Prof.Univ.Dr.

Coordonator:

#el
 Coordonator Norina FORNA

PROTETICA DENTARA
Vol. I
GNATOLOGIE
PROTEZAUNIDENTARA
PARTALAREDUSA
EDENTATIA

@
EdituraEnciclopedici
20l l
 Prefald

Protetica denbrt reprezintd un domeniu complex al

Medicinei Dentare contemporane,cu profunde implica{ii in practica
curentd. Publicaliaactualdoferd o abordareunitarda uneiproblematici
cu un inalt grad de dificultate.Nu putem avea o viziunein ansamblu
deciltdacdprivimin modcorectintregul,fdrda eludaelementelebazale
gnatologicece igi pun amprentape evoluliagi terapia fiecdreientitdli
clinice.
Aceastdaparrlie editoriald aduce la un numitor comun
notiunileproteticiidentare,detaliindfiecareentitateclinicdin parte dupd
un algoritmclar,de Ia tabloulclinicphndla soluliileterapeuticespecifice.
lncludereain colectivulde elaborarea celor doud volume a
ProfesoruluiCeesde Baat,Pregedintele Electal EuropeanProsthodontic
Association2011, specialistin domeniulproteticiidentarenu esfe
calitateaacestuiade referenfgi autoroferindcertitudinea
intdmpldtoare,
racorddriila exigenteleeuropene.

Autorii
 le soussigne JeanPaul LouisaccepteIa qualitede referentdu
manueluniquede prothetiquedentaire,elaboresousla coordination de
Prof. Forna Norina, considerant/es deux volumes comme une
pourla preparation
publicationde succes,qui offrele supportnecessaire
de I'examende residencesur le territoirede la Roumanie.
En memetemps,Iesdeuxvolumessonttres utilespourtous les
praticiens, du point du vue du raccord aux notions actuelles de
prothetiquedentaire.

Iasieuitnre

f
,^

f.qr*.* f.*P*l LouiS

 It wasan honouranda plesurefor me,beingthe Presidentelectof
the EuropeanProsthodontic Associationto be invited to reviewyour into
Dentistry".
Englishtranslated,,Prosthetic
ln my opinion, these two volumes describe extensivelyand
accuratelythe state-af-the-artof ProstheticDentistry,makingtheman useful
guidelinefor a specalisationprogrammein yourcountry.

Profess*r
RsdbaudU iversityNijm*genMsdiealCenbe
Ths H
 COORDONATOR:
Prof. Univ. Dr. NorinaConsuelaForna

Medic PrimarStomatologieGenerald,ChirurgieOro-Maxilo-Faciald,Medic Medicind

Generald
Doctorin Medicind- Implantologie
$ef DisciplindReabilitarelmplanto-Proteticdgi ProtezeParlialAmovibile
FellowDiplomatelCOl (tnternationalCongressof Oral Implantologists)
CoordonatorProgramStudii Complementare- Implantologie Orald
Supracalificarein ProteticdDentard,ChirurgieOro-Maxilo-Faciald
gi lmplantologie(Paris5, Paris 6)
Mastertn lmplantologiegi Protetid Dentard(lCOl - InternationalCongressof Oral
lmplantologists)
AmbasadorICOI (InternationalCongressof Oral Implantologists)
Consilierpentru Romilnia : BASS(BalkanStomatologicalSociety),CIDCDF
(Confederalialnternalionalda Decanilorde ExpresieTotalsau Par[ialFrancezd),
ADEE (AsocialiaDentart Europeandpentru Educalie)
MembrualAcademiei Francezede ChirurgieDentard(AcademieNationale
Francaisede ChirurgieDento-Alveolaire),alAcademieiAmericanede lmplantologie
(AmericanAcademyof lmplantology),alColegiului RegalBritanicde Ghirurgie
O.M.F.(Facultyof GeneralPractice,The RoyalCollegeof Surgeonsof Englandslgi
alAsociSiei Europenede Proteticd(EuropeanAssociationof Prosthetics)
SocietdliiRomAnede BeabilitareOrald gialAsocialieiDentareRomdne
Pregedintele
pentru Educa[ie
DecanFacultateade MedicindDentard,UMF,,Gr.T.Popa",
lagi
 REFERENJI:

Prof.Dr.JEANPAULLOUIS,PU,PH
Pr4sidentde l'Acad6mieNationalede ChirurgieDentaire
Ancien doyen de la facult6de Nancy
Exerciceexclusifen ProthdseamovibleCompldte

Prof.Univ.Dr. GEORGESKHOURY
Chirurgdentist
Pregedinteal SocietdliiFrancezede EsteticdDentard(SFDE)
Membrual AsocialieiFranceze de lmplantologieOrald(AFI)
AssociateFellowalAmericanAcademyof ImplantDentistry6AlD)

ProfesorCEESDE BAAT
DepartamentuI Proteticd Dentard,Free University,
Amsterdam,Olanda
Membrual ConsiliuluiAsocia[ieiEuropenede Proteticd
Fandatoral ColegiuluiEuropeande Gerontologie

itt couBoRAREcu:

Tehn.RICHARDABULIUS
- Vice-Pregedinteal SocietaliiFrancezede EsteticdDentard
- PregedinteFondatoral lnstitutuluiEuropeande Formarein domeniul
MedicineiDentare
- Autor a peste8A de publicaliidespre esteticaproezerii pe implante
- Formatorin cadrul DIU - ChirurgieReconstructivdPre- 9i Posf-
Implantard,Facultatea de Medicind UFR Piti6-Salpdtridre

SERGEGOLDSTEIN

The CEOof MD Simulation

 AUTORI

Prof. Univ. Dr. DORINBRATU

Medicpimar StomatologieGenerald,
$ef DisciplindPrcteticdDenhrt, U.M.F."VictorBabeg"Timigoara
Membrual Academieide lmplantologieAmericane

Prof. Univ. Dr. NORINACONSUELAFORNA

Medicprimar StomatologieGeneraldgi Chkurgie Oro-Maxilo-Faciald,
$ef DisciplindReabilitareImplanto-Proteticdgi ProtezePar[ialAmovibile

Prof. Univ. Dr. LIANA LASCU

MedicprimarStomatologieGeneralh,$ef DisciplindPrateticdDenbrt,
U.M.F. Hafieganu'Cluj-Napoca
"luliu

Prof. Univ. Dr. MIHAELAPAUNA

Medicprimar StomatalogieGenenld, $ef DisciplindProtezeMobile,
U.M.F.,CarclDavila"Bucuregti

Prof. Univ. Dr. SORINPOP$OR

Medicprimar StomatologieGenerald,$ef DisciplindPrcteticd
Dentart, U.M.F.TdrguMureg

Prof.Univ. Dr. VERONICAMERCUT

$ef DisciplindProteticdDentard
Decan,Facultateade MedicindDentard,U.M.F.Craiova
 CUPRINS

GNATOLOGIE
Autori: SorinPopqor,Norina ConsuelaFoma, YeronicaMercul
I Implicalii ale sistemuluiorofacialin gnatologie 5
2 FunctiileesenlialealeS.O.F 15
3 Factorii gi forfelecaredetermindpoziliadinfilorpe arcade.
Determinan{iiocluziei gi criteriile ocluzieifuncfionale 25
4 Poz.rfrifundamentalecraniomandibulare M
5 Cinematicflmandibular[ 58
6 Exarniniri paraclinicein disfrmcliacraniomandibular6 88
7 Bruxismul 104

PROTEZA UNIDENTARA
Autori: Liana Lascu,Dorin Bratu, Norina ConsuelaFoma
8 Exameneclinice gi paraclinicein leziunileodontalecoronaregi edenta{ia
partiaHredus6...... 147
9 Restawbriunidentare intracoronare gi extracoronare........... I70

EDENTATIEPARTIALA REDUSA
Autori: Dorin Bratu, Norina ConsuelaForna
l0 Formeleclinice ale edentafieiparliale 401
11Dinamicaevo$ei gi complicafiilor deedentafie...............'. 414
produse
12Elementesffucturalealepunfilor dentare 434
unidentare
13Principiiledefiatamentin restaurErile $iprln punlidentare.... 500
14Algorifinuldetatamentin edentafia parfiali redus[...... vl
15Solufii terapeuticein edentafiaparfial[ redusd 775
Bibliografie 805
GNATOLOGIE
 CAPITOLUL1

rilPlrG[Til
[E $r$ilt[Ulul0R0mGI[1
ItrcnAT0l0Glr
ln esen[6,sistemulorofacial(SOF) te una de tip particular,ginglimo-artro-
esteunulmusculo-scheletal, darde faptse idald,adicdpermiteatAtrotalia,cAtgi alu-
constituie intr-oentitatefunctionalicom- necarea (transla[ia)
condilului mandibular;
plexd,cu componente variatestructural, c) Unitatea functionald dinte-parodon-
filogenetic Aiontogenetic, a ciror activitate tiu constituie gi ea un gende articulatie -
permiteefectuarea functiiloresenliale spe- articuIatia dento-alveoIard;
cifice:masticafia, fonatia,fizionomia, respi-
ra[ia,deglutitia gi automentinerea (cucom-
ponentele ei de autoreglare gi autostimu-
lare).
Sistemul orofacial esteun sistembio-
logiceficient, de tip cibernetic, cu interacfi-
uniconditionate reciproc, de tip feed-back,
Tntrevariatele salecomponente: oasema-
xilare,elemente odonto-parodontale, mus-
culatura, glandele salivare,limba,articulali-
Fi9.1.1.Ocluziadentardesterelaliaintegratda
iletemporomandibulare. El prezintd cAteva
unitdtilor odonto-parodontale antagoniste,a articula-
particularitdfi
definitorii
: gi a neuromusculaturii
[iilor temporo-mandibulare
a) Mandibula umandesteun os dis- masticatorii gi ceruicale.
pustransversal pe liniamediand a corpului,
cu doud articulatiiseparate,legatede o d) Fo(ele dirijatede musculaturigi
singurdaltdstructurd osoasd(bazacraniu- migcdrilemandibularece compunfunctia
lui), fenomenunic in organismul uman. masticatorieau un punctfinal fix, instalat
Fiecare dinceledoudarticulafii estemobi- bruscAi rigid,reprezentatde ocluziadenta-
lizatdin primulrAndde propriamusculaturd re, sau articulalia dento-dentard. Din
asociatd ei,darlegdtura relativrigidddintre aceastdperspectivS,ocluziaeste definiti
articula[iiimplicinecesitatea cooperdrii gi ca fiindrelafiaintegratda dintilor,parodon-
sincronizdrii ambelorgrupemus- tiului, articulafiilor
activitd[ii temporomandibulare, a
culare; neuromusculaturii gi nu exclusivcontacta-
b) Articulatia temporo-mandibulard es- readintilor.Acestaeste motivulpentrucare
termenulde ocluzologie atribuitgnatologiei
esteunulprealimitativ.
Bazelegnatologiei ca ramur6a gtiin-
fei au fost puse de citre Mc Collumgi
Stallard,careau definitgi conceptulde sis-
tem stomatognat ca alternativd la denumi-
rea maiveche,de aparatdento-maxilar.
Gnatologiaeste ramura gtiinleicare
se ocupdcu studiulmorfologiei, al functiei
gi al disfunctieisistemuluiorofacial, in sco-
pul cunoagterii,menlinerii,sau instaurdrii
echilibruluibiologicAi mecanicintre ele-
menteleacestuisistem.
Aplicareaprincipiilorgnatologicein
proteticadentard poartd denumireade
gnataprateflcd.AvAnd in vedere legdtura
strAnsdintre elementele care compunsis-
temulamintit,oricealterare(factorifavori-
zanti sau declangatori) survenit6la una
dintrecomponenteinfluenteazd implicitgi
celelalteelementeale sistemului.
inlelegereafiziologieigi a fiziopatolo-
giei ocluziei,a conceptelorgnatologice
contemporane, esteindispensabild activitS-
fii stomatologice propriu-zise,fiind la baza
?ntregiiasistenfecurativegi profilactice.La
instituireaoricdruitratamentstomatologic
trebuieavutin vedererdspunsulindividual
al pacientului (rolulterenu-
la suprasolicitdri
lui). in acest context,este importantdcu-
noagtereamijloacelorproprii de protectie
de care dispunesistemulorofacial,mijloa-
ce ce pot fi sintetizatein principaldupd
cum urmeaze( leremiaqi Dociu,1987):
A. Structuraparodontaldcu rol ho-
meostazic biomecanic:
a) reducerea mecanicd a solicitdrilor
ocluzalede cdtre factori nevasculari,
realizatdde citre fibrele ligamentelor
periodontale, prin forma spiralatdgi
structura
dispersatd in jurulrdddcinii,
ca-
re menfindintelein suspensie gi permit,
Tnconditiifiziologice,infundarea dintelui
0,1mmgirevenirea.
in alveold
b) mecanismele de amortizare hidraulici
ocluzalede citre factori
a solicitirilor
vasculari.Specificul vascularitalieipa-
rodontale, in sensuldispoziliei in retea
glomerulard a acesteia, permiteamor-
tizareafortelorcarese exercitdasupra
dinteluigratie presiuniiarterialedin
acestecapilare.
B. Elementele cu rol
morfofunctionale
de automentinere:
a) convexitdtile gi
maximevestibulo-orale
proximale
aledinlilor:
b) morfologiaspecificda dintilorfrontali
inferiori,aplatizatd
vestibulo-oralin tre-
imea incizaldgi ingustati cervicalin
sensmezio-distal, cu alinierein arc de
cerc,protejAnd parodontiulde presiuni-
le vestibulo-orale;
c) forma generaldconicd a rdddcinilor
evitdsolicitdrileinegaleale peretiloral-
veolari;
d) numdrulrdddcinilor gi dispozifiaaces-
tora(poligonul de sustinere);
e) inclinarealingualia molarilorinferiori
gi vestibularda celorsuperioridirijeazi
optimpresiunileocluzalegi le concen-
treazdspreinteriorul masivuluifacial;
pdstrarea dimensiunii verticale de
ocluzie protejeazi cavitdfileglenoide
de presiunilenefiziologicetransmise
prinpierderea dintilor;
s) actiunea mugchilor mobilizatori ai
mandibuleiare rol de protecfiea cavi-
 tdtilorglenoideprin directiade actiune de abraziunedentard,cea a lui BROCA,
(vezirelafiacentricd); deosebegte patrugradede uzurddentard:
h) corelareaTnclinatiei panteituberculului I. abraziune limitatdla smalt;
articularcu cea a fetelorde ghidajfron- II. abraziuneaintereseazdsmaltul, fiind
tale. evidenteinsulede dentinS;
Itr. abraziunea a eliminatin intregimestratul
C. Morfologia primardgi secundarda de smalt,fiindevidentd numaidentina;
arcadelor: IV. abraziuneaa distruspestejumdtatedin
Prin morfologieprimard se intelege indlfimea coroanei, interesAndchiar
aspectuldintilorgi al arcadelordentarein camerapulpard.
perioadaimediati dupi eruptie. Aceastd Dupd PERIER,se pot deosebi5 gra-
morfologieeste Tnsdsupusd acliunii unei de de abraziune:
multitudinide factori(acliunea pdrfilormoi,aI. abraziune care intereseazd numai
diferitelor alimente, factori functionali smaltul;
ocluzo-articulari, II. abraziunea
calitateaimplantdrii,canti- limitatdla smal!,dar cu evi-
tatea 9i calitateasalivei,fo(a musculard, dentiereaunorinsulede dentinS;
morfologiaarticulafieitemporo-m andibulare,III. intre insulelede dentini sunt vizibilegi
periajuldentar,factoriendogenice conditio- punlide legituri;
neazdrezistentadintilorla uzurd)care pro- IV. denudareadentinei,inconjuratdde un
duc variate alterdrigi o transformdintr-o stratde smaltsubtire;
morfologiesecundard.Acestemetamorfoze V. uzurddentari excesivd, cu deschiderea
morfologice se producprin fenomenulde camereipulpare.
abraziune fiziologicdgi patologicS.
Abraziunea fiziologicdeste caracteris-
tici activitdtiifunctionale normalemastica-
torii,careproduceo uzuri evidentdla nive-
lul marginilorincizalegi a fetelorocluzale
ale dinfilor,in timp ce cea patologicdeste
caracteristic6 indeosebibruxismului,altor
obiceiurivicioasegi iatrogenieiprotetice,
sau chiarodontologice. in funcliede direc-
fiile de deplasareale mandibulei Tncursul
masticafiei,corelatestereotipuluimastica-
tor gi tipuluide ocluzie,abraziuneapoate
avea diferiteforme gi grade de avansare, Fig. 1.2.Gradelede abraziunedentarddupd Perier
apreciabileclinic prin utilizareadiferitelor
sistemede clasificare.Astfel, una dintre BARANDUN propuneo sistematizare
cele mai uzitatesistematizdri ale gradelor a gradelor
de abraziune dupddirecfia spa-
fialda uzurii(orientarea
fatetelorde abra- Uzuradentardpatologicd poateinse
ziune): Tmbrdca gi aspecteparticulare de localiza-
I. abraziunead palatum,caracteristicd r, alteledec6t suprafe[ele ocluza]esau
ocluziilor
adAnci: marginileincizaleale dinlilor.Un exemplu
in acestsenseste abtractia, leziunetrau-
maticdcu pierdere de substantd durdden-
tard localizatd
la nivelulcoletuluidinlilor.

"w,
Ea trebuiediferen[iatdde cariade coletgi
de naturichimicd.
de eroziunile

ry
Fig .1.3.Abraziuneadentardad palatum

intAlniti uneoriTn
ll. abraziunehelicoidald,
ocluziilecap la cap;

Fig. 1.6. Abfraclia,leziunecu pierderede substan-

ld Ia nivelulcoletului,apdrutdca urmarea traumei
ocluzale
:-

Dacdabraziunea dentardpatologici
are evidente efecte nedorite,absenta
Fig.1.4.AbraziuneahelicoidaldAckermann: abraziuniidentarefiziologice estede ase-
pasulhelicoidalla molarull meneapatogeni.Ea se poateobservain
cazulexistenteiunei masticatiilenege,in
fll. abraziune careaccentueazd curbasagi- situafiaprezenteiunor leziunicarioase
talSa planului de ocluziegi o aplatizeazd multiple, a boliiparodontale gi a parodon-
pe cea transversalS, vizibildtot in ocluzii topatieijuvenile,
ca gi Tnocluziile acoperite
capla cap; saudeschise.
IV. abraziuneaad linguam,caracteristicd
rapoartelorde ocluziiincrucigate. D. Reflexulde programare al migcdrilor
mandibulei:
Constituieun factoresential de adap-
taregi de apdrare a elementelor sistemului
orofacialfatd de diferitelesolicitdrila care
estesupus.
Fig. 1.5.Abraziunead linguam Cinematlca mandibulard esterezulta-
tul actiuniisistemuluinervoscentral,a
efectorilor musculari, impreunicu determi- vului cranianamintit.Grupulnuclearsenzi-
nanfii posterioriarticularitemporo-mandi- firal trigemenului cuprindetrei nuclei:
bulariai ocluzieigi cu determinanfii anteri- a) nucleultractuluispinal:se situeazdTntre
ori dentari.Masticaliaconst5din migcdri segmentulpontin 9i segmentulspinal
automatizate ritmiceale mandibulei,care C1-C2 in substanfagelatinoasia lui
nu sunt dirijatecongtientde citre scoarfa Rolando.Primegteinformatii dureroase,
cerebrali,ci indirectprin intermediulunui termicegitactilegrosierealefetei;
reflexde programarecu sediulin centrii b) nucleulsenzitivprincipal, situatin po(i-
subcorticali. unea supero-lateralSa tegmentului
Receptoriiarculuireflexde programa- pontin,fiind somatosenzitiv discrimina-
re a migcdrilormandibulareprimesc ai tiv al pieliifetei;
transmitspre centruinformatiivariatedin c) nucleul tractului mezencefalic:este
teritoriulorofacial:parodonliu, pulpddenta- alungitparamedian de-a lungulmezen-
rd, mugchi,tendoane,ATM, tegumentegi cefalului, fiind primar proprioceptiv
mucoase,la acesteaaddugAndu-se gi se- (mugchiimasticatori, ATM, parodonfiu,
sizdrilesenzoriale gustative,olfactive,labi- aferentede la mugchiiocularipe calea
rinticegi chiarvizuale.in cadrulacestora, Vl1 9i de la mugchiimimiciipe calea
exteroceptorii sunt reprezentatide corpus- vrr).
culii tactili Meissner,corpusculiiRuffini, Nucleiisenzitiviau conexiunicu tala-
Krause, Golgi-Mazonigi Vater-Pacini. musulgi scoartaprin lemniscultrigeminal
Proprioceptorii sunt cei parodontali,din formatdin fibre directe9i incrucigate. For-
gi
articula[iiletemporo-mandibulare cei meazi arcurireflexeinternucleare prin in-
musculari.Ei au un rol esentialin reglarea termediulsubstanteireticulatedup6 cum
neuromusculard a forfeiocluzale,sesizAnd urmeazd:
modificdriextremde mici la nivelocluzal. - V - Xll pentrumigcdrile limbii;
chiarde 8 microni, - V - lX pentrureflexulde deglutifie;
Caleaaferentd este reprezentatdde - V - Vll pentrureflexulde clipiregi
cdtre fibre de la receptoriiparodontali- cel cornean.
dendrite ale neuronilordin ganglionul Nucleulmotor este generatorulcen-
Gasser-care iau calea nervilorV/2 gi V/3, tral al migcdrilor mandibularefiindcunoscut
precum gi de citre fibre venite de la sub denumireade nucleumasticator.Se
proprioceptorii ATM 9i cei musculari,care gdsegtein tegumentulpontin,lateralde
iau caleanervuluimandibular, fdrd escald grupulnucleilorsenzitiviai nervului,fiind
in ganglionul lui Gasser. somatomotorpentrumusculaturamastica-
Centrulreflex de coordonareal mas- torie. Participi la actul de masticafieprin
ticatieise situeazdTntrunchiulcerebralgi conexiunilepe care le are cu nucleul
este constituitdin grupulnucleilorsenzitivi tractuluimezencefalic ai cu neuroniiforma-
ai trigemenului gi din nucleulmotoral ner- [iunii reticulare.Totodate,este legat de
cortex prin ciile cortico-nucleare laterale(inervafie
bilateral5).
c{
&m *1e.*
l ,L )
tr,

artasf
d|##;e,,e$rr

r.*"-?*!

Fig. 1.7. Sistemultrigeminal(dufi Bridgemann,I 992)

Caleaeferentd este reprezentatdde: b) reflexulnociceptiv (flexor).

- nervulmandibular(maseter,tempo- a) Reflexulmiotatic(de intindere)es-
ral, pterigoidieni,milohioidian,pAntecele te monosinaptic Ai ia nagtereprin activarea
anterioral digastricului) fusurilorneuromusculare. Este un reflex
- nervulfacial(musculatura
orofaciald) protectoral mugchiului ca rdspunsla pro-
- nervul hipoglos (mugchii limbii, pria sa intindere.El aparefdri implicarea
geniohioidian,mugchii subhioidieni). cortexului,fiind deosebitde importantin
in cadrulfunclieigi a disfunc[ieisis- determinarea pozilieide posturd(repaus)a
temuluiorofacial,activitateaneuro-muscu- mandibulei. Reflexulmiotaticesteprincipa-
larSreflexijoaci un rol esenlial.Dinvarie- lul determinantal tonusuluimuscularal
tateade reflexecarese pot evocala nivelul mandibulei.Tonusulmuscular
ridicdtorilor
musculaturiimasticatorii.doud sunt mai se afld insd gi sub dependenta altor influ-
importante: en[e,cum sunt impulsurile senzitivevenite
a) reflexulmiotatic; de la receptoriitegumentari gi ai mucoasei

10
bucale,impulsuride la centriinervogisu-
periori,pe caleasistemului fuzomotor,res-
pectivcregtereaactivitdfiiaferentegamma
alefusuluineuromuscu-
la fibreleintrafuzale
lar. Acesteinfluentecomplexepot deterrni-
na tulburdride tonusale mugchilor extremi-
tdfiicefalice,ducAndla hipertonii9i consti-
tuind o cale etiopatogenicd importantide
instalarea sindromului cranio-
disfunclional
mandibular. Din punctde vedereclinic,da-
ci se procedeazdla evocareareflexului
miotatic,dar cu arcadelein intercuspidare,
se obfineun rdspunsreflexdenumitperioa-
dd de linigteelectromiografida mugchilor
ridicdtoriai mandibulei. El poatefi sesizat
electromiografic Ai este definitca fiind rds-
punsul reflex inhibitor,apdrut la nivelul
musculaturii ridicdtoare a mandibulei, evo-
cat prin aplicareaoriundein organisma
unuistimul puternic.

.ffi

Evocareareflexului Provocarea pauzeimotoriiprin Aspectulelectromiografic al perioa-

miotaticmaseterin stimularemecanici EMG:semnalul
deidelinigte brutgi
(dupdSEWidmalm, 1976) (dupdS.E.Widmalm,l 976) cel desfSgurat proprie)
{ cazuisticd
Fig. 1.8.Reflexulmiotaticmaseteringi perioadade linigteEMG

Cu cAt stimululeste mai aproapede identificdcu tazade trecerede la contrac-

cavitateabucal6, pragul de producereal
reflexuluieste mai coborAt,astfelincAt?n
regiuneacavitdtiibucalechiarstimulinedu-
rerogipot produceo perioaddde linigte,
aga cum se observi in timpulcontactului
interdentardin timpulmasticatiei.Semnifi-
cafia funcfionalda acestuireflexpoatefi
aceeade apdrare,de dozarea presiunilor
prin reflexe gingivo-dentare,respectiv
parodonto-musculare, sau ca fazdincipien-
td a reflexului
de deschidere a gurii.Apdru-
td in momentulcontactuluiinterdentar, se
tia izotonicdla cea izometric5.Esteun re-
care poatefi evidenfiatla
flex polisinaptic,
toti mugchiimasticatori,avdndo duratdde
16-35 ms. Studiereaintensd de cdtre
gnatologia acestui reflex se datoreazd
faptuluicd s-a consideratcd ar puteaavea
valoarediagnosticd in sindroameledisfunc-
tionalecraniomandibulare. Datoritdrezulta-
majoritatea
telor contradictorii, studiilorin-
treprinsein aceastddirectieau fost aban-
donate.
b) Reflexulnociceptiv(flexor)este,ca
gi pauzamotorie,un reflexpolisinaptic, la
stimulinocivi,fiind prin urmareconsiderat
protector.ApareatuncicAndde exempluin
cursulmasticafieiintre arcadeleantagonis-
te se interpuneun obiectdur (pietricicd,
fragmentde os, etc.)Stimululeste recepfi-
onatde citre organelespecializate din din-
te gi structurileparodontale,
fibreleaferente
trimifAndinformatiala nucleultractuluispi-
nal, unde fac sinapsd cu interneuronii.
Acegtiareprezintd caleasprenucleulmotor
trigeminal. Rdspunsulmotorestecevamai
complicatdecAtcel miotatic,const6ndatAt
cAt gi inhibarea
in activareacoborAtorilor,
Acestmecanismpoar-
mugchilorridicdtori.
te denumirea de inhibilie autogenicd gi
aparein cazul multorreflexenociceptive
din organism.in cadrulsistemuluimastica-
tor existd numeroasealte actiuni reflexe,
multedintreele controlatede centriiner-
Actiunilereflexejoaci un rol
vogisuperiori.
funcfionalmajorintr-o seriede acte, pre-
cum masticatia,degluti[ia,
tusea,cdscatul,
vorbirea.

Fluchulnnturel
higenrnnlui

Inhrnsurrni

l\hrcIeultlgrtuIui
rpindalfrigcrncnuhri 1 Fihrc aftrcnE

Fig. 1.9.Reprezentareschematicda reflexuluinococeptor

( dupdOKESON,1993)

@ Durerea(in specialcea muscula- a) durereaprimard: aresursagi loculde

rd):reprezintd
senzatiafizicdasociatd unei manifestare
identice (deexemplu dure-
agresiunisau unei boli, fiind un proces readentard);
neurofiziologic
extremde complex. Ea re- b) durereaheterotopicd: sediulqi originea
prezintdinsd mai degrabdun mecanism durerii
nucoincid:
reflexprotector,
cu rol de alarmS.Pentru - durereacentrali;
gitratarea
Tntelegerea durerii,trebuiesd se - durereaproiectatd;
e sursagtlocalizarea
diferentiez acesteia. - durereareferitd( in ecou).

12
 N\
.y^l-
N(
l/ \_-

Puncteletriggerdureroasemiofascialetempo- Puncteledureroasemiofascialemaseterinese
rale se raporteazdla dinlii maxilari reflectdla dinlii mandibulari

Fig. 1.10.Durereareferitd(in ecou),dupd OKESON,1993

$emispinaliscapitis
Mialgiadigastricdanteioart se manifestdca durere Punctultriggerdin mugchiulsemispinaliscapitis
referitdla nivelulincisivilormandibulari se reflectdin zona temporaldanterioard,ugor
(dupdOkeson,l993) deasupraorbitei(dupdTravellgi Simons,1983)

Fig. l.l l. ldem

in cadrulpatologieidisfunctionalea sebidurereamuseulard,ea putandimbrdca

sistemului extremde complexe,
orofacialeste importantiindeo- caracteristici carese

13
preteazela posibileconfuziidiagnosticecu
alteafecliunialgicedin sferacervico-cranio-
faciald.Pe de alti parte,sindromuldisfunc-
fionalcraniomandibular poatefi considerat
?nbuni misurd unul neuromuscular, com-
14
ponentamiogenda disfunctiei fiindcea pre-
dominantd.DurereamiofascialS referiti se
manifestdadeseorica algie odontald,de
multeori puncteletriggermiogenefiind la
origineavariatelorcefalalgii.

