitat in vene determina o crestere importanta a presiunii venoase a teritoriulul afectat, venele interesate fiind dilatate, alungite, torsionate i pulsatile, atat Tn sens proximal cat si distal. Con- ‘comitent se produce sc&derea fluxului arterial distal, cu posibilitatea instalarii ischemiei acute. Con- secinta generala este scéiderea tensiunii arteriale si incarcarea circulatie! venoase de intoarcere, craste- fea presiunii venoase de intoarcere, cu tahicardie, cresterea debitului cardiac si in final dilatarea cor- dului Localizarea poate fila orice artera periferica sau viscerala. Clasificarea FAV FAV se pot clasifica in congenitale si castigate. FAV congenitale sunt comunicari de obicei mul- tiple precapilare, intre artere si vene, rezultate in uurma unor procese de angiodisplazie. Ele pot im- braca aspectul anevrismelor cirsoide sau al heman- gloamelor, manifestate prin prezenta de tumori cu aspect rosu-violaceu, moi fa palpare, care tsi golesc continutul prin compresiune, localizate la nivelul ‘membrelor superioare, inferioare, cap, gat, torace. Ele pot fi localizate si la nivelul viscerelor (ficat, pliman, intestin) (1, 2, 16, 17). Sindromul Parks-Weber este o angiodisplazie cu numeroase FAV, congenitale la nivelul membrelor inferioare si se manifesta clinic prin triada simpto- matica: alungirea si hipertrofia membrului, angi matoza difuza cutanata, degenerescenta varicoas& (2, 15). FAV cistigate pot avea 0 etiologie variatd. Unele sunt posttraumatice si se instaleaza imediat post- traumatic, printr-o plag& concomitenta arterial si venoasa, sau la intervale de luni de zile, (un caz relatat dupa 33 de ani) (10),,caz in care fistula se produce prin contactul intifn intre un hematom ulsatil cu vena si erodarea acesteia secundar prin Compresiune. Traiectul de comunicare este unic, ‘mic si subtire (in 70% a cazuritor) sau pot sa existe ‘multiple comunic&ri, mai ales atunci cdnd plaga s-a Produs la nivelul unor bifurcafi arteriale sau venoa- se (1, 8, 10, 16). Localizarea fistulelor arteriovenoa- Se post-traumatice este predilecti la membre dar S-au citat cazuri si la nivelul gatului (1, 11), a peni- sului (12), sau intraabdominal (8). Alterori FAV se instaleaza in cursul evolutiel unor afectiuni abdominale (ca de exemplu cancer renal) (13), a anevrismelor aortei abdominale care se pot complica cu fistule aorto-cave (4, 5, 6, 7), sau dupa interventii chirurgicale (nefrectomie) (3), chirurgia discului lombar (1, 9). in sfarsit Fav se creeaza chi: Turgical la nivelul antebratului, bratului sau mem- brelor inferioare, pentru bolnavii cu insuficienta re- nalé cronicé care necesita cai venoase pentru exe- cutarea dializelor (14). Patologia vascularé periterica Tablou clinic Este marcat de simptome functionale si semne obiective, ‘Simptomele functionale sunt durerea locala (de obicei moderata), oboseala muscular’, uneori clau- dicajia intermitenta. Ca semne de incarcare cardia- © care trebuie intotdeauna cautate si corelate cu simptomele functionale locale, pot fi prezente: tahi- cardia, dureri precordiale, dispneea de efort, semne de insuficienta cardiaca (15). S-au citat gi cazuri de infarct miocardic (8). ‘Semnele obiective sunt mai numeroase si elocvente, La inspectie se pot observa dilatatii venoase si capilare, alungirea membrului si hipertrofia mem- brului (in sindromul Parks-Weber), edeme, varicozi- tat, tulburari trofice marcate prin ‘hiperpigmentatie, ulceratii sau chiar gangrene. La palpare tumora este moale, reductibila, se percepe un trl, temperatura cutanat este cres- cut. Auscultatoric este prezent un suflu sistolic, un zgomot vascular continuu sau un murmur asema- nator unei masinarii. Compresiunea digitala in zona fistulas duce la dispariia til-ului, a suflului, @ zgomotului de masinarie si reduce tahicardia (3). Examinarile paractinice Cele utile sunt: angiografia, cineangiografia si echo-Duplex-ul, flebogratia, computer-tomografia si rezonanta magnetica (pentru cele viscerale). Complicatiile locale ‘Sunt posibile: ruptura, infectia, tromboza locala, embolia gi tromboza arteriala periferic’; in general FAV se pot complica cu insuficienta cardiaca. ‘Tratament Este variat dupa marimea si debitul fistuei iin fistulele de debit mic se poate practica embo- lizarea transcutanata cu burete de gelatina (Gelfoam) prin arteriografie selectiva (12,1). In fistulele cu debit mic se pot practica ligaturari (chiar cvatripia ligatura), iar in cele mari se desfinteaza fistula prin Feconstructii vasculare (sutura arterei gi venei sau refa arteriala si la nevoie venoasa. Bibliografie 4. Allon, E-8., Barker, N.W. Hines, E.A. ~ Peripheral Vascu- lor Diseases. Ed, Saunders, Phiddelphia, 1962, 475.96. 2203TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 2. Avram, J, Avram, R., Cadarlu, FL. Titinea, M, Sisk, b= Patologia’ vasculard perferea, Diagnostic, watament,’ Ed. Hesta, Tnigcara, 1998, 3, Baptista, 8, De Figueiredo, LF, Castro, MJ, Verissimo, Mad, Camara, A.L, ~ Posinepbrectomy arteriovenous fi- lula Rev Paul Mod, 1097, 115, 1444-7 4. Davis, PM, Gloviczky, D., Cherry, K-J,, Toomey, 8. Stanson, AW, Bower, CHa Aorto-caval an Hlonliae arteriovenous fistula. Am J Surg, 1998, 176, 115°. 5. Delaney, CP, Brandy, MP. ~ Ruptured aortic aneurysm with aorfo-caval fistula. J R. Soc Med, 1998, 91, 645-46, 6.Flarup, 8, Lindholt, 8. - Spontaneous abdominal arterio- venous fistulas. Ugeskp Laeger, 1997, 159, 7503-4. 7. Guth, S., Clouet, PL., Zollner, G., Rimmelin, A., Diet mann, Ji, Chakfe, N.~ Aovtocaval fistula. Diagnosis sing ‘Spiral Xray computed tomography with 20 and 3D recon- Siuctons. J Radiol, 1997, 78, 159-61. 8. Gunther, K., Stangl, R,, Schweiger, H., Ruppreckt, H. ~ Postraumatic aortenovenous fistula between splenic artery ‘and vein a2 a rare cause of acule myocardial ischemia Chicurg, 1998, 69, 51-3. 9, Hunag, PL, Chua, 8, Guo, G.B.~ Mycotie aneurysm lea- {ing ils ariorovenous fistula dlagnosed by vasculer duplex ‘olor scan. J Urasound Med, 1988, 17, 5136. 40. Iijevek, N., Radak, D., Radevik, 6. Delic, A, Babic, Sagie, A. Kerimovie, V., Kupresanin, |, Bojic, MB, Bjelovie, M.~ Traumate arteriovenous fistulas during a po: rod ef piace. Vojnosanit Progl, 1986, 55,19-25. 11, Kalt. M, Knipping, L., Mangold, 6. — Traumatic artario- enous fistula between superior thyroid artery and vein (Chieu, 1997, 68, 1304-6, 12, Neubauer, S., Derakhshani, P., Krug, B., Lackner, K. Heidenreich, A, Engelmann, U. ~ Postiroumatic high ow priapism in on 10 = year old boy: superselective embo- laation of the arterovenous fistula, Eur Urol, 1998, 33, 3078. 48, Rangel, A., Albarrah, H, Gomez-Orta, F, Soriano, M., Badul, E,~ A e220 of giant arteriovenous shunt in a renal tance Rev Invest Cin, 1997, 48, 277-80, 14, Radulescu, S.~ Fistula aterovenoasa in hemodializa cxo- fic, Tehnic chiurglcale, Ed. Radulescu S,, ChirNapoca, ‘997, 15, Seaton, D.L, - Traumatic arteriovenous fistula of a leg. An ‘easy missed diagnosis. J Fam Pract, 1998, 46, 247-50 16. Yvatcova, M. ~ Fislulle arteriowenoase congenial. In Proce, E. Tralat de patologie chiurgicls. Ed. Medical, Bucuresti 1994, Vol V, Parea a l-a, 301-308, 17. Van Dongen, RJ. - Angeborene artorelle und artriovenose| Dysplasia In: Heberer, G., Van Dongen, FJ. Gefaschirrge. Ed: Springer, Bein, 1987, 231-40. ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA. A. ANDERCOU Ischemia acutd periferic’ se datoreazA suprimari ‘sau diminuaiii bruste a circulatiei arteriale la nivelul unui membru. Ea survine prin obstructia arterial sau prin intreruperea continultatii arteriale si este urmata de anoxie tisulara. Debutul este brusc, uneori fara un prodrom, cu manifestare clinic dramatic’, uneori punand sub 2204 semnul Intrebarii viabiltatea membrului sau chiar viata individulul. Ischemia acuta constituie o urgenta medico-chirurgicala, iar rezultatele sunt dependente de promptitudinea interventiei terapeutice (6, 8, 14, 15). Etiologie Etiologia poate fi sistematizata in cauze orga- nice si functionale (5, 6, 14, 15). Organice: = traumatismele arteriale; = embolile arteriale (trombembolia, ateroembo- lay: ~ tromboza arterial acuté pe un teren atero- sclerotic, de trombangeitd obliteranta, sau dupa in- terventi arteriale (trombendarterectomii sau bypass- uri ~ disectii parietale arteriale (anevrisme dise- cante, dup angioplastiitranscutanate) compresiuni exteme (hematoame, sindrom de compartiment, neoplasme, abcese) Functionale: = reaclie neuro-vasculara (spasm): produs& de agent fizici (degeraturi), sau chimici (intoxicatie cu ergotonina). = cauze circulatorii locale: tromboze venoase extensive (flegmatia cerulea dolens), fistule arterio- venoase. = cauze circulatorii generale: colaps general, endotoxinemie. Embolia arteriala, col mai freovent are cauze cardiace: valvulopati cu trombi intracavitari (tromb- emboli mobilizati de fibrilatia arteriala), infarct mio- cardic, vegetatii endocardice, fragmente de tumori cardiace (mixom). © forma particular de trombembolie este cea paradoxala care const in mobilizarea unui coagul din sistemul venos profund spre cord, tranzitarea sa din atriul drept in cel stang printr-o comunicare interatrialé si apoi ejectarea sa in arborele marii circulati ‘Alte tipuri de embolie sunt embolia: gazoas8, grasoasa $i cu corp strain. Tromboza arterialé acuta are ca sursi de por- rire 0 placd ateromatoas’, un anevrism sau un traumatism cu leziune intimala. Poate s& apara ca ‘© complicatie a unor boli: trombangeita obliterant, periarterita nadoas’, lupusul eritematos, scleroder- mia, polictemia vera. Ea mai poate s& apara in stéri de hipercoagulablitate, deshidratare, anemie, neo- plasme. Rol hipercoagulant au urmatoarele medi-camente: Cortizonul, ACTH, digitalina, diureticele mercurile, anticonceptionalele (11). Trombembolia din pungi anevrismale sau atero- tembolia din leziuni aterosclerotice sunt eventualitat mai rare, Fiziopatologie Consecinta obstructiei axului vascular este sca- derea presiunii arterale, a debitului sangvin, a vitezei de circulatie sub obstacol pe teritoriul arterei res- Pective $i al colateralelor sale, factori favorizanti ai roducerii trombozei secundare si care se extinde distal (cu 10-20 cm in 24 h), dar si proximal. Pe acest teren se adauga si spasmul arterial, ca i un fenomen compensator la reducerea presiunii arteri- ale, si care va duce la cresterea rezistentei $i sca- derea debitului sangvin, incheindu-se astfel un cere vicios al tulburariior hemodinamice, care au ca efect extinderea fenomenului de tromboz’ secun- dard (6, 11, 14), |n microcirculatie se produce staza capilara, cu sludge secundar. Celular sub influenta hipoxiei, se produce fenomenul de transmineralizare, prin intra- fea Nat intracelular si iosirea K*, avand drept con- secin{a edemul celular. Metabolismul aerob este trans- ‘mutat pe anaerobioza; utlizarea glucozel si metabo- lismul energetic sunt bulversate, culminand cu aci- doza metabolicd, liza lizozomilor si autoliza celulara. Tesuturile au o sensibilitate variata la Ischemia, Tesutul nervos dupa 15-30 min. prezinta edem, de- generescent& mielinica si apoi a placii neuromotori, lraduse clinic prin durere, parestezii, anestezii, im- potent funcfionala. Ele ‘sunt reversibile pan’ la 8-12 ore. Tesutul muscular dupa 6-8 ore de ische- mie prezinta edem, staza capilara, disparitia mio- globinei din celule, rabdomioliza, infitratie fibroblas- {ica care produce retractie ischemic’ Volkmann, Tesutul colular subcutanat si pielea au o tolerant ‘mai mare, sunt caracterizate prin flictene, necroze Cutanate si sunt reversibile pand la 12 ore (6, 14, 15). Tablou clinic Gruparea simptomelor gi semnelor ischemiei acute permite individualizarea unui sindrom tipic, cu debut brusc, evolutie rapid agravanta si care ne- Cesita interventie chirurgicala in primele ore, avand ca scop deblocarea circulajiel Pratt decrie in ischemia acuta ,sindromul celor 6 P* constand in: pain (durere), pulselessness (ab- senta pulsului), pallor (paloare), paresthesia (pares- Patologia vascular’ periteric& tezie), paralysis (paralizie) si prostration (prostrate, $0c). Recunoasterea acesior simptome si semne este suficienta pentru diagnosticul de ischemie acuta (6, 9, 12) Evolutia sindromului de ischemie acuta se deru- leazé in trei faze care se succed pe parcursul a 8-12 ore: faza initial, faza de agravare si faza de leziuni tisulare ireversibile (14), Se vor desorie simptomele si semnele fazei initiate. ‘Simptome subiective Durerea este evidenta, localizata sub nivelul obstructiei, este mai intensa in segmentele distale, se accentueaza la palparea maselor musculare, nu se amelioreaza prin imobilizarea_membrului si se amendeaza doar partial la medicatia antialgicd. Ea poate fi de intensitate constanta, se poate accen- tua, si sd provoace o stare de soc sau poate di- minua dupa cateva ore ca si efect al degeneres- centei nervoase. In rare cazuri durerea debuteaza prin senzatie dureroasé moderatd, dar care se accentueaza pro- gresiv, iar alteori ea poate fi mascata de starea de 0c, cum se intampla in trombozele arteriale sau in unele forme de traumatisme arteriale. In trombo- zele arteriale la persoane varstnice, aterosclerotice, formele cu debut silentios sau progresiv pot atinge 25% din cazuri (7). Localizarea durerii este distald fat& de leziune, dar ea se poate extinde apoi si proximal de aceasta, Tulburarile de sensibilitate apar la c8teva minute dupa debutul dureros, sunt marcate prin parestezii (fumicaturi, ameteli, greutate in extremitat), hipo- estezie cutanaté si apoi anestezie cutanala. Intai apar tulburari de sensibilitate tactla, apoi dureroas& si termica. ‘Semne obiective Paloarea tegumentelor este accentuats, de Ceara’, situata sub nivelul obstacolului; este mai accentuaté distal. Reteaua venoasa subcutanata este mai putin vizibilé sau este goal de continut sangvin, Racirea tegumentelor se instaleaza distal si apoi Progreseazé proximal, dar ramane situata sub ni- vvelul obstacolului. Limita zonei de temperatura sca- ut da indicii asupra sediului obstacolului. Astfel in ocluzia arterei poplitee ea este situata sub glezna; {in ocluzia bifurcaliei arterei femurale in 1/3 infe- 2205TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA ricara a coapsel; in ocluzia arterel iliace comune la limita 1/3 superioara cu cea mijlocie a coapsei (9, 11) ‘Absenta pulsului distal fata de sediul obstructiel ‘este un semn patognomonic, sub rezerva existentei sale anterioare episodului ischemic acut (poate lipsi anterior ischeriei in arteriopatile cronice atero- sclerotice). Examinarea sa este dificil daca este prezent edemul sau o deformare traumatica