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Estudio chileno de prevalencia

de patologa psiquitrica
(DSM-III-R/CIDI) (ECPP)

Benjamn Vicente P, Pedro Rioseco S, Sandra


Saldivia B1,
Robert Kohn, Silverio Torres P2.

Prevalence of psychiatric disorders


in Chile

Background: The Diagnostic and Statistic Manual (DSM) solved the problem of
diagnostic criteria for psychiatric diseases. Highly structured interviews such as
Composite International Diagnostic Interview (CIDI) allow the evaluation of psychiatric
disorders in large samples, whith great accuracy. Aim: To report the prevalence rates
of psychiatric disorders in a representative sample of Chilean individuals. Material
and methods: The CIDI was administered to 2978 Chilean individuals coming form
four provinces. Lifetime and prevalence rates of psychiatric disorders, based in the
third revision of the DSM, were calculated. Results: Thirty six percent of the
population had a psychiatric disorder at least once in their lifetime and 23% had a
disorder in the last six months. The most common lifetime diagnoses were agoraphobia
in 11%, major depressive disorders in 9%, dysthymia in 8% and alcohol dependence
in 6%. Only 49% of those with a psychiatric disorder sought medical care, while 4% of
those individuals considered devoid of psychiatric illnesses, consulted in a mental
health facility. Conclusions: The prevalence of psychiatric disorders in the Chilean
population is similar to that of other Spanish speaking populations in Latin or North
America (Rev Md Chile 2002; 130: 527-36).
(Key Words: Agoraphobia; Community Psychiatry; Depression; Epidemiologic studies)

Recibido el 12 de octubre, 2001. Aceptado en versin corregida el 9 de abril, 2002.


Trabajo financiado por FONDECYT, Proyectos 90-229, 92-233, 1971315, 1990325 y Direccin de
Investigacin, Universidad de Concepcin, Proyecto 201.087.027-1.0.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin.
Department of Psychiatry and Human Behavior, Brown University, Providence, RI, USA.
1
Psicloga, PhD, Master en Cuidados Comunitarios a Enfermos Mentales.
2 Estadstico.

El Programa de Epidemiologa Psiquitrica para Chile1, es una iniciativa que naci a


fines de la dcada 1980-90 como un intento por revitalizar la situacin privilegiada que
gozara la psiquiatra chilena en las dcadas de 1950-60 y 1960-70, especialmente la
epidemiologa psiquitrica y ms tarde la psiquiatra social o comunitaria. Las
investigaciones epidemiolgicas nunca cesaron pero estaban preferentemente
centradas en los problemas relacionados con el alcohol y su metodologa corresponda
a lo que se ha denominado primera o segunda generacin de estudios epidemiolgicos.

En las dos ltimas dcadas, la aparicin de las sucesivas versiones del Manual
Diagnstico y Estadstico (DSM)2de la Asociacin Psiquitrica Americana y la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)3 ha ofrecido una respuesta
satisfactoria al problema de los criterios diagnsticos. Entrevistas altamente
estructuradas y eficientes como el Diagnostic Interview Schedule (DIS)4 y Composite
International Diagnostic Interview (CIDI)5han permitido la evaluacin de grandes
muestras con una confiabilidad comparable con el diagnstico clnico, y los
sorprendentes avances de la estadstica e informtica han permitido que estos estudios
sean posibles6.

Los estudios que entregan slo informacin acerca de la prevalencia de vida son a
menudo criticados, especialmente cuando se tratan de comparar, debido a las
diferencias en el muestreo, composicin de los grupos etreos, criterios diagnsticos,
instrumentos diagnsticos utilizados y los diferentes perodos histricos cubiertos 7-11.
Sabemos que todo lo anterior afecta las estimaciones de prevalencia de vida, pero
siguen siendo estudios tiles, que nos acercan a la historia natural de las
enfermedades, especialmente cuando pueden ser identificadas eventuales asociaciones
con factores protectores y de riesgo12-14. Por otro lado, su utilizacin conjunta con las
prevalencias lpsicas, originadas en un mismo estudio permiten visualizar de una
mejor forma la real dimensin de la problemtica relacionada con la salud mental de
un pueblo, provincia o regin y adecuar con cierta base la planificacin y asignacin de
recursos15.

El Estudio Chileno de Prevalencia Psiquitrica (ECPP) junto al realizado en Colombia en


1997 son los nicos estudios, conducidos en Latinoamrica, que han usado muestras
nacionales representativas de la poblacin de los respectivos pases16 y que han
utilizado el mismo instrumento. Hay otros tres estudios realizados en Amrica Latina
que tambin han usado el CIDI pero aplicado en muestras regionales, dos en Mxico17-
19
y uno en Brasil20. Adems cabe mencionar el recientemente realizado en Santiago
con el CIS-221,22 que, por su diseo metodolgico, entrega slo prevalencias actuales.

