NURSING CASE

TUMOR MAXILA
On February 3, 2017 Ny. S is 56 years old came to the hospital with complaints of
frequent nosebleeds Jombang, pain in the maxilla with a scale of 8, headache next to the right
side, nausea, vomiting, lump in the maxilla dextra with a diameter of 10-15 cm. From the
results of the biopsy can not be found limpoid tumors tend to CA. Of assessment in getting the
results TD: 177/107 mmHg, S: 36,60C, RR: 22 x / min, N: 22 x / minute.
4.1. ASSESSMENT
A. IDENTITY OF CLIENTS:
Name: Ny. S
Age: 56 Years
Gender: Female
Tribe / Nation: Java
Religion: Islam
Occupation: Housewife
Education: Elementary
Address: Wringin Mojowarno Pitu Pitu of Jombang Village Wringin
No. Registration: 33-17-31
Date. hospital admission: 03-02-2017 (oclock 2:43)
Medical Diagnosis: Tumor maxilla
Assessment date: 6 Feb 2017
B. PERSON IN CHARGE OF THE PATIENT
Name : Asfiroh
Occupation: private
Address : Wringin pitu mojowarno
C. MAIN COMPLAINT
Patients complain of pain with scale 8
D. HISTORY OF DISEASE NOW
Patients complain of a lump 3 months ago already in the biopsy at the hospital
Karangmenjangan. Plus lump enlarged, then two months ago at repeat biopsy
this time complaining of pain in the right cheek bumps nausea + vomiting +
 E. HISTORY OF DISEASE FIRST
Patients say does not have a previous tumor disease
F. FAMILY HISTORY OF DISEASE
Husband patient has tuberculosis
G. ENVIRONMENTAL HEALTH HISTORY
The place to stay clean and healthy patients
4.2. PHYSICAL EXAMINATION
Temperature:36,60C
Nadi:105x/minute
BP:177/107mmHg
RR:22x/minute
Pain scale: 8
4.3. EXAMINATION PERSISTEM
A. System Respiratory
Anamnesa: do not complain tightness
Nose
Inspection: no cupping nose
Palpasai: no tenderness
Mouth
Inspection: lip mucosa (-), breathing aids (-)
chest area
Inspection: symmetric
Palpation: tenderness (-)
Auscultation: vesicular
B. System Cardiovaskular dan Limfe
Anamnesa : pasien tidak mengeluh nyeri dada
Wajah
Inspeksi : konjungtiva normal, pucat (-)
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis (-)
Palpasi : nyari tekan (-)
 Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler
Ekstremitas atas
Inspeksi : sianosis (-)
Palpasi : CRT <2
Ektremitas bawah
Inspeksi : edema (-)
Palpasi : akral hangat

C. Persyarafan
1 Uji Nervus 1 olfaktorius (pembau) : normal
2 Uji Nervus II Opticus (penglihatan) : baik
3 Uji Nervus III oculomotorius : normal
4 Uji Nervus IV toklearis : normal
5 Uji Nervus V trigeminus : normal
6 Uji Nervus VI abdusen : normal
7 Uji Nervus VII facialis : normal
8 Uji Nervus VIII additorius/akustikus : normal
9 Uji Nervus IX glosoparingeal : normal
10 Uji Nervus X vagus : normal
11 Uji Nervus XI aksesorius : normal
12 Uji Nervus hypoglossal : normal

D. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : anoreksia
Mulut
Inspeksi : sianosis (-), stomatitis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Abdomen
Inspeksi : luka (-)
Kuadran I : nyeri tekan (-)
Kuadran II : nyeri tekan (-)
Kuadran III : nyeri tekan (-)
Kuadran IV : nyeri tekan (-)

E. System Muskuluskeletal dan Integument

Anamnesa : ada benjolan pada maxilla, massa + diameter 10-12 cm, padat keras
Wajah
Inspeksi : pucat (-), sianosis (-)
Palpasi : tidak simetris
Warna kulit : sawo matang
Kekuatan otot :
4 4
4 4

F. System Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : nutrisi normal
Kepala
Inspeksi : benjolan di maxilla kanan
Leher
Inspeksi : pembesaran kelenjar tyroid (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tyroid (-), nyeri tekan (-)
Ekstrimitas bawah : edema (-)

G. System Reproduksi
Anamnesa : Haid normal dan lancar

H. Persepsi Sensori
Anamnesa : pasien tidak mengeluh nyeri mata
4.4. Diagnosa Keperawatan
NS. Nyeri Akut
DIAGNOSIS : Domain : 12 kenyamanan
(NANDA-I) Kelas : 1 kenyamanan fisik
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
DEFINITION: sebagai kerusakan (international Association for study of pain) ; awitan
yasng tibaq-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi astau diprediksi
DEFINING Bukti nyeri dengan menggunakan standart daftar periksa nyeri untuk
CHARACTERI pasien yang tidak dapat mengungkapkannya ( misal., neonatal infan
STICS pain scale, pain assement checklist for senior with limited a bility to
communicate)
Diaforesis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringitis)
Fokis menyempit (mis., persepsi waktu, proses berfikir, interaksi
dengan orang)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas menggunakan standart skala nyeri (mis.,
skala Wong-Baker FACES, skala analong visiual, scala penilaian
numerik)
Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merenggek, menangis,
waspda)
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter fisiologis (mis, tekanan darah ,. Frekuensi
 jantung, frekuensi pernafasan , saturasi oksigen , dan end-tidal
karbondioksida [CO2])
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
RELATED mengangkat berat, prosedur bedah, truma, olahraga berlebihan)
FACTORS: Agens cedera kimiawi (mis, luka bakar , kapsaisin, metilen klorida ,
agens mustard)
AS

