Google prevestel PMC ea rasta eS napredan Lista Journal Pomoé Lista Journal Prim Gare Companion J Clin Psychiatry V.8(5); 2008 PMC1764530 THE PRIMARY CARE COMPANION ‘TO THE JOURNAL OF CLINICAL PSYCHIATRY OFFEA. ORL OF HE SSOGMTONOF EDGE MO PSYORATRY hips translate google translateMh=hr 8 Prim Care Companion J Cn Psychiatry. 2006; 8.(5):291- PMCID: PMC1764539 298, Primjena lijecenja algoritama za depresiju ‘Madhukar H, Trivedi , MD, Maurizio Fava , MD, Lauren 8. Marangell MD, David N. Osser, MD, a Richard C. Shelton , MD Autorska prava iiconea Informacie (Ova) nak je naveo ostalindlanaka u PMC. Djelotvornost i potrebu za ALGORITMA u_ Goto depresi Dr. Trivedi: Utinkovitost algoritama za obradu potiva na 3 nagela. U 3 Siroke kategorije koje zahtijevaju posebnu pozomost su: (1) odredivanje potrebe za sekvencijalne algoritme za obradu; (2) Sto bi trebao biti plasman razliitih intervencija lijeéenja w algoritmima a obradu s slijedu tretmana, npr, na kojoj tocki bi trebeo kombinacijatretmana i somatskih tretmana biti ukljueni; i konaéno, (3) Sto je proces ili postupak provesti algoritama u kliniékom okruzenju, primjerice, uporaba nedavno razvijene mjerenja se temelji na skrb. 4 Dr. Osser: Jasno mi je da postoje znatajne razlike izmedu vjerojamog ishoda Ijudi koji primaju tretman kao i obiéno (TAU), za razliku od algoritma-driven lijeéenja. U Texas lijekova Algoritam Project (TMAP), ~: koja je razlika je vidio prije svega u prva 3 mjeseca. VaZan Gimbenik u toj razlici je da koordinator za njegu identificirati pacijente koji ne rade dobro i potrebno da biste preSli na sliedeéi korak u algoritmu, Za sliedegih 9 mjeseci TMAP studije, nije bilo Sirenje razlika izmedu algoritma skupine i TAU grupe, sugerirajuéi da je, od tog trenutka, obje grupe su uéinili prili¢no dobro ( Slika 1 ). 14 nips two. rim nhngovpmetarticles/PMC 17648991802iaro17 Google prevail Slika L Prosjetni rezultati na inventure Depres Simptomatologija-klini¢ara-ocijenjeno tijekom 12 mjeseci Algoritam vodenog postupka, kao i obitno * Dr. Trivedi: Postoje i dokazi u primamoj zdravstvenoj zastiti od Katon i kolege, koji je pokazao da je putokaz-driven skrb proizvodi bolji ishod od TAU. Uniitzer i suradnici 4 pronagao sligne renultate. Sve ove studije su koristili koordinatora za njegu u algoritam-driven skupine. Postavija se pitanje postaje li su bolji reaultati se odnose na koristenje koordinator zaitite. Dr. Shelton: Dr. Trivedi, u skladu sa svojim TMAP élanku iz 2004. godine, > Slazem se da je u prvom tromiesedju, gdje je vecina promjena se dogada, ali ako pogledate kraju godine lijetenja, jo uvijek je bitna razlika izmedu tau i pacijenata algoritam lijeenja. TAU pacijenti nisu nadoknaditi do kraja godine (vidi slik), ali razlike koje su postignute su postignuti u prvom redu se ispred, a zatim odréava tijekom cijele godine. Dr. Marangell: Podaci su prilitno dosljedan u pokazuju da algoritmi za posljedicu ne samo bolje stope odgovora, ali poboljgane listva pacijenata, Katon et al. * otkrili da odgovora bile su 74% sa algoritma u odnosu na 44% kod TAU i da pacijenti koji su primili algoritam-driven tretman su de8ée od pacijenata koji su primali Tau ocijeniti njihovu kvalitetu njege dobrom ili izvrsnom (93% naspram 75% ). Dr. Fava: Ako me pitate da li postoji potreba za algoritme lije’enja u depresiju, rekao bih apsolutno, ali ja pitanje, ako smo doista znaju Sto algoritmi treba izgledati. Mi Gesto moraju temeljtitih algoritama na konsenzusu, struéno misljenje, ili anegdota dojmova, a ne zmanstvenim dokazima, jer je dokaz nedostaje u mnogim podrugjima lijedenju depresije, Osim toga, algoritmi koji se trenutno Koriste nikada testirani su protiv drugoga. Jedan od problema s ve¢inom algoritama je njihov naglasak na monoterapiju. Takav naglasak ne odraZavaju klinigku praksu, gdje polipragmazije Eesto se koristi od samog podetka kako bi se poboljSala izglede za remisiju. U mojoj glavi, ti algoritmi koji naglaSavaju monoterapiju nedostaje ekolosku vrijednost. Goto: Monoterapija Versus kombinirana terapija Dr. Trivedi: § obzirom Dr. Fava komentare, jedan izvanredan pitanje u nagem polju je kada je to prikladno poéeti koristiti hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search ana2iaro17 Google prevail kombinacije i postati agresivan s farmakoterapije i/ ili psihoterapije. Koliko daleko u algoritmu treba taj korak biti? TMAP algoritam za depresiju, 2+ © koji je razvijen u kasnim 1990-ih, preporucuje 3 monoterapije koraka do skretanja za kombinirane terapije ( Slika 2 ). Sve, lijetnici su poteli da se ne slazu. Dr. Fava, to zvuéi kao da su stvaranje argument da manje monoterapija korake treba prethoditi kombiniranu terapiju u algoritmu depresije. Ukoliko kombinirana terapija i ranije, kao drugi korak ili Cak lijevenja prve linije? Slika 2. Texas Lijekovi Algoritam Project (IMAP): Strategije za lijevenje Nonpsychotic velikim depresivnim Peremessiem Dr. Shelton: Slazem se s dr Fava da su dokazi u korist vi8e uzastopnih monoterapija ogranigen. Dr. Marangell: To je vrlo vazna totka i odvojen je od Ii ili ne algoritmi su korisne. Sekvencijalni studije, osim za projekte kao sto su Sekvencirano Moguénosti lijetenja za ublazavanje depresije studiju (STAR * D), ©:7j studija za usporedbu kombiniranih tretmana su rijetki, i tako imamo nekoliko podataka za rjeSavanje tih pitanja. Dr. Trivedi: Cak i uz STAR * D, dizajn je zapoéeti sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRD, a zatim idite na kombinacije i slozenije obrade ( slika 3). § Slijedeée publikacija iz STAR * D §&2 ponovno istiéu potrebu da budu agresivni rano u pogledu izbora za obradu i koristenje odgovarajuée doze i trajanja ekspozicije lijetenja. Slika 3. Sekvenciran Lijevenje Altemative osloboditi depresije (zvijezda * p) Algoritam Dr. Marangell: Moramo da lijetnici znaju da je preporuka da budu s nekoliko rundi monoterapija, osobito sa sredstvom za jednog mehanizma poput SSRI, nije konsenzus u ovo trenutku, ali podaci za nae prijedloge za agresivniji farmakoterapiju su takoder ograniéen, Dr. Fava: To je vrlo teSko za istrazivati pronagi podréku i za provodenje studija koje usporeduju nove korak opcije kao Sto su hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search ana2iaro17 Googe prov kombinirane terapije, ali u isto vrijeme, to su vrste studija koje pacijenti i potroSadi trebaju, tako da lijeénici mogu imati vise smjemice prilikom donoSenja odluke o tretmanu. Dr. Osser: Apsolutno. Mozemo nagadati da TMAP pacijenti nisu odvojene od pacijenata Tau dalje u postjednjih 9 mjeseci u studiju, jer su dobili sckvencijalni monoterapiju za razliku od kombinirane terapije, ali nemamo dokaze koji podupiru tu nagadanja. Postoji toliko mogo opeija na raspolaganju, i za monoterapiju i kombiniranoj terapiji, Quitkin i kolege 2 nedavno predlozio da se stopa remisije moze biti kao visok kao 95% u zavrSenim nakon 3 uzastopnih monoterapija ( slika 4 ), To ée biti teska za kombinirana terapija pobijediti, tako da mislim da je te3ko imati jasan osjeéaj da se kreée ranije kombinacija bi bilo primjereno. Udio namjere da se lijeti pacijente i zayrSenim u remisiji * | as l Dr. Marangell: 95% stopa remisije? To je vrlo visoka. Dr. Osser: To nije bila kontrolirana studija; oni ispitati podatke iz.3 studija i ckstrapolirati podatke iz tog udruZuje skupa podataka Dr. Fava: To je vrlo visoka stopa i moze se objasnitis obzirom da, ako postoji moguénost remisije 50% nakon svakog sudenja monoterapija, 3 sekvencijalni monoterapije sudenja ée imati visoku kumulativnu stopu remisije. Mi smo udinili Slitna studija “” koji je bio istinski sekvencijalni, a otkrili smo da se oproste stope bile oko 20%. Ako pogledate u stvamom svijetu populacija, Sanse za remisije su vrlo niske nakon 3 uzastopnih monoterapija. Dr. Trivedi: Pitanje kombinirane terapije u odnosu na sekvencijalni monoterapija ée biti teSko istraZivati s metodom sluéajnog uzorka, ali je nedostatak dokaza ne znavi da kombinacije nisu utinkovite. Ako pogledamo rezultate TMAP, 2 obrazlozenje da ¢e i dalje imati dodatnu korist tijekom sljedeéih 9 mjeseci s algoritam-driven lijeBenje vrijedi. Moglo bi se pretpostaviti da je TAU grupa ée nadoknadititijekom godine lijeenja, ako je samo razlika tijekom prva 3 mjeseca bila je koligina kontakta pacijenta i podrsku. Medutim, nije bilo ulova-up u TMAP &ak i na kraju 1 godine, pacijenti koji su imali algoritam-driven tretman imao je vise robustan odgovor od tau grupe (vidi Sliku 1 ). Glavna korist od koristenja algoritam-driven tretman se obraéunava u prva 3 mjeseca, te da je naknada nikada nije izgubio u usporedbi s lijegenjem kao i obiéno. hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search na2iaro17 Google prevail Dr. Shelton: Ti bi se otckivati da ée, ako se lijegenje tijekom prva 3 mjeseca bila utinkovitija, te ée imati stalnu diferencijalna stopa promjene umjesto na izravnavanje off Sto vidimo na slici 1 Dr. Trivedi: To je togno gdje je to pitanje mijenjanja algoritam tako da je agresivniji dolazi u-bih da je razlika i dale rasti ako koristimo atipiéne antipsihotike ili druge kombinacije ranije u algoritmu? Rezultati TMAP ne mogu odgovoritina to pitanje. Preostale Simptomi i strategiji poveéanja Dr. Trivedi: Ako sam morao usredotogiti na ono Sto bi trebao biti drugadiji u nekom buduéem algoritam, ja bih poéeti sa pitanjima da li iline pokrenuti kombinacije ranije, kao Sto smo upravo razgovarali, 2 onda ho¢e Ii ili neée prepoznati i ukljuditi se u ciljane tretman pojedinih zaostalih simptomi nalik nesanica, anhedonia, umor, i fizigki simptomi, a ako je tako, s kojim povecanije strategije?L ijetnici Eesto ostaju bez jasne smjemice o tome kako se postupa zaostale simptome. Da li to pomogi da se prebaci antidepresive? Pomaze li povecati s drugom vrstom agenta? Pomaze li u potetku propisati tretman koji je usmjeren na zajedniéku zaostale simptom? Dr. Fava, viii vaSa grupa utinili dosta rada na ovoj temi-bi mjeriti i ciljati odredene tretmane za odredene zaostalih simptoma? Dr. Fava: Glavni izazov u mom umu je da kada je u pitanju Zaostalih simptoma, rijetko stvamo ispitati preostale simptome na sustavan naéin. Iz tog razloga, doslo je do manje od o&ckivanog naglasak na lijegenju zaostalih simptoma u algoritmima, a éesto smo naselili za nepotpunog odgovora u klinickoj praksi. 2 Rad Paykel i suradnika +! , kao i Thase i kolege, ‘2 medu ostalim, jjasno pokazao da je nepotpun odgovor je povezana sa loSijom ishod lijevenja i veée Sanse za relapsa i recidiva. Njihovi rezultati ukezuju na potrebu za ciljanje zaostale simptome. U dva DSM-IV simptomi. koji su najée8ée prisutni kao zaostalih simptoma depresije su umor i poremeéaji spavanja, Sto svakako sugerira vaznost zajednitkih zaostale simptome. ljanja th S druge strane, postoje i mnogi drugi simptomi koji nisu dio DSM- IV nomenklaturi, a ipak uvelike utjeéu na dobrobit pacijenata i njihovu kvalitetu Zivota, Ti simptomi mogu biti usmjereni ako smo ih, mjeriti sustavno, Primjer je prisutnost ostatnih kognitivnih simptoma memoriju, pozomost problema, problemi koncentracije, problema u pronalazenju rije%i i tako dalje-koja po mom iskustvu su uobigajeni medu pacijentima koji su odgovorili na antidepresivima, ali jo8 uvijek imaju zaostale simptome. Dr. Shelton: Moje kolege i ja smo identificirali najmanje 2 dominantne domene simptoma u depresivnih bolesnika, umor / hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search sia2iaro17 Googe prov simptomi anergia i vste anksioznost/briga/ preZivanja simptoma, a na8i podaci s bupropion } sugerira da je bupropion je robusno snazi za anergia ne razligito snazi od placeba simptoma povezanih s tieskobom. Problem koji postoji u éistim randomiziranih pokusa je da ako mo%emo identificirati 2 skupine ljudi-anergic i jeskobno- nakon poteine faze lijetenja i nasumce ih na jedan tretman ili s druge strane, vjerojatno bismo dobili ispiranje antidepresivnog, _udinka, jednostavno zato Sto neki Ijudi u svakoj grupi ée odgovoriti na jedan tretman i neke Ijude na druge terapije. Dr. Osser: Dakle, ako ste lijetenje pacijenta s "krivom" vrste lijekova za njegove ili njezine simptome, to ne mora biti nuzno dodati jo’ jedan agent za tih