En la dcada de 1980-90 tambin se realizaron estudios regionales con la metodologa


denominada tradicionalmente de tercera generacin 23 comparables a los influyentes y
seeros estudios estadounidenses, ECA y CNS15,24. Estos se realizaron en
Argentina24,25, Puerto Rico26, Brasil27,28 y Per29,30, algunos con muestras grandes, pero
la mayora bajo los 1.000 sujetos y todos en reas restringidas incluso a sectores de
una ciudad como Lima o Sao Paulo.

MATERIAL Y MTODO

El ECPP es un estudio basado en una muestra aleatoria estratificada en 2 etapas que


consider viviendas y posteriormente personas de 15 aos o ms. El estudio fue
diseado para representar a la poblacin adulta del pas. Cuatro provincias fueron
elegidas: Santiago, Concepcin, Iquique y Cautn, cada una perteneciente a una regin
diferente del pas y que estimamos representativa de la poblacin nacional. El estudio
fue conducido por el Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Universidad de
Concepcin entre julio de 1992 y junio de 1999.

Los 64 entrevistadores que participaron en las distintas etapas del estudio fueron
estudiantes universitarios en los ltimos aos de carreras del rea de las ciencias
sociales. No se incluyeron estudiantes de medicina o mdicos debido a que los
entrevistados podran malinterpretar preguntas acerca de la ltima vez que haban
consultado a un profesional de la salud. La Universidad de Concepcin es un centro de
referencia y entrenamiento CIDI de la OMS desde 1992, lo que adems del exigente
protocolo OMS seguido en el entrenamiento de los entrevistadores (80 h de instruccin
terica y prctica) garantiza la comparabilidad de los datos obtenidos en momentos
distintos y por entrevistadores nuevos en cada regin 1,31-35.
La tasa de respuesta fue 90,3%, lo que determin un total de 2.987 individuos que
finalmente participaron en el estudio; a todos ellos se les aplic la entrevista
programada (CIDI versin 1.0 y 1.1, dos secciones del DIS y una de utilizacin de
servicios). La tasa de respuesta fue diferente segn las provincias (chi 2 = 11,08, df = 3
y p <0,02). Santiago tiene la tasa de no respuesta ms alta, 12,6% e Iquique la ms
baja, 7,5%.

Como es ampliamente conocido los sujetos de una poblacin en estudio tienen una
probabilidad distinta de ser incluidos en la muestra, esa probabilidad se puede
determinar comparando la estructura de la poblacin y de la muestra final. Este factor
o peso corrige las eventuales sobrerrepresentaciones de un estrato o caractersticas
socio-demogrficas determinadas.

En consecuencia se determin un peso para cuantificar la probabilidad de ser


seleccionado y participar en el estudio, tanto de la comuna, del distrito, de la
manzana, de la vivienda y del entrevistado. Un segundo peso fue utilizado para ajustar
la informacin al Censo de 1992 basado en edad, gnero y estado civil. Una
comparacin de la muestra pesada y no pesada y la distribucin demogrfica de
algunas variables se presenta en la Tabla 1.
RESULTADOS

Prevalencia de los trastornos psiquitricos estudiados. La Tabla 2 muestra los


resultados de prevalencia de vida y 6 meses de los trastornos psiquitricos evaluados.
Poco ms de un tercio, 36%, de la poblacin chilena estudiada, haba tenido un
desorden psiquitrico a lo largo de su vida, mientras que uno de cada cinco, 22,6%,
haba tenido un desorden en los ltimos 6 meses.
Adems de las prevalencias de los diagnsticos especficos, la Tabla 2 entrega tambin
resultados para categoras ms globales o agrupaciones de cuadros con algunas
caractersticas clnicas comunes, tal es el caso de los trastornos afectivos, ansiosos y
los asociados al consumo de sustancias.

Considerando la prevalencia de vida de los trastornos estudiados, los ms prevalentes


fueron la agorafobia (11,1%), la depresin mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la
dependencia de alcohol (6,4%); resultados que se repiten en el caso de la prevalencia
de 6 meses con valores que alcanzan a 5,1%, 4,6%, 3,2% y 4,3%, respectivamente,
con una mayor proporcin para la dependencia de alcohol respecto de la distimia.

