TESTAREA CARDIOPULMONARA LA EFORT Testarea la efort este actual una dintre cele mai _utiizate metode complementare pentru evaluarea capacitatii functionale a pacientului coronarian. Studiul organismului in timpul efortului ofera informatii mai complete comparativ cu starea de repaus, permitand 0 mai buna apreciere funcjionala a aparatului cardio-vascular. Performanta la efort trebuie s& fie prezentaté global, ca rezultanta _functionari interdependente a patrumari_sisteme cardiovascular, pulmonar, muscular si sanguin. Astel, testarea cardio-pulmonard la efort (testarea ergospirometrica) reprezinté veriga de legaturé dintre patologia cardiaca, respiratorie si capacitatea functional, reprezentand 0 metoda esentiala pentru evaluarea cardiovasculara comprehensiva. Testarea cardio-pulmonara la efort permite In plus aprecierea neinvaziva a extractiei totale de ‘oxigen (a consumului de O2, VO2), precum gi a productiei de CO2 (VCO2), Aceasta permite determinarea: (i) consumului maxim de 02 (vO2max.) sau capacitatea aeroba, definité ca valoarea atinsa cand VO2 ramane stabil in pofida cresteri intensitatii efortului; (i) pragului anaerob care este atins in momentul epuizari ofertei de O2 ta nivel tisular. Tabel 1. Indicatile probei de efort conform ghidului ACCIAHA de testare la efort Absolute > in scop diagnostic: = barbafi cu simptome tipice si atipice si cumul de FR: = diagnosticul aritmillor simptomatice induse de efort > in scop prognostic: = evaluarea capacitatii functionale in AP stabila si Post-IM, = dupa interventii de revascularizare Relative >in scop diagnostic: = femei cu angor tipie/atipic: ~ evaluarea anginei vasospastice > in scop prognostic = monitorizarea terapiei cardiovasculare la pacientii cu BC; > screening: ~ barbati asimptomatici, peste 40 ani, cu cumul de FRCV; Tabel 2. Contraindicatile probei de efort conform ghidului ACC/AHA de testare la efort Absolute ~ infarct miocardic recent (de 2 zile) = angina instabilé ~ _aritmii cardiace necontrotate = stenoza aorticd severd ~ _ insuficienta cardiaca decompensata = embolie pulmonara - disectie de aorta - miocardité, pericardita sau endocardita acuta - _tromboza extremitatilor = infirmitati Relative ~ _ stenoza arterei coronare stangi = stenoza aorticé medie - diselectrolitemii - HTA necontrolaté (TAS 200mmHg, TAD 110mmHg) - hipertensiune pulmonar = _ cardiomiopatie hipertroficd obstructiva - BAV de grad inalt Tehnica probei de efort Testul de efort implic&d monitorizarea continua a ECG in timpul efortului pe covorul rulant sau bicicleta ergometric, respectandu-se indicatiile si contraindicatile TE, asa cum sunt prezentate In tabelele 1 si 2 (in cazurile selectionate se va intrerupe medicafia —cardio-activa, pentru diagnosticarea unei dureri precordiale atipice cu medicatie antianginoasa) * testul se efectueazd dimineala @ jeun, pacientul nu trebuie sa se alimenteze, sa fureze si s8 consume alcool sau cafea cu cel putin 3 ore inainte de efort; © durata = 6 - 12 min + se inregistreaza_ ECG de repaus (12 derivati) i se masoara TA si FC bazale; ‘+ se inregistreaz& un nou traseu ECG in pozitie ortostaticd, de repaus pe bicicleta; + timp de 3 minute pacientul pedaleazé la 0 W saul mers pe covor lao v = 2-5 kmv/h, pentru incalzire, dupa care_se trece la realizarea unui efort progresiv, in trepte succesive de 25-50 Wi2-3 minute, in functie de valorile TA si FC; + se monitorizeazé ECG (minimum 3 derivati precordiale) pe toaté perioadé desfasurani testului; pe parcursul ultimului minut al flecareitrepte se masoara TA si FC, iar in ultimele 15 secunde se inregistreazé derivatille ECG uitilizate; + pacientul este instruit s8 descrie senzatille subiective aparute si s& aprecieze _gradul efortului (scala Borg) in timpul desfasurairi probei (tabelul 3); © un cadru medical asista in permanent proba, avand la indeman& mijloacele de reanimare cardiovascularé (defibrilator si trusé de resuscitare cardio-pulmonara); © oprirea testului se face cand s-a atins FC maximala calculata din formula: FCmax = 220 -varsta + la terminarea probei, in primele 15 secunde se repetd inregistrarea TA, FC si a ECG © dupa oprirea testului se continua pedalarea Pentru 1 minut la OW (evitarea vagotoniei post- efort); + dupa oprirea testului sunt controlate ECG si TA timp de inc& 10 minute, perioada in care pot aparea modificari ECG si/sau tulburari de ritm. Se recomanda si ascultatia cordului_ pentru detectarea unor eventuale