simptoma, Umjesto toga, vi samo mogli prebaciti pacijenta na altemativne lijekove. Dr. Shelton: U stvari, ponckad mi to utiniti, a to je dio dilema ovdje-vi dodaj na, ti prebaciti, da li dramatigno promijeniti mehanizam djelovanja? Dr. Fava, svoje ranije mjere, da se monoterapija pristup nije uvijek najuéinkovitiji dodaje na tezini, U odsutnosti bilo kojom metodom ili mehanizam za ciljanje simptoma, promjena na drugi lijek proizvolino vjerojatno ne bi se vecinu acijenata, Dr. Osser: Mi nemamo podataka koji podrZavaju prebacivanje iz Jjednog antidepresiva s drugim, Zak i unutar iste klase; dosta judi ne bolje. 15 Gaje je dokaz da imate bole Sanse za poboljSanje judi, ako dodate lijekove za razliku od prelaska lijekove? ZabiljeZeni su brojni pregledi tojliteraturi, te su zakljudili da su izgledi su otprilike isto s tim 2 interveneife. Dr. Fava: Uzastopna podaci iz naSe skupine ukazuju na to da su Sanse za uplatu sa sekvencijalnim monoterapiji su oskudni. “2 Oni su svakako potvrduju dojam da mnogi klini¢ari su da su podaci prekidaé u bolesnika literature koji su ukljugeni éija razina otpora lijevenja nije prospektivno utvrdit, i zbog toga je nejasno da fi su ti Ijudi bili istinski otporan iline. Primjer za to je da su neki od studija koristiti povijesnog pristupa w kojem je prosjetno trajanje propalih antidepresivni ispitivanjima je oko 1 godinu, Mislim da je vrlo tesko vjerovati da ée pacijent i dale uu neuspjelom antidepresiva sudenje za | godinu bez poveéanja. To ‘mogu biti pacijenti koji su izgubili svoj odgovor i ne mogu se izjednaditi s onima na koje je dr Shelton je aludirao i da sugerira, w ‘mom umu, da su mnogi od studija prekidava zaista ukljuditi prekidag za recidivom na SSRI tretmanu u drugi SSRI, sto je potpuno drugatiji scenarij ‘Studija 1 da je moja grupa objavila je nedavno ukljuéen kombiniranu terapiju pravo od potetka s eszopiclone plus hips rasa. google translate 7h=trsl=en6uhips Jwwrencbi.imh govipmctatcles/PMIC17é453a/prev=search aia2iaro17 Googe prov fluoksetina u odnosu na fluoksetin plus placebo. Monoterapija je poveran sa znaéajno manjim brojem remisiji i odgovora nego kombinacija fluoksetin plus eszopiclone. Nelson et al. studij 2 od monoterapije s desipramine ili fluoksetin u odnosu na kombinacije takoder su pokazali znafajno veée stope remisije s kombinacijom. Ja se ne bi sloZili sa stajalistem da monoterapija prekidadi su najbolje Sto mozemo ponuditi nasim pacijentima. Dr. Trivedi: Doista, to je apsolutno togno. Jo¥ jedno pitanje, moze li imati Koristi od koriStenja sredstva za dual-mehanizam na potetku, za razliku od kombinacije SSRI i ne-SSRI? Mislim da je intrigantna pitanja. Dr. Osser: Dr. Fava, vi proveli 2 studija “12 u kojem se nadopunjuju fluoksetin s desipramine ili litijem ili poveéati dozu fluoksetina. U obje te studije, rezultati su bili relativno neuzbudljiv za poveéanje litijem, Dr. Fava: Vjerujem da litij ne djeluje kao dodatna agent u unipolame depresije, Jedan od razloga koji je moZda radio u ranijim studijama, jer mnogi pacijenti mogu imati zapravo je bipolama depresija, a ne unipolame depresije. Ako pogledate studije, Niimbergu i suradnici ““ litij uzvigenje nortriptilinom, vidjet éete malo odvajanje od placeba, a sve najnovije studije u unipolame depresije nisu pokazali razdvajanja izmedu litij poveéavanje i placeba. Pitanje je, Sto su uéinkovite strategiji poveéanja? Ako ih koristite, da |i vi dobiti "vei prasak za va muzjak", da se tako izrazim? Mislim da smo se podinju vidjeti dokaze o tome. Dr. Osser: Imamo dugu povijest vjerovanja u odredenim Grudi, a onda s vremenom, podaci nisu za podrsku te strategije-ltj je dobar primjer. Godinama se smatralo na premijer poveéanje. TCA poveéanje SSRI je odrzan u vrlo visoko miiljenje po&evsi od Nelsona studija, 1 21: ali sada je izgubio naklonost. Trebamo vise vremena da bude uvjeren da je trenutni obrezivanje favorite za poveéavanje je utinkovitiji od drugih, ili da lincko pitanje za uzorkovanje ili istrazitelja pristranosti je razlog zasto oni Ziniti se biti udinkoyit u preliminamnim podacima, Dr. Trivedi: Dr. Shelton, imate dosta iskustva s moguénoséu kori8tenja atipine antipsihotike za depresiju. Sto je dokaz za tu strategij Dr. Shelton: Postoje smatterings podataka s atipiénim. antipsihoticima u kombinaciji s antidepresivima, 22 Jako su dokazi snaZno sugerira da atypicals su na snazi, to niposto nije konaéan, ali je uporaba atypicals su kombinirane terapije antidepresivima u hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search ma2iaro17 Googe prov unipolame pacijenata je ofito uobigajena, barem kako sam razumio najnovije podatke o iskoristenosti. 