Subjective data entry Objective data entry

Mimisan Suhu : 36,60C
Nyeri maxila Nadi : 22 x/menit
DIAGNOSIS

Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri Akut
Client
Diagnostic
Statement: Related to:
Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)

4.5. INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC NOC
Intervensi Aktifitas Rasional Outcome Indikator
Manajemen 1.Lakukan 1. De Kontrol Nyeri : 1.Menggunakanti
Nyeri : pengkajian nyeri ngan mengetahui tindakan pribadi ndakan
Pengurangan secara karakteristik nyeri untuk mengontrol pengurangan
atasu reduksi komprehensif pasien, maka nyeri nyeri tanpa
nyeri sampai termasuk lokasi, diharapkan dapat Setelah diberikan analgesik (3)
pada tingkat karakteristik, ditentukan secara asuhan keperawatan 2.Menggunakan
kenyamanan durasi, frekuensi, tepat terapi yang selama ... x 24 jam analgesik yang
yang dapat kualitas dan akan diberikan. diharapkan nyeri direkomendasik
diterima oleh faktor presipitasi 2. Me pasien dapat an (3)
pasien 2.Observasi reaksi ngetahui reaksi terkontrol, dengan 3.Melaporkan
nonverbal dari nonverbal yang kriteria hasil: nyeri yang
ketidaknyamanan disebabkan oleh Pasien terkontrol (3)
3.Kontrol nyeri yang mengetahui
lingkungan yang dirasakan klien. panjang nyeri
dapat 3. Unt yang dirasakan
mempengaruhi uk meningkatkan Pasien
nyeri seperti suhu rasa nyaman yang menggunakan
ruangan, dapat mengurangi analgetik
pencahayaan dan tingkat nyeri untuk
kebisingan pasien. mengurangi
4.Kurangi faktor 4. Me nyeri
presipitasi nyeri ngurangi faktor Pasien
5.Ajarkan tentang presipitasi dapat mengatakan
teknik non mengurangi nyeri sudah
farmakologi: intensitas nyeri terkontrol
napas dalam, yang dirasakan dengan teknik
relaksasi, pasien. non
distraksi. 5. Me farmakologis
mandirikan pasien
dalam mengontrol
rasa nyerinya
 melalui teknik
kontrol nyeri
nonfarmakologi.

4.6. IMPLEMENTASI

Hari
NO NO DIAGNOSA TINDAKAN PARAF
Tgl/ Jam
1. Nyeri akut b.d Senin, 6 1. Mengkaji tingkat nyeri :
agens cedera Februari penyebab, kualitas, lokasi nyeri
2. Kolaborasi pemberian obat
biologis (mis., 2017,
Asering 1500 cc
infeksi, iskemia, 15.00WIB Ceftriaxone 2 x 1 gr (injeksi)
Antrain 3 x 1 gr (injeksi)
neoplasma)
Salep Trombopop
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
a. TD: 150/90 mmHg
b. N : 67 x/menit
c. RR : 29 x/menit
d. Suhu : 36,2 0C
e. Skala nyeri : 8
2. Nyeri akut b.d Selasa, 7 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
a. TD : 150/90 mmHg
agens cedera Februari
b. N : 64 x/menit
biologis (mis., 2017, c. RR : 21 x/menit
d. Suhu : 35,60C
infeksi, iskemia, 13.00WIB
e. Skala nyeri : 5
neoplasma) 2. Kolaborasi pemberian obat
Asering 1500 cc
Ceftriaxone 2 x 1 gr (injeksi)
Antrain 3 x 1 gr (injeksi)
Salep Trombopop
3. Mengajarkan teknik relaksasi
 nafas dalam dan distraksi

4.7. EVALUASI

NO MASALAH HARI,TG CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN L,JAM
/KOLABORASI
1. Nyeri akut b.d Senin, 6 S : klien mengatakan nyeri
agens cedera Februari maxilla (skala nyeri 8)
O : Observasi TTV
biologis (mis., 2017,
a. TD: 150/90 mmHg
infeksi, iskemia, 13.30 WIB
b. N : 67
neoplasma)
x/menit
c. RR : 29
x/menit
d. Suhu : 36,2
0
C
e. Skala nyeri
:8
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri dan
skala nyeri
2. Observasi TTV
3. Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
2. Nyeri akut b.d Selasa, 7 S : klien mengatakan masih nyeri
agens cedera Februari maxilla (skala nyeri 5)
O : Observasi TTV
biologis (mis., 2017,
a. TD : 150/90 mmHg
infeksi, iskemia, 13.30 WIB
b. N : 64 x/menit
neoplasma) c. RR : 21 x/menit
d. Suhu : 35,60C
e. Skala nyeri : 5
A : masalah sudah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi