NAMA PASIEN :

RUANGAN :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :
KELENGKAPAN NAMA & KELENGKAPAN NAMA &
NO NAMA BARANG MASUK JML TTD KELUAR JML TTD
1 SEPRAY
2 SELIMUT
3 PERLAK
4 BANTAL
5 SARUNG BANTAL
6
7
8
9
10

NAMA PASIEN :
RUANGAN :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :
KELENGKAPAN NAMA & KELENGKAPAN NAMA &
NO NAMA BARANG MASUK JML TTD KELUAR JML TTD
1 SEPRAY
2 SELIMUT
3 PERLAK
4 BANTAL
5 SARUNG BANTAL
6
7
8
9
10

NAMA PASIEN :
RUANGAN :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :
KELENGKAPAN NAMA & KELENGKAPAN NAMA &
NO NAMA BARANG MASUK JML TTD KELUAR JML TTD
1 SEPRAY
2 SELIMUT
3 PERLAK
4 BANTAL
5 SARUNG BANTAL
6
7
8
9
10