_ ......., ') .......
Prof. dr. MEMET GAFAR
Medic primar stomatolog
Profesor Consultant
S'efu! Catedrei de Odontologie
~i Parodontologie (1967-1 990)
Facultatea de Stomatologie
UMF "Carol Davila" Bucure~ti
~ ~ [D (j) [D (!) ~J~~@
clinica fi practica
Editia a 11-a revazuta
( '"''"'
Prof. dr.-ANDREI ILIESCU
Medic primar stomatolog
Membru Titular al
Academiei de $tiinte Medicale
Membru Activ ESE ·
(Societatea Europeana de Endodontie)
$eful Catedrei de Odontoterapie
Endodontica
Facultatea de Stomatologie
UMF "Carol Davila" Bucure~ti
~i adaugita
Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU

© "Toate drepturile editoriale apartin In exclusivitate Editurii Medicale.

Publicatia este marca 111registrata a Editurii Medicale, fiind protejata inte- CUPRINS
gral de ·legislatia interna ~i internationala. Orice valorificare a continutului
In afara limitelor acestor legi ~i a permisiunii editorilor este interzisa ~i
Cuvant Tnainte
pasibila de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - ·························································································· 9
integrala sau partiala, indiferent de mijloace (multiplicari, traduceri, micro-
Notiuni de morfofiziologie a pulpei dentare ....................................................................... . 11
filmari, transcrieri pe dischete etc.)" Generalitati ..................................................................................................... . 11
Celulele pulpare ........................................................................... . 18
Substanta fundamentala ........................................................................... . 27
Fibrele conjunctive pulpare ....................................................................... . 30
EDITURA MEDICALA VA OFERA, PRIN LIBRARIA DIN BUCURE$TI,
Lichidul interstitial ..................................................................................... . 35
BD. PACHE PROTOPOPESCU NR.131 (P-TA IANCULUI),
Circulatia pulpara ...................................................................................... . 36
CARTI MEDICALE $1 TIPIZATE MEDICALE.
lnervatia pulpei ................................................. ·····················:···· ............... . 43
Pentru mai multe informatii: tel.: 252 51 87; fax: 252 51 89
www.ed-medicala.ro
ed-medicala@fx.ro Capitolul 1 51
1. lnflamatia pulpei dentare .......................................................................... . 51
1.1. Caracterele histotopografice ~i fiziologice ale pulpei dentare .......... . 51
1.2. Functiile organului pulpar ................................................................. . 54
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei 1.3. Etiopatogenia inflamatiei pulpare ...................................................... . 58
GAFAR MEMET
ENDODONTIE CLINICA ~I PRACTICA!Memet Gafar, Andrei
lliescu- Ed. a 2-a- Bucure~ti: Editura Medicala, 2007.
Capitolul 2 .......................................... . 68
ISBN 978-973-39-0615-5 2. Formele anatomoclinice ale pulpitelor ....................................................... . 68
2.1. Formele anatomoclinice ale pulpitelor acute ..................................... . 69
I. ILIESCU ANDREI 2.1.1. Hiperemia preinflamatorie ................................................. . 69
2.1.2. Pulpita acuta seroasa partiala (coronara) ......................... ·.·.:::·.:· 72
616.314.18 2.1.3. Pulpita acuta seroasa totala (coronoradiculara) ...................... . 74
2.1.4. Pulpita acuta purulenta partial a (co_ronara) ............................. . 76
2.1.5. Pulpita acuta purulenta totala (coronoradiculara) .................... .. 79
2.2. Formele anatomoclinice ale pulp1telor cronice ................................... . 80
2.2.1. Pulpite cronice deschise
···························································· 80
2.2.1 .1. Pulpita cronica desch1sa ulceroasa .............................. . 83

3
 2.2.1.2. Pulpita cronica deschisa granulomatoasa (polipoasa) ..
85
Capitolul 6 ........................................... . 131
88
2.2.2. Pulpite cronice lnchise .............................................................. ·
2.2.2.1. Pulpita cronica lnchisa propriu-zisa ............................ .. 88 6. Tratamentul inflamatiilor pulpare ................................................................ . 131
90 6.1. Principii. ............................................................................................... . 131
2.2.2.2. Pulpita cronica Tnchisa hiperplazica ............................ ..
6.2. Tratamentul pulpitelor acute ............................................................... . 132
6.2.1. Tratamentul hiperemiei pulpare ............................................... .. 132
6.2.2. Tratamentul pulpitei seroase partiale ...................................... .. 134
Capitolul 3 ........................................ .. 94
6.2.3. Tratamentul pulpitei seroase totale .......................................... . 134
94 6.2.4. Tratamentul pulpitei purulente partial e .................................... .. 134
3. Necroza gang rena pulpara .................................................................... ..
~i
94 6.2.5. Tratamentul pulpitei purulente totale ........................................ . 135
3.1. Necroza pulpara ............. ·........................................ ·· .. ·· · ...... ········ ··· ..... .
99 6.3. Tratamentul pulpitelor cronice ............................................................ .. 135
3.2. Grangrena pulpara simpla ................................................................... .
6.4. Metode de tratament In inflamatiile pulpare ...................................... . 135
6.4.1. Metode biologice de conservare In totalitate a pulpei dentare 136
6.4.1.1. Coafajul indirect ............................ :·;~:~~ ......................... . 136
Capitolul 4 ..... ...................................... . 103 6.4.1.2. Coafajul direct ............................................................. .. 137
6.4.2. Metode de conservare partial a a pulpei vii sau mortificate .... . 14 i
103 6.4.2.1. Amputatia vitala (pulpotomia vitala) ............................. . 142
4. lnflamatia parodontiului apical .................................. ,................................ ..
104 6.4.2.2. Amputatia devitala (pulpotomia ........ :......................... ~ .. 143
4.1. Parodontite apicale acute .................................................................. ..
104 6.4.3. Metode de lndepartare In totalitate a pulpel dentare ............ .. 147
4.1 .1. Parodontita apical a acut a hiperemica (abortiva) ...................... .
107 6.4.3.1. Extirparea vital a (pulpectomie vitala} .......................... .. 147
4.1.2. Parodontita apical a acuta seroasa (difuza) ............................. ..
109 6.4.3.2. Extirparea devitala (pulpectomie devitala) .................. .. 154
4.1.3. Parodontita apical a acuta purulenta (circumscrisa) .................. .
113
4.2. Parodontite apicale cronice ................................................................. ·
1i 3
4.2.1. Clasificarea parodontitelor apicale cronice .............................. ..
1i 4
4.2.2. Examenul clinic In parodontitele apicale cronice .................. · Capitolul ? .... ; ...................................... . 158
115
4.2.3. Examenul radiologic ................................................................. ..
4.2.3.1. Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologica 7. Tratamentul necro ?:ei ~i gangrenei pulpare .............................................. .. 158
116 7. i. Preparatia canalelor radiculare prin tratament mecanic .................... . 160
conturata ...................................................................... ..
116 7.1.1. Crearea accesului Ia camera pulpara 9i cana!ele radicu!are .. . 160
4.2.3. i. i. Parodontita apical a cronica fibroasa ........... ..
i 17 7.1.2. Perm·3abilizarea cana!e!or 9i evidarea continutului .................. . 162
4.2.3.1.2. Granulomul simplu conjunctiv ...................... ..
4.2.3. 1 .3. Granulomul epitelial ...................................... ..
120 7.1.3. Dete.minarea lungimii canalului radicular - odontometrie ...... .. 163
i 21 7. ·1.4. Preparatia canalului radicular prin razuirea dentinei .............. .. 165
4.2.3.1.4. Granulomul chistic ........................................ ..
7 .1.· t.1. Preparatia canalului radicular In extirparile pulpare .. .. 167
4.2.3.1.5. Alte parodontite cronice cu imagini contu-
122 7.1.4.2. Preparatia canalului radicular In gangrena pulpara ... .. 171
rate ............................................................... ..
7.2. Sterilizarea canalelor radiculare ......................................................... .. 174
4.2.3.2. Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologieS.
123 7.2.1. ;:--teri!izarea canalelor radiculare prin metode chimice ............ .. 174
neconturata .................................................................. .. -·.2.1. I. Antisepticele sau dezinfectantele ................................ . 175
4.2.3.2.1. Parodontita apicala cronica difuza progre- 7.2.1.2. Antibioticele 9i chimioterapicel8 ................................... . 185
siva Partsch .................................................. .. 123
7.2.1.3. Corticoizii ...................................................................... . 195
4.2.3.2.2. Parodontita apical a cronica condAnsanta .... .. 124
7.2.1.4. Enzimele ....................................................................... . 197
7 .2.1.5. Hidroxidul de calciu .................................................... .. 198
7.2.2. Sterilizarea canalelor radiculare prin procedee fizico-chimice 202
7.2.2.1. Diatermia cu unde medii ............................................ .. 202
Capitolul 5 ............................................ . 126
7.2.2.2. lnsuf!atiile de medicamente In stare gazoas~ ............ . 205
126 7.2.2.3. !onoforeza ....................................................................................... 206
5. Participarea mecanismelor imune In patologia pulpoperiapicala .............. .. 7.2.3. Sinteza indicatiilor 9i tehnicilor rnijloacelor de sterilizare a ca-
127
5.1. Efectele lezionale produse prin interventia raspunsului imun ............ . nalelor ........................................................................................ . 210

4 5
 Capitolul 8 ............................................ . 214 Capitolul 11 ....................... ................ .. 261
8. Obturarea canalelor radiculare ................................................................... . 214 I 1. M~tode chir~rgicale ajutatoare tratamentului endodontic In parodontitele
8.1. Obturarea cu paste care se lntaresc In canal .................................. . 214 ap1cale cron1ce ......................... .
································································· 261
8.1.1. Tehnica de obturare cu gutaperca .......................................... . 219 11.1. Chiuretajul apical
······················································································ 261
8.1.1.1. Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat Ia 1 1 .2. Rezectia apical a..................................................................... .
11.3. Amputatia radiculara.. .... ........... ...... .. .............. .. 262
apex .............................................................................. . 219
·························································· 268
~ ~ :;: ~::~~~~ii~~~r:·~·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.· .. ····················· ······· ·················
8.1.1. ~:. Tehnica obturatiei prin model area individuala a conu-
271
lui. ................................................................................. . 222
··············································· 272
'J.1.1 .3. Tehnica de condensare latera/a Ia rece a gutapercii . 223 1 1.6. Replantarea
······························································································· 273
8.1.1.4. Tehnica de condensare latera/a Ia cald a gutapercii .. 227
8.1.1.5. Tehnica de condensare verticala Ia cald a gutapercii ... 231
8.1.1.6. Tehnica de condensare termomecanica a gutapercii
(McSpadden) ................................................................. . 234
8.1.1.7. Tehnici de injectare a gutapercii ramolite prin fncalzire .. . 236
8.1.2. Tehnica obturatiei segmentare de canal .................................. . 238
8.1.3. Tehnica obturatiei de con uri calibrate nedeformabile ............. .. 242
8.1.3.1. Conurile de argint. ..................................................... .. 243
8.1.3.2. Conurile de titan ........................................................ .. 244
8.1.3.3. Conurile din ra~ini sintetice ........................................ . 245
8.1.3.4.· Obturatia cu conuri meta/ice .............. :........................ . 245

Capitolul 9............................................. 249

9. Tratamentul parodontitelor aplicate acute............................................. 249

9.1. Tratamentul parodontitelor aplicate acute hiperemice..... .... .. .. ...... .. 249
9.2. Tratamentul parodontitelor aplicate acute exudative seroase... ... ..... 252
9.3. Tratamentul parodontitei aplicate acute exudative purulente..... ........ 254
9.4. Schema tratamentului In formulele anatomoclinice de parodontite
apicale acute........................................................................................ 254
9.4.1. Parodontita apical a acuta hiperemica.... .................... ....... ........ 254
9.4.2. Parodontite apicale acute exsudative seroase....... .................. 257
9.4.3. Schema de tratament In parodontitele apicale acute exsu-
dative purulente........ .. .. ................ ....... ... ................ .. ...... ........... 257

Capitolul 1 0............................................ 258

10. Tratamentul parodontitelor apicale cronice.... .... .. .. .... .. .. ......... ...... .. .......... 258
I 0.1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu persistenta secretiei
pe canal............................................................................................. 258
10.2. Tratamentul parodontitelor apicale fistulizate....... ............ .... .. ............ 259
10.3. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale mai
grave.................................................................................................. 260

6
 CUV ANT tNAINTE
Endodonfia ::uprinde un capitol larg §i foarte important, din patolog/a sto-
matologica §i s.'9 refera Ia complexul anatomo-func{ional format din pulpa den-
tara, dentina .nconjuratoare §i parodonfiul apical, constituind un tot unitar.
Bolile puiJei dentare, precum §i parodontitefe_-..apicale induse de pato/o-
gia pu/para, sunt tratate Intr-a succesiune de capitate privind etiologia, epide-
miologia, patologia, prevenirea, diagnosticul §i tratamentu/ lor.
Pentru clinicianul-practician e!ementele de etiologie §i diagnostic ale durerii
· dentare sunt deosebit de importante, tratamentul constituie piatra. de lncer-
care, deoarece vindecarea, cu pastrarea integrita[ii dentare, este Jelul fiecarui
tratament endodontic.
Succesele obfinute depind de capacitatea de a alege, ln raport cu diag-
nosticul afecJiunii pulpare, metode/e §i tehnicile cele mai indicate, Intr-a con-
cepJie biologica.
lndividualizarea tratamentului In raport cu statusul local §i general a!
bolnavului, folosirea cu acurateJe a manoperelor $i tehnicilor alese, sunt de
o importanta majora daca Jinem seama $i de faptul ca, ln u!timii ani, au
aparut noi materiale §i tehnici de sterilizare §i obturajie biologica etan$a a
canalelor radiculare.
ln acesta /ucrare, am dorit sa punem Ia lndemana studenfi/or si medici/or
stomato/ogi un material selectiv, care sa le permita objinerea ,rezultatelor
scontate $i In terapia afecfiuni/or pu/pare $i apicale.

1
j
i
 NOTIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE A PULPEI DENTARE

GENERALITATI

Pulpa dentara este un organ alcatuit din tesut conjunctiv lax, care repre-
zinta forma ajunsa Ia maturitate a papilei dentare. Are multe trasaturi comune
acestui tip de tesut, cum ar fi continutul In apa de 75% din propria greu-
tate, fata de numai 25% al componentei organice, prezenta elementelor celu-
lare, In principal fibrobla9ti, Tnglobate Intr-a matrice extracelulara alcatuita
din substanta fundamentala 9i fibre de colagen, scaldate de un lichid inter-
stitial, precum 9i 0 foarte bogata vascularizatie 9i inervatie.
Pulpa dentara este Tnconjurata de un tesut mineralizat, dentina, care o
protejeaza 9i Ti asigura concomitent sustinerea spatiala. Daca dentina pri-
mara se formeaza relativ rapid, In schimb ritmul de generare a dentinei
secundare este mai lent, procesul continuand cat timp pulpa l9i mentine vi-
talitatea. Pe acest fond pot aparea momente de accelerare a depunerilor de
dentina secundara, cand integritatea pulpei este amenintata de evolutia cariei
dentare sau a abraziunii patologice.
Fiind un Tnveli9 inextensibil, cu tendinta de reducere progresiva a spatiului
destinat organului pulpar, dentina imprima pulpei dentare o trasatura aparte,
tensiunea intratisulara crescuta, care detine un rol determinant In evolutia
patologiei pulpare.
De aceea relatia de tip special care se formeaza lntre pulpa dentara 9i
dentina Inca din timpul odontogenezei (dentina fiind elaborata initial de papila
dentara §i apoi de pulpa propriu-zisa), corespunzand unei functionalitati §i
patologii comune, ne obliga sa luam In considerare un complex pulpodenti-
nar 9i nu doua tesuturi distincte.
Functiile pulpei dentare sunt:
1. Functia inductiva, de diferentiere a epiteliului bucal In lamina dentara
§i formarea organului smaltului.
2. Functia formativa, dentinogenetica.
3. Funqia nutritiva, asigurata de limfa dentinara care iriga lntreaga rami-
ficatie a sistemului de canalicule dentinare principale §i secundare.

11
 4. Functia protectiva, asigurata de inervatia puipodentinara care raspunde
prin durere Ia orice stimul 9i declan§ieaza raspunsuri vasomotorii pulpare
direct prin reflex de axon sau prin eliberarea de mediatori de catre termi~ .
natiile nervoase libere.
5. Functia defensiva, tradusa prin depunerea dentinei secundare de reactie.
Prin desfa9urarea normala a functiilor sale metabolice, pulpa dentara con-
tribuie Ia:
- asigurarea rolului sau major de sinteza, concentrat Ia periferie, unde
se depune predentina;
. - facilitarea schimburilor tisulare In dentina, care nu beneficiaza de un
metabolism comparabil cu al tesutului osos, gratie pa.trunderii prelungirilor
citoplasmatice periferice ale odontobla§itilor In canaiiculele dentinare 9i rami-
ficatiile acestora;
- exercitarea functiei de organ senzorial, Ia deschiderea accidentala sau
intentionata a canaliculelor dentinare §ii a camerei pulpare.
Morfologic, organul pulpar imita forma laca9ului inextensibil constituit de
spatiul endodontic, fiind alcatuit dintr-o portiune mai voluminoasa, pulpa coro-
nara, care se continua Ia nivelul unui plan virtual, situat Ia coletul dintelui,
cu pulpa radiculara, ce se termina Ia apex.
lmitand forma camerei pulpare 9i a canalelor radiculare, atat forma pulpei . Fig. 1 - Schema genera/a a structurii pulpare.
Fascrculele nervoase centrale (colorate In negru); Trunchiuri/e vasculare centrale (deschis
cat 9i volurnul sau vor varia de Ia un dinte Ia altul. La monoradiculari pulpa
colorate).
radicu!ara se desfa9oara In continuarea celei coronare, pe cand Ia pluri-
radiculari apar prelungiri separate pana Ia apex pentru fiecare canal radicular.
La tineri exista §ii extinderi ale pulpei, denumite coarne pulpare, orientate
sub muchia incizala (monoradiculari), respectiv sub cuspizi (pluriradiculari).
Volumul mediu al organului pulpar este de 0,02 cm3, Ia molari fiind In ·.~ terminatie
general de trei ori mai mare decat Ia incisivi. Volumul global al puipei dentare ·~ nervoasa
Iibera
lntrunit de dentatia unui adult este de 0,38 cm3.
De Ia periferie spre centru, In pulpa dentara se descriu 4 zone:
1. zona odontobla§itilor
2. zona saraca In celule (acelulara)
3. zona bogata In celule
4. zona centra Ia (pulpa propriu-zisa) (Fig. 1).
1. Zona odontobla§ti!or
Reprezinta un stmt celular situat Ia periferia organului pulpar, foarte dis-
tinct Ia pulpa sanatoasa, care lndepline§ite functiile majore ale pulpei dentare.
Este plasat imediat subiacent predentinei 9i In contact cu aceasta (Fig. 2).
Odontobla§itii sunt delimitati de predentina printr-o linie hipercromatica,
denumita membrana pu!podentinara, .. care reprezinta dovada contactului
strans al odontobla§itilor la polul lor dentinar. Jonctiunea odontobla§itilor este
evidentrata prin barele terminate, o centura continua In jurul conturului polig-
onal al acestora. lntreruperea continuitatii membranei pulpodentinare este
considerata ca semn microscopic al unor modificari patologice pulpare. Se
pare lnsa ca aceasta formatiune evidentiata Tn microscopia optica ar
reprezenta un artefact deoarece nu reapare 9i Ia examenul electronooptic.
Se 9tieca In pulpa coronara densitatea odontobla~tilor este maxima,
atingand 30 000-75 OOO/mm2. La acest nive! odontobla~tii variaza In Tnaltime, Fig. 2 - Schema detaliata a structurii pu/pare

12 13
 probabil ca rezultat al lnghesuirii rezultdte prin depunerea continua a den- - In dreptul desmozomilor membrana are un traiect drept, iar Tn afara
tinei secundare care restrange treptat volumul camerei pulpare. Din acest lor se Tndeparteaza, capatand un aspect sinuos.
motiv doar corpul celor mai lnalti ajunge sa margineasca predentina. In con- 4. fanta jonqionala (pasajele intercelulare):
secinta, nucleii odontoblaf?tilor apar dispu~i decalat pe verticala, dand impre- - spat~ul ~intercelular extrem de In gust, sub 10-20 angstromi;
sia ca celulele se suprapun In 3-5 straturi, sau chiar mai multe, In coarnele - prezmta canale de legatura (pasajele intercelulare) cu diametrul de 15
puleare (6-8 straturi). . . angs~romi care tree prin membranele celulelor Tnvecinate asigurand schim-
In realitate este vorba doar de o pseudostratificare generata de unghiul bul hber de ioni 9i molecule mici cum ar fi: vitaminele hormonii steroizi
de sectionare al preparatului microscopic unde, pe fondul lnghesuirii, celu- metabolitii, nucleotidele; nu permit pasajul unor substant~ macromolecular~
lele lnvecinate apar sub forma unor straturi suplimentare. precum proteinele 9i acizii nucleici;
De altfel, pe masura ce ne apropiem de colet ~i mai ales Ia nivelul rada- ::- se pot for~a, dizolva 9i reforma rapid, dupa nevoile functionale.
cinii densitatea odontoblaf?tilor se reduce, de unde fiJi formarea dentinei se- _In cazul part1cular ~I o_dontobla9tilor, complexele jonctionale reprezinta eel
cundare este mult mai putin evidenta. Reducandu-se lnghesuiala, celulele ma1 frecvent o combmat1e de zona occludens, jonctiune desmozomica ~i
se pot lntinde lateral, astfel !neat Ia colet odontobla9tii iau o forma cuboida, fanta jonqionala.
iar spre apex ajung chiar turtiti. Z~na occl~dens ~i jonctiunea . d_~smozomica pot alcatui complexe jonctio-
Zona odontoblaf?tilor este compusa In principal din corpurile celulare ale nale 1mpreun~, de-a lungul marg1n11_ predentinei, sa~_.fiecare separat (Fig. 3).
odontobla~tilor, dispuf?i Ia nivelul coroanei In forma de palisada (gratie aspec- Rolul functional al complexelor Jonqionale:
tului de celule lnalte, lnguste, strans lmpachetate). Tot In aceasta zona, care 1. zona occludens:
este mai lata In pulpa coronara decat In cea radiculara, se mai lntalnesc - m~_ntinere~ raportului pozitional. al palisadei odontoblaf?tilor, pe masura
vase capilare ~i terminatii nervoase libere care tree printre corpurile celulare retragem lor un1forme, ca urmare a depunerii predentinei neoformate;
ale odontobla~tilor, precum fiJi celule dendritice. ~ - con~trolul _pern:eabilitatii stratului celular pulpar periferic al odontobla~tilor,
Spatiile intercelulare dintre odontobla~ti sunt lnguste, de 300-400 angstromi. 1mpreuna cu Jonctlunea desmozomica;
In plus, In special Ia nivelul gatului celulei odontoblaste, acolo unde din cor- .- raspunde_ de fe~nomenul de "aspirare a nucleilor" odontoblaf?tilor In cq-
pul celular porne9te prelungirea citoplasmatica periferica (fibra Tomes) odon- nallculele dentmare 1n cursu! extractiei dentare.
tobla~tii sunt uniti prin diferite tipuri de contacte ale membranelor celulare.
Aceste zone de contact intercelular alcatuiesc a9a-numitele complexe
jonctionale, cu rolul de:
- mentinere a integritatii stratului odontoblastic;
- limitarea permeabilitatii, cu stabilirea unor gradiente directionale;
- coordonarea activitatii celulelor lnvecinate.
De regula, un complex jonctional este alcatuit din 4 sectoare:
1. zona occludens
- situata, Ia tineri, spre polul apical al celulei;
- forma de margine lineara sau de !?ant;
- sectorul eel mai lngust al complexului jonctional, membranele celulare
ale odontobla9tilor lnvecinati fuzionand puternic Ia acest nivel;
- bariera Tntre lumenul canaliculelor dentinare ~i tesutul pulpar subiacent.
2. zona adherens
- sector intermediar;
- membranele celulelor lnvecinate sunt separate printr-un spatiu de 200
angstromi;
- acest spatiu este umplut de un material dens, amort, probabil alcatuit
din glicoproteine.
3. jonctiunea desmozomica (macula adherens):
- membranele celulare ale odontoblaf?tilor se lndeparteaza mai mult, Ia
250 angstromi;
- prevazute cu desmozomi, formatiuni dispuse In perechi ce converg catre Fig. 3 - Complexele j~nctional.~ ale odontobla~tilor; sagetile mari negre (fantele jonctionale);
membrana celulara tara a o traversa spre celula lnvecinata; N (nucleu); M (m1tocondr11); G (complex Golgi); RER (reticul endoplasmic rugos).