IstlllnH ilEs.0.J.
tultGTlltt
MASTTCATIA
Este definitdca actul de triturareal
alimentelor.Reprezintdfaza initialda di-
gestiei,in care alimentelesunt pregitite
pentrua fi ugordigerate.
Este un act funclionalcomplex,care
recurgenu numaila mugchi,dinti,parodon-
[iu,dargi la buze,limbd,obraji,palatgi glan-
de salivare.Constituie o activitatefunc[ionalS
in generalautomatizatS, practicinvoluntarS,
dar care se poate desfdguragi sub control
voluntar,avAndpe de o parteo componentd
mecanicS,iar pe de altd parte una fizico-
chimicd.
Masticaliaconstddin migciri repetate
de inchidere9i deschidere a cavitiliibucale,
sub controlulgeneratorului centralal acestor
migcdrilocalizat in trunchiulcerebral.Fjecare
migcarede coborAregi de ridicarea mandi-
bulei reprezintdun ciclu masticator.Forma
completda cicluluimasticator are o configu-
ratie 'Tn piciturd".El poatefi divizatTntr-o
tazd de deschideregi una de inchidere.
Aceastadin urmd,la rAndulei, se poateim-
pdrtiintr-o tazd de zdrobirea alimentelor9i
una de triturare,Pe parcursulmasticatiei,
ciclulmasticator se repetdpAndla finalizarea
farAmifdriiboluluialimentar.
in plan frontal, urmdrind traiectoria
punctuluiinterincisivinferior,fazele ciclului
masticator pot fi schematizate in felul urmd-
tor:
a) laza de deschidere: punctulinterincisiv
15
CAPITOLUL2
inferiorcoboard16-18mm,cu o ugoard
devierefati de linia mediand, pentru
ca in apropierea limiteimaximea aces-
tei faze,denumitdv6rt sau vertexmas-
ticator, sd devieze de partea opusd
aproximativ 5-6 mm;
b) faza de zdrobirea traiectoriei de inchi-
dere:debuteazdla nivelulvArfuluimas-
ticatorgi [ine pAndla aproximativ 3 mm
de pozifiade intercuspidare, situaliein
care punctul interincisivinferior este
deplasatfati de linia mediandcu 3-4
mm;
c) faza de triturare(frecare)a Tnchiderii
cicluluimasticator debuteazide la fina-
lul fazei precedentegi se intindepAnd
Tn momentulcontactdriii dento-dentare
Tnintercuspidare maximd.Pe parcursul
acesteifaze,mandibulaesteghidatdin
lM de cdtre pantele cuspidiene(fig.
2.1.).
in plan sagital,la deschideremandi-
bulase orienteaziugorspreanterior,pen-
tru ca la inchideresd se orientezeposteri-
or, sfArgind printr-omigcareanterioard ina-
poiin lM.
Componenta lateralda cicluluimasti-
cator este cu atAt mai importantS,cu cAt
alimentelesunt mai consistente.Consis-
tenfa alimentelorinfluenteazd de aseme-
neanumdrulde migcdrimasticatorii.
Degi masticafiapoate fi bilaterald,
aproximativ78h a subiectilorobservatiau
o parte preferatede masticalie.Masticatia masticatia alternantd mentinein timppante
unilateraldduce la solicitareainegalSa condiliene egalegi contribuie la stabilirea
articulatiilor
temporomandibulare, care Tn unuiplande ocluziearmonios. Din contrd,
conditiinormalenu creeazdproblemedeo- o funcfiemasticatorie predominant unilate-
sebite, datorite ac[iunii stabilizatoarea ral6 genereazddezvoltareaasimetricda
mugchilor pterigoidieni
laterali. maxilarelor, plan de ocluziepatogen,asi-
metria pantelortuberculilorarticulari.Ca
expresiea acestor modificdripatologice
Planasa descrisapoiunghiulfuncfional de
masticatiePlanas (PFMA) gi sindromul
masticatiei unilaterale dominante, dezvolta-
rea insuficientd a maxilarului datoritdmas-
tica[ieiunilatera]e gi tratamentele ortodonti-
ce specificepe carele-aimaginat.Decela-
rea clinicda pa(ii preferentiale de mastica-
fie se face printestullui PLANAS.Se cere
Fig. 2.1. Traiectoriapunctuluiinterincisivinferiorin pacientului ca din pozitiade intercuspidare
cadrulcicluluimasticatornormal:a: faza de deschi- maximdsd executemigcdrile de lateralitate
dere (16-18mm); V: vilrtd sauvertexulmasticator,
dreaptdgi stAngdcu contactaredentar6,
deviatsprelateralfaldde planulmediosagitalcu5-
6 mm; b: faza de zdrobirea inchiderii;c: faza de realizdndu-se fotografiipentrufiecaredin
triturarea inchiderii. acestepozi[ii.Se analizeazd apoimdrimea
unghiuluipe care Tl realizeazdtraiectoria
Masticatia unilaterald poate insd de la intercuspidarea maximd la pozifia
aveao influentdnegativdasupradezvoltdrii excentricd analizatd fa[dde orizontald.Par-
aparatuluidento-maxilar gi in consecin!5 tea preferentiald de masticatie estecea ?n
evaluareaclinicda acesteiaesteimportan- careunghiulestemaimic.
td in ortodonlie.
Estede asemeneadeose- in raportcu importanlacomponentei
bit de importanti depistareamasticatiei de lateralitate sau de propulsiea ciclului
unilateralepentruindicarea, conceperea gi masticator, se descriupatrutipuri(stereoti-
definireaprognosticului prote-
reabilitdrilor puri)esentialemasticatorii :
tice pe implante.UrmAndideea enun[atd - tocdtor;
de ClaudeBernardconformcdreia,,functla - frecdtor;
creeazdorganul,iar acestase adapteazd - mixt tocdtorgifrecdtor;
functiei", in 1987, Prof. Pedro Planas - mixttocdtorgi propulsor(Sangiolo).
enunta conceptul de reabilitareneuro- in funcfiede numdrulfazelorgi de
musculard(N.O.R.)gi descrianecesitatea configuratia in planfrontala cicluluimasti-
masticatieiunilateralealternante,ca o ga- cator,se descriutrei tipuriclasicepentru
rantiea dezvoltdriigi mentineriiarmonioa- dentatgi unulcaracteristic total
edentatului
se a sistemuluimasticator. intr-adevdr, bimaxilar (ti1.2.2).

16
 Fi9.2.2. Evaluareapir{ii preferenlialede masticaliedupd Planas

a) Zsigmondy b) Wild c) Gysi d) Edentattotal

Fig. 2.3.Tiparede ciclu masticatorla dentat a,b c) la edentatultotal (d)
( gi gi

Contacteledento-dentarein cursul in taza de trituraregi de 56% in laza de

masticatiei Studiilemai vechisugeraufap-
tul ci Tntimpulmasticatiei dintiinu intrdin
contact,deoareceinterpunerea alimentelor
Tntredinfi,aldturide activareapromptda
sistemului neuromuscularcoborAtor al
mandibulei prin intermediul stimulilorveniti
de la receptorii parodontali,evitdrealizarea
contactdriiinterdentare. Studiileulterioare
au demonstrat cd la introducerea alimentu-
lui in cavitateabucald apar deja cAteva
contactedento-dentare, pentruca acestea
sd se amplificepe mdsuratrituririibolului
alimentar. in tazafinalda masticatiei, chiar
imediatinainteadeglutiliei, contactele den-
tare aparin fiecareciclumasticator. Aceste
contactedento-dentare suntTnprincipalde
doui tipuri:
- de alunecare;
- singulare ( in lM).
in timpulmasticaliei, procentulmediu
al contactelorde alunecareeste de 60%
deschidere.Timpul mediu de contactare
dentari in masticalieeste de 194 ms. in
timpul masticafiei,cantitateagi calitatea
contactelordentare lurnizeazd informalii
senzitivesistemuluinervoscentralprivind
caracterulcicluluimasticator. Acestmeca-
nismfeed-backpermitemodelareaciclului
masticator conformparticularitdtiloralimen-
tului.in general,cuspiziiinal[i gi fosetele
addncinecesitdciclurimasticatorii predo-
minantverticale,in timp ce cuspiziiplali
sau abrazatiTncurajeazd migcdrimasticato-
rii mai largi. Malocluziadentari produce
ciclurimasticatoriineregulategi mai putin
repetabile.
Comparativ cu persoanele sdndtoase,
la pacientiicu disfunctiiale sistemului
orofacialse pot eviden[iadiferenfeimpor-
tante.in timpce la subiecliisdndtogicicluri-
le masticatoriisunt rotunjite,cu margini
binedefinitegi mai pulinrepetabile, la per-

17
soanelecu dureriin regiuneaarticulatiilor
temporomandibulare se observdun tipar
repetabil,cu ciclurimai reduseca amplitu-
dine,mailentegi neregulate.
Forlelemasticatorii. Fo(ele de masti-
catiemaximevariazdde la individla individ
gi in funcliede sex. Se considerdin gene-
ral cd forta masticatorie maximi este de
35-45'kgla femeigi de 53-65kg la bdrbati.
in literaturd,cea mai mareforld de masti-
calie raportatiestede 443kg (GIBBS).
De asemenea, forteleocluzaleexerci-
tate la nivelulmolarilor?n masticafiesunt
cam de 4 ori mai maridecAtcele de la ni-
in aceeagimdsu16,forfele
velul incisivilor.
de masticatiedepindgi de dietd (vezies-
chimogii)gi de relatiilescheleticefaciale
(profiluldrept).
in cursulmasticafiei cea mai mareso-
licitarese exercitila nivelulprimilormolari.
Forfade masticatiea edentatuluitotal
este doar a patra parte din cea a
dentatului.
Rolul fesuturilormoi in masticatie.
Masticafianu poateli realizatdfiri ajutorul
structurilormoi ale cavitdtiibucale.Dupd
introducerea alimentelor in gurd,buzeleau
rolul de a sigilacavitateabucald,actiune
importantdmai ales cAndalimenteleau o
consisten[d micd.Limbaare rolulmajornu
numaica organal gustului, dar gi in mane-
vrareaalimentului Tncavitateabucald.Ea
initiazi procesulde masticatieprin presa-
rea alimentuluipe palatuldur, dupd care
impingefragmentele alimentarepe supra-
fe{ele ocluzaleale dintilor.Pe parcursul
deschiderii cavitS{iibucalepentruinitierea
nouluiciclumasticator, limbarepozilionea-
zd alimentele par[ialsfdrmatepentruprelu-
18
crareamecanicdin continuare. Acestepo-
zitiondrirealizatede cdtrelimbasuntajuta-
te de mugchiibuccinatori, care au acelagi
rol pe fala vestibularia arcadelor.La fina-
limbaare gi roluligienicde
lul masticatiei,
indepdrtarea resturiloralimentarede pe
dinti.
DEGLUTITIA
Constd dintr-o serie de contracfii
musculare coordonate ce deplaseazd bolul
alimentardin cavitateaoral6 prin esofag,
spre stomac. Este o activitatemusculard
complexd, cu o componentd voluntarS,una
involuntard gi unareflexd.
in timpuldeglutilieibuzelesuntstrAn-
se, inchizAndcavitateaorald,iar dinliicon-
tacteazdin intercuspidare maxim6,stabili-
zdnd mandibula.Stabilizareamandibulei
esteo caracteristicd esentialSa deglutiliei.
MandibulatrebuiefixatdastfelincAt mus-
culaturasupra-gi infrahioidiand sd poatd
controla corespunzitor migcareaosului
hioid.Adultulnormalrealizeazddegluti[ia
utilizAnd dinfiipentrustabilizareamandibu-
lei,tiparulde degluti[ie fiinddenumitdeglu-
tiliesomaficd.CAnddintiilipsesc,ca ?nea-
zul sugarului gi a copiluluimic, mandibula
trebuiestabilizatd Tnalt mod.Astfel,in de-
gluti{ia infantild, sau viscerald mandibula
este stabilizatd prin plasarealimbiiinainte,
intre arcadeledentare sau Tntrecrestele
alveolare.Acesttip de deglutifiese intAl-
negteTnmodnormalpAndla eruptiadintilor
posteriori.
Uneoritranzitianormaldde la degluti-
fia infantildla cea a adultuluinu are loc,
datoriti lipseidinlilordin zona de sprijin,
sau datoritdunor anomaliidento-maxilare.
Aceeagideglutitieinfantildpoatefi menfi-
nutd in situa[iaexistenteiunor carii multi-
ple,sau a sensibilitdtii dentarela dintiidin
zona de sprijin.Prelungirea in timp a de-
glutitieiinfantilepoatedeterminavestibula-
rizareadintiloranteriori,prin actiunealim-
bii, evidentdclinicsub formaocluzieides-
chisefrontale(open-bite).
in deglutiliade tip adult,mandibula es-
te stabilizatdprin intermediulcontactelor
dento-dentare, a cdrorduratdmediein cur-
sul unei deglutiliieste de aproximativ683
milisecunde (de peste3 ori mai mult decAt
in cursulcicluluimasticator).Forfaaplicatd
dintilorin cursuldeglutilieieste gi ea de
aproape10 ori mai maredecAtcea aplicatd
in cursulmasticatiei.Degieste un act cur-
siv, deglutitiapoate fi divizati in trei faze
distincte: a) timpulbucalvoluntar;b) timpul
faringian,caracterizatprin contractiaperis-
taltici a musculaturii faringiene;c) timpul
esofagian. in timpce primeledoui secvenle
dureazdimpreundun minut,ultimultimp
dureazd 6-7 secunde. Studiile lui
FLANAGANau ardtatcd deglutitiasurvine
de 590de oriin 24 de ore:164de cicluripe
parcursul meselor,394intremesein cursul
zileigi 50 de cicluriintimpulsomnului.
in proteticadentardreflexulde deglu-
ti[ieare o importantd practicddeosebitddin
punct de vederediagnosticai terapeutic,
indeosebiin determinarea dimensiuniiver-
ticale a etajuluiinferioral fefei gi pentru
stabilirea relatieicentrice.
FONATTA
Este cea de-a treia funclie majori a
SOF, dar poatecea mai importantd, fiind
19
cea care definegteomulca fiinfa.Estere-
zultatultreceriiforfatea unuivolumde aer
din pldminiin laringegi cavitateabucalS,
princontrac[ia diafragmei, in cursulexpira-
tiei.Contractiacontrolatd gi relaxarea
corzi-
lor vocale laringienegenereazi sunetele
de diferitefrecvente.Odatdsunetulemis,
cavitateaoralSprinformaei determinire-
zonantagi articulareaexactd a acestuia.
Inspirarea aeruluiesterelativrapiddin cur-
sul fonatiei,producAndu-se tn specialla
sfArgitulpropozi[iilor gi in pauze.Expiratia
esteprelungitS, permitAnd emitereasilabe-
lor,a cuvintelorgi a frazelor.
Articulareasunetelor este posibild
prin modelarearelatiilordintrebuzegi lim-
bd cu boltapalatini,sau cu dintii.Sunetele
labialeimportante sunt M, B gi P. Sunetul
dental caracteristiceste S. Alte sunete
emise sunt linguo-dentale(D,T), labio-
dentale(F,V)gi sunetelepalatale( K,G).
in timpul fonalieinu se producTn
mod normalcontactedento-dentare. Daci
un dintemalpozilionat contacteazd cu altul
antagonist ?ncursulfona[iei,impulsulsen-
zitivde la niveluldinteluigi a parodonfiului
acestuiatransmiterapid informatiaspre
sistemulnervoscentral.Acestarecunoagte
informafiaca potentialddundtoaregi ime-
diat modificdtiparulfoneticpe cdileeferen-
te, prinintermediul unuinoutiparfoneticce
evitd contactuldento-dentar traumatogen.
Acest nou tipar poate duce la o deviere
ugorlateralda mandibulei pentrua produ-
ce suneteledorite, constituindu-se astfel
intr-unfactoretiologicpotentialal disfunc[i-
ei craniomandibulare.
 Fig. 2.4. Articulaliifoneticeprovocatede pozitiondrispecificeale limbii,buzelorgi ale dinlilor
(dupdJenkinsGN, 1978)

Funcfia fonetici are o importanld seorifenomenulcunoscutsub denumirea

practicd deosebiti Tn protetica dentard,
fiind la baza tehnicilorpiezograficecare
utilizeazdfonatiapentrudeterminareapla-
nuluide ocluziefunctional, a dimensiunii
verticalea etajuluiinferioral fetei,dar mai
ales pentru amprentareafunc[ional6in
edentatiatotale. Obiectivulfonetic este
unulcentralTncadrulreabilitdrilor protetice
cu caracterconjunctsau adjunct.Descon-
siderareacerinlelorfoneticedetermindde-
de eomutare, adicd alterareapronunfdrii
anumitorfoneme cu modificareachiar a
sensuluicuvintelor,fenomen specific ai
unor afecliunineurologice(dislalii).Tn ca-
drul simptomatologiei edentatiilorpa(iale
sau totale,funcliafoneticdcunoagtegrade
variate de afectare,reabilitareafonafiei
constituindde multeori motivulprezentirii
pacientuluila tratament.

20
FIZIONOMIA cursultimpului,
estein egaldmdsurdrodul
Fizionomiafacialdde baz5, rezultat contributieifactorilorfuncfionaligi fiziopa-
al insumdriimodificirilorsurvenitepe par- tologici.

CRITERIU METODA AUTOR

Realizarea
unui
Simetria gradmaximde si- DARWIN
metrie

Proportiifaciale
Regulatreimilor exprimatein treimi
GOLDSTEIN
gi a cincimilor gi cincimiinplan
frontal

KRAUS
Alinierea
axelor inclinaremezialda
JORDAN
dentare axelordentare
ABRAMS

x
't.t:.:

21
 CRITERIU METODA AUTOR

Orientarea axelor
dintilorposteriori
estedatdde axa
caninilor: paralelS
I D EM RUFENACHT
la liniacareunegte
unghiul external
co mi su -
o ch i u l u i cu
ra labiald

Vizibilitatea
secvential5 a de aur:
Proporlia
dintilorin direc- LEVIN
tie medio- 1.6 1 8
laterald H**F

VerticalacoborAtd
Paraboladenta-
de la convexitatea
rd
maximda marginii
ELEMENT ES.
gingivalea frontali- STEIN
TETICDE VA-
lorsuperioriimpar-
LOAREDEO-
te dintelein doud
SEBITA!
jumatatiinegale

Spatiul ldealocupatde
RUFENACHT
interproximal papilainterdentard

22
 CRITERIU METODA AUTOR
Localizarea puncte-
Pozitiaariilorde lor de contacteste
contactla nive- paraleldcu margi-
RUFENACHT
lulgrupuluifron-neabuzeiinferioare
tal superior gicu orientarea
curburiiincizale
Coordonarea neuromusculare a func-
tiei fizionomice este asiguratdde cdtresis-
temulnervoscentral.Cele11 perechimus-
cularedispusein jurul orificiuluibucal,al
orificiilornazalegi auricularesunt supuse
atAt controluluivoluntarcAt gi coordondrii
involuntare (sistemul nervos vegetativ),
permi[Andastfel exteriorizareapromptda
unorvariatereactiipsiho-afective.
in proteticadentari funcliafizionomi-
cd este esentialS,ea putandfi alterati Tn
variateleformede edentatiiparlialegi tota-
le, leziunicoronareodontale,modificdri ale
dimensiunii verticalede ocluzie,inserarea
de lucrdriproteticenecorespunzitoare.
in reabilitirileprotetice conceperea
planuluide tratamenttrebuiesd aibd in
vedereatAt elementelede esteticddento-
faciald, c6t gi cele de esteticd dento-
gingivald.
in tabelelede maijos reproducem cd-
teva dintreelementeledefinitoriicu rol in
reabilitarea oraldesteticd.
in literaturade specialitatese acredi-
teazdimportanfaanalizeia doui elemente
cu rol deosebitin restaurareaesteticda
arcadelordentarein regiuneafrontale :
factorulLARS(lipslength,age, rase,sex)
gi aprecierealinieiesteticegingivaleGAL
23
(gingival aestheticline).
Primulelementsubliniazdimportanla
luirii Tnconsiderare pentrurefacereaesteti-
cd a arcadelorfrontalea relalieicareexistd
intre Tn5llimea buzelor,v6rst6,rasd , sex gi
gradulde vizibilitateal dintilorgi al gingiei.
in cursul surAsuluiestetica facialS
poatefi alteratdde o linieasimetricia su-
rAsului,sau de o liniepreainaltda surAsu-
lui carelasdsd se vaddgingiafixdsau chi-
ar o parte a mucoaseimobile.in aceste
conditii,neregularitSfile de conturgingival
suntevidente. in timpulvorbiriigi al surAsu-
lui nivelulacceptabil de vizibilitate al gingiei
estede 3 mm. Liniaesteticdgingivaldeste
cea care unegtecoletulincisivuluicentral
de cel al caninului,fafd de care pozitiaco-
letuluiincisivuluilateralpoatedetermina4
clase GAL. Din punct de vedere practic
este importantca de ambelepirfi ale liniei
medienesi existeaceeagiclasdGAL pen-
tru asigurareaunui aspect pldcut.Acest
lucruesteesenfialmai alesatuncicAndse
realizeazdpun[i frontale unilaterale.De
multe ori, aportulpreprotetical chirurgiei
parodontale esteindispensabil.
 Fig.2.5. GAL. Restaurdrile metalo-ceramice ale
dinlilor2.1.,2.2 gi 2.3.cutoateeforturilede refacere
esteticdsunt deficitareprin linii esteticede clase
diferite.

La ora actualdfactorulestetica de-

venit unul primordialin reabilitarea orale,
odatd cu aparifiaa noi materialecu per-
forman[efizionomice deosebitegi ?negald
mdsuri de rezistentdgi biocompatibilitate
gi a tehnicilor
corespunzdtoare acestora.
lmportantacare se acordd realizdrii
esteticiidento-gingivalein restaurdrile pro-
teticeeste ilustratdde utilizarea pe scard
tot mai mare a mdgtilorgingivale(gingii
false) din cauciucurisiliconicespeciale
pentrua facilitamuncatehnicianului dentar
Tnob[inereaunoremergentecAt mai natu- Fig.2.6. inaintede turnareaamprenteiseplaseazd
in jurul preparalieibontului (a implantuluianalogin
ralea coroanelor dintilorartificiali.
cazuI de fald) materialuI siliconicpentru realizarea
mdgtiigingivale.

Aceastava permiteun controlmaico-

proteticegi rea-
rectal adaptddirestaurdrii
lizareaunuiprofilde emergentd
corect.

24
 CAPITOLUL3

HGT0nil $ ronFuGIRIlrfftn]ril]ilP04U[
rillrTrl0n IITIRilr]rfllrur
Pr[RGilrt. 0Gluiltl
TU]I
OG1UTIH
GRITIRII1E
Aliniereadintilorpe arcadeapareca voltatede musculatura din vecinitateadin-
rezultat de fortecareac-
al uneimultitudini tilor (musculaturalinguo-oro-faciald).
Pozi-
lioneazdasupradintilorin timpulgi dupa tia dintilorpe arcade este aceea in care
eruptie. Odatdce dintiierup,ei suntorien- existd un echilibruintre grupul muscular
tatiintr-opozitieTncarefo(ele opusesunt interngi cel extern,arcadelefiindsituatein
in echilibru. aga-numitul"culoarmuscular",sau zond
a) Majoritatea
acestorfor[esuntdez- neutrd.

Fig. 3.1. Erupliadenhre fn " zona Fiq.3.2. Veetoriideforle carestabilizeazddin[ii. For[elede

neLrtrt",sau "culoarulmuscular",de
echiIibru al tonicitdlii musculaturii
linguo-oro-faciale
( dupe Okeson,1993)
eruptietrebuiesd fie neutralizatede planuriledinteluianta-
gonist. Dupdcum se poate obserua,acestplan se situeazd
in mediela 20 " fald de axa de erupliea dintelui.Ambii dinti
antagonigtisuntstabilizalivestibulo-oralprin intermediulacli-
unii reciprocea mugchilorlimbiigi ai obrajilor
( dupd Wiskottgi Belser,1995)

Chiargi dupderuptie,oricemodificare musculareva tinde sd deplasezedintele

de fortedintreceledoudgrupe intr-o pozitieTncare forfelese echilibreazd
in echilibrul

25
(cade exemplu Rolul mezializarea
infantild).
in deglutitia dinlilorigi aduceaportulla
morfogenetic al musculaturii orofacialea mentinerea contactului intredintiiadiacenti,
fostconfirmat de Perkins, Blanton gi Biggs stabilizAnd astfelarcada.Mezializarea de-
(1971)care, plecAndde la inregistririle vine mai evidentd cAnd suprafetele
electromiografice oblinuteprin intermediul aproximale ale dintilorposteriori suntdis-
electrozilorfini implantalibilateralin mug- truseprincarie,saucAndcontinuitatea ar-
chii constrictori faringieni,
superiori bucci- cadeiesteTntreruptd prin extractii,situatii
natorigi orbiculari ai buzelor,au ardtatcd in carese producmigrdridentaresubfor-
ansamblulmuscularamintitformeazdo ma translatiilor sau a basculdrilor dentare
unitate funclionali bine individualizalA,sprespa[iulexistent.
constituind ceeace ei au denumit"meca- d) Un alt factorimportant ce determi-
nismbuccinator", careimpreunicu muscu- ni alinierea dintilorpe arcaddestecontac-
laturalimbiiexercitiun roldeosebit in mor- tul ocluzal,ce previnemigrarea verticalda
fogeneza maxilo-faciald. dintilor(extruzie gi egresiune), mentinAnd
b) O seriede alteforte,carenuderivi astfelechilibrul interarcadic.Oride cAteori
directdin activitateamusculari,dar sunt se produce inchiderea gurii,se accentuea-
asociateunorobiceiuriorale,pot influenta zd liparulunic de contactocluzal,care
pozitiadintilorpe arcade.Instrumentele mentinedintiiin pozitie.Migririledentare
muzicale de suflat(deexemplu clarinetul), verticale,combinatecu cele orizontale,
plasateintre dinfiifrontaliantagonigti, pot apiruteca urmarea cariilorsau a eden-
dezvoltaforte care si determine vestibu- tatiifor,altereazduneoridramaticrelaliile
lanzareadintilorfrontalimaxilari.Acelagi ocluzale.
efectTlau gi alteobiceiuri vicioase, de tipul
sugeriidegetului, careintervinin modifica- ALINIEREA DENTARA INTRA.
rea echilibrului tonicitdtiimusculare oro- ARCADICA - PUT.IULDEOCLUZIE
faciale. Se referdla relatiacarese stabilegte
c) Suprafelelemezialegi distaleale intre dinlii unei arcadedentare.lmagi-
dintilorsuntgi ele obiectula variateforte. nAndu-ne o liniecaretreceprintoli cuspizii
Contactele proximale dintredinticontribuie vestibulari gi marginile incizaleale dintilor
la aliniereaacestora pe arcade.Rispunsul mandibulari gi extinzAnd aceastiliniela un
funclional al osuluialveolargi a tesuturilor plancareinclude vArfurilecuspizilorlinguali
parodontale determinl mezializarea conti- gi continuide-alungularcadei,acestplan
nuda dinfilor.in timpulmasticaliei, asupra poarti denumirea de plande ocluzie.
dinteluise exercitdforte care imprimi ExaminAnd planulde ocluzie, se poa-
acestuiaat6t o deplasareverticaldin al- te remarcacd acestanu esteplat,neted.
veold (intruzie),cAt gi una directionati Majoritateamigcirilor mandibulareeste
vestibulo-oral, deplasdricare in timp de' determinatd de citre articulatiiletemporo-
termini abrazareasuprafeleloraproximale. mandibulare, care rareorifunctioneazb cu
Pe mdsurdce abraziunea se accentueazd, migcdriidentice, simultane. intrucAtmigcS-

26
rile mandibulei sunt complexe,cu centrele dintiianteriorisuntinclinatispre mezial,Tn
de rotatiecondilienedeplasatein mod con- timp ce dinfiiposteriorisunt orientatispre
stant,un planocluzalnetednu poatepermi- distal. TrasAndo curbd imaginardprin
te realizareade contactefunctionalesimul- cuspiziivestibulari,se descrieo liniecare
tane in mai multde o zond a arcadei.De urmeaziplanulde ocluzie,convexdla ma-
xilar9i concavdla mandibulS. Aceastdcur-
aceea,planurileocluzaleale arcadelorsunt
bd a fost descrisi pentru prima datd de
curbeintr-o manierdcare permiteutilizarea
F.G.vonSpeein 1928,fiinddenumitdcur-
la maxima contactelordentarein decursul
ba sagitaldde ocluziea lui Spee,in cadrul
variatelorfunctii.Curburaplanuluide oclu-
teorieiocluzalea cilindrului.
zie estein primulrAndrezultatulfaptuluicd
dintiisunt pozitionaliTncadrulfiecdreiarca-
de in gradevariatede inclinare.

Fig. 3.3. Conceplialui Speea relalieifntre angulalia

Fiq.3.4. Curbelede ocluziesagitaldgitransversald
eminenleiarticularegi dispoziliade ansamblua
pe modelede studiu
a condiliandgi curba
supratelelarocluzale.Traiectori
sagitaldde ocluziea lui Speese localizeazdpe
supraffia externda cilindrului(dupd Wiskott9i
Belser,1995) l-c
ObservAnd arcadeledentaredin nor-
mi frontald,se remarcdcd dintii maxilari
au o ugoardtnclinarevestibulard, in timp
ce la mandibulS din[iiposterioriposeddo
ugoardTnclinare lingualS,constituind curba
transversald de ocluzie sau curba lui
Wilson,convexdla maxilargi concavdla Fig. 3.5. Conceptulocluzalal lui Monson.Axele
mandibuld. dintilorconvergspre un punct situatla nivelulglabe'
ExaminAnd arcadele dentare din leiiar suprafeleleocluzalese situeazdpe supraffia
unei sfere imaginare.Segmentele lateraleinferioare
normd laterald,se poate observa relatia ale arcadei sunt astfelconcavefn senssagitat.ln
axelor dentarein sens mezio-distal.La plan frontal, aceastddispoziliedetermindcurba
mandibuld,atat dinlii anteriori,cAt gi cei transversalda luiWilson(Monson)in zonelelaterale
posteriorisunt Tnclinatimezial.La maxilar ale arcadelor(dupd Wiskottgi Belser, 1995)

27
 Relafiileinterarcadegi implicitcele diilor efectuatede KOLLER, MERLINI,
intermaxilare au preocupatpionieriignato- SPANDRE9i PALLA(1992),inclinatcau-
7 grade.
logiei,incd de la aparitiaacesteiaca ramu- dal cu aproximativ
rd a stomatologiei.BONWILLdescrietriun-
ghiulbicondilo-simfizar, elementcompletat
apoi de BALKWILL.Pe baza acestorde-
scrieri,Tn1932MONSONelaboreazd teo-
ria sferei, conform cireia existi o sferi
imaginard cu razade 4 inch(10-11cm),al
cdreicentruse situeazdla nivelulglabelei,
la distanti egali de suprafefeleocluzale
ale dintilor posteriori gi de centrele
condiliene, sferdpe care se Tnscriegi cur-
beleSpeegi Monson.
Fig.3.7. Situareacaudalda planuluiocluzalf$dde
planulluiCampercu 7 grade

Tntrucit articulatoareleutilizeazdca
referintdPlanulde la Frankfurt,metodele
modernde reabilitare a planuluide ocluzie
utilizeazdraportareaplanului ocluzal la
acest plan antropometric,prin recurgerea
Fiq.3.6. DiagramaluiGeorgeMonsonilustr1nd Ia examinarea de profil.
teleradiografiilor
orientareaaxelordentareca mijlocde disfibuire
optimda solicitdrilorocluzalegi care genereazd
curbelede ocluzie
(dupdSchuyler,2001)

Planulde ocluziese situeazdintr-o

poziliebineprecizatdtal6de anumiterepe-
ce determindplanurilede
re cranio-faciale
referin[d:
a) Planulde la Frankfurt;
b) PlanulluiCamper;
c) Planulbazalmandibular;
d) Planul lui RICH (vArfulcArligului
apofizeipterigoidiene- papilaincisivi); Fi9.3.8.Evaluareacefalometrtda Planuluideocluzie
Fati de planullui Camper,utilizatin
mod curentin practicaclinicd,planulde Un plan de ocluziefunctionalgi Tn
ocluziede obiceise situeazd,conformstu- acelagitimp esteticare ca punctede reper

28
posteriorpunctulXi (centralramuriiascen-
dente a mandibulei)gi anteriorun punct
u$or inferior fantei labiale. Marginea
inferioriin modobignuit
incizalda incisivilor
trebuiesd depdgeascd ugorplanulocluzal.
De asemenea,un plan de ocluzie
functionaltrebuiesd se situezein relalii
bine precizatecu celelalteplanuride refe-
rinli (planulde la Frankfurtgi planulbazal
mandibular), precumgi cu aga numitaaxd
de masticafie.
Suprafetele ocluzaleale dintilorsunt
definitede numerogicuspizi,ganlurigi fo-
sete. Aria dentardcuprinsi intre vArfurile
cuspizilor 9i oraliale din[ilorpos-
vestibulari
terioripoartddenumireade tabld ocluzald,
ea fiind cea care suportdmajoritateafo(e-
lor de masticatie.TablaocluzalSreprezintd
aproximativ 50-60%din dimensiunea V-O
a dintilorposteriori.Suprafafaocluzaldsi-
tuatd in afaratableiocluzaleeste datd de
versantiiexternicuspidieni.

Tablaocluzald Dimensiuneatotal5
( 50-60%) ( 100%)
vestibulo-orald

Versantiexterni
Versantiinterni
Versanti
externi

Fiq.3.9. Tablaocluza6 (dupeAKESONJ.P., 1993)

RELATII LE DENTO.DENTARE
INTERARCADE
Se referdla rapoartelepe carefiecare
sdi, careTnan-
dintele are cu antagonigtii
samblurealizeazlocluzia dentard.
Lungimeamediea arculuimaxilares-
te de 128mm , in timpce a arculuimandi-
bularestede 126 mm. Aceastdmicddife-
renf6 derivd din spa[iul mai mic mezio-
distalde caredispuneincisivulcentralinfe-
rior. Datoritd acestui fapt, intr-o ocluzie Fig.3.10.Suprapunereaspatialda contururilorden-
normaldarcadasuperioardo circumscrie tare in ocluzie.Arcadasuperioardo circumscriepe
cea inferioart, iar dinlii arcadeimandibularese
pe cea mandibulard, iar dintii mandibulari pozilioneazdmai mezialin raportcu cei ai arcadei
Tnsenstransversal suntsituatimaimezial. maxilare(dupdJ.P.OKESON,1993)

29

Conceptulde stabilitateocluzali:
lmplicdintricarea
a treifactori:
a) determinantulanterior(dentar);
b) determinantulfunctional (neuro-
muscular);
c) determinantulposterior(articular
temporo-mandibular)
de acesta;
cuspiziidistaliai molarilorsecunzigi ai
celor de minte gi cuspidul centro-
vestibularal molaruluipriminferiorcon-
tacteazdtripodiccu fosetacentraldan-
tagonistS.

Determinantulanterior( dentar):
Stabilitateaocluzaldeste datd de efi- Fig.3.11.Raportocluzalde clasal-a Angle
cacitateastopurilorocluzale,care realizea-
zd contactemultipozitionale prin intermedi-
ul cuspizilorde sprijin(primari,principali,
activi),careau urmdtoarele roluri:
a. men[indimensiunea verticaldde ocluzie;
b. nu permitmigrdrialedintilor;
c. concentreazd solicitdrileasupradintilor
in axullungal acestora. Fig.3.12.Contactareadento-dentard
in clasal-a
Elementele de morfologie dentardcu Angle
rol de sprijinal ocluzieisunt sistematizate
b) Pentrustopurile de clasaa ll-a:
de cdtreAbjeangi Korbendeau in urmdtoa-
- marginilelibereale frontalilorinferiori
reletreiclase:
se sprijindpe fetelepalatinaleale grupului
I. Cuspiziivestibulariai premolarilorgi
frontalsuperior,infracingular.Esteun raport
molarilorinferiori;
esenlialpentrustabilitateaocluzieigi pentru
II. Marginilelibereale caninilorinferiorigi
asigurarearoluluifunctionalal acestordintiTn
celeincizaleale incisivilor inferiori;
migcareade propulsiegi lateralitate cu con-
Itr. Cuspiziipalatinaliai premolarilor gi mo-
tact dento-dentar.Rapoartelevariate ale
larilorsuperiori.
grupuluifrontalTn intercuspidare recunosc
in cadrulrapoartelor normalede oclu-
maimultesituafiiclinice:
zie (78o/")corespondentele de angrenare { ocluziapsalidodontd;
ale acestorelementemorfologice dentare / labiodonfia ( ocluziacap la cap);
sunturmdtoarele: { protruziabimaxilard fiziologic6.
a) Pentrustopurilede clasal-a:
Gradulde supraacoperire incisivi in
- cuspiziipremolarilorgi cei mezialiai planverticalpoartddenumireade overbite,
molarilorrealizeazdpunctede sprijincu
in timp ce decalajul sagital intre fefele
creastamarginal5 mezialdale omologu- palatinaleale frontalilorsuperiorigi cele
lui gi cea distal5a dinteluisituatmezial
vestibulareale frontalilorinferioripoartd

30
 genericdde overjet.
denumirea

Fig. 3. | 3. Ocluziapsalidodontd Fig.3.14.Overjet-ulgi ovebite-ul

d
,.1 1 ' iy

q
'-{

Fig.3.t5.CllVl Fig.3.16.CllUz Fiq.3.17. Fiq.3.18.

til Fiq.3.19
Labiodonlie Ocluzieinverrt Openbite

c) Pentrustopurile de clasaa lll-a:

- cuspiziipalatinaliai premolarilor gi
molarilorcontacteazi foseteledistale ale
dintiloromologiinferiori,exceptdndcuspizii
mezio-palatinali ai molarilorsuperiori,care Fig. 3.22.Anomaliede clasaa lll-a Angle
contacteazd fosetelecentraleantagoniste.
in anomaliile dento-maxilare de cla-
sa a ll-a gi a lll-a Angle,se modificdgi ra-
poartelede contactaredento-dentari.

Fig.3.2A.Anomalieclasaa ll-a Angle

Fig.3.23.Rapoafteleocluzalecorespon-
dente

Fi9.3.21. Raryartele dento-dentarecorespondente
De parteaopusAcuspizilor activise
situeazd cei"inactivi",
respectivceivestibu-
lari la maxilargi cei lingualimandibulari,
fiecarefdcAndcontactnumaicu cate un
singurversantde cuspidantagonist. Rolul

31
acestoraestedublu:
a) anuleazdcomponenteleorizontaleale
fortelor ocluzale, fiind denumifi din
acestmotivcuspizideechilibru;
b) prinversantiilorde ghidajasigurdcon-
ducereamandibulei in migcdrile
de
lateralitate.
\ mecanicddintrecele doud arcadeantago-
Fig. 3.24. Pantelede ghidajlaterotrusivegi
mediotrusive
Fiq.3.25.Pantelede ghidajin propulsiepe felele
palatinaleale frontalilorsuperiori
S-auscrisfoartemultedesprelocali-
zarca contactelor ocluzale in
intercuspidare maximS.Dintre multiplele
descrieri,doudtipuride contactdri au intru-
nit acceptareapentru dentafii naturalegi
pentruprotezele fixe:tiparul"gnatologic"
de
ocluziegi cel "freedomin centric".
in schemeleocluzalegnatologice (or-
ganice), promovatede Stuart gi Stallard
(1963),intercuspidarea maximi coincide
cu relafiacentricd(pointcentric).Relatia
dintre arcadele dentare gi articulatiile
temporo-mandibulare estefixatede morfo-
logia ocluzald,astfel configuratdincAt sd
determineo singurdpozitieTncaresurvine
intercuspidarea maximS.Clasic,Tmbinarea
nisteeste obfinutdprin tripodareacontacte-
lorocluzale.
Schemaocluzald"freedomin centric"
presupuneexistenlala nivelocluzala unei
zone de libertatede 0,5-1 mm anterioard
pozifiei de conactarein rela[ie centricd
(Schuyler,1969),iar din punctde vedere
mecanic necesitd o contactare de tip
cuspid-suprafald.

qffi 1tr

Fig.3.26. Ocluziarestrictivd(sus)gl cea eliberatd(jos).lntratamentelede reabilitareproteticdse recomandd

ultima variantd.Schemaocluzall simplificatdpresupuneca cel pu[in un cuspidsd contactezesuprafa[aan'
tagonistdptand.Datoritdsupraa@peririifrontalegi a conforma{ieifelelorpalatinaleale frontalilorsuperiori,se
producedezocluziadintilorlateralifn migdrile excursiveale mandibulei

32
 I Ld b-d

'.s*#
u L---{p,*1
Fi9.3.27. Reprezentareaschematicda conceptuluischemeiocluzalesimplificateAceastdabordare
permiteo maibundadaptabilitateoeluzaldgi articulard(Wiskottgi Belser,1995)

Concepteleocluzologice actualepre- inactivifiindTnugoardinocluzie, fapt ce va

conizeazd pentru reabilitdrile protetice permiteulteriorajustareacu ugurintda re-
adoptarea unorschemeocluzale simplifica- latiilorocluzale.Fosaantagonistd cuspidul-
t, bazate pe conceptul,, freedom in ui activse modeleazd sub formauneide-
centric",carepermiteo mai bundadaptare presiuniconcave,astfelincAt aceastasd
a musculaturiimasticatorii protruzive,
gi a articula[iilor permiti efectuareatraiectoriilor
temporo-mandibulare la iregularitdtile de laterotruzie gi de mediotruzie.
ocluzale. Promotorii acestui principiu Particularitdtile
ocluzaleale celor do-
(WISKOTTgi BELSER,1995)sugereazd ud conceplii ocluzologice sunt prezentate
dentarepunctiforme in tabelul de mai jos (dupa leremia si
realizareacontactelor
cuspid activ-fosd antagonistd.,cuspizii Dociu,1987).

RC# lM Longcentric+ widecofltric= RC=lM Pointcentric

freedomin centric(ocluzie (ocluzierestrictivd,
de lM elibera- dupd
td, dupdRamfjord) Lauritzen)
raportocluzalcuspid/creastd raporttripodiccuspid/fosetd
marginal6
deglutitia se efectueaziin lM deglutitia
se efectueaza in RC
contactedento-dentare contactela dintiiposteriori,
la tolidintiifron- dar la
taligi laterali ceianterioriinocluziepentrupro-
tec[iamutualdin propulsie
migcarea pringhidajincizal ghidajincizalin propulsie
de propulsie
functiede
de lateralitate
in migcarea protecliecanini
in lateralitate

pe parteade balansTn
lipsacontactelor de parteade
lipsacontactelor
balansin lateralitate

33
 CONCEPTUL OCLUZALNEURO.
MUSCULAR
Fatd de concepteleocluzaletradifio-
nale,BernardJankelson, pdrinteal medici-
nii dentareneuromusculare, Tn locul per-
spectiveimecaniceasupraocluzieise con-
centreazdsprestudiereaneurofiziologicd gi
biopsihosocialS a efectelorfunctieimuscu-
lare. Prin colaborareacu DIXON gi
Williamson a concluzionat cd o mici canti-
tate de energiepoatefi utilizatdpentrusti-
mulareainvoluntarda m. masticatoriprin
intermediulinervafieitrigeminalegi ale n.
facialpentrua facilitarelaxaream. masti-
catori in scopuldiagnosticului ocluzalgi al
tratamentului. A pus la punct dispozitivul
electronic de diagnosticai tratamental dis-
functiei craniomandibulare. ldeea sa de
bazd a fost aceeacd mugchiimasticatori,
care pozitioneazd corectmandibulala cra-
niu, trebuiesi fie de fapt punctulfocal al
ocluzieicorecte.MedicinadentarSneuro-
musculardeste o paradigmamedicaldin
care ATM, musculaturamasticatoriegi
ocluziadentardsuntconsiderate ca un an-
samblucare se comportdconformlegilor
anatomofiziologice aplicabiletuturorsiste-
melormusculo-scheletice.
Medicinadentardneuromusculard re-
cunoaqtesemnelegi simptomeleocluzale
gi musculoscheletale legatede problemele
posturalecare implicdmandibula, coloana
cervicaldgi posturageneralda corpului.
Conceptulde medicinddentardneuromus-
culari adaugddategi interpretdri obiective
modelelorprecedentemecanicede abor-
darea ocluziei.
Medicinadentardneuromusculard se
referi la realizareaunormdsurdtoricu acu-
34
ratelegi utilizareaacestormdsurdtori pentru
a amelioracapacitatea medicului dentistde
a puneun diagnostic 9i de a sta-
diferenfial
bili un plan terapeuticpentru amendarea
dureriigi creareaunor restauratiistabileTn
conditiileunei musculaturi relaxate.Princi-
piile medicineidentareneuromusculare nu
se indeparteazi radical de principiile
gnatologicetraditionale. Medicinadentard
neuromuscularS doar adaugScunogtintelor
de bazd gnatologicedate noi disponibile
prin utilizareatehnologiei ultimelordecenii,
care au permisnoi ?n[elegeri asuprafiziolo-
gieioralegi a funcfieimusculare.
Astfel,pe lAngdutilizareamijloacelor
traditionalede evaluare a rapoartelor
ocluzale(utilizareahArtieide articulare,a
cerii de ocluzie,sprayurilorde ocluzie,a
foliilorindicatoare gi evaluareazgomotului
ocluziei),medicinadentardneuromuscula-
rd apeleazdgi la o seriede mijloacespeci-
fice,dintrecareamintim:
- Analizacomputerizatd a ocluzieista-
ticegi dinamice- dispozitivul T-SCANlll
- Electromiografie - BioEMG
- TENS(stimularea electrictranscuta-
natd)
- Ultrasonografie
- Posturometrie
Sistemulintegratde analizi ocluzald
T-Scangi sistemulde electromiografie glo-
baldBioEmg.Permit,fatdde utilizarea hAr-
tiei de articulare,evaluareasecvential5 in
timp a moduluiTncare se realizeazd oclu-
zia, distribuireafortei ocluzalela nivelul
arcadelor gi evaluarealocalizdriiechilibrului
de fo(e in cadrularcadelor.
Medicinadentardneuromusculard se
preocupd, pornind de la lucrdrile lui
 de efectelepozitieimandibulei lor pozitieicorpului
Sherington, asuprapozilieicapului
asupracorpuluica Tntreggi asupraefecte- gi mandibulei giimplicit ocluziei.
asupra

Fig.S.2B.ExaminareacombinatdT-Scanlllgi BioEMGll

Fig. 3.29. llustrareaefectelorgnatologicea pozi[iondriianterioarea capului( extensiacoloaneiceruicale)

35
 CRITERIILE OCLUZIEI
FUNCTTONALE Suprafelele aricularesuntreprezenta-
Sunt exprimatediferit de diversele te de cavitateaglenoiddpe de o parte$i de
gcoli gnatologice.Astfel, dupd Korber, condilulmandibuleipe de altd parte,struc-
ocluzia functionaldeste caracterizati de turi acoperitede un tesut fibrosavascular,
existenfaurmdtorilorgasefactori: in contrastcu alte articulatii,care posedd
a) Factorultimp= contactedentare un cartilajhialin.
simultane; Panta tuberculului articular are o in-
b) Factorulfortd = 'ega;tlizarea
uni- clinafiede 5-55', cu o mediede 33'. Lun-
formda solicitdrilor
ocluzale; gimea acesteipante este de 9 mm. Pe
c) Factorulcantitativ= contactele aceastdsuprafati are loc alunecareaante-
dentaremultipozitionale
; rioarda condiluluimandibuleila deschide-
d) Factorulcontinuitdtiisuprafetelor reaguriigiin migcdrile de propulsie.
ocluzale= lipsaedentatiilor;
e) Factorulde migcare= alunecarea
dento-dentarifdrd obstacole;
0 Factorulformi = supfEtfetele de
masticatieprezintdorientarespa-
tial5.

Determinantulposterior( articular)
Este reprezentatde cdtre articulatiile
temporo-mandibulare.
Articulalia temporo-mandibulard uma- Fig.3.31. Orientareaat<elorlungi condiliene
nd este de tip ginglimo-artroidal,adicd
Condilulmandibuleiare o formi elip-
permite efectuareaconcomitentdatAt a
soldal6,cu dimensiunea transversald de 8-
migcdrilorde rotatie,cdt gi de translatiea
20 mm gi de 8-10 mm antero-posterior.
condililormandibulari.
Prelungirile axelorlungicondiliene formea-
zd un unghideschisanterior,cu valoricu-
prinseintre 140-1601La majoritatea sub-
iectilor,aceste prelungiriale axelor con-
difienese intersecleazdinainte de fora-
men magnum,Tnlr-unpunct situat lateral
fafa de planulmedio-sagital, probabildato-
ritd predominanteiactivitdtii musculare
masticatorii pe unadintrepa(i.
Meniscul articular, structurd avAnd
gi ra-
Fig. 3.30.Articulaliatemporo-mandibulard
poartelestructuralenormaleale acesteia
formade lentildbiconcavi,esteavascular,

36
fdrdfibre nervoasein zonacentraldsupusd racteristicimajoritdti i sindroamelordisfunc-
presiunilor. Rolulmeniscului estemultiplu: lionalecraniomandibulare.
- transformdcele doud suprafelearti- De asemenea,morfologiaarticulardgi
cularein congruente; cinematicaacesteiasunt elementedefinitorii
- separdcavitateaarticulardin doud pentru programareaarticulatoarelor Tn re-
compartimente: unulsuperiortemporo-me- abilitdrileorale,fiind importanteindeosebi
niscal gi unul inferiormenisco-condilian,Tnclinatia panteituberculului articular,confi-
ambeleumplutecu lichidsinovial; guratiaperetelui medialal cavitdfiiglenoide,
. faciliteazd,prin caracterulginglimo- gradul
de laxitateal ligamentelor articulare.
artroidal propulsia
al articulatiei, mandibulei;
- are rol de tampon,de amortizarea
presiunilor exercitate asupraarticulafiilor.
Anterior,menisculesteloculde inser-
ffi
[ie al capsuleiarticularegi al fascicolului
superioral mugchiuluipterigoidian
Posteriorde meniscularticularse fixeazi
lateral.
ffi ffi ffi
ffi ffi ffi
atagamentul posteriormeniscalsau zona
bilaminard,tesut retromeniscalconjunctiv
vascularizat, formatdin doud straturi:unul
superiorelasticAi altul inferiorcolagenic, Fig. 3.32. Funclionalitateanormalda complexului
fdrd proprietdtielastice.Aceasti structuri menisco-condilianal ATM la deschidereagi inchide-
rea gurii (dupdMalonegi Koth, 1993)
leagi menisculde pereteleposterioral
capsuleiarticulare careinconjoardarticula-
Determinantul funcfionalneuromus-
[ia. Medialgi lateralmenisculeste strdns cular
atagatde poliirespectivi condilieni.
Elementele efectoare ale cinematicii
Ligamentelearticulare suntcelecare
mandibulare sunt reprezentate de cdtre
limiteazd, aldturide musculaturS, migcdrile
mugchii mobilizatori ai mandibulei, carepar-
extreme (limite)posibileTn articula[iela
ticipi la diferitele migcdri in functiede sti-
migciri functionale, Tntdrindtotodatdcap-
mularea lacarerispund.Astfel:
sulaarticulatiei.
- stimularea corticaledetermind migcd-
- ligamentul temporomandibular;
rilevoluntare;
- ligamentul medial;
- stimularea bulbo-protuberentialS de-
- ligamentele colaterale
termind migcdri reflexe alemandibulei;
- ligamentul sfenomandibular;
- stimularea mezencefalicd determind
- ligamentul stilomandibular.
efectuarea migcdrilor automatizate.
Cunoagterea morfologieigi funcfiona- Mugchii mobilizatori ai mandibulei
lititii articulaliilortemporo-mandibulare es- grupelemusculare responsabi-
constitue
te esenfiali pentru infelegerea conceptului (coborArea
le de migcdrile mandibulei
dezechilibrului internal ATM, entitateca-

37
mandibulei, ridicareamandibulei, migcd- pozilieide posturd
sie)gi de mentinerea
propulsiegi retropul-
rilede lateralitate, a acesteia.

Fig. 3.33. Aspectepatologiceale cinematiciimenisco-condiliene

A. Disloeareameniscaldanterioardreductibild(cracmentreciproc)
B. Dislocaremeniscaldanterioareireductibild(blocai)
(dupdFuyukinMizuho,1991)

Fig. 3.34. Influenlamorfologieiarticulareasupracinematiciimandibulare

(Rosenstiel et a1.,1
995)

38
 Fig. 3.35. Mugchiimasticatorigi ceruicalicu rol fn dinamicamandibuleigi in pozilia de pasturt a acesteia
(duWJ.P OKESON,1993giCHATEAU,1975)

Maseteruleste un mugchiputernic, inervatieca gi maseterul. Cele doud porti-

patrulatergi gros, situat pe fata lateralSa uni ale maseterului suntfuzionateanterior,
ramuluimandibulei.Datoritdagezdriisale posteriorrdmAnAnd separateprintr-unspa-
superficialegi a volumului,apare ca cel tiu umplutcu tesut conjunctiv.Maseterul
mai caracteristic mugchimasticator.Este esteun mugchifoarteputernic,dar nu atin-
alcdtuitdin doud po(iuni, deosebiteprin ge fortade contractiea temporalului. Com-
direcliegi agezare.Po(iuneasuperficiali ponentaprincipaldde acliuneeste cea de
esteoblici; se prindepe margineainferioa- ridicare,dar datoriti oblicitdliiin plansagi-
rd a arcadeizigomatice, in celedouStreimi tal, mugchiulare gi o componentd de pro:
anterioareale acesteia,cu ajutorulunei pulsie. Componentade lateralitatese
aponevrozerezistente,fascicolelemergin datoregteportiunii superficialeorientate
jos gi inapoigi se inserdpe unghiulmandi- oblicde sus in jos gi medial(in planfron-
bulei. Portiuneaprofunddia nagterepe tal),dar devineevidentdnumai?ncontrac-
margineainferioardgi fala mediali a arca- lia unilateralSa muqchiului. CAndcei doi
dei zigomatice, Tncele doud treimiposte- maseterise contractdsimultanTntotalita-
rioaregi depdgegte posteriorpo(iuneasu- tea lor, rezultanta
aducemandibula in sus
perficiali; trece apoi verticalin jos gi se gi putinanterior.
inserdpe fata lateralda ramuluimandibu- Mugchiultemporal este cel mai pu-
lei, fibreleacesteipotiuni fiind mai scurte. dispusca o lami
ternicmugchimasticator,
O parte a portiuniiprofundeajungechiar in evantaiin regiunea
sagitalddesfdguratd
pAndla fataprofundda fascieitemporalegi
temporald.
se poate contopicu mugchiultemporal,
fasciculecare sunt adeseaeronatsocotite Are o suprafafdde originefoarteTn-
ca aparlinAnd temporalului,dar cu aceeagi fosd temporald,p6ndla
tins5,pe ?ntreaga

39
liniatemporaliinferioardSi pe fa[a profun-
dd a fascieitemporalecare Tiservegteca
aponevrozd.De aici, fascicoleleconverg
cuprinzAnddin toate pdrtile procesul
coronoidianal mandibulei.
Dupddirectie,actiunegi inervatiese
pot distingetrei fascicule:a) anterior,cu o
directieaproapevertical5a fibrelor,inervat
de nervultemporalanteriorgi care trage
mandibula Tnsus; b) mijlociu,cu fibreugor
oblicede sus in jos gi fnainte,inervatde
nervultemporalmijlociugi caretrageman-
dibula in sus gi posterior;c) posterior,
aproapecu o directieorizontalS a fibrelor,
Fig. 3.36. Cele treitipare normalecaracteristicede
inervatde nervultemporalposterior,trage activitatea m ugchiului temporalin intercuspidare
mandibula inapoi.
Temporalulare o constitufieinternd Mugchiul pterigoidian medial (in-
bipenatd,prin aceastacrescAndfoartemult tern) este un mugchi gros, de formi
sectiuneasa fiziologicdgi astfel fo(a de patrulaterd,agezatca gi maseterulpe ra-
contracfie(Ahlgren,1974;Papilian,1985). mulmandibulei, insi pe fala mediald.
Ca actiune,componentaprincipalaeste Are originepe toati intindereafosei
ceade ridicarea mandibulei.Fibrelerelativ pterigoide,fascicolelemergAndin jos gi
lungipermito scurtareapreciabild gi rapi- posterior(ca la maseter)gi lateral(invers
de. ca la maseter)gi se inserdpe fata mediald
Fascicolul posterioreste componenta a unghiului mandibulei. Tmpreund cu mase-
retractoare,care trage mandibulainapoi gi terulformeazdo chingi puternicdmuscula-
aducecondilulin fosaglenoiddatuncicAnd, ri, cei doi mugchifiind uniti printr-olamd
in prealabil,acestaa fost scosprincontrac- tendinoasd la nivelulunghiului mandibulei.
lateral.Contracliain an- Acfiuneaprincipalda mugchiului
lia pterigoidianului este cea
samblua mugchiului tragemandibula Tnsus de ridicare,dar mai poseddgi o micdcom-
gi inapoi. Forta mugchiuluicregte cu cAt ponentede propulsie.
arcadeledentaresunt mai apropiate.Fibre- Prinoblicitateainversdin planfrontal
le lui nu sunt contractatela maximumcAnd fati de cea a maseteruluitrage mandibula
arcadeleau venit in contact;mugchiulse medial,Tncontractieunilaterald. Prin con-
poate contractaTncontinuaregi mai mult, tracfiasimultanda celortrei mugchiiridicd-
fenomenul
realizdnd de sumatie. tori de ambele pe{i, componentelede

40
 gi cele de propulsiese contra-
lateralitate decirolTndeglutitie
9i mastica[ie.
balanseazd gi rdmAneo rezultantd de ridi- Mugchiuldigastric este compusdin
carea mandibulei. Mugchiulare o constitu- doui porfiuni:cea posterioard,
mastoidiani
tie complexd,in profunzimea sa gisindu- gi cea anterioardmandibulari,uniteprintr-
se in total gase lame aponevrotice un tendonintermediar.
(Gaspard,1972).
Mugchiuleste situatin parteaantero-
Mugchiulmilohioidianeste unul lat, lateralda gAtuluigi se prezintdca un arc cu
carecu cel de parteaopusdformeazddia- concavitatea superioari.PAnteculposterior
fragmagurii. Plecatede pe linia milohioi- se inserdpe incizuramastoidiania osului
diand a mandibulei,fibrele se Tndreaptd temporal,de undese indreaptdTnjos,Tnain-
oblicTnjos gi ?nainte;
cele mai posterioare te gi medial,terminAndu-se pe tendonulin-
se inserdpe fala anterioard
a osuluihioid, termediarce strdbatepartea inferioari a
aproapede margineasa inferioari,cele mugchiuluistilohioidian. Ajunge apoi de-
anterioareinserAndu-se pe rafeulmedian
asupra osului hioid, igi schimbddirectia
fibros ?ntinsde la simfizamentonierdla formAndcurba amintitdgi se continudcu
osulhioid. fibrelecare alcdtuiescpAnteculanterioral
CAndpunctulfix este pe mandibulS, mugchiului. Acestase ?ndreaptd anteriorgi
ridici gi trage in sus osul hioid gi limba, medialgi se inserdpe fosetadigastrici a
deci are rol Tndeglutitie.CAndpunctulfix mandibulei.
este pe osul hioid, coboari mandibula, Tendonulintermediar situatdeasupra
avdndrol in masticafie. osuluihioidesteTnlegiturd strAnsdcu cor-
Mugchiul geniohioidian este un nul mare al acestuiaprintr-ochingdfibroa-
mugchi Tngust,cu directia antero-poste- se, aponevrozasuprahioidiand,detagati
rioard,situatdeasuprapotiunii medialea careTlunegtecu
din tendonuldigastricului,
milohioidianului.
Inse(iaanterioard se situ- mugchiulde parteaopusd.
eazl la nivelulapofizeigeniiinferioare,de Ca actiune,digastricul are un rol im-
aici fibrele muscularemergAndin jos gi portantin masticatie,
princoborAreamandi-
inapoisprefala anterioarda corpuluiosului
bulei,c6ndia punctfix pe osul hioid.CAnd
hioid. punctulfix estemandibula gi procesulmas-
' Prin contracliasd, mugchiulridici toidian,ridicdlaringele9i osul hioid,avdnd
osul hioid gi coboard mandibula,avAnd rolin deglutilie.

41
 Fr##4rd4rla *%, rffi*,T#,#irtp'**
*dtd't#xr#drr

g.fJJI #JflTS g,r#tllld{.$

#uJr;tfltt* frtct'ITtErf.
'F#Frtr/*fi
'ilFrflftfi
rrrosri*gx*
/ryI{FtHtfrI/I
&rfiFlAa$itF#A/
,fs,g4ryr6dJ iiT/fr/riufl
JFf#,{tprrt/glltJBdn/

ddraFrftilt'c,
r{{rfl:JilJs*i4ddtr
f;Ft/rtrrtl;SfJ ,r4i
-rri

Rrt{dtf
-*iI -{f

Fig.3.37.Reprezentareantero-inferioarda complexuluimuscularcobordtoral mandibulei

@upeGERVAISR.O.,1984)

Mugchiul pterigoidian lateral (ex- procesuluicondilian.Fascicolulsuperior

tern) ocupe un loc apartein cadrulcelor esteorientatorizontalsau ugordescendent
patrumugchimasticatori, atAtca semnifica- dinainteinapoi gi diniuntru inafard.Cel
lie filogeneticd,cAt gi ca actiune,avand inferioreste oblic dinainteinapoi, ascen-
actiuneaprincipalide propulsiea mandi- dent dinduntruinafar5.Componentaprin-
buleiin urmaorientdriiorizonlalecu punc- cipalda mugchiului este cea de propulsie.
tul fix anterior.Este un mugchigros gi O altd componentd tragemandibulamedi-
scurt, situat lateralgi deasuprapterigoi- al, dar numai dacd aclionezi unilateral.
dianuluiintern,ascunsca gi acestade ra- Cea maislabdcomponentd tragemandibu-
muramandibulei. Esteformatdin doudpor- la in jos. CAndmugchiulse contractdbila-
tiuni:fascicolulsuperiorgi cel inferior.Cel teral rdmAneactivi doar componentade
superior,sfenoidalsau infratemporal, ia propulsiegi coborAre. Contracliaunilatera-
nagterepe fata infratemporalia aripiimari la produce migcareade lateropulsiea
a sfenoidului, cu celdlaltcap inserAndu-se mandibulei deplasAnd anterior9i dedesub-
pe capsulagi pe meniscularticular.Fasci- tul tuberculului articularcondilulde balans
colul inferiorsau pterigoidianse inserdpe de parteamugchiuluicontractat.CAndse
fafa lateralda lameipterigoidelaterale,pe contractd alternativ, mandibula executd
mandibuld fixAndu-se in fosetapterigoidd a migcdride diducfie.

42
 pfitfiffeu
'.d$fiC+rfltr.&rlt?
*-+tta _rRY$ffiff*

as$t #ttlw Ert#cHdir4frr

*q,UJ$rir#e
rrtr#iF.Jsic#
,4#'4t#$L
Attrtrrtrgi:or,lr
,fr,ry4qpp11

"*w
.{ct'/S#'149
.ryrr*r:***4ddr
F*Ff${HfiJS{J
r'"
F
,*f#s{r#/d,
|lafrFtllrr
"_*i3
-Fi

antero-inferiaarta complexuluimuscularcoborAtoral mandibulei

Fig.3.37.Beprezentare
(dupaGERVAISR.A.J 984)

Mugchiulpterigoidianlateral (ex- procesuluicondilian.Fascicolulsuperior

tern) ocupeun loc apartein cadrulcelor esteorientatorizontalsau ugordescendent
patrumugchimasticatori, atAtca semnifica- dinainteTnapoigi dinduntruinafar6.Cel
tie filogeneticS,cAt gi ca actiune,avand inferioreste oblic dinainteTnapoi,ascen-
actiuneaprincipalide propulsie a mandi- dent dinduntruinafarS.Componentaprin-
buleiin urmaorientdrii orizontale cu punc- cipalSa mugchiului este cea de propulsie.
tul fix anterior.Este un mugchigros gi O altd componentitragemandibulamedi-
scurt,situatlateralgi deasuprapterigoi- al, dar numai dacd aclionezi unilateral.
dianuluiintern,ascunsca gi acestade ra- Cea maislabdcomponentitragemandibu-
muramandibulei. Esteformatdindoudpor- la Tnjos. CAndmugchiulse contractdbila-
fiuni:fascicolulsuperior gi cel inferior.
Cel teral rdmAneactiv6doar componentade
superior,sfenoidalsau infratemporal, ia propulsiegi coborAre.Contractiaunilatera-
nagtere pe fatainfratemporalS a aripiimari le produce migcareade lateropulsiea
a sfenoidului, cu celdlaltcap inserAndu-semandibulei deplasAnd anteriorgi dedesub-
pe capsula9i pe meniscul articular. articularcondilulde balans
Fasci- tul tuberculului
colulinferiorsaupterigoidian se inserdpe de parteamugchiuluicontractat.CAndse
fafalateralS a lameipterigoide laterale,pe contractd alternativ,mandibulaexecutd
mandibuld fixAndu-sein fosetapterigoidd a migcdride diducfie.

42
 ' tsF:- E\t

- l' - -\
.f/
f
I
t
f
t
I
I
I
t
!
tno--..o*

,finndrdese
InoQo.s##{S

/nsrfra
p&wy*il*o*iw
ffis$h/ ihd+ntr,#Sf

muscularpterigoidian(dupaGERVAISR.O.,1984)
a comptexului
Fig.S.3B.Reprezentareaschematicd

43
 CAPITOLUL4

Po4Til
rulrrnilrilrAlrGn[ltr0rA]t
DlBUIIR]
Constituierapoartecraniomandibula- Facilitareainduceriirelalieide postu-
re cu importantdatdtin inlelegereadiferite- rd este realizatdprin utilizareaunor teste
lor aspecteale cinematicii mandibulare, cdt foneticecare au insd mai multsemnificatie
gi aplicativiin examinarea pacientului pen- funclionalddecAtde posturi:
tru stabilireacorecti a diagnosticului gi a a. testulWild:pacientulpronunldcu-
conduiteiterapeutice. vintece conlinfonema"A"-mama,
Ema,Ohio
POZTTTA FTZTOLOGTCA DE POSTU-
b. testulSilvermann: utilizeazdcuvin-
nA(nepnus) te ce conlinfonema"S"-pas,dus-
Este o relafie posturale"staticd" a
intors
mandibulei fatd de maxilar,Tncaregrupele
c. testulRobinson-veverifd,ferfenild
musculareantagoniste se afld intr-unrela-
d. numdrdtoarea de la 60 la 70
tiv echilibru
tonic.
Dupi deglutiliesau dupi utilizarea
in aceastdpozi[ie,Tntrearcadeledenta-
jos, Tncondiliile
re se poateevidenliao ugoari inocluziede unuiadin testelede mai
1,2-4 mm, cunoscuti?n literaturaproteticd menlionate,bolnavulrimAnein poziliade
sub denumireade 'Treewayspace",iar di- posturd.
mensiunea verticalda etajuluiinferioral fetei Apreciem corectitudinearelaliei de
in poziliafiziologicide posturdpoarti de- posturdverificAndreperelecaracteristic6.
numireade dimensiune verticalS de repaus( Reperelerelaliei de posturi:
DVR). Ea este inconstantdgi variabili in - articular: condilii centrali in
funcfie de anumiti factori de ordin loco- cavitSlile glenoide (point centric) sau
regionalgi general(leremiagi Daciu,1984 pozilionalianteriorcu 0,2-1,7mm(long-
Inducereaclinici a relatiei de pos- centric)
turi - muscular:echilibrutonicantigravific
in vedereaoblineriirelalieide posturd - osos:dimensiunea verticalSde pos-
sunt necesareanumitecondilii:bolnavul va tur5 mai mareca dimensiunea etajuluimij-
fi agezatcu capul nesprijinit,in cabinetat- lociucu valoareaspafiuluide inocluziettzi-
mosferava fi calmi, pldcutS,zgomotele ologicH
reduse,luminagi culorilenestridente,iar - dentar: evidenliereagi m6surarea
conversalia cu pacientul va fi una spaliuluiminimde vorbire
obignuitd. Bolnavulva respiralinigtit,ldsAnd - labial:buzeleinchidfantalabialSf5-
mandibula sub influenfa reflexului de ri a se contractasau rbsfdnge
pozilionare a mandibulei antigravific. - lingual:existanlaspaliuluiDonders

44
 Dintrefactoriiloco-reoionali ce influ- finitiidescriurelatiacentricd ca fiindpozitia
enteazdpozitiade posturda mandibulei cea mairetrudatd a condililormandibulari.
amintim: intrucAtaceastdpozifieestedeterminatd in
- pozitialimbiigi tonicitateamuscula- principalde ligamentele tem-
articulatiei
turiilinguo-orofaciale; poromandibulare, ea a fostdenumitd pozi'
- caracterul (deex. respira- lie ligamentard.
respiratiei Ea a devenitutild prote-
tia oral5); ticienilor,fiindo pozitiereproductibilS, utili-
- pozitiacapuluigia gAtului; zabilS in tratamentuledentafieitotale
emo[ionale; (Boucher, 1970).
- circumstantele
- vArsta; Reperelerelalieicentrice:
- oboseala; - articular: condilii centrati in
- stEripatologicedureroase; cavittlileglenoide
- afectiunialeATM; - muscular:contraclieechilibratta
Factoriigeneralicare pot influenfa musculaturi i manducatoare
dimensiunea verticaldde repaussuntre- - osos:dimensiunea vertical5centric5
prezentali de : egalScua etalului mijlociu
- st5ripatologice care modificdexci- - dentar:evidenlierea 9i m5surarea
tabilitateaneuromuscularb (hipocalcemie,spaliuluiminimde vorbire;examinarea ra-
toxemie); poartelorinterarcadice; prezenlapoin-,
- spasmemusculare ca celedinboala long-,wide-centric saua freedom in centric
Parkinson, saudinmiastenie; - labial:buzeleinchidfantalabialS f5-
medicamentoase
- intoxicatii (stricni- rb a secontracta saur5sfrAnge
n;). - lingual:lipsaspafiului Donders
Inocluziafiziologicddin pozitiade Ulterior,importanta acesteiconstante
posturdmandibulard variazdTnraportin- craniomandibulare a cdpdtatimportanli9i
verspropor[ional cu dimensiunea verticalS in domeniulproteticii conjuncte. in acest
de ocluzie( DVO). Deseori regdsim acest sens,concluziile primelor studiielectromio-
raportTnsituatiilede edentatiiparfialeex- graficeau sugeratci functiamugchilor
tinsegi subtotale, in cazurilein cares-au masticatori estemaiechilibratd c6ndcondi-
efectuatajustdriocluzaleeronate,in abra- lii se situeazdin rela[ie centricd,iar
ziunilepatologice, Tncazulreconstituirilorintercuspidarea mximdse realizeazd in
protetice in subocluzie,in anomalii dento- aceastdrelalie.Mul[iani, practicienii au
maxilare detipulocluziiloraddnci. acceptatacesteprincipiigenerale9i au
considerat rela[iacentricdca fiindcea mai
POZITIA DERELATIE CENTRrcA fiziologici poziliea condililor
mandibulari.
Termenulde relatiecentricd a fost Achiziliilerecente in domeniul biome-
utilizat Tnmedicina dentardsubdiferitede- canicii gi funclieiarticulatiilor temporo-
finilii,desemnAnd in generalpoziliamandi- mandibulare puninsdsubsemnulTntrebdrii
buleiin carecondilii mandibulari se gdsesc pozitiaretrudatd ca cea maistabildpozitie
intr-opoziliestabildortopedic. Primelede- ortopedicd in cavitdtile
a condililor glenoi-

45
 de. Progresele fdcutein ultimii20 de ani Tn glenoidein cursul migcdrilorfunclionale.
domeniulgnatologieiau determinatchiar Stabilitatea pozitionald,staticda articula[i-
indoieliprivindcaracterulunic Ai nemodifi- ei, nu estedeterminatide meniscularticu-
cabil pe parcursulvietiia rela[ieicentrice, lar. La fel ca in oricarearticulaliea orga-
avAndin vedereremodel5rile continuela nismului,stabilitateapozi[ionaldeste de-
care sunt supuse structurilearticulatiilor terminatdde citre musculaturaasociatd
temporo-mandibulare. Astdzi,termenulde acesteia,care previnedislocareasuprafe-
relatiecentricdeste oarecumconfuz,defi- telor articulare.For[ele directionaleale
nilia fiind modificatd.in timp ce primele acesteimusculaturi determinipozi{iaarti-
defini[ii (Ramfjord,1961;Boucher,1970) culari stabileortopedic.Principaliimugchi
descriaucondiliica fiind situa[iin pozi[ia care stabilizeazdATM-urilesunt cei ridicd-
cea mai retrudatS,sau posterioard,ulterior tori ai mandibulei. Directiaforteiplasatepe
s-a sugeratcd acegtiase situeazdin pozi- condilide citre maseteri 9i pterigoidienii
[ia lor cea mai Tnaltiin cavitdfileglenoide. mediali (interni) este supero-anterioard.
Pe de ahe parte,existdalti autoricare pro- Degimugchiitemporaliau gi fibreorientate
pun ca nici unadintreacestedefini[iisd nu posterior,totugidirecliaprincipaldde ridi-
fie acceptateca fiind cele mai fiziologice care a condililoreste verticald(Du Brul,
poziliicondiliene,gi sugereazdpozitiacon- 1980).Acestetrei grupemusculare suntin
dililorca fiindidealSintr-osituatieanterioa- primul rAnd responsabile de pozi[ionarea
rd gi ugorcoborAtdpe panteleeminen[elor staticdgi de stabilitatea condililor,
o contri-
articulare.Cu toateacestepdrericontradic- buliein acestsens aducAndu-gi gi fascico-
torii, practicianuleste totugicel care este lul inferioral pterigoidianului extern.
pus in situatia sd asigure tratamentul in poziliade posturd,tdrlnicio influ-
adecvatpacientilor sdi, fiind de aceeane- enfd din parteafactorilorocluzali,condilii
cesard examinareagi evaluareatuturor suntstabilizati prinacfiuneatonusuluimus-
informaliilor,pentrua trageconcluziiperti- cularal ridicdtorilor gi a fascicolului inferior
nente,pe baza cdrorasd se bazezeatitu- al pterigoidianului lateral.Mugchiitemporali
dineaterapeuticd. pozifioneazd condiliiin directiesuperioari
in stabilireacriteriilorpozilieicond- TncavitateaglenoidS,in timp ce maseterii
ilienearticulare stabile,optimedin punctde 9i pterigoidienii internipozitioneazd condilii
vedereortopedic,este necesardexamina- supero-anterior. Tonusulfascicolelorinfe-
rea amdnun[itda structurilorarticulare rioare ale pterigoidienilor externi pozifio-
temporo-mandibulare. Meniscul articular neazd condiliiin direc[ieanterioar6,pe
este alcdtuitdin fibre densede tesutcon- panteleposterioare ale eminen[elor articu-
junctiv,lipsindelementele nervoase givas- lare. in consecinld,pozifiaarticularicea
culare.Aceastdcaracteristicd Tipermitesd mai stabildortopedicdictati de actiunea
suportefor[eputernicefdrd a fi afectatmor- musculardeste aceeain care condiliise
fologic,sau de inducerea algici. localizeazdin pozitialor cea mai inaltd gi
stimulilor
Rolulmeniscului esteacelade a separa,a anterioardin cavit5$leglenoide,rdmAndnd
protejagi a stabilizacondiliiin cavitdtile pe panteleposterioare ale eminenlelor arti-

46
culare. Aceastd descrierenu este insd
completd,dacd nu se ia Tnconsiderare gi
pozitiameniscului Relafiaarticula-
articular.
rd optimdse obtinenumaicAndmeniscuri-
le se interpunadecvatintre condiligi cavi-
Pozitiameniscurilor
tdlilearticulare. in arti-
de presiu-
culatiiin repauseste influen[atd
nea intraarticulard, de morfologia
t
I
t
t
a
a
a
a
a mandibuleif$d de baza craniului
Fig.4.l. Pozi[iastabildmusculo-scheletald
Definitiacompletda celei mai stabile
pozitiiarticularedin punctde vedereorto-
pediceste deci aceea?n care condiliise
situeazdin pozitialor antero-superioard Tn
fosele articulare,fiind plasafipe pantele
posterioareale eminenfelorarticulare,cu
meniscurile corespondente interpuse
adecvat.in momentulin carese produceo
contrac[iemai puternicda ridicdtorilor,
fdrd
nici o influentdocluzalS,stabilitatea
articu-
lard ortopedicdeste menlinutd.in conse-
cintd, aceastdpozifiepoate fi consideratd
ca fiind cea mai stabild pozilie musculo-
scheletalda mandibulei,in care suprafefe-
le gi fesuturilearticularese dispunastfel
incAtsd nu suferenicio vdtdmare.
Daci ligamentelearticulareprezintd
un oarecaregradde laxitate,sausuntchiar
distruse,la plasareacondililorin pozi[ia
superioardin cavitdtileglenoidepoatese
47
meniscaldgi de tonicitateafascicolului
su-
perioral pterigoidianului
extern.Acestdin
urmi determinantpoate cauza rotatii ale
meniscului pe condilin limitapermisdde
spa[iilearticulare(determinatede presiu-
neaarticulard)gi de grosimea pos-
marginii
terioarea meniscului.
apardun oarecaregradde deplasareante-
ro-posterioard. Cu cAt estemai posterioa-
rd fo(a plasatdpe mandibuld, cu atAtintin-
derealigamentelor va fi mai accentuatiiar
pozitiacondililorva fi mai posterioard.
Gra.
duf de libertateantero-posterioard variazd
Tnfuncfiede stareade sdndtatea fesuturi-
lor articulare.O articulatiesdndtoasdper-
mite un gradfoartemic de deplasarepos-
terioari a condiluluidin pozifia stabili
musculo-scheletal6.
Tn majoritateaarticulaliiloraceastd
deplasareeste foarte redusd(1 mm sau
mai pu!in).Dacdaparmodificiritn structu-
rilearticularecum sunt alungirealigamen-
telor sau fenomenepatologiceTnarticula-
tie, posibilitateade deplasare antero-
posterioaria condililorpoatefi mai mare.
TrebuierelinutTnsdfaptulcd poziliasuper-
ioari gi posterioard (retrudatd)a condililor
nu este una fiziologicd.in aceastdpozilie,
fo(ele se direc[ioneazd pe portiuneaposte-
rioard a menisculuigi pe tesutul retro-
meniscal.Acestaspectaccentueaziodatd
in plus faptulcd pozitiacondiliandsuper-
ioari gi posterioardnu este una optimd
functionalpentru articulatie.Este totodati
interesantfaptul cd ligamentelearticulare
nu participide fapt activla functiaarticula-
re, reprezentAnd elementede limitarea
migcdrilor articulare extreme. Cu toate
acestea,pentruo lungdperioaddde timp
in stomatologies-a discutatoportunitatea
utilizdriiacesteipozitiilimiti ligamentareca
una optimdpentrupozitionarea condililor.
O asemeneasituareextremdnu poatefi
consideratd ca optimdpentrunici o articu-
lalie a organismului. intrucAtuneorieste
dificil clinic si se apreciezecondi{iile
intracapsulare gi cele extracapsulare ale
este recomandabilsd nu se
articulafiilor,
exercite forfe directionateposterior pe
mandibuldin Tncercarea de a determina
pozitiamusculoscheletald stabilSa articula-
tiilor.Accentultrebuiepus pe ghidarea,sau
directionarea condililorin pozifialor cea
mai Tnaltdgi anterioard in cavitdtileglenoi-
de. Aceastase poate realizafie prin tehni-
cile de conduceremanuald,cu conditiade
a nu se exercitaforte prea puternice,fie
prin actiunea musculaturiiinsigi. ldeea
esentialia celoramintitemaisus estedeci
aceea cd relafiacentricese definegteca
fiind pozifiacea mai Tnalt5,cea mai ante-
rioari gi mediand?ncavitdtileglenoide,cu
meniscurilearticulareinterpuseadecvat.
Deci, relatiacentrici gi pozifiamusculo-
scheletali pot fi considerate identice.
Aceastddefinitie,larg acceptatdla ora ac-
tualdpe plan mondial(definitdca atare9i
48
in glosarultermenilorprotetici)a fost in-
trodusi pentruprimadatdde cdtrePhillips
(1985) ca pozilia A.U.M (anterior-most,
upper-most,middle-most),identificatdoa-
recumcu conceptulde miocentricitate al lui
Jankelson,ca o alternativd la vechiulcon-
ceptgi la metodelede conduceremanuald
care determindin generalo pozitieforfatd,
multpreaposterioard a mandibulei.
Determinarearelafieicentriceestedi-
feritdea depinzdndde tipulde edentatieal
pacientuluigi de stabilitateaocluzaldpe
care o oferd dintii restanti.Instabilitatea
relatieicentriceducela utilizareaunorma-
chete de ocluziegi a unor metode mai
complexe.
Determinarearela[iei centrice la paci-
entuldentatse poaterealizaprin mai multe
metodemai multsau mai pufinagreatede
mediciistomatologi:Ramfjord,Lauritzen-
Barrelle,Dawson,Jankelson.
MetodaRamfjord
Pacientuleste agezatTnfotoliu,rela-
xat,cu tetieraagezatdsuboccipital, iar spd-
tarulla un unghide 60-70e. Operatorul cere
pacientului s5-girelaxezemugchiimembre-
lor superioare,inferioaiegi spatelui,cefeigi
fetei.Pacientul esteinvitatsd respirelinigtit
pe nas,fixAndcu privireaun punctaflat la
30-40cm. Pentrua obfineo relaxaremus-
culardcAt mai perfectdse recomandSpa-
cientuluis5-gioboseascimugchiiprin mig-
cdride deschidere largi a guriigi menline-
reapozi[iei1-2minute.in cursuldetermind-
rii trebuieasiguratecondi[iide mediuco-
respunzdtoare, indepirtAndposibilitdtilede
stresare'a pacientului,prin introducerea
acestuiaintr-un cabinet linigtit,tdrd zgo-
mot, variatiide luminS,pentrua-i oferi o
atmosferdcalmd,propiceconcentrdriiasu-
pra probeipe care o executdm.in timpul
determindrii,practicianultrebuie sd vor-
beascdcu vocejoas6,monotondgi fermd,
exercitAndu-gi astfel influenfaasuprabol-
navului,pAnSla induc[iahipnoticS,daci
esteposibil(41,254,255).
Operatorulplaseazdindexul mAinii
drepte sub menton,iar policeleaceleiagi
mAinipe fa[a vestibulard a incisivilorman-
dibulari,dirijAndmandibulain migcdrile
salede inchideregi deschidere.
Policeleva impiedicacontactulcu an-
tagonigtii.Pacientulva fi sfdtuitsi sprijine
limbape plangeulgurii sau in zona ante-
rioarda palatuluidur. RamfjordesteTmpo-
vArfuluilimbiispreposterior
trivardsturndrii
sau faringe,deoareceacestaar duce la
deplasareacondiluluiinapoi gi in jos. in
momentul?ncare practicianulare senzatia
cd pacientulnu se mai opune migcdrii
mandibulare, se cautd mai intAi limitarea
migciriide inchideregi deschidere, in aga
fel incAtcondilulsd efectuezeo migcarede
rotatiepuri.
Se prindecu mAnastAngdrdsturnatd
arcadamaxilard,astfelca policele9i inde-
xul sd se plasezeeu pulpape fa[aocluzald
a premolarilorgi si o acoperein parte.Pa-
cientuleste invitatsd inchiddgurapAndla
primulcontactdentar,timpTncaredegetele
mAiniist6ngi se retrag treptat de pe fafa
ocluzalda premolarilor. Atingereaarcadei
mandibulare cu pulpadegetelorare drept
efect indepdrtareareflexeloranormalecu
punct de plecareparodontal,iar unghia
policeluide la mAnadreapt6,in contactcu
incisiviisuperiori,joacd rolul unui plan in-
49
clinatpe care luneci mandibula.
Migcarea
este repetatdpAndavem siguranlarepro-
pozitieicentrice.
ductibilitdtii
MetodaBarrelle- Lauritzen
in scopulinregistrdriirelalieicentrice,
Barrellerecomanddpresiuneamandibulei
citre supero-posterior, practicatdcu o sin-
gurd mAnd. Policele este agezat
prementonier,iar indexul indoit sub
menton.Bolnavuleste agezatTnfotoliucu
capulsprijinitin tetierd.Operatorul,agezat
in dreapta gi in fata subiectuluiprinde
mentonulacestuiacu mAnadreaptdavAnd
indexul indoit sub menton gi policele
prementonier. RealizAnd o presiunedirijatd
spre articulatiatemporo-mandibular5, el
imprimdmigcdride Tnchidere gi deschidere,
cu amplitudinedin ce in ce mai redus6,
urmdrindplasareacentricda mandibulei Tn
raportcu craniul.
Pentrua nu realizacompresiunea in
articulatiatemporo-mandibulard se reco-
manddca pe mdsurdce amplitudinea sca-
de in faza finalda determindrii presiunea
sd se reducd.Bolnavuleste invitatsd pds-
lrezepozifiamandibulo-craniand a primului
contactdentar,dupd care se controleazd
reperele relatiei centrice. Daci reperele
articulargi muscularsunt normale,iar con-
tactul dentar inegal, atunci tulburarea
ocluzaldtrebuie Tndepdrtatdpentru a se
ob{inerelaliacentricd.
Metoda Peter Dawson
Metoda lui Dawsonse bazeazdpe
obtinerearelatieicentriceTnpozifiepasivS,
ligamentard.Pacientuleste agezatTnpozi-
lie culcat,cu capulin ugoardextensie,ast-
fel ca bdrbiasi fie ?ndreptatd in sus, iar inainteagonionului, in timpce policeleam-
gdtulintins. belormdiniactioneazd prementonier,cdtre
Medicul se afld in pozitie agezat, inapoigi inferior,realizAnd astfelo bascula-
postero-lateral, tinAnd capul pacientului re a mandibulei pAndcAndextremitatea sa
bine fixat intre antebratulstAnggi cutiato- superioardgi posterioardse fixeazdpe in-
racicd.Ultimele4 degeteale ambelormAini serfialigamentard gi pantaarticularda tu-
se ageazdsub margineabazilarda mandi- berculului temporalanterior.
bulei,tdrd a exercitapresiunipe tesuturile
moi ale gdtului,orientAnd mandibula ?nsus MetodaBrill
giinapoi.Policele ambelormAinise ageazd in principiu,metodaprof.Brilldin Co-
prementonierin dreptul simfizei,fdrd a penhaga urmdregte?nregistrarea rela[iei
producepresiunidureroasepe pd(ile moi, ligamentare, adicda unei pozi[iipasivea
exercitAnd presiuneugor in jos gi inapoi. mandibulei fa[a de craniu,in cadrulcdreia
MAinilenu trebuiesd faci presiuniintem- se exclude contributia mugchilor
pestive,mandibulafiind dirijatdugorcdtre manducatori. Pentruaceasta,Brillutilizea-
relatia centrice.Se imprimd mandibulei zd poziliaculcatpentrua Tndepdrta con-
migcdride deschidere gi inchidere,de am- tracfiamusculariantigravificd care ar pu-
plitudineredusi (2-3mm),invitAndpacien- tea altera pozifialigamentari.Agezatin
tul la relaxaregi colaborare. DupEpdrerea pozitiade electieculcat,sistemulnervos
autorului,deschiderea largdpune mugchii centralal pacientuluinu mai primegteim-
in tensiunegi face ca pacientulsd se opu- pulsuriactivatoareale tonusuluide la o
nd migcdrii; Tncazulunuitrismusstr6ns,o seriede structuriperiferice, fapt pentruca-
amplitudine de deschiderede 1 mm este re relaxareamusculardeste mult uguratd.
suficientd pentrureperarea relalieicentrice. in acelagiscop, pacientuleste sfdtuit sd
Autorul este Tmpotrivacontactului sprijinelimbain zonaanterioard a palatului
dentarTnfazeleterminalecel pufinpentru 9i sd executemigcirilentepentrua deveni
Tnceputulprobei, deoareceinterferenfele congtient de efectulcontraclieiunuimugchi
ocluzaleactiveazdspasmelemuscularegi saualtul.
duc la durerigi imposibilitatea relaxdrii,de- La un numdrde subiecfiautorula uti-
viind mandibulade la relatiacentricd.Se lizat examenulelectromiograficpentru a
repetd migcareapAnd se simte absenta obignuipacientiisd-gicontroleze contractia
oricdreiopozifiidin parteapacientului (75). muscularS. Dupd observa[iile autorului,in
O presiunedirijati spre inapoigi su- 15-30minuteto[i subiectiiau dobdndito
perior,face ca mandibulasi basculezeTn notabildabilitatein a-gicontrolacontracfia
jurul insertiei ligamentare,determinAnd musculard. in acelagimod,Brillgi Trydeigi
coborArea condiluluiin cavitateaglenoidd. deprindpacientiiaflafiin pozi[ieculcat,ca
Din aceastd cauzd, Peter Dawson reco- migcAndugormandibula s5 ajungdla pozi-
manddpresiuneacdtresuperior,exercitatd lia ligamentard. Pentrupacienliide vArstd
pe margineabazilarda mandibulei imediat medie,10 minutesunt suficientepentrua

50
deveniocluzo-congtienti, Tntimp ce pentru MetodaLucia
persoanelein vArstdau fost necesaie30 Luciapropuneo metoddoriginaldca-
minute. re utilizeazio piesi micd acrilic5,numitd
Dupdrelaxareapacientului gi efectua- jig anterior gi care are un design astfel
rea de migcSride rotaliepurd, pacientul conceputincAtsd se poataadaptala nive-
esterugatsd efectuezecalmin continuare lul incisivilorcentrali maxilaricu ajutorul
migcarea,Tntimp ce degeteleoperatorului unui materialtermoplastic. Jig-ulare o su-
atingugormandibulapacientului, insotind- prafatdplan6 care vine in contactcu mar-
o in migcdrilesale pAni cdnd percepeun gineaincizalda incisivilormandibulari.
semn foarte ugor al goculuicondiluluiin
pozifiafinald.
Metodalui Brillgi Trydeare avantajul
c5, utilizdndpozi[iaculcat,elimindcontrac-
fia musculariantigravific5,ne{orfAndman-
dibulaspreposterior. Dezavantajul metodei
constdin faptulcd pozitiaculcatnu este o
pozifie functionald pentru sistemul
stomatognat.

MetodaJankelson
in stabilirea relaliei mandibulo-
cranienenormaleliteraturade specialitate
atribuie,Tn ultimultimp, un rol primordial
sistemului neuromuscular, Jankelson intro-
ducAndin literatura gi practicastomatologi-
ci noliunilede pozitiemiocentricS, relatie
miocentricd gi ocluziemiocentricd, bazate
pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare
gradatda contraclieigrupelormusculare
antagonice. Fiq.4.2.MetodaLucia(dupdBumann,2002)

in scopulobfineriirelalieimiocentrice,
Esteabsolutesentialca axul incisivi-
Jankelson recomandd utilizarea
lor mandibularisd fie perpendicular pe
miomonitorului - un sistemelectroniccu
suprafafdplani a jig-ului,astfelincAtsd nu
ajutorul cdruia dezaferenteazdreflexele
aparddeflectarea mandibulei spre anterior
proprioceptiveanormalede ob[inerea rela-
sau posterior.CAndi se cerepacientului sd
incercAndsd inducdrelatia
[iei miocentrice, reahzezeocluzie,el va contactadoar la
miocentricdprin excita[iigradateca intensi-
niveluljig-ului.Se cere pacientuluisd reali-
tate,duratdgi formda impulsurilor singula-
zeze ugoare propulsii gi retropulsiiale
de impulsuri.
re sau a trenurilor

51
mandibuleiavAndaplicatdo hArtiede arti- terminale bicondiliene).
culafiela nivelfrontal.Spatiuldintrearcade
se va umplecu materialsiliconicspecial. POZTTTA DE TNTERCUSPIDARE
Luciaconsiderdcd pozitiacea mai posteri- MAXMA
or inscrisdesterelatiacentricd(fig.4.3). Ea definegterelatiastabilitdintre arca-
dele dentareantagoniste, caracterizatiprin
prezenfa numdrului maxim de contacte
dento-de ntarepunctiforme(stopuri ocluzale).
lmportantaacestei pozilii constd Tn
faptulcd ea:
- asigur6stabilitateamandibuleifatd
de maxilar;
- permitecontractiasimetric6, egalSgi
maxim5a mugchilorridicitoriai mandibu-
lei;
- orienteaz5fortele ocluzalein axul
lungal dintilor;
- anuleazSgi compenseazi fortele
orizontale.
Intercuspidarea maximdnu poate fi
consideratiinsd o pozitiediagnostici,de-
oareceraportuldintremandibuldgi maxilar
poateTmbricacel pufintreiaspecte:
a) Intercuspidarea maximd coincide
Fig.4.3.Dufr Bumann,2002
cu pozifiade relatiecentricda mandibulei
pe
Pe considerenteleprezentate mai (pointcentric),situatie care o regdsim
proporliede 12/oa cazurilor.in rela-
sus, din punctde vedereanatomic,putem intr-o
trage concluziacd pozilia cea mai inaltd gi tie centricd,intercuspidarea maximd se
prin urmdtorii parametri
anterioarda complexelormenisco-condilie- caracterizeazd
ne, pe panteleposterioareale eminenlelor ocluzali:
articulare este cea mai fiziologicd din per- - liniilemedieneale arcadelor suntsi-
spectivd ortopedid. Din punctul de vedere tuate?nacelagiplan
al activitdlii neuromusculare,se pare cd - prezentaunitdtilormasticatorii;
aceastdpozi{ie stabild musculo-scheletald - cheiade ocluziea luiAngle,
a condititor mandibutari este optimd. in - pozitionarea a dintilorar-
distalizatd
sfirgit, aceastdpozilie are avantaiulprote- cadeisuperioare in raportcu cei ai arcadei
tic de a fi reproductibild,intrucAtin aceastd inferioare;
pozilie condilii se situeazd intr-a pozilie - feteledistaleale ultimilormolarise
inaltd limitd din care se pot executa migcd- afldTnacelagiplan;
rile balama terminale (in jurul axei balama - circumscrierea cuspizilorvestibulari

52
inferioride cdtrecei superiori;
- situareaorali a cuspizilorlingualiin
raportcu cei palatinali.
b) Pozitia de intercuspidaremaximd
nu coincidecu cea de relatiecentricda
mandibulei. Situafiapoate?mbricaaspecte
fiziologiceatuncicdnd este posibildugoara
alunecaresagitalda mandibulei, cu contac-
taredentari, din pozifiade relatiecentricdTn
cea de intercuspidare maximS.Aceastdalu-
necareare loc pe o suprafatdde 1,25-1,5
mm gi poarti denumireade longcentric.De
multeori aceastdalternativdse Tnsofegte gi
cu posibilitateauneiugoaredeplasirilatera-
WIDECENTRIC
RC
WIDECENTRIC
Fig. 4.4. Triunghiullui Mario Spirgi
Acesteposibilitititrebuiediferentiate
Tnsdde intercuspidarea maximdimpusi(de
necesitate,de convenien[d, habitualS),?n
carecontactarea dento-dentard se produce
in afara relatieicentricegi in afara long
Ea poatefi compensatd
centricului. de m'lj-
loacelepropriide apdrareale sistemului
orofacial
amintite,darde multeoriea devine
decompensati cAndrezervele de autoapira-
re se epuizeazl.Figurade maijosilustreazd
posibilelerapoarteintre pozitiade relalie
centricdgi cea de intercuspidare maximS,
agacum acesteapotfi eviden[iate cu hdrtie
dearticulare primului
la nivelul molarinferior.
Examenulocluzal" static"constdTn
mod uzualTnevaluarea rapoartelor oclu-
zaleTnplanvertical, transversal gi sagital.
53
le a cuspiduluide sprijin?nfosaantagonistd
(widecentric),aceastd libertatededeplasare
a cuspidului purtAnd denumirea genericide
freedomin centric,caracteristicd rapoartelor
de contactare in care vArfulcuspiduluide
sprijinestemaimicdecAtfosaantagonisti in
care angreneazd, realizAndu-se mi;carea
(cu libertatede deplasare atAtsagitalcdt 9i
transversal).Aceastdlibertate de deplasare
a cuspidului de sprijin,,incentric" a fostde-
scrisdde MarioSpirgisubdenumirea de ,,
triunghide tolerantiocluzald". El areo bazd
de 2 mmorientatd posterior gi o inSlfimede
0.2-1.75 mm.
LONGCENTRIC
Examinarea?nacestultimplan face referi-
re la consacratacheie de ocluziea lui
Angle.Din punctde vederegnatoprotetic
Tnsd,examinareastaticdin intercuspidare
maximd trebuie sd eviden[iezestopurile
ocluzale (cantitativgi calitativ)in inter-
cuspidaremaximdgi in rela[iecentricdgi
pe bazaacestorastabilireatipuluide con-
tactaredento-dentard (point-centric,
long-
centric,wide freedomin centric),si apre-
cieze naturacurbelorsagitaldgi transver-
saldale ocluziei,sd apreciezedimensiunea
vertical5de repausgi spatiulde inocluzie.
Apreciereacorecti a acestorelementees-
te posibil5 insd numai printr-o abordare
gnatologicda rapoartelorde ocluzie;me-
dicul stomatologtrebuiesd congtientizeze
faptulc5, ori de cAteori in activitateaprac- abordezeobiectiveleacesteietapeca o
ticd de zi cu zi se confruntdcu fazatehnicd determinarede fapt a "raportului
cranio-
de " inregistrare a ocluziei", l trebuiesd f iziologic".
mandibular

lf;c
SIH

Pointcentric Longcentric lM impusi

Fig.4.5. Posibilitdliderela[iiintreRC gi lM
La ora actualdmajoritateaspecialigti-
lor utilizeazdincd pentruanalizastaticda
relafiilorde ocluziesistemulde clasificare
al malocluziilorconceputde EdwardAngle
in 1899,considerAndclasa l-a a acestui
sistemca fiind prototipulideal al relafiei
ocluzalestatice.
Nici chiaraceastdclasdde ocluzienu
este corect evaluatdin activitateaclinicd,
deoarecesimplaaprecierea raportului dintre Fig.4.6. Raportul"neutral"
de ocluzie
cuspidulmezio-vestibular al primuluimolar ( clasal-aAngle)dupd BASTIENG.8., 1983
superiorcu primulgantde descdrcare vesti-
bular al molaruluiomoniminferiornu este
suficientdpentrua definiocluzianormal6,in
lipsa contactuluiobligatoriual cuspidului
disto-vestibularal primuluimolarsuperiorcu
cuspidulmezio-vestibular al molaruluise-
cundmandibular (M.l.KATZ, 1992).
Raportarea ocluzieila pozitiape careo
au cei doi condilimandibulariTn cavitdtile
Fig. 4.7. Raportul"neutral"presupunenu numai
glenoideeste esentialdpentrureugitatrata- raportulcaracteristical cuspiduluimezio-vestibular
mentuluiprotetic.Dupi cum se poateobser- al primuluimolarsuperiorcu ganlulmezialde des'
va din exempleleilustratemai jos, nu intot- drcare de pe suprafalavestibularda omologului
deaunao relafieperfectdocluzaldcorespun- inferior(imagineade jos),dar gi contactareaobliga-
a cuspiduluidisto-vestibularal primuluimolar
de unor rapoarte fiziologicecranioman- torie
supertorcu cuspidulmezio-vestibularal molarului
dibulare. secundinferior(desenulsuperior)(KATZ,I982)

54
 Examenulobiectival ocluzieitrebuie intercuspidarede necesitate,impusd de
sd eviden[iezein primulrAndcare este po- contactepremature in arculde inchidereal
zifiastabilSortopedic in cavititi-
a condililor mandibuleiTn relatiecentricd,care deter-
le glenoidegi apoisd stabileascdtiparulde minrigi pozitiondriinstabileale unuiasau
contactaredento-dentard raportatla aceas- ambilorcondili mandibulariin articulatiile
te situatiecranio-mandibulard. Intercuspi- corespondente. Din acest motiv,determi-
dareamaximdevidenfiatd la examenulcli- nareapozilieide relafiecentricdgi raporta-
nic obiectival pacientului
poatefi de fapt o reaacesteiala ocluzieesteesentiald.

Fiq.4.8. Un raportde ocluzieapareil pertect Fig. a.9. Pozi[ionareacorec6 a condililorin pozilia

estede fapt consecinlatranslalieicondilienepe stabildortopedic(relaliacentricd)poatepune in evi-
panta tubercuIuIui articuIar gi hiperactivitdlii denld un raportocluzal staticpatologic(contaet
m ugchiuIui pterigoidianextern prematurin arcul de inchidereal mandibuleifn RC)

@@
w
l*" tsJ
Fig.4.10.in ptan transversal,coincidenlatiniitor Fig.4.ll. Plasamentulcorectal complexelorcondilo-
medieneobservatdla examenulclinicobiectiv meniscalepoate evidenlia Ia nivel ocluzal discrepanle
poate fi de asemenearezultatulunei deplasdri grave ( contactprematurunilateralmediotruzivin
unilateraleorbitantea unui condilmandibular arculde inchidere)
( dupaDawson,1996)

Fig. 4.12. Determinarearelaliei centricea mandibu-

lei ( rotaliapurd condiliandin jurulaxeibalamater-
minale)gi stabilirea eventualuluicontactprematur
care se opunerealizdriiintercuspiddriimaxime
( dupdGross,1982)

55
 AvAndin vedereacesteelemente,pro- lM corelatd pozifiei articulare
punem abandonarearaportdriirelafieide stabile ortopedic nu poate fi
ocluziestaticdconformclasificdrii ortodontice imediat determinat6.Aceastd
ale lui Angle (carede fapt sistemeattzeazd stareestetranzitoriegi tratabild
malocluziile)gi abordarea unei viziuni pentru a realizao RC sau o
gnatoprotetice de actualitatein interpretarea posturi centric6adaptatd
clinici a acestorrelafiiocluzale.in acest Tip lV RelatiaocluzalSesteTntr-ofazd
sens,considerdm deosebitde practicdclasi- de alterarecontinuS,datoritd
ficarelui PeterDAWSON(1996),pe care o deformiriiprogresive gi instabi-
reddmmai jos. Aplicareaacestuisistemde litetii ATM. in acest tip se pot
clasificareestefoartesimplu,dar presupune Tncadra ocluziadeschisdfronta-
insugireatemeinicda tehnicilor de determi- 15progresivd, asimetriaprogre-
nareale relatieicentrice. sivd gi retruzia mandibulard
progresivd (Dawson,1996)
CLASIFICAREA GNATOLOGICA A
RELATilLOROCLUZALESTATICE
(dupeP. DAWSON,1996) APLTCATil CLINTCE
Criteriu:condifionarea relatiiloroclu- Tip I gi I A: Lipsa discomfortului
Tn
zale de pozifia condililorin articulatiile ATM gi musculatura chiar la
masticatorie,
temporomandibularegi de stareaacestora: fortemaride contraclie.
Tip ll gi ll A: Lipsa discomfortului,
Tip I maximd(lM) Tn
Intercuspidarea prognosticexcelentprin eliminareainterfe-
armoniecu o relatie centricd rentelorocluzale.Prin corectareaocluziei
(RC)verificabild in tipulI sau I A.
suntreversibile
Ti p lA maximdTnar-
Intercuspidarea
in tipuritet gi tt, precum giin subtipuri-
moniecu o "posturicentricd
(ocluzie
adaptatd" habituald) Ie acestora, chirurgia ATM, artroscopia,
spdldturile
Tip ll Condiliitrebuiesi se deplaseze infiltrafiile intraarticulare sau
de la RC verificabildpentrua sunt contraindicate.Foarte rar se apeleazd
realizalM la agentt medicamentogi sau la gutiere
Tip ll A Condilii trebuiesd sedeplaseze ocluzale. Tulburdrileneuromusculare,fibro-
gi pot
de la posturacentricdadaptati mialgia factoriineurologici necesitao
pentrua realizalM terapie suplimentarddaca durerea muscu'
lard nu este amendatdprin eliminarea in-
Tip l l l RC sau cea de posturdcentricd
terferenlelor ocluzale, dupd excluderea
adaptatdnu poate fi verificatS.
afeSiuniIor intracapsuIare.
Articulatiilenu pot acceptasoli-
Tip lll. Reclamdcorectareadisfunctiei
citdri tdrd cauzarea
ATMinainteafinalizdriitratamentuIui ocluzal
discomfortului, incdt relatiade
Se utilizeazdca mijloace terapeuticeo se-

56
rie de metade specifice, fncepilnd cu Tip lV. Necesitdcel mai complextra-
gutierele Ei pdnd la chirurgia afectiunilor tament,din cauza lipsei unei poziliondri
intracapsulare,pentru a transforma acest stabilea condililor,la care si se raporteze
tip in tipul I sau I A. oeluzia.

57
 CAPITOLUL5

GI]tttrtlTtG[thAll
DIBUHRn
Analizamigcdrilormandibulei are im- sdri Tmbracdo formd caracteristicd.de
portantdaplicativd?nexaminareaparaclini: bicuspidoid.
cd a pacientului 9i pentruprogramarea si- Migcdrile permise in articulafiile
mulatoarelor cinematiciimandibulare. temporomandibulare au o amplitudine ma-
Clasificarea migcdrilormandibuleise re, ele putAndfi inscrisein aria migcdrilor
facedupi urmitoarelecriterii: limitS.Migcdrilefunctionale ale mandibulei
l. Dupddirectiatraiectoriei deplasdri- Tntimpulmasticatiei gi a fonalieisunt mult
lor mandibulei (a punctului mai reduse,incadrAndu-se in aria migcdri-
interincisiv
inferior): lor functionale(anvelopafunctionald). Cu
- sagitale; alte cuvinte,migcdrileextremeale mandi-
- transversale; buleisuntredusela migcdrifunctionale prin
- verticale. acfiuneamusculaturii mobilizatoare a man-
ll. Dupdamplitudine: dibuleigi a ligamentelorATM.
- limitd( extreme); lmagineaariei limiti a cinematicii
- functionale mandibulare in plansagitalimbracdforma
lll.Dupacontactarea dentarS: uneifigurigeometriceconsacrate in litera-
- cu contactaredento-dentard; tura gnatologiced sub denumireade dia-
- tdrdcontactaredento-dentard; gramalui Ulf Posselt.
lV. Dupd criteriulcombiniriimigcdri-
lor:
- antero-laterale;
- deschidere gi propulsie;
- deschidere gi lateralitate

ANALIZA CINEMATICIIMANDIBU.
LAREiN PI.RT.I SAGITAL
Analiza cinematiciimandibularese Fig. 5.1. Aria migcdrilorlimitdale mandibuleiin
realizeazd?ntoateceletrei planurispaliale proiec{iesagitald.Diagramalui Posselt
ludndca reperdeplasareapunctuluiinter-
incisivinferior.lmagineaspatialdtridimen- Conformacesteidiagrame,urmirind
sionalSa arieide migcarea acesteidepla- punctulinterincisiv inferiorin proiectiesagi-

58
tald,se pot recunoagte urmetoarele repere: cap la cap punctulinterincisiv inferiorpar-
curge4 mm., in timp ce de la pozitiade
a pozitiade relaliecentricd; relatiecentricela propulsiamaximddistan-
b pozi[iade intercuspidare maxim6; ta parcursdestede 10 mm.
c,d pozitiacapla cap; Traseul superior al diagramei lui
e angrenajulinversfrontal; Posseltcunoagtemodificdriin functiede
a-f primii12-25mm de deschidere a relatiadintre lM gi RC. Astfel,situatiade
guriidin RC (lM),corespunzAnd la fongcentricse poatecaracterizatie printr-
nivel articularrotatieipure
un decalajstrictorizontalintre cele doui
condiliene; pozitii,fie printr-unul
oblicdescendent spre
f- g urmitorii20-25de mm de deschi-
RC, de 0.5 mm. in cazul existenleiunui
derea gurii,Tncarela nivelulATM
point centric, punctele reprezentAnd pe
are loc rotatiagi translatiacondili-
lormandibulari; diagramdRC gi lM se suprapun.
g deschiderea maximda gurii; De la pozitiade RC la cea de propul-
h pozitiapunctului inferi- sie maxime(PM) condiliimandibulei
interincisiv par-
or in pozitiade posturda mandi- curgde-a lunguleminenteiarticulare o tra-
bulei; iectorie de 10-15mm subformaunuisemi-
cerc,parteintegrantd a unuicerc imaginar
De la pozitiade relafiecentricdla cea cu razade 20 mm.

Fe

*.. tr0$m

o
f14 t

\nr
It't *e
G...*a
ItlaRt,
t og-\r
Fi9.5.2.Caracteristicilecinematiciimandibularein plan sagital

ANALIZA CINEMATICIIMANDIBU. romboid.Aceastdanalizd std la baza pro-

LAREiT.IPI.ETIORIZONTAL cedeelor de inregistrare graficd a relaliei
Reprezentarea schematicda depla- centrice gi poate fi utilizatd gi pentru pro-
inferiorin plan
sdrii punctului interincisiv gramareaarticulatoarelor.De remarcatcd
orizontaleste de fapt porliuneasuperioari aria migcdrilor funclionaleMF se situeazd
Aspectulde ansamblueste
a cuspidoidului. in jurulpozitieide intercuspidare maximi.

59
 ''1lffi
.^*li.?;1fl,
Fig.5.3. Reprezentareagraficda cinematiciimandibularein plan orizontal
Aceastdanalizdeste esen[ialdpentru
in[elegereasetdrilorarticulatoarelor partial
programabile in
la migcdrilede lateralitate.
cursulmigcdriide lateralitatea mandibulei,
condilulde partea lucrdtoare(condilpivo-
fant)executi o rotatiegi o deplasarespre
lateralin cavitateaglenoidd.Aceastdde-
plasarelaterald(a-b)poartddenumireade
migcareBenett(lateralsideshift)gi estede
1-3 mm, in functiede configuralia cavitdlii
glenoidegi de laxitateacapsuleiATM de
partea respectiv5.De obicei, deplasarea
laterali a condiluluipivotanteste de 0.75
mm in medie,la 80% dintre?nregistrdri ea
fiindde 1,5 mm sau mai pufin(Malonegi
Koth,1993).Aceasti traiectoriede depla-
sarepoatefi insd nu numaiorizontald ci gi
Tncelelaltedirecliispafiale,astfelcd in an-
samblutraiectoria de deplasarea condilului
pivotantse inscrieintr-uncon, denumitin
gnatologie conullui GUICHET.
De parteanelucrdtoare, condilulefec-
tueazd o migcarede rotatie gi translatie
Tnainte,in jos gi medial(condilorbitant).
Literaturaanglo-saxonddefinegteaceastd
deplasaretot sub termenulde ,,sideshift",
insd spre deosebirede cea de pe partea
lucritoare, aceastase exprimi in grade,
fiind definitdde aga-numitulunghi al lui
Benett.El este descrisca fiind unghiulpe
care Tlface traiectoriade deplasarea con-
diluluiorbitant(c-c')cu planulsagitalgi ca-
re Tn generalare valori cuprinseintre 7-
30e.
Din punct de vedere aplicativeste
importantd evaluareaprimilor4 mm de de-
plasarea condiluluiorbitant,deoarecedin-
colo de acestelimitearcadeledentarenu
se mai aflS?n contactgi migcareanu are
influenteasuprareliefului ocluzalal dintilor.
in funcfiede particularitd[ile
individualeale
articulatiilortemporo-mandibulare, traseul
deplasdriicondiluluiorbitant poatefi ime-
diat, precoce,progresiv,distribuit.Dupd
Malonegi Koth(1993),traseulimediateste
foarterar regdsitin practicd.in cele cAteva
cazuriin care il putemregdsi,acesttraseu
este mai degrabdun artefactce rezultddin
Tnceperea inregistrdriifdrd ca ansamblul
menisc-condil sd fie Tnangrenarecomple-
te.
in plansagital
Dacdse inregistreazd
pe aceeagi plScufdaxiograficdmigcarea
unuicondilin propulsiegi in lateralitate
de
parteaopusd, diferentade angulatieintre
cele doud traiectoriigenereaziunghiullui
Fisher,sautraiectoria medianiMarxkors, a
cirui valoareestede 10e.
 A&
*-* genett
ilil

-' f ; ' 7 *

ris+up=,trg.
__-Lv
"-4*-{.
Fig. 5.4. Migcareagi unghiulBennet.UnghiulFisher.

Morfologia ocluzali a dintiloreste di- ie sd fie maiaccentuat5;

rectinfluentatdde unghiulBenett,dar gi de
distanlaintercondiliand. Astfel,
- cu cAtunghiullui Bennettestemaima-
re, cu atAtreliefulocluzaltrebuiesi fie
mai gters, iar concavitateafetelor
palatinaleale frontalilor
superioritrebu-
cu cAtdistantaintercondiliand estemai
mare,cu atAtunghiuldelimitatpe fete-
le ocluzaleale dinlilorTntretraiectoriile
de laterotruziegi mediotruzie va fi mai
mic.

Fig.5.5.Cu cAtmigcareaBennettestemai ampld,cu atAtmai mare estevaloareaunghiuluiBennett;cucAt

migcareaBenneftare o direcliemaiposterioart,cu atilt unghiullui Bennettestemai mare;cu cAtunghiul
Benneft estemai mare,crJatAtmai line trebuiesd fie pantelecuspidiene.
 d
&

Fig.5.6. Cu eAtestemai maredistan[aintercondiliand, cu atAtva fi mai redusunghiulpe careil traseazdpe

suprafeleleocluzaleale dinlilor traiectoriilede laterotruziegi mediotruzie

protruzive,
Traiectoriile laterotruzivegi
mediotruzive au o orientarecaraceristicila
nivelulsuprafelei ocluzaleale dinlilormaxi-
lari gi mandibulari, exprimAnd de fapt la
scardredusemigcdrile mandibulei in plan
orizontal. protruzive
Traiectoriile au o direc-
[ie distalala mandibuldgi spre mezialla
maxilar, iar impreund cu traiectoriile
mediotruzive gi cele laterotruzive
pe care
cuspidulde sprijinle traseazdpe suprafa[a
ocluzalda dinteluiomologimbracdaspec-
tul urmelordegetelorde pasdre.Pentrua
se re[ine mai ugor aceste traiectorii,se
poaterecurgela analogiacu o pasdrecare
intrdin cavitateaoraldpe arcadainferioard
9i iesedingurdpe arcadasuperioar5.

Fig. 5.7 a-d. Eviden[ierea spa{iald pe modele de

studiu cu ajutorul filamentelor din ceard a traiectorii-
lordeghidajdentar
laterotruzive (LT) gi
(MT).
mediotruzive

oz
 t
** &
f

5*grw
% {k'
ff
t9 \t
"q
q\
\}

+
" \*tu
ei
i

Fig. 5.8. ReproducereaschemailcAa ffaiectoriilorprotruzive,laterotruzivegi mediatruzive.

ANALIZADEPLASARILOR MANDF ziografie,axiografie,pantografie, etc.) nu

BULEIiI.I PI.RI.IFHONTAL constituie un scopTnsine.Procedeele de
Reprezintd portiuneaanterioarda bi- analizda migcdrilor mandibulei au ca prin-
cuspidului.De remarcatce migcarile func- cipal obiectivprogramarea simulatoarelor
fionaleale punctuluiinterincisivinferiorin ATM (articulatoarelor).
cadrul anvelopeilimita a deplasdrilor in Analizeleocluzalepertinente, ca gi re-
plan frontalse situeazdin jurul pozi[ieide abilitdrileproteticede calitate,presupun
posture(h)a mandibulei. renun[area la ocluzoaregi la alte mijloace
simplede simulare a migcdrilormandibulei .
It'{
Apelareala un articulator , montareamode-
lelorcu ajutorularcurilorfacialede transfer
,:1"!
Ito!
gi programareaadecvat5a articulatorului
,fi
l'fF ;
suntelemente
protetice
indispensabile
conformecerin[elor
uneireabilitdri
gnatologice.
Lucrdrileproteticeexecutateintr-un
\i ocluzorsimplu,maialesreabilitarile de ma-
re amploare,rareoripot fi aplicatein cavi-
bH tatea bucalS tdrd importante ajustdri
Fig. 5.9. Diagrama migcdrilor limitd ale mandibulei ocluzalede corecfie;datoritdarculuidiferit
fn plan frontal de inchidere al guriifatade cel de inchide-
re a ocludatorului, de cele mai multeori
Analizacinematiciimandibulare prin apar la inchiderecontacteprematurein
grafice,kine-
diferiteprocedee(inregistrdri zoneledistale.Acestecontactepremature

A?
vor necesitaadaptdriuneorilaborioase ale
reliefuluiocluzalal lucrdrilorproteticecon-
fec[ionate.Alteori,chiar dacd ele nu sunt
evidente,determindsub acfiuneamugchi-
lor ridicdtori
ai mandibuleipentrurealizarea
intercuspiddrii maxime pivotdri inferioare
ale condililormandibularidin pozitiastabild
ortopedic(fig.5.10).Diminuarea sau evita-
rea acestui risc poate fi realizatdnumai
prin montareamodeluluisuperioral articu-
latoruluicu ajutorularculuifacialde trans-
fer gi utilizarea programabil.
unuiarticulator

Fig. 5.10.Arcul de inchidereal ocluzoruluiestediferitde cel al articulatoruluigi implicita cavitdliiorale.