24 To moze biti zato Sto je ovaj spoj je novi pristup ili zato Sto su lijetnici vide robustan odgovor, ali zabrinutost zbog nuspojava i dugoroénog negativnog ishoda moze zakomplicirati stvari. Naravno, tro8kovi ovih agensa neizvedivo. Upravo sada, koristenje atypicals u depresiji je vjerojaino izvan proporcija na razini podataka koja postoji u literaturi Dr. Trivedi: Mislim da je puno klinigara se pitate gdje i kako Koristt atipiéni antipsihoti¢ki lijckovi za lijedenje depresije i na ono Sto dozama. Nedavno objavijeni rezultati iz STAR * D / © Lakoder ‘ukazuju na potrebu da se razmotri alternativne moguénosti za lijegenje orpoma na depresiju. Dr. Shelton: Kao Sto sam razumjeti podatke iskori8tavanja, velika veGina rasta atipitne kori8tenje tijekom posljednjih nekoliko godina bio u poremegajima raspolozenja, ukljuzujuci i ne-psihotigne unipolame depresije. Cesto me pitaju o primjerenom koriStenju tih lijekova-ako bi bili u dragom crta, treba im biti treée linije, i tako dalje. Nedostaje nam odgovore na ta pitanja. Takoder moZemo naiéi na prepreke u pokuSaju prikupiti pouzdane podatke o ovom pitanju, Studije povecanje depresije cesto koriste ‘uzu skupinu ne reagira bolesnika koji su priligno vjerojatno da odgovoriti na bilo koje lijekove, i studija s ovim dizajinom moze stvarati dojam da je lijegenje pod istragom nije vrlo uginkovit. U stvari, sve Sto je istina je da je lijek bio koristen kao posljednje sredstvo u bolesnika koji ne mo%e odgovoriti ni na Sto-neke studije s inhibitorima monoamin oksidaze, na primjer, imaju ovo ogranitenie. Fizi¢ka i somatskih tretmana Dr. Trivedi: Vratimo se na ulogu somatskih tretmana, kao Sto su elektro terapija (ECT), vagusa stimulacija Zivea (VNS), te se ponavljaju transkranijalnim magnetske stimulacije (FTMS). Dr. Marangell: FTMS je trenutno u ispitivanju u Sjedinjenim Ameri¢kim Dréavama. Vise od 60 objavijene studije postoje, ali veGina ih je bila neadekvatna u pogledu doze, trajanje i veli¢inu uzorka, Dobro dizajniran, adekvatan-trajanja sudenja su u tijeku. Scenarij najbolje tako, ako su ti studiji su pozitivne, bilo bi za podatke o rTMS igi na US Food and Drug Administration (FDA) odobrenje u 2006. godini, a za rT MS postati odréiv klini&ko lijetenje ubrzo nakon toga, Vidim rTMS kao akutno lijetenje. Problem s 1TMS je da pacijenti moraju igi u kliniku svaki dan imati tretman primjenjuje tamo. Za mnoge ljude, iako, ideja magnetskog lijetenja u odnosu na lijekove ili implantirani uredaj je privlagan. Jo§ uvijek ima hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search aia2iaro17 Googe prov posla koji treba obaviti kako bi se utvrdilo da li ée to biti izvedivo dugotrajno lijetenje, FTMS je slitan ECT u koji ECT ostaje vrlo utinkovit akutno lijegenje, ali ja bih rekao da je to ostavlja vrlo malo da se Zeljeni kao dugotrajnog lijedenja. NS sada je odobren od strane FDA za primjenu u odraslih osoba s kronignim i povratnu depresiju, Vidim VNS kao armatura u velo drugatije nego rTMS ili ECT. FDA je indikacija za VNS je 4 propustio, ali odgovarajuce antidepresivne sudenja tijekom Zivota pacijenta. Buduéi da VNS koristi implantiranih uredaja, a podaci ‘ukazuju na to da je reakeija se vidi kroz duzi vremenski period, ja to ne vidim kao natjegu s drugim tretmanima za poziciju akutnog, tretmana na algoritmu depresija lijeéenja. To bi moda bilo prikladnije da su mjesto u algoritmu za VNS za izmjenu dugorotne bolesti U WNS studiji, 4 koji je ukljudivao skupinu bolesnika