NOMOR

TGL
PENGIRIMAN
REGIS
TANGGUNG
TER
JAWAB
URUT
PERKA
BARANG BUKTI
RA
DARI PENYIDIK
1

JPU

IDENTITAS TERDAKWA :
NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR,
UMUR/TGL.LAHIR, JENIS KELAMIN,
KEBANGSAAN / KEWARGANEGARAAN,
TEMPAT TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN,
PENDIDIKAN

PASAL YANG
DIDAKWAKAN

JUMLAH, JENIS, UKURAN

PENYIMPANAN,
PENITIPAN,
PELELANGAN,
PEMUSNAHAN BB
(NO/TGL, PRINT,
TEMPAT, & TGL.BA)

PUTUSAN
NO.TGL.
AMAR
PUTUSAN
PN
10

NO.TGL.
NO.TGL.
AMAR
AMAR
PUTUSAN PUTUSAN
PT
MA
11

12

TANGGAL
PENYERAHAN
KEPADA PN
(PELIMPAHAN
APB/APS)
9

BA PELAKSANAAN
BARANG BUKTI YANG TIDAK DIAMBIL
PUTUSAN PN/PT/MA
TGL BA
(TANGGAL
NO/TGL
PEMAMFAATA
NO/TGL
PENYERAHA
PERMOHON
N (NO/TGL
DIKEMBALIKAN,
PENGUMUMA
N
AN IZIN
PERMOHONA
N
KEPEMBINA
DIRAMPAS,
LELANG
N IZIN
AN
DIMUSNAHKAN, DLL
13

14

BARANG TEMUAN
PENYERAHA
NO/TGL
NO/TGL
TGL BA
PEMANFAATAN
N
PENGUMUMA PERMOHONA PENYERAHAN
(NO.TGL
(TGL,BA,AS
N
N IZIN
KEPEMBINAAN PERMOHONAN
AL
LELANG
IZIN KEPADA)

15

16

17

INSTANSI)
18

19

20

21

22

NO.
URU
T

2. NO / TGL SPDP
3. TGL SPDP
DITERIMA

1. IDENTITAS ANAK
2. PASAL TINDAK
PIDANA

KASUS POSISI

4
DIVERSI PENYIDIK

JENIS DAN JUMLAH

BARANG BUKTI

1. NO / TGL P-16
2. NAMA
PENUNTUT
UMUM

HASIL
KESEPAKATAN

NO/TGL
TAP
KETUA PN

NO/TGL
SP-3

TGL
TERIMA
BERKAS
PERKARA

10

DIVERSI PENUNTUT UMUM

LAPORAN
PENELITIAN
MASYARAKAT
11

TGL DIVERSI

PIHAK DIVERSI

NO/TGL HASIL
KESEPAKATAN

NO/TGL TAP
KETUA PN

12

13

14

15

DIVERSI HAKIM
NO/TGL
S.K.P.P.

NO/TGL
PELIMPAHAN
KE PN

HASIL
KESEPAKATAN

NO/TGL TAP
KETUA PN

16

17

18

19

NO/TGL
S.K.P.P.