El grupo de los trastornos ansiosos fue el ms frecuente en la poblacin, 17,9% para


prevalencia de vida y 9,7% para la prevalencia de los ltimos 6 meses. Los trastornos
por uso de sustancias fueron los ms frecuentes en la prevalencia de 6 meses, con
9,8%. Los trastornos afectivos como grupo alcanzaron 15% de la poblacin a lo largo
de la vida, y a 7,9% en los ltimos 6 meses.

Correlatos demogrficos de los trastornos encontrados. Las asociaciones bivariadas de


factores de riesgo, se presentan para los diagnsticos de vida en la Tabla 3, y para la
prevalencia lpsica de 6 meses en la Tabla 4. Los trastornos afectivos y ansiosos
fueron significativamente ms frecuentes en mujeres, en cambio el uso de sustancias
claramente de mayor prevalencia en hombres. Hay un mayor riesgo creciente para el
grupo de mujeres cuando se analizan los trastornos ms prevalentes a lo largo de la
vida, mientras que para el perodo de 6 meses stas tienen mayor riesgo de presentar
cuadros comrbidos.

La edad entre 25 y 44 aos es una variable predictiva de trastornos por abuso de


sustancias, mientras el riesgo aumentado para cualquier desorden est presente en
aquellas personas entre 25 y 54 aos para prevalencia de vida y entre 45 y 54 aos
para seis meses. Aquellas entre 45 y 54 tienen un riesgo mayor de presentar
comorbilidad.
Una relacin inversa entre el nivel educacional y la prevalencia de vida fue encontrada
para cualquier desorden, comorbilidad y el grupo de los cuadros ansiosos.

Tambin existe una relacin inversa en las prevalencias de vida y seis meses para los
trastornos ansiosos y cuadros comrbidos cuando se considera el nivel socio-
econmico y un mayor riesgo de presentar un desorden por sustancias en quienes
tienen ingresos entre el equivalente a 801-1.500 dlares norteamericanos. En el caso
de la prevalencia de 6 meses, el grupo con un salario entre el equivalente a 401 y 800
dlares norteamericanos tiene un riesgo aumentado de presentar cuadros afectivos y
aqul con ingresos que oscilan entre 801 y 1.500 dlares norteamericanos tiene mayor
probabilidad de hacer trastornos por consumo de sustancias.
En relacin con el estado civil, aquellos que estaban separados o haban anulado su
matrimonio tenan la mayor tasa de trastornos afectivos, seguidos por quienes
permanecan solteros. Las personas que estaban separadas o anuladas presentaron
significativamente mayores tasas de trastornos ansiosos en los ltimos meses, que
aquellos que informaron estar casados. Los que convivan presentaron mayor
prevalencia de cualquier diagnstico cuando se consideran los diagnsticos de vida;
mientras que permanecer soltero aparece como factor de proteccin para hacer
cuadros ansiosos a lo largo de la vida. El trastorno de personalidad antisocial fue ms
frecuente entre aquellos que mantenan una relacin de convivencia.

En la prevalencia de 6 meses las tasas fueron significativamente mayores para


cualquier trastorno estudiado y para la presencia de comorbilidad, en aquellos sujetos
separados o anulados, comparado con los casados.

En la comparacin entre regiones, las tasas de desrdenes por sustancias son


significativamente mayores en la provincia de Iquique, tanto para prevalencia de vida
como para seis meses.

Utilizacin de servicios. Alrededor de 44% de los individuos que no tienen trastornos


psiquitricos en prevalencia de vida buscan cualquier tipo de ayuda de salud en Chile,
porcentaje que se eleva escasamente a 49% entre aquellos que presentan algn
diagnstico psiquitrico. Por supuesto aquellos que tienen tres o ms diagnsticos en
su mayora han buscado algn tipo de apoyo. Sobre 85% de los individuos con
diagnstico no reciben tratamiento de especialistas, mientras que alrededor de 4% de
aquellos que fueron clasificados sin trastorno psiquitrico de acuerdo a este estudio
han buscado apoyo o ayuda en servicios de salud mental. Como se muestra en la Tabla
5 los niveles de satisfaccin con la atencin son altos, destaca el grupo con algn
diagnstico en los seis meses previos al estudio donde uno de cada cuatro se muestra
disconforme con la atencin especializada recibida.
DISCUSIN

Los resultados del ECPP fueron en alguna medida semejantes a los encontrados en
otros estudios de poblaciones iberoamericanas. Cuando comparamos los resultados
chilenos con los resultados del estudio de comorbilidad estadounidense (CNS)
encontramos que la tasa de depresin mayor es considerablemente ms baja teniendo
9,0% en nuestro caso comparado con 18,3% del CNS y la tasa de los desrdenes por
consumo de alcohol fue 10,0% en nuestro estudio y fue 20,8% en el CNS. Es
concebible, aunque poco probable, que estas diferencias sean completamente
explicadas en trminos de diferencias metodolgicas como el uso de pruebas
adicionales en el caso del CNS.