14
15
 2. jonctiunea desmozomica:
- mentinerea integritatii mecanice a stratului de odontobla§ti, prin unirea dentina
corpurilor celulare In portiunea apicala;
- unirea mecanica a odontobla§tilor cu prelungirile fibrobla§tilor In zona predentina
subodontoblastica. ·
stratul odon-
3. fanta jonctionala:
tobla9tilor
-:- da oarecare adeziune mecanica atat lntre odontobla9ti cat 9i lntre
zona acelu-:
ace9tia 9i prelungirile fibrobla§tilor din zona subodontoblastica;
lara
-:- implicatie mult mai semnificativa In comunicatiile intercelulare, permitand
zona bogata
pasajul unor elemente cu masa moleculara mica; In celule
- se pare ca ar avea un rol mai important decat zona occludens 9i
jonctiunea desmozomica In controlul permeabilitatii stratului In palisada odon-
toblastic, restrangand f.Jdsajul de lichide, ioni 9i molecule lntre compartimentul zona cetrala · ·
extracelular al pulrJei 9i predentina; a pulpei
- este ma<',iv reprezentata 9i functioneaza cu intensitate maxima In perioa- .. '
, "" . - :-
da de formare a dentinei primare; ··'.:., __ ·..~

- are re jstenta electrica redusa, permitEmd cu u9urinta trecerea excitatiei
electrice lntre celule;
- deoarece s-a descris initial In tesuturile excitabile, unde joaca rolul de
sinapsa electrica, s ·a sugerat ca ar Iega odontoblastul de terminatiile ner-
voase libere (fibrele amielinice) din pulpa, dar nu exista Inca dovezi certe
In acest sens.
2. Zona saraca in celule (stratul bazal Wei/):
- apare adesea pe sectiunile histologice, dar nu lntotdeauna;
- prezenta sau absenta sa ar depin·de de:
1. stadiul functional pulpar, fiind posibil sa nu apara atat Ia tineri (for-
mare rapida c. dentinei), cat 9i Ia varstnici (depunerea de dentina secundara
de reparatie);
2. metodele :le procesare histologica din microscopia optica care o pot
crea sau exager<:.: din acest motiv este mai putin evidenta In microscopia
electronooptica;
- plasata imediat subiacent odontobla§tilor;
Fig. 4 - Aspectul microscopic al zonelor topografice pulpare.
- In afara fibrobla§tilor, poate include un numar variabil de macrofage 9i
limfocite;
- diviziunile celulare sunt rare Intr-a pulpa normala; In schimb, ori de cate
ori dis par odontobla§tii, prin mortificare, se declan9eaza, mitoze care vor pune
Ia dispozitia pulpei celule capabile sa-i lnlocuiasca dupa o prealabila migrare
periferica 9i diferentiere (Fig. 5).
prelungirea
periferica
a odontoblastului

- apare predomin~~nt In pulpa coronara, avand o grosime de 40 micro-

metri, :ipsind de obicei In pulpa radiculara;
- este relativ Iibera de celule;
- contine un plex capilar 9i fibre nervoase amielinice care alcatuiesc plexul
lui Re.schkow; terminatie
- este traversata de numeroase prelungiri fine celulare ale fibrobla§tilor, nervoasa
Iibera _ ___..,_.
provenite din zona pulpara subiacenta, bogata In celule (Fig. 4).
3. Zona bogata In celule
- spre exterior delimiteaza zona saraca In celule, iar spre interior se inter-
patrunde treptat cu zona centrala a pulpei; rob last
- ca 9i zona saraca In celule este evidenta mai muit In pulpa coronara
decat In cea radiculara;
- ia na9tere In cursu! eruptiei dintelui, cand se declan§eaza migratia pe- zona bogata
riferica a populatiei celulare din centrul pulpei; in celule
- are o densitate celulara crescuta, continand o mare proportie de fibro-
bla§ti comparativ cu zona centra/a;

16
 4. Zona centra/a (pulpa propriu-zisa) tuata In contact direct cu predentina 9i prelungirea sa citoplasmatica peri-
- constituie masa centrala a pulpei, fiind un amestec dispersat de celule ferica (fibra Tomes) care patrunde In canaliculele dentinare.
9i fibre conjunctive; Aspectul ultrastructural al corpului celular depinde de starea de activitate
- contine principalele vase sanguine 9i fascicule nervoase pulpare. sau repaus functional In care se afla odontoblastul.
Odontoblastul in activitate are un nucleu mare, ovalar, cu cromatina abundenta
9i 1-4 nucleoli. Nucleul este situat Ia polul bazal (pulpar) al celulei (Fig. 6).
CELULELE PULPARE Reticulul endoplasmic rugos, foarte bine evidentiat prin cisternele sale pe
care sunt fixati numero9i ribozomi, este mai abundent Ia polul apical (denti-
In pulpa dentara se remarca o celula caracteristica, odontoblastul, ala~u~i
nar) al celulei.
de alte tipuri de celule comune tesutului conjuncti~ lax,_lnt~e care predomm~a
fibroblastul. Uneori apar celule cu caracter defenstv chtar tn pulpa coronara,
restul celulelor fiind asociate sistemului vasculo-nervos pulpar.
1. Odontoblastul:
- este celula caracteristica a tesutului pulpar, de9i ca frecventa se
situeaza pe locul al doilea (dupa fibroblast);
- morfologia odontoblastului variaza cu:
• topografia - In pulpa coronara apare ca o celula lnalta, c_olumna~a, cu
aspect de prisma poligonala, avand lnaltimea medie de 25 n:tcro_met:t (25-
40 rnicrometri) 9i diametrul de 5-7 micrometri (apropiat de al entro?ttulut, c~re
are 6-8 micrometri); spre colet 9i pana Ia mijlocul radaci~ii devtn~ cub~td,
iar spre apex plat, fusiform, putand fi recunoscut doar dupa prelungtrea ctto-
plasmatica periferica; . .
• activitatea functionala (ritmul dentinogenezei) - celulele acttve sunt man,
turgescente, cu bazofilie marcata, pe cand cele In repaus sunt turtite, cu
relativ putina citoplasma;
- dupa diferentiere nu se mai poate divide, devenind o celula fixa post-
mitotica;
- diferentierea sa In cursu! odontogenezei depinde de prezenta un?r
celule epiteliale, cum sunt: epiteliul adamantin intern (Ia nivelul coroanet),
respectiv teaca radiculara Hertwig (Ia nivelul radacinii);
- diferentierea sa Ia dintele erupt, din celulele mezenchimale. nedife_~
rentiate (celulele de releu) ale zonei bogate In celule, ca urmare a dtstrugent Fig. 6 - Schema unui odontoblast functional.
odontobla9tilor initiali prin evolutia cariei dentare sau iatrogenie (deschidere
accidentala a camerei pulpare) nu are Inca un mecanism cunoscut;
Aparatul Golgi, bine dezvoltat, reprezentat prin vezicule cu pereti netezi
- durata de viata nu se cunoa9te precis (probabil cat timp se pastreaza
9i cisterne, este dispus de partea apicala a nucleului.
vitalitatea dintelui); l\llitocondriile, bine reprezentate numeric, sunt distribuite uniform In masa
- moartea unui odontoblast poate surveni atat In urma unei agresiuni c:!toplasmatica.
directe cat 9i ca o consecinta a leziunilor letale Ia care sunt supuse celulele Corpul celular mai contine numeroase filamente, microtubuli, granule, lizo-
similare lnvecinate dispuse In pa!isada, din cauza comunicarilor foarte zomi, vezicule de transport; spre gEHul odontoblastului se acumuleaza mul-
stranse intercelulare asigurate de complexele jonctionale; tiple vezicule secretorii minuscule.
- functia secretorie a odontobla9tilor distru9i este preluata de odontobla9tii Odontob/astul in repaus este practic o celula cu activitatea mult redusa,
vecini, preexistenti, ca 9i de cei nou diferentiati din celulele mezenchimale dar nu 9i oprita. Odata terminata tormarea dentinei primare, etapa care coin-
nediferentiate de rezerva (celulele releu) sau din fibrobla9ti. cid'':' cu Tncheierea formarii radacinii, dentinogeneza continua Tnsa cu un ritm
Structura microscopica fomte lent care se pastreaza ca atare toata viata.
Odontoblastul este alcatuit din trei portiuni principale: corpul celular, si- ··~elula l9i reduce progresiv dimensiunea, iar ultrastructura sa r.eflecta inte-
tuat Ia periferia pulpei dentare, o zona Tngustata, gatul odontoblastului, si- gral aceasta activitate Ia nivel redus. Ca atare, organitele de sinteza prote-

18 19
 ica (reticulul endoplasmic rugos, complexul Golgi, mitocondriile) persista, dar
Intr-a cantitate relativ mica.
Gatul odontoblastului reprezinta portiunea lngustata p£ma Ia 3-4 micrometri
care. une9te corpul ce!ular cu prelungirea citoplasmatica periferica, caracte··
rizandu-se prin modificari citologice majore ca urmare a pierderii majoritatii
organitelor de catre fibra Tomes.
La acest nivel sunt prezenti microtubuli ce tree din corpul celular In pre-
lungirea citoplasmatica periferica. rvlicrotubulii sunt organite cu aspect rec-
tiliniu, aparent rigid, orientate paralel cu axul lung al odontoblastului.
Se pare ca sunt implicati In transportul diverselor substante lntre cele
doua compartimente celulare 9i in asigurarea dispunerii lor spatiale.
Prelungiri/e citoplasmatice sunt de doua tipuri:
- prelungirea majora, periferica (fibra Tomes);
- prelungirile minore, care unesc odontoblastul cu celulele similare Tnve-
cinate sau cu fibrobla9tii.
Prelungirea citoplasmatica periferica (fibra Tomes) dirijeaza formarea
canaliculelor dentinare Tn cursu! dentinogenezei, imprimand dentinei carac-
terul de tesut viu lntrucat ramane inclusa in tesutul mineralizat.
Contine numeroase filamente cu calibrul de 50-75 angstromi 9i microtubuli
de 200-250 angstromi, dispu9i linear, preferential paralel cu axul sau lung,
drept principali constituenti. Acelea§ii organite se regasesc §ii in ramificatiile
sale laterale.
La periferia fibrei Tomes se gasesc 9i vezicule care fuzioneaza uneori
cu membrana sa, iar uneori chiar mit6condrii localizate In portiunea care
traverseaza predentina. Mai pot fi Tntalnite ocazional granule asemanatoare
lizozomilor.
Prelungirea citoplasmatica periferica este circulara pe sectiune, cu un dia-
metru mediu de 2 micrometri, extremitatea periferica fiind de 4 ori mai mica
decat cea centrala. Lungimea medie este de 2 mm, ceea ce face ca Ia aceasta
dimensiune volumul sau sa fie de 4 ori mai mare decat al corpului celular.
Mult timp s-a crezut ca prelungirea periferica ocupa canaliculul dentinar
pe lntreaga sa lungime, ipoteza pe care s-a bazat tratamentul traditional al
plagii dentinare. · 8. asigurarea troficitatii dentinei prin schimburile vehiculate pe calea pre-
De retinut ca, daca de regula prelungirile periferice se pare ca ajung pana
Ia jonctiunea dentino-adamantina, unde i9i etaleaza arborizatiile terminale,
exista 9i situatii in care se opresc in treimea interna a canaliculelor dentinare,
dupa cum In cazuri mai rare tree in smalt dand na9tere fusurilor smaltului.
De asemenea, pe intreg traiectul lor, prelungirile periferice dau numeroase
ramificatii laterale care comunica cu cel'8 ale odontobla9tilor invecinati.
Tntre prelungirea citoplasmatica periferica a odontoblastului 9i peretele
canaliculului dentinar exista un contact destul de apropiat, intrerupt insa pe
mici portiuni de spatii pline cu fibrile de colagen 9i substanta fundamentala.
Prelungirile periferice sunt scaldate de limfa dentinara, provenita din li-
chidul intratisular pulpar, care este pompata in canaliculele dentinare prin ca-
pilaritate, Ia un dinte cu dentina nedecopertata, sau prin presiunea tisulara,
odata cu constituirea unei plagi dentinare.
20
Funcfiile odontoblastului:
1. dentinogeneza; comparativ cu osteogeneza 9i cementogeneza, procese
care stau Ia baza formarii celor!alte tesuturi conjunctive mineralizate ale
organismului, exista:
3 asemanari:
- sinteza de proteoglicani 9i fibre de colagen;
- capacitatea de mineralizare a matricei tisulare organice formate;
- aspectul ultrastructural similar de celula secretoare de proteine (1-4
nucleoli, bogat reticul endoplasmic rugos, aparat Golgi bine dezvoltat, mito-
condrii abundente, granule secretorii) Tntalnit atat Ia odontoblast ·L':it 9i Ia
osteoblast §ii cimentoblast;
- ramificatii laterale ale prelungirii citoplasmatice periferice care comunica
cu ramificatiile similare ale odontobla9tilor lnvecina{i, asigurand vitalitatea den-
tinei, tesut mineralizat, ca 9i comunicatiile interc~lulare.
• deosebiri: -~~, ·
- morfologice, odontoblastul fiind o celula lnalta, columnara, In timp ce
osteoblastul §ii cementoblastul au forma poligonala;
- topografice, odontoblastul ramanand In afara tesutului mineraljzat in care
trimite doar prelungirea sa periferica, In timp ce osteoblastul, de Ia lnceput, iar
c~mentoblastul, pe masura formarii cementului radicular, l§ii due existenta fn
n19te geode ale tesutului mineralizat, osteoplaste, respectiv cementoplaste.
?. sinteza colagenului de tip I;
3. sinteza proteoglicanilor;
4. sinteza glicoproteinelor;
5. secretia fosfoforinei, fosfoproteina specifica a dentinei, care nu se afla
In nici o alta celula mezenchimala 9i care participa In mecanismul de mine-
ralizare extracelulara;
6. secretia fosfatazei alcaline, implicata In mineralizarea predentinei;
7. secretia fosfatazei acide, implicata 11. digestia materialului rezorbit din
matricea predentinei (prot8oglicani) In cursul procesului de mineralizare;
lungirii periferice 9i ramificatiilor sale 9i a limfei dentinare;
9. schelet de sustinere a predentinei prin prelungirile periferice;
10. capsula senzitiva periferica, care lnconjoara complet miezul central al
pulpei; fiind fn raport foarte strans cu terminatiile nervoase libere poate avea
rolul de traductor pentru initierea unui impuls nervos (in caz de leziune
mecanica converte§ite energia mecanica In energie electrica);
11. rol special In raspunsurile pulpare, deoarece:
- fiind celula pulpara cea mai apropiata de mediul extern este prima leza-
ta de agentii iritanti;
- fiind celula specializata este mai vulnerabila ca fibroblastul·
- iritarea sau lezarea sa declan~eaza mecanismele defensiv'e ale com-
plexului pulpo-dentinar reprezentate de formarea dentinei transparente (sde-
roza dentinara), depunerea dentinei secundare de reparatie 9i, In ·; .al, infla-
matia pulpei dentare.
21
 2. Fibroblastul
- localizate fn zona bogata 1n celule ~i zona cent 1 u d ~
Este celula cea mai numeroasa, care ocupa lntreg teritoriul pulpar, fiind cu vasele sanguine; ra a, a esea rn raport
totu9i mai bine reprezentata In zona bogata In celule. Aspectul histologic
depinde de varsta, reflectand stadiul functional (repaus sau activitate).
~- cu ~arsta~ as.emene~ celorlalte celule din zona central a li se reduce
atat numarul cat §I potentlalul regenerativ pulpar (Fig. ?). '
Fibroblastul activ:
- contur destul de neprecis poligonal (fusiform sau stelat uneori) cu pre-
lungiri multiple efilate, uneori bifurcate, asigurand rapoarte de contiguitate cu
ceilalti fibrobla9ti (cuplare prin fanta jonctionala);
- distribuit uniform In substanta fundamentala; capilar
- citoplasma clara, omogena, turgescenta, bazofila; ~~~~~= sanguin
- nucleu palid, cu cromatina fin dispersata; i :;. celula
celula
- toate organitele implicate In procesele de secretie 9i sinteza sunt foarte i
!
endoteliala

bine dezvoltate (RER,' aparat Golgi, vezicule secretorii); apar fibre de cola- f

gen de-a lungul suprafetei externe a celulei; l

·'
- sintetizeaza activ matricea pulpara, atat precursorii substantei funda-
mentals cat ~i ai colagenului.
Fibrob/astul In repaus:
/i
~
.l
- cunoscut 9i sub denumirea de fibrocit are aspect ovoid, turtit sau rotund Fig. 7 - Celulele defensive ale pulpei.
cu prelungiri foarte scurte;
- nucleu lnchis Ia culoare;
4. Celule/e defensive pulpare
- citoplasma relativ putina Tn jurul nucleului; Macrofagele:
- organite putine lntrucat nevoile de sinteza scad.
In tesuturile conjunctive se gase9te sub ambele forme, activ sau In re- - sunt _Principalele celule defensive pulpare, mobile §i deosebit de active·
paus. Cu timpul apare o descre9tere relativa numeric prin cre9terea numaru- der~~~t ~incelule a~:ottone pulpa~eu c.um este histiocitul (macrofagul fix) sa~
lui de vase, fibre 9i nervi. tisulare; monocl e e ce au paraslt patul vascular, devenind macrofage
Funcfiile fibrob/astului pulpar:
- dispuse In pulpa normala ~
- forrnarea substantei fundamentals pulpare §i controlul starii sale de - I IV rn zona centrala §i perivascular (Fig. 8)·
u

agregare; forma~e u a mare, neregulata, cu prelungiri scurte, uneori ovalara sau fusi-
- controlul metabolismului colagenului, atat prin sinteza cat 9i prin de-
gradarea enzimatica a fibrelor de colagen, cand prime9te stimulii cores- - ci~oplasm~ este mai lnchisa Ia culoare §i mai granulara ca a fibro-
punzatori; ?lastu!ur; uneon apar zone clare care reprez·1ntau ,.
1zozomi mari, capabili de
- comparativ cu fibrobla§tii altar tesuturi conjunctive raman lntr-o stare. I
rnges t 1a unor celule sau microorganisms;
de relativa nediferentiere;
- sunt celule odontoblastoformatoare, capabile sa dea na9tere unor noi
odontobla§ti Ia semnalele adecvate; de retinut ca In coafajul direct sau ampu-
I
tatia vitala diferentierea celulelor de lnlocuire a odontobla§tilor distru9i este
precedata de o intensa activitate mitotica In randul fibrobla§tilor; I
I
I
- capabili de deplasari de-a lungul fibrelor conjunctive prin pseudopods
sau alunecarea In masa a hialoplasmei sub impulsul unor excitanti, precum
cre~terea temperaturii sau ATP-ului.

3. Celule/e mezenchimale:
- celule ce par a-9i pastra foarte mult din potentialul embrionar;
- reprezinta "pool"-ul celular din care deriva alte celule pulpare In functie
de stimul (odontobla~ti, fibrobla§ti sau macrofage tisulare);
- celule poliedrice cu prelungiri periferice, avand citoplasma deschisa Ia
culoare 9i nucleu situat central;
- In repaus nu se deosebesc de fibrobla§ti;
Fig. 8 - Macrofag situat Tn vecinatatea unui capilar sanguin
22
23
 ·- nuCieul, a9ezat excentric, este rotund, mai mic 9i mai cromatic decat
Eil fibroblastului;
II Fig. 10 - Limfocit pulpar

- se deplaseaza cu mare viteza In tesut In caz de inflamatie; I

.l
- In gen~ral macrofagul este similar ca aspect cu fibroblastul, fiind greu l
I

de deosebit de acesta, mai ales cand se afla In stare de inactivitate;

..- poate lmbraca aSiJecte morfologice foarte diferite In functie de intensi-
i
tatea 9i tipul activitatii sale:
• histiocitul macrofag - are un aparat Golgi 9i lizozomii, ce contin hidrolaze
I
I
I
acide, bine exprirnati, In schimb reticulul endoplasmic rugos este foarte redus;
• histiocitul sintetizator de proteine (substanta fundamentala 9i fibre con-
junctive) - forma neregulata, aparat Golgi foarte dezvoltat, numeroase mito-
condrii 9i ribozomi liberi, saci ergastoplasmici dilatati cu continut mai omogen.
I
.I
:I
Functia macrofagelor pulpare:
- celule foarte active In fagocitoza ~i pinocitoza;
- eliminarea celulelor moarte ~i detritusurilor pulpare;
- lndepartarea bacteriilor In inflamatii;
- interactiunea cu alte celule ce alcatuiesc infiltratul inflamator; PMN
- participarea In procesul irnun mediat celular ca celule accesorii care
- apar nurnai In inflamatie;
proceseaza antigenul ~i-1 prezinta limfocitelor (celulelor T imunocompetente);
- secreta o mare varietate de factori solubili precum interleukina-1 ~i alte - uneori In pulpa normal a pot aparea eozinofile (Fig. 11 ).
citokine (Fig. 9).

macrofage

Fig.. 9.- Macrofag situat In vecinatatea unor fibre nervoase amielinice.

Fig. 11 - Eozinofil pulpar cu granulatiile specifice.

Limfocitul: Plasmocitul:
- apare uneori In pulpa normala; ·Ia dintii neerupti sau recent erupti se - celuta ovala, cu citoplasma bazofila;
pot lntalni acumulari focalizate de limfocite, aparent tara nici o explicatie; - ~~cleul excentric,. cu cromatina dispusa In spite de roata;
(Fig. 10). .. - rd1cul en.doplasmlc rugos foarte dezvoltat, aparat Golgi marit mitocon-
- se lntalnesc In mod obi9nuit In inflamatia cronica; drrt, corpuscull Russel; '
- precursor al plasmocitului producator de anticorpi; -:- !n n~mar mic In pulpa normala, devin foarte numeroase In cursul infla-
- participa In mecanismele imune mediate celular; matieJ, atat ca forme mature cat 9i imature (Fig. 12).
- In pulpa umana sanatoasa lntalnim atat limfocite T cat 9i B; Mastocitul:
- Tn cadrul limfocitelor T din pulpa predomina T8 (supresoare). I - rar lntiilnit In pulpa coronara sanatoasa, de-a lungul vaselor;
- apare frecvent In inflamatia pulpara cronica;
24
J
.j 25
 "I

l
1 5. Celulele dendritice
i - sunt plasate In stratul odontobla9tilor;
- au prelungiri citoplasmatice dendritice 9i antigene de suprafata de cl.ll;
- capacitate fagocitara foarte slaba sau absenta;
- participa, ca celule accesorii, lmpreuna cu macrofagele In suprave-
gherea imuna a pulpei dentare; de altfel, prezenta macrofagelor, limfocitelor
si celulelor dendritice denota ca pulpa este bine echipata cu celulele nece-
sare pentru declan~area raspunsului imun.(Fig. 13).

Fig. 12 - Plasmocite pulpare lntr-o inflamatie incipienta.
- forma celulara rotund ovalara;
- nucleu mare, rotund; · tr-un simplu drenaj, a9a cum se lntampla cu lichidul interstitial, provenit din
- numeroase granule rotunde de aspect omogen care deseori mascheaza
nucleul ~i organitele; . .
- sintetizeaza heparina, histamina, serotonina, acidul hialuron1c, dopam1na;
- celula conjunctiva eel mai sensibila Ia actiunea hormonilor (tiroxina, h.
steroizi, estrogeni);
- rol esential In unele raspunsuri inflamatorii In care histamina este prin-
cipalul mediator chimic.
Fig. 13 - Celulele dendritice evidentiate imunochimic (culoare neagra).
SUBSTANTA FUNDAMENTALA
Compartimentul extracelular al pulpei dentare este alcatuit din matricea
amorfa a substantei fundamentals, fibre de colagen 9i lichid interstitial.
Substanta fundamentala, secretata de fibrobla9tii pulpari, este asemana-
toare celei lntalnite In oricare tesut conjunctiv lax :9i · reprezinta mediul intern
al pulpei In care se desfa~oara toate functiile vitale ca ~i manifestarile pato-
logice.
Substanta fundamentala este un sol (sistem coloidal lichid) sau gel amorf
care impregneaza 9i adera Ia reteaua de fibre de colagen. Mult ·mai abun-
denta Ia tineri, In etapele initiale ale formarii dintelui fiind chiar foarte fluida,
substanta fundamentala devine vascoasa Ia adult, aspect ce caracterizeaza
starea de gel.
Constituind un sistem coloidal, ea nu poate fi lndepartata din pulpa prin-
capilare, iar atat timp cat se pastreaza In stare de gel l9i exercita o puter-
nidi functie defensiva, limitand difuziunea microorganismelor.
Mediatorii chimici, edemul 9i caldura altereaza calitatea substantei fun-
damentale. Factorii chemotactici li reduc vascozitatea Ia fel ca 9i tempera-
tura, Ia hidrocoloizii reversibili, alterand prin depolimerizare bariera naturala
conferita de starea de gel.
Compozitia chimica: proteoglicani (principalii componenti moleculari ai
substantei fundamentale careia li imprima forma §i proprietatile), glicopro-
teine, apa 9i ioni.
Proteoglicanii sunt macromolecule complexe, care ocupa o pozitie con-
siderabila din volumul tisular, fiind compuse dintr-un nucleu proteic Ia care
se leaga covalent lanturi laterale de glicozaminoglicani 9i oligozaharide.
Multe dintre proprietatile fizice tisulare precum consistenta, rezilienta 9i
permeabilitatea depind de ei.
Continutul de eel putin 95% glucide le confera uh caracter mai mult de
polizaharide decat de proteine. In interstitiile lanturilor moleculare dispuse In
spirala se acumuleaza apa, ioni §i molecule mici, dar nu 9i molecule mai
mari, cum a fi cele proteice.
Proteoglicanii sunt anioni mari polivalenti, ale caror sarcini negative deriva
din gruparile carboxil 9i sulfat ale unitatilor dizaharidice repetate. Aceste
sarcini electrice negative explica capacitatea de Iegare a ionilor de Na+, K+
9i Ca+ 2 9i implicarea proteoglicanilor In transportul apei 9i electrolitilor In sub-
stanta fundamentala a pulpei dentare.