sufluri sau ritmuri de galop; + dlinostatism — supraveghere post-efort 10-20 minute, pacientul rmanand sub supraveghere ‘inc& 1 2 ore (in caz de infarct miocardic tn antecedente supravegherea dureaza minimum 24 ore). Pacientul nu va parasi laboratorul pana cand ECG nu revine la aspectul anterior testari Scala Borg prezinté 20 de trepte de apreciere a efortului. Oprirea efortului este indicaté in ‘momentul in care efortul devine foarte greu (treapta 17-18 Borg) Tabelul 3. Scala Borg de apreciere a gradului de efort ‘Scala BORG (efort) Foare fare por ra Foarte ger 0 [te arecum grou rs Grou 6 [Foare grou — 17 7 Foarte, fot eu 8 2 Indicatii absolute de terminare a testului: 4. scdderea TAS >10 mmHg asociaté cu alte semne de ischemie 2. angina moderata/severé 3. simptome nervoase: ataxie, ameteala,, sincopa 4. semne de hipoperfuzie: cianoza/paloare 5. dificultati tehnice de monitorizare ECG sau ale TAS 6. dorinta pacientului 7. TV sustinuta 8. supradenivelarea ST = 1mm in derivatile fara unde Q diagnostice, altele decat V1 sau aVR 9. efort maximal (target) atingerea FC maximale 10. atingerea nivelului 17/18 pe scala Borg, Indicatii relative de terminare a testului 4. scdderea TAS > 10 mmHg fara alte semne de ischemie 2. modificari ST (subdenivelarea ST excesiva > 2 mm, orizontala sau descendent), QRS sau ale axului electric 3. aritmii, altele decat TV sustinuta, inclusiv ESV multifocale, sau ca triplete, _ tahicardii supraventriculare, blocuri, bradiaritmii 4. astenie, dispnee, wheezing, crampe ale membrelor inferioare, claudicatie 5. aparitia unui bloc de ramura 6. cresterea in intensitate a dureriitoracice 7. rspuns hipertensiv: TA > 250/115 mmHg Complicatiile probei de efort: Hipotensiunea arterialé; Insuficienta cardiaca congestiva; Tulburaii de ritm si/sau de conducere; ‘Stopul cardiac; Infarctul miocardic acut (IMA); Ruptura cardiaca: Accidentul vascular cerebral; Traumatisme fizice accidentale (ex. caderea). SNOT aoNe Parametrii oferiti de proba de efort: Interpretarea testului de efort va _ include: capacitatea de efort, raspunsul clinic, hemodinamic si ECG. 4. Tensiunea arteriala (TA) Normal, TA sistolicd (TAS) creste progresiv in efort cu 8-10 mmbgltreapté de efort, (prezentand variatii intre 165-220 mmHg). TA diastolica rémane nemodificata, scade (in cazul unei adaptari bune la efort datorits scéiderii RPT) sau creste cu maximum 10 mmHg fat& de valorle initiale. Cresterea exagerata a TA sistolice la efortpoate apare la persoanele care vor dezvolta HTA (permitand prevenirea_ dezvoltarii_ HTA) si hipertensivi (indica 0 scddere a pragului de efort prin cresterea marcata a consumului miocardic de ©,). Cresterea acestui din urma parametru reprezinta un risc crescut pentru producerea unui accident coronarian acut sau aparitia de aritmii Cresterea TAS > 214 mmHg in cursul efortului, dar si cresterea TA la 3 minute dupa incetarea efortului se asociaza cu cresterea semnificativa pe termen lung a riscului hipertensiv. HTA sever poate determina subdenivelarea segmentului ST pe ECG, in absenta modificarilor aterosclerotice. Pe de alta parte, absenta cresterii sau scaderea TA sistolice pe parcursul efortului cu peste 10 mmHg, la un bolnav coronarian, indica in majoritatea cazurilor, 0 insuficienté ventriculara stanga latenta sau evidentd clinic (trebuie excluse stenoza aortica si cardiomiopatia dilatativa). La un coronarian cunoscut, cu cat sc&derea TA sistolice este mai precoce gi mai importantd, ischemia este mai severa, afectarea fiind plurivascularé. Dupa un IM, lipsa ‘cresterii TA la testul de efort si imposibilitatea mentinerii unei TA de 110 mmHg indic& un prognostic rezervat. Un rspuns tensional anormal poate fi prezent si la pacientii cu cardiomiopatii, aritmii_cardiace, _tratament hipotensor sau hipovolemie Dupa terminarea efortului, TAS si TAD scad progresiv. O crestere paradoxald a TAS la céteva minute de la incetarea efortului poate fi intalnita la Pacientii cu ischemie extins& sau_insuficienta ventriculara stanga. 