Contactulprematurdeflectivdin regiuneamolarddetermindIa inchidereagurii, pentru realizarea
intercuspiddriigi in regiuneafrontald,dislocarea condiluluidin pozi{iastabildortopedicin dke$ie infero-
posterioard.( dupd Rosenstieletal., 1995,Malonegi Koth, 1993)

Pozitionarea modeluluimaxilarla bra- partin:

Tnaceeagipo-
tul superioral articulatorului
zifieca cea pe care o are arcadamaxilard
naturalda pacientului fatd de bazacraniu-
lui, se face prin recurgereala arculfacial
Du-
de transfer,specificfiecdruiarticulator.
pd tipul constructiv,aceste arcuri faciale
potfi:
a) cinematice(componentda axio-
grafului),pozitionatepe bazadepistdriiaxei
balamarealea pacientului;
b) arbitrare- pozifionate pe baza lo-
calizdriiarbitrarea axei balamaterminale.
Acesteadin urmd,la rdndullor, se subTm-
- arcuri cu fixare auriculard(cele mai
comode);
- arcuricu fixarefacialSpretragianS.
lndiferent arcurile
de tipulconstructiv,
facialeau o formdde cadran,ce se fixeazd
bilateral Tn zona articulatiilortemporo-
mandibulare fie in conducteleauditiveex-
terne (arcul cu olive auriculare),fie
pretragian,la 10-13mm,pe liniace unegte
tragusulcu punctulinfraorbital(planulde la
Frankfurt).Fixareaarculuila arcadamaxi-
lardse faceprin intermediul furciiocluzale,
iar arcurilefixateauricularau gi un punct
 ldentificarea
de sprijinla nivelulnasionului. Algoritmulclinicce programeazd arti-
punctuluiinfraorbitarprintr-unindicatoral culatoareleeste ilustratin mod particular
arculuifacialeste esenfialdpentrumonta- cu ajutorularticulatorului Reverse@. Totugi,
re, acestpunctavAndun repercorespon- cum inregistrdrile gi reglajeleacestuiasunt
dent la nivelulbraluluisuperioral articula- cel mai adeseaadaptdriale tehnicilorde-
torului. scrise pentru utilizarea articulatoarelor
semi-adaptabileobignuite, multe etape
suntcomunetuturorarticulatoarelor. Existd
Tnsdgi unelediferen[e.

Fig.5.t 1. Furcaocluzaldcu amprentasuprafe{ei
ocluzalea arcadeimaxilare(seruegtenumaipentru
pozilionareaarculuifacial)- (5. Popgor)l
Fig.5.12.Arculfacialcuoliveauricularemontatpe
pacient(5. Popgoll
Fig.5.13.Arculfacialcufurcaocluzaldde pazilio'
nare a modeluluimaxilarfixat la articulatorul
semiadaptabiI (S. P opgor))
A. Cerintepreliminare:
inregistrarea amprentei. Echilibra-
rea ocluzieipresupune o seriede etapede
marepreciziecarenecesitdtimpgi meticu-
lozitate.Cea mai micd gregealdriscd sd
compromitdrezultatulfinal. Acesteetape
incep prin inregistrareaamprenteicare
este un act de rutindde mare importantd
insd pentrudesfdgurarea optimea etapelor
ulterioare.O amprentdcorectrealizatdnu
trebuiesd prezintebulede aer sau defor-
miri, si fie de mareprecizie,iar alegerea
portamprentei este de asemeneafoarte
importantS.
Arcul facial. Daci se urmiregtedoar
o analizdstaticda ocluziei,utilizareaarcu-
lui facialnu esteindispensabila.in schimb,
Tncazuluneianalizedinamicea migcdrilor
conventionalesau funcfionale,utilizarea
unuiarc facialpermitemontareamodelelor
intr-opozifiegi orientareasemindtoarecu
cele ale maxilarului in raportcu articulatia
temporo-mandibulard.
Montareamodeleluluimaxilarin ar-
ticulator. inainte de montareamodelului
maxilarin articulatorse inseri un calibru
de montajpentrua obfineo pozifiestabild
gi repetitivS.Arculfacialeste apoi pozitio-
nat pe articulatorulReverse@ Tnsprijinpos-

65
teriorpe ldcagurile
cu 2 penespeciticede
lemn,gi Tnsprijinanteriorpe brafulanterior
al arculuifaacialcu ajutorulunei tije de
montaj.
Montarea modelului mandibular.
Montarea se realizeazd in pozifie de
intercuspidaremaximd,daci aceastaeste
in echilibruneuro-muscular gi bineeviden-
fiatd. Montarease realizeazdcu ajutorul
unei piesede sprijingi a unei borduride
ocluziedacd pozifiade intercuspidare ma-
ximd este instabildpentruefectuareaunei
analizeocluzalesauin cazuluneireabilitdri
unde ocluzia sau pozitia mandibulo-
craniandtrebuieverificatesau modificate.
B. Etapeclinice:
inaintede a addugacearade Tnregis-
trare pe modeleleaflatedeja in articulator,
acesteatrebuie pregdtitepentru a ugura
manipularea gi reglareacu ajutorulcerii.
1. Principii de inregistrarein oclu-
zia laterali.
inregistrareafunc[ieimasticatoriire-
ale fiind adeseaimposibilde realizatpe
regfajufarticulatorului,
se realizeazdTnmod
clasicin ocluzielaterald(in sensulinvers
masticafiei)dar esteinsotitdde o conduce-
re manualidin parteaoperatorului, pe un-
ghiurilemandibulei pentrua stimulaacliu-
nea mugchilorridicdtorigi apropierea dinli-
lor posteriori
pe careo determin6. Dificulta-
tea acesteitehnici constd Tn stipAnirea
tehniciide conducere.
66
2. Tehnicainregistririlor in ocluzia
laterali.
Existd2 cii principalepentruefectua-
rea acestorinregistrdri:fie prin interpune-
readirectda materialului de amprentdintre
cele doud arcade;fie prin utilizareaunui
reperanteriorpentruobtinereaunui spa[iu
mai mare pentru materialulde amprentd
intre dintiiposteriori.
Se pot utilizao multi-
tudinede materialede amprentare, cum ar
fi rdginiletermoplastice, pldciledin rdqini
fotopolimerizabile,siliconispecifici,ceara
durd.
3. Etapeclinicede reglare
4. Realizareafefelor ocluzaleprote-
tice.
induse,zoneleposte-
in Tnregistrdrile
rioaretrebuiesd fie bine reprezentate ?n
contactstaticAi dinamic.Modeleletrebuie
montatein agafel incAtcuspiziide sprijingi
cei de ghidajsi fie Tncontactin timpulsti-
mulirii masticatieiin articulator.Dacd Tn
acest stadiu se regleazdarticulatorulcu
valori neindusegi inregistrateca simple
deductii,trebuiesd avemo inocluziea sec-
toarelorposterioare in timpulmigcdrilorde
ocluzielateraligi de propulsie.
Aceastd dubld procedurd permite
echilibrarea ansambl uluimigcdrilor volunta-
re gi funclionale.ReglajulMTI 9i MTP pe
articulator se face cu ajutorulunui set de
aripioareinterganjabile. Pe un articulator
semi-adaptabil de generatiaa doua gene-
ra[ie,posedAndun set de aripioarede re-
glaj independente, etapelereglajuluiMTIgi
MTPsuntpufindiferite.
 Fig.5.14 (a, b, c, d): Apari[iabulelor esteuna dintrecele mai frecventemativede eroareale rapoartelorde
ocluziein OlM. Prevenireaacestara trebuiesd se inscrie fn protocolulobignuitde inregistrarea amprentelor
(dupdM.G.LE GALL,2008)

.e

ff

I
i
i
I

Fig.5.15.inregistrarearelaliilormandibulo-craniene cu ajutorutunuiarc facial

a: plasareaarculuifacial FAG@.Acestava fi folositpentrumontareape REVERSE@..
b: arcul utilizat esteprevdzutcu inserturiauriculare,iar reglajulplanuluide referinld esterea-
lizatsimplucu un sprijinpe nasion.(dupaM.G.LE GALL,2008)
c, d, e: o placd de ceard este pliatd in trei pe furculitd, apoi marginilesunt pliate in jos.
Aceastaestepozilionatdpe maxilar.inregistrareaocluzieipacientutuipe furcutilaoctuzatdii
permiteoperatoruluisd reglezegi legdturaarculuicu furculi[a.
f: arc facial Slidematicde Denar@

67
 . \-.Jt
\-t
'CNnrnt
ic uo[t{

i-'r
I 3l_
Fi7.5.16.Montareamodeluluimaxilar (dupaM.G.LE GALL,2008)
a: reprezentareaschematicda calibruluide montajgi atijei anterioarede suport.
b: furculi[aocluzad gi modelulmaxilartreuiesd fie suslinutede un suportpentru a evitaprd-
bugireaacestuiain timpulmontdrii.Poatefi vorbade un suportspecialsau de unul simplu
realizatdin doud piesetriunghiularefncrucigate. Montajultrebuierealizatin doitimpi pentru
a compensaexpansiuneaghipsuluidatoratdprizei. La final, o pldculd de ceard esteinterpu-
sd intre plachetade montajgi prima turnarea ghipsului.

Fig. 5.17. ln cazulrestaurdrilor

complexe,dimensiunea verticad
de ocluziegi relaliile mandibulo-
cranienesuntinregistratecu ajuto-
rul unui sprijinanteriorgi a unaei
pldcule de ceard, inaintede a fi
reprodusepe articulator(5.33).

Fig. 5.1L Montareamodeluluimandibular.

a: modelelemaxilar mandibulartrebuiesd fie solidarizatecu ceard.
gi
b: montareatrebuieefectuatdin doi timpipentru a compensaexpansiuneaghipsuluila prizd.

68
 Opritomeletrebuie sf,
fie inpozilie libad

Rotafia trebuie
si fie posibild
cu un gradde
fluribilitate

Carnerade
blocaretrebuie
si fie libert

Fig. 5.19. Pregdtireainaintede montare.in aceststadiuaripioarelecu pasvariabitpot fi regtatepdnd ta 0

(dupdM.G.LE GALL,2008)

Fig.5.20.Metodailustratdmaisus consis|E, in utili- Fig.5.21.Un siliconde consistenlfdurdpoa-

zareauneifoliide cearesectiona6in doudpe lun- te fi folositla fel de bine. (dupaM.G. LE
gime. a: ocluzia esteprecare,fiind utilizatun singur GALL,2OO8)
strat ce ceareranforsatdextern(se poate dovedi
utildin cazulfracturiifolieideceardfn urmapozitio-
ndriisalepe model).b: dacdinocluziaestesemnifi-
cativesau dacd esteutilizatun sprijinanteriorse
vor asambladoudfoliide ceard.in acestcaz ran-
forsareanu estenecesart.

Fig. 5.22. Doudchei de ocluzie:una de 7-8 mm gi una de 3 mm suntfnregistratede fiecareparte. ln acest

caz,ele au fostindusebilateralsimultan(dupdM.G.LE GALL,2008)

69
 Fig. 5.23. lmagineclinicda celorpatru bucdli de Fig. 5.24. Dacd fnregistrdrilefn ceardsunt transfe-
ceardrealizatefn mod corect.Fiecarepoate fi identi- rate imediat,ele trebuieinmuiatefn apd caldd
ficatdprin iniliala ei gi distanlade inregistrare. pentru ca aceastasd se destinddfnaintede a fi
utilizatd

Fig. 5.25. Reglajulpantei condilienefunctionale:cearade 7 mm pe care s-ainregistratocluzialaterald

indusd esteutilizatdpentru reglareapantei de partea opusdcontactuluicanin. Operatorultrebuiesd apese
delicatpe dintelede angrenajpAndcAndse oblinecontact(dupdM.G.LE GALL,2008)

Carcasavfanti de zus
(plin sinrularea
hanspata{ei)

Fig. 5.26. Schemareglajuluipantei condilienefunctionale:eearade fnregistrareestepozilionatdintre cele

doud arcade. Piesade reglare estedeplasatdugorpAndla contactulcu carcasaarticulatorului.Aceas6 cea-
rd cu care s-ainregistratmigcareade lateraliatede la canin la canin, va putea facilitaraglaiul
microparametilor,in cazulfn care inregistrareas-arealizatsimultan.

70
 Fig. 5.27.a, b: reglajulmigcdriiLaurentcu ajutorulceriiindusela 7 mm de parteacontactuluicanincap la
cap:partea metalicdesteintoarsdcu atenliepAndla contactulfdrdpresiunecu aripioaraposterioard(rogie).
Se blocheazdgi se menline.
e, d: reglajulunghiuluiBennet(dupaM.G.LE GALL,2008)

UnghiulBennet
(lafinalul
ciclului)

c,,c
fs
I t1
r, 1|**'-"1
r1 I ]
I MTI
II
tl ll
I

\- -b{*. Ar > * ir

"'vt iJ,{l
6"/trl .l
'l
Unghiul
Bennet
MTP

tlh-r.
l \7 *T

Fig. 5.28. Reprezentareaschematicda regldriiunghiuluiBennetgi a migcdriiLaurent.Aceastdreglarese

poaterealizagi cu ceardde 3 mm (dupaM.G.LE GALL,2008)

71
Fig.5.29. a, b: reglajulmigcdriitransversaleini[ialegi al migcdriiprogresivesimultan.Aripioaracu pasvaria-
bil esteapropiatdpilnd la contactulcu bula de semnalizareprin rotire controlatda gurubuluide reglai.Ari-
pioara cu pasvariabiltrebuiesd fie eliberatdla maximumfnaintede a se face reglajul. Acestreglainu existd
pe articulatorulsemi-adaptabilde primdgeneralie.PentruReverse@, reglajulestediferitde acelaalunor
articulatoaresemi-adaptabile de a doua generalie.
c: schemarezumatda MTP-MTPpe Reverse@ (dupdM.G.LE GALL,2008)

Fig.5.30.ReglajulMTI-MTPpe articulatorulDenarMK2.Panteleau fostdeiareglate

cu cheileindusela 7mm.Cea stAngdde 3mma fostpozilionatdintre arcade.
Din partea dreaptd,aripioaraestepozilionatdpe 0.

72
 Fig. 5.31. a: caz clinic inainteareabilitdriisectoruluiposteriordrept.
b: caz clinic dupdpreparaliagi fixarearestaurdrilorprovizorii(dupdM.G. LE GALL, 2008)

&;&
Fig. 5.32. a: Parametriiacestuicaz a fost obtinuliin urma inregistrdriia trei chei de ocluziedirectpe schelet
la debutulgi sfArgitulfiecdruiciclu de inchidere.Un elastomerrigid plasat ocluzalsau un m aterialca
Revotekar fi permisin egaldmdsurdoblinereaaceluiagirezultat.b : (dupaM.G.LE GALL,2008)

r..**:
3r i
t;

I 3h
* rl ,uL.-gii&e*ci t

Fig. 5.33. Timpidiferili de echilibrareocluzaldin laboratar,elementeleceramicein faza de laborator.

a: interpunereaunei hArtiide articulatieintre suprafeleleocluzalepentru a pune in evidentdtraiectoriilefunc-
lionale; b: echilibrareaocluzaldprin glefuirecu o frezadiamantatdde granulaliefind;
c: verificareaarmonieicontactelorla migcareade inchidere;d: aspectultraiectoriilorocluzalmaxilare9i man-
dibulare;e: cimentarearestaubiilor;f: evaluareaclinid a restautdribr,
(dupdM.G.LE GALL,2008)

73
 SistemulN.O.R (NewOralRelator)
Sistemul N.O.R. (S.Sandhaus,
2007)estedefinitca un ansamblude idei
conceptuale cu suportal unei metodede
inregistraretridimensionalda relaliilor
cranio- mandibulare gi cinematicd mandi-
bulari ?nmasticatie, fiindun ansamblude
dispozitivemecanice,care sd realizeze
aceste inregistrariTn scopul reabilitdrii
orale.
SistemulN.O.R.esteformatdin doud
componente:
- dispozitivul clinicnumitClini-Nor format
din doud clini-pantografe cu cei trei
stiletigi cele trei cuplede inregistrare
ale lor,un suportnazal9i un mandifix
- dispozitivulde laboratornumit Labo-
Nor alcdtuitdintr-unatriculator,doud
labo-pantografe cu cei trei stilefigi cu
cei trei cilindride cupl6ai lor, doi co-
nectoride model gi un pozilionerde
model.
Clini-pantografelesunt piese desti-
natea fi fixatepacientului in cabinetulden-
tar, pentruinregistrarea rela[iilormandibu-
lo-cranienegi ocluzale.inregistrarease
face tridimensional luAndca planuride re-
ferintdcele trei planuriale spatiului,fdrd
interpunerea nici unui materialtntre arca-
deledentaresau din[iipacientului pentrua
lavorizaalunecarea naturaldin timpulmig-
cdrilor mandibularefundamentale.Rolul
operatorului este acelade a obtinr9i de a
verifica starea de armonie a aparatului
manducator. in plus,se va procedala diri-
jareaverbalSa executieimigcdrilor mandi-
bularefundamentale, controlulgravirii co-
rectea rezultanteiacestormigcdriTnmate-
rialulde inregistrare gi transferulaceestora
prin gravareunui dispozitivde laborator,
pentrua obfineo reproducere cAt mai fidel
posibild.Clini-pantografele superirgi inferi-
or au dimensiuni similaregi o seriede ele-
mentein comun.Acesteasuntsuportul:
- suportulcentralcu cele trei elemente
ale sale: glisiera, suportul
anteriorprvizut cu o fant6 antero-
posterioarS, gi suportulposteriorformat
dintr-oportcheiece uprindedoudbrafe
semicirculare gi a ciror deschidere es-
te determinatd de o moletd.
- doud aripioareale cdrorextremitd[i se
fixeazaTnglisierd,gragulde deschide-
re fiinddat de guruburile de fixare.Ex-
tremitdtilelor posterioare suntprevdzu-
te cu o fantd antero-posterioard, ca gi
suportulanterior.
Clini-pantograful superiorsustinetrei
stilefia cdror pozitieeste fixatecu ajutorul
inelelor-ghid. De semenimai este prevd-
zut cu piulutede blocareorizontaligi guru-
buri de blocareverticald.Clini-pantograful
superioreste elementulde gravareiar cel
inferioresteelementulreceptoral dispoziti-
vuluiclinicde Tnregistrare.
Clini-pantigraful inferior sustine trei
cuple de inregistrarea cdror pozitieeste
fixati cu inele-ghid. Acesteapot culisaori-
zontalTnfanteleantero-posterioare ale su-
portuluianteriorgi al aripioarelor.
Cuplelede inregistrareprimescmate-
rialulde inregistrarein stare plasticdapoi,
odatdgravatgi solidificat, Tlconservd.
$uportul nazal ajutd la menlinerea
clini-pantografuluisuperioratuncicAndes-
te necesar,gi la legareamandifix-ului
cAnd
aceastdpiesd este indispensabild pentru
mentinereaclini-pantografului inferior.Su- re tineo chingdelasticdce va fi plasatd
portulnazalare in componenfa sa o rigleti pe dupd capul pacientului, gi o bucld
centrali, un sprijin nazal,un stdlp, un ax ' centrali pe care se atageaz5o chingd
verticalgi doui bratelaterale. pentrua facelegdturacu amdifix-ul.
- Rigletacentraldeste o piesd pe care Mandifixuleste o piesdce are rolul
culiseazd in sensfrontaldouasegmen- de a asiguramen[inerea clini-pantografului
te laterale,drept respectivstAng,a c5- inferioratuncicAnd este necesar.Acesta
ror lSrgime,aleasdpentrufiecareprofil va fi plasatsub mentonulpaceintului gi se
facial,poate fi fixatd prin intermediul va lega de suportul nazal al clini-
guruburilirde blocaj pantografuluisuperior prin intermediul
- Sprijinulnazalestesituatin prelungirea chingilorelastice.Mandifixuleste format
rigleteicentralecdtreinapoi.Acestava dintr-oplacdsubmentonierd gi un conector
fi plasatpe rdscroialanasuluiastfelTn- cu culisd.
cAt aceastdrigletdcentraldsd fie tot- - Placa submentonierdeste rdscriotd
deaunaparaleldcu liniabipupilard. distalpentrua se potriviformeigAtului
- Stdlpuleste situatin prelungirea rigle- gi are un vArfrotujitorientatcdtreinain-
tei centralecdtreinaintegi este format te. Este alcdtuitddintr-ofantd antero-
dintr-obardverticalSgi o culisi vertica- posterioard, o bucli mentonierd regla-
le. bildin indltimepentrua se puteaadap-
- Axul verticalprelungegte in jos culisa ta tuturorbdrbiilorgi doudbuclelatera-
orizontal6gi are rolulde ghiduneiculi- le, stAngdrespectivdreaptddestinatea
se verticale.Aceastaeste fixatdcu un se legacu chingileelasticeale suportu-
gurubde blocajgi se termindprintr-un lui nazal.
gurubfiletat,care este destinata fi in- - Conectorul cu culisdestealcdtuitdintr-
trodus in fanta antero-posterioard a o culisi verticaldcarese termindla ex-
suportuluianterloral clini-pantografului tremitateainferioard cu un gurubfietat,
superior. gi un ax superiorc,eservegtedreptghid
- Bratelelateraledreptgi stAngse articu- culiseiverticale9i care se termindla
leazd cu segmentelelaterale cores- extremitatea sa superioardprintr-unfi-
punzdtoare, asemenibratelorochelari- let. Pe acestfiletse va infiletao piuliti
lor. Fiecarebrat lateral este compus ce va fixa intreg ansamblulla clini-
dintr-unsemi-bratanteriorgi unul pos- pantografulinferior.
terior.Semi'brafulposteriorculuseazd UtilizareasistemuluiN.O.R.,centrat
prinintermediul uneifantepe brafulan- pe principiilereabilitdrii orale,std la baza
teriorastfelincat luungimeatotalda fi- restaurdriiin totalitatea determinantului
ecdruibrat lateralpoatefi reglatdin ra- ocluzalcu rol asupraechilibrului muscular
portcu dimensiunile facialeale fiecirui gi articular.
pacient.Semi-bralele posterioare sunt
prevdzute cu cAteo buclSterminaldca-

75
Fig.5.34.UtilizareasistemuluiNOR(CazuisticdDr. N.Forna)
 DISFUNCTIA CRANIOMANDIBULA- miospasmeste cunoscutsub denumirea
nAmtoaexA de teoriapsihofiziologicd a sindromului dis-
Pentruexplicarea disfunctiei functionalcranio-mandibular.
etiologiei Aceastdteo-
craniomandibulare miogenes-au propus rie explicd origineavariatelorsemne gi
diverse teorii, de la aborddri mecano- simptome ale DCM, considerAnd
functionale la celesistemice. dizarmoniile ocluzalemai degrabdrezultat
Primulfactoretiologicincriminatpen- decdt cauzda DCM.
tru durereaorofacialSasociatddisfunctiei Pe parcursul timpului,au existato se-
craniomandibulare miogenea fost pierde- riede cercetdtori ale cdrorlucrdriau consti-
rea din[ilorposterioriai arcadelordentare, tuit un domeniude pionieratin studierea
care determindcolapsuldimensiuniiverti- dureriicu caractermiofascial.intre acegtia,
cale de ocluziegi cauzeazi presiunipe JanetTravell(1901-1997) estecreditatd cu
trompalui Eustachio, structurileauriculare, conceptulpunctelor triggermiofasciale.
nervul auriculo-temporalgi articulalia intre anii 1942-1990, Travella publicat
temporo-mandibulard, cu evocareaconse- peste40 de articolereferitoarela punctele
cutivd a durerii(Prentiss,1918; Costen triggermiofasciale. ExceptAnd o scurti pe-
1934;1936).Aceastdipotezda fost respin- rioaddcAta fostmediculcaseiAlbein timpul
sd de Sicherin 1948,ca fiindimposibilS din mandatelorpregedintilor J.F. Kennedy9i
punctde vedereanatomic. LyndonJohnson,Travellnu a abandonat
in lucrareasa de referinlddin 1955, niciodatdprincipalasa pasiune,diagnosti-
Schwartza introdustermenulde ,, sindrom cul gi tartamentulsindroamelor disfunctio-
disfunctionaldureros al articulafieitem- nale dureroasemiofascialecauzate de
poro-mandibulare". El a descrisun sindrom punctetrigger.
avAndtreifaze: Alti pionieriai terapieineuromuscula-
(1) o fazdde incoordonare (probleme re au fost cercetdtoriiRaymondNimmogi
musculareminore,gnatosonii gi/sausublu- JamesVannerson,care in 1957au publi-
xalii recurenteale ATM); cat o seriede monogfafii asupraa ceeace
(2) o fazddureroasilimitantd(spasm ei au numit "noxiousnodules",de fapt
durerosin oricaredintremugchii,,antigravi- punctetriggermiofasciale.
talionali"gi limitareamigcdrilormandibulei;
(3) o fazd limitantd(contracturimus-
cularecarenu suntcontinuudureroase).
Schwartzsustinecd spasmulmuscu-
laturii masticatoriieste principalulfactor
responsabilde semnele gi simptomele
DCM,dupdcum se evidentiazd schematic
in figura5.36.
prin care stresulduce la Fig.S.35.Dr. Janet Travell( 1901- 1997)
Mecanismul

77
 HIPERACTIVITATE
MUSCULARA

MUSCULARA
OBOSEALA

HIPEREXTENSIE HIPERCONTRACT|E
MUSCULARA MUSCULARA

DURE RO S
S IN DRO M
MIOFASCIAL

CONTRACTURA DI Z A RMO NI E DEGENERARE

MUSCULARA OCLUZALA ARTICULARA

CICLUMASTICATORALTERA
Fig. 5.36. Diferi[ifactorietiologiciai disfun$iei miogenepot determinasimptomeasemdndtoare.

ldeileacestorintemeietoriai terapiei care sindroamelemialgicecronice sunt

neuromusculare au fost preluatein cea de-
a douajumdtatea secoluluiXX de o serie
de specialigtidin variatedomeniimedicale,
care au creatprogramelede terapieneu-
romuscularecontemporane de prevenire,
corecfiegi restaurare.
Travell(1960)a descrisin detaliuti-
pareledureriireferitea mugchilorcervicali
gi mobilizatoriai mandibuleigi asocierea
intre durereamusculardcervicaldgi cea a
capului.Acesteasocieriau fost sintetizate
in termenul de ,, durere gi disfunctie
miofasciali"(Travellgi Simons,1983),in
descriseca fiind rezultatulmecanismelor
feedbackreflexeTntrepunctetriggermus-
cularelocalizategi sistemulnervoscentral.
in 1966Ramfjordgi Ash vorbescde-
spre rolul ocluziei gi a interferenlelor
ocluzalein generarea musculare
disfunctiei
gi a ATM, aspectde la inceputdestulde
controversat.Aga cum am aritat anterior,
la ora actualdconceptulprivindroluletiolo-
gic primordial al factorilor ocluzali in
discfunctiacranio-mandibulard nu poatefi
susfinutpe bazadovezilorgtiintifice.
CAtivaani mai tArziu,Laskin(1969)
este cel care introducetermenulde ,,sin-
dromdisfunc[ional durerosmiofascial" pen-
tru a descrieo subgrupdspecificda dis-
functieicraniomandibulare gi a enunfatipo-
teza conformcireia ,,spasmul musculaturii
masticatorii" esterezultatultensiuniideriva-
te de la stresssau diferitestdriemotionale.
El a sugeratcd spasmulmuscularesteca-
uza primarda durerii9i nu patologiaarticu-
lard,pe bazafaptuluicd dateleradiografice
de afectarearticulardaparin mai putinde
5/o a cazurilorde disfuncfiecraniomandi-
bulard.
Lundet al (1991)au propusapoiun
modelde adaptarea durerii,in care paci-
entii prezintddiferente?nactivitateamasti-
catorienormald,atribuiterdspunsurilor la
durere.
Sessle(1992;1995)a descriscone-
xiunilecentralegi neurobiologia rdspunsuri-
lor dureroaseTn sistemultrigeminal.El a
propusfaptulcd alterdriale unorsubstante
chimice care moduleazd transmiterea
nociceptivd (substanfaP, enkefalina, sero-
toninagi gamma+aminobutiratul) ar putea
juca un rol important
in excitarearispunsu-
rilordureroase.
O seriede alte ipotezeau fost produ-
se ulteriorpentrua explicaetiologia$i pa-
togenia complexda disfunctiilorcranio-
mandibularemiogene,inclusivfenomene
psihosociale,anomalii legate de neuro-
transmititori,hiperactivitatea reflexdmus-
culard,aspectepatologice legatede dener-
vdri gi desaferentiri,procesemediateimu-
nologic sau prin citkine, infectii virale
(Valroyet al., 1993).Primulstudiupilotca-
re a sugeratci durerealocalizatiin mus-
culaturamasticatorie poatefi asociatdtoxi-
cititii stafilocociceapartinelui Mc Gregor
et al (1993),deschizAnd astfelo noud di-
rectie de cercetarein domeniu.Studiile
intreprinse au determinatun set de asocieri
biochimicegi microbiologice care au per-
mis elaborareaunui nou model etio-
patogenical tipului1 de dureremusculard
din cadrulCriteriilorDiagnostice de Cerce-
tare pentru DisfuncliaCraniomandibulard
(Le Rescheet al., 1992).Acestedate au
permisdescriereaunei noi entitdticlinice,
toxemia stafilococic6coagulazo-negativd,
indusdde anumitespecii stafilococice gi
care se caracterizeazd printr-oconstelatie
de simptomespecificesindromului dureros
miofascial (vezitabelulde maijos).

