120 TUBERKULOSIS PERITONEAL Lukman Hakim Zain PENDAHULUAN Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau viseral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering mengenai seluruh peritoneum dan alat-alat sistem gastrointestinal, mesenterium, serta organ genitalia interna, Penyakit ini jarang berdiri sendiri, biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosis di tempat lain terutama dari paru, namun seringkali ditemukan pada waktu diagnosis ditegakkan, proses tuberkulosis di paru sudah tidak kelihatan lagi Tuberkulosis peritoneal masih sering dijumpai di negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, sedangkan di Amerika dan negara Barat lainnya walaupun jarang, ada kecenderungan meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien AIDS dan imigran, Karena petjalanan penyakitnya yang berlangsung secara per lahan-lahan dan manifestasi klinisnya tidak khas, tuber kulosis peritoneal sering tidak terdiagnosis atau terlambat sitegakkan, sehingga meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian. Tidak jarang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati ‘atau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol INSIDENSt Secara umum tuberkulosis peritoneal lebih sering 3 g/dl. Jumlah sel di antara 4100-3000 sel/ml, biasanya lebih dari 90% limfosit. LDH biasanya meningkat. Cairan asites yang purulen dapat ditemukan, begitu juga cairan asites yang bercampur drah(Serosanguineus).Basiltahan asam didapati hasiinya keurang dari 5% yang positip dan kultur cairan ditemukan kurang dari 20 % yang positip. Ada beberapa peneli yang mendapatkan hampir 66 % kultur BTA positip yang akan meningkat sampai 83% bila menggunakan kultur cairan asites yang telah disentrfuge dengan jumlah cairan lebih dari liter. Hasil kulturcairan asites dapat diperoleh dalam waktu 4-8 minggu Perbandingan albumin serum astes pada tuberkulosis peritoneal ditemukan rasionya <1,1 gr/dl namun hal ini dapat juga dijumpai pada keadaan keganasan, sindrom nefrotik, penyakit pankreas, kandung empedu atau jaringan ikat . Bila ditemukan rasionya > 1.1 gi/dl ‘merupakan cairan asites akibat portal hipertensi Perbandingan glukosa asites dan darah pada tuberkulosis peritoneal tersebut < 0,96, edangkan pasien asites dengan penyebab lain rasionya > 0,96, Pemeriksean cairan asites lain yang sangat membantu diagnosis, tuberkulosis peritoneal, cepat dan non invasif adalah ppemeriksaan adenosin deaminase activity (ADA) interferon gamma (IFNy), dan PCR. Menurut Gimene dkk nila ADA lebih dari 0,40 uKat/I mempunyai sensitifitas 100% dan spesifistas 99% untuk mendiagnosis tuberkulosis,884 TUBERKULOSIS peritoneal. Menurut Gupta dé nilai ADA 30 u/I mempunyai sensitifitas 100% dan spesifisitas 94.1%, serta mengurangi positip palsu dari sirosis hati atau keganasan karena rilai ADA nya 14 10,6 u/. Hafta A dkk melakukan penelitian untuk ‘membandingkan konsentrasi ADA pada pasien tuberkulosis peritoneal, tuberkulosis peritoneal dan sirosis hati Didapatkan hasiInya 131,1 + 38,1 u/l 29 + 12,6 u/l, dan 12,9 £ 7 u/, Pada asites yang konsentrasi proteinnya rendah nilai ADA nya akan rendah sehingga dapat ‘menyebabkan negatif palsu. Oleh sebab itu pada kasus seperti ini dapat dilakuken pemeriksaan IFN. Fathy ME melaporkan angka sensitvitas IFNy 90.9%, ADA 81,8% dan PCR 36,3% dengan masing-masing spesivisitas 100% untuk mendiagnosis tuberkulosis peritoneal, Bhargava dk melakukan penelitian terhadap konsentrasi ADA pada cairan asites dan serum pasien tuberkulosis peritoneal. Konsentrasi ADA 36 u/l pada cairan asites dan_54 u/l pada serum dan perbandingan konsentrasi ADA pada asites dan serum > 0,984 mendukung diagnosis tuberkulosis peritoneal. Pemeriksaan yang lain adalah mengukur Konsentrasi (CA-125 (cancer antigen 125). CA~125 merupakan antigen yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak dditemukan pada ovarium orang dewasa normal namun dilaporkan juga meningkat pada kista ovarium, gagal ginjal kronis, penyakit autoimun, pankreas,siosis hati dan tuberkulosis peritoneal Zain LH di medan menemukan pada 8 kasus tuberkulosis