vrlo otpome na tretman, 46% pacijenata je odgovorio i 29% su bili u remisiji nakon 1 godine VNS lijegenja. Medutim, ako sam imao pacijenta Koji je bio bolestan za manje od | godine s prve epizode depresije i koji nisu odgovorili na monoterapiju, sumnjam da bih koristti ugradbenu uredaj u toj osobi, Medutim, ako sam imao pacijenta koji je o¥ito imao kronitne i recidiv bolesti, kao da su bili vjerojatno da Ge morati dozivotno intervencije za lijetenje i prevenciju epizode, ja bi razmowiti VNS. Pitanje je, dakle, gdje bi VNS uklapaju u algoritmn, To sigumno nije opeija prve lini, ali ja bih rekao da to ne bi trebao biti na dnu popisa, bilo. Dr. Trivedi: lako imamo FDA naznaku u kojem se navodi da je pacijent trebao propustio 4 protiv depresije sudenja prije nego Sto postane kandidat za VNS, u smislu ove rasprave, vazno je pitati ako je vierojato da VNS zasluzuje razmatranje kao ranije opeiju za vistu pacijenta Sto je upravo opisano-bolesnika s rekurentne, kronigne, tekke naravno za koga je vjerojatno depresija dugorotni bolest? Dr. Marangell: Mislim da jest. Takoder je vaZno imati na umu da NS obitno se koristi u kombinaciji s farmakoterapijom, a ne kao monoterapija. Ako uzmete u obzir kronitni i ponavijajuéeg pacijenta koji je veé propao 4 antidepresivna sudenja, vi svibanj pitati da li bi trebali pokuSati dobiti odgovor s lijekovima tijekom pripreme pacijenta za VNS, Apsolutno, Neki liudi takoder vidjeti na pitanje da li bi trebao odabrati ECT ili VNS, ali meni, one se medusobno ne iskljuéuju. Vidim ECT koji odgovaraju hitno, akutnu situaciju, a modete fak i usaditi VNS uredaj u bolesnika odmah nakon ECT, s idejom da VNS ne moze raditi akutno, ali to bi moglo pomoéi hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search ana2iaro17 Google prevail zadréati nekoga dobro i mijenjati tijek bolesti preko dugoroéno gledano. Dr. Shelton: Da bi se problem s ranim recidiva sljedeéem ECT, moglo bi se razmotriti moguénost prvo usadivanje VNS uredai, radio ECT, a zatim po¥inje VNS lijegenja odmah nakon ECT te¥aj. Tu je kaSnjenje svojstveno pomoéu VNS-morate zakazati operaciju za implantaciju, a zatim dati vremena pacijenta da ozdravi prije nego sto moZete poéeti s terapijom. Za pacijente koji su imali ECT nepostedno prije tog procesa, to kaSnjenje moze im dati dovoljno vremena da relapsa, Koji 6e vas vratiti na potetak. Ako VNS uredaj {je na mjestu od samog potetka, a zatim se okrenuo na odmah nakon toku ECT, to bi moglo olakSati odréavanje dugorognog odgovora, Sve to je spekulativna, narayno, jer mi jednostavno ne znaju kako to izvedivo to tijekom akeije ée biti, ali mislim da je vrijedan razmatranja KLINICKA PREPORUKE i cimbenici koji Go to: utjecu algoritam PROVODENJA Dr. Trivedi: Dok imamo takvu potrebnih dokaza odgovoriti na neka od pitanja koje smo danas podigli, Sto se klinitki preporuke mozemo usiniti? Dr. Shelton: Napetost izmedu pristupa smo razgovarali otktiva pukotine u nagem polju sada, i to objasnjava zasto toliko varijacija postoji u klini¢kom okruzenju. Imamo ove 2 glavne strategije za lijetenje depresije-sekvencijalni monoterapija u odnosu na povecavanje i kombinirane terapije-i, nazalost, nedovolino podataka postoji za nas da bi konaéan zakljuéak u vezi koja je strategija utinkovitiji, Mi smo podrZava podatke za svaku od njih, Dr. Marangell: Mi smo uvijek uzeti u obzir prednosti i nedostatke svakog pristupa ovisne o Klini¢koj situacij i Zeljama pacijenta. Za pacijenta koji je zapoteo s teSkim simptomima te je sada djelomitno bolje, mnogi klinigari mogu vidjeti vige prednosti u poveéanje u odnosu na prebacivanje. U bolesnika s blagom depresijom koja je malo veseo o lijekovima i koji ne Zeli da se vi8e od jednog lijeka, prekida’ monoterapija moze biti lepsi. Iza znanosti, klinigki faktori moraju biti uzeti u obzir. Dr. Trivedi: To je na potetku bude jasno da je depresija je vrlo te8ko lijediti i to istina remisiju stope-bez obzira na neke od open- label studije-u klini¢koj praksi su vrlo niske, pa smo na kraju morati razmisijatio sloZenijim tretmana a njihovo