2. Frecventa cardiaca (FC) Normal, FC creste progresiv in efort cu 10- 20 batai/minut pe fiecare treapta, deoarece debitul cardiac se coreleaza liniar cu intensitatea efortului, iar FC este determinantul major al DC in efort (OC. = FC x VS). Cresterea FC peste aceste limite are semnificatia, fie a unei lipse de antrenament, fie a uneiinsuficiente ventriculare_stangi, _unei hipovolemii sau a unei tari _hiperkinetice cardiovasculare. La pacientii cu incompetenta cronotropa, cresterea FC pentru fiecare treapta de efort este mai redusa decat in mod normal si poate indica prezenta unei disfunctii a nodului sinusal, se poate datora unui tratament cu beta-blocante 3. Consumul maximal de O; (MV 03, VO; max, capacitatea aeroba) Defineste capacitatea maxima de adaptare la efort a unui individ. Organismul are o limita superioara de utilizare a O2 la un anumit grad de antrenament fizic. In cursul exercitiului muscular V02 creste proportional cu cresterea efortului, pana la o valoare la care relatia se aplatizeaza Dincolo de aceasta valoare oricat ar creste efortul, aportul de O2 catre musculaturé nu mai poate cregte > epuizare. Puterea efortului la care a fost atins VO2 max poarté numele de putere maxima aeroba (AVO2/AWR). Acest efort deseori nu poate fi atins, fie din lipsa motivatiei, fie mai freovent datorité aparitiei unor simptome: dispnee, oboseala musculara, durere precordiala sau la nivelul membrelor. Valorile normale depind de sexul, varsta, inaltimea gi greutatea corporala. a pacientului Valoarea cea mai mare a V'02 atinsa in cursul unui efort = consum maxim de oxigen sau de varf (V'02 de var. Cea mai mare valoare a VO2 care poate fi sustinuté timp de 20 — 30 sec si caracterizata prin aplatizarea curbei O2 chiar daca WR creste in continuare = consum maximal de oxigen (V'02 max). Ideal: V'02 de varf = V'02 max, dar la multi subiecti valoarea consumului maxim de oxigen este ai mica decét cea maximala. Conform relatiei Fick Consumul de O2 = DC x Clav}O2 DC = debitu cardiac Clav)Or = dferenfaertero-venoasa a concentrajel de oxigen Asadar, VO. max depinde atat de DC maxim, cat gi de extractia maxima de O, la nivelul tesuturilor (adica de diferenta arteriovenoasa a Oz). Deoarece aceasta din urma este relativ constanta, VO, max reflecta direct DC maxim atat la subiectii normali cat si la pacienfii cu diferite grade de insuficient& cardiac (DC maxim de efort este un indice mult mai susceptibil a se modifica ‘comparativ cu DC de repaus in patologia cardiaca). VO. max poate fi raportat la valori calculate in functie de varsta, sexul, inditimea si greutatea pacientilor, si se considera c& exist o reducere a capacitatii maxime de efort atunci cand raportul scade sub 85-90%. VO; max este indicatorul cel mai fidel al capacititii de efort fizic a unei persoane si 2 functiei_cardiorespiratorii si se exprima in mi Ozkgimin sau METs (metabolic equivalents of exercise” - 1 MET corespunde unui consum de Oz de 3,5 mi/minikg la un pacient de 40 de ani) Diferitele activitati pot fi exprimate ca muttipli de METs (tabel 4)Gel | Pragul Tabel 4. Echivalentul metabolic al_clfertelor | cLasa) Crasiidetinctel | Mee anaerob actvitat) fzice (conform ghidului ACC/AHA de __ sector testare la efort) absent — usoara >20_ | > 14 | Intensitate | Ocupaiie | Recreere | goat moderatd | 1620) TH-14 2-3METs | Munci ugoare | Pimbare 2 knih moderata-severa | 10-16 | 6.11 45METs | Muncimedi | Pimbare 3,5 kmh severa stabilirea cauzei dispneei > evaluarea capacitatii de efort > prescrierea nivelul optim de activitate fizica Avantajele testai cardio-pulmonare la efort:m7 Vo2max si pragul anaerob sunt determinate obiectiv, neinfluentate de bolnav sau de examinator; eproductibiitatea la _acelasi este buna VO2max reprezinta o masura indirect a debitului cardiac maxim, mai fidela decat debitul cardiac de repaus in aprecierea bolnavilor cu diferite grade de dezadaptare; masurarea consumului de O2 i determinarea pragului anaerob permit 0 evaluare obiectiva a severitati LC. masurarea schimburilor gazoase la efort contribuie la diagnosticul etiologic al dispneei de efort; pacient evaluarea —eficienfei_tratamentului pacientilor cu .C.; masurarea —schimburilor _gazoase respiratorii furnizeazé_indicatori prognostici utilizafi_ in stratificarea riscului acestor bolnavi in situatiile in care, in prezenta suspiciunii clinice de Ci, acesta este _contraindicat, neconcludent sau negativ, se recurge la cuplarea cefortului cu alte tehnici de depistare a ischemiei, ca de exemplu’ + ecocardiografia (cresterea FE a VS cu sub 5% in efort, absenta crestenii sau scéderea ei in efort reprezinté un indice de prognostic nefavorabil pentru evolutia bolnavilor) * tehnicile nucleare (permitand depistarea miocardului hiberant - miocard nefunctional, dar viabil si care tsi poate relua functia contractié in urma —procedurilor de revascularizare miocardica)