peritoneal dijumpai konsentrasi CA-125 rmeninggi dengan konsentrasi rata-rata 370,7 u/ml (662- 907 u/ml), Dengan demikian disimpulkan bahwa bila cljumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan asites yang eksudat, jumiah sel > 350/m?,limfosit dominan maka tuberkulosis peritoneal dapat dipertimbangkan sebagai diagnosa, Beberapa peneliti menggunakan CA-125 untuk melihat respon pengobatan seperti yang dilakukan Mas MR dlk yang menemukan CA-125 sama tingginya dengan kanker ovarium 475,80 + 106,19 u/ml dan setelah pemberian obat antituberkulosis konsentrasi serum CA 125 ‘menjadi 20,80 + 5,18 u/ml (normal < 35 u/ml setelah 4 bulan pengobatan antituberkulosis. Teruya dk pada tahun 2000 di Jepang menemukan ppeningkatan konsentrasi CA 19-9 pada serum dan cairan asites pasien tuberkulosis peritoneal, setelah diobati selama 6 minggu dijumpai penurunan menjadi normal Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi. Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong- kantong). Menurut Ramaiya dan Walter gambaran sonografi tuberkulosis peritoneal yang sering antara lain, cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam abdomen, massa di daerah ileosekal dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal. ‘Adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, dapat dilihat dan harus diperiksa dengan seksama €T Scan. Pemeriksaan CT Scan untuk tuberkulosis peritoneal tidak ada suatu gambaran yang khas, secara umum ditemukan gambaran peritoneum yang berpasi. Rodriguez dkk melakukan suatu penelitian yang ‘membandingkan tuberkulosis peritoneal dengan karsinoma peritoneal, Didapatkan penemuan yang paling baik untuk membedakannya dengan melihat gambaran CT scan ‘tethadap peritoneum parietalis. ila peritoneumnys licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan gambaran tuberkulosis peritoneal, sedangkan karsinoma peritoneal trlhat adanya nodul yang ‘ertanam dan penebalan peritoneum yang tak teratur Peritoneaskopi. Peritoneoskopi cara yang terbak untuk mendiagnosis tuberkulosis peritoneal. Tuberkel pada peritoneum yang khas akan terlihat pada lebih dari 90% pasien dan biopsi dapat dilakukan dengan terarah, selanjutnyedilakukan pemeriksaan histologi Pada tuberkel peritoneal ini dapat ditemui BTA hampir 75% pasien tuberkulosis peritoneal. Hasilhistologi yang penting adalah didapatnya granuloma. Yang lebih spesifik lagi adalah jika didapati granuloma dengan perkejuan. Gambaran yang dapat dilihat pada tuberkulosis peritoneal : 1). Tuberkel kecil ataupun besar pada dinding peritoneum atau pada organ lain dalam rongga peritoneum sepert hati, omentum, ligamentum atau usus; 2), Perlengketan di antara usus, omentum, hat, kandung empedu dan peritoneum; 3). Penebalan peritoneum; 4) Adanya cairan eksudat atau purulen, mungkin cairan bercampur darah. Wialaupun dengan cara peritoneoskopi tuberkulosis peritoneal dapat dikenal dengan mudah namun gambarannya dapat menyerupai penyakit iain seperti peritonitis karsinomatosis. Karena itu pengobatan baru dliberikan bila hasi pemeritsaanhistologi menyokong suatu tuberkulosis peritoneal. Kadang-kadang peritoneoskopi tidak dapat dilakuken pada kasus dengan perlengketan Jatingan yang luas, sehingga trokar sulit dimasukkan, Pada keadaan seperti itu sebaiknya dilakukan laparatomi diagnostik Laparatomi. Dahulu laparatomi eksplorasi merupakan idakan diagnesis yang sering dilakukan, namun saat ini benyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika cara lain yang lebih sederhana tidak memberikan kepastian diagnosis atau jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus.‘TUBERKULOSIS PERITONEAL 885 PENGOBATAN Pengobatannya sama dengan tuberkulosis paru. Obat- cobatan seperti streptomisin, INH, etambutol, rifampisin, pirazinamid memberikan hasil yang balk, perbaikan akan terlihat dalan waktu 2 bulan. Lama pengobatan biasanya ‘mencapai 9 bulan sampai 18 bulan atau lebih. Beberapa penulis berpendapat kortikosteroid dapat ‘mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Terbukti juga kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian, namun pemberian kortikosteroid harus dicegah pada daerah ‘endemis dimana terjadi resistensi terhadap mikobakterium tuberkulosis. PROGNOSIS Prognosis tuberkulosis peritoneal cukup baik bila diagnosis dapat ditegakkan dan biasanya akan sembuh dengan pengobatan anti tuberkulosis yang adekuat. REFERENSI [Ahmad M. Tuberculous peritonitis: fatality associated with de- layed daynosi South Ned 1958524068 lr A, Halim MA Aloka etl, Corticosteroid treatment of peritoneal tabercuoss Clin infect Dis, 199827524 Bhargava DK, Gupta M, Nihawan 5, Dasarathy 5. Adenosin deaminase activin peter ubeculsis diagnostic value Sasi iid and serum, Tuberl. 198071214 Daniel. TM tuberculous peritonitis Harisn’s principles of in- temal medicine, 1 edition, New Yorke MC Graw il Book Co; 206. p71 lis HL Primary and special types of peritonitis. Schaar 5. Elis H Husic WC, eters, Maingotsalxiominal opera tion. edition, New Yorke Freniehall International nc 1990355-6 Fathy EM, FL Salam FA, Lashin AHL eal. A comparative study of ferent procedires for diagnosis of tuberculosis ascites Avniibe romp /wnww memberstipos com mn ogy/prvious/jan 9-9. Fox: Tuberculous perionits Hue’ topical medicine. ed tion London: WB Sauder Co; 200. p. 5034. Gupta VK, Mukherjee §, Data SK, Mukherjee P. Diagnostic valuation of asitc adenosine deaminase activity in tbe Cular perio. J Asso Physicians India, 198230 (6387-9 (abr) Hata A. Adenosin deaminase activity inthe diagnosis of pert toneal tuberculosis with isos, htp//wrwwewedtr/ faklerer/ 1697-29 htm Irak Gzayd , Demanti F etal-CA-125 tomar ascites ‘antigen ina patien with tuberculous peritonitis, Available from htp//wurw medscape om/SMASM)/1BONS2ni/ ‘smj9211.13.ibbra/ pnitsmj921113.ibra html, Issev GB, Gussinov SA, Gasanov VM, va EAMirzoe EB, Dic ‘gnoeis and treatment of tubers peritonitis, Rhirugia GMosky 19997368 Jakubowski A, Elwood RK, Enarson DA. Clinical features of, abdominal tuberculosis. Infect Dis, 1988158 (4:687-92. Lyche KD. Miscelaneous disease of the peritonium and mesentery. In: Grendel, Me Quaid KR, Friedman St, editors. Current diagnosis and treatment gastroenterology. New York: Pren- tice Hall Intemational; 1996, p. 14-5. Mas MR, Comert B, Saglamkaya V. Ca 125 a new marker for di- agnosis and follow up patients with tuberculous peritonitis. Dig Liber dis, 200032;595-7. Manohar A, Simjee AE, Haffejee AA, Pettengell KE. Symptom and investigative findings in 145 patients with tuberculous perionitis diagnosed by pertoneoscopy and biopsy over a five year period, Gut. 199031:1130-2. Nafeh MA, Medhat A, Abdul Hameed AG, et al. Tuberculous perionits in Egypt the value of laparoscopy in diagnosis. ‘Am Trop Med Hyg, 19927(8):470-7 (abstract). Romaiya LI, Walter DE, Sonographic features of tuberculous peri- tonitis, Abdom Imaging. 199318 (1) 23-6 (abstract). Rodriguez F, Pombo F, Peritoneal tuberculosis versus peritoneal ‘atsinomatosis distngtion based on CT findings. J Conput asssttomogr. 199620,269-72. Rosengat TK, Coppa GF. Abdominal mycobacterial infection in immno-compromised patients. Am J Surg. 1990;159 (325-31 ‘Sandikci MU, Colakoglu B, Ergun Y, etal. Presntation and role of peritoncoscopy in the diagnosis of tuberculous peritonitis. Gastroenterol Hepatol. 199227 (3}298-301 (abstract) ‘Spiro HM, Peritoneal tuberculosis Clinical gastroenterologi 14° edition, Landon: Me Graw Hill Inc: 1993, p. 551-2. Sulaiman HA, Peritontis tuberkulosis. Gastroenterologi hepe- ‘ologi. Jakarta: Infomedlika; 199%. p. 456-61, ‘Teruya JU, Deguchi 5, Takeshima Y, Nakachi A, Muto Y, Tuber ‘lous peritonitis with high level of Ca 19-9 in serum acitic fluid. Jpn J Gastroenterol Surg, 200033:230-4 \Varon J. Comticosteroid for tuberculosis Available from: hetp:// www postgrandmed.com/issues/2000/04-00/ce-ceaproo, em, ‘Yanslian Xue, Zhi ji Xiumei lu. Form of peritoneal ostosis by 1 berculosis: CT findings with pathologiccoreelation Available fromhttp/ / www. Cm org/xueyanshanzhtm. Zain LH. Peran analise eran asites dan serum Ca 125 dalam ‘mendliagnosa TBC peritoneum. In: Acang, Nelwan RHH, ‘Syamsura W, editors. Padang: KOPAPDIX; 1996. p. 95.