LAMPIRAN 1

BORANG MM/SMM/06
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG MAKLUMAT MURID
Bagi Tahun .....

Makluman:

(i) Borang ini diberikan secara percuma kepada ibu bapa/penjaga murid sekolah kerajaan dan sekolah
bantuan kerajaan.
(ii) Maklumat murid ialah untuk membantu pihak sekolah dalam pengurusan berkaitan hal ehwal murid.

(iii) Ibu bapa / penjaga hendaklah menyertakan sesalinan Penyata Gaji / Borang J atau bagi mereka yang
tiada Penyata Gaji, sertakan Pengakuan Pendapatan. Salinan Penyata Gaji atau Pengakuan
Pendapatan hendaklah disahkan oleh pegawai kerajaan dari kumpulan A (Kumpulan Pengurusan dan
Profesional), Jaksa Pendamai, Pesuruhjaya Sumpah, Penghulu, Ketua Kampung, Pengerusi JKK
Kampung atau Penyelia Pembangunan Mukim.

(iv) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir / Kad Pengenalan murid, Kad Pengenalan ibu, bapa /
penjaga,isteri penjaga, Sijil Kematian ibu bapa, Kad OKU Murid (jika berkenaan).
(v) Penjaga yang mengambil anak angkat hendaklah menyertakan salinan Sijil Anak Angkat yang
dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara yang disahkan.
(vi) Kegagalan ibu bapa / penjaga melengkapkan borang ini berserta dokumen sokongan yang
diperlukan akan menjejaskan pengurusan hal ehwal murid.

BAHAGIAN A: BAHAGIAN INI HENDAKLAH DIISI OLEH SEKOLAH BERPANDUKAN MAKLUMAT EMIS.

1. MAKLUMAT SEKOLAH
(a) Nama dan Alamat Sekolah SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN IMPIAN
TAMAN IMPIAN RIA, ALMA
14000 BUKIT MERTAJAM
PULAU PINANG
No Telefon : 04-5871620 No Faks: 04-5871659

E-mail Sekolah : pba0030@jpnpp.edu.my

Kod Sekolah : PBA0030
Kategori Sekolah : SK
Lokasi Sekolah : BANDAR KECIL
Gred Sekolah : B

No. Akaun KWK Sekolah : 557090003706

Nama Bank dan Cawangan : MAYBANK BERHAD , ALMA

No. Akaun JPN/PPG/PPD/PPDK : 557090-003706

Nama Bank dan Cawangan : 08 , ALMA

SULIT
 BAHAGIAN B: UNTUK DIISI OLEH IBU BAPA / PENJAGA

1 MAKLUMAT MURID
(a) Nama Murid : MUHAMMAD AZEEM HAKIMI BIN ABD AZIZ
(b) Tahun/Tingkatan : D2 ZAMRUD
(c) Tarikh lahir : 04/06/2007
(d) No. Sijil Kelahiran : BV26994
(e) No. Kad Pengenalan : 070604020031
(f) Jantina : LELAKI
(g) *No. Kad OKU (jika berkenaan) -
(h) Kategori :
(i) Bangsa : MELAYU
(j) Agama : ISLAM
(k) Warganegara : WARGANEGARA Negara Asal :
(l) Hubungan dengan murid : ANAK
(m) Alamat Rumah : BLK A-1-26 TKT IMPIAN INDAH TAMAN IMPIAN INDAH ALMA, 14000 BUKIT MERTAJAM, PU
(n) No. Telefon : TIADA
(o) No. H/P:
(p) Alamat surat menyurat : BLK A-1-26 TKT IMPIAN INDAH TAMAN IMPIAN INDAH ALMA, 14000 BUKIT MERTAJ
(q) Tempat tinggal murid semasa bersekolah(Sila tandakan X di kotak berkenaan) X Rumah Asrama

(r) Namakan asrama / rumah penjagaan badan kebajikan kerajaan / bukan kerajaan serta alamat
(sekiranya murid tinggal di rumah / asrama tersebut)

