PH LC 5.

4
MU TRANG BA CA K HOCH BO V MI TRNG
THUC THM QUYN XC NHN NG K
CA S TI NGUYN V MI TRNG
(Ban hnh km theo Thng t s 27/2015/TT-BTNMT ngy 29 thng 5 nm 2015
ca B trng B Ti nguyn v Mi trng v nh gi mi trng chin lc,
nh gi tc ng mi trng v k hoch bo v mi trng)

(1)

K HOCH BO V MI TRNG
ca (2)

i din (*) i din n v t vn (nu c) (*)

(k, ghi h tn, ng du (nu c)) (k, ghi h tn, ng du)

Thng ... nm 20...

Ghi ch: (1) Ch d n, phng n sn xut, kinh doanh, dch v; (2) Tn d n,
phng n sn xut, kinh doanh, dch v.
(*) Ch th hin ti trang ph ba.