a re- iunii. (14), Tulburarile de motiltate localizate distal sunt pre- zente, in mod gradat, sub forma: diminuarri reflexe- lor osteotendinoase, impotentei functionale parfale, paraliziei ischemice si a rigiditatii musculare. Faza de agravare corespunde extinderi distale ‘a trombozei secundare. Paloarea initiala este inio- cuit’ de cianoza initial localizaté insular, apoi cu tendinta de confluare, cuprinzdnd intreg segmentul interesat, Masele musculare se edematiazd, isi pierd tonusul, Fenomenele de tromboza in aceasta faz uprind intreaga rejea arteriolo-capilaro-venu- lar, iar actul chirurgical de restabilire a fluxului ar- terial este Indoielnic. Faza leziunilor ireversibile se caracterizeazai prin mase musculare rigide (rigor mortis), piciorul fixat jin equin sau degetele mainiior fixate in flexie pal- ‘mara, cianoza este intinsa si sunt prezente tulbu- rari trofice ale tegumentelor si tesutului celular sub- cutanat marcate prin: flctene cu confinut serocitrin sau sanghinolent si gangrene cu caracter umed si mai rar uscat. In aceasta faz se poate face numal amputatia (14). Examinari paractinice Uttrasonografia Doppler continua, permite apre- cierea localizarii si Intinderi obstructiei, precizarea vitezei de circulatie a debitului sangvin gi prezenta trombozelor venoase asociate. Ultrasonografia Doppler pulsatls, (Eco-Doppler) permite vizualizarea arterelor mari si a sediulul obstacolului co-Doppler color vizuaizeaza arterele si ve- rele, culorile variind dupa viteza sangelul Arteriografiaprecizeaza tipul leziunii arteriale, localizarea obstacolulul, starea arterialé proximala si distal, starea si calitatea circulate! colaterale. Ea este uta in diagnosticele mai dificile (rauma- tisme, tromboze arterial), dar la nici un caz nu tre- buie $8 Intérzie actul operator. Diagnostic Alte examin’ paraciinice necesare sunt: electro- cardiograma, ecocardiografia pentru aprecierea starii 2208 cordului. Examingile hematologice oferd date asupra valorii elementelor sangvine si a starii coagulari Examinari biochimice utile sunt determinarea glice- (in special K’). Determinarea gazelor sangvine in- dicd gradul acidozei metabolice. Diagnosticul clinic in general nu intampina dif ccultati, iar examinarile complimentare pun diagnos- ticul de localizare, stare vasculara generala si in- tinderea leziunii Diagnosticul de severitate al ischemiei este in funetie de forma clinica. Pe lang forma clinica anterior descrisa, exist gi forme ciinice de ischemie moderata, mai putin dramatice si cate se intainesc in perioada iniiala a ischemiel sau sub influenta unui tratament medical precoce. Lipsesc anestezia cutanata si paralizia segmentelor distale. jn situatia unei obstructi partiale, a unei circulatit colaterale bine reprezentate si dezvoltate (in sp cial la nivelul membrului superior) poate fi prezenta © ischemie acutd ,compensata" care va raspunde favorabil la tratamentul medical. In rare cazuri exista ischemii ugoare care sunt datorate obstructiei vasculare distale, in care du- rerea este putin intens8, este prezenta hipotermia si paloarea, dar nu sunt prezente tulburarile de Sensibilitate si motricitate. In. embolia arteriald, trombembolia este cea mai frecventa, celelalte cauze de embolii (gazoasa, gra- ‘soasé, fragmente tumorale, corpi straini) fiind rare. ‘Trombembolia are ca surs cordul in 90%. Embolia arterial (anevrisme, pléci ateromatoase) se pro- duce In 10% a cazurilor, iar embolia paradoxala este o raritate. Cauzele determinante ale formarii trombilor sunt: leziunea endoteliului cardiac sau vascular, staza sangvina si hipercoagulabilitatea sangvina, iar cau- zele favorizante sunt: tulburarile de ritm cardiac (in special fibrilatia atriata), decompensarea cardiaca, terapia cardiotonica prea energica, stari infectioase ©). Elemente clinice de diagnostic valoroase in fa- voarea etiologiei emboligene sunt: debut brusc la un tandr cu insuficienta cardiaca emboligena, ane- vrism de aorta sau arteriopatie; existenta unor alte accidente emboligene in antecedente sau emboiil simultane (6). Embolul se fixeaz a nivelul bifurcatilor sau al stenozelor ateromatoase, 80% din emboli se fi- xeaza la nivelul membrelor, iar restul de 20% in Circulatia cerebrala sau viscerala.Patologia vasculara perieric’ Dupai localizare embolia poate interesa bifurcatia aortei, arterele iliacd, femurala, poplitee, axilara, humeraia. Embolile de arterd radial sau cubital ‘sunt bine compensate. ‘Sunt posibile emboli cu multiple localizari simul- tane sau succesive, In embolie aspectul arteriografic este tipic, des- cris de Fontaine si Branzeu sub forma obstacolului Cupuliform cu convexitatea proximala. In tromboza arteriala obstacolul este imprecis delimitat, pereti arteriali au contur neregulat cu placi ateromatoase, iar circulatia colaterala este bine dezvoltatd. Arterio- grafia este valoroasa in controlul intraoperator al rezultatului reconstructiei arteriale, in tromboza arteriala factorii detorminanti sunt: starile de hipercoagulabilitate (deshidratari); star in- fectioase, tratamente cu cortizon, vitamina K sau anticoagulante rau conduse; traumatisme arteriale cu leziuni ale intimei; hipotensiune arterial (colaps), hemoragie postoperatorie, Elemente clinice de diagnostic valoroase pentru tromboza arterial sunt: debut lent, progresiv, fa bolnavi de peste 50 ani, cu semne de arteriopatio cronica, (aterosclerotica, trombangeita obliterant’, anevrisme), diabet sau hipertensiune arterial, boli infectioase sau neoplazice si cu absenta unui focar ‘emboligen. \gnostic diferential Embolia se diferentiaza de tromboza arterial pe baza criterilor mai sus amintite, Flegmatia coerulea dolens se poate manifesta cu absenta pulsului (spasm care insoteste tromboza venoasa extensiva), dar membrul este cald, cianotic, cu vene pline i febril (11). Se pot iva in discutle, in formele mai putin grave, si diferentieri cu afectiuni neurologice (paralizie, crize de lombosciatica, nevralgie cervico-brahiala} sau coxartroza, in care pulsul este prezent. Evolutie Evolutia spontand a embolici areriale este pro- gresiva spre leziuni tisulare ireversibile, cu acidoza metabolicd, hiperpotasemie, decompensare car- diacd, insuficienta renala. Vindecarea spontana prin fibrinoiza este exceptionala. Evolutia spontana a trombozei arteriale este nefavorabil3, mai ales la varstnici aterosclerotic la care rata de amputatie se ridicd la 50%, iar mortalitatea este ridicata prin complicatile generale (1, 6) Tratament ‘Tratamentul ischemiei acute periferice este me- dico-chirurgical, si se impune cu maxima urgenta data diagnosticu! stabil, Tratamentul medical este pregatitor in vederea interventiei chirurgicale care trebuie faouté in primele 6 ore. Cu cat se intervine mai precoce, rezultatele de restitutie functionala sunt mai bune, Tratamentul medical la contactul cu_bolnavul vizeaza: repausul absolut la pat, protectia impotriva frigului (nu se aplica caldura local sau comprese reci !), membrul in pozitie deciiva (si nu elevat) (2). Toaté medicatia se administreaza intravenos. Obiectivele tratamentului_medicamentos sunt: combaterea durerii, suprimarea spasmului arterial, vasodilatatia colateralelor, prevenirea extensiel trom- bozei, reechilibrarea metabolic’ si organica (6, 11) Durerea se combate cu antialgice majore, peti- dine (Mialgin) sau morfinice, Spasmul arterial se combate cu Papaverina, sau cu Xilin3 200 mg (20 mi sol.1%), administrata repetat, iar in scop vasodilatator se administreaza Pentoxifiin, Talazo- lin, Complamin, Terapia anticoagulant cu heparin $i derivate fractionate are ca scop prevenirea extensiei trom- bozei, lizarea cheagurilor recente prin efect fibrino- ltic si limitarea formérii coagullor intracardiaci, Admi- nistrarea sa cea mai favorabila este in perfuzie con- tinua, dar se poate administra si discontinuu. Doza de atac este de 2 mgikilocorp, apoi 1 mg/kilocorp, ‘sub controlul parametrilor de coagulare (timp Quick, Lee White si Howel). Heparinoterapia este contra indicaté in accidentele vasculare cerebrale recente si hematoamele difuze posttraumatice. Heparinote- rapia se aplicd postopera.or 7-14 zile, apoi este ccontinuata cu preparate dicumarinice (Trombostop) (6, 12). Terapia dicumarinica are ca si scop: inhibarea sintezei protrombinei si a factorilor de coagulare Vil, IX $i X. Trombostopul se administreaza in doza de atac de 10-12 mg/zi, care se scad treptat cu 2- 4 mgizi, pana la doza de Intretinere de 2-4 mg/zi. Datorita timpului de latent de 48-72 ore al prepa- ratului, in acest interval se administreaza in paralel cu heparina, careia i se mareste intervalul de admi- nistrare la 6-8-12 ore. Terapia cu trombostop se face 4-6 luni postoperator, doza ajustandu-se dup’ indicele de protrombina care trebuie mentinut la 15-30% (6). Medicatia antiagreganta se face cu Dextran 40, ‘sau Rheomacrodex in perfuzie iv. 500 mi, 3-5 zile. 2207TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Tratamentul trombolitic are indicatie in embolile si trombozele arteriale, localizate pe vasele distale (gamba, antebrat) sau in caz de contraindicatie chi- rurgicalé. Se administreaz streptokinazé sau uro- kinaza in perfuzie timp de 24-72 ore, sub suprave- gherea timpului de protrombina ¢i a fibrinogenului Administrarea prin cateterizare selectiva este cea mai ficient’. Tratamentul trombolitic mai poate fi realizat prin perfuzarea de activator de plasmino- gen tisular t-Pa in bolus sau doze mici fractionate @, 6, 13). Tratamentul trombolitic este mai riscant la batrani decdt la tineri (4) Echilibrarea metabolicd hidro-electroltic’ si acido- bazic’ se conduce dupa indicille ionogramel, ph- ului, rezervei alcaline si diurezei. Intraoperator se perfuzeaz’ 500 mi bicarbonat de sodiu 1,26% (2) Vor fi corectate disfunctile cardiace $i renale. Tratamentul chirurgical. Scopul tratamentului chi- rurgical este ridicarea obstacolului embolic si asigu- rarea libertati axului arterial. In emboli tratamentul chirurgical consta in trombectomie, care trebuie executata in primele 6 ore. Embolectomia se poate realiza prin tehnica in- direct’, cu sonda Fogarty, artera descoperindu-se la puncte de electie vasculara (artera femurala co- muna, poplitee, brahiala), sau tehnica directa de descoperire a leziunii arteriale (10). Tehnica indirecta este simpla, rapida si urmata de rezultate foarte bune. Tehnica directé este mai laborioasa, cere precizarea localizarii trombului ‘Ambele manopere se pot face in anestezie go- eral, de conducere sau locala jn tromboza arteriala, In special pe teren atero- matos, trombembolectomia trebuie completaté cu operatii de reconstructie arteriala: trombendarte- rectomie cu petec venos sau bypass (6, 7). Restabiliea fluxului arterial dupa 8-10 ore, poate duce la un sindrom de revascularizare tradus clinic prin edem masiy, sindrom de loja gambiera sau de antebrat, cu durere intensa si continu’, care nece- sita o fasciotomie complementara prin metoda des- his’ larg sau semideschisa (prin fasciotomie sub- cutanata). Deseori in sindroame de revascularizare, desi axul vascular este liber si membrul se Incal- zeste, ins’ circulatia arteriolo-capilaro-venulara este blocata, evolutia spre gangren& nu poate fi sta panita, fiind necesaré amputatia. In cursul evolutie! sindromului de revascularizare se instaleaza insu- ficienta renal acutd. In ischemille ireversibile amputatia se i la tnceput. de 2208 Postoperator se continua cu tratament anticoa- gulant cu heparina sau heparine fractionate. Prognostic Prognosticul este bun, daca operatia s-a facut in primele 6 ore. Sindromul de revascularizare umbreste prognosticul de viabiltate al membrului. Prognosticul la distanta al viabilitati' membrului ca si al supravietuiri este conditionat de evolutia in continuare a afectiunii cardiace sau al arteriopatiei (). Bibliografie 1. Aune, S., THppestad, A. - Operative mortality and fong- term survival of patiants operated on for acute lower limb fschomia, Eur J Vase Endovasc Surg, 1998, 15, 1436. 2, Beuran, M.— Ghid de urgonia in chirurgia genersis. Ed Scripta, Bucuresi, 1998, 114-17, aithwaite, B.0., Buckenham, TM., Galland, RB. Heather, B. P, Earnshaw, J.J. ~ Prospective randomised tial of high - dose bolus versus low-dose tissue plasmino- {gen activator infusion in the management of acute limb Echemia. ‘Trombolysis Study Group Br J. Sug, 1997, 84.546 50. Heather, 8.P, Eamshaw, Ji. Management of acute leg ischemia in tho elder. Br. J. Surg, 1998, 85, 217-20, 5. Brewster, D.C., Chin, AK., Fogarty, TJ, ~ Anerialthombo- embolism. in: Rutnerord, RB. Vasculer Surgery ES. ‘Saunders, Prladelpha, 1989, 546-64 6, Cadariu, Fl. ~ Sindromul de Ischemie ecuta perferca. In: ‘Avram, «Avram, R, Cadaru, FL, Tnica, M, Siska, | Pato- logie vasculara perfrics. Ed. esta, Timisoara, 1998, 65.73. 7, Candea, V.~ Tromboza arterial acuta. In: Proc, E. Tratat de palclogie chiuigcala. E¢. Medicelé, Bucuret, 1996, Vol.V, Partea al-a, 220-6, 8, Denck, H. ~ Der akute Extromitatonarterioverschlus. In Hoberet, G., Van Dongen, R.J. Ed. Springer, Berin, 1987, 373-386 9. Effoney, D.., Wylla, Ex, Ehrenfold, W.K., Moore, WS. ~ ‘Arteries In: Way LW. Cutrent Surgical Diagnosis and Treat ‘ment, Ed. Lange Medical Publications, Los Als, 1883, 696-726, 410, Fogarty, TJ. ~ Acute arterial Ocalusion. In: Sabiston, D. E. Dawis-Chvistopher Textbook of Surgory. Ed. Saunders, Phi ‘acolphia, 1977, 1969-75. 11. Gherghicoanu, D. ~ Embolile ateriale sistemice 5 visce ‘ale. In: Proca, E. Tratat de patoiogie chirugicala. Editura Medicals, Bucurest, Vol. V, Partea a Ika, 1994, 201-19. 12, Imparato, A.M, Spencer, F.C. ~ Perpherl Arenal Disease, In Senware, "Pancples of Surgen. Ed. McGraw, Now-York, 1979, 907-84 13, Marcus, A.J, Bear, P.~ Inra-artorial thrombolysis for the ‘acutely ischemic lag experience In @ lstct goneral hospi- fal Chin Raciol, 1996, 61, 714-18, 14, Pavelescu, L.'- Ischemia acuté periterca. in: Proca, E. Tratat de patologie chirurpiala. Ed. Modicala, Bucuresti 1994, Vol. V, Partea a Ira, 147-56 18, Perry, M.O. ~ Acut Limb Ischemia. in: Ruthorord, RB. Vas: culor Surgery. Ed. Saunders, Phiadolphia, 1969, 541-545,ARTERIOPATI CRONICE OBSTRUCTIVE MARINA PACESCU Primele lucrari privind bolile arteriale, Intr-un spirit apropiat de cel modem, au aparut in a doua jumatate a secolului al XIX-lea gi in prima parte a Secolulul actual. Contributii deosebite au avut Buerger, Leriche, Cid Dos Santos, Kunlin, De Bakey (7, 8, 28, 29, 30, 31, 11, 25, 26, 3, 4), Terminologia a evoluat in timp si astazi, denu- miri ca: endarterita obliteranta, angeita obliteranta, arterita etc. au fost inlocuite cu termenul de arterio- Patio, cu sfera de cuprindere mult mai larga si care fu anticipeaza cu nimic asupra naturi bolii arteriale in cauza. Clasificare Dintre diversele clasific&ri existente, am adoptat Clasificarea lui Rotschow (34), care distinge: = angionevroze (vasoconstrictoare sau vasodila- tatoare), in care pe primul plan se aflé factorul functional (vasomotricitatea); substratul morfologic vascular este indemn de orice leziune; = angioorganopatii ocluzive (acute, subacute si ronice), in care este important factorul lezional or- ganic; = angiolopatii obstructive; se remarca afectarea vaselor mici, de etiologie intricata, Angionevrozel Cunoscute si sub numele de sindroame vaso- ‘motori, boli arteriale functionale sau acrosindroame vasculare, de cele mai multe ori nu sunt pure. In cadrul aceleiasi boli putem intaini fenomene de vasoconstrictie, asociate sau urmate de vasodila- tare. Clasificare Pe baza criterilor majore patogenice, acrosin- droamele vasculare se clasificd in: |. Acrosindroame vasculare distonice: a) perma- nente: acrocianoza, livedo reticularis, acrohidrozé, eritroza palmara Lane; b) paroxistice: fenomenul sau sindromul Raynaud, eritermalgia; UU, Acrosindroame vasculare distrofice: livedo ra- cemosa, sindromu! algodistrofic, acrodinia, degera- turile, edemul angioneurotic, acropatile ulceromuti- lante, Vor fi descrise numai sindroamele care prezinta interes chirurgical. 18 —Tratat de chirugi, vol. IL Patologia vasculara periferica Acrohidroza, eritroza palmara Lane, livedo ra. cemosa, sindromul algodistrofic, acrodinia, edemul angioneurotic, afectiuni foarte rare, se trateaza medical. Degeraturile si acropatile ulceromutilante nece- sit& aldturi de vasodilatatoare, antiagregante si eventual anticoagulante, Ingrijri locale si, uneori, ‘amputatiilimitate. ‘Sindromul Raynaud Este definit prin crize ischemice digitale ca ras- uns la frig sau factori emotionali. De obicei, ische- mia digitala se manifesta clinic printr-o tripl& modi- ficare de culoare: initial paloare, apoi cianoza gi in final eritroza, desi uneoti nu toate modificarile de culoare sunt prezente la acelasi bolnav. Degetele afectate revin la normal in 15-20 min. dupa inde- partarea cauzei si rman normal colorate intre crize. Cercetarea mecanismelor care stau la baze modificarilor clasice de culoare din sindromul Raynaud: initial ischemie (degete albe), Inceputul restabiliti fluxului sangvin, care aduce sénge dez- oxigenat (degete albastre) si in final hiperemie cu- tanata (degete rosii) nu a relevat un substrat fizio- patologic. Au fost considerate posibil responsabile variate mecanisme fiziopatologice: nivelurianor- male ale catecolaminelor circulante, sistemul ner- vos simpatic, peptide vasoactive si hormoni citcu- lanti si alterari ale sensibilitati’ si nivelului a si B-adrenoreceptorilor Clasic, sindromul Raynaud cuprinde: a) boala Raynaud, forma esentiala, primitiva si b ) sindromul Raynaud secundar sau simptomatic, in care pot fi pusi in evidenta factori iritativi vascular intrinseci sau extrinseci In 1901 Hutchinson (40) a propus termenul de -fenomen Raynaud’, entitate clinica si_patogenica, determinata de factori etiologici varia In functie de cunoasterea etiologiei se considera c& pacientul are sindrom sau boat Raynaud, JIM. Edwards (14) si colab. consider’ c& toti bolnavii cu crize digitale ischemice au sindrom Raynaud. Pe baza studilor vasculare de laborator, ei impart pacientii in doud grupe: vasospastica si obstructivé. Se determina de asemenea prezenta ‘sau absenta unei boli asociate, dar aceasta nu este © trisdturé principala a schemei de clasificare Bolnavil cu sindrom Raynaud vasospastic prezinta © contractilitate crescuta a arterelor digitale ca ras- uns la frig sau factori emotionali. Arterele digitale au calibru si presiune sangvind normala intre crize. 2209TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Pacientii cu sindrom Raynaud obstructiv au obstructie arteriala la nivelul degetelor si palmei, uuneori In asociere cu boala arterial in treimea inferioard a antebratului ‘Mecanismul procesului obstructiv este variabil. a) Pacientii cu boll ale {esutului conjunctiv au de obicei o arterita autoimuna, care este probabil me- canismul care st& la baza ocluziel arteriale digitale si palmare. b) La bolnavii care lucreazd cu unelte Vibratoare se dezvolta cu timpul o obstructie fibroa- 8 particulara a arterelor digitale si palmare. c) Oclu- ziile arteriale se mai pot datora starilor de hipercoa- guiabilitate sau d) emboliilor cu surse variate (boli valvulare cardiace, anevrisme arteriale subclavicu- fare), e) Debutul sindromului Raynaud la un barbat peste 60 de ani indica obstructia aterosclerotica a arterelor digitale si palmare. Uloerafile ischemice apar exclusiv la bolnavil cu ocluzii arteriale difuze. Bolile asociate. J.W. Edwards (15) si colab. pre- Zinta urmatoarele asocieri: a) boli ale tesutului con- junctiv: sclerodermia, artrta reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjogren, boli ale te- sutulul conjunctiv nediferentiate, mixte si necunos- cute; b) alle boli asociate; ateroscleroza, boala Buerger, cancerul, degeraturile, vibratile, sindromul de tunel carpian, hipertioidismul, eritermalgia, boli hematologice, acromegalia, traumatisme arteriale, nervoase. Manifestér clinice. DupS Langeron si Crocell (27) exista cinci aspecte principale: 41. Forma clasic& sincopa ~ asfixie locala; a) faza de sincop’: survine brutal, declangata de frig sau stress psinic; tegumentele unuia sau mai multor de- gete devin albe, policele fiind respectat. Sunt jenate migcaile fine, scade sensibilitatea tactilé si dure- roasé. Durata crizei este de céteva minute; b) faza de asfixie se caracterizeaza prin aparitia tentel cia- notice care cuprinde degetele si se poate prelungi pe mana, Bolnavul are senzatie de furnicatur, inte- paturi sau durere cu caracter pulsatil. Exista jen& functional; sensibilitatea subiectiva este stearsd. 2. Forma sincopala pura in care lipseste faza clanotica.. 3. Forma cu eritermalgie secundara. Faza ischemic este urmata de o eritrozé intens& si de dureri vii cu caracter pulsatil 4. Forma cianoticd pura. Cianoza se instaleaza rapid, faza de sincopd trecdnd neobservata, Aceas- 18 forma apare la bolnavil in varsta, la cei la care boala evolueaza de multa vreme sau la pacienti la care crizele tipice sunt foarte frecvente. 5. Forma ,patrata’, Apare in stadiul avansat de evolutie, cele doua aspecte: sincopa si asfixie fiind 210 intense si suprapuse pe acetasi teritoriy; este vorba de 0 anarhie a reactivitai' vascuiare, Evaluare. Diagnostic. Anamneza corecta trebuie 8 stablleascd debutul sensibiltafi ta frig si pre- Zenta simptomelor si semnelor unei boli a fesutului conjunetiv: pielea tntins’, umflarea degetelor, artrita et. Examenul fizic include palparea arterelor si examinarea degetelor pentru a evidentia uiceratile active sau vindecate, sclerodactiia si telangiec- tazile Evaluarile serologice optimale nu au fost precis definite. Se determina obligatoriu hemoleucograma, VSH, tial anticorpilor antinuclear si factorul reu- matoid, Sunt necesare teste selective pentru stare de hipercoagulabiltate sau specifice pentru boiile fesutului conjunctv, orientate de datele examenului linic. TTestele vasculare de laborator de rutin’ constau in a) Inregistrare fotopletismografica a undelor arte- fiale si a presiunii sanguine digitale. Pletismografia permite inregistrarea variatilor de volum ale seg- mentului de membru, determinate de ritmul de in- trare si de iesire @ séngelui la fiecare contractie cardiaca Fotopletismograful are o sursé de lumina si o colulé fotoelectricd. Lumina strabate pielea si este absorbité de masa séngelui circulant suboutanal. Cantitatea de lumina neabsorbité ajunge fa celula fotoelectric8, ce o transforma In curent electric. Va- riatile de flux sangvin din refeaua cutanata deter- mind variatii echivalente de curent electric, care se Inseriu prin curbe de forma pulsului arterial. Foto- pletismograful exploreaza numai circulafia cutanata distal. Reografia Inscrie variatile de rezistenta electric’ , determinate de variatile de volum ale din segmentul studiat (deget, gamba, coapsa etc) ) Proba expuneri determinarea reactivita tegritail sistemului arterial €) Capilaroscopia (cercetarea endoscopica capilarelor) evidentiaza capilarele goale de sange timpulfazei sincopale si dllatate tn faza asfxic, 4) Arteriografia este indicata atunci cind se ba- nuieste un obstacol arterial care se traduce prin- tr-un sindrom Raynaud. Tratament + Tratamentul profilactic const in evitarea expuneri la frig, umezeala, purtarea imbracémintci calduroase tn sezoanele reci, protejarea degetelor rece sau la cald: permite istemului vascular si aPatologia vasculara periferica afectate. Se recomanda suprimarea fumatului si schimbarea locului de munca atunci cand se in- crimineaza 0 patologie de tip ocupational. * Tratamentul curativ medical ~ Tratamentul etiologic presupune tratarea tul- burarilor endocrine sau a luesului coexis- tent, ~ Terapia fiziopatologica utiizeaza vasodilata- toare cu diverse moduri de aciune: efect e fibrele musculare netede ale vaselor (Papaverina, Cyclospasmolul), vasodilatatia arteriolara (derivati de acetilcolina, de acid nicotinic), simpaticoliza (Priscol, Hydergin). J.W. Edwards (14) raporteaza rezultate fa- vorabile prin tratament cu blocanti ai ca- nalelor de calciu (Nifedipin). + Tralamentul chirurgical are indicatii variabile intr-o afectiune a carei etiologie si patogenie nu ‘sunt inca suficient de bine cunoscute. Atunei cand exist 0 cauza chirurgicala a sindromului Raynaud, aceasta va fi rezolvata: extirparea unui anevrism arterio-venos al maini, anomalil ale defiieului costo- clavicular etc. In restul cazurilor se recomanda tra- tament fiziopatologic, care consta in simpatectomil lombare pentru membrele inferioare si simpa- tec- tomii toracice (extirparea ganglionilor toracici 2, 3, 4), sau stelectomie (precedata adesea de infitrati) pentru membrele superioare. Sindroamele de compresiune neuro-vascularé ale defileutui toracic superior $i centurii scapulare Sunt cunoscute si sub numele de sindroame de compresiune la nivelul aperturii toracice sau sin- droame Raynaud de origine mecanicd, Este carac- teristics traumatizarea continua a arterei subclavi- culare, cu instalarea spasmului si diminuarea flu- xului sangvin al extremitati. Consecutiv apar crize asemanatoare cu cele din sindromul Raynaud, dar ‘mai putin caracteristice si in general unilaterale. In timp pot apare si leziuni parietale arteriale cu in- stalarea trombozei si a embolilor. Cele mai frec- vente sedii de compresiune ale manunchiului vas- culo-nervos in deflleul toracic sunt: in trigonul interscalenic, tn spatiul costo-clavicular si in unghiul format de apofiza coracoida scapulera ¢i insertia pe aceasta a muschiului mic pectoral, Forme anatomo-clinice Sindromul de coasta cervicala $i de prima coast toracieé anormala. Este mai frecvent la femei si in 70% din cazuri este bilateral. Se descriu atru forme anatomice: 1. forma incomplet, libera si scurts; 2, forma incompleta, prelungita anterior printr-un fascicol fibros; 3. coasta cervical comple- 18; 4. forma completa, articulatd cu prima coasta. Simptomatologie. O mare parte dintre pacienti sunt asimptomatici, anomalia fiind descoperita i ‘tmplator, cu ocazia unui examen radiografic. La cel simptomatici, tablou! clinic tn faza de debut este cel al sindromului Raynaud, de cele mai multe oni unilateral, cu puls periferic prezent, cu tulburari vasomotorii la frig, turgescenta venelor superficiale ssi uneori discret edem al mainil. in faza avansata predomina tabloul clinic de ischemie acuta prin trombembolie arteriala. Testul Adson este pozitiv, valoarea lui fiind intarita de inregistrarea concomi- tenta a pletismogramei, reogramei si oscilogramei Manevra Adson; bolnav in pozitie sezanda cu bra- {ul lipit de corp, inspir profund si intoarcerea barbiei brusc, in hiperextensie spre partea examinatd, apoi spre cealalta. Diminuarea sau disparitia pulsului ra- dial cu paloarea mainii si aparitia de parestezii sau dureri constituie un test pozitiv. Sindromul costo-clavicular. Diminuarea spatiului costo-clavicular este determinata de anomalile con- 2em ralamentul [Osteta, ata [Ischemie som {icabvalgangrena (Cut si anibiograma Iniial anbbiotce cu spect larg, i, apo! L {eupa antbioarama | Stare toxca Debridare chirusicat, | rena) larg, amputatie soschiss [Pansamonte fcale__| Revasculazare selec- vag} amputat eco- lncatmine ocopecica $dspoztive pediatice [Umarce intensiva | Forme evolutive In raport cu gradul obstructiei arteriopatiile evo- lueaza in patru stadii (clasificarea Leriche-Fontaine, clasificarea O.M.S.-34-): Stadiul I. Durerea apare la eforturi mari, mers sau ortostatism prelungit si ce- deaza la repaus. Exist’ sensibiltate la frig, paloare si temperatura scazuté la membre, dar cu puis prezent, Stadiul iI, Claudicatia intermitenta este ca- Facteristica. Pulsurile sunt mult diminuate. Stadiul il Durerea apare gi in repaus si este atenuata de 218 pozitia dectiva a membrului inferior. Pulsurile sunt absente sub nivelul obstructiei. Stadiul IV. Pe fon- dul durerii continui apar leziuni trofice. Forme topografice Arteriopatiile membrelor superioare sunt mai rare si adesea simptomatologia este stearsa $i gresit interpretat’. Clinic bolnavii prezinta pareste- Zi, oboseala membrelor toracice uni sau bilateral, crize vasomotorii de tip Raynaud si, mai rar, dureri cu caracter de claudicatie intermitenta. Localizarea procesului stenotic si a trombozei pe arterele mari ‘ale membrelor superioare este bine compensata de obicel si gangrena extremitatii apare exceptional Afectarea arterelor mici poate duce la gangrene par- celare. Evolutia este in general benign. Se descriu trei forme particulare: '* Sindromul de are aortic, descris clinic detaliat de Martorell si Fabre in 1944. Nosologic sindromul de arc aortic, boala Takayashu-Onishi $i sindromul aoriitic reprezinta trei entitati deosebite, care sunt adesea confundate datorité unor aspecte comune. Clinic, sindromul de arc aortic depinde de intinde- rea leziunilor vasculare, de numarul vaselor lezate si de gradul afectarii. in forma completa, bolnavii prezinta serine de ischemie la membrele supe- fioare si semne de ischemie cerebrala, oftalmoio- gice si neurologice, La debut se constata tulburarile caracteristice alacului Ischemic tranzitor sau semne nespecifice: cefalee, verti, confuzie, hemiparez’, amauroza tranzitorie Tulburarile circulatiei periferice se manifesta prin absenfa pulsului proximal la unul sau ambele membre si'sau la carotide uni- sau bilateral Manifestarile oftalmologice constau in amauroze tranzitori, scéiderea TACR, hemianopsie, modificari ‘ale fundului de ochi: artere cu perefi neregulati, hemoragii retiniene, microanevrisme, Simptomele neurologice sunt determinate de ac- cidentele ischemice carotidiene si vertebro-bazilare. Se individualizeazé doua sindroame: a) sindromul de furt subclavicular, determinat de cocluzia arterei subclaviculare inaintea emergentei arterei vertebrale; se manifesta prin ischemie cere- bralé secundara devierii fluxului sangvin tn cursul efortului membrului superior; b) sindromul ocluziv al trunchiului brahio-cefalic, care cuprinde un sindrom carotidian, un_sindrom vertebro-bazilar si un sindrom de ischemie perife- ricd a membrului superior. ‘© Boala Takayashu-Onishi a fost descrisa in 1908 (9, 37). Etiologia boli nu este cunoscutd. Dateleexistente pledeazé pentru un proces autoimun cu predispozitie genetic’. Sunt afectate predominant femeile tinere intre 20 si 40 de ani. Leziunile sunt localizate in special la crosa aortei si primele por- tiuni ale trunchiurilor arteriale supraaortice; exista si forme extinse la aorta toracica si abdominala, prec- um si forme abdominale pure. Pentru diagnostic, probele de laborator trebuie s& evidentieze carac- terul inflamator al arteriopatiei Anatomo-patologic, macroscopic, se constata: Ingrosarea adventicei cu scleroz’’ perivasculara, endartera prezinta zone edematiate, neregulate, cu hiperplazie intimala care determina stenoze monili- forme gi zone de tromboz& supraadaugaté. Microscopic, in adventice exista infiltrate limfo- plasmocitare; in medie, stratul elastic este distrus si inlocuit cu fesut fibros cu zone de necroz’ fi- brinoida si elemente inflamatori. Boala evolueaza jn doua etape: faza preocluziva si faza ocluziva. Simptomatologia clinic se caracterizeaz’ prin a) manifestari vasculo-cerebrale de tip carotidian si insuficient& vertebro-baziiard si b) ischemie la mem- brele superioare. Formele extinse la aorta abdo- minala si ramurile acesteia pot prezenta aspecte particulare: a) interesarea arterelor renale cu hiper- tensiune reno-vasculara; b) stenozele / obstructile trunchiului celiac si arterei mezenterice superioare manifestate prin angor abdominal, sindrom de ma- labsorbtie si denutrtie progresiva; ©) formele distale cu interesarea bifurcatiei aortice a arterelor iliace $i femurale, cu tablou clinic de ischemie cronicé a membrelor inferioare, Manifestarile inflamatorii sunt specifice boli ‘Takayashu si indispensabile diagnosticului. Bolnavii prezint& clinic astenie marcata, subfebriitate pre- lungité, iar biologic: teucocitoza cu neutrofiie, VSH cu valori ridicate, anemie moderata, inversarea ra- ortului alumina / globuline, cresterea «. si v-globu- linetor. Tratamentul este in primul rand medical. In for- mele evolutive cu sindrom inflamator predominant se recomanda administrarea corticoterapiei si sali- Cllatiior. Daca manifestarile ischemice sunt pe prim plan, este indicat tratamentul vasodilatator, antia- gregant si anticoagulant de durata. Supozitia etiologic de proces autoimun justifica tratamentul cu citostatice (Clorambucil) si antima- larice de sinteza (Clorochina). * Sindromul aortic, descris de autoriijaponezi in 1965 (24), se aseamana etiopatogenic cu boala Takayashu, dar este localizat la aorta toracica si abdominal’ Patologia vasculara periferica Arteriopatille membrelor inferioare sunt de departe cele mai frecvente, Alaturi de formele ci nice des intalnite: obiterarea artereiiliace primitive Unilateral, obstructia arterelor femurala si popiteo, a arterelor tibiale si peroniera, dous forme parti Gulare sunt de mentionat: sindromul Leriche s sin. dromul de loj tbiala anterioara + Sindromul Leriche (16, 22) este o forma part culara de arteriopatie cronica obstructiva in care nivelul obstructiei este inalt, localizat la bifurcatia aortei abdominale i artereie iiace. Notiunea de sindrom presupune ansamblul manifestanior linice ischemice determinat de obstructia arterial inalis la nivelul amintit. In 1923, Leriche (28) a doscris afectiunea care ji poarta numele. Varsta medie de apart a boli este de 45 de ani, Este afectat de predilectie sexul masculin. Subiecti, bolnavii au senzatie de tensiune in coapse, fese, solduri, acuz ‘boseala extrema a membrolor inferioare care apare repede la mers, Uneori exist tulburéri de dinamic& sexval8, care sunt definitive in tromboza bifurcatoi Obiectiv, ia inspectie observam atrofia globala. membrelor inferioare; la acest nivel tegumentele sunt palide, uscate, scuamoase. Pilozitatea este re- dus, unghile friabile. In stadile avansate apar leziuni trofice, ulcerati, mergand pana la gangrond distala, uscata sau umeda. Pulsul la arorele femu- fale si sub nivelul lor este absent in formele com. plete si mult diminuat, cu ti, in formele incompiote de sindrom Leriche. Prin auscultaio se deceleazs suflul sistolic in fosa iiaca uni sau bilateral. Aorto- grafia raméne examenul cel mai important pentru diagnostic. Ea precizeaza nivelul, gradul si intindo- rea obstructiel, starea circulate! colaterale $i patul receptor sud obstacol. Dupa criteriarterogratice, exista mai multe forme clinice: a) forma inalta care intereseaza predominant aorta; b) forma medie de- terminata de lezarea bifurcatiei aortice si arterelor iliace comune; c) forma joasa limitata la arterelo iliace; 4) forma difuza in care, alaturi de feziuni ca. racteristice sindromului Leriche, se asociaza afc. area axului femuro - poplite = tibial, e) forma in- completé cu doua variante: 1) stenoza intereseaza 113-112 din lumen simetric, bilateral si 2) leziunile aorto-iiace predomina unilateral. Evolutia este sta. lala, pastrand paricularittile obstruct’ inalte men. tionate anterior. * Sindromul de loj& tibials anterioard. Esto un sindrom ischemic limitat la muschiiioje tibale anto- fioare de la gamba, produs de factor variabil, care determina obstructia artereitibiale anterioare. Are individualtate clinicé si evolutva, explicaté do con. ditile anatomice locale. Loja anterioara a gamboi 2219TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA este delimitata de scheletul osos, membrana inter- s0asa, septul intermuscular anterior si aponevroza de invelis a muschilor. Practic, constituie un com- partiment inchis din punct de vedere hemodinamic. ‘Se manifest& prin durere, paloare, cianoza, hipotermie si hipoestezie cutanata in loja tibialé anterioara, Pulsul este absent la artera pedioasé. Arteriopatille viscerale ‘* Leziunile arterelor carotide si vertebrale, atat cole obstructive (ateroscleroza, displazia fibromus- culara, sechelele posttraumatice, compresiunile extrinsedi), cat si cele neobstructive (anomalile de tralect si forma ale arterelor carotide, anevrismele, fistulele arterio-venoase carotido-jugulare) deter- mina ischemia cerebrala sau insuficienta circulato- rie cerebrala, Clinic, bolnavii prezinta frecvent simp- tome premonitorii nespecifice: cefalee, lipotimil, tul- buriri psihice etc. Simptomele cerebrale sunt re- prezentate de tulburari de sensibilitate, afazie, heriplegie, crize comitiale, mioza, tulburari vegeta- tive, Se mai pot Intdlni simptome retiniene (cecitate mono-oculara etc.). Manifestarile clinice depind de: a) topografia, Intinderea si gradul leziunilor arte- riale, b) eficienta circulatiet colaterale si bogaitia ana- stomozelor si c) starea circulatiei sistemice. Dintre fexplorarile paraclinice, examenul eoo-Doppler vas- cular si arteriografia sunt principalele metode de confirmare a diagnosticului ‘= Afectarea singular a trunchivlui celiac este rar. Ischemia acuta poate fi generata de leziuni traumatice ale abdomenului superior, emboli, ane- vrisme disecante de aorta. Ischemia cronicé este produsa de obstacole, cel mai frecvent ateroma- toase, compresiuni extrinseci de cauze diverse, ano- vrisme, fistule arterio-venoase si malformatii con- genitale. Clinic bolnavul prezinta dureri epigastrice fara iradiere, cu orar fix, ce apar la o jumatate de ord dupa mese, dureaza 1-3 ore; senzatie de dis- tensie gastric’; scdere ponderala cu sindrom de malabsorbtie, diaree. ‘+ Patologia arterelor mezentericé superioard $i inferioard, de cauze asemanatoare cu cele ale afec- tiunilor trunchiului celiac, determina clinic semne de insuficienta vasculara mezenterica acuta sau cro- nica. Formele acute pun probleme dificile de diagnos- tic, semnele fizice fiind putine si polimorfe in raport ‘cu sacrificiul tisular notabil. Principalele elemente de diagnostic sunt reprezentate de: durerea abdo- minala sever’, neinfluentata de analgetice, la ince- put colicativa, apoi continua; distensia abdominals; enteroragia; febrd, leucocitoza - tardiv, ca urmare @ soculul toxico-septic. Toate aceste manifestari evo- 2220 lueaza pe fondul unel ateromatoze sistemice sau a tnor tare cardiace preexistente. Insuficienta vascularé mezenteric& cronicd se manifesta clinic sub trel forme principale: forma du- reroasa (,angorul intestinal"), sindromul de maiab- sorbtie si stenozele intestinale. Angorul intestinal se caracterizeaz prin dureri epigastrice sau periom- bilicale, colicative cu iradiere .in bara‘, ce apar la 15-30 min, postprandial si dureazi 1-2 ore. In sta- dille avansate durerile devin continue, apar varsa- turi gi scaune diareice. Suferinta determina absten- fia Bolnavului de la alimentatie. Diagnosticu! este precizat de aortografie cu arteriografie selectiva de trunchi celiac $i artere mezenterice. ‘Sindromul de malabsorbtie este determinat de irigarea intestinala deficitara. Bolnavii sunt anore- xici, deshidratati, casectici, cu edeme carentiale. Pen- tru diagnostic sunt utile urmatoarele teste: analiza scaunului, steatoreic dupa mesele de proba (conii- ‘nut crescut in lipide); proba de absorblie a trioleinel marcate cu 1131 (diminuata); testul de absorbtie al D-xilozei (foarte scazut); prezenta fibrelor muscu- lare nedigerate in scaun. ‘Stenozele intestinale sunt limitate la mucoasa, intereseaza un segment din circumferinta si de- termina suferinte moderate, limitate si reversibile. ‘* Afectarea arterelor renale (38) determina 0 alta forma de ischemie periferica de tip visceral, care genereaz’ hipertensiunea arterial secundard prin stimularea sistemului renin& - angiotensina - aldosteron. Diagnosticul necesita parcurgerea mai multor etape: a) Etapa clinic& in care suspiciunea etiologiei reno-vasculare este sugerala de aparitia hiperten- siunii arteriale inainte de 35 ani sau dupa 56 ani lipsa raspunsului la tratamentul hipotensor, pre- zenta unui suflu sistolic epigastric sau in flanc etc. b) Etapa arteriografica, la bolnavii selectati dupa urografie si nefrograma izotopica. ©) Precizarea semnificatiei functionale a steno- zel sau a caracterului sau activ. Metoda cea mai buna este dozarea reninei in sangele venos sis- temic, in vena cava inferioara sau selectiv in vo- rele renale. Tratament Tratamentul arteriopatillor cronice obstructive este medical si chirurgical. Obiectivele tratamentului medical sunt modifi ccarea factorilor bioumorali implicati in etiopatogenia boli si sustinerea mecanismelor circulatorii de su-pleere. Se aplic in stadile inijiale, asociat trata- ‘mentuiui chirurgical sau paliativ in stadile avansate, Tratamentul igieno-dietetic include: a) renunta- rea la fumat, care se pare ca amelioreaz& speranta de viata si reduce procentul de amputati; b) exer- citiul fizic, in special mersul pe jos, reprezint& cea mai buna metoda pentru dezvoltarea circulatiel co- laterale, determinata de cresterea gradientului trans- stenotic la efort si vasodilatatia produsé de meta- boli tisulari locali; c) regimul alimentar este indicat in cazuri speciale: la bolnavii cu dislipidemie, diabet Zaharat, hipertensiune arterial; d) evitarea expune- tilor la frig, umezeala; e) incaltaminte comoda, evi- tarea infectiior locale, Tratamentul medicamentos const in: a) medi- catie antiagreganta plachetara: Aspirina, Ticlid, Dipi- ridamol, recomandabila la toti arteriopatii; b) vaso- dilatatoare care amelioreaza fluxul in circulatia co- lateral. Se utilizeazé Papaverina, histamina si de- rivati (Tolazolin, Priscol), Hydergin, vitamina PP si derivati (Sadamin, Complamin), enzime (Kalikrelin, Vadicreina). Cel mai frecvent folosit la ora actual este Pentoxifilin-ul (Trental), care permite modifica- fea formei hematilor, ceea ce usureazé trecerea prin vasele foarte mic! (35); c) tratamentul anticoagu- lant este indicat la bolnavii cu forme rapid evolutive si tromboze iterative si postoperator in cazuri se- lectionate; d) tratamentul fibrinolitic poate fi luat in discutie, dar numai in centre specializate. Tratamentul chirurgical (12, 13) este indicat in stadile IL-l, II si lV de boald. Se utlizeazé trei ti- puri de operati: functionale (indirecte, hiperemiante), econstructive $i de necesitate (mutilante), Interventile functionale urmaresc suprimarea spasmului si cresterea debitului circulator prin dez- voltarea circulatiei colaterale. Se utiizeaza: * simpatectomia lombara pentru membrele infe- Fioare (se rezeca lantul lombar de la L2 la L4 inclusiv) si simpatectomia toracica pentru membrele ‘Superioare (amblatia primilor 3-4 ganglioni toracici); * suprarenalectomia. Considerata operatie pato- genic’, cu actiune pe factorul endocrin prin scade- rea catecolaminelor, se practica azi foarte rar, cand valorile catecolaminelor sunt mult crescute. Atat simpatectomia, cat si suprarenalectomia se pot realiza prin metodele chirurgicale clasice, sau celioscopic; + meduloscleroza, promovata la noi in tari de Fi, Mandache, isi propunea distrugerea medularei suprarenalei prin administrarea locala a unor sub- stante chimice (salicilat de sodiu). Astazi nu se mai practica; Patologia vasculara periterio& + operatii combinate: simpatectomie lombar& ‘asociata cu splanhnicectomie si suprarenalectomie. Cumulul efectelor lor determina 0 vasodilatatie importanta, cu scaderea rezistentei periferice, cea Ce favorizeaza o perfuzie tisulara mal buna, Interventile reconstructive (chirurgia arterialé directa) au ca obiectiv restabilirea fluxului arterial in xu! principal. Sunt indicate tn stadile Ill i IV, daca leziunile trofice sunt limitate si, ulterior irigarii mem= brului, acestea se pot vindeca prin ingrijr locale Sau _amputatii limitate. Procedeele folosite su Bypass-ul arterial anatomic (fig. 4): realizeazd ocolirea obstacolului folosind grefe biologice (sa- fena proprie, cordon ombilical uman, carotid’ de vitel) sau proteze artificiale (Dacron, Terom, Gore- Tex), in functie de nivelul teziunii (2, 21, 39). Fig. 4 ~ Bypass aorto-bifemural cu proteza 29) anastomoza proximala termino-ateral; b) anastomoz8 prox ‘mala termino-erminala + Trombendarterectomia: _repermeabilizeaza artera prin ridicarea bloc’ “a _obstacolului {aterom, tromboz& secundara, intima si o parte din medio). Este indicata tn cazul leziunilor limitate, pe vase mari. Se folosesc mai multe procedee teh- nice: dezobstructie helicoidalé cu _ring-strioper-ul, Semiinchisa urmata de angioplastie, deschisa etc, * Interpozitia de proteza sau vena (fig. 5), dupa rezectie arterial segmentara. Se utiizeaza in obli- terarile limitate pe vasele mari * Angioplastia (peticul de largire, patch-ul) (fig. 6). ‘Adesea sé asociaza cu alte tehnici: trombendarte- rectomie, bypass. Esto indicata in stenozele sau obstructile arteriale limitate. * Bypass-ul extraanatomic (fig. 7, 8). se reco- manda in cazurile cu risc foarte mare al abordulul aorto-iliac sau cand exista un factor de risc pentru implantarea protezei (supuratie) (6). Postoperator se administreaza anticoagulante: heparin’ sau heparine fractionate urmate de dicu- marinice, timp indelungat. 2221‘TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA | Fig. 5~ Inlerposite de autogrefon venos. Fig, 6 Angioplastia il Fig, 7 ~ Bypass axlofemura. A hoe Fig, 8 ~ Bypass femuto-femursl 222 Operatile de necesitate sunt practicate in cazul ischemillor ireversibile: ampulatii de coapsa si gamba, amputati limitate la antepicior, degete (ne- crectomi), Astazi, la granita dintre tratamentul medical $i metodele’ chirurgicale sdngerdnde, au aparut pro- cedee terapeutice noi Cardiologia interventionalé obtine rezultate bune prin angioplastille intraluminale percutane, asa numitele ,dilatari’, la bolnavi cu stenoze limitate ‘Metoda consti In introducerea unei sonde pre- vazuta cu un balonas, care este umflat la nivelul zonei stenozate a arterei, reperata arteriografic. Procedeul se efectueaza, de regula, prin punctia arterei femurale in trigonul Scarpa, sub anestezie local sau periduralé. Manevra necesita instalati speciale, in vederea efectuarii arterio- grafiei prealabile, supravegherii dilatarii si arterio- grafiei de control. Chirurgia endovasculara realizeaza recalibrarea vaselor prin montarea endoprotezelor (stent-uri) Dupa reperarea leziunii arteriografic, se realizeaza angioplastia endoluminala, urmata de plasarea stent-ulul montat pe sonda ghid Bibliografie 4. Allen, Barker, Hines ~ Peripheral vascular dlseases, ‘Saunders, 1972 2, Bacourt F, - Lapéré vasculare, Ed. Masson, Paris 1991 3. De Bakey ME,, Crawford E.S., Cooley D.A. et al. — Surg tal consideration of occlusive disease of the abdominal forte ond iliac and femoral arteros: Analysis of 03 cases, Ann, Surg, 1958, 148:306-324 4. De Bakey ME, Intemational Congress of Cardiovascular Surgery, Aten, 1-15-VI-1977 (val. 5, De Bakey ME, Lawrie GM, Glaeser DH. ~ Patterns of ‘atherosclerosis and their surgical sigaiieance, Ann. Surg, 4985, 201:115-131 6. Blaisdell FW, Hall AD, ~ Axilay-fomural artery by-pass for lower extremity ischemia, Surgery, 1963; 4: 563-508. 7. Buerger L.- Thromboangits obiterans. A'study of the vas- cular lesions leading 10 presenile spontaneous gengrene. ‘Am. J, Med. Sc, 1908; 136:567. 8. Buerger I~ The Circulatory Disturbances of the Extremities W8, Saunders Co, Philadelphia, PA, 1924 9, Callow’D.A., Ernst B.C. — Vascular Surgery, Pretice Hall International Ine, 1995, 10. Darcy MD. ~ Lower-extromity arteriography: Current op- [proach and techniques, Radiology, 1981, 178:615-621 11, Dos Santos J.C. ~ Sur la désobstucion des thromboses| arteries ancionnes mem. Acad. Chi, 1967; 73-409, 12, Dubost Ch, Carpentier A. Chinrgie vascular, Ed. Masson, Pats, 1979. 19. Easteott HH.G, ~ Arterial Surgery, J.B. Lippincot Co, Lon- don, 1973, 14, Edwards JM., Harker C.T, Porter JAM. — Raynaud's Sy ‘ome in: Vascular Surgery. Theory and Practice ~ Allan D.16. 16. a 2 23 24 26. 2 m 2 Catow, Calvin, 8, Est, Prentice Hall Intemational Inc, 1095, pag, 267, Edwards JM, Porter JM, — Associated diseases. In: Raynaud's Syndrome - Cooke E., Noolaides (A. Porter J (eds), Med.-Orion Publishing, Londan, England, 1301, 62.67 Fagtrdganu D., Pavelescu |, Pacescu M, liescu V. ~ Sin- ‘romut ce obsinuctia sorto-iac in Tratat de patologle chi rurglcala" sub red. E. Proca, vol. V pare @ Ira, pag, 67 Ghitescu T. - Vascuiopatile perifeice, Ed, Medical, Buc rest, 1988, Gibbons GW. ~ Diabetic foot sepsis, Sem. Vase. Surg, 1992; 5284-248, Gibbons G.W., Marcaccio E.J.r, Habershaw GM. ~ Mon- ‘agement of the Diabetic Foot in: Vascular Surgery. Theory 4nd Practice - Alan D., Callow, Calvin, B., Emst, Prentice Hall Intemational ine, 1995, pag 167, Holmovici H. ~ Vascular surgery, Princoles and Techniques, 31d ed. Haimovi H. (ec). Appleton Lange, Norwalk, CT, 1989, Hall KW. ~ The grester saphenous vein used in stu as an ‘arterial shunt after vein vaive extirpation, Acta Chir. Scand 1964; 128:366, Inahara T. ~ Tho surgical treatment of aorto-iac atheroscle- ‘osis, Surgery, 1965; 58: 960-968, Kaufman $.L. ~ Magnetic resonance versus conventional angiography in peripheral atenal occlusive disease, NEng| J. Med, 1982; 827:1319-1320 Letter Kimote'S. ~ The history of Aerio Surgery in Japan, J. Cardio vase. Surg, 1979, 20, 107-122, Kunlin J. ~ Liratament de Fischémie artérique per lo grole veineuse longue, Rev. Chit, 1954: 70206, ‘Kunin J. = Trombangiosis or wrombangoltis treated by adro- ‘alectomy and sinpatectomy, 1942-7962, J. Cardovase Surg, 1973. 14, 1, 21-27. Langeron Croce L.~ Le phénaméne de Raynaud, Exp. Sc. Francaise, Paris, 1960. Leriche R. = Des obitration arteries hautes (obitération de la lerminsison de Taore) comme causes des insu Ey 30 Es 2, 2 3 36. 37 36 38, 40 “a Patologia vascularé periferica gancons ciculatoies des mombres inforours, Bul. Mem. Soc. Chi, Pars, 1923; 9: 1404, LLeriche R. ~ De la résecton du carefour artoiiaque avec ouble sympatheciomio lombaire pour thrombose arterique de Fao. Le syndreme de ,obltaration termina a atérto’, Presse Med, 1946, 48.601 Loriche R, ~ Tremboses arefes, Masson ot Cie, Pars, 1948, Leriche R., Morel A. ~ The syndrome of thrombotic obit ‘ation of te aortebfurcaton, Ann. Surg, 1948; 127. 188-206. Pecoraro RE., Relber GE, Burgess EM. - Pathways fo aiabetic mb amputation: Basis Yor prevention. Dabetes are, 1980; 13: 912821, Pop De Popa I. (sub rad.) ~ Sistemul arterial aot. Pato- loge sitratament chirugical Es. Medical, Bucurest, 1982, Pop De Popa |. ~ Palologia chiurgicalé a arteropatiior po- fferes in: Traal de patologio chirugicala (aub red. E. Proca), Ed. Medical, Bucuresti, 1994, vol. V, Partea elia, peg. 110 Porter JM., Cutler B.S., Lec BLY. et al. ~ Pentoxiyine ef acy inthe treatment of intermittent claudication, Multicenter controlled double-bind tal with objective assessment of chronic occlusive arterial wsease paints, Am. Heart J. 1982; 108: 65-72, Prigeu Al. = Chirurgie, vol I, Ed, didactic 61 pedagocics RA, Bucurestl, 1998, Proca E. (sub red), Tratat de patologie chiruscall, vol V, partea al-a, Ed, Medical, Bucuresti 1994, Ribal J.P, Espeut J.8., Elbaz V, There T, Boyer L, Glanadier"G. ~ Siénos? de farére male et révasetiar Seton aortique: Angioptastie premiére des artéres males, The Joumal of Cardiovasc. Surg, v0.3, suppl.t to no 1 February, 1998, Rutherford R.B. ~ Vascular surgery Srd ed. W.8, Saunders, Phisdeiohia, PA, 1989, Socoteanu i, Vasile R. ~ Bol srtorale functonale in Tratat de Patologe chirurgcala (sub red. €, Proca). Ed. Medical, Buc, 1994, vol. V,partea a lla, pag. 269 Vicid E., Apetrel Ed, ~ Anteriopatile pererce, Ed, Medical, Bucuresti, 1978, 2223BOLILE VENOASE A secu Introaucere [Rnetomia venelor membrolor Infeioare Venele supericiale Veneie profunde Venele 60 legétura Venele membrelor ‘enele supertcih Venele profunde ale Venele organelor genital Fisiologia clreulatiel ven: Biagnostleu! boller venelor ‘nemneza Examen clic etodole paracinice de investigare Maiformatile venoase congenital 'Sharomul Kippel-Trenauney-Webor (SKT) Sincromul Parks-Weber ‘Angioamele veroaso (HV) Boala varicoasa ‘Etopatogenie Mortepatoiogio Fisopatoioge ‘ablout ele ‘tapelo evoluel boll varicoase Tipusie de va Clesitearea Hach a inaufcionjel venel safene mar Sistema! GEAP de clasiicare a boll vaicoase @ mer rear infroare Teste venoase functonale Biagrosticul poz si diferentis! ‘Baagnostc afeental Eveuia i complcatite boli varcoase Tretamentul varcelor tromboembolicd rioare,gitull si copull snbrelor superioare ‘8 membrelor inferioare INTRODUCERE Bolile venoase sunt foarte frecvente si afec- teazd 30-50% din populatia adulté. Manifestarile clinice si gravitatea acestei boli este diferita: de la simpla jend sau defect estetic, la dureri intense, invaliditate sau chiar deces instantaneu. Bolile ve- nelor se produc la nivelul venelor tuturor tesuturilor ‘4 organelor, dar manifestarile patologice cele mai frecvente si caracteristice sunt la urmatoarele ni- vele: 2224 Formele olnice Explorar paracinice Evalue Compicat ‘Embolia pulmonar Gangrena venoas Sindroml poettrombotic (postfeic) Tratamert Forme partcuare do trombotebits “Frombafebite migratoria ‘Tombotebia membrulul superior (Paget Schroeter) ‘Trombofebita lack “rombaza vere! porte Tromboza venelor suprahepatice (sindromul Buds-Chiar) ‘Trombetiebtele pohine ‘Tromboza venel eave infrioare Tromboza siusuul cavernos Insuficienta venoasa eronicd (LV.C) Etilogia .V.C. Fiziopaologie Giniea LV.C. Investigati paractinice Forme clinica partculare de 1.V.C. Tratamentul IVC. Patogenia. ‘Simptematologie Investigatiparactinice Biagnaste aferenta! Prognostic ‘ratamort Bibtiogratie 's venele membrelor inferioare: boala varicoasa, boala tromboembolic’, malformatile venoase 's venele memirului superior: tromboflebita mem- brului superior, ‘* venele pelvine: varice, trombofiebita + venele hemoroidale: hemoroizi, tromboflebita hemoroidala, etc. ‘* sistemul venei porte: tromboze de vena porta, cavernomul, hipertensiunea portal '* venele cerebrale: tromboflebita sinusului ca- vernosANATOMIA VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE Venele membrelor inferioare se impart, dupa situarea lor fata de fascie, in vene superiiciale, in vene profunde si vene de legatura, Venele superficiale Venele superficiale formeaza retele care nu inso- tesc arterele si dreneaza spre cele doua colectoare venoase superficiale principale, venele safend mare (interna) si mica (externa). La nivelul piciorului exis la venele digitale ale piciorului care se vars& in arcul venos dorsal al piciorului. Din capatul medial al arcului porneste vena safend intem&, din cel late- ral vena safend externa. Pe fata dorsala a piciorului ‘ntre cele doua vene existé multiple anastomoze care alcdtuiesc 0 retea venoasa dorsala cu ochiuri mari. Venele digitale profunde plantare sunt subtiri, ‘asezate superficial pe aponevroza plantara, anasto- mozate, intr-o retea venoasa plantar cu ochiuri mic; reteaua dreneaza in vena safend externa in- conjurind marginea laterala a piciorului respectiv ‘medial inspre profunzime in arcul venos plantar. Vena safend interna se indreapta de la origine inspre proximal peste fata mediala a maleolei tib- iale, apoi inapoia marginii_mediale tibiale, pe fata interna a gambel; trece inapoia condilului medial al tibiei si al femurului si se Indreapta spre radacina ccoapsei ia nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal si la 1,5 cm de mij- locul arcadel crurale. La gamba vena safena in- tera primeste ca afluent vena safend anterioara superficiala si un arc venos posterior (vena Leo- nardo, dupa numele lui Da Vinci). Proiectia safenei pe tegument este reprezentata de o linie ce uneste maleola tibiala cu hiatul safen. La nivelul hiatului vena safena interna se varsa in vena femurali printr-o crosa orientata posterior. La nivelul crosei exista © variabilitate a venelor care se varsa si formeaza ,steaua venoasa a lui Paturet" (V. epigas- ‘ric superficiala, V. rusinoase exteme, V. circum- flex iliacd superficial gi inconstant V, safena accesorie). Numele de ,safena a venei provine de la grecescul saphis (= claritate), deoarece traiectele subcutanate sunt vizible, Vena safena extema trece de a picior la gamba, flind situata inapoia maleolei exteme peroniere gi urmeaza un traiect rectiliniu ascendent pe axul me- dian al fetei posterioare a gambei; initial este pla- até superficial tn fesutul subcutanat si apoi pa- 80 Tratt de chirurgie, vl 1 Patologia vasculara periferica trunde intr-o dedublare a fasciei la nivelul mugchiu- lui gastrocnemian. In fosa poplitee descrie 0 crosa orientata ventral si se varsa in vena poplitee. Locul de abusare este variabil (jos sau inalt, chiar spre coapsa) si uneori existé o vena superficiala in continuarea safenei externe. Vena safend intema si Vena safend externa sunt legate prin multiple anastomoze. Marea vena anas- tomotica Giacomini este 0 anastomoza femuro-po- plitee care coboara oblic in esarfa pe fata posteri- ara a coapsei Venele profunde Pe fata plantara a piciorului se afta venele di- gitale plantare, situate profund si paralel cu arterele ‘omonime, varsindu-se in arcul venos plantar alatu- rat arterei plantare. De la nivelul arcului venos por- esc venele plantare mediane si venele plantare laterale. Acestea se reunesc in santurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere si formeaza ve- nele tibiale posterioare (cel putin doua) si venele peroniere (cel putin doua) care insolesc arterele ‘omonime. Venele tibiale anterioare sunt alaturate arterei in loja musculara. Deci la gamba sunt trei perechi de vene profunde care insofesc arterele. Ve- ‘ele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett Din unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formeaza trunchiul tibio-peronier care primeste si venele muschiului solear. Venele muschiului gastro- cnemian sunt reprezentate de doua vene, eventual cea mediana este dubia. Acestea se varsa in vena poplitee la acelasi nivel cu vena safend externa; exista frecvent o varianté tn care varsarea este co- muna. Venele muschiului gastrocnemian sunt valvu- late. Venele muschiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase si avalvulate. Varsarea venelor solearese poate face in venele tibiale posterioare, in peroniere sau uneori direct in vena poplitee. De la arcul tendinos al solearului ve- rele se continua cu vena poplitee, alaturatd arterei, i strabate ascendent pe mijloc regiunea poplitee and la aductori; primeste vena safend externa. De la inelul aductorilor se continua cu vena femurala superficiala care la 9 cm de arcada primeste si vena femurala profunda si devine vena femurala comuna vena femurala mai primeste venele cir- cumflexe femurale gi vena safend interna, Vena iliaca exter continua vena femurala si se orienteaza ascendent si posterior spre articulatia sacroiliaca unde prin unire cu vena iliacd interna (hipogastricd) formeaza vena iliaca comuna. Cele doua vene iliace comune se orienteaz’ proximal gi 2225TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA medial forménd prin unire vena cava inferioara, care este asezata do-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale, Venele de legatura La nivelul membrelor inferioare exist numeroa- se conexiuni intre vene, care favorizeaza drenajul singelui dinspre suprafala tnspre profunzime si dinspre periferie spre cord. Venele de legatura sunt de mai multe tipur * vene anastomotice care unesc vene de ace- lasi tip: profunde Intre ele, safenele intre ele, tn arc pe acelasi trunchi venos * venele comunicante sau perforante unesc sis- temul venos superficial cu cel profund; perforeaza aponevroza superficiala pentru a ajunge in profun- zime. Chiar cele doua safene ar putea fi considera- te perforante .majore". Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Venele perforante extrasafeniene unesc releaua venoasa extrasafeniana cu venele profunde. Perforantele di- recte leagé colectorul venos superficial de venele profunde iar porforantele indirecte leaga colectorul venos superficial de venele musculare profunde, Venele plonjante Delater fac legatura directa intre venele tegumentului (extrasafeniene) cu sistemul vvenos profund La membrul inferior se constata aproximativ 150 vene perforante, dar numai cdteva au importanta clinica. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gambei sunt prevazute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre si sunt continente, adic& dreneaza séngele dinspre suprafaja spre profunzime. Venele perfo- rante sunt considerate insuficiente sau incontinente dacd dreneaza sangele dinspre profunzime inspre suprafata deci invers circulatiei normale. Insuficienta perforantelor este determinata de dilatarea venelor de legaturé situatie in care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distructii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare dupa o trombo- flebita acuta Principalele vene perforante sunt (7.9) ‘= grupul Cockett, constant si foarte important face legditura intre arcul venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13,5 cm si 18,5 cm deasupra varfului maleolei inteme, Une- ‘ori mai exista grupul Shermann (perforante la 24- 26 cm); 228 * perforanta Boyd: 1a nivelul tuberozitati tibiei la limita gamba-genunchi, face legatura intre safe: ra interna si vena tibiala posterioara, + perforantele Dodd (perforantele coapsel) sunt situate de obicei in 1/3 medie sau chiar proximala a coapsei si leagé vena safena interna de vena fe- mural ‘ porforantele hunteriene: situate la nivelul ca nalului Hunter; * perforanta Bassi: situata posterior, uneste sa- fena externa cu vena peroneala) ‘© perforanta Hach, situata posterior uneste sis- temul superficial cu vena femurala profunda; ‘* perforante Linton si Kosinski sunt situate in apropierea crosel vena safena externe; ‘© grupul punctului gastrocnemian si vena perfo- ranta May; ‘* perforanta punctului solear conecteaza venele superficiale ale gambei cu vena solearulu Venele membrelor superioare, gatului $i capului Venele superficiale Principalele vene superficiale ale membrului_su- perior sunt vena basilica si vena cefalica care dre- neaza sangele din tegument si tesutul celular sub- cutanat. Vena basilic’ dreneaza teritorile palmei si ven- tral al antebratului si se indreapta spre regiunea medialé a cotului unde vena basilica strabate fascia profunda pentru a deveni vena insotitoare a arterei brahiale. Vena cefalic& dreneaz’ sangele de pe fata dorsala a mainii si antebratului si de la brat si rece peste marginea laterald in santul bicipital de unde un singur trunchi strabate membrana costoclavicu- lara pentru a se varsa in vena axilara Venele profunde ale membrelor superioare Insotesc arterele cistale, apoi se unese si pri- mesc bazilica, formind de obicei un singur trunchi reprezentat de vena brahiala, pentru ca dupa ce depaseste marginea axilei, sa devin vena axilara ‘Aceasta are numeroase tributare, care corespund ramurilor arterei axilare. Se formeaza astfel 0 retoa venoas’ care permite drenajul prin derivatii daca se produce obliterarea truncliului venei axilare Ajunsa la nivelul primei coaste vena devine vena subclaviculard si trece peste si inaintea primei coa:ste si inapoia claviculei. Prin unire cu vena jugular interna formeaza vena brahicefalica (innominata) Vena subclaviculara este separati de artera subclaviculara prin muschiul scalen anterior care se insera pe coasta |. Compresiunea la acest nivel poate favoriza tromboza venei axilare. Venele superficiale si profunde ale membrelor superioare sunt valvulate pana in portlunea proxi- mala a venei axilare, Venele organelor genitale La barbat plexul venos din jurul testicolelor se continua cu plexul pampiniform din cordonul sper- matic din care: se formeazé 2 vene, apo la nivelul peretelui posterior al abdomenului trec in. trunchiul comun al venei spermatice. Acesta se varsé in dreapta direct in vena cava inferioara, iar In stg, in vena renalé sig. La femele exist cate un plex Vvenos in jurul ovarelor si al uterului, care comunica Drenajul ovarelor se face prin venele ovariene dreapta si stg, care urmeaza un traiect similar ve- nrelor spermatice. Din plexul uterin se formeazé in ligamentele largi cele doua vene uterine care se vars in venele iliace inteme. Distal plexul uterin comunica cu plexul venos din peretele vaginal si labii, care formeazé venele vaginale se dreneaza spre venele iliace interme. Venele ovariene si sper- matice sunt valvulate, dar plexul pelvin si venele mari formate sunt cu valve foarte putine ceea ce are importanta in patologie. FIZIOLOGIA CIRCULATIEI VENOASE A MEMBRELOR INFERIOARE Principalele functii ale sistemului venos sunt urmatoarele :conducerea_singelui_ spre inima, stocarea singelui, si termoreglarea, —Fiziologi circulatiei venoase a membrelor inferioare este complexa si diferé mult in functie de condi ortostatism, decubit , elevarea membrului Factori motori care asigura circulatia venoasa de reintoarcere sunt: + forla de propulsie @ ventricului sting (vis. tergo); « forta aspiranta a inimii si a muschilor respi- ratori (vis-a-tronta) * pompa musculara a piciorului si mai ales a gambei_la mers (.inima penferica’); + pulsarea imprimata de arterele paravenoase; ‘+ tonusul autonom al peretelui venos, Patologia vasculara periterica * actiunea valvelor venoase care impiedica re- fluxul; Factori care ingreuneaza circulatia venoasé sunt * forta gravitational; * viscozitatea sangeluf, * presa abdominals DIAGNOSTICUL BOLILOR VENELOR Diagnosticul bolilor venelor necesita 0 anam. neza atenta, un examen clinic corect si investiga Paraclinice (in ultimul deceniu s-au_inregistrat progrese deosebite, in special in diagnosticul cu ultrasunete) Anamneza Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cu- noasterea prezentei acestor afectiuni; ne intere- seaza la antecedentele heredocolaterale prezenta bolii varicoase, a tromboflebitelor, afectiunilor arte: riale sau limfatice. Din antecedentele personale fi- Ziologice la femei are importanta numarul sarcinilor si evolutia. Din antecedentele patologice au importanta tromboflebitele, medicamentele utlizate (anticoagu: lante, diuretice, anti-conceptionale), consumul de nicotina, diabetul zaharat, hiperlipidemille, arterio- patile, deshidratarile si varicele; interventile chirur- gicale, fracture, bolile cu imobilizare prezinta risc de tromboza prin staza sau hemoconcentrare, Sunt importante bolle cardiace, renale sau hepatice pentru diagnosticul diferential al edemelor si sta- bilirea tratamentului Profesiunile care necesita ortostatism protungit sau /efort si cu expunere la c&ldura sunt insolite de varice si complicalile lor: cadre didactice, mun- citori, personal din comert, bucatari, constructor’ sportivi (voleibalisti, halterofli), Intereseazd varsta bolnavului, meseria, talia, greutatea. Din istoric lrebuie sa cunoastem debutul bolii (acut, cronic, insidios,), simptomele initiale si evolutia lor. Edemul membrelor afectate este un simptom functional. Intereseaza dacé este unilateral (posibil venos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit si se reduce (remite) la repaus {in decubit dorsal, si de aceea este accentuat seara si redus dimineata, Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit gi se remit 2207TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA intial Ja mers sau mai ales la repaus in decubit cu ridicarea membrelor. Claudicatia intermitenta tipica este In majortatea cazurilor arterial si exceptional venoas8, Durerile de la nivelul articulator sunt de- terminate de artroze (coxartroza, gonartroza). Dure- rile din regiunea lombara si iradierea pe fata in- tema sau extema 2 membrulul inferior sunt pro- duse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei Examen clinic Inspectia bolnavului cu afectiuni venoase ale venelor inferioare se face in ortostatism si culcat, ‘cu ambele membre eliberate de haine, cu exami- narea din anterior si posterior. Apreciem deosebirle de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente in afectiunile congeritale) ale membrelor inferioare. ‘Se pot constata: edemul, vene dilatate, corona phlebectatic’ (coroand de vene ectaziate la picior), pigmentarile si tulburarile trofice cutanate (la ve- nosi, ulcere de gamb8) nodulii cutanati Prin palpare se apreciaza venele dilatate; ve- rele trombozate sunt reprezentate de cordoane ne- depresibile. Aprecierea dilatarii varicoase a venelor la mari obezi este mal difcila, atat la inspectie cat sila palpare, in special pentru venele ascunse in grasimea coapsel. Prin percutie si palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele tralecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamatul la palpare si suflul sistolo-diastolic la ascultatia venelor varicoase este prezent doar in varicele secundare din fistulele arterio-venoase. Testole functionale clinice sunt inc utile tn apre- cierea venelor membrelor inferioare, desi au pierdut din importanta in conditile noilor explora para- dinice neinvazive. Metodele paraclinice de investigare 3,45, 6, 7, 12) Ultrasonografie Doppler continua. Explorarea cu Ullrasunete a sistemului venos se poate efectua cu aparate Doppler continuy sau cu aparate Doppler pulsate ¢i in ultima perioada cu duplexdoppler care combina 2 emifatoare un echodoppler pulsat cu un Doppler continu. \Velocimetrele Doppler cu emisie continua permit Inregistrarea vitozei de circulatie a sngelui in vase. Aparatele sunt prevazute cu sonde emitatoare de ultrasunete cu frecventa de 4 MHz pentru vasele din profunzime si de 8 MHz pentru vasele super- 2228 ficiale. Varianta .unidirectionala” inregistreaza_un singur semnal in care deflectia verticala a traseului traduce viteza circulatiei s€ngelui in punctul res- pectiv; valorile sunt pozitive deci deasupra tiniel izoelectrice pentru fluxul in sensul directiei sondei si negative, deci sub linia izoelectricé pentru fluxul Orientat invers.directiei sondel. Velocimetrele ,bidi- rectionale" inregistreaza separat pe dovd canale cole doua trasee corespunzatoare celor doua sen- suri de curgere ale singelui. Velocimetrele continue cu analiza spectrala sunt aparate mai complicate care permit analiza fiecdrei frecvente a vitezelor diferitelor hematii in vas. Ultrasonograful Doppler de buzunar este un aparat de mici dimensiuni por- tabil fara posibilitate de Inregistrare si care semna- lizeaz& auditiv daca existé circulatie in vasul exa- minat. Avantajele acestui ultim aparat sunt simpli- tatea examinari, posibilitatea examinarii urgentelor vasculare fara a mobiliza bolnavul. Semnalul venos normal la expiorarea sonica este un sunet grav modulat de migcarile respira- torii, comparabil cu rafalele suierate ale vantulu si corespunde unor vene profunde normale in repaus. La compresiunea musculaturii distal de locul exa- minat, creste viteza de circulatie a sangelui in venele normale, deci creste imediat amplitudinea sueratului care devine continuu. La compresiunea proximal de transducer (sau la manevra Valsalva) pe venele normale se aude un sunet foarte scurt dupa care sunetul dispare deoarece prin inchiderea valvelor venoase normale nu exist reflux, Traseul velocimetric bazat pe ultrasonograful Doppler cu inregistrare este reprezentat de o curb’ modulat de respiratie la care viteza maxima va~ riaz& depagind 30 cm/sec. La inspiratie se produce (© depresiune a traseului. Compresiunea sau con- tractia voluntaré a musculaturii gambei creste ime- diat viteza fluxului sangvin tn vene ceea ce se tra- duce prin unda pozitiva marcata pe traseu. Com- presiunea musculaturi, exercitata proximal de nive- lul aplicarii sondei Doppler, sau manevra Valsalva determina Inchiderea sistemului valvular deci flux 0 pe traseu; in situatia patologic’ a refluxului prin insuficienté valvularé se va produce un flux venos retrograd tradus prin deflectiune negativa a traseu- lui. Aplicarea unor garouri pe sistemul venos super- ficial sau indepartarea acestora nu modifica fluxul sistemului venos profund normal Examinarea pacientulul se efectueaza in decubit ventral, dorsal in ortostatism, in repaus si in di- namic’. Sonda se aplicd delicat pe tegument fara apasare pentru a nu colaba vena, contactul find intermediat de un strat de gel de 1-2 mm care siconducd ultrasunetele. La nivelul membrelor infe- fioare se pot examina direct sau indirect venele sistemului venos profund, ale sistemului venos su- Perficial, iar in abdomen venele iliace si vena cava inferioara. Absenta fluxului in sistemul venos pro- fund indica obstacol la nivelul venei respective, ge- nerat de 0 tromboza acuta, de sechelele trombozei in cadrul sindromului postfebitic, sau de sistarea fluxului prin compresiune. Utirasonogratie Doppler pulsata: semnalul Doppler este discontinuu $i este reflectat numai la modifi- carea tesutului. Prin Duplex-Doppler si Doppler Du- plex, Color se vizualizeaza in conditii foarte bune morfologia venelor i curgerea s&ngelui, cu posibili- tatea recunoasterii refluxului gi a perforantelor insu- ficiente. Se detecteaza cu mare acuratete prezenta trombilor in vene care nu mai pot fi comprimate cu sonda. Deasemenea se evidenfiaz’ peretele venos cu ecou anormal si lumen recanalizat Fotopletismografia a fost dezvoltata in anii ‘30 de Hertzmann si Molitor iar din anii ‘80 de Blazek si Wienert. Principiul metodei const in emisia unui fascicul de infrarosii spre tegumente care este par- tial absorbit si partial reflectat. La o anumita lun- gime de unda (840 nm) tegumentele absorb foarte Putin, iar vasele cu sénge mult. Exercitarea unei Presiuni asupra sistemului venos este urmata de golirea venelor si de reducerea absorbitiei luminii, rezultéind cresterea retlexiei si a intensitatii semna- lului fotopletismografic. Rezultate metodel depind de temperatura camerei si de pozitie. Pletismografia cu aer: se utilizeazé un manson calibrat plin cu aer care inconjoara membrul res- Pectiv si se inregistreaz’ variatile de volum ale membrului, care ne indica situatia circulatiei inclusiv a celei venoase. Se calculeaz& timpul de umplere venoasa, volumul ejectat, volumul rezidual etc. Pletismografia ,strain gauge" Reografia: rezistenta electric Capitaroscopia Metode izotopice: flebografia scintigrafica per- mite evidentierea venelor; este posibilé si fixarea izotopilor pe trombi si reperarea acestora, diferen- fierea trombului nou de un tromb vechi: Flebomanometria: metod’ minim invazivi in sensul ca se punctioneaza o vend de pe fata dor- sala a piciorului si acul se ataseaza la tubul unui dispozitiv de masurat si inregistrat valorile presiunii venoase in repaus si la exercitiu. Se pot inregistra concomitent presiunile venoase la brat si picior; din comparea lor rezulta daca exist obstructie sau re- flux. Presiunea venoasa ambulatorie este conside- Patologia vascularé periterica rata astazi ca un parametru de baza in explorarea bolii varicoase. Flebografia (Sicard si Forestier, 1922) - Metoda de referinta si standardul de comparatie (.gold stan- dard") — este 0 metoda invaziva. Necesité punctia venoasa §i injectarea unei substante de contrast iodate pentru a objine cu ajutorul razelor Roentgen fotografia venelor in care patrunde aceasta. Prin expuneri susccesive la angiograf se poate urmari deplasarea substantei de contrast si se vizuali- zeaz& progresiv venele respective. Se descriu flebografii ascendente (injectare distal’ si urmarirea avansarii substantei), descendent (injectarea pro- ximala de exemplu tn vena femurala si urmarirea refluxului la manevra Valsalva sau la ortostatism). Vizualizarea venelor din sistemul superficial si profund prin flebografie este foarte buna, insé exis- { riscul socului anafilactic la injectarea substantei de contrast, iar manevra este neplaicuta sau uneori dureroasa pentru pacient. Pentru directionarea sub- stanfei de contrast in sistemul venos profund se aplicé un garou proximal de locul punctiei MALFORMATIILE VENOASE CONGENITALE (5) ‘Sunt afectiuni rare de tip disembrioplazic: + sKlippel-Trenaunay; + s.Parks -Weber; * angiomul venos. ‘Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber (SKT) ‘Se caracterizeazé prin triada: 1. alungire hipertrofica a membrului; 2. varice; 3. angiom plan tuberos. Se datoreste unei anomalii in dezvoltarea sis- temului venos. In mod normal, intrauterin precoce membrele infericare au un sistem vascular ventral (artera si vena primitiva femurala) si un sistem dor- Sal sau sciatic. Din luna a doua sistemul femural se dezvotta in continuare iar sistemul sciatic se atro- fiaz& pina aproape de disparitie. Persistenta siste- ‘mului vascular sciatic produce anomalile din cadrul SKT sau anomalile venoase laterale. Aceste ano- ‘malii sunt prezente la membrele inferioare sau mult ‘mai rar (1/6) la membrele superioare. si mai rar sindromul afecteazé_membrele inferioare bilateral sau membrele superior si inferior de aceesi parte. Leziunile venoase constau in agenezie /atrofiel ‘stenoz& venoasa, brid congenital’ compresiva sau 2229TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA eventual strangularea venei intr-un tesut de fibroza. Hipertrofia apare la nivelul tesuturilor moi si ale osului pe fetele laterale si posteriore ale membrelor inferioare cu extinderea proximald spre fese si spre vasele iliace interme Cele trei variante clinice de SKT sunt: + Tip I: anomalia completa cu angiom cutanat lateral si posterior pe Intregul membru inferior de la picior la fese inclusiv. La nivelul tegumentelor, te- sutului celular subcutanat, muschilor si chiar al osului este prezenta angiomatoza difuzd care se poate extinde. Afectarea vaselor hemoroidale se recunoaste prin prezenta unor hemoroizi cu hemoragil rectale recidivante. Uneori se pot asocia §i fistule arterio- venoase precapilare, cu scéderea rezistentei arte- tiale gi cresterea in lungime si diametru a mem- brelor. * Tip I: Anomalie venoasa fara fistule arterio- venoase si fara cresterea marcaté in dimensiuni Hemangiomul difuz cavernos caracteristic este for- mat din spatii venoase fr perete venos normal Uunor vene mari, Aceste cavernoame pot comunica direct cu vena liac& intend si prin numeroase canale cu sistemul venos profund. In venele dila- tate pot apare tromboze si flebolit. Hemangiomul este vizibil posterior si lateral pe extremitate. Pa- cientii_ cu SKT acuza greutate Ia nivelul extremitatit si evolutia este spre insuficienté venoasa cronica si ‘embolie pulmonara. + Tip Ill: Forma minora a SKT caracterizata prin varice difuze la nivelul fetei laterale a piciorului si ccoapsei si prin hemangiom cutanat mic uneori chiar © simpla pata. Varicele sunt difuze, mici, sinuoase. Nu constatam semne ale refluxului la nivelul c7o- selor safenei interne si exteme. Diagnosticul SKT se stabileste clinic pe seama tviadei simptomatice. Diagnosticul se certitica flebo- grafic (anomalile venoase mentionate), echogratie Doppler color, rezonanté magnetica nucleara si arteriografie (pentru diagnosticul fistulelor arterio- venoase) Tratamentul SKT tip | este initial conservator: ciorap elastic pentru compresie, ridicarea membru- lui inferior, evitarea traumatismelor, protezarea ortopedic a hipertrofiei membrului, In fazele avan- sale se pot ligatura venele comunicante, varicele mari, si situsurle venoase mari pentru a reduce cresterea presiunii venoase. in prezenta unor fistule arteriovenoase cu alungirea excesivé a membrului se pot emboliza unele artere nutritive mari sau se ligatureaz& chirurgical unele artere pe care sunt dezvoltate fistulele arteriovenoase. in SKT tip Il si 2230 lll se recurge la compresie si chirurgie selectiva {intité pe anomaliile venoase. Prin scleroterapie se pot reduce varicozitalile difuze. In unele situatii se poate sectiona brida constrictiva sau se pot efectua celiberari ale venelor profunde din tesutul constrictiv (feboliza) dar rezultatele sunt incerte in evolutie. in mod cu totul exceptional in SKT cu ulceratii si varice voluminoase si fistule arteriovenoase poate fi necesara o amputatie. Bolnavii cu SKT au o evolutie buna, care le per- mite 0 activitate socialé normal in condifile trata- mentului conservator compresiv si al celui _orto- pedic. Se recurge la tratamentul chirurgical in si- tuatia complicatilor. ‘Sindromul Parks-Weber Prezenta unor fistule arteriovenoase congenitale mari este insojta de derivarea unei part importante do sange din artere direct in vene si de suprain- crcarea circulatiei venoase dar cu reducerea per- fuziei sangvine la periferie. La nivelul venelor va~ ricoase se constaté aspectul pulsati, cu suflu sis- tolic ascultatoriu si presiuni foarte ridicate venoase. Ischemia tesuturior periferice este insotita de du- reri si apariia unor ulceralii care sunt rezistente la tratament. Diagnosticul paraciinic se stabileste prin ‘ecogratie (Duplex, Doppler), flebografi, arterogratie. Tratamentul este: conservator - compresiv ~ al insuficientei venoase cronice. in prezenta unor fis- tule arterio-venoase multiple cu urmari hemodina~ mice $i tisulare severe trebule intrerupté.alimen- tarea fistulelor cu singe (ceea ce se obtine prin ligatura chirurgicala si scheletizarea ramurior arte- fiale aferente fisulelor prin operatia Malan) sau prin obstructia arterelor de alimentare prin embolizarea pe catetere selective (interventie radiologica sub ecran, cu injectarea de gelfoam, cheaguri sangvine, bile calibrate, sau fragmente de muschi autolog), Angioamele venoase (HV) Sunt formatiuni tumorale care contin structuri venoase in exces. Clinic apar ca tumori de consis tenta moala, depresibile, violacee, si care se dez- volta in hipoderm, in mugchi si in organele interne, Se desoriu trei tipuri de HV. 1. HV simplu (,naevus vasculosus") ~ retea ve- noasa si capilara anormal de dezvoltata la nivelul tegumentelor, de culoare albaistruie. Poate fi la fata sau la extremitati cu 0 dispozitie segmentara pe dermatoame; prezenté la unii nou-nascuti poateadesea regresa spontan complet, Tratamentul con- st in aplicarea de zapada carbonic pentru inghe- fare sau excizia cu bisturiul cu laser, La nevoie daca fezulté defecte cutanate se acopera cu plastie. 2. HV caverosus ~ numit si cavernom are aspectul unui ,burete cu snge". Este format din vene dilatate si cavitati septate care sunt dispuse In tegument, tesutul subcutanet dar si in organele interme. Se comporta ca un burete golindu-se la Compresiune $i cu revenire rapidai la sistarea com- Presiunii. Complicatile HV cavernos sunt ulceraiile, hemoragiile si degenerarea maligna. Prin terapie sclerozanta se poate obtine retragerea. La tineri se poate retrage partial spontan si se completeaza cu terapia agresiva. Chirurgical se extirpa locoregional. 3. Angiomul racemosum const din multiple fis- tule arteriovenoase congenitale inconjurate de ve- nectazi. Se dezvolta la craniu, creier, regiunea cer- vicala, extremitati. Se trateaza ca si fistulele arterio- venoase cu ligatura arterei nutritive si a venei pentru suprimarea fistuei BOALA VARICOASA Prin varice intelegem dilatatii saculare vencase Permanente la nivelul venelor epifasciale insotite de alteréri parietale si de tulburari de hemodinamica venoas’. Boala este foarte frecventa, afecteaz’ 30-50% din adulti si chiar 60% la femei (16,4). Etiopatogenie Varicele pot fi: * congenitale, * primitive = primare (cauzi necunoscuta dar cu prezenta unor factori favorizanti) * secundare (de etiologie cunoscuta) Varicele congenitale — sindromul _Klippel- Trenaunay, sindrom Parks-Weber si aplazia con- genitala @ valvelor venoase, Varicele primitive (primare, hidrostatice) Factori locali: gravitatia, topografia venelor epi- fasciale (deasupra fasciei si in tesutul subcutanat Tolativ lax) vaivulate insufcient, fara sprijin muscu- lar Factori genera’: (4, 16, 1) 1, interi (ereditari) - obezitate, endocrini, sarci- nile la femei 2. extemi (de mediu) — profesia, (ortostatismul Prelungit, efortul mare), caldura, umiditatea, avita- minoze, infect, alimentari Patologia vascular peniferica In conditile cresterii presiunii hidrostatice se ajunge la dilatarea si alungirea venelor, valvele de- vin atrofiate si ineficiente, desi exista gi o afectare initial a vaivelor cu alungirea si insuficienta cchiderit tor. Teorile asupra etiopatogeniel boli varicoase sunt: * teoria hidrostatica (pozitia umana bipeda de- termina o presiune venoasa de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare); * teoria deficientei biochimice constitutionale a eretilor venosi care altereaz proprietatile fizice ale fibrelor de colagen si elastina de la nivelul ve- Nelor; aceasta explica frecventa asocierli varicelor ou boala hemoroidala, hemi, picior plat; * anomalii enzimatice; + teoria perturbarii productiei endoteliale de pro- stanoizi si endoteling; * teoria disfunctiei mugchiului neted venos; * teoria genezei bolli varicoase prin hipoxie. Varicele secundare: a) posttrombotic (obstacole pe venele principale din trombofiebita profunda si in sechele); sunt cele mai frecvente b) compresiune pe trunchiuri principale (tumor! sadenopati, scleroze tisulare dupa radioterapie, i cattici vicioase) ) traumatisme externe ale venelor: (lovituré la Coapsa, la fotbal) si interne (caterism venos cu distrugerea vaivelor) 4) fistule arteriovenoase Morfopatologie Venele dilatate alungite devin sinuase formand pachete varicoase; diatarea nu este omogena (zone foarte diatate,altele nu), valvele atrofate si perote cu placi de endofebits vegetanti, Microscopic — flebo- scleroza paritala. Displazia tesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizata prin aranjamentul neregulat al fibrelor si transformarea miocitelor con- tractie in miocite metabolice, inducénd alterarea secratiei unor enzime (20) In juru.venelor sunt leziuni de scleroza ale tesu- {ului celular subcutanat inconjurétor, ale limfaticelor tegumentelor. Fiziopatologie Fiziopatologie: insuficienta venoasé superficial, profunda, mixta Hemodinamica venoasa este modificaté in boala varicoasa. Staza sngelui in ortostatism este ur- 2231TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA mata de deschiderea si ineficienta valvelor cu refluxul singelui de sus in jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel su- perfcial. Insuficienfa valvulara ostiala la nivelul Confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite reintoarcerea singelui din sistemul venos profund in cel superficial, singe care supraincarca si mai mult sistemul venos profund si favorizeaza dilatarea si dezvoltarea in continuare a varicelor prin cercul vicios, care incarca tot mai mult sistemul venos profund, Astfel insuficienta venoasa ostiald se repercut pe sisterul venos superficial si insuficient venoasa superficial supraincarcd sistemul venos profund ajungandu-se la insuficient& venoas& mixta (superficialé +profunda) cu © crestere permanent a presiunii venoase (flebohipertonia). Exist’ si o insuficienta valvulara primitiva determinata de valve alungite congenital si ineficiente. Tabloul clinic Etapele evolutie! bolli varicoase * Pericada prevaricoasé-semne subiective: greu- tale, tensiune in gambe la mers sau ortostatism prelungit acuzind chiar parestezii si jen& dureroasa, Uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accen- tuat vesperal si care cedeaza la repaus, mai ales la ridicarea_ membrelor inferioare deasupra nivelulul orizontal (,pozitia americana de repaus") ** Perioada varicelor constituite ~ subiectiv ac leasi acuze ca si anterior dar mai accentuate si in plus semnele clasice obiective. Examenul clinic in crtostatism comparativ la ambele membre infe- rioare evidentiaza cordoane neregulate dilatate ce proemina sub tegumente, uneori vene cudate dis- use in pachete, '* Perioada complicatillor boli Tipurile de varice 1, Teleangiectazille (venule intradermice dilatate cu diametrul pana la aproximativ 1 _mm).Se pot observa adesea ca venectazii ,in coada de matura* (\Besenreisenvarizen’), mai ales la femei pe coapse. 