2 MAKLUMAT BAPA / PENJAGA 3 MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

(a) Nama : ABD AZIZ BIN CHE LONG (a) Nama : SUZALINA BINTI HAMID
(b) No. K.P : 800225025539 (b) No. K.P : 801015025578
(c) Warganegara : WARGANEGARA (c) Warganegara : WARGANEGARA
(d) No Telefon (R) : (d) No Telefon (R) :
(e) No Telefon (H/P) : 0174464544 (e) No Telefon (H/P) : 0174434644
(f) Pekerjaan : OPERATOR (f) Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
(g) Nama dan Alamat Majikan : (g) Nama dan Alamat Majikan :
UMS GROU[

14000 BUKIT MERTAJAM

(h) No. Telefon Pejabat : (h) No. Telefon Pejabat :
(i) No. Cukai Pendapatan : TIADA MAKLUMAT (i) No. Cukai Pendapatan : TIADA MAKLUIMAT
(j) Pendapatan Sebulan (RM) : 1,700.00 (j) Pendapatan Sebulan (RM) : 0.00
(Gaji Pokok dan Elaun Tetap Sahaja) (Gaji Pokok dan Elaun Tetap Sahaja)

4 MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN IBU DAN BAPA / PENJAGA DAN ISTERI
(a) Jumlah pendapatan bersama ibu bapa / penjaga sebulan: RM 1,700.00
(b) Jumlah tanggungan : 2 orang

* OKU Orang Kurang Upaya

SULIT
 TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA (termasuk murid)
5 (Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa /
penjaga)

Nilai
Bil Nama No Sijil Umur Pertalian Tahun / Nama Institusi Biasiswa /
Kelahiran / (Tahun) Tingkatan (Sekolah,Kolej IPTA,IPTS dll) Bantuan
Kad Pengenalan (Jika Setahun
Berkenaan) Jika Ada
(RM)

1 MUHAMMAD AZEEM HAKIMI BIN 070604020031 8 ANAK D2 SEKOLAH KEBANGSAAN 0

ABD AZIZ TAMAN IMPIAN

SULIT
6 MAKLUMAT BANTUAN YANG DIBERIKAN KEPADA MURID MENGIKUT
TAHUN / TINGKATAN PERSEKOLAHAN
(Diisi oleh ibu bapa / penjaga ketika kali pertama borang dilengkapkan)
NAMA MURID : MUHAMMAD AZEEM HAKIMI BIN ABD AZIZ
NO SIJIL KELAHIRAN BV26994
NO. KP : 070604020031

SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH

BIL BANTUAN KEMENTERIAN PELAJARAN
PRA TH1 TH2 TH3 TH4 TH5 TH6 TP TG1 TG2 TG3 TG4 TG5 T6R T6A
1 SKIM PINJAMAN BUKU TEKS (SPBT) X

SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH

BIL BANTUAN AGENSI LUAR
PRA TH1 TH2 TH3 TH4 TH5 TH6 TP TG1 TG2 TG3 TG4 TG5 T6R T6A

(KWAPM: Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin; PRA: Prasekolah)

* Pertambahan tempoh persekolahan untuk murid Pendidikan Khas perlu dicatatkan dalam ruangan tambahan

SULIT
7 PENGAKUAN DAN PENGESAHAN

(A) (B)
Perakuan Ibu bapa / Penjaga Pengesahan Majikan / Pihak Berkenaan

Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai
benar dan saya boleh dikenakan tindakan undang- jumlah pendapatan dan bilangan tanggungan yang
undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan adalah benar.
dinyatakan di atas.

.. ..
( Tandatangan ibu bapa / penjaga ) ( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Nama : ...................................................................... Nama : ...........................................................................

Nombor K.P: ............................................................. Nombor K.P: ..................................................................

Tarikh : ...................................................................... Jawatan : .......................................................................

Tarikh : ...........................................................................

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai

Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan dan Profesional ) /
Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim /
Penghulu / Pemanca / Ketua Kampung dan yang
setaraf dengannya berdasarkan Penyata Gaji /
Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.

* Potong yang mana tidak berkenaan.

SULIT