KETERAN
GAN

20

21

NO.
URU
T

3. NO / TGL P-16
4. NAMA
PENUNTUT
UMUM

NO. REGISTER
PERKARA

NO/TGL PELIMPAHAN
KE PN

PENAHANAN

TUNTUTAN

NO / TGL
PENAHANAN

NO / TGL
PERPANJANGAN
PENAHANAN

NO / TGL SURAT

ISI TUNTUTAN

PUTUSAN PENGADILAN NEGERI

NO/TGL PUTUSAN PN

AMAR PUTUSAN PN

10
UPAYA HUKUM

ENIS UPAYA HUKUM/TGL UPAYA

HUKUM

AMAR PUTUSAN PT/MA

KETERANGAN

11

12

13

NO.
URU
T

1. NO / TGL P-16
2. NAMA PENUNTUT UMUM

NO. REGISTER PERKARA

NO. TGL PUTUSAN PN / PT / MA

AMAR PUTUSAN PN / PT / MA

NO. TGL EKSEKUSI ANAK

NO. TGL EKSEKUSI BARANG BUKTI

NO. TGL EKSEKUSI BIAYA PERKARA

KETERANGAN

NO.
URU
T

1. NO / TGL SPDP
2. TGL SPDP DITERIMA

1. IDENTITAS ANAK
2. PASAL TINDAK PIDANA

3
1. NO/TGL P-16
2. NAMA PENUNTUT
UMUM

KASUS POSISI

1. NO/TGL PENAHANAN
2. NO/TGL PERPANJANGAN
PENAHANAN

JENIS & JUMLAH BARANG BUKTI

TGL TERIMA BERKAS

PERKARA

NO/TGL P-18

NO/TGL P-19

NO/TGL P-21

KETERANGAN

10

11

12

NO.
URU
T

1. IDENTITAS ANAK
2. PASAL TINDAK PIDANA

IDENTITAS TERSANGKA

1. NO/TGL SPDP
2. TGL SPDP DITERIMA

1. NO/TGL P-16
2. NAMA PENUNTUT
UMUM

KASUS POSISI
6

TGL TERIMA BERKAS PERKARA

KEADAAN KORBAN

LAPORAN PEKSOS DAN TEKSOS

LEMBAGA RUJUKAN

KETERANGAN

10

11

NO.
URU
T

NO / TGL / RP-9

JPU

TERDAKWA

PASAL YANG
DIDAKWAKAN

TAHAP PENYIDIKAN

TAHAP PENUNTUTAN

JENIS
TAHANAN
TGL BA

LAMA DITAHAN
DARI
S/D TGL

JENIS
TAHANAN
TGL BA

PENGALIHAN
TGL BA

PENANGGUHA
N
TGL BA

PENCABUTAN
PENANGGUHA
N
TGL BA

DIKELUARKAN
DARI TAHANAN
TGL BA

10

11

12

TAHAP PERSIDANGAN
PENGADILAN
PENGADILAN NEGERI
TINGGI
TGL / NO
TGL / NO
LAMA
LAMA
PENETAPAN
DITAH
PENETAPAN
DITAHAN
BA
AN
BA PELAKSANA
PELAKSANA
13
14
15
16
AMAR PUTUSAN TENTANG TAHANAN OLEH
PN. TGL /
NOMOR

PT. TGL /
NOMOR

MA. TGL /
NOMOR

MAHKAMAH AGUNG
TGL / NO
PENETAPAN
BA
PELAKSANA
17

PUTUSAN
YANG
DILAKSANAKA
N

KET

LAMA
DITAH
AN

18

RT-3

19

20

21

22

23

NO.
URU
T

NOMO
R
INDEK

TERPIDANA :
NAMA LENGKAP, TEMPAT
TANGGAL, NOMOR,
LAHIR, UMUR/TGL.LAHIR,
PEMBERITAHUAN,
JENIS KELAMIN,
PENYERAHAN
KEBANGSAAN /
PERKARA OLEH
KEWARGANEGARAAN, TEMPAT
PENYIDIK
TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN,
PENDIDIKAN
3
4

TERDAKWA
HADI
R

TIDAK

UPAYA HUKUM
TANGGAL
PEMBERITAHUAN
PUTUSAN DARI
PANITERA

BANDIN
PERLAWAN
KASASI
G
AN
TANGG
TANGGA
TANGGAL
AL
L

10

11

12

13

TINDAK PIDANA

SUBSIDAIR

16

17

BARANG BUKTI

BIAYA PERKARA

18

19

GUGURNYA KEWENANGAN
MENGEKSEKUSI
DENGAN ALASAN
TANGGAL,
NOMOR
KADALUARS
MATI
PENETAPAN
A
20

21

22

KETERANGAN

23

LALU
LINTAS

TANGGAL, NOMOR
AMAR PUTUSAN DARI
PN/PT/MA YANG TELAH
MEMPEROLEH
KEKUATAN HUKUM
TETAP
14

PELAKSANAAN PUTUSAN
PIDANA POKOK
DENDA

RINGA
N

PASAL YANG
DIDAKWAKAN

PERAMPASAN
KEMERDEKAAN
15

TERDAKWA :
NAMA LENGKAP, TEMPAT
LAHIR, UMUR/TGL.LAHIR,
JENIS KELAMIN,
KEBANGSAAN /
KEWARGANEGARAAN,
TEMPAT TINGGAL, AGAMA,
PEKERJAAN, PENDIDIKAN
2

NO.
URU
T

NO & TGL
RP-9
RT-3
RB-2

NO & TGL
PENETAP
AN

NO &
TGL
AKTE
PERLA
WANAN

PERLAWANAN
YANG
TGL
MENGAJUKAN
PENGAJUAN
MEMORI
TERDAK
PERLAWAN
JPU
WA
AN
6

BANDING
NO & TGL
AKTE
PERMOHON
AN BANDING
10

NO & TGL
AKTE
PERMOHON
AN KASASI
15

TGL
PENGAJUAN
MEMORI
BANDING,
KONTRA
MEMORI
BANDING
11

NO & TGL
AMAR
PENETAPAN
PT

GRASI

YANG
MENGAJUKAN
JPU

TERDAK
WA

12

13

KASASI
TGL
YANG
PENGAJUAN
MENGAJUKAN
MEMORI
KASASI,
TERDAK
KONTRA
JPU
WA
MEMORI
KASASI
16
17
18

KASASI DEMI KEPENTINGAN

HUKUM

NO &
TGL
AMAR
PUTUSA
N PT

TGL
PENERIMA
AN
BERKAS

TGL
PENUNDA
AN
EKSEKUSI

TGL
PERTIMBAN
GAN GRASI
KAJARI

TGL
TERIM
A
KEPPR
ES

NO, TGL
& AMAR
KEPPRE
S

14

25

26

27

28

29

NO &
TGL
AMAR
PUTUSA
N MA
19

PENINJAUAN KEMBALI

TGL
DIAJUKAN
KEADAAN
PUTUSAN PN

NO & TGL
AMAR
PUTUSAN MA

TGL
DIAJUKAN
OLEH
TERPIDANA

20

21

22

KET

TGL
PEMERIKSAA
N & POKOK
BERITA
ACARA
23

NO & TGL
AMAR
PUTUSAN PK
24

30

PENERIMAAN BERKAS PERKARA

NO.
URU
T

TGL/ NO. SURAT

PERINTAH

INSTANSI
PENYIDIK

TGL. TERIMA
KEJAKSAAN/ PU

PASAL YANG
DISANGKAKAN

NO. REG
RP.6

IDENTITAS TERSANGKA

NO. REG
TAHANAN

JAKSA PENELITI

TIDAK LENGKAP
TGL NO. P-19

TGL DITERIMA
KEMBALI
PENYIDIK

PETUNJUK BELUM
TERPENUHI

TGL PEMERIKSAAN
TAMBAHAN

10

11

12

13

RP-7

LENGKAP
TGL. TELAH
LENGKAP
14

TGL SETELAH
DILENGKAPI
PENYIDIK (SETELAH
P-19)
15

TGL PELIMPAHAN
PERKARA TAHAP 2

KETERANGAN

16

17

NO. URUT

TGL & NO. KETETAPAN

PERPANJANGAN
PENAHANAN

TERDAKWA :
NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR, UMUR/TGL.LAHIR, JENIS
KELAMIN, KEBANGSAAN / KEWARGANEGARAAN, TEMPAT
TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN, PENDIDIKAN

SURAT PERINTAH PENAHANAN DARI PENYIDIK

PASAL YANG
DIDAKWAKAN

NOMOR & TANGGAL

MULAI TANGGAL

PERPANJANGAN PENAHANAN DARI PENUNTUT UMUM

SAMPAI DENGAN TANGGAL

TANGGAL MULAI DITAHAN

DITANGGUHKAN PENAHANANNYA OLEH PENYIDIK

DUMULAI TANGGAL

SAMPAI DENGAN TANGGAL

KETERANGAN

10

11

NO.
URU
T

TANGGAL
TERIMA
BERKAS
PERKARA
(LENGKAP)

PASAL/TINDAK
PIDANA YANG
DIDAKWAKAN

JPU
(P-16A)

TGL.NO.SK
PENGHENTIAN
PENUNTUTAN

TGL.NO.SK
PELIMPAHAN
DENGAN
APB/APS
11

5
TGL.NO.SK
PENYAMPINGA
N DENGAN
KETENTUAN
UMUM
10

TGL.NO.PENG
BERKAS
TGL & ISI TUNTUTAN JPU
PERKARA KE
KEJASAAN
/INSTANSI
LAIN
12
13

TGL. NO &
TGL. NO &
AMAR
AMAR PUTUSAN
PUTUSAN
KASASI DEMI
KASASI MA KEPENT. HUKUM
17

NO. REGISTER
BARANG
BUKTI

TAHANAN:
ASAL
a. No. Reg Tahap
PERKAR
Penuntutan
A DARI
b. Jenis
INSTANSI
c. Ditahan Sejak
3

18

TGL NO
& AMAR
PUTUSA
N PK
19

TERDAKWA
NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR,
UMUR/TGL.LAHIR, JENIS KELAMIN,
KEBANGSAAN /
KEWARGANEGARAAN, TEMPAT
TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN,
PENDIDIKAN
6

TGL NO &
AMAR
PUTUSAN
KEPPRES /
GRASI
20

RP-9

TGL. NO & AMAR

PUTUSAN PN

14

TGL
PELAKSANAA
N PUTUSAN
PIDANA
21

KET

22

TGL. NO & TGL. NO

AMAR
& AMAR
PENETAPA PUTUSA
N PT ATAS
N
PERLAWAN BANDIN
AN
G PT
15
16

TERSANGKA :
NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR,
NO.
UMUR/TGL.LAHIR, JENIS KELAMIN,
URUT KEBANGSAAN / KEWARGANEGARAAN,
TEMPAT TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN,
PENDIDIKAN
1
2

NOMOR
&
TANGGAL
BA-5
P-24
5
6

RP-7

PASAL YANG
DISANGKAKAN

NAMA JAKSA PENELITI

NO &TGL SURAT
PERINTAH MELENGKAPI
BERKAS PERKARA

NOMOR
&
TANGGAL
BA-5

P-24

NAMA JAKSA
PENELITI

NO &TGL SURAT
PERINTAH MELENGKAPI
BERKAS PERKARA

JAKSA PENELITI

TGL. NO. P-19

10

TGL.
DITERIMA
KEMBALI
PENYIDIK
11

PETUNJUK
BELUM
TERPENUHI

TGL.
PEMERIKSAAN
TAMBAHAN

12

13

Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan

No. Urut

Tgl. / No.

Instansi Penyidik

Tgl. Diterima
Kejaksaan /
Penuntut Umum

Identitas Tersangka (Nama Lengkap,

Tempat Lahir, Umur / Tgl. Lahir, Jenis
Kelamin, Kebangsaan /
Kewarganegaraan, Tempat Tinggal,
Agama, Pekerjaan, Pendidikan)
5

Waktu, Tempat, Tindak Pidana, Pasal Disangkakan

Tgl. & Waktu
Kejadian

Tempatnya

Pasal Yang Disangkakan

NO.

PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN

Jaksa Peneliti

IDENTITAS TERDAKWA
URUT

TGL / NOMOR

INSTANSI PENYIDIK

TGL. DITERIMA
KEJAKSAAN /
PENUNTUT UMUM

(NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR, UMUR / TGL.