Simptomeasociatetoxemieistafilococice
coagulazo-negative
( Mc Gregoret a1.,1993)

Durere masticatorie Tumefieresausensibilitate

in musculatura la nivelul
Gnatosonii (cracmente)
saublocaje ganglionilor limfaticicervicaligi/sau
articulare axilari
Durere la nivelul
sausensibilitate Transpiraliinocturne
gAtului
gia umerilor Durerifaringiene
Durere in brale
sausensibiltate Sinuziterecurente

79
 Sciatica Ulceratii
aftoase
Artrita/articulatiidureroase

Hipersetezi i/parestezi
i Diaree
StrAngerea dintilor
sauscrAgnirea Palpitatii
Otalgiigi tinnitus Hipertensiunearteriala
Cefaleegi cefaleemigrenoasd Starede leginlamefeli
Pierderea pdrului Obosealdmusculard
Coloniritabilgi simptomeabdomina- Letargiegeneraldgitulburdriale
le somnului

Aceste studii gi ipotezamentionatd care ne pot orienta asupra originii artro-

aratd cd degi stafilococuleste considerat
ca fScAndparte din flora bucal5normald,
patologicd
cu o semnificatie minor5,specii-
le care productoxineliposolubile ce alte-
reazl membranacelulari nu mai trebuie
priviteca nepatogene,ele jucAndun rol
importantin fiziopatologia dureriimiofas-
cialecronice.
PARTTCULARFAilALE EXAMI-
$r PARACLINICE
NARilCLTNTCE
ilr orsruNcTtAcRANto-MANDt-
BULARA MIOGENA
Cele doud mari probleme(altelede-
cAt durerileodontogene)cu care se con-
fruntdmediculdentistTnactivitateapracticd
sunt tulburdrileintracapsulareale ATM 9i
disfunctiile neuromuscularemasticatorii.
Din punct de vedere practic,diferenlierea
celordoui categoriiprincipale de disfunctii
esle esentialS intru-
stabiliriidiagnosticului,
cdt conduitaterapeuticdestediferiti.
Degi disfunctiileartrogenegi cele
miogeneposedd cAtevacaracteristicico-
mune, existd 7 elementece rezultddin
anamnezdgi din examinarea clinicddirectd
gene sau miogenea disfunctiei(Okeson,
1ee3):
a) anamneza;
b) caracterullimitdriideschideriigurii
gi a migcdrilorexcentrice ale mandibulei;
devieriilinieimedie-
c) caracteristicile
ne ale mandibulei la deschiderea gurii;
d) rdspunsulla testelede solicitarea
ilortemporo-mandibulare
articulati ;
e) rdspunsulla manoperele de mobi-
lor;
lizaref uncfionalia articulatii
f) blocajulanestezic
Anamnezaeste totdeaunautild dife-
renlierii disfuncfiei artrogene de cea
miogenS.Orientarea principalS a practicia-
nuluitrebuiesd fie spre decelareaeveni-
mentuluice parea fi declangatstareadis-
func[ionald. Disfunctiilemusculare nu par a
avea o cauzi evidentdgi sunt mai preg-
nant corelatede modificdrilenivelelorde
stresemolional,motivpentrucare remisiile
sunt rare atunci cAnd solicitdrilepsihice
dispar.
Limitarea deschiderii cavitdlii orale gi
a migcdrilorexcentricereprezinti un semn
comun pentru ambele categoriide stiri

80
disfunctionale, insi caracterulrestrictiei
este diferit. in cazul problemelorintra-
capsulare(de exempludislocareamenis-
cald) restrictiaapare la 25-30 mm gi se
instaleazd "endfeel"-ulferm la deschiderea
pasivd.Acestendfeeleste asociat dislocd-
rilormeniscale ce blocheazd translafiacon-
diliand.Limitareadeschiderii gurii,dar ca
rezultatal disfuncfiilormusculare,pot sd
apard oricAndpe parcursultraiectorieide
deschidere a gurii.Spreexemplu,o restric-
fie a deschiderii guriice aparela 8-10mm
de la pozifiade intercuspidare estein mod
certde originemuscularigi are caracteristic
"endfeel"-ul elastic.La examinareamigcdri-
lor excentriceale mandibulei, ?ndisfunctiile
artrogene se producelimitareamigcdrilor
controlateral,dar sunt normaleipsilateral,in
timpce in disfunctiile miogeneregdsimlimi-
te normale ale migcdrilorde lateralitate
(Hesse,Naeijegi Hanson,1996).
Devierea liniei mediene mandibulare
la deschidereagurii. Dacd deviereaapare
la inceputuldechideriigurii gi revine pe
liniamediandinaintede 30-35mm de des-
chidereacompletd,probabilcd existd un
deranjament internal ATM.Daci vitezade
deschiderea gurii influen[eazd devierea,
probabilci estevorbadespreo deplasare
meniscaldreductibil5.Dacdaceastdvitezd
nu modificddistanfa interincizaldla care
aparedeviereamandibulei, iar devierease
producein aceeagipozitiea deschiderii gi
Tnchideriigurii,diagnosticul se va Tndrepta
spreo incompatibilitate structurald.
Disfunctiile musculare cauzeazd de-
vieri ale traiectului de deschidere a gurii
largi, inconstante, fdrd zgomote articulare
asociate.Acestedevierisunt rezultatulen-
81
gramelormusculare.
Devierilelateraleale mandibuleila
deschiderealargda cavitdtiibucalepot si
apari gi ca rezultatal subluxalieicondiliene
unilaterale,dar acestd tulburare intra-
capsulardnu este neapirat o starepatologi-
cd. Deviereamandibulei la deschiderea gurii
poatefi deci consecinlaabsenteitranslatiei
condiliene de partearespectividatoritdunei
probleme intracapsulare (dislocare
meniscald tdrd reducere, sau adeziuni
sau datoritdcontra$ieimus-
intraarticulare),
culareunilaterale( miospasm).Aceastdulti-
md posibilitatepoatefi diferentiatide dis-
funcliileintracapsulareprin observareapro-
pulsiei:dacd problemaeste intracapsulard
mandibula va deviasprepartearespectiviin
propulsie,in timp ce dacd problemaeste
extracapsulard (musculard) Tn propulsiese
obserudrareoridevierealinieimediene.
De asemenea,cAnddeviereamandi-
bulari estetributarduneioriginiintracapsu-
lare mandibulava devia totdeaunaspre
partea articulalieiafectate;dacd devierea
se datoregtemiospasmului, direcfiade de-
viere a mandibuleidepindede pozitiape
care mugchiulimplicato are fald de articu-
latie.Astfel,dacd mugchiulare o pozitie
lateralSfatd de articulatie(de exempluma-
seter,temporal)devierea va aveao orien-
tare spre parteamugchiului implicat.Dacd
din contrS,mugchiulse aflSmedialde arti-
culatie(de exemplupterigoidianul intern),
deviereamandibuleise va producein di-
rectiecontrolaterali mugchiului respectiv.
Malocluzia brusc instalatd datoritd
uneidisfuncliimusculare, are gradede im-
portanti Tn functiede mugchiulimplicat.
Dacdeste vorbadespreun spasmla nive-
lul fascicolului inferioral pterigoidianului Examenul clinical pacientului cu dis-
extern,condilulmandibular de parteares- func[ie cranio-mandibulard nu diferi in
pectivdva fi deplasatugorinainteTncavita- esentdde cea a pacientului obignuitcare
tea glenoida.in consecinldva rezultao se prezintdla mediculstomatolog,insd
inocluziea dinlilorposterioriipsilateraligi existdparticularitdti specifice, enunfatemai
un contactdentarexcesivcontrolateral in sus. Ca o parteesentialda examindrii sto-
regiuneacaninilor.Daci spasmulmuscular matologice de rutind, se recomandd
este cantonatin musculaturaridicitoarea screeningul epidemiologic, prin intermediul
mandibulei, pacientulsesizeazdcd in mod chestionarelor anamnestice pentrudisfunc-
bruscdinfii"nu se maiatinguniform",modi- {ia cranio-mandibulard gi a examindrii clini-
ficaregreusesizabild obiectiv. ce screeningpentrudisfunctiaamintitdan-
Solicitareaarticulaliei( teste statice) terior(Griffith,1983).
Pozi[ionAndcondilii mandibulariin Chestionarele anamnestice trebuiesi
pozitia lor stabild musculo-scheleticd gi cuprinddo seriede Tntrebdri simple,la care
solicitAndstructurilearticulare prinexercita- pacientulrdspundein scris Tnaintede a
rea uneifortenormalenu se producedure- intrala examinarea clinicdpropriu-zisd gi
re decAtin conditiileexistenleiunei surse carevor orientapracticianul spreposibilita-
algiceintracapsulare. Acestetesteau rolul tea existen[ei unei st6ri disfunclionale
de a verificastareafunctionald a structuri- cranio-mandibulare, intrebdri de genul:
lor musculareorofacialegi se realizeazd
cerAnd pacientuluidiferite deplasdriale l. Avelidificultdli/dureri la deschiderea gurii,de
mandibulei, la careoperatorul se opune. exempluc1ndcdscali? :
Testelefunclionalepasive(Jointplay). 2. Simlili cd artieulaliiledv. temporoman-:
Se pot realizafdrd durereTn situalia dibularesuntrigide,saudin contrdmandi-:
sdndtoase.Se practicdurmd-
articulafiilor bulavdsaredin articulalie? ',
3. Avelidificultd{i/durerila masticarea alimen''
toareleteste diagnostice: translatia,trac[i-
telor, fn timputvorbirii, sau in alte situaliit,
unea gi compresiaarticulafiei. Visscheret
cilndmigcalimandibula? ',
al (2000)acrediteazd ideeaconformcdre- 4. Auzili,sau vi s-arelatatde cdtreanturajce I
ia, datoritdfaptuluicd simptomatologia dis- articula[iitedv. temporomandibulare poc-
functieiartrogeneesteaproapeidenticdcu nesc?
a celei miogene, testeleclinicede solicita- 5. Avelidureriinurechisauinjurulurechilor, la
re activdgi pasivd articulardar putea fi cele tilmple,saufn obraji? i
care sd facd diagnosticuldiferenlial. 6. Simlilicd la inchidereagurii dinlii dv. se;
Blocajele anestezice. Sunt indicate atingincomfartabil, sauneobignuit? .
dacd cele 6 procedeeanterioarenu pot 7. Avelifrecvent dureride cap? :
diferentia disfunctia artrogend de cea 8. Ati avut recentvreuntraumatism la nivetuti
capului,giltutuisaumaxilarelor? ,
miogend.Estevorbadespreblocajulanes- g.
Ati mai fost tratatinaintepentruprobleme
tezical nervuluiauriculo-temporal ce poate
articularemandibulare? Dacdda, cdnd? l
eliminadisfunctiaintracapsulard.

82
 temuluimasticator la pacientiicu disfunctie
Examenul tizic pentru disfuncfia a coloaneicervicalegi invers,pentrudece-
craniomandibularS, pe lAngd evaluarea lareaeventualelor implicaliireciproce.
statusuluiintraoraltrebuiesd cuprinddin- O mobilitatenormaldcranio-cervicald
spectiagi palpareacapului,gAtului,evalua- trebuiesd permitdo migcarenedureroasd
rea ortopedicd a articulatiilortemporo- de rotafiecu valoareade 70 e, migcarede
mandibulare, a coloaneicervicale,a mug- flexiede 45 0,omigcarede extensiede 604
chilormasticatori gi cervicali,ca gi evalua- gi o migcarede inclinarelateralda capului
rea sistemului neurovascular, neurosenzitiv pe umdrde 404.
gi neuromotor cranian. Disfunctiasegmentului cervicalC2lC3
lnspectia generalda capuluigi a gAtu- poatedeterminadureriin aceleagiarii ca
lui includeobservareagi palpareafiecdrei cele implicateTn cursulsindromului dis-
structurianatomice,in scopul elimindrii functional dureroscranio-mandibular, dato-
suspiciuniide tumori,infecfiigi alte stdri ritdiradieriidurerii(prinintermediul nervului
patologice.Trebuieacordatdatentiedeo- mic occipitalgi a nervuluiauricularmare).
sebitdexistentei unorasimetriineobignuite, De asemenea, disfunctia articulalieisterno-
m6rimii,coloraliei,consistentei, formeisau claviculare poatedeterminaproducerea de
sensibilititiianumitorzone ce pot sugera dureriasemdndtoare cu cele din disfunctia
proceseinfeclioase,edematoase, neopla- craniomandibulard. Durerea cu caracter
zice, degenerative,obstructive,sau dis- miofascialcantonatdla nivelulmugchilor
functionale. trapezi gi sterno-cleido-mastoidieni poate
Examinarea coloanei ceruicale, a iradiagi ea ?nzonacranio-faciald.
posturiicervico-cefalice gi a posturiigene- Pentru practicianeste deosebitde
ralea corpuluiare o ?nsemndtate deosebitd importantsd cunoascdmecanismele care
in cursulevaludriipacientului cu disfunctie sunt implicateTnstabilireaposturiicapului
cranio-mandibulard. in ciuda relaliilor gi a gAtului,precumgi a celorprincareco-
biomecanice gi anatomiceintre gAt gi sis- loanacervicalSinfluenteazdpozitiagi mig-
temul orofacial,studiirecenteau demon- cirile mandibulei.
strat cd pacien[iicu tulburdriale coloanei Mobilitateagi pozitionarea capuluigi
cervicaleprezinti semnegi simptomede gAtuluieste urmareainteractiunii a nume-
disfuncfiecranio-mandibulard comparabile rogi factori: evolu[ia, ereditatea,factori
cu cele ale popula{ieiadulte sdndtoase. congenitali, de cregteregi dezvoltare, ca gi
CAtevastudiiau indicatfaptulcd existdo unii patologicipot influenfaposturacranio-
prevalenldmai ridicatda semnelorgi simp- cervical6.
tomelorpropriidisfunctiei coloaneicervica- Este foarte importantdindeosebipo-
le la pacienfiisuferindde disfunctiea arti- zitionareaanterioarda capului (extensia
culatiei temporo-mandibulare, comparativ coloaneicervicale).
cu indivizii
sdndtogi (Olivoet al.,2006).Din Aceastdatitudineposturaldafecteazd
acest motivse recomanddevaluareasis- o marepartea populatiei.Un studiuefec-

83
tuat de Pedroniet al (2003)a relevatfaptul nei cervicaledetermin6din contrddiminua-
cd mai multde 60%a studentilor americani rea activitdtii musculaturiiridicdtoare a
din facultdtilede medicinddentard au mandibulei,cu coborAreagi retropulsia
aceasti atitudineposturaldpatogend. mandibulei.Un semn Tndeobgte observat
?ndisfunctiile coloaneicervicaleeste pozi-
tionarea anterioarda capului (:extensia
coloanei ceruicale). AceastS pozilionare
determindforfeal cdrorrezultantidetermi-
ni ridicarea9i retropulsiamandibulei,cu
diminuareaconsecutivda spatiuluiliber
interdentar(freewayspace)
Fig. 5.37. Extensiaaloanei ceruicale
(pozilionareaanterioart a capului) 2. Influenlarea mandibulare;
motilitdtii
Pozitionarea anterioarda capului9i micao-
rareadimensiunii verticalede repausface
ca excursiaanterioaria mandibulei in limi-
tele spafiuluiliber interdentarsd diminue
de asemenea.
3. Influentareainchideriigurii.
Adaptabilitatea posturiicapuluigi a in generalse poatespunecd modifi-
gdtuluidepindede mecanisme periferice cdrilegradualein pozifiacorpului,de la cea
(sistemulvestibular, ocular,proprioceptivclinostaticdla cea ortostaticd,altereazd
gi centrale. in- functiabucleiaferent-eferentd care contro-
cervical) Coloanacervicald
neuromusculard discre-
fluenteazd pozifiagi mobilitatea mandibulei leazdcoordonarea
td gi extremde fini a inchideriigurii in
in treidirectii:
intercuspidare. Extensiacapuluigi a gAtului
1. Existdo relafiedirectdTntrepostu-
produceo traiectorie de inchiderehabituali
ra in extensiea capuluigi a gAtului9i
a gurii mult mai posterioard,Tn timp ce
adoptarea uneiposturiretrognate a mandi-
flexia produce o traiectoriede inchidere
bulei.Pozitiamandibulei in pozitiade pos-
mai anterioard.in pozilie clinostaticdse
turdestesupusdinfluenfei a numerogi fac-
Tnregistreazd contacteocluzalemult mai
tori,cum sunt ocluzia,pierderea dintilor,
retrudate.
inserarea unorlucrdriprotetice, modificdri
Concluziacare se desprindedin cele
de mediuambiant,vArstd,temperaturd, de mai sus este cd pozilionareaanterioard
utilizarea unormedicamente, etc. Postura
a capului cauzeazd modificdri in pozitia
cranio-cervicali are influenla cea mai evi-
ortostatid a mandibulei,avAndca Ei con-
dentdgi imediatd asuprapozifieimandibu- secintd directd alterarea traiectorieide in-
lei. Extensia coloaneicervicale determind chidere a gurii, cu modificareacantactului
accentuarea activitdlii neuromusculare ridi- inilial interarcadic.
cdtoarea mandibulei, efectulfiindridicarea O serie de alte aspecte deosebitde
gi retropulsia coloa-
Flectarea
mandibulei.

84
importante referitoare la relalia posturd - ger ce producefecteexcitatoarecentrale.
ocluzie dentard disfunc{ie cranioman- Este important sd se localizezeaceste
dibulard vor fi abordatepe larg intr"unuldin puncte, intrucAt este posibil ca intr-un
referateleurmdtoare. mugchicu sensibilitate sau dureregenera-
Examinareamusculaturiimobilizatoa- lizatl sd nu existepuncte.
re a mandibuleigi a celeicervicalese face Diferentierea
Tntredurereamusculard
clinicindeosebiprinpalparedigitald,pentru globali gi puncteledureroasetriggereste
determinarea muscularegi a importantS,
sensibilitetii deoarecediagnosticul9i con-
durerii.Palparease efectueazdprin inter- duitaterapeuticisunt adeseadiferite.Pal-
mediuldegetuluimediugi al ardtdtorului pe parea musculardde rutindtrebuiesd cu-
de o parte,gi a degetuluimarede la ace- prindd:temporalii,maseterii,sterno-cleido-
eagi mdnd pe de altd parte.Asupramug- mastoidienii, trapeziigi mugchiicefei.
chiuluise aplici presiuneugoari, dar fer- De asemenea,evaluareamugchilor
md, degetelecomprimAnd tesuturilesubia- pterigoidienilateraligi medialise face prin
centeprintr-omigcarecirculari. manipulare funcNionald.Aceastd tehnicd
Pentru examinareaneuromusculard este folositdpentrumugchiicare se situea-
?n disfunctiacranio-mandibularS, av6ndin zd Tnzonegreuaccesibilepalpdriimanua-
vedere cd durerea sau discomfortulsunt le, pe baza principiului cd un mugchieste
senzatiisubiectivede la pacientla pacient, cu atAtmai sensiblgi mai dureroscu cAtel
este util si se foloseasciscalede evalua- este mai obosit.Ca manipuldri funclionale
re care sd permitdcaracterizarea dureiigi pentrufascicolulinferioral pterigoidianului
mai ales evaluareaeficacitdtii terapeutice lateralse utilizeazdpropulsiacontrarezis-
(vanGrootelet al.,2005). tenli, pentrufascicolul superioral aceluiagi
Palpareaneuromuscularitrebuiesd mugchi gi pentru pterigoidianulintern
identificenu numaisensibilitatea sau dure- str6ngereadintilorca atare,sau prin inter-
rea globali a unuimugchi,ci gi sd decele- mediulunuiseparator.
ze in cadrulunui mugchidat puncteletrig-

85
3'
l\ ,

Fig. 5.38. Examinareaclinicda musculaturiimobilizatoarea mandibulei( temporal,maseter,digastric)9i

ceruicale ( sterno-cleido-mastoidian)

Tehnicapalpdriiintraorale a fascicolu- td intelegereaanatomieiregiuniirespecti-

lui inferioral pterigoidianului
laterala fost
consideratd multtimp un standardde exa-
minare diagnosticd pentru disfunctia
cranio-mandibulard, insd cercetdrirelativ
recenteale lui StratmannU. et al (2000)au
demonstrat ce din punctde vedereanato-
mic esteaproapeimposibilsd se ajungdla
fascicolul inferioral pterigoidianului
extern
prinpalparedigitala,eventualdoar?ncazu-
rilein carelipsegteun fasciculsuperficialal
pterigoidianului medial.Frecventaridicatd
a rezultatelorfals pozitivese datoreazd
palpdriipterigoidianuluimedial.
Fig.5.39.Palpareafascicoluluiinferioral
. Esteoareea posibild?
pterigoidianuluiextern
Evaluareapalpatoricdgi ascultatoricd sau anturaj,prin intermediul
a articuIaliiIor temporo-mandibulare necesi- fdrd membrand,sau pot fi perceputeprin
ve. Palparease poateefectuaatAtlateral,
cAt 9i intrameatal. AtuncicAndoperatorul
igi plaseazdcorectdegetelepe poliilaterali
ai condililor, iar pacientuluii se cere sd
inchidagura, nu se poatepercepenici o
migcare.Plasareapreaanterioarda dege-
teloroperatorului, inainteapoluluilateralal
condiluluiface ca degetelesi perceapd
portiuneaprofundda maseterului in con-
trac[ie.Aceasti foartemicddiferenldpoate
determinainterpretirieronateasupraorigi-
nii eventualeisensibilitdtisau dureri din
regiune.Este importantdeasemeneasd
avemin vederecd in aceastdzond se ex-
tindegi o partea glandeiparotide.
Zgomotele articulare (gnatasoniile),
sub forma cracmentelorgi a crepitaliilor
constituiesubiectula numeroasecontro-
verse.Dacdcrepitatiile suntin generalca-
modificdrilor
racteristice de tip ostoartritic,
cracmentele le putemregdsigi la subiecti
fird modificdrimorfologice evidentela ni-
Zgomotelearticularepot
velul articulatiilor.
fi sesizabileauditivdirectde cdtrepacient
stetoscopului

86
plasaredigitaldpe suprafelelelateraleale Au fost incercdride obiectivizarea
in cursulmigcdriide Tnchidere- gnatosoniilorprin intermediulsenzorilor
articula[iilor,
deschidere. Nu esterecomandabil5 exami- sonorisau la vibratii,insi utilitateaacestor
nareagnatosoniilor prinpalpareaarticulatii- examindricomplicates-a dovedita fi foarte
lor in conductulauditivextern,deoareces- mici ( BabaK et al.,2001).
a demonstratce aceastd tehnicd poate Anamneza,limitareaperimetruluici-
determinaproducerea de zgomotearticula- nematiciimandibulare, devierealiniei me-
re care nu sunt prezenteTncursulfunclio- diane la deschidere,malocluziabrusc in-
Acestlucru stalat5,solicitdrilestaticeale articulafiilor
nalitd{iinormalea articulatiilor.
se produceprin impingereacartilajului din temporo-mandibulare, testele functionale
conductulauditivspre pereteleposterioral pasivegi blocajeleanestezice,la care se
articulatiei,ce determindproducereade adaugdeventualanalizagnatosoniilor asi-
zgomotesimilarecu cele rezultatedin ne- gurdstabilireadiagnosticului cu o certitudi-
concordantele menisco-condiliene. ne de 80%.
Prezen[asau absentazgomotelor ar- Testeadifionaleclinicegi paraclinice
ticulareoferd o imagineasupra pozi[iei suntrecomandate pentruconfirmarea,sau
menisculuiarticular.Studiileepidemiologi- completareadiagnosticului clinic de dis-
ce au ardtatcd 113din populatieprezintd funclie.Nicio examinareparaclinicS, oricAt
gnatosonii, dar fdrd si fie insotitede altd de sofisticatiar fi ea, nu se poatesubstitui
simptomatologie disfunctionald.Pe de altd anamnezeigi examindriiclinicecompeten-
parte, absentagnatosonieinu inseamnd te.
intotdeaunao relatie menisco-condiliand Este deosebitde importantfaptul re-
normalS.S-a aritat ci in 15o/o o.articulalii- marcatde GREENE,et al (1998): Utiliza-
lor asimptomatice existau deplasdri rca unor teste aditionale,sau a unor
meniscaleevidentiabile imagistic.Informa- dispositive ale ciror utilitatenu estedove-
fiileprovenitedin examinarea gnatosoniilor dltd gtiintificprezintdpentru practiciangi
trebuietotdeaunacorelatecelor furnizate pentrupacientrisculobtineriiunordiagnos-
de celelalteexamindri clinice. ticefalspositive,saufalsnegative".

87

ilfirtuilf,ilprR[GurrGI
lnns]ureTrn
GR[lrro]trffinnuunfl
EXAMENULCOMPLEMENTAR
IMAGISTIC
1. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL
A CRANIULUI - METODACADIAS
(SLAVTCEK):
Estedeosebitde utild,indeosebipen-
tru reevaluareadimensiuniiverticalede
ocluziegi pentruprefigurarea planuluide
ocluziein reabilitarea oral6complexd.Pro-
cedeulse bazeazdpe studierearaporturilor
dintrediversepunctegi planuriantropome-
trice evidentiatepe o radiografiede profila
craniuluigi stabilireaprinaceastdevaluare
a profilului
scheletical pacientului.
Rezultateleastfel obfinutesunt utile
conceperiitratamentului, Tndeosebi Tn pri-
vinta reevaludriidimensiuniiverticalede
ocluziegi a planuluide ocluzie
2. RADIOGRAFII ALEA.T.M.
(GURAINCHrSA gr DESCHTSA)
Pot furnizadetaliiasupramorfologiei
elementelor osoaseale articulatiilor
tempo-
ro-mandibulare, ca gi informatiireferitoare
la modulde realizarea cinematicii mandi-
bularein cursuldeschiderii cavitdfiioralegi
glenoidi.
la relatiilecondil-cavitate
3. REZONANTA MAGNETTCA
NUCLEARA. TEHruICAGRASS
(GRAD|ENT RECALLACQUISIT|ON
IN THESTEADYSTATE)
Esteo tehnicdimagisticdde vArf,pe
88
CAPITOLUT6
care Murakamiet al. (1991)o recomandd
ca fiind de eleclie pentru diagnosticarea
afectiunilor intracapsulare temporo-
mandibulare.Examinareapermiteconfir-
marealocalizdrii dismorfieimenisculuiarti-
cular, observareafesuturilormoi gi dure
articulare,identificarea inflamatieigi a de-
generescentei articulare,
tesuturilor exami-
nareacinematicda articulatiei Tnmodalita-
tea de lucruvideo.Costurileoarecumpro-
hibitiveale acesteiinvestiga[iio fac Tnsd
rareoriutilizatdpentrudiagnosticul disfunc-
tiilorarticulafiilortemporo-mandibulare.
4. ULTRASONOGRAFIA
MASETERTNA 9r A A.T.M.
Ceamaicunoscutd gi rdspAnditdinves-
tigatie paraclinicdgnatoproteticdinteresAnd
sistemul neuromuscularmasticator este
electromiografia,Tnsdrelevan[aei diagnosti-
cd este pus5 sub semnulintrebdriidatoritd
rezultatelorneconcludente gi chiarcontradic-
torii ale numeroaselor studii intreprinsein
aceasti directiein ultimajumdtatede secol
(Popgor,1997).in ultimultimpinsd, pentru
diagnosticul entitdtiloretiologiceale sindro-
muluidisfunctional craniomandibular se pro-
pune tot mai mult metodaultrasonograficd.
Ea are o adresabilitatemare indeosebiin
cadrulclaseia 6-a de entitSficlinicece ca-
racterizeazidisfunctiamiogendcranioman-
dibulardgi anumehipertrofiile musculaturii
masticalorii(McNeill,1990).
 ale cinematiciimandibulare
Fig. 6.1. Panelcu imaginisecven[iale
prin tehnicaGRASS(dupeKawaharaet al., 1991)

Existddescrise?n literaturd9i proto- pozitivgi diferential

eficientin cazulvariate-
coale de investigareultrasonograficdTn lor hipertrofiigi asimetriifacialedin regiu-
carese apreciazinu numaivolumulmasei nea parotido-maseterinS. Pot fi astfeldiag-
musculare in repaus,ci gi a celeidin timpul nosticateproceseleinflamatoriigi cele tu-
contractieiizometricedin intercuspidare moralebenignesaumaligne.
(Morsegi Brown,1990;Georgiakaki et al,
2007).Degivalorilecifriceraportatede di- EXAMINAREA MODELELOR DE
ferili autorivariazdTnceeace privegtegro- sruDlu 9l DIAGNOSTIC MONTATE
simeatransversalS a mugchiuluimaseter, irusrmulAToRUL ctNEMATtctl
in majoritatea cazurilorTntimpulcontractiei MANDIBULARE
izometricese poate constatao mdrirea oraldcomplexdes-
Astdzireabilitarea
dimensiuniitransversalefafa de cea din te de neconceputfdrd simulareaclinico-
repaus cu 20-25%. Avantajulposibilitdtii tehnicda cazuluiclinic respectiv.Metoda
analizeidinamicea mugchilormasticatori prin care acestdezideratse obtineTnmod
deschideperspective importante Tndome- uzualestemodelareadiagnosticd in ceard.
niul investigatieiparaclinice gnatoprotetice. Ea are ca scop nu numaidiagnosticul, dar
Yizualizareaalterdrilorstructuralemacro- gi prefigurareaetapelor terapeuticedin
scopice permite un diagnosticparaclinic punctulde vedereal obiectivelor functiona-

89
le ocluzale.Nu lipsitde interesesteaportul de timp.in plus,sistemulCADIAXpoatefi
pe careil aduceaceastdprocedurd clinico- combinatcu analizaradiografiilor de profil
tehnicd prefigurdriiestetico-cosmetice a prin intermediulprogramuluiCADIAS gi
oraleprotetice.
reabilitdrii pentrurealizarea in laboratorul de tehnicd
dentarda lucr6rilorproteticede reabilitare
AXIOGRAFIACOMPUTERTZATA. oraldcu programulCADIWAX.S-a realizat
METODACADTAX ( SLAVICEK) astfelun sistemcuprinzdtor de diagnostic
Pentruinregistrarea migcdrilorfuncti- gi de planificare a tratamentului destinat?n
onaleale mandibulei ca metoddparaclinicd specialpacientilorsuferinzide probleme
?ngnatologies-au fdcut numeroase incer- articulare temporomandibulare.
cdri, incepAndcu binecunoscutele lucrdri
de la inceputulgi mijloculsecoluluitrecut ANALIZACINEMATICII MANDIBU.
ale lui Campiongi Posselt(citatide Tuppy LARE.PROCEDEUL KLEINEROCK
et a1.,1991) , realizdricare au reprezentat Procedeele paraclinice de examinarea
apoi punctulde plecarea altor metode cinematicii mandibulare de tipul mandibulo-
modificate gi Tmbundtdtitede numerogialti kineziografiei, pantografiei, axiografiei, cine-
autori. matografiei ATM au un gradlimitatde repro-
Unuldintresistemele celemai promi- ductibilitate(Stiesch-Scholz et al, 2006) gi
fdtoaredestinateacestuiscop, numitsis- sunt mai greu accesibileunui cabinetsto-
temul electronicde axiografieGADIAXa matologicobignuit.Din acestmotiv,inregis-
fost introdusin domeniulstomatologiei de trareagraficda cinematiciimandibulare rd-
cdtre R Slavicekde la Universitatea din mAneun procedeupe cAtde simplu,pe atAt
Vienain 1988.El cunoagteo utilizaremai de accesibil.intre procedeelede inregistrare
extinsdindeosebiin StateleUnite,Japonia graficda cinematiciimandibulare se ?nscrie
gi pu[inetdri ?ncddin vestulEuropei(Aus- gi metodaKleinerock.
tria,Germania,ltalia).in domeniulortodon-
tiei a fost introdusde cdtre S.Sato la
KanogawaDentalCollegedin Japonia.
intrucAtacest sistem utilizeazdo mo-
dalitate de inregistraretridimensional6,
bazatd pe faptul cd apeleazdla un stilet
dublude inregistrare a axeibalama,el ofe-
rd cAtevaavantajemajore.in primulrAnd,
componentarotatoriea migcdriiin jurul
axei balamapoatefi ?nregistratd concomi-
tent cu migcareatransversald a condilului.
Mai mult, o caracteristicd interesantdeste Fig. 6.2. Dispozitivelefnscriitoarecu gurub( sus) gl
dati de posibilitateade a examinaa patra cu arc (jos) . Plasareaacestorelementela nivelul
dimensiunea migcdriiprin citireacurbelor pldciimaxilare.