26 27

De~i In pulpa pot fi demonstrati toti proteoglicanii lntalniti Tn tesutul con-
junctiv, principalii reprezentanti ar fi ac. hialuronic, dermatan-, heparan- ~i
ccndroitin-sulfatul.
In stadiiie initiale ale odontogenezei predomina condroitin-sulfatul, · impii-
cat In mineralizarea dentinei. Odata cu eruptia dintelui proteoglicanii se reduc
cu cca 50%, iar raportul cu ac.hialuronic se inverseaza, astfel !neat In pulpa
ajunsa Ia maturitate proportia lor este de:
ac. hialuronic 60%
de1matan-sulfat 28%
condroitin-sulfat 12%
Glicoproteinele (continut redus In glucide) participa Ia formarea sub-
stantei fundamentale a pulpei prin:
- formarea membrane/or bazale;
- formarea fibrilelor extracelulare;
- rolul de molecula adeziva care are proprietatea de cuplare Ia diverse
molecule din substanta fundamentala ~i Ia membranele celulare.
· 1. Fibronectina:
- glicoproteina majora de suprafata, mediator al adeziunii celulare, legand
celulele lntre ele, precum ~i cu componentele extracelulare;
- glicoproteina extracelulara aflata In multe tesuturi conjunctive ~i mem-
brane bazale;
- formeaza o retea fibrilara de filamente fine nestriate, de 10 nanometri,
integrata lntre fibrele de colagen mB;i mari;
- distributie de tip reticular In toata pulpa, dar mai ales In peretii vaselor
scinguine;
- influenteaza adeziunea, mobilitatea, cre~terea ~i diferentierea celulara.
2. Laminina:
- component important al membranelor bazale;
- se cupleaza de colagenul tip IV ~i receptorii celulari de suprafata.
3. Tenascina:
- participa Ia adeziunea de substrat.
Orice modificare In compozitia substantei fundamentals induse de lmba-
tranire sau lmbolnaviri pulpare interfereaza functiile sale prin:
- modificari metabolice;
- reducerea functiilor celulare;
- distrofii minerale neregulate.
Pe de alta parte, modificarea calitatii substantei fundamentals influenteaza
direct capacitatea functionala de a da un raspuns inflamator sau de a mo-
i proteog!Jcanll substantei fundamentale determina In mare masura pastrarea
dula modificarile regresive legate de "lmbatranire.
La varstnici, avand mai putina apa legata, pulpa se deshidrateaza trep-
tat, devenind mai vascoasa. Oxigenul ~i metabolitii traverseaza mai greu
tesutul. Nutritia fiind deficitara, celulele intra In competitie pentru supra-
vietuire, motiv pentru care se reduc numeric ~i dimensional fiind lnglobate
Tntr-o masa de fibre de colagen.
I l~r, .const1tumd o fran a 1n deplasarea celulelor, fibre lor conjunctive ~i forma-
Functiile substantei fundamentale:
1. Matrice pentru dentinogeneza.
I 29
28
J~
.I
2. Rezervor de apa §i ioni. Pulpa dentara are un continut extrem de ridi-
cat In apa (cca 90%), pmtevglicanii 9i mai ales ac. hialuro11ic fiind aceia de
care depinde capacitatea sa de a retine apa 9i ionii.
Apa legata In stare coloidala de proteoglicani, de~i nu este Iibera, per-
mite trece!ea cnetab?litilor hidrosolubili 9i gaze/or prin meJiul pulpar.
Aceasta apa va f1 totu~i eli be rata rapid ori de cate ori · va fi afectata sub-
stanta fundamentala prin leziuni sau inflamatie.
3. Rezervor temporar de serumproteine 'care se ln~orc In sange pe o
cale mai ocolita, prin circulatia limfatica pulpara.
4. Mediu de transport interce/ular a! pulpei prin care circula apa, ionii,
substantele nutritive ~i metabolitii.
5. Menfinerea impermeabi!itafii vasculare prin man~oanele de proteogli-
cani, lnalt polimerizati, dispuse In jurul capilarelor pulpare.
6. Bariera lmpotriva difuziunii edemului inflamator. Gradul lnalt de poli-
merizare a substantei fundamentals contribuie pri0 vascozitatea ~i imper-
meabilitatea sa Ia limitarea cre~terii presiunii lichidufui interstitial, In c:1z de
inflamatie, strict In zona lezata.
In felul acesta nu este permisa deplasarea cu W?Urin{a· a lichidului inter-
stitial d.intr-o parte In alta a pulpei ~i nici transmiterea unei presiuni cres-
cute pnn tot tesutul pulpar.
7. Bariera lmpotriva difuziunii microorganisme!or §i toxine/or microbiene
atata vreme cat acestea nu detin un aparat enzimatic care sa depolimerizeze
proteoglicanii (hialuronidaza, condroitinsulfataza etc.).
Este cunoscut efectul hialuronidazei streptococului B-hemolitic, denumita
chiar. nfa~tor de ~ifuziunen, din cauza capacitatii sale de a depolimeriza pro-
teogil.canu. Devenmd mai fluida ~i mai permeabila, substanta fundamentalS. va
perrrute astfel accelerarea invaziei microorganismelor In profunzimea tesutului.
In mod similar este facilitata difuziunea inflamatiei ~i de catre enzimele
hidrolitice lizozomale eliberate In focarul inflamator prin degradarea PMN.
; B. Amortizor care protejeaza celulele 9i vasele pulpare lmpotriva 9ocurilor
! mecanice sau presiunilor intratisulare. Macromoleculele globuloase §i fila-
~
! mentoase de condroitin-sulfat au un aranjament asemanator structurii mole-
!
I
culare a cauciucului, imprimand substantei fundamentals rezistenta Ia
l~ tractiune ~i presiune.
9. Asigura structura co/oidmecanica a pulpei, avand un rol de sustinere
I a cel~lelor pul~are, iar lntarirea sa cu fibre de colagen o face mai rigida.
Pnn .reg~~anzarea dispersiei lichidului interstitial, coloizilor, apei ~i ionilor,
caracterelor sale fizice, relativa ei rigiditate ~i inextensibilitate.
10. . Stabi/~rea relafiil?r spa[ia!e dintre celule ~i celelalte componento pul-
pare ~~ mentmerea lor mtr-o corespondenta functionala. Presiunea lichidului
Interstitial. a~igura ~ c?~trapondere Ia presiunea hidrostatica din patul capi-
tJumlor vasculare pe care le scalda.
11. A~igurarea homeostaziei organului pulpar. Gradul de polimerizare a
f subs~anteJ fundamentals conditioneaza starea fiziologica, implicatiile fiziopa-
I
1 tologJce, rezistenta mecanica ~i varsta.
I
 Homeostazia pulpei depinde de pastrarea echilibrului dinamic dintre de-
polimerizarea 9i repolimerizarea substantei fundamentale. l~fluentele horm~­
nale sau vitaminele pot favoriza atat depolimerizarea (cort1zon, ACTH, foiJ-
culina) cat 9i repolimerizarea (androgenii, hormonul tiroidian, vitamina C).
12. /nterventia In fenomenele defensive pulpare:
a) prin proteinele plasmatice care actioneaza ca anticorpi 9i prin asiqu-
rarea comunicarii dintre celulele pulpare implicate In raspunsul imun (macro-
fage, limfocite, celule dendritice);
b) prin gradul lnalt de polimerizare a proteoglicanilor care se opune
invaziei agentilor nocivi.
13. Efect similar unei "r8.$ini schimbatoare de ioni" gratie sarcinilor elec-
trice ale proteoglicanilor care capteaza cationii. Consecinta directa este blo-
carea moleculelor osmotic active care poate modifica astfel presiunea osmo-
tica pulpara. ..
14. Efect de "sita moleculara", permitand schimbul de substante nutnt1ve
!?i metaboliti lntre capilare 9i celule, dar blocand pasajul ureei sau a pro-
teinelor cu masa mare moleculara.
FIBRELE CONJUNCTIVE PULPARE
Tesuturile conjunctive contin trei categorii de fibre, de colagen, r_:ticuli~a
!?i elastice, care de9i difera In microscopia optica au o mare asemanare Jn
ultrastructura 9i componenta In aminoacizi. ~ ~
1. Fibrele de colagen, ca 9i substanta fundamentala amorfa a pulpe1
dentare, reprezinta produsul de sinteza al fibrobla9tilor pulpari. Colagenul este
proteina predominanta In pulpa umana (34%) dar, fat~ de alte tesuturi ?O~.­
junctive, proportia sa este mica, atingand doar 3-5% dJn greutatea pulpe1 v_11.
Macromoleculele de colagen care alcatuiesc aceste fibre iau na9tere pnn
agregarea moleculelor de tropocolagen, formate din trei lanturi polipeptidice
rasucite helicoidal 9i unite prin punti laterale de hidrogen.
Tropocolagenul este o proteina foarte solubila, care se gase9te atat In
interiorul fibroblastului pulpar care II sintetizeaza cat 9i In afara sa, unde
este polimerizat Tn colagen, material insolubil.
Caracteristicile colagenului:
- compozitie specifica In aminoacizi, fiind singurele proteine care contin
hidroxiprolina 9i hidroxilizina; .
- alternanta axiala, repetata Ia 64 nanometn, a discurilor lntunecate 9i
clare, caracteri3tica protofibrilelor de colagen;
- structura helicoidala a moleculei de colagen;
- flexibilitatea;
- oarecare grad de extensibilitate, conferit de discurile clare care se pot
alungi de Ia 32 Ia 100-120 nanometri;
- rezistenta foarte mare Ia tractiunile mecanice longitudinale;
- contractarea pana Ia 1/3 din lungimea sa Ia caldura;
- degradat de hidrolaze specifice (colagenaza);
- stabilitatea legaturilor laterale dintre fibrile permite, In caz de inflamatie,
acumularea de lichide (edem).
30
1l In organism exista 4 tipuri de colagen:
- Tipul I, lntalnit, printre alte tesuturi conjunctive, 9i In tesutul osos,
dentina 9i pulpa.
- Tipul II, prezent In tesutul cartilaginos.
!e - Tipul Ill, lntalnit In cele mai multe tesuturi conjunctive nemineralizate
!
inclusiv In pulpa dentara. Reprezinta cca 45% din lntreg colagenul pulpar:
I
i
ramanand nemodificat ca proportie, indiferent de varsta. Este dispus In fila-
i mente raspandite In masa pulpei sau ca material lntunecat, aderent de
fibrobla9ti.
- Tipul IV, prezent numai In membranele bazale.
In pulpa dentara lntalnim colagen de tip I 9i de tip Ill, aflat lntr-un raport
de 55/45, care se pastreaza constant lncepand din stadiul initial de formare
a pulpei dentare (papila dentara) 9i pana Ia maturitate. Reamintim ca, de9i
cu varsta, continutul global In colagen al pulpei dentare cre9te permanent,
raportul dintre cele doua tipuri de colagen ramane ·constant.
In pulpa tanara colagenul se gase9te raspandi{-printre celule sub forma
unor fibrile izolate, alcatuite din protofibrile avand un element ultrastructural
caracteristic, periodicitatea axiala repetata Ia 64 nanometri, precum 9i In jurul
vaselor, ca elemente da sustinere. Fiecare perioada de 64 nanometri este
compusa dintr-un disc clar 9i unul lntunecat, ce se succed cu regularitate
de-a lungul protofibrilei.
In pulpa lntalnim doua tipuri, ambele generate de fibrobla9tii pulpari:
- filamente mici, fine, ramificate, cu diametrul de 10-15 nanometri, for-
. mate din colagen de tip Ill, sunt fibre argirofile, care nu prezinta striatiile
periodice transversale tipice, cu latimea de 64 nanometri, ale colagenului;
cu varsta cresc In calibru !?i lungime, devenind fibre mature de colagen care
nu mai permit impregnarea argentica;
- fibre mari, cu diametrul de 70-100 nanometri, formate din colagen de
tip I ~i avand striatiile transversale tipice Ia 64 nanometri ale colagenului;
variaza ca densitate !?i distributie In pulpa, fiind dispuse dezordonat Ia tineri _
~i crescand cu varsta.
Fibrele de colagen mature sunt alcatuite din fascicule de fibrile, dispuse
paralel, variind numeric de Ia un fascicul Ia altul. De~i par asezate lntr-o
retea difuza tara vreo orientare definita, nu se ramifica 9i nici ~u se anas-
tomozeaza.
La varstnici se depune In pulpa din ce In ce mai mult colagen care duce
Ia modificari tisulare regresive generalizate.
Matricea pulpei difera de a predentinei prin prezPnta:
- unei cantitati semnificative a colagenului de tip Ill;
- fibronectinei;
- probabilitatea ca colagenul dentinar, In principal de tip I, sa fie pro-
dusu.l_ de sinteza exclusiv al. odontobla!?tilor, deci Ia care nu participa ~i fibro-
blva~tn, deoarece raportul d1ntre colagenul pulpar de tip I 9i Ill (55/45) se
pastreaza constant tot timpul vietii. -
. Pe masura lmbatranirii pulpei, colagenul acumulat extracelular se orga-
nJzeaza In fascicule din ce In ce mai groase de fibre, dispuse mai ales In
zona centrala, suferind modificari biochimice 9i structurale care Tl fac mai
3i
 rezistent Ia dezintegrarea 9i lndep8.rtarea din pulpa. Lungimea acestor fas-
cicule poa-te fi de 10-100 micrometri sau chiar mai mult (Fig. 14).
I
I
l
J

J
II

Fig. 14 - Fascicule lngro:;;ate de fibre de colagen pulpare.

Fig. 15 - Densitatea crescuta a fibrelor de colagen In pulpa apicala.

La varstnici, tenomenele progresive de reducere volumetrica a spatiului

endodontic, prin depunerea dentinei. secundare, ca 9i acumularea de cola-
gen contribuie Ia instalarea fibrozei pulpare.
De asemenea, fasciculele de fibre de colagen se organizeaza 9i In jurul
nervilor pulpari, sub forma de teaca, conferindu-le protectie In cursu! infla-
matiilor pulpare. capilar
Colagenul pulpar prezinta variatii regionale de distributie. Tn pulpa coro- sanguin
nara are o concentratie minima, In timp ce In portiunea cea mai apicala a fibre
pulpei radiculare atinge valoarea maxima. argirofile
De aici rezulta indicatia practica ca In cursu! extirparii pulpare sa se
urmareasca patrunderea cu acele "extractoare de nerv" neaparat pana fn
aceasta zona de consistenta crescuta, ceea ce permite ca prin manevra de
rupere 9i smulgere sa se extraga In lntregime filetul pulpar. (Fig. 15)
Executarea acestei manevre Ia distanta de apex, unde din cauza conti-
Fig. 16 - Fibrele conjunctive pulpare (impregnare argentica) ..
nutului · mai redus In colagen, consistenta pulpei radiculare este implicit mai
moale, duce de cele mai multe ori Ia extragerea fragmentat~ a pulpei.
In functie de tehnica histologica de colorare fibrele de colagen pulpare perio~di9itatii axial~ Ia 64 nanometri specifice colagenului. La adult se trans-
pot aparea colorat In roz (hematoxilina-eozina), albastru (Mallory), ro9u (van form~. m cea ~~~ mare parte In fibre de colagen.
Gieson) sau verde deschis (Masson). . lnrtral, datonta argirofiliei 9i colorarii intense PAS+ s-a crezut ~ t
f1bre d'f
1err·te de cele de co~lagen. Astazi reticulina este considerata
• ca sun
2. Fibrele de reticulina constituie o prezenta frecventa In tesutul con- e ca 0 vari-
junctiv de tip lax, cum este 9i pulpa dentara. Spre deosebire de fibrele de co- btate~ ~-e ~~la~en, coafata de substanta fundamentala destul de amorfa
lagen, sunt structuri ramificate fine monofibrilare, cu calibrul de 0,2-1 micro- oga~a rn hrura1r de ~ar~~n, c~re da o reactie PAS+ 9i se impregneaza cu ar int'
metri, anastomozate sub forma de retea (Fig. 16). · Drfe!enta de .a~grro.frlre drntre fibrele de reticulina 9i cele de colageng s~
Denumite 9i fibre precolagenice deoarece sunt omologate cu fibrel~ de pare ca se expire~ pnn canti!atea 9i dispunerea fibrilelor de colagen.
coiagen foarte tinere din cauza compozitiei asemanatoare In aminoacizi 9i ·un ~~ acee~, ~upa Melcher, .m pulpa putem lntalni doua tipuri de fibre con-
J e rve argrrofrle, cu structun morfologice diferite:

32
33
 - fibrele de reticulina;
- fibrele tinere de colagen.
Fibrele pulpare de reticulina apar timpuriu In cursu! odontogenezei 9i o
parte din ele pot persista ca atare 9i Ia maturitate. Fibrele de colagen tinere,
argirofile, prin cre~tere estompeaza treptat reticulina pentru ca In final, maturi-
zandu-se sa-~i piarda capacitatea argirofila.
A~a se lntampla In cursu! odontogenezei cu fibrele von Korff (fibrele a,
cu calibrul de 50-200 nanometri), initial argirofile, care prin maturizare In fibre
de colagen capata proprietatea de a se mineraliza, generand dentina de
lnveli~.
3. Fibrele de elastina. Tn pulpa dentara exista numai doua tipuri de pro-
teine structurale, colagenul 9i elastina. Fibrele de elastina nu fac parte din
matricea intercelulara; ele sunt prezente doar In peretii arteriolelor pulpare.
S-a sugerat ~i prezenta fibrelor de oxitalan, fapt putin probabil dat fiind
participarea lor legata de fibrele elastice care, dupa cum am vazut, lipsesc
din matricea tesutului pulpar.
Rolul fibrelor conjunctive pulpare:
1. Asigurarea unui cadru de oarecare stabilitate spatiala pentru pulpa,
actionand ca armaturile unei constructii pentru sustinerea substantei funda-
mentale (Sitea).
2. Linii de descarcare treptata spre pulpa a unor forte transmise In sens
dentine-pulpar. Jocul elastic al discurilor clare care, de Ia 32 nanometri cat
masoara In stare de repaus, se pot alungi pana Ia 100-129 nanometri 9i
com prima pana Ia 8-10 nanometri, permitand preluarea 9i transmiterea unor
forte de-a lungul fibrei, concomitent cu amortizarea sau- chiar neutralizarea
lor.
3. Mentinerea homeostaziei locale pulpare prin labilitatea starii de agre-
gare a fibrelor de colagen.
Factori precum caldura, acidoza sau colagenazele produc disocierea fas-
ciculelor de fibre de colagen In fibrile 9i depolimerizarea acestora din urma.
Depolimerizarea fibrelor de colagen poate favoriza:
a) mecanismele defensive pulpare, prin:
- facilitarea unei cai directe de acces a macrofagelor ~i altar celule defen-
sive spre focarul de inflamatie;
- refacerea fibrelor de colagen In cursul vindecarii pulpare, prin repoli-
merizare, dar nu In acela~i loc; colagenul va fi redistribuit In zonele In curs
de cicatrizare sau In alte zone deficitare.
b) lntinderea inflamatiei, prin:
- marirea difuzibilitatii organului pulpar, de care beneficiaza 9i agentii
agresori;
- disparitia suportului mecanic rigid al fibrelor, care asigura deplasarea
fibrobla~tilor spre focarul inflamator;
- disparitia spatiilor tisulare de deplasare a limfei 9i lichidului interstitial,
ceea ce cre~te infiltratia seroasa.
4. lnterventia In dentinogeneza, modeland atat formarea cat 9i mine-
ralizarea matricei dentin are,· depunerea calcosferitelor depinzand de prezenta
fibrelor de colagen.
34
LICHIDUL INTERSTITIAL
Lic~hi~ul interstitial ~ste un. transudat plasmatic cu o compozitie oarecum
asemanatoare plasme1 sangu1ne, de care difera prin:
- continutul mai sarac In proteine;
- instabilitatea cantitatii de apa, electroliti ~i glucoza;
- capacitatea de acumulare, respectiv eliberare a acestor componente In
anumite stari fiziologice ~i patologice.
Apa lichidului interstitial se gase~te sub mai multe forme:
- apa Iibera, care detine ponderea principala, fiind In continua mi9care
9i modificare;
- apa legata, cuplata In cea mai mare parte de substanta fundamentala
prin proteoglicani 9i eliberata numai prin procesul de depolimerizare a acestora;
- apa moleculara, care nu se poate mobiliza, fiind strans legata prin lega-
turi chimice de celulele 9i structurile tisulare. ·
Electrolitii. Cel mai important este ionul de Na+,· care prin variatiile con-
centratiei sale influenteaza mi9carea lichidului extracelular ~i schimburile din-
tre celula ~i mediul tisular.
lonii de K+ ~i Mg+ 2 se gasesc In cantitati mai reduse. Pot cre9te In per-
turbari metabolice locale, dar mai ales dupa marirea concentratiei lor plasmatice.
Metabolitii: uree, glucoza, substante· elaborate de celulele conjunctive din
pulpa etc.
Lichidul interstitial este lntr-o continua mi9care, transportand substantele
nutritive 9i oxigenul de Ia vase Ia celule, respectiv produ9ii de dezasimilatie
~i dioxidul de carbon de Ia celule Ia vase. Viteza sa de circulatie depinde
de gradul de depolimerizare al proteoglicanilor.
Deoarece toate elementele structurale ale pulpei sunt inclavate In gelul
substantei fundamentale, ea trebuie sa fie miscibila cu lichidul interstitial pen-
tru asigurarea schimburilor metabolice.
Metabolitii plasmatici hidrosolubili (aminoacizi, hormoni, saruri, vitamine,
oxigen) traverseaza selectiv peretele permeabil capilar pentru a ajunge Ia
celule, iar produ~ii de dezasimilatie celulara, dizolvati In substanta funda-
mentala, trebuie sa strabata tesutul pulpar pentru a se lnapoia In circulatia
venoasa ~i limtatica.
Sursa principala a lichidului interstitial sunt capilarele, de unde el se fil-
treaza, gratie presiunii hidrostatice mai mari decat cea coloidosmotica.
Rezorbtia lichidului tisular se face prin venule ~i capilarele limtatice unde
raportul dintre cele doua tipuri de presiuni intravasculare se inverseaza,
favorizand absorbtia.
. Presiunea lichidului interstitial este stabilita de circulatia pulpara. Weine
subliniaza forta circulatorie remarcabila a pulpei care, prin dinamica schim-
burilor lichidiene dintre capilare $i tesut, reu~e$te mentinerea unei presiuni
hidrostatice tisulare de cca 10 (8-15) mmHg.
M~rimea_ presi~nii. inte:sti_ti~le no:male a pulpei dentare se mentine de
alttel m plaJa pres1un1lor ilchldlene dm alte spatii inextensibile, cum ar fi eel
ma~ ilustrativ lichidul cefalorahidian (5-14 mm Hg).
In spatiul endodontic aceasta presiune intrapulpara variaza:
35
 - fiziologic, Ia fiecare sistola;
- fiziopatologic, In caz de inflamatie acuta, cand cre~terea sa Intr-a
regiune limitata a pulpei, peste pragul de sensibilitate al terminatiilor ner-
voase libere, poate declan~a o pulpalgie. - _ .
Volumul mediu ocupat In dentina de lichidul interstitial, denumit acolo
"lim fa dentinara" este de 10%, variind lntre 4% (In apropierea smaltului) ~i
20% (In vecinatatea pulpei).
Traumatismele mecanice sau chimice care apar In cursu! preparam cavi-
tatilor provoaca deplasarea limfei dentinare din canalicule spre pulpa sau
invers, ducand Ia modificari corespunzatoare In tesutul pulpar, inclusiv dis-
torsiuni ale nervilor pulpari, care declan~eaza fenomene algice.
Daca prin microcinematografiere s-a demonstrat ie~irea unui lichid clar din
pulpa Ia fiecare sistola, In schimb existenta unui lichid interstitial liber In
· pulpa normala este Inca un subiect controversat.
Dereglarea dinamicii lichidului interstitial, deci a echilibrului lntr~e presiun~a
capilara ~i presiunea lichidului tisular duce Ia acumularea sa 1n exces 1n
tesut, cu formarea edemului, ca efect a urmatoarelor posibile mecanisme:
· - cre~terea presiunii hidrostatice In capilarele sanguine;
- scaderea presiunii coloidosmotice In vene;
- permeabilitate crescuta a endoteliului capilar;
- obstructia circulatiei limfatice.

CIRCULATIA PULPARA

Pulpa dentara este un organ intens vascularizat de artera maxilara interna

prin ramurile dentare ale arterelor alveolara superioara ~~ P_?Sterioara, intra.=
orbitara ~i alveolara inferioara. De~i aceste vase reprez~nta sursa comuna Fig. 17 - Aspectul plexului capilar periferic In coarnele pulpare.
atat a vascularizatiei pulpare cat ~i a celei parodontale marginale, vasele
pulpare au peretii mai subtiri decat cele parodontale. Sangele veno.s, colec-
tat de venulele pulpare ce se varsa In pl'exul pterigoidian, trece ma1 departe Ramificarea apare Ia toate nivelele, dar este maxima In pulpa coronara,
unde aceste vase colaterale devin din ce In ce mai numeroase, l!?i reduc
In vena maxilara interna.
calibrul ~i se arborizeaza intens spre dentina, dand na~tere unui bogat plex
Comunicarea pulpei cu restul organismului se face prin foramenul apical
capilar subodontoblastic (Fig. 18). .
~i canalele accesorii. Tot pe aceasta cale pot difuza In pulpa 9i procesele
De~i capilarele sunt prezente In toate regiunile topografice ale pulpe1,
patologice de vecinatate. . .
exista o mai mare concentrare a lor In zona subodontoblastica pentru a sa-
Vasele cele mai mari care patrund In spatiul endodontic pnn foramenul
tisface nevoile functionale a acestei populatii celulare lnalt specializate pre-
apical sunt 1-2 arteriole cu calibrul de 100-150 micrometri, similare di~ensio­
cum ~i ale zonei bogate In celule.
nal cu ·arteriolele din alte tesuturi ale organismului. Alaturi de ele, ma1 tree Ia
Microcircula[ia pulpara este mai rapida decat In multe alte regiuni ale
ac~st nivel venule, vase limfatice ~i fascicule nervoase senzitive 9i simpatice.
corpului, lnregistrand viteza de:
Tn pulpa mai intra ~i vase mai mici prin foramenele minore ale canaielo~ - 0,3-1 mmsec In arteriole
laterale sJ.u accesorii, ca ~i ale deltei apicale, numai ca aceste vase nu ma1
- 0,15 mmsec In venule
sunt lnsotite de fibre nervoase.
- 0,08 mmsec In capilare
Odata intrate In pulpa, arteriolele l~i maresc calibrul, urcand relativ rec-
Cu toate acestea, dat fiind ritmul respirator relativ scazut al celulelor pul-
tiliniu spre coroana prin portiunea centrala a canalului radicular, dar l~i reduc
par<::.•, volumul circulator este substantial mai mic decat In organele viscerale,
grosimea musculaturii din peretii vasculari. De asemenea, odata depa~it fora- de r.umai 40-50 ml/min/g tesut pulpar (Ia caine).
menu I apical, In traseul lor spre coarnele pulpare, arteriolele tncep imediat crrculatia capilara In pulpa coronara este de doua ori mai intensa decat
sa se ramifice In vase mai mici colaterale (Fig. 17). In pulpa radiculara, valorile maxime lnregistrandu-se Ia nivelul plexului sub-
36
37

Fig. 18 - Plexul capilar periferic subodontoblastic.
odontoblastic din coarnele pulpare 1 iar cele minime in partile centrale ale
pulpei.
Arteriolele pulpare prezinta cele trei straturi specifics vaselor de acest tip:
- adventicea sau tunica externa a arteriolelor este alcatuita dintr-o retea
rara de fibre de colagen care se intrepatrund cu fibrele similare din tesutul
inconjurator, motiv pentru care devine mai evidenta Ia varstnici;
- tunica medie, cu o grosime de cca 5 micrometri, este reprezentata de
1-3 straturi subtiri de celule musculare netede dispuse circul'3.r. 0 astfel de
celula se poate incolaci in jurul arteriolei de cateva ori controland prin con-
tractia sa calibrul vasului. lncapacitatea de contractie a celulelor musculare,
in anumite conditii, favorizeaza teleangiectazia;
- tunica interna (intima) este alcatuita din celule endoteliale turtite sau
scuamoase, care se suprapun in parte Ia zonele de contact. Este separata
de ·obicei de tunica medie printr-o membrana bazala, dar uneori poate veni
in contact direct printr-o joncJiune mioendoteliala.
Arteriolele pulpare au peretii subtiri ~i calibrul mai redus, in general de
cca 50 micrometri, de~i destul de frecvent apar unele cu calibrul de 20-30
micrometri ~i tunica medie cu numai 1-2 straturi musculare.
Tranzitia de Ia arteriole Ia capilare este. aproape imperceptibila, astfel Tncat
segmentul final al arteriolei (precapilaruVmetarteriola) este un tub endotelial de
dimensiuni capilare, avand un singur strat discontinuu de celule musculare ne-
tede impra~tiate pe suprafata sa Ia distanta variata unele de altele (Fig. 19).
Prin functia lor de sfincter precapilar, aceste celule musculare se com-
porta ca o ecluza care controleaza circulatia simgelui prin patul capilar pulpar:
38
endoteliala
membrana
bazala a
endoteliului
peri cit
fibra
amielinica
fibra
mielinica
Fig. 19 - Arteriola precapilara.
- contractia sfincterului obliga sangele sa treaca direct din arteriole Tn
venule prin ~unturile arteriovenoase; de aceea, In repaus, sangele circula
numai prin cca 5% din capilarele pulpare;
- dilatarea sfincterului, care apare Tn urma interventiei unor agenti iritanti
sau a intensificarii metabolismului local, deschide lumenul capilarelor, permi-
tand accesul sangelui In patul vascular pana atunci nefunctional (virtual).
Capilarele pulpare sunt vase de 8-10 micrometri, formate In Tntregime
dintr-un singur strat de celule endote!iale turtite, cu nuclei lobati care proemina
in lumen, a~ezate pe o membrana bazala din fibre de reticulina Tnfa~urata
Tntr-o masa amorfa impermeabila de proteoglicani. Endoteliul capilar se con-
tinua cu endoteliul arteriolelor ~i al venulelor.
Uneori endoteliul poate fi format doar din doua celule epiteliale. Capilarele
pulpare nu au tunica medie sau adventice, fiind eel mult lnconjurate de o
ret~a rara de fibre reticulare ~i de colagen.
In jurul capilarelor, Ia intervale variabile, sunt localizate pericitele (celulele
Rouget) a caror citoplasma formeaza o membrana partiala circumferentiala.
Se pare ca ele au o capacitate contractila, reducand calibrul vascular.
Peretele capilar este extrem de subtire, nedepa~ind 0,5 micrometri, motiv
pentru care se comporta ca o membrana semipermeabila, care permite
tecerea selectiva a electrolitilor ~i particulelor cu dimensiune moleculara mica.
Schimburile de substante nutritive sau metaboliti dintre capilare ~i tesu-
tul pulpar se desfa~oara dupa legile presiunii hidrostatice ~i coloidosmotice.
Distanta dintre capilare ~i celulele pulpare nedepa~ind 50 micrometri, se
respecta limita Ia care celulele pot fi nutrite corespunzator.
Se pare ca 4-5% din capilarele pulpare sunt fenestrate. Endoteliul are o grosime
de 60-100 nanometri, porii propriu-zi~i (fenestrarea) fiind de 60-80 nanometri.
La nivelul porilor, peretele capilarului este format doar de o diafragma subtire
39

rezultata prin alipirea. peretelui intern cu a celui extern al celulei endoteliale.
Membrana bazala se continua peste zonele de fenestrare (Fig. 20).
A 8
Fig 20 - Capilar pulpar terminal subodontoblastic de tip fenestrat. A. Aspect de ansamblu;
B. Aspect de detaliu, cu evidentierea membranei bazale (asteriscuri albe) 9i a porilor
(sagetile negre).
Semnificatia capilarelor fenestra~e:
- permeabilitate crescuta fata de cele conventionale, asigur€md un trans-
port mai rapid de lichid, electroliti, substante nutritive 9i metaboliti;
- aprovizionarea corespunzatoare cu substrat a celulelor sintetizatoare In
perioadele de formare a matricei predentinei 9i de mineralizare a dentinei.
Dilatarea excesiva a capilarelor fenestrate, consecutiv stazei sanguine
care apare In cursu! inflamatiei pulpare, va leza celulele endoteliale pertur-
band selectivitatea permeabilitatii. Fenestrarea se va mari, permitand trecerea
unor particule proteice din sange In tesut 9i consecutiv, instalarea edemului
pulpar.
Refeaua vasculara termina/8. a pu/pei este dipusa spatial In trei planuri
suprapuse:
1. Ansele capilare terminals turtite - situate superficial, Ia periferia pulpei,
contin numeroase vezicule de pinocitoza, semn al contributiei Ia aportul adec-
vat de metaboliti; In cursu! odontogenezei aceste anse apar printre odonto-
bla9ti, terminandu-se langa predentina, pentru ca dupa atingerea planului de
ocluzie 9i reducerea dramatica a ritmului dentinogenezei sa se retraga In
sens centripet.
Fluxul sanguin In aceste capilare periferice este sub capacitatea lor ma-
xima, motiv pentru care nu se pot evidentia cu u9urinta, cu exceptia perioa-
dei de dentinogeneza activa.
2. Plexul capilar subodontoblastic - reprezinta masa principala a patului
capilar periferic, fiind situat In zona subodontoblastica 9i Tn zona bogata In
celule, unde trebuie sa asigure necesitatile nutritive a marelui numar de ce-
40
1
r lule pulpare. Este alcatuit din ambele tipuri de capilare, cele fenestrate gasin-
Il du-se preferential In apropiere de stratul periferic al odontobla9tilor.
3. Reteaua venulara - situata eel mai profund, deasupra vaselor arterio-
lare ce vin direct Ia pulpa coronara.
f Venulele pulpare postcapilare conflueaza Tn venule cu calibru progresiv
! mai mare, initial comparativ cu al arteriolelor (1 00-150 micrometri). Circula
i
» central ata.t In pulpa coronara cat 9i In cea radiculara, unde se reduc nume-
ric pe masura apropierii de apex, drenand prin foramenul apical. In pulpa
radiculara depa9esc considerabil calibrul arteriolelor corespunzatoare.
Se pare ca Ia pluriradiculari drenajul venos principal are lac uneori doar
printr-un singur canal radicular sau printr-un canal accesor situat In zona de
turcatie a radacinilor.
Peretii venulelor pulpare sunt alcatuiti din:
- tunica interna (intima) - consta dintr-un strat d.e celule endoteliale mult
aplatizate, care nu bocnbeaza Tn lumen. Au mai·-.Pl,Jtine filamente intracito-
plasmatice decat endoteliul arteriolar.
Membrana bazala este mai subtire 9i mai putin distincta decat Ia arteriole.
- tunica medie - extrem C:e subtire 9i discontinua, este formata din 1-2
straturi de celule musculare natede. In venulele mici poate fi chiar absenta;
- tunica externa (adventicea) este insuficienta, tiind reprezentata sub
forma unor fibrobla9ti 9i a unor fibre ce se Tntrepatrund cu tesutul din jur,
iar uneori poate lipsi.
Din cauza peretilor mult mai subtiri decat ai arteriolelor, lumenul pare
comparativ mai mare. In acela9i timp, peretii venulelor sunt mai putin re-
gulati, prezentand numerra :;e cud uri 9i neregularitati.
Venulele pulpare sunt l:psite de valvule. Au peretii mai subtiri 9i struc-
tura mai delicata decat a arteriolelor pulpare. Din acest motiv schimburile
lichidiene lntre venule 9i tesutul pulpar au lac In ambele sensuri, Ia fel ca
9i Ia nivelul capilarelor.
Caracteristicile microcirculatiei pulpare:
1. Arteriolele retrodirectionale, anse vasculare In forma literei "U" ale unor
arteriole principals, care permit deturnarea fluxului sanguin In cazul unei
staze vasculare In zona tisulara respectiva.
2. Anastomozele arteriovenoase, mult mai frecvente In pulpa radiculara,
reprezinta o legatura directa arterio-venoasa care 9unteaza patul capilar.
Endoteliul este format ·din celule cuboids care bombeaza In lumen.
Aceste vase cu calibrul unei arteriole, de cca 10 micrometri, au structura
de venula, motiv pentru care mai sunt denumite 9i "anastomoze veno-venoase".
Au un rol important In reglarea circulatiei pulpare prin:
- modificarea nivelului fluxului sanguin pulpar;
- distribuirea topografica preferentiala a fluxului sanguin pulpar spre
zonele de sinteza intensa (dentinogeneza) sau de raspuns defensiv (infla-
matie reversibila);
- deturnarea fluxului sanguin din zonele pulpare lezate, traumatic sau prin
inflamatie, evitand agravarea fenomenelor locale hemoragice, respectiv de
staza 9i tromboza.
41
 3. Lipsa unei circulatii colaterale efec~ive,. de~i. toti. d~t~i au un un numa!
variabil de canale accesorii, iar Ia plunrad1culan ex1sta 1n pulpa coronara
anastomoze ale vaselor provenite din fiecare radacina.
4. Functionarea intermitenta a patului capilar. Nu toate capilarele sunt
deschise stmultan. Majoritatea raman lnchise (capilare "virtuale") pana cand
volumul sanguin circulant al pulpei dentare cre~te brusc.
De regula capilarele functioneaza intermitent, doar cat este util pentru
mentinerea unui metabolism tisular normal. .. . . .
5. Caracterul pasiv al vasodilatatiei capilare. Oat f11nd l1psa une1 1nervat11
proprii a capilarelor, vasodilatatia ~lor devine p~siva, depin~zand de calibrul
vaselor arteriolare mai mari, prevazuh3 cu tun1ca musculara.
6. Controlul simpatic (adrenergic) a! fluxului pulpar; musculatura neteda
a arteriolelor ~i venulelor pulpare raspund8 prin vasoc?nstrictie I~ stimul~rea
fibrelor simpatice adrenergice, respectiv Ia blocarea pnn anestez1a !ocala cu
epinefrina a receptorilor adrenergici.
Limfaticele pulpare sunt greu de demonstrat ?onvin~gator ~a exa.menele
microscopice obi~nuite deoarece este foarte compl1cat sa se d1ferent1eze de
venule.
Se pot evidentia lnsa prin trasori administrat.i p.rin limfoW~fie r~tr?.grad~
sau prin injectarea lor fie In dentina, fie Ia penfer.la pAulpe1 ~~ regas1t1 ~po1
In zona apicala. lnjectarea sau perfuzarea colorant1lor ~n pulpa. d~ce Ia 1zo~
larea lor In ganglionii limfatici care dreneaza pulpa, pnma stat1e 1mportanta
fiind ganglionii submandibulari. _ . A .
Capi/arele /imfatice sunt tubuli ·mici, neetan~i, cu lumenul orb ~~ mve.ll~
endotelial. Spre deosebire de capilarele sanguine fenestrate nu sunt acopente
de o membrana bazala, prezentand fante reale lntre jonctiunile celulelor
endoteliale, ceea ce permite o comunicare directa lntre lumenul vascular ~i
tesutul pulpar lnconjurator. A .
Venule/e /imfatice centrale au un lumen neregulat, mconJurat de un strat
incomplet de pericite, celule musculare netede, sau de ambele.
Se deosebesc de venulele propriu-zise prin:
- lipsa hematiilor In lumen;
- prezenta limfocitelor;
- discontinuitatea peretilor ~i membranei bazale sau chiar absenta aces-
teia.
Limfa este colectata In 1-2 vase limfatice mai mari care parasesc pulpa
prin foramenul apical. Limfaticele pulpare au o cale co.m~na d~ d.renaj cu
cele parodontale, spre ganglionii limfatici submandibulan ~~ cerv1cah.
Rolul Jimfaticelor pulpare (Bernick):
- lndepartarea excesului de lichid interstitial;
- reducerea presiunii coloidosmotice crescute din pulpa dentara prin elimi-
narea proteinelor transvazate In exces;
.,... antiinflamator, prin eliminarea detritusurilor tisulare ~i a microorganis-
melor;
- stimularea vindecarii pulpare In inflamatia reversibila, prin lndepartarea
stimulilor toxici ~i reechilibrarea presiunii tisulare.
42
INERVATIA PULPEI
Pulpa dentara este un organ senzorial cu o inervatie extrem de bogata.
Numarul ~i proportia fibrelor nervoase pulpare depind de tipul de dinte (tem-
porar sau permanent), respectiv stadiul sau de dezvoltare.
Cu toata aceasta variatie, nu exista diferente semnificative legate de sex
sau topografie (maxilar/mandibula sau dreapta/stanga).
.. lnervatia pulpara este alcatuita din:
- fibre nervoase aferente (senzitive), responsabile de aparitia senzatiei
dureroase; provin din ganglionul trigeminal, putand fi atat mielinice cat ~i
amielinice. Patrund In pulpa radiculara, sub forma de fascicule, In contact
intim cu vasele pulpare.
De retinut aspectul particular al receptorilor sai senzoriali care transmit
Ia sistemul nervos central orice impuls aferent, ,indiferent de natura sa
(mecanic, termic, chimic, electric), sub forma de dwrere.
- fibre nervoase simpatice, responsabile de reglarea circulatiei In arte-
riolele pulpare ~i modularea dentinogenezei; se pare ca au un rol ~i In activi-
tatea senzoriala deoarece stimularea simultana cu a fibrelor senzitive ampli-
fica activitatea acestora din urma.
lnteractiunea este probabil explicabila prin stransa proximitate a celor
doua tipuri de axoni. In plus, s-a constatat ca reducerea fluxului sanguin
pulpar prin vasoconstrictia consecutiva stimularii fibrelor simpatice duce Ia
scaderea excitabilitatii fibrelor senzitive tip A-delta. De mentionat ca, In ace-
lea~i conditii, excitabilitatea fibrelor C este mai putin afectata.
Fibrele nervoase simpatice provin din ganglionul simpatic cervical supe-
rior. Sunt In exclusivitate fibre amielinice strans asociate, In marea lor majori-
tate, sub forma unor plexuri nervoase, cu peretii vasculari ai arteriolelor.
Terminandu-sc: prin prelungiri fibrilare varicoase In celulele musculare din·
tunica medie, aceste fibre vasomotorii produc prin stimulare vasoconstrictie.
Astfel, ele controleaza lumenul vascular, deci volumul ~i fluxul sanguin ~i In
final presiunea tisulara intrapulpara (interstitiala).
Tn mica parte, fibrele nervoase simpatice pot exista §i independent de
vasele pulpare, sub forma unor terminatii nervoase plasate printre odonto-
bla~ti, care ar raspunde de reglarea dentinogenezei.
De§i nu s-a demonstrat Inca In mod convingator, s-a sugerat §i existenta
unei inervatii parasimpatice a pulpei, deoarece fibrele simpatice (nora-
drenergice) contin §i polipeptidul intestinal vasoactiv "VIP", corelata cu activi-
tatea fibrelor colinergice.
De altfel, Ia unele animale (~oarece, maimuta) s-au descris printre odon-
tobla§ti terminatii nervoase colinergice care pot influenta dentinogeneza, ceea
ce serve~te ca argument In favoarea existentei ambelor tipuri de terminatii
nervoase vegetative, atat adrenergice cat 9i colinergice .
Cea mai mare parte a inervatiei pulpare este formata din fibre nervoase
tip A-delta §i C. Fibrele nervoase intra In pulpa ca fascicule de axoni mieli-
nici §i amielinici, lnconjurati de o teaca de tesut conjunctiv. Numarul lor, Ia
o distanta de 1-2 mm de apex, variaza Ia dintii cu radacina complet dez-
43
 vb;ltata lntre 2 000 (incisivi) ~i 2 600 (canini), premolarii avand valori inter-
mediare (cca 2 500).
Fibrele amielinice sunt majoritare, atingand 70-80% din totalul fibrelor ner-
voase care patrund In pulpa. Totu~i, raportul dintre fibrele amielinice ~i cele,
mielinice este foarte greu de precizat deoarece unele fibre amiellnice pul-
pare provin din fibre mielinice care ~i-au pierdut teaca de mielina lnainte de
a intra In pulpa, In timp ce Ia dintii tineri exista ~i fibre amielinice care Inca
nu s-au mielinizat, proces care se lncheie abia Ia cativa ani dupa eruptie.
Fibrele amielinice sunt lnconjurate de celule Schwann, dovedite ca indis-
pensabile vietii ~i functiei fibrelor nervoase periferice. In cursu! proceselor
de regenerare nervoasa ele traseaza calea noului ax0n.
Denumite ~i fibre C, fibrele amielinice fie conduc impulsurile senzitive pen-
tru durere, fie moduleaza neurogen vasomotricitatea. De~i numarul lor, dupa
cum s-a mentionat, este greu de estimat cu acuratete, se pare ca doar o
mica proportie sunt simpatice.
Fibrele mielinice, minoritare, sunt In proportie de 90% fibre A-delta, de
calibru Tngust, care servesc exclusiv pentru transmiterea durern pulpare.
lntrucat lngustarea axonilor ar avea lac In afara canalului radicular, se pare
ca proportia reala a fibrelor A-delta este mai mica, deoarece o buna parte
din axonii care se lngusteaza ar fi de fapt, dupa calibrul initial, fibre groase
A-beta (Fig. 21 ). · aferente, atat In canalul radicular cat ~i in camera pulpara, de~i unii axoni
Fibrele mielinice se identifica dupa tecile lor groase de mielina ~i celulele
Schwann proeminente. Pe masura ce lnainteaza In pulpa coronara ~i se
Fig 21 - Aspectul ultrastructural al fibrelor nervoase pulpare. M (fibre mielinice). S (celule
Schwann). U (fibre amielinice).
44
ramifica apropiindu-se de dentina, teaca endoneurala devine mai discontinuu,
ceea ce pare ca influenteaza raspunsul senzitiv al tesutului pulpar. Potentialul
de actiune (impulsul nervos) poate fi declan~at Ia nodulii Ranvier, unde se
lntrerupe teaca de mielina.
Concomitent cu reducerea calibrului prin ramificarea periferica l~i pierd
treptat ~i teaca de mielina, ceea ce In final duce implicit Ia cre~terea pro-
portiei structurilor nervoase amielinice.
lnervatia pulpara se formeaza In cursu! odontogenezei Inca din stadiul
de clopot, cand In papila dentara apar, lnsotind vasele, fibre amielinice, din
care o parte sunt de fapt fibre A Inca nemielinizate.
Fibrele mielinice propriu-zise apar mai tarziu, prin formarea tecii de mielina
de catre celulele Schwann ata~ate de ele. De aceea numarul fibrelor A
creste treptat, Ia premolari, de exemplu, atingand valoarea de 700 Ia un
inte,rval de 5 ani dupa eruptie. .
Odata incheiata dezvoltarea radacinii, fibrele mi~linice, grupate in fasci-
cule, sunt plasate 7n regiunea centrala a pulpei, acolo unde se regasesc ~i
majoritatea fibrelor amielinice C; numai o mica parte din acestea din urma
se lntalnesc Ia periferia pulpei.
Fibrele nervoase intra In pulpa prin foramenul apical ~i canalele accesorii
urmand In general· cursu! ~i maniera de ramificare a vaselor sanguine
pot fi situati mai Ia distanta de vase.
Tn pulpa radiculara se opresc maximum 10% ::lin fibrele nervoase care
au patruns in dinte; restul l~i continua drumul spre pulpa coronara, rami-
ficandu-se pe parcurs, astfel incat In centrul pulpei coronare se pot gasi de
patru ori mai multe fibre nervoase decat In pulpa apicala.
Fasciculele nervoase mari se dispun In evantai In zona centrala a pulpei,
de unde se divid In ramuri din ce In ce mai subtiri care in zona bogata in
celule incep sa-~i piarda tecile de mielina. In final fibrele nervoase sufera o
puternica arborizare periferica care da na~tere In zona saraca 7n celule unui
bogat plex nervos subodontoblastic, plexul lui Raschkow (Fig. 22).
Plexul Raschkow nu se poate evidentia pana nu erupe dintele. Ajunge
Ia o dezvoltare completa numai dupa ce s-a incheiat formarea radacinii.
Explicatia rezida in faptul ca fibrele nervoase, care patrund in pulpa in dez-
voltare puternic vascularizata dupa formarea dentinei, nu ajung Ia periferia
pulpei decat In preajma eruptiei dintelui, iar printre odontobla~ti pot fi iden-
tificate numai dupa intrarea in ocluzie a dintelui.
Din plexul Raschkow se desprind ramuri nervoase care, dupa ce l~i pierd
teaca Schwann, tree printre odontobla~ti ca terminajii nervoase /ibere; unele
patrund in canaliculele dentinare, iar altele formeaza un plex nervos, situat
de aceasta data 7ntre odontobla~ti ~i predentina, denumit plexul marginal pre-
dentinar a/ lui Brad/aw.
Plexu/ Raschkow, alcatuit din fibre amielinice mici, de obicei de 1,6-2 mi-
crometri ~i mai rar de 2-5 micrometri, reprezinta un camp receptor imens
deoarece sumeaza eel putin 8 ramificatii terminale de Ia fiecare fibra ner-
voasa ce traverseaza foramenul apical. De retinut ca fibrele A, pe masura
45
 T·-·
!
!
i
! zona saraca, fie In cea bogata In celule, iar altele se orienteaza periferic,
Fig. 22 - Plexul nervos pulpar periferic Raschkow.
arborizarii lor periferice, T!?i pierd teaca de mielina Tnainte de a intra Tn acest
plex, dar T!?i pastreaza celula Schwann.
Alcatuit, se pare, numai din· nervi senzitivi, acest plex poate fi unul din
locurile de activare senzitiva a complexului pulpo-dentinar, deoarece se
Tntrunesc mai multi factori locali care fac posibil acest fenomen, cum ar fi:
- puternica arborizare terminala a axonilor care genereaza o mare su-
prafata de activare;
- existenta frecventa a mai multor axoni lnveliti Tntr-o teaca Schwann
comuna, ceea ce simplifica transmiterea excitatiei de Ia un axon Ia altul;
- pierderea incompleta a tecii Schwann de catre numero~i axoni;
- pierderea completa, de data aceasta, a tecii Schwann de catre ·unii
axoni, ceea ce li face extrem de susceptibili Ia depolarizare ~i generarea
impulsului nervos, prin modificarile tisulare iritante locale ale mediului pulpar.
Plexul Bradlaw, situat Tn pulpa coronara, este alcatuit din acele term!natii
nervoase libere care dupa ce strabat palisada odontobla~tilor se plaseaza
lntre ace~tia ~i predentina, tara a merge mai departe In canaliculele dentinare
precum majoritatea celorlalte terminatii nervoase libere.
Terminatiile nervoase ale plexului Bradlaw pot fi activate Ia acest nivel
lmpreuna cu cele care patrund In dentina prin aplicarea de stimuli care
provoaca deplasarea limfei dentinare In canaliculele dentinare.
Terminafiile nervoase libere sunt receptori specifici pentru _?urere ~i pot
lua forma de filamente, anse, matanii sau mici varicozitati. In functie de
localizare !?i modul de arborizare se clasifica Tn:
a) - terminatii care nu ajung pana Ia predentina; unele, dupa desprinderea
din plexul Raschkow, se Tndreapta spre centrul pulpei, terminandu-se fie In
46
terrninandu-se printre odontobla!?ti; ~ ~ ~
b) - terminatii care ajung In predentina, un_?e forn:ea~a o ansa spre p~lpa
sau se ramifica puternic, fiind blocate acolo 1n stad1ul f1nal a.l procesuiUI d~e
dentinogeneza. Aceasta arborizare a. terminatiilo! nervoase ~1bere ~ste ata.~
de intensa Tncat un singur axon term1nal acopera o suprafata de cateva m11
de micrometri;
c) - terminatii care patrund pe ~ anumit~ ~istanta ~de Ia cativ~ microm~etri,.
rnarea majoritate, pana Ia I 00 m1crometn) 1n canallculele d.ent1nare alatun
de prelungirile citoplasmatice periferice ale odontobla!?tilor. ~1brele nervoa~e
dentinare ajung aici mai degraba prin captarea Tn canal1cule consecut1v
dentinogenezei, decat printr-o cre!?tere periferica (Fig. 23).
terminatii
1-.~~--::.:~~~~::t:'::::' nervoase
libere
plexul
Raschkow
Fig 23 - Raportul plexului Raschkow cu termina1iile nervoase libere.
Densitatea acestor terminatii nervoase care patrund fn canaliculele denti-
nare nu este uniforma. Ea variaza cu:
- topografia; densitatea este maxima Ia nivelul Acoarnelor pulpare, .de u~de
se reduce pe masura ce ne apropiem de apex. In general se adm1te ca Ia
nivelul coarnelor pulpare I din 4 canalicule dentinare contine terminatii ner-
voase, pentru ca Tn radacina raportul sa fie de 1/10.
Dupa Fearnhead !?i Avery densitatea ar fi chiar mai mica, de I 0-20% Tn
coarnele pulpare, sub I% Ia co let, iar In radacina numai ocazional s-ar
lntalni canalicule dentinare inervate.
- tipul de dinte; Ia premolarii tineri Tntalnim terminatii nervoase libere 'fn
27% din canaliculele dentinare din coarnele pulpare, 14% Tn restul coroanei
~i II% In radacina;
- etapele dentinogenezei, demonstrandu-se o densitate sporita In pre-
dentina comparativ cu dentina. Astfel, In coarnele pulpare Ia nivAiul frontu- ·
lui de mineralizare sunt inervate 11% din canaliculele dentinare, fata de
numai 8% Tn dentina de Ia acela~i nivel. In restul coroanei procentul este
de 6% Tn predentina ~i 2% Tn dentina.
47
 fn canaliculele dentinare terminatiile nervoase libere se ami In raport
foarte strans (20 nanometri) cu prelungirile citoplasmatice periferice ale odon-
tobla~tilor, fiind plasate lntr-un ~ant de-a lungul acestora. Tn portiunea lor
terminala, fibrele neNoase lmbraca o forma de tirbu~on lnfa~urandu-se In
jurul prelungirii canaliculare a odontoblastului (Fig. 24).
Ultrastructural, terminatiile nervoase libere din canaliculele dentinare se
caracterizeaza prin prezenta de neurofilamente, neurotubuli, numeroase mito-
condrii ~i multe structuri veziculare mici.
complexe
jonctionale
lntre odontobla$ti •
odontoblast ~~~~~~~
terminatie .
nervoasa
Iibera
veziculata
Fig 24 - Terminatie nervoasa Iibera amielinica Tn predentina, Tn contact cu prelungirea
periferica a unui odontoblast
Prelungirile citoplasmatice periferice ale odontobla~tilor, de~i contin micro-
filamente ~i microtubuli, pot fi diferentiate de fibrele nervoase deoarece
rareori contin mitocondrii ~i microvezicule.
Functia discutabila de receptor senzorial a odontoblastului. De~i
raportul anatomic intim dintre prelungirea citoplasmatica periferica a odonto-
blastului ~i terminatia nervoasa Iibera din canaliculul dentinar a generat
ipoteza ca odontoblastul ar putea juca rolul unui receptor pentru durere,
faptele demonstreaza contrariul, deoarece:
- odontoblastul nu face sinapsa cu fibra nervoasa, deci nu o poate excita;
- potentialul de membrana al odontoblastului este prea redus (cca -30 mV),
acesta nefiind capabil sa raspunda Ia o stimulare electrica;
- aplicarea topica pe plaga dentinara a unor agenti dolorigeni, precum
acetilcolina sau KCI nu genereaza fenomene algice;
- anestezicele topice nu descresc sensibilitatea pulpo-dentinara.
Semnificatia functionala a raspunsului Ia testele de vitalitate elec-
trice. Mielinizarea progresiva a fibrelor A are o consecinta clinica de care
48
trebuie sa tinem seama ~i anume raspunsurile fals negative care pot aparea
Ia testarea electrica. a vitalitatii dintilor tineri sanato~i.
De retinut lnsa ca Ia testarea electrica a vitalitatii pulpei dintilor maturi
priniele fibre nervoas_e care dau un raspuns pozi.tiv. (durere) .s~unt ~ibrele. ~~
delta. Fibrele C nu raspund Ia acest prag de exc1tat1e, neces1tand 1ntens1tat1
de stimulare semnificativ mai mari.
Rezistenta relativa Ia necroza a fibrelor nervoase pulpare este un alt fac-
tor care poate explica raspunsurile fals pozitive ale testelor electrice de vita-
litate, chiar Intr-a pulpa dentara cu un grad avansat de dezorganizare tisu-
lara. La tel se interpreteaza ~i sensibilitatea care poate aparea In cursul
tratamentului biomecanic de canal Ia unii dinti devitali.
Mecanismul acestei sensibilitati aparent paradoxale rezida In rezistenta
crescuta Ia autoliza a fasciculelor neNoase comparativ cu celelalte structuri
tisulare. De altfel s-a constatat ca fibrele C l~i pastreaza capacitatea de
excitabilitate ~i dupa lncetarea circulatiei sanguine· .pulpare deoarece sunt
capabile de a-~i mentine fun~tionalitatea ~i In conditii de hipoxie tisulara.
Neuropeptidele pulpare. lntelegerea rolului functional al ineNatiei pulpo-
dentinare se complica prin evidentierea mai multor neuropeptide In axoni
pulpari diferiti, cum ar fi: substanta P (SP), polipeptidul corelat cu gena cal-
citoninei (CGRP), neurokinina A (NKA), polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP),
enkefalina ~i neuropeptidul Y (NPY). De retinut ca unele din aceste neu-
ropeptide, cum este cazul SP ~i CGRP pot coexista In acela~i axon.
De subliniat ca In zona centrala a pulpei dentare, cele mai multe termi-
natii nervoase dovedind imunoreactivitate Ia SP, CGRP ~i NPY alcatuiesc o
retea In peretii vaselor sanguine, sugerand implicarea lor In reglarea circu-
latiei pulpare.
SubstanJa P pare sa se gaseasca In fibrele amielinice senzitive de tip
C, actionand ca:
- agent vasoactiv ce intensifica temporar fluxul sanguin pulpar, dar dete-
rioreaza ulterior microcirculatia pentru o perioada mult mai lunga;
- agent cu efect similar asupra sensibilitatii neNilor senzoriali, tradus prin
cre9terea temporara a intensitatii raspunsului, urmata de reducerea prelun-
gita a acestuia;
- agent al inflamatiei neurogene, initiind eliberarea de histamina, bradiki-
nina ~i prostaglandine.
CGRP se gase~te In pulpa normala preferential In axonii foarte slab rami-
ficati din zona coletului. La 4 zile dupa o injurie pulpara, cum ar fi prepararea
unei cavitati de colet, apar prin lnmugurire In stratul cervical de odontobla!?ti
§i In pulpa subiacenta multiple fibre nervoase purtatoare de CGRP, ca
raspuns local postlezional.
La pisica, terminatiile nervoase libere din pulpa dentara care prezinta
imunoreactivitate Ia CGRP sunt de trei ori mai numeroase decat cele cores-
punzatoare substantei P.
NKA se afla In fibrele amielinice senzitive de tip C, ca agent al infla-
matiei neurogene ce actioneaza prin vasodilatatie ~i scaderea pragului de
excitabilitate a terminatiilor nervoase libere pulpare.
49
 VIP, despre care se crede ca ar fi eliberat de terminatiile nervoase CAPITOLUL 1