LAHIR, JENIS KELAMIN, KEBANGSAAN /
KEWARGANEGARAAN, TEMPAT TINGGAL,
AGAMA, PEKERJAAN, PENDIDIKAN)
5

WAKTU / TEMPAT TINDAK PIDANA

TANGGAL / HARI

PASAL YANG
DISANGKAKAN

TEMPATNYA

JAKSA PENELITI
RP-6

PENAHANAN
TANGGAL &
NOMOR
PENANGKAPAN

TANGGAL &
NOMOR
PENAHANAN

JENIS
PENAHANAN

PERPANJANGAN

PENANGGUHAN

10

11

12

13

14

PENGHENTIAN PENYIDIKAN
TANGGAL/
NOMOR

TIDAK
DIDAHULUI
SPDP

15

16

ALASANNYA

PENDAPAT
JAKSA
PENELITI

YANG
MENGAJUKAN

PUTUSAN
PN

PUTUSAN
PT

17

18

19

20

21

PENERIMAAN BERKAS TAHAP PERTAMA

TANGGAL TERIMA

DIDAHULUI SPDP

SPDP BERSAMA BERKAS

KET

22

23

24

25

PENYAMPINGAN PERKARA DEMI KEPENTINGAN UMUM

USUL KEPADA JAKSA AGUNG
KEPUTUSAN JAKSA
TANGGAL PELAKSANAAN

KETERANGAN

NOMOR DAN TANGGAL

ALASAN

AGUNG
NOMOR DAN TANGGAL

15

16

17

TERHADAP
TERDAKWA

TERHADAP
BARANG
BUKTI

18

19

PENYAMPINGAN PERKARA DEMI KEPENTINGAN UMUM

USUL KEPADA JAKSA AGUNG
TANGGAL PELAKSANAAN

NOMOR DAN TANGGAL

ALASAN

KEPUTUSAN JAKSA
AGUNG
NOMOR DAN TANGGAL

15

16

17

TERHADAP
TERDAKWA

TERHADAP
BARANG
BUKTI

18

19

20

KETERANGAN

20

NO.
URUT

NOMOR REGISTER
PERKARA TAHAP
PENUNTUTAN (RP-9)

BERKAS
DITERIMA
PENYIDIK

TERSANGKA :
NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR, UMUR/TGL LAHIR,
JENIS KELAMIN, KEBANGSAAN, KEWARGANEGARAAN,
TEMPAT TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN, PENDIDIKAN

PASAL YANG
DISANGKAKAN

NO REGISTER
TAHANAN TAHAP
PENUNTUTAN

NO. REGISTER BARANG

BUKTI

PENGHENTIAN PENUNTUTAN
PERSETUJUAN
PENDAPAT USUL ALASAN/PASAL YANG
PENGHENTIAN
JAKSA PU
DIJADIKAN ALASAN
PENUNTUTAN
8

NOMOR DAN
TANGGAL

PENYIDIK

PIHAK KETIGA

AMAR PUTUSAN
PRAPERADILAN

11

12

13

14

10

PENYAMPINGAN PERKARA DEMI KEPENTINGAN UMUM

USUL KEPADA JAKSA AGUNG
TANGGAL PELAKSANAAN

NOMOR DAN TANGGAL

ALASAN

KEPUTUSAN JAKSA
AGUNG
NOMOR DAN TANGGAL

15

16

17

TERHADAP
TERDAKWA

TERHADAP
BARANG
BUKTI

KETERANGAN

18

19

20

NOMOR

REGISTER
NOMOR
PERKARA
URUT
(RP-9)
1

REGISTER
TAHANAN
(RT-3)

TERDAKWA :
Nama Lengkap, Tempat Lahir, Umur /
Tgl. Lahir, Jenis Kelamin, Kebangsaan
/ Kewarganegaraan, Tempat Tinggal,
Agama, Pekerjaan, Pendidikan

NO/TGL AMAR
PUTUSAN
(PN/PT/MA/GRASI/PK)
YANG MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM
TETAP

NOMOR/
TANGGAL
SURAT
PERINTAH
(P-48)

REGISTER
BARANG
BUKTI
(RB-2)
4

TANGGAL BERITA ACARA PELAKSANAAN

PUTUSAN
TERHADAP

P I D A N A

TERPIDANA
MATI / BADAN

DENDA /
KURUNGAN
PENGGANTI

BIAYA PERKARA
UANG
PENGGANTI

BARANG
BUKTI

TANGGAL
PEMBERITAHU
AN
(P-51)

10

11

12

SYARAT-SYARAT YANG
UMUM

KHUSUS

PERUBAHAN
SYARAT KHUSUS
( PASAL 14E
KUHP)