2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate pana la 4 mm si care nu sunt palpabile. in ultima clasificare - CEAP, 1994 — la etapa clinics venele reticulare gi teleangiectazille sunt separate de venele varicoase deoarece nu duc la ulcerati 2. varice ale colateralelor venelor safene. 2282 4, Varice tronculare adica ale celor 2 colectoare venoase principale: venele safene interne si exter- ne, 5. Varice In teritoriul unor vene perforante in- suficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May, Kuster, Hach. Clasificarea Hach a insuficientei venei safene mari + gradul | - deschiderea valvei ostiale a venei safene magna cu dilatarea portiuni iniale 2 sa- fenei, + gradul Il ~ dilatarea retrograda a safenel ta coapsa cu insuficient& valvulard si dilatare anc vrismala pana deasupra genunchiului « gradu! Ill ~ diatarea pana la gamba (sub ge~ nunchi); * gradul IV — reflux si dilatare pana distal de maleolé cu varice de grosimea unui deget. Vena Giacomini face legatura intre vena safena magna si vena safend parva (in ,esarfa" oblic pe coapssi. La inspectie se mai pot evidentia: ~ modifica trofice cutanate (pigmentari, zone de dermoepider- rita, zone de atrofiealbe) uicere de gamba, edeme. La palpare compresiunea evidentiaz4 golirea vene- lor, Se percepe puls arterial pentru diagnosticul diferential cu arteritele. Prin percutie se deceleaza traiectele venoase ascunse in grasime la obezi. Ascultalia poate pune in evidenta un suflu la rit dicarea in ortostatism la boinavul cu reflux Sistemul CEAP de clasificare a boli varicoase membrelor inferioare (21) Tn 1994 la Maui (Hawai) un grup international de consens a elaborat 0 nou’ clasiicare si gradare a boli venoase a membrelorinferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criteri de clasificare, un soor al disfunctie! venoase si 0 metodologie de procedee diagnostice. Criterle de clasificare sunt: C = clinic: E = etiologi ‘A= anatomia; P = disfunctia fiziopatologica Clasificarea Clinica: * Clasa 0 - fra semne vizibile sau palpabile de boala venoasa; * Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare; ‘= Clasa 2 ~ vene varicoase; = Clasa 3 - edem;* Clasa 4 ~ modificari cutanate datorate boli venoase (pigmentare, eczeme venoase, lipodermo- scleroza), + Clasa 5 ~ modificdri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceratio vindecata; * Clasa 6 ~ modificari cutanate ca cele definite mai sus cu ulceratie activa Teleangiectazile sunt definite ca venule intra- dermice dilatate cu diametrul pana la 1mm. Venele reticulare sunt vene subdermice nepalpabile cu dia- metrul pana la 4 mm. Venele varicoase sunt vene subcutanate dilatate care sunt palpabile si au dia- metrul de obicei peste 4 mm. Doar venele vari- coase pot duce la ulcere venoase. Clasificarea etiologica: + Congenital (EC) * Primar (EP) ~ cu cauz& nedeterminata. ‘* Secundar (ES) - cu cauze cunoscute. Clasificarea anatomic&: * Vene superficale (AS) 1. Teleangiectazii / vene reticulare. 2. Vena safena mare deasupra genunchiului 3. Vena safena mare sub genunchi. 4, Vena safena mica. 5. Nonsafeniene, + Vene profunde (AD) 6. Vena cava inferioara. 7. Vena iliacé comuna, 8. Vena iliaca interna. 9. Vena iliaca externa, 10, Pelvico-gonadale, venele ligamentului larg, altele. 11, Femurala comuna. 12. Femurala profunda, 19. Femurala superficiala. 14. Poplites. 15. Tibiald antero-laterald, tibial posterioara, tibiald posterioara. 16. Musculara — gastrocnemiana, soleard, alte- le * Vene perforante (AP) 17. Coapsa. 18. Gamba. Clasificarea fiziopatologica: # Reflux (Pa). * Obstructie (Po). © Obstructie $i reflux (Pro). ‘Tratamentul poate modifica semnele si simpto- ‘mele clinice si atunci afectiunea trebuie reciasifi- cali. La clasificarea fiziopatologica se poate arata tipul exact de leziune pe fiecare din venele din tabelul anatomic, 81 —Tratat de chiar, vo. Patologia vasculara periteric’ Scorul disfunctiel venoase cronice oferd o bazé ‘umerica pentru o comparatie exact a pacientilor cu afectiuni venoase ale membrelor inferioare. Acest scor se bazeaza pe 3 criterii individuale: 1. anatomic, suma segmentelor anatomice im- plicate considerate fiecare 1 punt; 2. clini 3. scor de incapacitate, Scorul clinic: © durere: © 0 ~ absenta; 1 - moderat, nu necesita analgezice; 2 - severa, necesita analgezice © edem: © 0 ~ absent; 1 — ugor/ moderat; 2 ~ sever claudicatie venoas&: = 0 — absent; 1 ~ usor/ moderat; 2 - severd © pigmentati * 0 ~ absenta; 1 - localizaté; 2 ~ extinsa * lipodermatoscleroz * 0 = absent; 1 - localizata; 2 - extinsa ‘© marimea ulcerului © 0 ~ absent, 1 ~ < 2 cm diam, 2 > 2 em diam. © durata ulcerului * 0 — absent, 1 — < 3 luni, 2 > 3 luni recurenja ulcerului + 0~ absent, 1 ~o data, 2 mai mult de o data ‘© numarul ulcerelor #0 ~ absent, 1 ~ uni Scorul de incapacitate: * 0 = asimptomatic; + 1 ~ simptomatic, poate functiona fara dispoz!- tive; * 2 poate munci numai 8 ore pe zi, numai cu dispozitive; * 3 — incapabil de munc&, chiar cu dispozitive suportive. 2 ~ multiple Teste venoase functionale 1. Testul Trendelenburg-Brodie: pacientul in de- Cubit dorsal ridic’ membrul inferior examinat aproxi- mativ la verticala (azimut) si se asteapta (eventual masand usor) golirea venelor. Apoi comprimand rosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridica pacientul in ortostatism. Se apreciaza rapid umplerea venelor. Normal aceasta vizualizare a ve- nelor membrului inferior se produce in ortostatism jn peste 30 secunde prin umplere cu sdnge dinspre distal spre proximal. Umplerea rapida dinspre proxi- ‘mal la indepartarea garoului semnificd insuficienta ostiala (semnul Trendelenburg 1). Vizualizarea rapida 2233TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA a venelor gambel cu garoul pe loc indi’ insuficien- {a unor vene perforante (semnul Trendelenburg I). 2, Testul Mahorner ~ Ochsner (,3 garoun’): se aseamand cu T. Trendelenburg doar c& se aplicd 3 garouri: la baza coapsel, deasupra genunchiuui Sub genunchi, Permite 0 mai exacta reperare a re fluxului si localizarea perforantelor. Se indeparteaza 1m ortostatism succesiv garourile si astfel se evi- dentiaza venele perforante insuficiente 3.Testul Porthes: se aplic’ la pacientul In orto- statism un garou in treimea distal a coapsei. Pa~ cientul este pus s& mearga; goliea varicelor gam- bei in timpul mersului indica permeabiltatea siste- mulul venos profund; accentuarea turgescentei ve- nelor indica un sistem venos profund obstruat. Testul pentru comunicante: pacientul in decubit dorsal si membrul inferior elevat pentru golirea de sdnge; se infagoara membrul inferior cu 0 fas dupa care se ridic& bolnavul in ortostatism si se desfasoara progresiv faga dinspre distal spre prox- mal, iar concomitent se Infagoara 0 a doua fas dinspre distal; se urmareste reumplerea venoasa in spaliul dine cele doud fesi si astfel se depisteaza comunicantele insuficionte. 4, Testul Linton: se aplic& garoul sub genunchi Pacientul in decubit dorsal cu membrul inferior ri= icat va prezenta 0 golire rapida a varicelor daca sistemul venos profund este permeabil 5, Testul Schwartz: la perculia unei vene vizibile unda de percutle se transmite proximal si reperam prin palpare traiectele venoase subcutanate invizi- bile fa inspecte. In insuficienta valvulara a venelor superficial unda (valul) se transmite si distal, 6. Testul tusei: la bolnavii cu insuficienta ostialé a safenei interne se palpeaz’ un reflux la tuse la nivelul crosel. 7. Testul Marmasse: percutia In regiunea po- pllee la pacientul cu genunchiul usor flectat(pozitia de repaus a sportivulu) permite reperarea prin per- cutie @ unei vene safene externe ditatate, Explorar paracinice: Utrasonografia Doppler continua, ecodoppler si Dopplerduplex sunt probele neinvazive foarte utile precizérii diagnosticulul si stabilii deciziet de in- terventie chirurgicala. In cazuri selectionate se in- died flebografia, care este 0 metoda minim invaziva si permite vizualizarea exacta a sistemului venos. Diagnosticul pozitiv si diferential Este ugor de stabilit pe baza examenului clinic, ‘care constata prezenta unor vene superficile dilatate. Falé de cele prezentate trebuie in plus de stiut daca: 2234 ‘+ acuzele sunt determinate de varice; ‘= exist insuficienta ostiala sau insuficienta per- forantelor; * sistemului venos profund este permeabil Diagnostic aiferental jn primul rand se va efectua diagnosticul dife- ‘ential in cadrul etiologiei varicelor, care pot fi pri- mare sau secundare (de multiple cauze). in plus se va face diagnosticu! diferential cu alte afectiuni care eventual ar putea fi cauza simptomelor (durere, tumefactia locala, ulceratia sau edemul) '* hernia crurala, adenopatii inghinale; * dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articu- lare; * alte afectiuni care pot cauza ulcere de gamba: arteriopatil, neuropatii, neoplasme ulcerate, hiper- tensiune arterials; Diagnosticul diferential al edemelor: = edemele de cauzé generala: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carential sunt bilate- rale si usor de diferentiat de edemul de cauza va- ricoasa; '* edemele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluminoase cu comunicante insuficiente si cedeaz la repaus la pat. Edemul tromboflebitei acute este insofit de dureri caracteristice; * edemul din insuficienta arteriala se recunoaste pe baza lipsei pulsului si este insotit de dureri la mers sau chiar in repaus; * lipodistrofile determina cresterea de volum a membrelor inferioare dar care nu depinde de po- zitie si tegumentele sunt normale; + edemul limfatic acut sau cronic Evolutia si complicatille boli varicoase Boala varicoasa netrataté evolueazé continu, lent, in ani de zile si survin diferite complicatii cu caracter acut pe fondul insuficientei cronice: a) insuficient& venoasa cronica: este rezultatul unei evolutiie de 15-20 ani; b) tromboflebita varicoasa; ©) rupturi spontane sau posttraumatice ale ve- nelor varicoase: + subtegumentare = hematom; + intramusculara = hematom situat profund subfascial, + extern = hemoragie abundentd, exacer- bata in ortostatism, care adesea genereaza panica bolnavului si a celor din jur.‘Tromboflebita varicoas’ se manifesta prin dureri locaiizate la nivelul unor pachete varicoase anterior permeabile. Tegumentui situat deasupra venei trom- bozate prezinta eritem si edem la inspectie. La palpare vena trombozatd se simte ca un cordon dur nedepresibil cu sensibilitate dureroasé marcata. Substratul lezional este tromboza sdngelui dint-un Pachet varicos, determinata de staza prelungitd si alterarea endoteliala. De obicei tromboza se locali- zeaz’ la nivelul unor pachete varicoase volumi- noase si trombul aderd la peretele alterat al venei. Uneori procesul de tromboza se extinde la vena safena interna sau extern si 0 poate cuprinde in totaiitate inclusiv crosa. Prin intermediul venelor per- forante insuficiente trombozate sau prin intermediul trombozei crosei, procesul de tromboflebita se poate extinde si la sistemul venos profund, situatie in care apare in plus extinderea dureril sia edemelor la. gamba sau la coapsa respectiva, insotite de im- potenta functional caracteristica tromboflebitei pro- funde. In aceasta situatie este posibila inclusiv 0 embolie pulmonara, Tratamentul varicelor (10, 11, 13, 14) |. profilactic: evitarea obezitati, sedentarismului, cortostatismului, constipatiei; evitarea sporturilor cu fort fizic static si cresterea presiunii abdominal; protejarea prin ciorap sau fag elastica care mentin venele superficiale colabate si reduc efectul hiper- tensiunii venoase. Il. curativ: Tratamentul etiologic al varicetor pri- mnitive nu este cunoscut. Tratamentul actioneaza pe alterarile morfologice si pe simptomele clinice si nu afecteaza istorie si evolutia naturala a boli vari- coase (20). Scopul tratamentului este functional (suprimarea refluxului), morfologic (desfintarea tu- turor venelor varicoase) si estetic. Metodele de tra- tament sunt multiple si trebuiesc aplicate practic toatd viata deoarece boala varicoasa este 0 afec- tiune cu caracter evolutiv si recidivant. Din aceasta cauz8 pacientul se va prezenta periodic la control Si Se Vor stabili noile masuri terapeutice. Acest tra- tament poate fi: * balneofizioterapic, igiena de viat8, scadere ponderala + medical + flebotonic si flebotrofic (tarosin, vit. E, fiavonoide, Venoruton, detralex = daflon) actioneaza prin cresterea tonusuiui si ca- litati peretelui venos, restabilea permeabi- tat capilare, ameliorarea drenajuluilim- fatic, reducerea edemelor); Patologia vasculara periteric& + antiinflamatorii nesteroidice: fenilbutazona, ibuprofen; utlizarea antiinflamatoarelor ne- steroidice amelioreaza simptomatologia dar prezinté numeroase efecte secundare si + compresiv (elastic sau neelastic): ciorap elastic, fesi speciale * scleroterapic (moruat de Na, polietilenetoxi- sclerol, salicilat de Na) unic pentru varicele nesistematizato sau in asociere cu tratament chirurgical pentru varicele mari. Scleroterapia realizeaza edem sau iritarea si distrugerea ‘endoteliului venos cu tromboza locala a venei injectate urmata de fibroza si desfintarea lu- ‘menului venei. insailari endovencase cu cat- gut intraoperator sunt utile pe venele restante realizind sclerozarea pachetelor varicoase restante a interventie. © chirurgical: * clasic — suprimarea refluxului (crosectomii la nivelul croselor venelor safene interne si externe, ligatura perforantelor insuficie-t2 pe cale directa, subfasciald chirurgical’ sau laparoscopica);, + suprimarea venelor patologice (stripping prin procedeul Babcock, procedeul Van der Stricht, procedeul Branzeu; extirparea sa- fenei ~ procedeul Terier-Alglave sau fle- bectomii prin tehnica Muller). Variante la stripping sunt tehnica de congelare- .crioe- venare’, extitpari de varice prin. miniincizii supraetajate, sclerozarea pe cateter intra- operator etc.; + modern — revalvulari venoase (tehnica Kistner de recalibrare a valvelor in insu- ficienta venoasa primitiva); + endochirurgie venoasa; + mangonari ale venelor superficiale pentru reducerea diametrului venei si refacerea continentei vaivelor; operatie CHIVA = conservatoare_hemodi- namica a insuficientei venoase in ambu- lator; se ligatureaza crosa safenei apoi se plaseaza ligaturi pe safena imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea s&ngelui in sistemul venos pro- fund; rezultatele sunt mult discutate si chiar contestate 'n prezent, Indicatile chirurgie! sunt: « functionale pentru varice voluminoase cu simp- tome majore neameliorate medical; * cosmetice; * complicatile boli vancozse; 2235