parasimpatice, are o actiune vasodilatatoare.

Neuropeptidul Y, eliberat de terminatiile nervoase simpatice, are o actiune
vasoconstrictoare.
Tn general, se poate spune ca rolul precis al neuropeptidelor pulpare este
insuficient cunoscut, deoarece:
- nu este clar de ce trebuie sa existe In pulpa dentara mai multe neuro-
peptide diferite;
- de!?i unele pot fi implicate In procesul de transductie senzitiva, nu exista .
dovezi directe;
- multe neuropeptide au efecte profunde asupra microcirculatiei locale ~i ·1
pot fi eliberate chiar In mod fiziologic, prin reflex de axon;
- unii axoni peptidergici prolifereaza dupa leziuni, probabil prin faptul ca I
functia lor majora ar fi de a raspunde Ia insulte.
I
1. INFLAMATIA PULPEI DENTARE
1
1
lnflamatia pulpei dentare reprezinta totalitatea reactiilor 9i proceselor bio-
chimice functionale 9i structurale cu caracter de adaptare, de compensare 9i
restabilire, care se desfa9oara Intr-a succesiune de faze ca urmare a actiunii
unui agent patogen. Daca nu se intervine terapeutic In fazele de debut ale
inflamatiei nu se ajunge Ia o vindecare spontana ci' Ia o pierdere a vitalitatii
cu necroza.
Aceasta particularitate rezulta din caracterele histotopografice 9i fiziologice
ale pulpei dentare, care este adapostita lntr-un spatiu cu pereti rigizi, avand
comunicare cu organismul prin foramenul apical.

1.1. CARACTERELE HISTOTOPOGRAFICE ~I FIZIOLOGICE

i
.i ALE PULPEI DENTARE
·II 1. Adapostirea pulpei fntr-un spafiu cu pe;·ejii rigizi prezinta unele avan-
taje, dar 9i dezavantaje:
·I a) De9i pe o arcada dentara In timpul actului masticator se exercita o pre-
! siune medie de 15-40 kg, aceasta r.·u ajunge Ia nivelul pulpei deoarece este
II exercitata, In cea mai mare parte, pe suprafata ocluzala a dintelui care are
I o grosime de 4-8 mm 9i duritate de 5-8 In scara MOHS. 0 parte impor-
I tanta a presiunilor este preluata de sistemul structural amelodentinar 9i trans-
I formate In linii de forta paralele cu pulpa 9i cu directia spre sistemele de
I
1 amortizare desmodontale, iar restul fortelor sunt transmise dintilor vecini prin
!
punctele de contact.
! Captarea 9i conducerea presiunilor prin structura smaltului se percep 9i
I de catre receptorii intradentinari Ia limita smalt-dentina, urmare a microdefor-
f
marilor 9i revenirilor prismelor de smalt dispuse ondulat. Stimulii astfel recep-
r tati se transmit mai departe Ia nivelul pulpei, ca stimuli functionali care pot
determina producerea de dentina secundara functionala.
b) Peretii duri, care acopera pulpa, sunt impermeabili Ia agentii pRtogeni
atunci cand sunt integri.
Tn anumite conditii, legate de uzura smaltului sau de diverse dezechilibre
functionale 9i morofologice interne pulpare 9i dentinare, peretii devin pene-
trabili favorizand actiunea unor noxe externe.
c) Peretii duri, rigizi, permit prelucrarea lor prin 9lefuire In vederea aplicarii
unu lucrari protetice, tara ca pulpa dentara sa sufere, daca 9lefuirile sunt
real.1zate In conditii corecte de tehnica.

51
 d) lnextensibilitatea peretilor face ca orice cre~tere a presiunii intrapul.
pare, peste valoarea sa normala de 10 mmHg, sa nu poata fi compensata
printr-o t:;re~tere a volumului pulpei, care este In inflamatie de aproape 1/5
din vulumul sau normal. Presiunea intratisulara pulpara asttel crescuta se
exercita pe toate structurile pulpare provocand, prin autoagresare, tulburari
ftmctionale ce vor amplifica gradul de inflamatie.
e) Peretii duri lmpiedica verificarea, prin niijloace directe de investigare
a starii pulpare, pentru a preciza diagnosticul fazei de lmbolnavire, iar acc 8 •
sibilitatea Ia pulpa, In scop terapeutic, se obtine numai prin trepanarea pe.
retilor.
2. Foramenul apical este calea principala de comunicare a pulpei cu exte. I
riorul de~i cercetarile cu atomi marcati cu Ca, Pb, Mg au dovedit posibili· ·;
tatea ca, In anumite conditii biologice, sa se realizeze schimburi lntre rnedi·
ul bucal ~i pulpa dentara prin intermediul canaliculelor dentare ~i substanta
organica interprismatica. TP.tu.~i toramenul apical, prin care patrunde In pulpa ·
pachetul vascular nervos, ramane calea principalc't
Datorita faptului ca dimensiunea inelului fibros, care formeaza foramenul
apical, este foarte mica, vasodilatatia arteriala, In inflamatia pulpara, duce
Ia o compresiune a venulelor pulpare care strabat apexul, urmata de staza
venoasa cu reducerea eliminarii produselor toxice rezultate din degradarile
metabolice locale.
Intr-a faza mai avansata a inflamatiei, cu edem intratisular, tensiunea
intracelula_:a ~i interfibrilara cre~te marindu-se compresiunea asupra vaselor ~·.·. •.,.
arteriale. In aceste conditii sufera ~i circulatia de aport urmata de hipoxie, .
insuficienta substantelor nutritive, realizandu-se treptat ischemia pulpara.
Modificari vasculare, Ia acest nivel, pot aparea ~i functional urmare a
lngustarii foramenului prin depunere de dentina secundara ~i cement radi·
cular ~i strangulare partiala a vaselor sanguine cu modificare treptata a struc·
turilor pulpare, prin atrofie ~i degenerescenta.
3. Sistemul arterial pulpar este de tip terminal ~i nu exista un sistem de
circulatie sanguina secundara care sa preia asupra lui, In cazul obliterarii
arteriala, irigatia pulpara.
a) 0 serie de cercetari moderne demonstreaza posibilitatea unei circulatii
de tip colateral prin numeroase anastomoze lntre vasele pulpare 9i cele paro-
dontale, mai ales In regiunea apicala 9i Ia bifurcatie, dar aceasta nu schim-
ba In mod fundamental situatia fiziologiei circulatiei pulpare, care ramane
dependenta de sistemul circulator endodontal.
Acest sistem de circulatie colaterala, care permite patrunderea In pulpa
a cca 8% din fluxul sanguin pu(par, reprezinta lnsa un avantaj major Tn pro-
cesele de vindecare ale leziunilor apicale dupa extirparea terapeutica a
pulpei.
b) Nu peste tot In stroma pulpara vasele arteriolare se termina cu vase
capilare. Pe alocuri exista o comunicare directa lntre arteriola ~i venula oco-
lindu-se patul capilar.
Dezavantajul existentei acestei variante vasculare consta In faptul ca In
zona respectiva schimburile dintre tesut 9i vas sunt sarace.
52
Avantajul este Tnsa apreciabil In cursu! inflamati.ilor, d~oarec.e pri~ shu.n~
arteriolo-venula se evita patul capilar 9i se perm1te o cJrculatle ma1 rap1dva
~vit€mdu-se astfel staza sanguina, iar tensiunea intratisulara, deja marcata,
1
este partial compensata. . . v ~ . . v
c) Multe ramuri rezultate din arteriola pnnc1pala nu 1~1 cont1n~a traseul
ascendent, spre periferia pulpei 9i se relntorc .s_pre zona centrala a .ac~s+~
· Tn cursu! inflamatiei ele constituie o cale ut1la de readucere a une1 par~1
teJa. . . ~ d d t'
din sange In zonele centrale ale pulpe1, real1zan u-se o esconges 1onare a
·zonelor aflate In suferinta. v .. . v .
d) Jocul dinamic al vasoreglam se re~l1vze~za pe segmentele artenol~re:
Reglarea vaselor de tip venos . este pas1va ~~ succede pe cea a.. arte~1ole1
precedente. Peretii veno~i lipsiti. de fibre mvsculai~ ·sunt vul~er~abil~ f~ta de
·ce crestere de presiune intratisula,ra cu compres1e venoasa. lmp1ed1ca~ea
~r:culatiei, venoase produce o cre~tere a pre~iunii ~ntracapilare, c~ vaso?lla-
tatie Ia capilarele care preced venule!~. Sc~1m?unle. d~ volum d~n capila~e
·· atrag dupa sine 9i schimb~ri ale volumulu1 ~rtenole1v precap1~are, ur:n~~a de staza.
4. Sistemul nervos bme reprezentat m pulpa expl1ca sensJbJIJtatea com-
plexa a pulpei. v . . . . ..
Prin foramenul apical patrund In pulpa dentara f1bre m1elm1ce senz1t~ve
apartinand ramurilor t:igem.inale .terminale. ~! .fibre amieli~i~e ~ vegetat1ve
apartinand ramurilor s1mpat1ce. F1brel: amJ~IInJce s~ termma m pere~ele
vaselor de tip arteriolar ~i controleaza furct1onal cal1brul vascular regland
fluxul sanguin. Fibrele mielinice parcurg un traiect linear a~ce~de~t spre
pulpa coronara ~i se ramifica din ce In ce mai m~lt spre penfene, m z~na
subodontoblastica, alcatuind un plex RASCHOV. Om acest plex s~. despnnd
fibre amielinice, care lnsotesc, In canaliculele dentinare, prelung1nle proto-
plasmatice ale odontobla~tilor - ~ibrele .T?mes -: ~~na Ia limita ~me!ode~tinar~.
lnervatia complexa a pulpe1 expl1ca sens1bil1tatea pulpara d1recta, pnn
receptorii pulpari, precum ~i sensibilitatea dentinopulpar.a.' pri~ r.eceptorii sen-
sitivi din canaliculele dentinare - fibrele nervoase sens1t1ve ~~ frbrele Tome~.
Ourerea dentinara este explicata prin teoria hidrodinamica sau hemodl-
namica (Brannstrom) care atribuie un rol osmotic lichidului. ~i.n~r~ fi~rel.~
Tomes 9i peretele canalicular In perceptia 9i. transmitere.a sens1b11Jtatu. D1f~nt1
stimuli produc mi9cari ale tluidului din canal1culele dentmare urmate de d~fe­
rente de presiune exercitate asupra terminatiilor nervoas~ libe~e, d~c:an~a~d
un impuls dureros. Unii stimuli, pe langa actiunea lor h1drodmam1ca, actlo-
neaza 9i direct asupra fibrelor nervoase dentinare, demonstrandu-se asttel
doua posibilitati de excitatie dureroasa In dentina 9i anume:
- o excitatie directa asupra fibrelor nervoase din canalicul, prin intermediul
odontoblastelor;
- o excitatie indirecta care stimuleaza· fibrele nervoase canaliculare prin
modificarea mediului care le lnconjoara.
Bogata inervatie a pulpei face ca, In general, timpul care trece de Ia im-
pactul agentului cu tesutul pulpar, pana Ia aparitia durerii, sa fie extrem de
scurt, de ordinul zecimilor, sau chiar sutimilor de secunda. Transmiterea sti-
mulilor primiti de receptorii pulpari se face operativ ~i tara discernamant
53
I
I
 r
selectiv. Orice excitatie este condusa Ia valoarea ei reala 9i analizata cali-
Il agres .
or 0 astfel de dentina este caracterizata prin neregularitatea traiectului
. . ~ h'
canaliculelor dentinare ~i. pr!n dim.muarea lor ~~menca, ~au c 1ar a s~n~~ or.
b + I
tativ In centrii subcorticali talamici, fiind exprimate sub forma durerii. l
Remineralizarea matnce1 dentmare dec~l~1f1ate I~ n~velul unor !ez1un1 ca-
Pragul de perceptie al durerii are ~i un caracter individual In raport cu
. e dentare, printr-un fenomen de prec1p1tare a Jomlor de calc1u.
tipul de sistem nervos, fiind mai coborat sau mai ridicat. De asemenea noasoentina scleroasa rezulta din depunerea ca Ic1ca . ~ pencana
. I'1cu Iar cu o bt ura-
reactia durerii contine o componenta subiectiva ce poate deveni, In anumite
ea completa a tuturor canaliculelor. . . .
conditii, Ia randul ei, un factor patogen. r 2. Functia nutritiva este asigurata de bogata vas~ulanzat1e de Ia n1velul
Tn prima faza durerea atrage atentia asupra suferintei pulpare, declan~and ulpar cu toate particularitatile sale ~prez~ntate .antenor. ~ . . ~
mecanisme complexe de aparare, iar In a doua faza, prin componenta ei p 3. Functia senzitiva - dependenta de ~~~rvat1a ~omplexa a. pulpe1. ~~pl1ca
afectiva, determina modificari vegetative. sibilitatea pulpara directa prin receptor11 pulpan, precum. ~~ sens1b1l1tatea
Mai recent se recunoa~te posibilitatea receptionarii impulsurilor nervoase ~:~tino-pulpara prin receptorii senzitivi din canaliculele dentrnare formate de
~i de catre terminatiile nervoase vegetative ~i a conducerii lor catre nevmx. tibrele nervoase senzitive ~i fibrele Tomes. ~ ~ ~ . .
Se pare ca, indiferent de calitatea lor, stimulii de intensitate redusa actlo- 4. Functia regresiva a pulpei este un proces de 1mbatranrre, ce ~e r~-
neaza pe fibrele vegetative, In timp ce stimulii puternici actioneaza pe fibrele staleaza cu varsta (atrofie, scleroza, di~trofie calcica), s~~ un proc~s. d~. Jmba-
trigeminale. tranire precoce datorita unei abraziunr pronu~tat~ •. 9a.r11lor.' _unor. 1~1tat11 post-
Se diferentiaza chiar durerea de tip vegetativ cu un caracter surd, con- tice care accelereaza fenomenul de 1mbatramre f1z1ologrca.
tera Peu ' ~ . 't f rt
tinuu, suportabil, imprecis, de cea transmisa de nervii cranieni cu un carac- Degenerescenta organului pulpar evolueaza progresrv, cu vr eze oa e
ter paroxistic, intermitent ~i bine localizat. diferite ~i neprevazute (fig. 1). . .
Dezechilibrul biologic al tesutului face ca proceselor reactrve ada~tatrve
sa li se substituie procese regresive. Asp.e~tul pulpei e~te acela al· unu1 ~esut
1.2. FUNCTIILE ORGANULUI PULPAR lmbatranit, de forma ~i dimensiunile unur f1lamen~ subJJre, d~ t~sut conjunc-
tiv tibros cu functii reduse ~i cu capacitate reactronala lenta (frg. 2).
Morfologia complexa ~i particularitatile histotopografice 9i fiziologice ale
pulpei li confera acesteia capacitatea de a lndeplini functiile sale vitale for-
mative, nutritive, senzitive ~i regresive.
1. Functia formativa sau funcfia dentinogenetica consta In capacitatea
pulpei de a produce dentina functionala primara ~i secundara ~i dentina
tertiara de iritatie.
Formarea dentinei ~i structura ei sunt influentate de factorii stimulatori ce
actioneaza diferit ~i neorganizat pe toata perioada existentei dintelui pe ar_cada.
Dentina primara sau initiala este dentina formata lnainte de eruptia din-
telui ~i este caracterizata prin dentina tubulara cu aspect regulat.
Dentina secundara se formeaza, tara o cauza aparenta, dupa eruptia din-
telui ~i se depune peste dentina primara, In diferite zone mai supuse unor
linii de forta cu predilectie pe podeaua camerei pulpare 9i de-a lungul
peretilor, 9.i mai ales In apropierea foramenului apical. Dentina secundara ar
reprezenta astfel o modalitate adaptativa Ia stimulii fiziologici exercitati asupra
dintilor. Dentina secundara se deosebe~te adesea de cea primara printr-o
linie de demarcatie 9i prin faptul ca poseda mai putine canalicule, care au
un traiect mai sinuos. Diferenta de structura se explica prin faptul ca celulele
odontoblaste au tot mai putin loc, pe masura ce se formeaza dentina noua.
Din acest motiv ele se lngramadesc 9i capata o noua a9ezare. Numarul mai
redus de odontobla~ti are drept urmare un numar mai mic de fibre Tomes
9i deci de canalicule. Fig. 1 - Evolutie progresiva a degeneres- Fig. 2 - Aspect de tesut lrnbatrc'lnit al
Dentina tertiara - dentina de iritafie - dentina neregulata reprezinta o alta centei pulpare, prin scleroza; alterari distro- pulpei, ca un filament subtire de tesut con-
modalitate de reactie pulpara consecutiva unor stimuli patogeni, abraziune pro- fice ale odontobla~tilor; reducerea In grosi- junctiv: hipermineralizarea predentinei.
nuntata, eroziuni, procese carioase, cu tendinta de a izola dintele de agentul me a predentinei; demineralizare dentinara.

55
54
 Transformarea regresiva a pulpei cunoa~te ~i fenomenul de degeneres-
centa calcara, prin formarea de denticuli liberi interstitiali (pulpoliti) (fig. 3), sau
aderenti de pereti (denticuli) (fig. 4). Canalele radiculare pot fi obturate partial
sau total, cu calcificari difuze sau chiar cu lnchiderea apexului {fig. 5).
.::ig. 3 - Depuneri de saruri calcare In plin Fig. 4 - Pulpolit .
· tesut pulpar.
5. Labilitatea structurala pulpara permite o serie de schimbari care intere-
seaza componentele pulpei, In anumite conditii ~i mai ales In ihflamatie.
Trecerea dintr-o forma celulara cu o anumita morfologie ~i functie In alta
forma cu totul deosebita. Astfel transformarea fibroblastului In histiocit, a ce-
lulelor mezenchimale primitive In fibrobla~ti ~i chiar In odontobla~ti.
Unele functii celulare pot fi preluate de celule de alt tip. Astfel: functia neo-
dentinogenetica poate fi lndeplinita ~i de celulele mezenchimale primitive, sin-
tetizarea proteinelor de histiocite, functia de cicatrizare de catre fibrobla~ti.
Toate celulele pulpei sunt mobilizabile ~i alaturi de histiocite ~i limfocite
se mobilizeaza, In inflamatii avansate, chiar ~i fibrobla~tii, care tind sa se
apropie, prin mi~cari lente de-a lungul fibrelor conjunctive, spre focarul de
inflamatie. ··
Substanta fundamentala, a carei capacitate functionala deriva din prnce-
sele de polimerizare ~i depolimerizare a mucopolizaharidelor din compozitie
~i anume trecerea dintr-o stare cu vascozitate mare (gel), Intr-a stare mai
putin densa (sol), confera o difuzibilitate mare In inflamatie urmare concen-
tratiei rnai mari de lichid tisular, caracteristica starii de sol 9i permite extin-
derea inflamatiei.
56
Exista posibilitatea ca In pulpite cronice, microbioze, sau In colagenoze,
sa apara un proces contrar ~i anume de po~imAer~zare .excesiva c~ s~leroz~r~
fibrilara urmata de epuizare celulara ~i lmbatranrrea frbroblastulur pnn actJvr-
tatea excesiva de sinteza colagenica (fig. 6).
Fig. 5 - Scleroza cu calcificari difuze. Fig. 6 - Pulpita cronica cu fibrozare in-
tensa.
6. pH-ul a/calin a/ pulpei dentare datorat pr~zentei bogate ~ sa~urilor mi-
nerals iii lndeosebi a tosfatilor iii carbonatilor dtn zona predentmara, precum
9i a ionilor de potasiu celulari, are un rol deosebit In tamponarea ~i neutra-
lizarea aciditatii din inflamatie. .
Tn primele faze ale inflamatiei aciditatea rezultata din activitatea bacte.rr-
ana 9i din retentia In pulpa a unor metabolir interm~diari, ?u~ caracter acrd,
este In buna masura neutralizata de aceasta rezerva alcalrna.
Tn tazele mai avansate de inflamatie sistemul tampon al pulpei este lnsa
epuizat iii pH-ul pulpar tinde sa scada treptat de Ia valoarea de 7,30-7,50
pana Ia valori situate sub 6. Mentinerea aciditatii timp lndelungat are efecte
negative asupra structurilor pulpare favorizand: . . .
- actiunea depolimerizanta a unor enzime asupra mucopohzahandelor dm
substanta fundamentala ~i asupra fibrelor de colagen; . ~
- creiiterea permeabilitatii peretilor vasculari iii diapedeza leucocrtara;
- lmpiedicarea activitatilor metabolice normale ale celulelor pulpare;
- creiiterea conditiilor de alterare a receptivitatii ~i transmisiei prin fibrele
nervoase, contribuind Ia instalarea hiperexcitabilitatii;
- franarea proceselor formatoare de dentina de reactie;
- procesele de liza celulara iii formare a puroiului.
57
 1.3. ETIOPATOGENIA INFLAMATIEI PULPARE r-~ I
1
Ag. 7- Reactie vasculara;
edem cu disecarea elemen-
lnflamatia pulpara, definita ca fiind totalitatea reactiilor 9i proceselor de telor fibrilare; distrofie va-
adaptare, se desfa9oara In pulpa Intr-a succesiune de faze, ca urmare a actiunii .j cuolara a odontobla§tilor.

unui agent patogen.

t
Orice factor al mediului ambiant ce actioneaza cu intensitate crescuta I
asupra dintelui, sau care intra In contact direct cu pulpa dentara, poate fi
agent patogen. II
Agentii patogeni pot fi:
I. externi: A) fizici: a) termici
b) traumatici
B) chimici: a) acizi
b) baze
Ij
c) substante oxidante
d) metale grele
C) animati: a) bacterii
I i
.. _......... ~~
- aparitia tenomenelor degenerative, a proceselor de necrobioza ~i mor-
b) ciuperci i tificarea pulpei.
I
c) viru9i t Uneori Tnsa, In raport cu natura agresorului, pot sa apara unele particulari-
II. interni: A) dismetabolisme
B) avitaminoze
C) bali de sistem
It
l
tati ale mecanismului de evolutie a intlamatiei, tara Tnsa sa se schimbe
succesiunea fazelor.
D~ aserr:enea, ~~ functie de calitatea, intensitatea ~i modul de actiune al
D) intoxicatii endogene i noxe1, ca 91 de cal1tatea terenului, lntre secventele descrise se poate inter-
!
Ca urmare a actiunii unui astfel de agent se produc In pulpa modificari cal~ o secventa _car~cterizata prin cronicizarea procesului, cu formarea tesu-
biochimice, functionale 9i structurale asemanatoare, In linii mari, cu cele pro- tul~l de granulatle ~~ reduce rea intensitatii reactiilor clinice (fig. 8).
duse In inflamatia tesutului conjunctiv In oricare alta parte a organismului. In ceea ce urmeaza vom prezenta modalitatile patogenice de producere
Ceea ce deosebe9te lnsa inflamatia pulpei de alte inflamatii ale tesutului a inflamatiei provocate de diver9i agenti.
conjunctiv sunt unele particularitati rezultate din caracterele histotopografice A) Agenti fizici.
~i fiziologice ale pulpei dentare. Tn inflamatia tesutului conjunctiv de Ia alte a) Agenfi termici. Excitatiile Ia cald ~i rece, fie ca sunt brutale sau sunt
nivele ale organismului, finalul actului inflamator nu este mortificarea ci, dim- de intensitati mici dar repetate, produc modificari Ia nivelul tesutului pulpar.
potriva, organizarea unei structuri de reparatie cu vindecare cicatriceala. Se 1. Ag~~Ji agr~s~ri termici, care actioneaza cu brutalitate, sunt considerati:
poate obtine ~i In inflamatia pulpei o vindecare, lnsa aceasta nu survine , - testan de v1tahtate pulpara cu zapada carbonica, freoni ~i clorura de etil·
niciodata spontan ci numai printr-o interventie terapeutica Tn fazele de debut j - diatermia; '
ale inflamatiei. ~ - 9lefuirile de bonturi ~i prepararile de cavitati, tara masuri de protejare
In general, indiferent care este factorul cauzal, inflamatia In pulpa se j a pulpei dentare.
2. Agenjii agresori ce actioneaza cu intensitati mici ~i repetate pot fi:
desfa~oara dupa anumite secvente. ~
Secvenjele inflamajiei pulpare cuprind: : - obturatii metalice efectuate tara mijloace de protejare a pulpei dentare;
- reactia biochimica (formarea mediatorilor chimici: histamina, leucotoxi- ~~ - trecerea, In cursu! aceleia~i mese, de Ia alimentatia cu temperaturi ridi-
cate Ia alta cu temperaturi coborate.
n.a. exudina etc.);
- reactia vasculara local a .. (hiperemie, staza, cre~terea permeabilitatii La excitaJii tecmice brutale In tesutul pu'lpar are loc o vasodilatatie rapida
peretilor vasculari); cu exsudat, dupa care urmeaza fenomene de precipitare a proteinelor din
sub_?tanta fundamentala ~i din corpul celular (fig. 9).
- reactia metabolica celulara (Ia lnceput intensificarea functiilor, apoi I
diminuarea lor treptata ~i chiar oprirea activitatii celulare);
In cazu/ intensitaJilor mici $i repetate, modificarile de temperatura due Ia
If·;
accelerarea ri~mul~i metab?.lic cu epuizarea rapida a potentialului celular ~i .
- formarea infiltratului seros (plasmexodie, eliberarea de apa moleculara
alterarea ultenoara a functulor celulei. Prin aceasta alterare celulara proce-
prin depolimerizarea substantei fundamentale) (fig. 7);
sele de dezasimilare sunt mai active decat cele de asimilare, conducand Ia
- formarea infiltratului supurat (constituit din celule sanguine extravazate,
bacterii 9i celule pulpare); f
acumula_re~ de C_?rpi toxici. ?e
pare ca acest proces este mai complex, agen-
tul term1c 1nducand o mod1ficare a codificarii genetice. Dupa cum se ~tie
58 l 59

I

Fig. 8 - Cronicizarea procesului, cu tesut
de granulatie.
Pot aparea izolat atrofii ale odonto-
bla~tilor, probabil urmare a lezarii pre-
lungirilor odontobla~tilor din canaliculele
dentinare (fig. 1 0).
ln traumatismele brutale cu fracturi
coronare cu deschiderea camerei pul-
pare se produc reactii inflamatorii in-
tense ~i imediate datorita:
- lezarii fibrelor §i receptorilor ner-
vo9i (ce lntrerup informarea centrilor ner-
vo~i superiori);
- ruperea vaselor §i eliberarea ce-
lulelor sanguine 9i a unor substante chi-
mice plasmatice, care declan§eaza reac-
tii de incompatibilitate In contact cu te-
sutul;
- distrugerea unor zone importante
celulare, In special odontobla§tii;
- activarea unor substante cu ac-
tiune litica;
- suprainfectarea cu germeni micro-
Fig. 9 - Vasodilatatie cu exsudat. Fig. 10- Vasodilatatie ~i depuneri minerale
bieni (fig. 11 ).
in zona predentara; distrofia odontobla~tilor.

informatiile sunt luate de ARN·-u1 mesager, din patrimoniul genetic ADN 9i

transmise In citoplasma, Ia mitocondrii ~i ribozomi, unde actioneaza ARN-ul
conformator In producerea elementelor necesare pulpei. Cre~terea sau sca-
derea temperaturii determina o incapacitate a ARN-ului mesager de a trans-
mite consecvent 9i nedeformat informatiile primite de Ia ADN. Ori, desfa9u-
rarea informatiei lnseamna, de fapt, modificarea schemei de lucru a orga- Fig. 11 - Teleangectazie;
nitelor, ceea ce duce Ia aparitia unor polipeptide. edem; alterarile odontobla~­
tilor.
B. Agentii traumatici pot fi:
1. Brutali: - fractura dintilor;
- luxatia dintilor;
- turatii lnalte.
2. De mica intensitate ~i repetate: - obiceiuri profesionale (ruperea firu-
lui de ata cu dintii, tinerea cuielor
•..

'
,
~

lntre dinti etc.);

- lucrari protetice In 3upraocluzie;
- dezechilibre ocluzo-articulare primare
~i secundare;
- manevre ortodontice necontrolate.
ln traumatismele brutale cu fracturi coronare, tara deschiderea camerei
pulpare, schimburile din pulpa au un caracter fiziologic, cu accelerarea me-
tabolismului prin hiperemie ~i vasodilatatie vasculara ~i hiperfunctie neoden-
tinogenetica cu depuneri minerale In zona predentinara.
Tura[iile ln.a/te reprezinta ~i ele o agresiune traumatica. Frezele de turbina
actioneaza ca o pampa. de vid rasturnand echilibrul osmotic de Ia nivelul
dentinei. Presiunea negativa provoaca absorbtia nucleilor $i a plasmei odon-
tobln~tilor In canaliculele dentinare.
Se mai afirma ca prin viteza mare se produce de fapt o evaporare a li-
chidului tisular din canaliculele dentinare. Consecutiv acestor leziuni se pro-
duce un proces inflamator de resorbtie, cu caracter subacut, urrnat de unul
cronic de s·:Jbstitutie (pulpita cronica) (fig. 12).

60 61
 Fig. 12 - Microchisturi cu
aspect de geode Ia nivelul
jonctiunii dentina-predentina
·r~·I
. !

I
t
I
I
I
!

!
I
ln traumatismele de mica intensitate $i repetate, de cele mai multe ori
Ir
reactiile sunt provocate de compresiunea ~i strangularea vaselor sanguine
pulpare Ia nivelul foramenului apical.
lnflamatia poate trece In faza seroasa ~i eventual chiar purulenta, prin Tn-
samantarea bacteriana pe cale retrograda. Trebuie semnalata ~i posibilitatea
instalarii directe a unei inflamatii cronice, conditionata de reducerea partiala
Fig. 13 - Multiplicarea celulelor mezenchi- Fig. 14 - Fibroza In benzi grease; distrofia
a tluxului sanguin ~i scaderea proceselor metabolice. In aceste conditii se male ~i aparitia unor muguri vasculari; tesut celulelor odontoblaste; tendinta de demine-
constata multiplicarea celulelor mezenchimale si aparitia unor muguri vascu- de granulatie. ralizare dentara.
lari proveniti din burjonarea capilarelor. Tn acest tesut de neoformatie, cu ca-
racter de granulatie, se infiltreaza celule plasmatice ~i celule cu proprietati turile lor organice tisulare, dand na~tere
macrofage pentru neutralizarea produselor toxice rezultate din vicierea meta- Ia saruri instabile ~i astfel se spoliaza
bolismului celular. In zonele lnvecinate apar aspecte de saracire celulara 9i pulpa de ionii minerali necesari functiei
lmbogatire In fibre conjunctive (fig. 13). sale. Totodata agentii chimici pot ac-
lnflamaJia cronica per primam (pulpita cronica) de origine traumatica poate tiona pe elementele nervoase provo-
fi gasita In pulpa dintilor cu un grad mare de abraziune, sau cu obturatii cand o hiperexcitabilitate ~i pe vasele
mari de amalgam fara o buna izolare a camerei pulpare, sau Ia dintii care sanguine determinand tulburari ale
prezinta o carie cu evolutie foarte lenta, fiind conditionata de: hemodinamicii.
- adaptarea pulpei Ia excitatii de mica intensitate ce au actionat timp Daca agentul chimic este foarte to-
lndelungat; t xic, sau In concentratie mare, actiunea
- calitatea mediocra a tesutului pulpar, fie din cauza generala, fie ca r sa va fi brutala ~i se va generaliza pe
~
urmare a unor Tmbolnaviri precedente ale pulpei; !,r. toate elementele tesutului pulpar. Fibra
- timpul lndelungat In care s-a realizat deschiderea camerei pulpare, nu nervoasa supusa actiunii de liza chimi-
atat din cauza traumatismelor masticatorii, cat prin demineralizarea ce ~ ca ~i aciditatii va deveni hipersensibila,
lnsote~te procesul carios (pulpita cronica deschisa) (fig. 14). IF:; substanta fundamentala ca s;i fibrele de
B. Agentii chimici. Frecvent, ace~ti agenti agresori, provin din materi- colagen se vor depolimeriza, iar proto-
alele ~i medicamentele stomatologice. Sunt Incriminate substantele medica- plasma celulara se precipita. In cazul In
mentoase pe baza de fenol ~i formal, alcoolul concentrat, perhidrolul, azo- ~ care timpul de actiune este redus, le-
tatul de argint, lichidul din cimentul silicat, monomerul din acrilat, compozitele. ziunile sunt de mai mica Tntindere 9i
lnflamatiile aparute Tn urma actiunii agentilor agresori chimici pot fi ~i de fenomenele pot fi reversibile dupa Tn-
natura endogena prin amine biogene rezulte din vicierea metabolismului local. departarea agentului cauzal. Tn cazul In
Cand agentul chimic are un efect caustic, dar este de concentratie mica, care concentratia substantei, toxicitatea Fig. 15 - Parte din fibrele de colagen
actiunea sa se desfa~oara prin sustragerea unor elemente minerale din lega- depolimerizate; vase dilatate; leziuni grave
ei, sau timpul de actiune sunt mai mari 1a nivelul odontobla~tilor.

62 l
f,
53
~
t
 se produc leziuni cu caracter definitiv, care pot atrage dupa ele moartea
celulei (fig. 15).
C. Agentii microbieni. lnflamatia pulpara apare, eel mai frecvent, sub ac-
tiunea agentilor microbieni. Diversitatea acestora este mare, putand fi aerob;
~~ anaerobi. Dupa unii autori pot aparea forme de lmbolnavire pulpara chiar
~~ sub actiunea unor virusuri, sau a unor paraziti.
Modul de actiune a! agentilor microbieni poate fi:
- indirect, prin exotoxinele microbiene eliberate de flora microbiana can-
tonata In canaliculele dentinare;
- direct, prin patrunderea agentului microbian In pulpa dentara.
De Ia stabilirea contactului lntre agentul microbian agresor ~i tesutul pul- f
par ~i pana Ia aparitia primelor semne clinice, subiective sau obiective, trece ·f
o perioada de 12-14 ore, timp ce variaza In raport cu:
- virulenta microbiana;
- reactivitatea !ocala pulpara.
Aceasta perioada, In care aparent nu se petrece nimic, este numita ,ta-
cere fiziopatologica" de catre Conheim, sau ,timp mut", de Dupuytren. Ea
este lnsa o perioada foarte activa pe plan biochimic infracelular, deoarece
In acest rastimp au loc procese de recunoa~tere a caracteristicilor agre-
sorului, de informare a centrilor nervo~i superiori, de sintetizare a mediato-
rilor chimici ~i, In final, de pregatire a mecanismelor defensive ale pulpei. ·
Prima actiune a agentilor microbieni se pare ca ar consta Intr-a activare
a unor enzime tisulare ce exista In stare inactiva In fibrobla~ti. Este vorba
despre o kinaza, care odata attivata, lncepe sa-~i desfa~oare actiunea chiar -
In celula ce o adaposte~te. Modul ei de actiune este asemanator cu eel al ·.
agentilor termici, adica prin interferarea ARN-ului mesager ~i modificarea
schemei de sintetizare proteica transmisa de acesta. Vor lua na~tere astfel
polipeptide toxice, care vor actiona ca mediator chimic In excitarea odonto-
bla9tilor, In provocarea dilatatiei vasculare ~i In cre~terea permeabilitatii pe-
retilor vasculari (secventa de reactie biochimica a inflamatiei).
Alaturi de kinaze, In tesutul conjunctiv, au fast identificate ~i alte sub-
stante cu rol de mediatori chimici, care apar In urma actiunii unui factor bac-
terian ca: exudina, leucotaxina, histamina etc. Toate intervin, lntr-un fel sau
altul, In modificarile tisulare ~i vasculare ce se petrec In pulpa dentara In
cur~ul inflamatiei, prin excitarea terminatiilor nervoase locale.
In cazul In care agentul cauzal a fast de intensitate mare, sau a actionat.
direct asupra tesutului pulpar, fenomenele vasculare apar rapid, Ia 2-3 minute ·
dupa actiunea agresorului, daca este vorba de un agent chimic sau fizic 9i
Ia 2-3 ore In cazul actiunii agentilor bacterieni.
Prima reactie este un spasm vascular scurt, prin contractia fibrelor muscu-
lare din peretii arteriolelor, urmata de vasodilatatie datorita relaxarii active a
acelora~i fibre din peretii vasculari. Prelungirea vasodilatatiei de tip activ duce
ulterior Ia o vasodilatrrtie pasiva, deoarece fibrele musculare supuse unei actiuni
lndelungate excitative se epuizeaza functional ~i intra Intr-a stare de paralizie.
Initial fenomenele descrise sunt localizate numai In zona focarului de
inflamatie, de unde se propaga apoi progresiv, excentric, spre pulpa radi-
64
culara, vasodilatatia pasiva fiind precedata Tntotdeauna de o scurta vasodi-
latatie activa: ~ceasta faza de vasodilatatie, pe care o gasim In stadiul initial
al procesu!UJ 1nflamator, este uneori foarte rapida ~i poate trece neobser-
vata clinic sau morfopatologic (secventa de reactie vasculara a inflamatiei)
(fig. 16).
Hiperemia pulpara reprezinta debutul potential reversibil al unui ciclu
inflamator, numit preinflamator ~i se reflecta clinic sub forma hiperemiei pre-
inflamatoare a pulpitelor.
oaca In etapa de hiperemie se lndeparteaza noxele agresoare ~i se pro-
tejeaza ~i se izoleaza pulpa de mediul exterior, leziunile organice nefiind Inca con-
stituite, se poate ajunge Ia o vindecare prin reechilibrare functionala.
oaca interventia nu are loc, vasodilatatia se mentine, viteza de circulatie
a sangelui diminua, fapt ce favorizeaza aparitia marginatiei leucocitare ~i
reducerea aportului de oxigen necesar proceselor metabolice. Hipoxia insta-
lata contribuie Ia cre~terea permeabilitatii peretelui. vascular.
Peretii capilarelor sanguine sunt formati dintr-i:Tn' singur rand de celule
endoteliale, suprapuse prin extremitatile lor, ca solzii de pe~te. Presiunea
sanguina din interiorul vasului realizeaza o adeziune foarte buna lntre aces-
te celule ~i lmpiedica extravazarea plasmei ~i elementelor figurate. Vasodila-
tatia ~i staza prelungita due Ia scaderea presiunii din interiorul vasului,
celulele endoteliului vascular nu vor mai fi compresate unele pe altele, ceea
ce duce Ia crearea de spatii intercelulare, prin care continutul vasului poate
extravaza. Cu toate acestea, pentru ca plasmexodia ~i diapedeza sa aiba
lac, trebuie sa intervina ~i 0 depolimerizare a mucopolizaharidelor din
man~onul perivascular care alcatuie~te substanta fundamentala. Depolime-
rizarea man~onului este dependenta de actiunea unor enzime bacteriene,
ca hialuronidaza ~i sulfataza, sau de prezenta In pulpa a unor substante de
tipul histaminei sau serotoninei.
Prin cre~terea permeabilitatii vasculare este favorizata extravazarea plas-
mei (plasmexodie), Initial, extravazeaza din plasma o cantitate mica de albu-
mins (serine), dar care se lmbogate~te ulterior cu globuline ~i, In final, cu
fibrinogen. Lichidului plasmatic i se adauga lichidul rezultat din substanta fun-
damentala, prin depolimerizarea acesteia de catre enzimele microbiene, sau
de catre alte substante chimice (secventa de infiltratie seroasa a inflamatiei)
(fig. 17).
Ulterior lncepe un proces de extravazare a polinuclearelor neutrofile, prin
diapedeza, proces ce se accelereaza treptat ~i infiltratul seros se transforma
lntr-un infiltrat sero-celular. Alaturi de polinuclearele neutrofile se gasesc ~i
limfocite ~i eozinofile extravazate.
In tesutul pulpar se produc procese de adaptare, cu caracter compen-
sator, prin intensificarea metabolismelor celulare, In scopul producerii sub-
s~antelor energetics ~i plastice necesare neutralizarii corpilor toxici aparuti ~i
CJcatrizarea plagilor pulpare.
lntensificarea metabolismului duce Ia cre~terea consumului de oxigen, iar
efortul celular crescut, tara o oxigenare satisfacatoare, are urmari nefavora-
bile In apararea pulpei. Fibrobla~tii nu mai realizeaza procesele de asimi-
5- Endodontie clinica ~i practica 65
 Fig. 16 - Hiperemie PUI- :r··--
para.
~
!are dezasimilare piinii Ia capat Ciclul lui Krebs se opre~te Ia oxidarea
acidului piruvic 9i acidului lactic cu acumulare::J. lo.:: In tesutul pulpar. Me-
( tabolismul substantelor proteice vg fi ~i el .lntrerupt, ducand Ia acumularea
l de polipeptide, histidina, tirozina (secventa reactiei metabolice celulare In
inflamatie).
Prezenta tuturor acestor metaboli!i intermediari In tesutul pulpar duce Ia
scaderea pH-ului, care In prima faza este neutralizat partial de rezervele
tampon ale pulpei. Ulterior, prin epuizarea rezervelor alcaline, pH-ul coboara
Ia cifre sub 6. Aciditatea realizata In mediul tisular actioneaza, alaturi de
enzimele microbiene sau celulare,. ca factor de depolimerizare a acidului
hia!uronic 9i condroitinsulfuric din substanta fundamentala.
Prin depolimerizare se realizeaza eliberarea moleculelor de apa, iar sub-
stratul structural neomogen al substantei fundamentale din pulpa va trece
lntr-un sistem omogen, In care apa este distribuita In lntreaga stroma pul-
para. Cre9te difuzibilitatea ce permite patrunde.r_ea rapida a elementelor
microbiene 9i se creeaza conditii pentru cuprinderea' rapida a lntregii pulpe
de catre procesul inflamator.
Acumularea de apa, In pulpa, prin plasmexodie 9i depolimerizare a sub-
stantei fundamentale, duce Ia cre9terea presiunii intratisulare de 3-4 ori fata
de normal. Mentinerea mult timp a presiunii crescute are efecte nocive
asupra pulpei ducand Ia degradarea elementelor morfologice pulpare.
Presiunea continua pe fibra nervoasa duce Ia scaderea pragului de re-
Fig. 17- lnflamatie seroasa ceptie 9i Ia cre9terea excitabilitatii. Tn aceasta hiperexcitabilitate exista o anu-
pulpara. mita selectivitate de perceptie, mai evidenta pentru presiune, decat pentru
tractiune. Mai evidenta pentru rece decat pentru cald, mai evidenta pentru
dulce decat pentru sarat. Se percepe mai u9or aciditatea decat alcalinitatea.
Aceste manifestari intime pulpare reflecta forma clinica de pulpita seroasa.
Tntr-o faza mai avansata de inflamatie apar degradari partiale ale fibrelor
nervoase pulpare interesand teaca de mielina. In acest moment sunt reali-
zate toate conditiile care permit constituirea unei inflamatii supurate. Secretia
purulenta se formeaza prin liza infiltratelor celulare 9i a substantei proteice
tisulare de catre enzimele microbiene 9i chiar de catre enzimele eliberate
prin degradarea leucocitelor (secventa de infiltratie supurata a inflamatiei).
In inflamatia supurata, pH-ul pulpar este In jur de 5, mai scazut decat
In pulpita seroasa, iar presiunea intratisulara este de 5-6 ori mai mare fata
de normal. Alaturi de factorii enzimatici, acestea sunt cauzele care deter-
mina caracterul distructiv al formei clinice de pulpita purulenta (fig. 18).
lnevitabil pulpita purulenta duce Ia mortificare pulpara. Gangrena pulpara
este astfel ultima faza a inflamatiei 9i este caracterizata de unele schimbari
fundamentals pe care le vom studia Ia capitolul de necroza 9i gangrena
pulpara.

Fig. 18 - Pulpita purulenta

cu alterari tisulare grave.

66 67

J
 CAPJTOLUL 2
2. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR
Dintre nenumaratele clasificari ale afectiunilor pulpare formulate de Sel-
zer, Bender, Ingle ~i altii, cea mai judicioasa este cea care tine seama, atat
de evolutia clinica ~i lntinderea leziunii In profunzimea tesutului pulpar, cat
~i de aspectul modificarilor morfologice respective.
lnflamatiile pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele sunt
acute ~i cronice.
A) Pulpite acute
a) Seroase:
a - cu leziuni limitate: pulpite acute seroase partiale sau coronare;
~ - cu leziuni lntinse: pulpite acute seroase totale sau corono-radiculare.
b) Purulente:
a - cu focare limitate: pulpite acute purulente partiale sau coronare;
~ - cu focare lntinse: pulpite acute purulente totale sau corono-radiculare.
B) Pulpite cronice · diverselor faze inflamatorii poate fi schematizata dupa cum urmeaza:
a) lnchise (tara comunicare cu exteriorul):
situatii, care de fapt caracterizeaza eel mai adesea fenomenul ,de lmba-
tranire pulpara", cu transformarile fibroase consecutive 9i depunerea de den-
tina secundara, noi le studiem sub denumirea generica de degenerescenta
ulpara, In cadrul functiilor regresive ale pulpei.
P lntre formele clinit:e mentionate nu exista limite nete, deoarece ele repre-
zinta fazele evolutive ale aceluia~i proces. De aceea unele simptome se re-
peta Ia mai multe din formele clinice, tara simptome patognomonice pentru
una dintre ele. De asemenea studiul microscopic arata succesiunea evolu-
tiva a procesului inflamator, prin existenta diferitelor faze lezionale In acela9i
tesut pulpar; de exemplu un proces supurativ In pulpa coronara, este Tnsotit
de fenomene exsudative In pulpa radiculara, iar In pulpitele totale, In com-
plexul reactional, este cuprins §i un teritoriu care nu apartine morfologic din-
telui, ci osului alveolar (parodontiului apical).
Alte caractere care trebuie retinute, In legatura cu inflamatiile pulpare,
sunt: .. _ ·.
a - Debutul lor se face Tntotdeauna printr-o hiperemie preinflamatori~,
care clinic poate trece neobservata, dar care exista Tn substratul tisular. In
mod exceptional, inflamatiile de origine termica sau chimica, provoaca ne-
croza pulpara, tara o faza de hiperemie preinflamatorie, daca agentul agre-
sor actioneaza brutal. ·
b - Finalul oricarui proces inflamator, asupra caruia nu se actioneaza te-
rapeutic, este necroza pulpara. Ea se poate instala direct, cu maximum de
rapiditate, dar 9i lent trecand prin diverse forme de inflamatie.
c - lntre hiperemia preinflamatorie 9i necroza pulpara, succesiunea
Hiperemia preinflamatorie

~/ ~~ ~ ~ 't~
a - pulpita cronica lnchisa propriu-zisa;
~ - pulpita cronica hiperplazica sau granulomul intern Palazzi.
b) Deschise (comunicare cu exteriorul): Pulpita seroasa ,.. P uIprta
. seroasa ,.. P uIpr a cronrca
a - ulceroase totala coronara - deschisa
A ~
- granulomatoas.e (polipoase) ~ - lnchisa
In grupa pulpitelor acute este lncadrata ca o entitate clinica separata ~i
faza incipienta a inflamatiei numita hiperemie preinflamatorie, care are o Pulpita purulenta partiala
simptomatologie proprie 9i necesita metode particulare de tratament. In
hiperemia preinflamatorie leziunile sunt minime 9i reversibile printr-un trata-
Pulpitii puilentii totalii
ment corespunzator, de aceea o vom studia separat de pulpite.
Uneori Ia pulpa pluriradiculara inflamatia poate sa cuprinda numai pulpa
coronara ~i pulp~ de pe unul din canalele radiculare, restul tesutului ra-
t
Necroza
manand indemn. In aceasta situatie, diagnosticul major este de pulpita totala
~i se trateaza ca atare.
t
Gang rena
Mai importanta este situatia In care pulpa radiculara de pe unul din canale
prezinta caracterul inflamatiei pulpare acute sau cronice, iar restul pulpei pre-
zinta un proces de putrefactie anaeroba (gangrena pulpara). In acest caz . 2.1. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR ACUTE
apar probleme de succesiune terapeutica. ·
Unii autori mentin In clasificarile lor ~i notiunea de ,pulpoza", care cali- 2.1.1. HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
fica starea de degenerescenta hialina sau calcara a pulpei, cu formarea de Pa.togenie. Factorii care pot determina organizarea unei inflamatii pulpare
carpi duri coronari sau intraradiculari. Recunoscand existenta unor astfel de de tipul hiperemiei pot fi Tmpartiti In: fizici 9i chimico-toxici.
68 69
 Factorii fizici actioneaza prin exercitarea repetata, sau de intensitate mare f
a elementelor de receptie nervoasa. intre ace~ti factori pot fi enuntate trau~ j
matismele din cursu! pregatirii cavitatilor, a ~lefuirii bonturilor, precum ~i exci- ;
tatiile termice de'zvoltate cu aceste ocazii, sau transmise prin obturatii me- ~
talice neizolate. Efectul nociv al excitatiilor poate fi amplificat prin. pierderea
de substanta a stratului de smalt sau de dentina. in acest tel se creeaza
conditii pentru aparitia unei hipersensibilitati, prin punerea Tn contact direct,
cu agenti excitanti, a terminatiilor nervoase din canalicu!E31e dentinare ~i a
fibrelor Tomes.
Factorii chimico-toxici, reprezentati indeosebi de exotoxinele bacteriilor
aflate Tn procesul caries ~i de diverse substante medicamentoase Tntrebuin- · ~
tate in terapia cariei simple,· patrund prin canalicule dentinare, actionand
nociv asupra pulpei dentare.
Sub actiunea acestor factori excitarea terminatiilor nervoase determina un
spasm vascular de scurta durata, foarte greu de surprins chiar cu mijloace
de investigare moderne. Ulterior urmeaza o vasodilatatie arteriolara ~i capi-
lara, datorita paraliziei vasoconstrictorilor :}i excitarii vasodilatat'orilor, cu cre~­
terea volumului patului capilar ~i intensificarea afluxului de sange. Vasodila-
tatia pasiva este datorita :}i actiunii unor substante vasoactive, care se acu-
muleaza in focar (histamina, leucotoxina, exudina, factorul PF, alfa-globuli-
na, leucina, peptone).
Viteza de circulatie !ocala a sangelui, in aceste conditii, incepe sa scada
treptat :}i apare fenomenul de marginatie leucocitara. Celulele odontoblaste,
afectate de aceste tulburari nutritive, i~i intensifica activitatea metabolica in
mod compensator, pentru a asigura necesitatile pulpare cu materii plastics
~i energetice. Fluxul energetic al schimburilor de membrana este mai activ
dedit eel obi~nuit.
Sub actiunea factorilor metabolici, toxici, concentrati in pulpa, dar mai ales
sub influenta unor enzime depolimerizante, incepe o activitate de disociere
a substantei fundamentale ~i de depolimerizare a mucopolizaharidelor consti-
tuente ale acestora. Depolimerizarea pune in libertate molesulele de apa,
care scad, intr-o oarecare masura, vascozitatea pulpara. Acest fenomen este ~
datorat, in parte, ~i depolimerizarii moleculelor de colagen din care este !
constituita fibra conjunctiva.
Toate aceste schimbari functionale pun receptorii nervo~i intr-a stare de. ~
sensibilizare, care determina prelungirea cu cateva minute a senzatiei exei- ~
tationale, dupa Tncetarea excitatiei. In acest tel se explica ~i faptul ca, Ia f
cercetarea vitalitatii prin probe termice ~i electrice, se obtin raspun.suri Ia ~
care, in mod obi~nuit, dintele nu este receptiv.
Mortopatologie. Modificarile morfologice, Tn hiperemia preinflamatorie, sunt ~.:
caracterizate de:
- prezenta vaselor sanguine dilatate, sinuoase, cu pereti subtiri ~i feno- ~
menu! de margintie leucocitara;
- celulele odontoblastice ~i in parte fibrobla~tii cu un volum marit pre-
zinta modificari de forma, numar ~i volum a organitelor celulare, apar mai
multi ribozomi §i lizozomi, mitocondriile sunt mai mari, rotunjite ~i cu creste
proeminente. Aceste modificari reflecta o activitate metabolica intensa;
70
rt
_ indivizii microbieni pot fi evidentiati In canaliculele dentinare, dar lipsesc
In pulpa;
- examenul histochimic pune in evidenta prezenta fosfatazelor alcaline in
apropierea stratului. de odontobla9ti, semn al ac~ivitatii intense de dep.u~ere
a dentinei de react1e. De asemenea se constata cre9terea concentrat1e1 de
succindehidrogenaza (intensificarea activitatii metabolice) 9i a unor substante
cu rol de mediatori chimici (histamina, acetilcolina, leucotoxina etc.) (fig. 19).
Aceste modificari sunt reversibile daca se intervine terapeutic obtinan-
du-se un "restitutio ad integrum" al pulpei.
Simptomatologie. Ceea ce atrage atentia pacientului este durerea provo-
cata de excitatiile termice, mai mult Ia rece ~i mai putin Ia cald, sau de
agentii chimici (mai ~les Ia ~ulce). Durer~a est~ localizata, p~ci~ntul indican~
cu precizie dintele 1n cauza. Ea are o 1ntens1tate moderata 91 nu d.ureaza
dedit cateva minute dupa lncetarea actiunii excitantului. De cele ma1 multe
ori aceasta durere survine in urma prepararii unQt:~ cavitati sau ~lefuiri de
bonturi, datorita pe de o parte pierderii de substanta §i punerii in contact
direct a excitantului cu receptorii nervo~i, iar pe de alta parte datorita lezi-
unilor pulpare determinate de traumele mecanice 9i termice dezvoltate in tim-
pul activitatii cu frezele 9i pietrele abrazive: . . . .
ourerea poate sa apara chiar dupa term1narea tratamentuiUJ cane1, atunc1
cand restaurarea coronara s-a realizat printr-o obturatie metalica, tara pro-
tejarea dentinei de pe fundul cavitatii. Tn acest caz, ca factor cauzal,
actioneaza excitatiile termice transmise prin obturatie Ia nivelul dentinei 9i
de aici Ia pulpa, prin intermediul fibrelor nervoase 9i a prelungirilor Tomes.
La examenul obiectiv se constata existenta unui proces carios, care nu
a deschis camera pulpara. Palparea cu sonda, a fundului cavitatii, eviden-
tiaza prezenta hipersensibilitatii, iar Ia periferia procesului carios hiperestezie
dentinara.
In unele situatii se pune In evidenta existenta unor obturatii metalice reali-
zate cu putin timp In urma.
Probele de vitalitate sunt pozitive tradand o u9oara hipersensibilitate, prin
aparitia senzatiei de durere Ia excitatii de intensitate mai mica decat cele
obi9nuite.
~
Diagnostic pozitiv:
- persistenta durerii cateva minute dupa Tndepartarea excitantului;
- existenta procesului carios fara deschiderea camerei pulpare ~i cu teste
de vitalitate pozitive;
- semnalarea, de catre pacient, a unor tratamente efectuate pe dintele
In cauza cu putin timp In urma.
P.
Diagnostic diferential:
- hipersensibilitatea 9i hiperestezia dentinara (durerea lnceteaza odata
f cu actiunea excitantului);
- pulpitele acute coronare (durerile tin cateva ore, au un caracter mai
accentuat).
Evolu[ie §i complica[ii. Odata cu lnlaturarea factorilor cauzali devine posi-
bila reveniraa Ia normal a pulpei.
71
 Daca nu se intervine terapeutic, procesul inflamator evolueaza In raport
cu natura agentiiJr patogeni, virulenta lor §i starea reactiva a pulpei, fie spre
pulpita cronic2_, fie spre pulpita acuta seroasa.
!ndicafii de tratament:
- tratamentul cariei simple §i coafajul indirect;
- tratamentul cariei simple §i coafajul direct In dublu timp, In deschideri-
le accidentale ale camerei pulpare;
- amputatia vitala Ia dintii permanenti In curs de dezvoltare, cand prin
exereza dentinei ramolite s-a deschis larg camera pulpara;
- extirparea vitala.

2.1.2. PULPITA ACUTA SEROASA PARJIALA (CORONARA)

Patogenie. Procesele inflamatorii sunt similare cu cele descrise In
hiperemie, dar cu o desfa9urare mai intensiva §i cu cuprinderea §i a altar
elemente constitutive ale pulpei, In afara celor vasculare. Totodata este
int~resat §i un teritoriu mai vast din pulpa.
lncetinirea circulatiei, provocata de vasodilatatia prelungita, determina o
cre9tere a permeabilitatii capilare prin tulburari In troficitatea endoteliului vas-
cular. Tn vasele din focarul inflamator scade presiunea hidrostatica, iar In
interstitiu cre§te, atat presiunea coloidosmotica, cat §i cea hidrostatica urmate
de o fuga a plasmei din vase. La lnceput exsudatul este seros, dar odata
cu patrunderea In tesuturi a albuminelor cu greutate moleculara mica (se-
rine, globuline) §i apoi a fibrogenului, se transforma lntr-un exsudat fibrinos.
Prin acumulare In tesut exsudatul contribuie Ia cre§terea tensiunii intratisu-
lare, cu consecinte negative asupra functiilor pulpare. Astfel, presiunea
exercitata pe vase (mai ales pe vene) determina o turtire a lor cu lmpiedi-
carea circulatiei de rntoarcere. Presiunea exercitata pe elementele celulare
franeaza activitatea lor metabolica §i favorizeaza glicoliza anaeroba cu acu-
mulare de metaboliti intermediari toxici; exercitandu-se pe terminatiile ner-
voase senzitive, presiunea denatureaza perceptia impulsurilor provocate de
excitatii §i determina aparitia durerilor spontane, tara o cauza aparenta pen-
tru pacient. Este posibil ca aceasta denaturare a functiilor locale nervoase
sa reprezinte de fapt o suferinta de tip nevrotic, datorata nu numai presiu-
nii, ci §i starii de acidoza existenta In tesutul inflamat.
Mortopatologie. Examenul microscopic pune In evidenta:
- vasodilatatie pe un teritoriu pulpar rntins, peretii vasculari subtiri §i cu
spatii lntre celule endoteliale;
- permeabilitatea crescuta a peretilor vasculari - plasmexodie cu prezenta
serinelor, globulinelor §i a fibrinogenului;
- marginatie leucocitara intensa;
- Ia periferia procesului inflamator semne de· hiperfunctie odontoblastica ·
(mitocondrii, ribozomi §i lizozomi modificati ca forma, volum §i numar). Tn
apropierea centrului inflamatiei odontoblastele dau semne de oprire a metabolis-
mului (organitele celulare mic9orate de volum, acumulare de metaboliti inter-
mediari) §i chiar de degenerare (omogenizare cromatica Tn nucleu, vacuolizari
;;i acumulari lipoidice In citoplasma);
Fig. 19 - Hiperemie preinflamatorie. Fig. 20 - Pulpita seroasa partiala cu edem
plexiform; vasodilata!ie; alterari ale odonto-
bla9tilor.
- fibrobla§tii atlc.ti In plin focar inflamator prezinta ;;i ele acelea§i semne
de reducere functionala §i de degenerescenta. In apropierea focarului se con-
stata tendinta de mobilizare §i deplasare a histiocitelor §i limfocitelor fn
directia tocarului;
- concentrarea tosfatazei alcaline In regiunea predentinei §i cre§terea
valorii succindehidrogenazei In toata pulpa dentara (fig. 20).
. Simptomatologie. Bolnavul acuza o durere vie, localizata Ia un anume
dinte, provocata de excitanti termici, mai ales Ia rece Ia lnceput, iar mai
tarziu §i Ia cald. Durerea se manifesta o durata mai mare decat In hiperemia
preinflamatorie, putand tine de Ia cateva minute pana Ia cateva ore. Crizele
dureroase, mai rare Ia Tnceput, devin cu timpul mai frecvente §i pot sa apara
~i spontan, mai ales seara §i noaptea. Criza dureroasa poate ceda de Ia
sine, dar obi§nuit este necesara administrarea de calmante pentru lini§tire.
Examenul obiectiv pune In evidenta un dinte de coloratie normala, cu o
carie profunda 9i un depozit bogat de dentina alterata. Dupa lndepartarea,
cu prudenta, a detritusurilor alimentare 9i a dentinei ramolite, ramane un strat
subtire de dentina dura §i pigmentata. Atingerea acestui strat, cu sonda,
provoaca o reactie dureroasa, imediata §i puternica. Uneori, prin lndepartarea
dentinei alterate, se poate deschide camera pulpara.
Percutia dintelui In ax nu este dureroasa, de asemenea nici percutia
transversale.. La testele de vitalitate, atat cele termice cat §i cele electrice,
raspunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungita.