mjesto, ako ne kao prvi, drugi ili treéi koraci-u algoritmu lijeéenja. Osim toga, dobro je opisano mjerenje se temelji pristup koji se oslanja na pomno karakterizirani kritiéne stoZeme to¢ke koja vode klini¢arima je apsolutno presudno, hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search sa2iaro17 Google prevail Dr. Shelton: Kada govorimo o lijetenju depresije, mi smo ukljueujuéi najmanje 2 stvari-akutni odgovor i odréavanje odgovora. U usporedbi s placebo odgovor, uéinak odrZavanje je vjerojatno znatno robusniji od akutnog udinka lijevenja. U studij Koja je moje kolege i ja 2 provedenom, uzeli smo bolesnike nakon 16 tjedana lijeSenja i nasumce ih dodijeljen nastavak lijeCenja ili placebo. Razlika u recidivu u stopama bio vidljv, tako da postoji mnogo razlika u tome Sto se dogada s pacijentima pod tim okolnostima Dr. Osser: Ja bih predloZiti slijed lijegenja za Grudi. Imamo Siroku lepezu moguéih Grudi s nekim pozitivnim dokazima, ukljucujudi i atipitnim antipsihoticima, i velikim razlikama u cijeni tih opcija, Atipiéni antipsihotici kostati oko 3 puta veéi brand-name antidepresiva i daleko vise od jeftinih generitkih lijekova. Jedan od nagina da se slijed tih Grudi, ako éemo ii po paritetu dokaza 0 udinkovitosti, je poéeti s najmanje skupo, Sto bi staviti atypicals prema kraju liste, Dr. Fava: Litij bi biti prligno jeflin poveéanje, ali ja jo¥ uvijek ne preporucujemo, Ja bi se u korist gleda na sve dokaze kako bi vidjeli gdje se nalazi znak udinkovitosti. To bi bilo poZelino da koristi tro¥ak, jer odluke temelji iskljuéivo na temelju eijene moze dovesti do lijekova koji ne mogu biti najuéinkovitie. Dr. Osser: Troskovi, nuspojava teret, a udinkovitost sve treba uzeti u obzir, Slazem se s tobom oko litija; Medutim, ako se stvari izgledaju naizgled jednaki, primjerice, povecanje sa SSRI ili mirtazapin, koji su dostupni kao generikih lijekova, u usporedbi s atipiéni antipsihotik, onda troSak mogao biti odluéujuéi faktor. Dr. Shelton: Imate bupropion i buspiron i dezipramin dostupan kao generika, Mnogi lijekovi koji imaju barem neke dokaze njihove utinkovitosti su generitki, Vecina pacijenata bi, naravno, radije jeftin lijek u nedostatku bilo preferencijalnog uéinka. Dr. Marangell: Sve u svemu, mislim da je stvamo mjesto za algoritme, a jedan od kljuéeva iz klinigara stajali8ta je stvaranje siguran da su algoritmi su dinamiéne i fleksibilne, kako u smislu da stu stanju primiti nove podatke kao i oni dolaze iz. ali isto tako u smistu smjeStaja klinigara pravo i sklonost pacijenta, Nazivi lijekova: bupropion (wellbutrin i drugi), buspiron (BuSpar i drugi), citalopram (celexa i drugi), dezipramma (Norpramin i drugi), eszopiclone (Lunesta), fluoksetin (Prozac i drugi), lamotrigin (Lamictal), ltij ( Eskalith, Lithobid, i drugi), mirtazapin (Remeron i drugi), nortriptilin (Aventyl, Pamelor, i drugi), olanzapin (Zyprexa), paroksetin (Paxil, Pexeva, i drugi), sertralin (Zoloft i drugi), tranilcipromin (Pamat i drugi), venlafaksin (Effexor). hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search 82aoi7 Google prevail Objavijivanje koristenja off-label: Stolica odlucila je da, na najbolji moguéi naéin svoje znanje, eszopiclone, litj, olanzapin i fluvoksamin nisu odobreni od strane US Food and Drug Administration za lijetenje depresije. Ukoliko imate pitanja, obratite se medicinske poslove odjel proizvodaéa za najnovije prepisuje podatke. Usmjerenje: Od poremecaja raspoloZenja programa i klinika, Odjel za psihijatriu Sveutilista Texas Southwestem Medical Center, Dallas (Dr. Trivedi); Depresija Klinigka i istraZivatki program, Massachusetts General Hospital i Odjel za psihijatriju, Harvard Medical School, Boston (Dr. Fava); su Poremeéaji raspolozenja Centar, Odjel za psibijatriju, Baylor College of Medicine, Houston, ‘TX (Dr. Marangell.); Odjel za psihijatriju Medicinskog fakulteta Sve Harvard, Boston, MA (Dr. Osser). i Odjel za psihijatriju, Vanderbilt School of Medicine, Nashville, Tennessee. (Dr. Shelton), Fakultet objavijivanje: U duhu pot iu skladu sa svim ACCME kijuenim