Terapia logopedic a rinolaliei deschise

Mirela BUTTA1

Abstract
The general purpose of speech and language therapy, concerning rhinolalia, is removing the nasality from
speech by developing a functional breathing ability, differentiating between nasal and oral breathing through
the correct use of the epiglottis-laryngeal mechanism of closing.
In the case of the functional open rhinolalia, it is recommended the speech and language therapy to ensure
the development of a correct articulator basis.
The speech therapy exercises are aiming especially the mobility of the velum and the coordination of the
phonoarticulatory organs (for the mobility of the velum there are recommended exercises of blowing into
different objects because the air under pressure is acting as a good massage for the velum; exercises done by
blocking one nostril and trying to breathe; exercises of frequent deglutition of slight quantities of liquids).
The next stage of the therapy will be based on differentiating between the oral and the nasal breathing, on
increasing the respiratory volume and precision and on prolonging the time of breathing out in verbal
production.
After gaining control over the phonoarticulatory organs and the velum, phonetic exercises need to be
implemented. It is important to put a great emphasis on the special gymnastics of each organ and on
exercises of oral conduction of the respiratory wave. The sound producing must be obtained by using games
and play therapy background.
Key words: open rhinolalia, voice dysfunction, speech and language therapy, nasality,
hipernasality

Rinolalia Rinolalia nchis (clausa), caracterizat

Rinolalia este o tulburare de limbaj care prin hiponazalizare, presupune
poate fi definit prin prisma combinrii afectarea sonantelor nazale m i n,
unei tulburri de pronunie (tulburare la vorbirea avnd o rezonan grav;
nivelul fonetic-fonologic al limbajului), cu Rinolalia deschis (aperta),
o tulburare de voce (tulburarea de voce caracterizat prin hipernazalizare.
presupune nazalizarea excesiv sau lipsa Aceast tulburare presupune
nazalizrii) (Bodea Haegan, 2016). distorsionarea tuturor consoanelor i
uneori chiar i a vocalelor.
Din punct de vedere etimologic, noiunea Dup opinia lui Guu (1976):
de rinolalie deriv din cuvintele greceti:
Rinolalia deschis (aperta), apare
rhi, rhinos care nseamn nas i lalia
atunci cnd unda expiratorie se scurge
care nseamn vorbire. Potrivit unei
pe cale nazal i n pronunia
traduceri directe, noiunea desemneaz
sunetelor orale. Hipernazalizarea
vorbirea pe nas (Moldovan, 2006).
presupune creterea rezonanei nazale
n literatura de specialitate apar mai a vocii, aspect asociat cu cu o funcie
multe clasificri ale rinolaliei. Clasificarea velo-faringian deficitar (lips de
realizat de ctre Nor Karamuzaman Esa separare a celor dou caviti: cea
(Moldovan, 2006) mparte aceast oral i cea nazal);
tulburare n dou clase:

74
 Rinolalia nchis (clausa), apare n
cazurile cnd n pronunia sonantelor
nazale m i n aerul expirator este
obturat total sau parial, de diferite
obstacole existente pe cile nazale,
cum ar fi vegetaiile adenoide, polipi,
cornete nazale, etc. Pronunia
consoanelor m i n fiind afectat,
n timp ce celelalte sunete sunt
pronunate corect;
Rinolalie mixt, n timpul pronuniei
unda de aer se elimin pe cale nazal,
dar i pe traiectul bucal (Moldovan,
2006).
Rinolalia deschis
Rinolalia deschis este de dou tipuri:
organic i funcional.
Rinolalia deschis organic poate fi
provocat de diversele paralizii ale
vlului palatin (centrale este afectat
doar vorbirea sau periferice apar i
tulburarea de deglutiie). De
asemenea, aceast tulburare este
generat i de diverse malformaii
congenitale ale vlului palatin
(provocate de infecii cronice i infecii
virale n perioada intrauterin, radiaii,
o incompatibilitate a factorului RH,
tulburri ale tiroidei mamei sau
consangvinitate, vegetaii adenoide
(dup extirparea acestora rinolalia
organic de tip nchis se transform n
rinolalie funcional de tip deschis) i
de despicturi congenitale ale vlului
palatin.
Rinolalie deschis funcional - este
generat de o mobilitate destul de
diminuat a vlului palatin, de
tulburri respiratorii sau de o slab
mobilitate la nivelul muchilor
faringo-nazali (nu se reuete
nchiderea cii curentului de aer,
nspre cavitatea nazal). Acest tip de
75
este mult mai uoar dect rinolalia
deschis organic.
Depistare
Depistarea acestui tip de tulburare a vocii
poate fi realizat prin mai multe
modaliti:
Percepia auditiv a tulburrilor;
Pronunarea cuvintelor care conin
sunete orale sau nazale, n timpul
pronuniei se prind fosele nazale ntre
degetul mare i arttor. Dac fosele
nazale vibreaz n timpul pronuniei
sunetelor orale este o rinolalie
deschis. Dac nu vibreaz la
pronunia sunetelor nazale este o
rinolalie nchis.
n timpul pronuniei sunetelor orale
sau nazale sub nri se pune o oglind.
Dac la pronunia cuvintelor cu sunete
nazale oglinda nu se aburete avem o
rinolalie nchis. n cazul pronuniei
cuvintelor cu sunete orale oglinda se
aburete este o rinolalie deschis.
n timpul respiraiei copilul este rugat
s deschid gura. Dac n acest timp
vlul palatin se ridic este o rinolalie
nchis funcional.
Se umfl obrajii cu limba scoas ntre
buze, astfel nct aerul s nu se scurg
pe nas. Imposibilitatea reinerii aerului
n cavitatea bucale indic o rinolalie
deschis (Bodea Haegan, 2016).
Simptomatologia
Poate fi foarte divers fiind influenat de
mai muli factori: nivelul de dezvoltare
psihic, mediul social, cauzele tulburrii
de voce, momentul i rezultatele
interveniei chirurgicale, personalitate.
n ceea ce privete pronunia:
Pierderea aerului nazal produce
modificarea presiunii intraorale, apare
o asimergie de contracie a vlului
 palatin i a limbii, aceasta prezint o
poziie posterioar deplasndu-se
punctul de articulare pentru siflantele
S-Z i linguodentale.
R este pronunat alterat din cauza
scurgerii nazale a aerului fonator care
nu mai are fora s produc vibraia
limbii.
Consoanele explozive B, P, C, G sunt
nlocuite cu un zgomot glotic.
Sunetele F i V sunt mai puin afectate,
n cazul pronuniei acestora apar
grimasele faciale.
Vocalele sunt pronunate mai voalat,
ters. Cele mai afectate sunt A i I, care
se pronun cu cea mai mare ridicare a
vlului palatin.
Apar tulburri de ritm i fluen
datorit consumului mare de aer.
Respiraia are un ritm mai alert i
insuficient ca volum.
Terapia logopedic
Etapele terapiei rinolaliei deschise sunt:
preoperatorie, postoperatorie.
Terapia logopedic preoperatorie:
Educarea respiraiei diafragmale;
Diferenierea respiraiei nazal i
oral:
Activarea natural a sfincterului
nazofaringian:
Dezvoltarea praxiei orale;
Dezvoltarea pronuniei consoanelor i
vocalelor deficitare.
Terapia logopedic postoperatorie:
Stimularea vlului palatin (prin masaj
sau gimnastic);
Diferenierea respiraiei;
Antrenarea musculaturii articulatorii;
Antrenarea vocii;
Terapia tulburrilor de pronuniei.
Obiectivul general al terapiei n rinolalie
este nlturarea nazonanei din vorbire
76
prin formarea i dezvoltarea respiraiei
corecte, cu inspir nazal, expir bucal i
folosirea corect a mecanismului epigloto
laringian de nchidere (Tobolcea, 2009).
Pentru a ilustra specificitatea tabloului
rinolalic, a demersului de evaluare i
intervenie n cazul acestei tulburri de
pronunie, detaliem un caz.
Studiu de caz
Date anamnestice
P. D. este un copil cu vrsta de 4 ani. S-a
nscut dintr-o sarcin cu o evoluie
normal. Naterea a avut loc la termen.
Deprinderile sale motrice, de
limbaj i abilitile sale cognitive au
cunoscut o dezvoltare fireasc. P. D. are
un frate, n vrst de 10 ani. Familia este
implicat n dezvoltarea lui astfel nct P.
D. prezint o bun socializare i multe
abiliti care reprezint o baz pentru un
program terapeutic.
Date medicale
Din informaiile oferite de mam nu este
un copil bolnvicios. Nu prezint
afeciuni medicale cronice i nici nu
urmeaz un tratament medicamentos de
durat.
Evaluarea logopedic
Pentru evaluarea componentelor
anatomice implicate n actul
fonoarticulator s-a utilizat o gril de
investigare a structurrii acestor
componente (Peterson-Falzone, Trost-
Cardamone, Karnell, Hardin-Jones, 2006;
Bodea Haegan, 2016).
Auzul fonematic a fost evaluat cu ajutorul
fiei de difereniere fonematic (Bejan,
Druga, Hrdlu, 2009).
Pentru evaluarea inteligibilitii vorbirii s-
a utilizat scala Speech Intelligibility
Rating Scale-SIR (Bakhshaee, Ghasemi,
 Shakeri, Razmara Tayarani, Tale, 2007;
Bodea Haegan, 2016).
De asemenea au fost utilizate modaliti
subiective de evaluare a tulburrii de
voce.
Evaluarea logopedic a fost realizat cu
ajutorul Kit de evaluare logopedic, de
Laura Hrdlu i Loredana Bejan (2014).
Rezultatele evalurii logopedice
Motricitatea general i fin sunt
funcional dezvoltate. Nu au fost
identificate dificulti de coordonare
motorie, nici semne de afectare
neurologic. Tonusul muscular este unul
crescut, copilul implicndu-se activ n
sarcinile de manipulare i coordonare
motorie (jocuri cu piese de lego, incastre,
jocuri de nirat mrgele, jocul de
niretat etc.).
Motricitatea aparatului fono-articulator
prezint o hipotonie la nivelul limbii i la
nivelul vlului palatin (datorit obturrii
cilor nazale-polipi, n urma extirprii
acestora rinolalia nchis s-a transformat
n rinolalie deschis). Din punct de
vedere psihomotric (coordonarea ocolo-
motorie, schem corporal, conduite
perceptiv-motrice,
orientare/organizare/structurare spaio-
temporal) prezint o coordonare
dinamic a minilor, identific poziia
unor obiecte n raport cu propriul corp
sau a corpului n raport cu alte obiecte,
identific i discrimineaz culori, mrimi
i forme, cunoate majoritatea noiunilor
temporale (mai puin lunile anului i
ceasul), recunoate succesiunea i poate
ordona imaginile corespunztoare
secvenelor dintr-o activitate cotidian.
Este format capacitatea de discriminare
a caracteristicilor perceptive ale
obiectelor (dimensiune, form, mrime,
poziie), prezint o bun capacitate de
interpretare a stimulilor externi i
integrare a informailor n structuri cu
77
sens (sortri dup diferite criterii,
aprecieri cantitative).
Dei la nceput nu prezenta un expir
suficient de puternic pentru a susine
pronunia dup cteva edine respiraia
este mai echilibrat. Auzul fonematic este
n formare. n urma evalurii abilitilor
de difereniere fonematic cu ajutorul
fiei elaborat de Bejan, Druga,
Hrdlu, (2009), se observ dificulti de
difereniere a paronimelor i a
logatomilor. Spre exemplu, copilul
ntmpin dificulti de difereniere oc-
joc (copilul pronun oc-oc), paba-
bapa ( copilul pronun papa- baba).
Uneori prezint o instabilitate
psihomotric care influeneaz i
achiziia i dezvoltarea limbajului,
instabilitate manifestat prin slaba
capacitate de concentrare a ateniei.
Evaluarea logopedic a evideniat o
dislalie polimorf cu pronunia
defectuoas a sunetelor siflante i
uiertoare, acestea sunt pronunate
interdental (s-z--j), alveopalatalele t--l
sunt pronunate cu dificultate, de
asemenea frecvent interdental. Vibranta r
este omis n pronunie.
n urma evalurii componentelor
aparatului fonoarticulator s-a constatat
faptul c P.D prezint un palat ogival, o
slab motricitate a vrfului limbii, lips a
incisivilor superiori i inferiori, deoarece
P.D. este n perioada schimbrii dentiiei
(cauze fiziologice).
Evaluarea inteligibilitii vorbirii, pe baza
scalei mai sus menionate, l situeaz pe
P.D. La nivelul 3 - vorbirea persoanei
rinolalice este parial inteligibil pentru
un asculttor familiarizat i care
compenseaz prin experienele sale
lingvistice i de comunicare ceea ce nu
percepe de la interlocutorul su.
Rinolalia deschis, pierderea aerului n
cazul pronunrii sunetelor orale (doar m
 i n sunt nazale i sunt sunetele mai puin
afectate de aceast tulburare), este mai
pregnant la pronunia vocalelor, dar
apare i la pronunia consoanelor.
Diagnostic logopedic
n urma derulrii procesului de evaluare,
diagnosticul logopedic formulat este cel
de rinolalie deschis funcional i dislalie
polimorf. Tulburarea de pronunie este
nsoit de tulburare de voce,
caracterizat prin hipernazalizare. Pe o
scal de la 0-5 nivelul hipernazalizrii
este de nivel 4, ceea ce nseamn c
vorbirea este semnificativ afectat, acest
aspect contribuie la scderea nivelului
inteligibilitii i i influeneaz negativ
relaiile sociale ale copilului, inseria n
grdini i performana educaional.
Terapia logopedic
Terapia logopedic va debuta cu
gimnastica aparatului fono-articulator,
urmrindu-se formarea i consolidarea
micrilor necesare articulrii corecte a
sunetelor i diminuarea nazalizrii.
Antrenarea grupelor musculare implicate
n actul fonoarticulator va fi realizat prin
creterea tonusului muscular i a
flexibilitii grupelor musculare implicate
att n articularea funcional, ct i n prelungirea expirului n respiraia verbal
realizarea unei respiraii corecte (Anca,
2002):
antrenarea, prin imitaie, a sacadat pe un expir;
musculaturii implicate n respiraie i
articulare, prin jocuri de micare a
buzelor, a obrajilor i a limbii,
urmrind creterea funciei
musculaturii;
exerciii pentru dezvoltarea muchilor
de la nivelul vlului palatin, relaxarea
muchilor laringieni i eliminarea
timbrului nazal (fredonarea unei
melodii, bzitul, gargara, sforitul),
exerciii pentru ntinderea i exersarea
palatului moale (inspir i expir n
poziia cscatului, emiterea unui sunet
78
n poziia cscatului), exerciiu pentru
micarea contient a palatului moale
(observarea micrilor vlului ntr-o
oglind, pronunnd a a a cu gura
