PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................

PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
===========================================================================================
KARTU KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Indeks :
NAMA PASIEN/KLIEN :............................................................. NAMA KK : ..............................................
UMUR : .......................... (HR/BLN/TH)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
AGAMA :
PEKERJAAN : ..................................................................
ALAMAT : ...................................................................
DUSUN :................................................ RT/RW : .........................................
DESA ..........................................................................................................
GOLONGAN : UMUM/ASKES/LAIN-LAIN: .........................................................................

TANGGAL KONSELING/MASALAH
=======================================

MA KK : ..............................................

RT/RW : .........................................
....................................................
..................................................

SARAN KETERANGAN
JANJI KUNJUNGAN
RUMAH/LOKASI
TGL :
WAKTU :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
===========================================================================================
LEMBAR SARAN/REKOMENDASI

NAMA &ALAMAT MASALAH TERAPI/SARAN

PASIEN/KLIEN

TANGGAL :
PETUGAS KLINIK SANITASI

(.......................................................)
=======================

KETERANGAN

...............................)
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
===========================================================================================
REGISTERASI HARIAN UPAYA KLINIK SANITASI

TANGAL
NO TANGGAL NAMA SEX USIA ALAMAT P/K MASALAH TERAPI/SAR KUNJUNGAN
AN RUMAH
===============

HASIL
TINDAK KETERAN
LANJUT GAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
===========================================================================================
LAPORAN BULANAN UPAYA KLINIK SANITASI
BULAN : ..................................
TAHUN : ....................................

NO NAMA DESA TOTAL JUMLAH PASIEN JUMLAH K

KUNJUNGAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN MELAKSANAKAN KUNJUNGAN
KLINIK DESA SARAN KLINIK
SANITASI SANITASI

JUMLAH TOTAL
===========
TASI

JUMLAH KLIEN KETERANGAN

KUNJUNGAN MELAKSANAKAN
DESA SARAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
===========================================================================================
LAPORAN PEMBANGUNAN DAN PERBAIKAN SARANA SANITASI DAN LINGKUNGAN UPAYA KLINIK SANITASI

NO NAMA P/K JENIS PENYAKIT/ BANTUAN

KK LINGKUNGAN YG STIMULAN
DIBANGUN/PERBAIKI VOL. MATERIAL HARGA

KETERANGAN
P :PASIEN
K : KLIEN
=====================
YA KLINIK SANITASI

SWADAYA BIAYA JUMLAH KETERANGAN

MASYARAKAT PEMANFAAT
JENIS/VOL. HARGA