La prevalencia de trastornos ansiosos en Chile es ms alta que la de los trastornos


afectivos, hallazgo que no se replica en otros estudios realizados en poblacin hispana
y est en directa relacin con la altsima prevalencia de agorafobia. Tal resultado
requiere un mayor anlisis orientado probablemente hacia la identificacin de los
sntomas que configuran el diagnstico, especialmente considerando que es un
fenmeno que tambin estuvo presente en el ECA y que finalmente llev a sus
investigadores a no incluirlo como diagnstico en la presentacin de los resultados
finales24, pero que no se repite en los otros estudios realizados en Latino Amrica.

Por otro lado, la fobia social, diagnstico ms frecuente en EEUU 15 no fue incorporada
en los resultados presentados porque no se incluy entre los diagnsticos a estudiar en
dos de las provincias, sin embargo, cuando se le considera y pesa para proyectarla a
nivel nacional alcanza a 10,2% y su comorbilidad con la agorafobia es 39%, dejando a
esta ltima, en cualquier caso, como el diagnstico ms prevalente en Chile.

La conocida mayor prevalencia de trastornos ansiosos y depresivos entre las mujeres y


de trastornos asociados al consumo de sustancias psicoactivas en los hombres se
confirma plenamente con nuestros resultados, sin embargo la proporcin de mujeres
que presentan un trastorno por uso de sustancias en los ltimos 6 meses corresponde
a 71% de la respectiva prevalencia de vida, lo que es comparativamente mayor que la
de los hombres (66%), hecho que podra sugerir que aqullas estn aumentando su
participacin en un problema tradicionalmente masculino y quiz contribuya a explicar,
comparado con vida, el que la dependencia de alcohol ocupe el tercer lugar en vez de
la distimia en las prevalencias de seis meses.

En relacin a la edad como variable predictiva de presentar cualquier trastorno


psiquitrico se identifica a los grupos jvenes y medios como los de mayor riesgo, lo
que es consistente con otros estudios15,24,27.

La relacin inversa con el nivel educacional sugerira que una menor educacin
constituye un factor de riesgo para el enfermar psquico, hiptesis que debe considerar
otros elementos como la marginalidad o la pobreza que con frecuencia acompaan a la
falta de educacin. Por otra parte, podra sugerir un sesgo del instrumento en aquellos
grupos con una relativa escasa instruccin.

Tambin es interesante el rol protector en los trastornos ansiosos que tendra el estar
o permanecer soltero, mayor que la condicin de casado, cuando se le compara con los
que haban tenido una relacin que termin, lo que podra asociarse a las dificultades o
secuelas de un proceso de separacin.

Finalmente destaca la alta tasa de utilizacin de servicios en general que alcanza casi a
50% y que no vara cuando se constata la presencia de un diagnstico psiquitrico, lo
cual podra estar relacionado con la muy baja cobertura de servicios especializados en
salud mental; en stos, aun cuando el nivel de satisfaccin sigue siendo alto, es menor
que el obtenido en consultas y atenciones por problemas de salud fsica.

El Estudio Chileno de Prevalencia Psiquitrica sufre de las mismas limitaciones que la


mayora de los estudios transversales semejantes. Primero, las prevalencias de vida
estn basadas en informacin retrospectiva que supone la capacidad de recordar de las
personas. Segundo, los diagnsticos se basan en el CIDI que es una entrevista
administrada por personas sin experiencia clnica. Adicionalmente el tamao de la
muestra puede no ser suficiente para examinar factores de riesgo en aquellos
trastornos psiquitricos menos frecuentes. Por ltimo, aunque las entrevistas se
llevaron a cabo en cuatro reas que representan la realidad nacional, no fueron
realizadas en el mismo tiempo o momento sino sobre un perodo de siete aos, lo que
desafortunadamente refleja la dificultad de obtener financiamiento continuo para llevar
a cabo investigaciones de esta naturaleza en pases como Chile.
A pesar de lo anterior se dispone ahora de prevalencias de trastornos psiquitricos con
las tecnologas ms recientes (tercera generacin) y extrapolables a la poblacin
adulta nacional, basndose en 4 estudios regionales. Estos datos as perfeccionados
pretenden reforzar los resultados preliminares, permitiendo a la autoridad poltica y
administrativa un diseo de programas y polticas en salud mental adecuadas a las
necesidades de la poblacin31-35.

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Correspondencia a: Benjamn Vicente MD, PhD, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina,
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mail: bvicent@udec.cl