podrugjima i politika, Fakultet za ovaj CME #lanku su zamoljeni da ispune izjavu o svim relevantnim finaneijskim odnosima izmedu sebe ili njihovih supruznika / partnera i komercijalnog interesa (fj, vlasnitki subjekt proizvodnju robe adraystvene zastte ili usluge) koje nastaju unutar 12 mjeseci prije nego Sto se pridruzio toj aktivnosti, CME Institut je rijeSio sukobe interesa koji su identificirani, Otkriéa su kako slijedi: Dr. ‘Trivedi dobila grant istrazivacku potporu iz Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje, Abbott, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Suma, GlaxoSmithKline, Janssen, Johnson & Johnson, Mead Johnson, Organon, Parke -Davis, Pfizer, Pharmacia & Upjohn, Solvay, Wyeth i Nacionalni savez za istrazivanje shizofienij depresije, te je clan zvutnika ured i / ili konzultant za Bristol-Myers Squibb, Cyberonics, li Lilly, Suma, Janssen , Organon, Pharmacia & Upjohn, Solvay, Wyeth i Pfizer. Dr. Fava je dobio istrazivatku potporu Abbott, Lichtwer Pharma GmbH, a Lorex; dobio honorare od EPIX, Bayer AG, Compellis, Janssen, Knoll, Lundbeck, Dov, Biovail, BrainCells, Inc., Sempres, Fabre-Kramer, Inc., Grunenthal GmbH, MedAvante, Inc., tvrtki Sepracor i Somerset; te je dobio i istrazivatku potporu i honorare s aspekta Medical Systems, Astra- Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Cephalon, Fli Lilly, Suma, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Novartis, Organon, Pharmavite, Pfizer, Roche, Sanofi-Synthelabo, Solvay i Wyeth; i njegov supruznik / partner je dobio podupirati istraZivanja iz Parke- Davis i Pfizer Inc. dr Marangell je bio konzultant a Cyberonies, Eli Lilly, GlaxoSmithKine, Medtronic, te Pfizer, je dobila grant / Istrazivanje podrsku od proizvodata Bristol Myers Squibb, Cyberonies, Eli Lilly i Neuroneties; te je dobio honorare iz te je flan zvutnika ured ili sayjetodavni odbor za Cyberonies, Eli Lilly, hips rasa. google franslate7h=hr8sl=enBu=hips Jwwrencbi.math govpmctatcle/PMIC17é453a/6prev=search waa292017 ‘Google prevocttel) GlaxoSmithKline i Suma. Dr. Shelton je dobila stipendiju / Istrazivanje podrsku Abbott, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen, Pfizer, Roehn-Polenc-Rorer, Sanofi, SmithKline Beecham, Wyeth- Ayorst i Zeneca; je bio konzultant za Janssen i Pfizer, te je lan zyutnika zavod za Abbott, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen, Pfizer, SmithKline Beecham, Solvay i Wyeth-Ayerst. Dr. Osser nema znaéajne komercijalne odnose otkriti u odnosu na prezentaciju. Upute i post-testa Goto: ‘lage Cntr ange “iam setae cee ect Wal ‘on apr o Asia Stat Goto hips ranslate google etranslate?h=tvsl=enbushps Jwwrwincb.oim.h goviemclatcles/PMC 7645308 1042iaro17 Google prevestel ide te oe cet ase er each usin asec he lanes hs CHE achat Teh tn ew ¢ y— byssneg teeing estes fusnote Go to: LVECMICI RASPRAVLIAIU KORISTENJE ALGORITANA PRILIKOM ODLUCIVARUA STO TRETMANI SU PRIKLADNE 2A PAGUENTE © NONPEYCHOTIC OEPRESLUE Depresija i dale biti izazov za upravijanje, dijelom zbog bezbroj moguénosti lijegenja na raspolaganju Kliniéara i bolesnika. Lijetenje algoritmi mogu pomoéi Klni¢ar odluéiti koji tretman strategie za koristenje, ali urodena ‘mana u algoritama je da su oni predugo razvo) i stoga spadaju zastarjela br2o kao &to su novi tretmani odobreni i nove strategije su prougaval Dana 12, listopada 2005. godine, Madhukar H. Trivedi, MD, direktor CME Institute of Physicians Poslijediplomskog Press, Inc. i nacionalno priznati struénjak u razvoju algoritama za obradu, okupio grupu struénjaka kako bi razgovarali koriStenje algoritama u lijeéenje nonpsychotic velikog depresivnog poremeéaja, Niihova rasprava pojavijuje ovdje. (Ova posebna Komentar je jo8 jedan u nizu samostainih projekata koje je proveo CME Institute of Physicians Posijediplomskog Press, Inc. kao Uuslugu svojim @anovima i Siro] akademsko] i Kinicke Zajednice. Posjetite www psychiatrist.com sluBati audio selekcija iz ove rasprave. hips ranslate google etranslate?h=tvsl=enbushps Jwwrwincb.oim.h goviemclatcles/PMC 7645308 sana