90
 ELECTROMIOGRAFIA
De la introducereaei in cercetarea
stomatologicide cetre MoyersTn 1948,
examinareaelectromiograficd a captat tot
mai multinteresulspecialigtilor, mai intAia
ortodontigtilor(Sacco gi colab., 1962;
Ahlgren,1969;Lagetgi Raimbault, 1969;
Mofiier, 1977; Melsem gi Athanasiou,
1990),iar in ultimeledeceniigi a prote-
ticienilor,
odatdcu dezvoltarea impetuoasd
a gnatoproteticii(Costaet al., '1965,Ene
si Bodnar,1978,Burlui,1979,Bratuet al.,
1e97).
intr-o lucraregtiin[ificdde referinld,
Mohlgi Orbach(1992), fdcAndo sintezda
problemelorde diagnosticAi tratamental
disfunctieicraniomandibulare prin prisma
Fig. 6.3. Plasareadispozitivuluide inregistrare dovezilorgtiintifice,
remarcaufaptulci utili-
grafid tn cavitateaaraldgi aspectulinregistrdriipe zareamajoritdtiidispozitivelor electronice,
pldcula mandibulardinnegritdcu negrude fum. inclusiva electromiografului, in stabilirea
diagnosticului variatelorentitdlidisfunctio-
RC nale craniomandibulare este indoielnici,
folosireainstrumentarului electronicmdrind
numdruldiagnosticelor fals pozitivecare
conducdeseorila tratamente inutilegi ade-
sea cu consecintenedorite,ireversibile.
Electromiografia constituietotugio modali-
tate,poatesingura,de obiectivizare a acti-
Fig. 6.4. A - Reprezentareaghidaiuluicandilian; vitdlii neuromusculare masticatoriicare,
B - Reprezentareaghidaiuluidentar.Se obserud
chiardacd nu prezintdsigurantS diagnosti-
deviereaspre stengaa mandibuleiin migcareade
propulsieca urmarea interferenlelorlucrdtoare(la c5, ofer5informatii utileprivindfenomenele
nivelulincisivilor). implicate in functionalitateagi disfunctiona-
litatea sistemuluineuromuscularamintit.
Particularitatea acesteimetodede ?n- Reticentaunor autorifafd de examinarea
registrareconstein faptulcd utilizeazddo- electromiografici se explici prinrezultatele
ue dispozitiveTnscriitoare de constructie contradictoriiprivindparametrii de sensibili-
apartepentrufiecaredin scopurilepentru tate gi specificitateai acesteia.in altd or-
carese utilizeazS. dinede idei,aparaturanecesardnu estela

91
indemAnaoricdruiserviciu,iar examinarea
in sine ridicdproblemelegatepe de o parte
de condifiileanatomo-fiziologice specifice
musculaturii de la nivelulextremitdfiicefali-
ce, iar pe de alti parteproblemetehnice,
cum ar fi tipul electrozilor gi plasarealor,
variatii?nnivelulforteiocluzalede referinfi
in contractiileizometrice, etc. (Dahlstromet
al., 1989)Acestelimiteimpuseexamindrii
electromiografice pot fi depdgite printr-o
standardizare cAt mai riguroasda metodo-
logieide examinare(Turker,1988;Glaros
gi cola.,1989;Dahlstrom gi colab.,1989;
Ferrariogi colab., 1991; Popgor,1997;
RodriguesPedroniet al., 2AA4),utilizarea
unuinumdrde subiectisuficientde marein
studiileelectromiografice pe diverseloturi,
folosireamartorilor,recurgereala analize
statisticeadecvate(Seligmangi Pullinger,
1991).Degi idealddin punct de vedere
tehnic,electromiografia elementard se pre-
teazd mai putin investigdriimusculaturii
masticatorii,folosindu-sedoar in cazul
mugchilorsitualiprofund.Musculatura su-
perficiald,?nspecialmaseterii, se abordea-
zd de obiceiprinintermediul de
electrozilor
suprafati. Electromiograma astfelobtinutd
poatefi interpretatdla ora actuali cu des-
tulS acuratetedatoritdimportanleipe care
a cipdtat-o in acest domeniutehnologia
electronicigi informatica(Popgorgi colab,
2000) . Relevanfaei din punct de vedere
diagnostic,indeosebia electromiografieide
suprafafd,rdmAneinsd multcontroversatd
(Klassergi Okeson,2006)Odatdcu recu-
noagterearolului factorilorpsihologiciin
debutulgi evolufiasindromului disfunctional
craniomandibular, biofeedbackulelectro-
miografics-a impusinsd ca o metoddcon-
servativdde tratamental acestor entiteti
clinice,de certd valoareverificatdpractic(
vezi terapiacomportamentald a disfunctiei
craniomandibulare).
Fiq.6.5. Electromiografiaglobalda mugchilormase-
teri. Poziliapacientuluigiplasareaelectrozilorde
suprafald(S.Popgor,1997)

CANAL1 (maseterdrept) CANAL2 (maseterstAng)

tt

lqF
m

Fig.6.6. inregistrareEMGbrutd, culeasdpe cele doud canalein antraclie izometrid suslinutd

( S..Popgor,1997)

92
 0,2secdeinregistrare
desfigurate

an$gwp

stimul1 1,3sec

0,2secde inregistrare
desfSgurate

1,3sec

0,2secde inregistrare
desfdgurate

stimul1 1,3sec

0,2 sec de inregistraredesfigurate

Fig. 6.7. lnrdgistrareapertoadeidE linigteelectramiografice( PLEMG)la nivelulmugchilormaseterigi a fas-

cicoletoranteioare ale temporalilor,prin stimularemeeanicd-percutareamentonuluicu ciocanulde reflexe
mat<imd.( S. Popgor,1997)
fn poziliade intercuspidare
 TRATAMENTUL SINDROMULUI
DTSFUNCTIONAL CRANTOMANDT-
BULAR
Tratamentulcomplex al disfuncliei
craniomandibulare trebuiein generalsd se
bazeze pe aceleagiprincipiimedicalegi
chirurgicale utilizateTn terapiaaltorarticu-
latii ale organismului.Aceastd abordare
pretindeun diagnosticefectuatcu o acura-
tete cAt mai mare in fiecarecaz clinic,la
care se adaugdo Tntelegere corespunzd-
toare a factoriloretiologicispecificigi ne-
specificice au determinatinstalareastdrii
disfuncfionale.
O principalSsursd de confuziecare
afecteazi tratamentulpacien[ilorcu dis-
functie craniomandibulard miogend este
reprezentatdde interpretareavariatd a
etiologieiacesteientiti[i clinice.in rAndul
medicilorstomatologi, conceptele predomi-
nanteprivindetiologiasindromului disfunc-
tional(dureros) miofascials-ar puteade-
scrie ca fiind teorii morfologice;acestea
presupuno bazdmorfologicd pentruconsti-
tuireauneidisfuncliimandibulare. Existdo
mullimede versiuniale acestoraga-numite
"malrelatii"craniomandibulare, mergdndde
la dizarmoniile ocluzalela problemelegate
de dimensiunea verticalSde ocluziegi pA-
nd la dizarmoniile
craniomandibulare sau
afecliunilescheletale.
intrucAtatAtstandardelede examina-
re a pacienfilor aplicatein mod curent,cAt
gi clasificarearelafiilormorfologice dentare
gi scheletice sunt rigidegi arbitrare,nu
rareorila examinarea clinicdse constatdcd
ceva" nu estein reguld".
Av6ndin vederecele de mai sus, ac-
centuimnecesitatea intelegeriisindromului
94
disfunctionalcraniomandibular ca o entitate
clinicdal cdreitratamentnecesitdcolabora-
re multidisciplinardgi o abordarelogicd gi
bazatdpe dovezigtiintificea conduiteite-
rapeutice (Laskinet al.,2006).
Ca reguldgenerald,se va evitaini[ie-
rea tratamentului prin interventiiinvazivegi
cu caracterireversibil. Succesiunea logicd
a planuluide tratamentar trebuisd urme'
ze pagiiprezentaliTnschifade mai jos. in
cadrul acestuiarsenalterapeutic,terapia
ocluzaldare rolulei important, dar nu este
caracteristicdetapeiinitialede tratament.
Principiilegeneraleale terapieineu-
romusculare cuprindcinciaspectefiziologi-
ce principale, indiferent de sistemul
musculoscheletal la care se aplicd:reechi-
librareaposturald, corectarea disfuncliedin
punct de vederei biomecanic,atitudinea
fafd de puncteletrigger,atitudineafa[d de
compresianervoasdgi combatereaische-
miei (Porter,2000).
Pe baza acestorprincipii,terapiade
reabilitareneuromuscularipretinde par-
curgereaurmdtoarelor etape,care trebuie
aplicate in mod individualgi Tn cazul
disfuncliilor
craniomandibulare miogene:
a) eliminareahipercontracliei 9i a du-
reriimusculare;
b) corectareaproblemelorstructurale
9i restaurareabiomecanicii corespunzdtoa-
re;
c) restaurarea flexibilitalii
9i reeduca-
reaciilor neurologice;
d) restabilireaforlei musculareprin
exerci!iispecifice;
e) imbundtSlirea performanfelor mus-
culareprinexerciliide condilionare.
 COMPORTAMENTATA
EDUCATTA
TERAPIA
MEDICAMENTOASA
FIZIOTERAPIA
Fig. 6.8. Algoritmulterapeutical disfunQieiuaniomandibulare
1. TERAPIAEDUCATIONALA
Terapia educationaldgi comporta-
mentalAeste esenfialdindeosebiTn dis-
funcfiilemiogene,avdndca obiective:
- relaxareasistemuluimasticatorprin
limitarea voluntaria migcdrilor mandibulei:
/ evitareamasticatiei dificile;
,/ evitareautilizdriigumeide mes-
tecat;
/ evitareadeschiderii largia gurii;
- eongtientizarea obiceiurilorvicioase:
{ str6ngereagi scrAgnirea din[ilor
(bruxism);
r' posturivicioasein timpulsom-
nului;
'/ mugcarea unorobiecte;
/ cAntatulla uneleinstrumente
- monitorizarea:
/ r6memorarevizual5adaptatdla
zilniceale pacientului,
activitdtile
ca o form6simpli de feed-back
95
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
TERAPIA
ORTODONTICA
$roRToPEDlCA
(de exemplumici afige, plasate
strategicla domiciliu,in auto-
mobil,sau la locul de muncd,
care sd atragdatenfiasubiectu-
vicioase).
lui asupraobiceiurilor
- programfizioterapeutic
la domiciliu:
{ cdlduraumedd
r' gheafd
'/ masajulgrupelormusculare
AplicareacSlduriiumedelocaleprin
compresefierbinlieste utild doar pentru
ameliorareamanifestdrilor muscularesu-
perficiale.Cdldura,prin vasodilata[iapro-
dusd, asiguri imbundtdlirea circulafieilo-
cale, relaxareamusculari gi are efect
analgezic.
Ghetrfa,deplasatdtimp de cdtevami-
nute de-a lungulfibrelormuscularesau a
ariilorafectateare efectanalgezicAi antiin-
flamatorasupratesutuluimuscular.Alter-
narearece-caldestefoarteeficientdTntra-
tamentuldurerilormusculare.
 2. TERAPIACOMPORTAMENTAI-A sindromului disfunctional craniomandibular
Yizeazd schimbarea obiceiurilor prinac[iuneasupra:
maladaptative gi a stiluluide viatd, prin - inflamatiei;
procedee specifice psihoterapiei.Unele - hiperactiviti[ii
musculare;
obiceiurivor dispirea prin simplaatentio- - anxietdtii;
narea pacientului de existenfalor, schim- - depresiei.
barea altora poate insd pretindeun pro-
gram structurat,elaboratde un specialist Antiinflamatorii nesteroidice
in terapiacomportamentali (Rugh,1987). Medicafiaantiinflamatorie nesteroidi-
Strategiaterapeuticd trebuiesd includdun cd esteeficientd?nstdriinflamatorii ugoare,
program de modificare a obiceiurilor sau moderate.
maladaptative, sfaturipentrustilulde viatd - derivatiiaciduluipropionic(ibuprofen);
gi o seriede procedeespecifice ca: - derivalide pirazoloni(fenilbutazona)
- relaxarea musculard progresivi
Analgezice
- hipnoza
- terapiepaleativdpentrurestabilirea
- biofeedbacke.m.g. (monitorizarea
confortului psihic
electromiograficd diurndgi nocturnda acti-
vitSliimusculaturii masticatorii)
Corticosteroizii
La ora actualdeste unanimacceptat - nu se prescriuin mod obignuitpen-
faptul ca factorii psihologicijoacd un rol
tru tratareainflamafieiasociatedisfunctiei
primordial in debutulgi evolufiasindromului
craniomandibulare
disfuncfional craniomandibular, alituri de
alterdriletisulare9i factoriipredispozanfi.ln Miorelaxante
aceastd perspectivd, Tntratamentul pacien- - clorzoxazona ( mydocalm)
filor suferindde sindroamedisfunclionale
s-auutilizatcAtevametode Anxiolitice( Benzodiazepine)
AvAndin vedereprogresele realizateTn Diazepamul cu efectanxiolitic,dar gi
cunoagtereanaturiigi a mijloacelor de tra- miorelaxant, anticonvulsivant,sedato-
tamentale sindromului disfunctionalcranio- hipnoticestefrecventutilizatin tazaini[iald
mandibular, este evidentcd biofeedback-ul de tratamental sindromuluidisfuncfional
gi alte formede terapiepsihofiziologicd vor craniomandibular, ?ncepAnd cu studiilelui
juca un rol importantin cadrulacestuiarse- J.Chaco(1973),careau ardtatcd adminis-
nal terapeuticcomplex,psihoterapiafiind trareadiazepamului a condusla revenirea
esentialdin evaluareainifialda pacientului la normala parametrilor electromiografici gi
(Jedelgi Carlsson,2003;Crideret al.,2005; la remitereasimptomatologiei dureroase.
Melicottgi Harris,2006). Dupd Catapanoet al (1998),benzodia-
zepineleau eficientdmai alesTndezechili-
3, TERAPIAMEDICAMENTOASA breleinternearticulare gi in cazurileclinice
Urmdregteameliorareasimptomelor de disfunc[ii dureroase miofaciale .

96
 Antideprimante,mai alescele tertia- dinechipamultidisciplinar5 ce se ocupdcu
care au gi propri- tratamentul
re triciclice(amitriptilina), acestorafec[iuni.
et5[ianalgezice. PallaS (2003)subliniazd
eficienfaantideprimantelor triciclice?naso- Antrenamentele posturale
ciere cu tehnicile comportamentalegi Reeducareapozitieicapului,a gAtu-
practicilede relaxaremusculard. lui,a umerilora mandibulei gi a limbiisunt
Se indicdin cefalee,mialgii,dureri esentialein terapiasindromului disfuncfio-
musculo-scheletice,bruxism noc- nal craniomandibular,dar evaluarea
turn,glosodi nie,arsuraoraldidiopaticd posturalda pacientuluieste deosebitde
O serie de cercetdri,printrecare gi importantdgi ca etapd preproteticiin re-
cele ale lui Freundgi Scwartz pA02) au abilitareaoralScomplexd( Visscheret al.,
ardtat posibilitateautilizdriiterapeuticea 2000; Nicolakiset al., 2000; Nicolakiset
unuia dintre cele opt subtipuride toxine af., 2001Bevilaqua-Grosso et al., 2002;
produsede Clostridium botulinum,BTX-A, Bevilaqua-Grossogi ChavesThaisCristi-
in tratamentuldisfuncfieicraniomandibu- na,20A4;McNeelyet al.,2006).
lare caracterizatede prezentacefaleeide intre ocluziegi posturacapuluigi a
tensiuneprin contractiemuscular5.Injec- corpuluiTngeneral,existdo interdependen-
tatd in masa muscularS,aceastd toxini td certd morfofunctionald gi fiziopatologic,
produce diminuareatonusului muscular subliniatdla CongresulInternationalcu
prinfaptulcd inhibi neurogenic inflamatia. tema" Postura,occlusione e saluti"( Mila-
Autoriimenfionaliconsideri cd indeosebi no,1997).
spasmulmuqchilortemporalieste implicat
in patogeniacefaleeicroniceprin contrac- OCLUZIE
tie musculardasociatddisfuncfieicranio- .r'\
./\
mandibulare. ,/\
A.T.M POSTURA
4.TERAPIA FIZICA CRANIO-CERVICALA
Este consideratdesen[ialdin trata-
mentuldisfunctieicraniomandibulare, incd Cu toateci existi 9i cercetdricare nu
prindefinitiaacesteientitSfimorbide. susfin nici o asociereintre disfunctiile
Realizeaz6: posturalegi disfunctiacraniomandibulard
- reducerea transmisieisenzoriale (Visscheret al., 2002), existd o serie de
- reducerea inflamatiei date care confirmdrela[iastrdnsdintre di-
- diminuarea, coordonarea gi susfine- feriteleanomaliiposturaleqi simptomatolo-
reaactivit5liimusculare gia disfunclionald craniomandibular6. Mai
- reparatiigi regenerdritisulare mult, Cercetdrileefectuatecu ani Tn urmd
Terapiafizicd este recomandabil sd la Universitateadin Marylandde cdtre
se efectuezein cooperarecu specialigtii in Hack, Koritzer gi Robinson (citati de
fizioterapie, care nu trebuiesd lipseascd Popgorgi Coman., 2006) au ardiat cd

97
spasmuf muscularal mugchiuluirectus
capitis post. minor, datorat anomalieide
posturda capului)este responsabil pentru
maimultdeTO/"dincazurile de cefalee.
Este importantdla transferulin arti-
culatoral modelelorluareain consideratie
a evaluirii generaleortostaticea planului
craniofacialorizontalde referinle(de obicei
Planu'lde la Frankfurt).Apreciereaa ceea
ce se numegte"NaturalHeadPosition"es-
te necesaripentrua evidenliao eventuald
anomalieposturalSa coloaneicervicalea
pacientului.Dacd nu se tine seama de
acesteconsiderente, de multeori la lucra-
rea proteticdefectuatdse obtinein articula-
tor o situaliegnatologicdcorectdgeome-
tric, dar nu neapdratconformdcontextului
posturalcranio-cervicalal pacientului.
Fig. 6.9. Planulde ocluzie esteinclinat fal6 de linia
bipupilardcu 5 e
AtuncicAndla examinarea clinicdse
constatdo lipsd de paralelisma liniei
bipupilarecu cea a planuluide ocluziedin
regiuneafrontalS,devinenecesarun tra-
tamentpreproteticfizioterapeutic
de reedu-
careposturald,premergdtor reabilitdrii
ora-
le propriu-zise.
Aceastdreeducaretrebuiesd vizeze
aliniereacorectda corpului,conformliniei
Barre,observAndu-se in principalpozitio-
98
nareacapului, a coloaneigi a bazinului.
Cu ajutorul platfarmei electronice
computerizate posturometrice/stabilometri-
ce existdposibilitateaevaluiriicu precizie
a fo(elordistribuite
la nivelulsoluluica ur-
mare a atitudiniiposturalegi a corect6rii
prin "feed-back"vizuala eventualelor devi-
a[ii de la normal (SilvestriniBiavati gi
Guida,2002).
Fi7.6.10.Evaluareaposturald. Examinarealiniei
Barre (firul cu bila de plumbplasatpentru controlul
posturiiin plan frontalgi sagital;Posturometria)
Fig.6.11. Vizualizareape monitorulplatformei
computerizatestabilometriee/posturometricea a
for[elorposturale(dupdE.Lazzari,citat de
R.Ciancaglini,1999)
Este deci evidentdnecesitateacoo-
perdriipluridisciplinare
Tnreabilitareapaci-
entilorsuferindde disfunctiecraniomandi-
bular5,dar gi in cadrul reabilitdriiorale
complexein general,aportulfizioterapeutu-
gi al oftalmologului
lui,al neurologului fiind
indispensabil.
 Exercitiileterapeutice
ACTIVE
- de coordonarea migcdrilormandi-
bulei;
- izotonicede diversificarea migcdri-
lor;
- izometricepentrutonifieremusculard.
PASIVE
-'mobilizareaarticulari.efectuatdde
cdtreoperator.
Tehnicilede mobilizare articulard
sunt
indicateatuncicAnd mobilitateaarticulard
este diminuatd9i existd dureri datorate
contracturiimusculare,dislocdrilormenis-
cale ireductibilegi ?n situa{iaprezenlei
adeziunilor fibroasearticulare.Mobilizdrile
repetateefectuatede cdtre terapeut pot
determinao alungirefiziologicda fibrelor
musculare in repausgi potimbundtdtifunc-
fionalitatea permifAnd
articularS, o mai ma-
re varietatea migcdrilornormale.
Agentiifizici
Electroterapia {intitaproducemodifi-
cdri termice,histochimice gi fiziologicela
nivelulmusculaturii gi a articulafiilor.
Stimulareaelectrogalvanicd folosegte
un curentmonofazic de marevoltaj,ampe-
raj scdzutgi frecventevariate.Diminueazd
durerea gi activitateamusculard,accele-
rAndprocesulde vindecare.
TENS(Transcutaneous nerve
electrical
stimulation)
Stimulareaelectricdnervoasdtrans-
cutanatdeste utilizatdpe scari largdpen-
tru tratamentuldurerii,inclusiva aceleiadin
cadrul sindromuluidisfunctionaldureros
craniomandibular miofascial. in conformita-
99
te cu teoriagate-control asupraperceperii
senzatieidureroase,care a avut o foarte
mare influenfdasupra conceptua]izdrii gi
tratamentului durerii,TENS se presupune
cd blocheazS,sau atenueazSsenzatiile
dureroase prinstimulareperifericd.
Ultrasunetelegi iontoforeza
suntdoud
modalitdtiterapeuticefrecvent folosite Tn
f izioterapiaafecliunilormusculaturii
schele-
tice. Ultrasunetele, convertitein cdldurd
locali realizeazdo Tncdlzirea tesuturilor
pAndla o adAncime de 5 cm gi o reducere
a perioadeide vindecarearticulard.Prin
iontoforezdagenlii medicamentogi antiin-
flamatorigi analgezicisunt dirijaliprin te-
gumentspre aria afectati musculardsau
articulard subiacentS.
Infiltratiianesteziceintramusculare
Ocupdun loc aparteintre modalitdfile
de tratamentconservativale disfunctiilor
craniomandibulare de etiologiemiogend.
Lidocaina(xilina)este cunoscutdpentru
acfiuneaei directdasupramembranei celu-
lare excitabile, diminu6ndpermeabilitatea
acesteiala sodiu gi astfel excitabilitatea
membranei. Diminuarea, sau absentadu-
reriidupdinfiltrafiianestezice localeare loc
Tnminute,ore, zile,sau sdptdmAni, actiu-
nea farmacologicd fiindtranzitorie(Bonica,
1984).Alte modalitafide actiunepot fi tri-
butareefecteloraculuide injectiegi cantitd-
tii de anestezicinjectatd.Dupi Catarina
Hagbergh(1988),cea mai recomandatd
substanfdpentruinjectareapunctelortrig-
ger musculareeste procaina1-2o/oldrd
adrenalind, diluatdla 0,5/" cu ser fiziologic
steril,avAndin vederecd acest anestezic
estecel mai putinmiotoxic.
 Acupunctura indispensabile tratamentului variatelorfor-
in tratamenlulstdrilor disfuncfionale me de disfunc[ii craniomandibulare
dureroasecraniomandibulare, acupunctura (Konstantinovic AiLazic,2006)
probabilcd actioneazdsimilarca in alte SCOP:
afectiunidureroasepersistente: - modificarearapoartelorocluzale gi
- diminudtensiunea musculardmasti- redistribuireafo(elor;
catorieprin inhibifiesegmentald(Catarina - prevenireaabraziuniidentarepato-
Hagberg,1988); logicegi a mobilitdtii
dentare;
. stimuleazd sistemele endogene - reducereabruxismului gi a altorma-
opioide; nifestdriparafunctionale;
- induce miorelaxarea(Wiederstrom, - diminuarea durerii;
1ee2). - modificarea relatiilorstructuralegi a
este potentatprin
Efectulacupuncturii forfelorla nivelulATM.
asociereaterapieiocluzaleprin gutierede
miorelaxare. O DE MIORELAXARE (FLOS = flat
occlusalsplint)TIP MICHIGAN

I DE STABILIZARE(STAS) - sea-
mdndcu precedenta(dar prezintdindenta-
tii ocluzale) care, stabilizeazdrelalia
ocluzalddeterminat6.
Terapiainterceptivd prin gutierea fost

.$ introdusd Tntratamentul bruxismului ?ncddin

1901de citre Karoly,citatde L.Dahlstrom
(1984).Diferiteledispozitiveinterceptoare

$-
Fig. 6.12. Punctelede acupuncturdutilizatein tra-
tamentulsindroamelordisfunclionaledureroase
ocluzales-auutilizatca mijlocde ameliorare
a simptomatologiei, sau au fost priviteca
instrumentdiagnosticpremergdtor
tamente(Greene,1982).
altortra-

craniamandibulare Dintremultipleleconfiguratii de apara-

te interceptoare, unelecu o seriede obiecti-
in moduzualse recomandd cel putin ve bine precizate,cele mai folositesunt
gasegedintede acupuncturi, unape sip- gutierele totale(maxilare,sau mandibulare),
timAn5,fiecaredintreacesteadurAnd30 precumgi placaHawleycu platouanterior.
de minute. Eficacitatea clinicda gutierelorTndisfunctia
craniomandibulard se manifestdin special
5. TERAPIAORTOPEDICA asuprasimptomatologiei ugoare,sau mode-
Dispozitive interocluzale (gutieregi rategiTndeosebi asupradurerii,prin:
pldci).Suntconsiderate elemente absolute - eliminarea interferenlelorocluzale

100