larg deschis relaxnd palatul dup
fiecare sunet, inerea aerului sub
presiune n gur, umflnd obrajii i
aruncnd aerul cu explozie printre
buze, suflul bucal cu nasul nchis,
deschiznd treptat cile nazale, n aa
fel nct fora curentului de aer
respirat s menin direcia bucal,
emisia aerului pe cale oral i nazal
alternativ, exerciii
pentru coordonarea i sincronizarea
muchilor vlului palatin i ale
muchilor folosii pentru articulare n
cadrul pronuniei consoanelor
(pronunarea consoanei p izolat,
continund cu alte consoane
explozive, singure, optit, din ce n ce
mai repede, se continu cu voce tare,
apoi combinat cu vocale, integrarea
consoanelor n grupuri de vocale,
exerciii pentru mobilitatea buzelor,
obrajilor, limbii (Verza, 2009).
Urmtoarea etap a terapiei se va axa pe
diferenierea respiraiei orale de cea
nazale, creterea volumului respirator i
creterea preciziei respiratorii,
(Bodea Haegan, 2016):
pronunia unei vocale prelungit i apoi
pronunia unor serii de vocale pe un
expir (ai-ai-ai, au-au-au etc.);
formarea i dezvoltarea expirului oral
prin formarea i dezvoltarea
abilitilor de coordonare a fluxului de
aer prin cavitatea bucal, folosind toi
muchii palatali i faringieni pentru
nchiderea sfincterului palato
faringian (suflarea n jucrii care scot
sunete);
suflarea n lumnare, fcnd flacra s
danseze, suflarea unei mingi din vat
pentru a o direciona spre o poart din
radiere etc.
 pronunarea pe expir a unei serii de
onomatopee astfel nct la finalul
pronuniei s mai existe un suflu
expirator (ex.: oac-oac-oac).
Modelarea sunetelor vorbirii
Formarea i dezvoltarea
fonematic i a ateniei auditive:
exerciii pentru sesizarea i
deosebirea pronuniei nazonante de
cea nenazonant;
exerciii pentru dezvoltarea ateniei
auditive (reacii fa de ritm, de
tonalitate, de timbru) (Vrma,
Stnic, 1997).
Educarea sistematic a vorbirii:
coordonarea i sincronizarea
micrilor vlului palatin i a
muchilor folosii n articularea
sunetelor. Se va urmri corectarea
fiecrui sunet vocal i consonant;
exerciii pentru nsuirea articulrii
tuturor vocalelor i consoanelor,
pronunnd iniial, cu nasul obturat,
apoi liber, prin imitaie n faa oglinzii;
exerciii pentru inhibarea, nlturarea
deprinderilor greit dobndite prin
elaborarea analitic a micrilor
necesare articulrii corecte
sunetelor, asocierea micrilor
musculare cu noi impresii senzoriale,
auditive, kinestezice, tactile,
stabilizarea sau automatizarea
tipurilor motorii i senzoriale nou
dobndite i folosirea lor corect n
vorbirea curent, folosirea expirului
bucal, nazal n funcie de sunet, silab,
formarea tonalitii;
exerciii pentru corectarea
auzului expresivitii feei i rezonanei bucale
prin emisie intens bucal, punnd n
activitate sincron toate elementele
aparatului fonator;
creterea debitului n pronunie de la
sunet, la cuvnt propoziie fraz;
exerciii de respiraie n funcie de
cuvinte, propoziii folosind la nceput
vorbirea repetat;
rostiri rapide la nceput cu pauze dup
fiecare cuvnt, apoi tot mai rapide,
eliminnd treptat pauzele, dar
respectnd claritatea pronuniei
(Anca, Haegan, 2008).
Automatizarea abilitilor articulatorii
corecte n vorbirea curent. Se va urmri
exersarea vorbirii corecte folosind
recitrile de versuri, povestirea expresiv,
conversaia, interpretri de roluri etc.
(Jurcu, 2003).
Propunem n tabelul 1 o condensare a
datelor culese pe parcursul a doi ani de
a abordare logopedic. Evalurile au fost
realizate la intervalul de 6 luni pentru a se
asigura monitorizarea corect a evoluiei
copilului