13

14

15

KEWENANGAN
EKSEKUSI GUGUR

BE R S Y A R A T
USUL JPU
UNTUK
MENJALANKAN
PIDANA
PERINGATAN

TGL BERITA
AMAR
NO/TGL
ACARA
PENETAP
PENETAP PELAKSANAAN
AN
AN
PENETAPAN
HAKIM
HAKIM

16

17

18

NOMOR /
TGL
KETETAPA
N

ALASAN
MATI /
DALUARSA

20

21

19

NOMOR

NO/TGL AMAR
TERDAKWA :
PUTUSAN
NOMOR/
REGIST Nama Lengkap, Tempat Lahir, Umur
REGIST REGIST
(PN/PT/MA/GRASI/P
TANGGAL
ER
/
Tgl.
Lahir,
Jenis
Kelamin,
NOMO
ER
ER
K) YANG
SURAT
BARAN
Kebangsaan / Kewarganegaraan,
R
PERKA TAHAN
MEMPUNYAI
PERINTAH
G
Tempat Tinggal, Agama, Pekerjaan,
URUT
RA
AN (RTKEKUATAN HUKUM
(P-48)
BUKTI
Pendidikan
(RP-9)
3)
TETAP
(RB-2)
1
2
3
4
5
6
7
TANGGAL
BERITA
PELEPASAN BERSYARAT
KE
T
ACARA
PELAKSAN NO/
P I D A N A
TGL
TGL
KEJARI
KEJARI
BALA TEMPAT
AAN
LAMAN
TGL
PELAK
MASA
YANG
YANG
I
KEDIAM
PUTUSAN
YA
KEP.M SANAA PERCOBA MELEP MENGAW BISP
AN
TERHADAP
PIDANA
ENKEH
N
AN
AS
ASI
A
TERPIDA
YANG
BERAKHI
NA
SYARAT-SYARAT YANG
DIJALA DENDA /
R
TERPI
PERUBAHAN
BIAYA
TANGGAL
NI
DANA
KURUNG
SYARAT
PERKARA
PEMBERIT
MATI
AN
22 /
23
24
25 BARANG
26 BUKTI 27
28
29
30
KHUSUS
UANG
AHUAN (PUMUM
KHUSUS
BADA PENGGA
( PASAL 14E
PENGGANTI
51)
N
NTI
KUHP)
8

10

11

12

13

14

15

PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN

NO.
URU
T

TGL/ NOMOR

INSTANSI
PENYIDIK

TGL. TERIMA
KEJAKSAAN/
PENUNTUT UMUM

IDENTITAS TERDAKWA

NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR, UMUR/TGL

LAHIR, JENIS KELAMIN,
KEBANGSAAN/KEWARGANEGARAAN, TEMPAT
TINGGAL AGAMA, PEKERJAAN, PENDIDIKAN
5

JAKSA
PENELITI

WAKTU TEMPAT TINDAK PIDANA PASAL

DISANGKAKAN
TANGGAL/ HARI

TEMPATNYA

PASAL YANG
DISANGKAKAN

PENAHANAN
TANGGAL &
NOMOR
PENANGKAPAN

TANGGAL &
NOMOR
PENAHANAN

JENIS
PENAHAN
AN

PERPANJANG
AN

PENANGGUH
AN

10

11

12

13

14

PENGHENTIAN PENYIDIKAN
TANGG
TIDAK
AL/NOM DIDAHUL
OR
UI SPDP
15
16

ALASANN
YA
17

PENDAPA
YANG
T JAKSA MENGAJUKA
PENELITI
N
18
19

PENERIMAAN BERKAS TAHAP PERTAMA

TGL TERIMA

DIDAHUL
UI SPDP

22

23

SPDP
BERSAMA
BERKAS
24

KET
25

PUTUSA PUTUSAN
N PN
PT
20

21

RP-7

NO. URUT
1

TERSANGKA :
NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR,
UMUR/TGL.LAHIR, JENIS KELAMIN,
KEBANGSAAN / KEWARGANEGARAAN,
TEMPAT TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN,
PENDIDIKAN
2