Tabel 1. Condensarea datelor evalurilor i reevalurilor abilitilor verbale ale copilului

Evaluare Motricitate Motricitatea Respiraie Auz Pronunie Nazalizare

general i aparatului fonematic
fin fonoarticulator

Evaluare Sunt Prezint o Este de tip Prezint Diagnosticul este Pe o scal de la

iniial dezvoltate hipotonie la toracic, dificulti de de dislalie 0-5 nivelul
din punct de nivelul limbii i nedifereniat. difereniere a polimorf cu hipernazalizrii
vedere la nivelul consoanelor pronunia este de nivel 4,
funcional. vlului palatin. surde de cele defectuoas a ceea ce
sonore (p-b, t- sunetelor siflante nseamn c
d) i a i uiertoare, vorbirea este
consoanelor cu acestea sunt semnificativ
acelai punct pronunate afectat.
de articulare interdental (s-z-
(s-z, -j). -j),
alveopalatalele t-

79
 -l sunt
pronunate cu
dificultate, de
asemenea
frecvent
interdental.
Vibranta r este
omis n
pronunie.

Evaluare Sunt Hipotonia la Este de tip Cu suport Sunetul S este Hipernazalizare

la 6 luni dezvoltate nivelul vrfului toracic uor concret consolidat i n a este tot la
din punct de limbii este difereniat. (imagini) etapa de nivelul 4
vedere mbuntit, reuete s difereniere cu nazalizarea
Reuete s
funcional subiectul diferenieze sunetul care afecteaz att
sting
reuete prin consoanele este consolidat la vocalele, ct i
lumnarea,
cntec s surde de cele nivel de cuvnt. unele consoane.
dar pierde aer
pronune corect sonore.
i pe cale
sunetul L n
nazal.
structura LA-
LA-LA.
Limba prezint
Evaluare Sunt Respiraia Copilul Sunetele S, i Hipernazalizare
o motricitate
la 1 an dezvoltate este puin reuete cu L sunt a este la nivelul
funcional
din punct de difereniat, uurin s automatizate. 3- sunt afectate
pentru
vedere unda realizeze doar vocalele.
pronunie. Sunetele Z, J i T
funcional expiratoare probele de
Sunt exersate sunt consolidate
apare i pe difereniere
exerciii pentru la nivelul
cale nazal fonematic (la
ntrirea cuvntului.
concomitent nivel de sunet,
musculaturii
cu cea oral. silab, cuvnt). Sunetul R este n
vlului palatin
etapa de emitere.
(gargar cu ap,
cu capul pe
spate se
pronun vocale
prelung sau
sacadat).
Evaluare Sunt Motricitatea Respiraia Probele pentru Sunetele S-Z, - Hipernazalizare
la 1 an i dezvoltate vlului palatin este auz fonematic J, T i L sunt a este la nivelul
6 luni din punct de este difereniat. nu ridic automatizate. 2- este evident
vedere mbuntit. Reuete s dificulti, sunt la vocalele E i
Sunetul R este n
funcional Narinele realizeze corect I, fr s apar
etapa de
vibreaz (n exerciiile de realizate. i
consolidare.
poziia cu capul inspir-expir distorsionarea.
pe spate) doar corect.
la vocalele E i
I.
Hipernazalizare
Evaluare Sunt Motricitatea Respiraia Probele pentru Sunetele S-Z, -
a este la nivelul
la 2 ani dezvoltate vlului palatin este auz fonematic J, T--L sunt
1- aproape
din punct de este mult diafragmal nu ridic automatizate.
insesizabil, nu
vedere mbuntit. i dificulti, sunt
Sunetul R este n influeneaz
funcional Narinele difereniat. corect
etapa de semnificativ
vibreaz doar la realizate.
difereniere. inteligibilitatea
vocala I.
vorbirii. Ajunge
totui la nivelul
2 sau 3 pe fond
de oboseal.

80
 Recomandri: Psihologie colar, Oradea: Editura
1. Continuarea programului terapeutic Primus.
logopedic pentru automatizarea Bodea Haegan, C. (2016). Logopedia.
tuturor sunetelor corectate. Terapia tulburrilor de limbaj. Structuri
2. Realizarea exerciiilor specifice deschise, Bucureti: Editura Trei.
pentru meninerea nivelului 1 sau Jurcu, E., (2003). Logopedie, Bucureti:
chiar corectarea total n ceea ce Editura Didactic i Pedagogic.
privete nazalizarea. Moldovan, I. (2006). Corectarea
3. Meninerea legturii cu terapeutul i tulburrilor limbajului oral, Cluj-
cadrele didactice pentru Napoca: Editura Presa Universitar
automatizarea nivelului atins n Clujean.
corectare. Verza, E. (2009). Tratat de logopedie (vol
Concluzii 2), Bucureti: Editura Semne.
Rinolalia deschis este un tabloul Vrma, E., Stnic, C. (1997). Terapia
patologic complex, un tablou pentru care tulburrilor de limbaj. Intervenii
att demersul logopedic de evaluare, ct logopedice. Bucureti: Editura Didactic
i cel de intervenie trebuie atent i Pedagogic.
proiectat i monitorizat. 1.
Profesor logoped, Centrul colar pentru
n anumite cazuri recuperarea este mai Educaie Incluziv, Cluj-Napoca. E-mail:
facil, n timp ce n alte cazuri demersul buttamirela@yahoo.com
terapeutic este particularizat de o serie de
sincope, regrese i stagnri. Este evident
c n activitatea recuperatorie printele
reprezint un pion activ al echipei de
lucru, alturi de logoped i cadrele
didactice din grdini. De asemenea,
colaborarea cu medicul ORL i
monitorizarea medical atent este un alt
criteriu care poate asigura eficiena
demersului terapeutic i reducerea
timpului de desfurare a programului
terapeutic.
Bibliografie
Anca, M. (2002). Logopedie, Cluj-Napoca:
Editura Presa Universitar Clujean.
Anca, M.; Haegan, C., (2008). Terapia
limbajului. O abordare interdisciplinar,
Cluj-Napoca: Editura Presa Universitar
Clujean.
Bejan, L., Druga, I., Hrdlu, L., (2009).
Aplicaii practice n Logopedie i

81