NAMA JAKSA
PENELITI

NO.
REGISTER
TAHANAN

NO./TGL. SURAT
PERMOHONAN IZIN /
PERSETUJUAN
PENGGELEDAHAN /
PENYITAAN
13

PASAL YANG
DISANGKAKAN

NO. & TGL. SURAT

PERINTAH
MELENGKAPI BERKAS
PERKARA

NO./TGL. SURAT
PERMOHONAN IZIN /
PERSETUJUAN
PENGGELEDAHAN /
PENYITAAN KETUA
PENGADILAN NEGERI
14

NOMOR
&
TANGGAL

BA-5

P-24

NOMOR REGISTER
BARANG BUKTI

NO. & TGL. SURAT

PANGGILAN DAN
NAMA SAKSI /
AHLI

TGL.
PEMERI
KSAAN
TAMBA
HAN

10

11

12

TGL. BERITA
ACARA
HASIL PEMERIKSAAN
PENGGELEDAHAN
TAMBAHAN
/ PENYITAAN
15

KETERANGAN

16

NO.
REGISTER
TAHANAN

NOMOR REGISTER BARANG

BUKTI

NO. & TGL. SURAT PANGGILAN

DAN NAMA SAKSI / AHLI

10

11

17

NOMOR REGISTER BARANG BUKTI

NO. & TGL. SURAT PANGGILAN

DAN NAMA SAKSI / AHLI

TGL. PEMERIKSAAN
TAMBAHAN

10

11

12

NAMA JAKSA PENELITI

NO. & TGL. SURAT PERINTAH

MELENGKAPI BERKAS
PERKARA

NAMA JAKSA PENELITI

NO. & TGL. SURAT PERINTAH

MELENGKAPI BERKAS
PERKARA

NAMA JAKSA PENELITI

NO. & TGL. SURAT PERINTAH

MELENGKAPI BERKAS
PERKARA

NOMOR

IDENTITAS TERDAKWA :

NOMOR TANGGAL

REGIS
TER
URUT
PERKA
RA
1

NAMA LENGKAP, TEMPAT LAHIR,

UMUR/TGL.LAHIR, JENIS KELAMIN,
KEBANGSAAN / KEWARGANEGARAAN,
TEMPAT TINGGAL, AGAMA, PEKERJAAN,
PENDIDIKAN

PEMBERITAHUAN
PENYERAHAN PERKARA
OLEH PENYIDIK

TINDAK PIDANA

TANGGAL
PEMBERITAHUAN
PUTUSAN DARI
PANITERA

TERDAKWA
PASAL YANG DILANGGAR

RINGAN

LALU LINTAS

TANGGAL UPAYA HUKUM

PERLAWANAN

BANDING

KASASI

11

12

13

DENDA/KURUN
GAN

BARANG
BUKTI

TIDAK

10

NO / TGL AMAR PUTUSAN

(PN/PT/MA) YANG TELAH
MEMPEROLEH HUKUM
TETAP
14

PELAKSANAAN PUTUSAN PIDANA POKOK

PIDANA
BADAN

HADIR

BIAYA PERKARA

KEWENANGAN EKSEKUSI
GUGUR
NOMOR/TANGG
AL KETETAPAN

MATI/DALUWA
RSA

KET

15

PENGGANTI
16

17

18

19

20

21

NO.

NO. REG PERKARA

NAMA TERDAKWA

NO.

NO. REG PERKARA

NAMA TERDAKWA

TANGGAL DAN NOMOR

ACARA PEMERIKSAAN
SINGKAT
( APS )
5

TANGGAL DAN NOMOR

ACARA PEMERIKSAAN BIASA
APB
4
TANGGAL DAN NOMOR
ACARA PEMERIKSAAN BIASA
( APB )
4

JAKSA PENUNTUT UMUM

KETERANGAN

NO URT

NO. TGL REGISTER BENDA

SITAAN

NAMA TERSANGKA

JUMLAH DAN JENIS BENDA

SITAAN

TEMPAT PENYIMPANAN

NO. REGISTER PERKARA

TAHAP PENYIDIKAN

PENYITAAN
SP. PENYITAAN NO. TGL &
PETUGAS YANG MELAKSANAKAN
PENYITAAN

DISITA DARI

IJIN / PERSETUJUAN
KETUA P.N NO/TGL

SP. LELANG (PASAL 45

KUHAP) NO DAN TANGGAL

PENETAPAN PENGADILAN NO &

TGL, ISI PENETAPAN

JUMLAH HASIL LELANG

PASAL 45 KUHAP

10

11

12

BENDA SITAAN YANG

DISISIPKAN

KETERANGAN

13

14