72 73
 Este interesant de subliniat ca Ia testele termice nu toate excitatiile dau
raspunsuri egale. Astfel, durerea este mai puternica Ia proba cu clorura de
etil, decat Ia proba cu fuloarul lncalzit ~i aceasta este In concordanta cu
faptul semnalat de pacient, ca durerile sunt calmate de apa calduta.
Diagnostic pozitiv:
- durere vie, spontana sau provocata, care dureaza de Ia cateva minute
pana Ia cateva ore;
- caracterul localizat al durerii;
- teste de vitalitate pozitive, mai ales Ia rece ~i curenti electrici;
- existenta unui proces carios profund, tara deschiderea camerei pulpare
~i cu hipersensibilitate Ia atingerea fundului cavitatii.
Diagnostic diferen[ial:
- hiperemia preinflamatorie, dureri numai provocate ~i de scurta durata
(doar cateva minute);
- pulpita acuta seroasa totala, dureri mult mai violente, de !unga durata,
aproape continue, Tnsotite de sensibilitate Ia percutie In ax;
- pulpita purulenta partiala, dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de cal-
dura ~i calmate partial Ia rece;
- pulpita purulenta totala, dureri cu acelea~i caractere ca ~i Ia pulpita
purulenta partiala, cu sensibilitate Ia percutia In ax, iradieri Ia dintii vecini 9i
aparitia unei picaturi de puroi Ia deschiderea camerei pulpare.
Evolufie :;i complica[ii. In anumite lmprejurari, printr-o actiune terapeutica
bine condusa, se poate obtine o vindecare ~i conservare a vitalitatii pulpare.
Acest lucru prezinta lnsa exceptie, deoarece posibilitatile de diagnosticare
precisa a lntinderii $i gravitatii leziunii nu permit alegerea celor mai adec-
vate mijloace terapeutice. De cele mai multe ori pulpita continua sa evolueze
spre stadii de inflamatie mai avansata, cuprinzand lntreaga pulpa (pulpita
seroasa totala), sau spre stadii de supuratie partiala a pulpei (pulpita puru-
lenta partiala).
Uneori, mai ales Ia tineri, prin deschiderea spontana, de catre procesul
carios, a came.rei pulpare, se realizeaza o cale de drenaj urmata de decom-
presiune pulpara consecutiva, ce favorizeaza cronicizarea procesului infla-
mator. In acest caz evolueaza catre forma de pulpita cronica deschisa.
lndica[ii de tratament:
- coafajul direct In dublu timp;
- amputatia vitala;
- extirparea vitala.
2.1.3. PULPITA ACUTA SEROASA TOTALA (CORONO-RADICULARA)
Patogenie. Fenomenele inflamatorii provocate de agentul patogen cuprind
~i pulpa radiculara, fiind lnsa mult mai intense In pulpa coronara. Se con-
stata o mobilizare a celulelor adventiceale apartinand tesutului reticulo-
endotelial $i dotate cu proprietati fagocitare. fncepe ~i specializarea celulelor
mezenchimale, pana In prezent nediferentiate, iar activitatea: neodentino-
genetica ~i odontobla~tilor continua.
74
Morfopatologie. Se observa:
- vasodilatatie In lntreg teritoriul pulpar;
- peretii vasculari permeabili;
- prezenta rara a elementelor sanguine din seria alba In tesutul pulpar;
- degenerescente celulare, lndeosebi odontoblastice, cu fragmentarea
membranei celulare. Preluarea unor functii odontoblastice ~i a unor carac-
tere morfologice a acestor celule de catre celulele mezenchimale primitive;
- vascozitatea pulpara redusa, prin depolimerizarea substantei funda-
mentale;
- fibrele nervoase, asupra carora actioneaza atat o presiune continua,
cat 9i o serie de substante chimice cu actiune litica, se demielinizeaza
(excitabilitate c~escu_ta); . . . .
- fibrele conJunctive, care au sfent partial procese de depol1menzare, sunt
putine ~i se gasesc mai ales In portiunea periferic{.t (fig. 21 ).
1.:
Fig. 21 - Pulpita seroasa
totala cu vasodilatatie ~i
1 edem In Tntreg teritoriul pul-
l par; degenerescenta celu-
( Jara interesand, Tndeosebi,
~ celulele odontoblaste.
f
~
•
!
!
~ Simptomato!ogie. Tabloul clinic este dominat de act.Jitatea fenomenelor
I dureroase. Criza dureroasa provocata initial de un agent extern, care
actioneaza asupra dintelui, poate fi de Ia lnceput violenta, insuportabila, dar
se poate ca intensitatea dureroasa sa fie 9i progresiva. De asemenea este
posibil ca durerea sa apara spontan, tara o cauza aparenta, avand 9i In acest
caz, fie un caracter progresiv, fie unul brutal. In ambele situatii durerea tine
mult timp, pe fondul de continuitate putand sa existe remisiuni sporadice de
cateva minute, ale intensitatii. Pot de asemenea surveni exacerbari ale du-
rerii provocate de diver9i excitanti (rece, dulce, acru, traumatism masticator).
Caracterul cumplit al suferintei provocata de o pulpita seroasa totala a dus
Ia clasificarea ei, de autori francezi, sub denumirea de ,turbarea dintilor"
(,rages des dentes").
Un alt caracter al durerii este tendinta de iradiere catre dintii vecini ~i ·
spre maxilarul antagonist. Uneori, In raport cu pozitia dintelui pe arcada,
durerea poate iradia In regiunea temporala, orbitala, submandibulara, sau
chiar occipitala. Niciodata aceasta iradiere nu depa9e$te linia mediana a
fetei, fiind cantonata pe traiectul nervului trigemen.
75
 lradierea durerii nu apare de Ia lnceput, ci numai In fazele ei de mare ,'
intensitate, cand pacientul nu mai poate localiza dintele afectat. De multe
ori pacientul indica un dinte mai mult sau mai putin apropiat de eel In cauza, ~
situatie care poate determina confuzii de diagnostic.
Analgeticele au, In general, o eficienta redusa, determinand eel mult 0 ,·
reducere temporara a intensitatii dureroase ~i In nici un caz disparitia ei.
Cand se presupune ca este vorba de o astfel de afectiune, examinarea tre-
buie facuta cu foarte mare prudenta, pentru a nu provoca exacerbarea
durerii.
Obiectiv. Gel mai adesea se constata existenta unui proces carios pro-
fund, camera pulpara fiind acoperita de un strat subtire de dentina alterata.
Presiunile, chiar foarte mici, exercitate cu sonda dentara rigida, pot duce Ia
deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoaca exacerbarea violenta a
durerii ~i aparitia unei picaturi de sange. De aceea este recomandabil ca,
In examinarea limitelor ~i continutului procesului carios, sa nu se exercite
presiuni.
Uneori, In stratul de dentina, care acopera pulpa, se poate descoperi un punct
de comunicare cu exteriorul, determinat de evolutia progresiva a cariei.
Cercetarea cu sonda flexibila a acestei comunicari (ac Miller montat Ia .
mEmer) pune Tn evidenta hipersensibilitatea pulpara. Tocmai aceasta
hipersensibilitate este motivul care contraindica supunerea dintelui respectiv
unor teste de vitalitate, deoarece aplicarea excitatiilor duce Ia declam;area
unor crize deosebit de puternice.
Un semn al cuprinderii In totalitate a pulpei de catre procesul inflamator este
reactia dureroasa Ia percutia Tn ax a dintelui.
Diagnostic pozitiv. Se stabile~te pe caracterul continuu, de mare intensi-
tate a durerii, sensibilitatea Ia percutia In ax, hipersensibilitatea Ia testele de
vitalitate termice.
Diagnostic diferenjial:
- pulpita acuta seroasa partiala; durerea este In crize, cu perioade de
remisiune, iar dintele nu este dureros Ia percutia Tn ax;
- pulpita purulenta totala; dureri cu caracter pulsatil, sensibilitate Ia cald
~i calmare Ia rece, sensibilitate Ia curent electric mult scazuta;
- parodontita apicala acuta seroasa; senzatie de agresiune a dintelui,
uneori mobilitatea dintelui Tn cauza, durerea ~i congestia mucoasei vestibu- · ·
lare Ia nivelul apexului, stare generala uneori alterata, probe de vitalitate
negative.
/ndicaJii §i tratament:
- extirparea vitala;
- extirpare devitala, In mod exceptional 9i numai dupa calmarea durerilor
prin pansament calmant.
2.1.4. PULPITA ACUTA PURULENTA PARJIALA (CORONARA)
Patogenie. lnfiltratia purulenta poate debuta ca atare cand pulpa este
invadata de agenti piogeni, sau poate succeda unei pulpite seroase acute.
Dealtfel, in ambele cazuri, mecanismele tiziopatologice sunt acelea~i.
76
Aspectul morfopatologic descris In pulpita seroasa prezinta o agravare a
leziunilor distructive tisulare, accentuarea exsudatului fibrinos, distrugerea ele-
mentelor receptoare ~i de conducere nervoasa ~i pe alocuri chiar aparitia
·1 unor insule de necroza celulara.
Leucocitele extravazate, ajunse In focarul inflamator, Tncep ·sa Tnglobeze
~i sa distruga microbii ~i micile resturi celulare fagocitate. Dar leucocitele
ajunse In tesutul inflamat sunt ~i ele distruse partial, fie prin actiunea micro-
bilor, fie de mediul acid. ·
Pe langa elementele celulare sanguine (granulocite, limfocite ~i monocite)
In focarul inflamator se lntalnesc ~i celulele provenite din mobilizarea ele-
mentelor tisulare locale, specializate pentru fagocitoza (histiocite ~i plas-
mocite).
Celulele cu capacitate de fagocitare, prin continutul lor crescut In
catepsina ~i peptidaza, au proprietati proteolitice, CCJ.re determina aparitia ~i
acumularea de albumoze, peptone, acizi aminatfjJirozina, histidina, tripto-
tan). Aceste produse, adaugate Ia acidul lactic ~i piruvic, proveniti din gli-
coliza, precum ~i acizii gra~i rezultati din scindarea grasimilor, determina o
aciditate care este acce11tuata ~i mai mult de hipoxia consecutiva stazei
inflamatorii. In pulpitele purulente pH-ul poate coborl pana Ia 5. Acidoza, Ia
randul ei, favorizeaza edematierea masiva a tesutului conjunctiv (volumul
pulpei cre~te cu 15-20%), cu cre~terea ~i mai mult a presiunii intratisulare
(Tn conditiile peretilor inextensibili) ~i lezarea odontobla~tilor ~i fibrelor ner-
voase. Odontobla~tii lnceteaza activitatea secretorie, mitocondriile ~i aparatul
Golgi fiind primele components celulare care dispar. Depunerea dentinei
secundare se opre~te. lntr-o faza mai avansata nucleul odontobla~tilor devine
picnotic, iar protoplasma celulara se vacuolizeaza. Ulterior, membrana celu-
lara se fragmenteaza ~i resturile odontoblastice sunt digerate de celulele
macrofage.
Fibrele nervoase sufera ~.i ele procese degenerative. Teaca de mielina
se decoleaza de pe suprafata fibrei ~i se fragmenteaza; chiar ~i fibra pro-
priu-zisa sufera acest proces de fragmentare. Hiperexcitabilitatea, care ca-
racterizeaza activitate nervoasa !ocala In pulpitele seroase, diminua consi-
derabil, fiind Tnlocuita de o apatie functionala a fibrei. La excitantii termici
receptionarea se realizeaza numai Ia intensitati foarte mari, de altfel ca ~i
Ia excitantii electrici. Daca totu~i pacientul acuza o exacerbare a durerii Ia
cald aceasta se datore~te, Tn primul rand, congestiei pe care o provoaca cal-
dura ~i cre~terii consecutive a presiunii intratisulare cu compresiune pe unele
fibre nervoase ramase cu functia ~i structura nealterate.
Aparitia puroiului se datorel?te proceselor de liza enzimatica celulara,
exsudatului abundent ~i bogatei infiltratii celulare. El este format din granu-
locite vii ~i moarte, limfocite, germeni microbieni, detritus organic, plasma
bogata In colesterol ~i acizi gra~i.
Delimitarea puroiului, Ia periferie, se realizeaza printr-o membrana pia-
gena, numita impropriu astfel, deoarece nu are nici unul din caracterele orga-
nizate ale membranelor adevarate. Membrana piogena, din pulpita purulen-
ta, reprezinta o aglomerare de celule leucocitare, plasmocite ~i limfocite,
77
precum 9i de depozite de fibrina 9i fibre conjunctive, care limiteaza tendinta
expansiva a inflamatiei spre pulpa radiculara.
In jurul membranei piogene, tesutul pulpar se gac:::e9te tot Tntr-o faza activa
de inflamatie, dar cu preponderenta seroasa. Deci,' daca Tn centrul focaru-
lui leziunile morfologice sunt grave 9i cu caracter ireversibil, caracterizate
prin existenta puroiului In vecinatatea lui, Tn restul pulpei modificarile sunt
cele caracteristice unei inflamatii seroase, iar Ia periferia pulpei se constata
numai hiperemie.
Morfopatologie. Leziunea inflamatorie supurata intereseaza toate campo-
nentele pulpare, dar se desfa9oara lntr-un teritoriu limitat, care nu depa9e9te
volumul camerei pulpare, In forma coronara.
Celulele proprii ale pulpei prezinta grade mai mari sau mai mici de su-
ferinta, In raport cu distanta Ia care sunt situate fata de focarul inflamator.
Cele din centrul focarului sunt dezagregate, prezenta lor fiind evidentiata
numai de fragmente de nucleu 9i membrane celulare. Cele situate Tn apro-
pierea centrului inflamatiei prezinta diverse stadii de lezare: vacuolizari, !ncar-
cari lipidice, omogenizari nucleocitoplasmatice, fragmentarea membranei etc.
Celulele situate mai Ia distanta nu prezinta leziuni, gasindu-se Inca In-
tr-un stadiu hiperfunctional compensator.
Celulele sanguine ajunse In focar prin diapedeza, se prezinta 9i ele sub
diverse aspecte morfologice, In raport cu starea lor functionala. Unele sunt
integre, altele lizate partial, iar altele aproape topite In magma purulenta.
Fibrele de colagen sunt distruse. La periferia procesului fibrele sunt di-
sociate 9i pe cale de fragmen~are. Tn restul pulpei desenul fibrelor este nor-
mal.
Fibrele nervoase, situate Tn focar, au disparut Tn totalitate prin trag-
mentarea axiala 9i transversala. Cele Tnvecinate prezinta semne lezionale
caracterizate prin deta9are tecii de mielina (fig. 22).
Fig. 22 - Pulpita purulenta
paf1ia1C:L
Simptomatologie. Semnele clinice subiective, relatate de bolnav, sunt
destul de asemanatoare cu cele din pulpita acuta seroasa coronara. Durerea
apare In crize spontane, mai ales noaptea, dureaza cateva ore, este vio- ·
78
r .
!
,.
lenta, Ia lnceput localizata, apoi iradiata. Ceea ce deosebe9te durerea din
pulpita purulenta de cea din pulpita seroasa, este caracterul ei pulsatil, sin-
cron cu sistolele ventriculare, ca 9i exacerbarea ei de orice cauza care pro-
voaca cre9terea afluxului sanguin spre extremitatea cefalica (caldura local a
· de Ia perna, pozitia orizontala a corpului etc.). Faptul este explicat prin
! cre9terea presiunii intratisulare pe fibrele nervoase. Dimpotriva, recele, prin
i vasoconstrictia pe care o provoaca, reduce durerea, fapt semnalat 9i de pa-
I cient, care In timpul crizei tine apa In gura.
f La examenul obiectiv constatam o carie profunda, pe fundul careia se
! gase9te un strat de dentina ramolita. Daca, cu ajutorul lingurilor Black, se
f ridica acest strat tara exercitare de presiune, din camera pulpara deschisa
~ va fi evacuata o cantitate mica de puroi, sub forma unei picaturi, urmata de
J u~oara sangerare. Consecutiv acestei deschideri durerea se intensifica
. :. (datorita decompresiunii bru9te), apoi diminua In intensitate devenind
: suportabila, sau chiar Tnceteaza. ·
~. Oiagnosticul pozitiv: ......
I - caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare;
! - exacerbarea Ia cald, diminuarea Ia rece;
! - prezenta picaturii de puroi Ia deschiderea camerei pulpare, urmata de
• exacerbarea 9i apoi reducerea durerii;
f - probele de vitalitate Ia rece 9i electrice dau raspunsuri pozitive Ia inten-
1 sitati mai mari decat cele obi9nuite.
~ Diagnostic diferenfial:
~ - pulpita seroasa coronara - dureri cu caracter lancinant, exacerbate Ia
f rece, probele de vitalitate cu agenti terrnici 9i electrici pozitive Ia intensitati
~ mai mici decat normal;
1.· - pulpita purulenta coronoradiculara - durata durerii prelungita mai mult,
iradieri pe traiectul trigeminal, prinderea In reactia inflamatorie 9i a para-
~ dontiului apical, fapt tradat de sensibilitate Ia percutia In ax a dintelui.
Evolu[ie $i comp/ica[ii. Afectiunea poate evolua spre o pulpita purulenta corono-
radiculara, spre o pulpita cronica deschisa ulceroasa, sau spre gangrena pulpara.
Schema de tratament - extirpare vitala.
2.1.5. PULPITA ACUTA PURULENTA TOTALA (CORONO-RADICULARA)
Morfopato!ogie. Aspectul morfopatologic este identic cu eel descris Ia pulpita
purulenta coronara. Deosebirea consta In faptul ca apar 9i In pulpa radicu-
lara focare cu supuratie. Confluarea focarelor coronare 9i radiculare da
aspectul de pulpita purulenta corono-radiculara, sau de flegmon pulpar, cum
numesc unii autori aceasta forma.
Procesul supurativ este lnsotit, Ia periferie, de fenomene de reactie con-
gestiya 9i chiar exsudativa, care cuprinde, In cazul de fata, spatiul periapi-
cal. In aceste conditii orice presiune exercitata pe dinte va provoca durere,
percutia In ax dand raspunsuri pozitive.
Simptomatologie. Tn pulpita purulenta totala durerile sunt spontane 9i
f~~rte puternice, aproape continue, iradiate 9i cu caracter pulsatil. Sensi-
billtatea Ia cald este atat de accentuata !neat bolnavul face uz de lichide
79
 reci pentru a-9i u9ura durerile. Durerile nu cedeaza Ia calmante locale de
tip Dentocalmin sau Ia analgetice.
La examenul obiectiv se observa proces carios extins 9i profund, exereza
dentinei ramolite se realizeaza cu u9urinta datorita alterarii ei avansate.
Dupa evacuarea secretiei purulente prin deschiderea camerei pulpare .
scade sau chiar lnceteaza durerea. La sondarea camerei pulpare, dupa eva-
cuare secretiei purulente, sensibilitatea este crescuta numai In profunzime,
In straturile superficiale fiind redusa. Sensibilitatea Ia curentul electric este
mai scazuta, sau chiar abolita, In raport cu gradul de distrugere a tesutului
pulpar.
Diagnostic pozitiv. Caracterul pulsatil al durerii, calmarea temporara prin
lichide reci, testele de vitalitate reduse, sensibilitatea Ia percutie In ax ~i
aparitia picaturii de puroi.
Diagnostic diferenJial:
- pulpita acuta seroasa totala (caracterul durerii este viu, ascutit, lanci-"'" --~=f>Uipitele cronrc-e=cteschiSSpolipoase releva o bu_na reactivitate, care se
nant, insuportabil). Desch ide rea came rei pulpare provoaca exacerbarea du-
rerii, iar prin orificiul de deschidere apare sange;
- pulpita purulenta partiala (durerile au remisiuni, iar percutia In ax nu
este pozitiva);
- parodontita apicala acuta - senzatia de agresiune, durere puternica,
semnele loco-regionale 9i starea generala alterate. Probele de vitalitate sunt.
lntotdeauna negative.
Evo/ufie $i complicafii. Daca nu se intervine prin mijloace terapeutice'
adecvate, se complica cu parodontita apicala acuta.
Tratament. Se practica extirparea vitala cu tratament medicamentos, dupa.
metoda aseptico-antiseptica (pansament antiseptic cu Walkoff sau Klumski
pentru 48-72 ore) endocanalicular. Se mai pot face aplicatii de agenti fizici
(ozonoterapie, diatermie) sau antibiotice endodontal.
2.2. FORMELE ANATOMO-CLJNICE ALE PULPITELOR CRONICE
Pulpitele cronice se caracterizeaza prin predominanta reactiilor prolifera-
tive de inflamatie 9i se clasifica In forme deschise 9i Tnchise, In functie de .
integritatea camerei pulpare:
A. Pulpite cronice deschis.e:
a) ulceroase
b) granulomatoase (polipoase)
B) Pulpite cronice lnchise:
a) pulpita cronica lnchisa propriu-zisa, sau scleroatrofica
b) pulpita cronica hiperplazica (granulomul intern Palazzi).
2.2.1. PULP/TELE CRONICE DESCHISE
Sunt Tmbolnaviri ale pulpei dentare, consecutive unui proces inflamator ;
acut. Ele pot sa succeada hiperemiei preinflamatorii pulpare, pulpitei seroase .
partiale sau totale, sau pulpitei purulente partiale. Conditia cronicizarii infla- .
80
rnatiei este ca, In cursu! evolutiei acesteia, sa se deschida camera pulpara
~i sa se evacueze secretia seroasa sau purulenta. Deschiderea camerei pui-
pare poate fi provocata, In majoritatea cazurilor, de evolutia procesului carios.
Este posibil ca aceasta deschidere a camerei pulpare sa fie ~i consecinta
actelor traumatice masticatorii exercitate repetat asupra unui strat de dentina
toarte mult subtiat de carie. De asemenea deschiderea se poate datora unei
patrunderi accidentale (In cursu! unui act terapeutic), care nu a fast urmata
de un tratament.
Evolutia procesului inflamator cronic, spre forma ulceroasa sau polipoasa,
depinde de reactivitatea organismului.
Astfel, formele ulceroase se organizeaza pe pulpa dentara trofica, care
a suferit an enor procese de Tmbolnavrre, sau e ul v cien ilor
, - -- cu-ale-cpUnr generale de sistem. ceste pulpite releva capacitatea scazuta
, Lft:apatare a organisrnolui.-~-----
manifesta · lnmur·re- uiEiralcr~etea- rn volum apulpei. 1TI general
~le apar Ia pacientii tineri, mai ales In perioada de cre9tere. xrsta 9i posi-
bilitatea dezvoltarii unei pulpite cronice deschise, pe o pulpa care aparent
nu a avut nici o suferinta acuta. Tn acest caz este vorba de o calitate reac-
tiva mediocra a pulpei dentare, care a facut ca inflamatia acuta sa evolueze
extrem de rapid 9i tara rasunet clinic. Din punct de vedere morfopatologic
ea s-a desfa9urat dupa secventele de succesiune pe care le cunoa9tem.
Fiziopatologie. Pulpitele cronice deschise reprezinta o modalitate de
neutralizare a procesului acut, prin lnlocuirea stromei pulpare alterate cu un
tesut de granulatie. --------
Prima faza a cronicizarii este reprezentata de neutralizarea toxinelor din
focarul inflamator prin procese biochimice.
Elementele celulare reprezentate de histiocite 9i fibrobla9ti lndeparteaza,
prin procese de fagocitoza, resturile celulare microbiene 9i leucocitele frag-
mentate prezente In focar, precum 9i resturile celulelor pulpei care au sufe-
rit de pe urma inflamatiei ~i 9i-au pierdut integritatea. Consecutiv acestor
procese pH-ul pulpar pierde din aciditate, favorizand repolimerizarea
mucopolizaharidelor din substanta fundamentala, cu legarea moleculelor de
apa Iibera 9i transformarea ei In apa stabila.
Concomitant, circulatia ionilor minerali lntre celule 9i substanta funda-
mentala, precum 9i lntre aceasta 9i vasele sanguine, se echilibreaza prin
trecerea ionilor de potasiu In celule 9i a ionilor de sodiu In vase, deter-
minand scaderea presiunii intratisulare, scadere favorizata de deschiderea
procesului carios 9i formarea unei cai de drenaj. Vasele sanguine nemaifiind
supuse presiunii intratisulare 9i nici actiunii substantelor chimico-toxice neu-
tralizate, l9i regleaza tonusul 9i l9i lmbunatatesc conditiile de circulatie san-
guina.
In zona centrala a procesului inflamator, zona care este localizata In mod__
~a nivelul deschiderii camerei pulp-are~ lnc~pe un proces activ de
migrare ~~ multrpliCa.re a celulelor confilltctive-t+Rer-e. In acela~i timp capilarele
sanguine lnvecinate prolifereaza 9i ele prin burjonarea extremitatilor, formand
6- Endodontie clinica :;;i practic? 81
.~ .
 noi vase sanguine. Tn acest fel se organizeaza un tesut de granulatie, mai turilor intime tisulare, prin procese degenerative evolutive, de tip scleras,
mult sau mai putin bogat, In functie de reactivitatea !ocala, deschiderea hialin 9i calcar (fig. 25, fig. 26).
camerei pulpare !?i marimea procesului carios (fig. 23).

Fig. 23 - Transformare
granulomatoasa cu hiper-
emie accentuata; bogat infil-
trat inflamator; dezorgani-
zarea predentinei 9i den-
tinei.

Tesutul de granulatie reprezinta stratul prin care pulpa vine In contact

direct cu mediul bucal, fiind supus tuturor insultelor fizice, chimice !?i toxice, ·
rezultate din actele fiziologice bucale. Tn urma acestor insulte, In zonele
superficiale ale tesutului de granulatie, se pgtrec schimbari prin extravazarea
9i depunerea fibrinogenului, necrozarea celui8lor, infiltratie cu germeni bac- .
terieni, ulcerarea traumatica. Cand tesutul de granulatie prolifereaza In cavi-
tatea carioasa sub forma de polip, pe suprafata lui se pot greta uneori celule
epiteliale provenite din mucoasa bucala, desprinse de pe suprafata mucoa-
sei In actul de masticatie.
Ajunse pe suprafata polipului aceste celule i!?i asigura o baza de
implantare, se lnmultesc !?i treptat acopera toata formatiunea granulomatoasa. ·
Este un fenomen spontan, similar celui care se petrece In epitelizarile tera-
peutice, prin grefele Tiersch.
Sub tesutul de granulatie sunt concentrate celule tinere conjunctive, celule
cu rol In fagocitoza (histiocite) !?i celule cu rol imunologic (limfocite, plas-
moeite). Tn aceasta zona se gasesc ~i fibre nervoase, ce explica sensibili-
tatea Ia lnteparea cu sonda In zonele profunde ale pulpei, spre deosebire
de zona tesutului de granulatie, In care fibrele nervoase sunt absente.
Fibrele conjunctive lipsesc atat In zona tesutului de granulatie cat !?i In
zona subiacenta. In schimb aceste fibre sunt deosebit de bine reprezentate
In zona imediat urmatoare (zona a treia), ca o consecinta a repolimerizarii
colagenului disociat In straturile superioare, In timpul inflamatiei acute. Este
posibil ca lnmultirec:~ fibrelor conjunctive, din aceasta parte a pulpei, sa se
datoreze §>i unei functii metabolice active celulare de formare a protofibrilelor ·
de colagen (fig. 24).
Restul pulpei, aparent normala, prezinta scheme ale tulburarilor circula-
torii ~i metabolice din fazele inflamatiei acute, care due Ia alterari ale stra· ·
Fig. 24·- Oezorganizare tisulara pulpara. Fig. 25 --Proces degenerativ scleros.
2.2.1 .1. PULPIT A CRONICA DESCHISA ULCEROASA
Este forma In care tesutul de granulatie reprezinta stratul prin care pulpa
vine In contact direct cu mediul bucal, fiind supusa insultelor din cavitatea
bucala.
Morfopatologie. Pe o sectiune axiala a pulpei se constata, Ia examenul
microscopic, urmatoarele:
1) stratul superficial prezinta zone de necro~a, infiltrat celular cu celule
polinucleare neutrofile §>i bogat infiltrat bacterian. In acest strat exista ulceratii,
care pot fi vizibile sau mascate de depozite de fibrina 9i resturi alimentare.
fn general structura tesutului nu mai poate fi recunoscuta, alterarile
interesand toate componentele (fig. 27);
2) stratu! subiacent este alcatuit din tesut de granulatie, infiltrat pf!ial cu
celule cu caracter fagocitar §>i celule microbiene. Nici In acest strat nu se
pot evidentia fibre nervoase, dar exista o bogatie vasculara, care explica
sangerarea pulpei Ia lnteparea cu sonda;
J) al treilea strat este reprezentat de un bogat infiltrat celular campus
din elemente sanguine cu functii fagocitare, limfocite, histiocite, alaturi de
care se gasesc fibrocite §>i plasmocite. Spre deosebire de primele doua stra-
turi, Tn aceasta exista 9i fibre nervoase, mai slab reprezentate lnsa decat
lntr-· · pulpa normala;

82 83

J

Fig. 26 - Proces degenerativ calcar.
Fig. 27 - Zona superficiala a pulpitei ere- !.··
nice deschise.
~) al. patru~ea st;at, de Ia supr~fata In profunzime, este un strat de fibre
conjunctive, sarac m celule (numar redus de limfocite 9i histiocite 9i foarte
rare macrofage); . ·
5) stratul eel ~ai pr?f~nd, aparent de structura normala, prezinta centre
de de~eneresce~ta ~c~lo1da sau grasoasa, iar In unele cazuri degenerescenta
calcara, concret1zata m formarea de pulpoliti.
. Simptomato!ogie. ~xame~ul subiectiv. In general aceasta afectiune a pul-
p~:-~~~--~~~!~a~a. _Pac1entul ne poate relata lnsa ca In actul de masti-
c~e--apa~en, urmare unei presiuni direct pe pulpa ce se trans-
mite pana Ia f1br~le _nervoase din profun::ime. D_ _ prin
~eplas~rea bolulu1 al1mentar, duce Ia lncetar9a durerii, pacientul evita sa uti-
l~z~S~ze 11"1 lliastlcatJe pa~..... th~u3;!..__ _ __
c.....
In cazurile ~n ~are cavitatea carioasa este obliterata, pentru un timp mai
l~ng,v cu restun ~IJment~r.e, ~ se _cree~za pr~mize favorabile (dezvoltare micro~
b1ana, ~ fer_men_tatle, ac1d1tate ~ <=:·~ ~rocesului inflamator ~i In
~cevasta s1tu~t1e durerea capata caracter~CSpre deosebire ·
msa de pulp1tele acut~ dez~oltate p~ q uloa dent ~ v ~ ~ olnaviri prece- .
den~e, du:erea ~re ~ai putin violenta, fapt explicab1 pnn
tenta unUJ numar m~L!Il.k__de fi~$!371n reactivitatea mai slaba
aJ~sllit:tlur~~-----------
P~cientul ne mai poate relata d~~g_r_e_...B..~'S.i§.t~g__l,lnl!i-rx-eces__garios mai ..
V§_<;bl._cu_?teced:er-~t~_durem.a~ p(J~ernice, ~ut,.
rez~l~at d1n ret~nt1a 91 fermentat1a al1mentelor, apantra une 1 sangerari dupa . ·
,~~-dl.J.PaJ.~atorii. -~
84 --~---
Ij
' Examenul obiectiv. Pune In evidenta unele elemente concludente pentru
stabilirea diagnosticului. . .
t La inspectie se constata prezenta unei cavitati carioase mai profung_~_ cu
i 8 ozite bogate de dentina alterata i cu deschiderea larga a camerei pul-
f pare: nn aceasta deschi~ere se_ o_bs~e"'::q pu'p!- __dentara de __ culoare:-\~u___ _
~ --·=rncms spre bru~,!_ __Q_!J_de.pozi~A d,, ub.J:ma_~._prezenta de--uJce.r.a.tiL§!JQ_erfJcJale.
'\ ... .:.-EJtStr'OQ8f8a- import~nta a. straturilor dure ale coroanei dentare decatre
. carie a dus Ia subtierea peretilor cavitatii 9i chiar Ia fracturarea lor. Marginile
I . taioase ale acestora pot produce leziuni ale limbii §i ale mucoasei jugulare,
.· care pot fi puse 9i ele In evidenta In cursu! inspectiei.
Palparea, cu sonda, a suprafetei pulpei descoperite nu este dureroasa,
ll~ lnteparea acesteia In profunzime provoaca lnsa o durere destul de vie, cu
' . sangerare abundenta.
\ Percutia In ax 9i percutia transversala a dintelui nu dau raspunsuri pozi-
tive.
·~ La cercetarea vitalitatii prin teste, apar raspunsuri·'pozitive, atat Ia probele
11 _ermice cat 9i Ia cele electrice, dar Ia intervale mult mai mari fata de acelea
1 . 1~ care raspunde un dinte cu pulpa sanatoasa (din cauza scaderii numaru-
1. ui fibrelor nervoase prin distrugerea In cursu! evolutiei inflamatiei).
Diagnostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din interogatoriu 9i
1
pe constatarile examenului clinic 9i anume:
- !ipsa durerii 9i aparitia ei In circumstantele descrise mai sus;
f - existenta cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare;
- sangerare Ia lnteparea pulpei cu sonda 9i aparitia sensibilitatii numai
Ia lnteparea straturilor mai profunde;
- raspunsuri pozitive Ia testele de vitalitate numai Ia intensitati crescute
ale excitantului;
- raspuns negativ Ia percutia In ax a dintelui.
Diagnosticul diferen[ial se face cu:
:."'!. - pulpita cronica deschisa polipoasa, In care apare polipul pulpar,
epitelizat sau neepitelizat 9i nu exista ulceratie;
- necroza pulpara §i gangrena pulpara, In care, Ia sondarea camerei pul-
pare ~i a canalelor radiculare nu apar sangerare 9i nici sensibilitate. Testele
de vitalitate sunt negative.
Evolu[ie $i compllcatii. Pulpita cronica deschisa ulceroasa evolueaza lntot-
deauna cu pierqerea progresiva a vitalitatii pulpei, urmata de necroza 9i gan-
grena pulpara. In cursu! acestei evolutii se pot produce 9i reacutizari. Dintii
sunt predispu9i Ia fracturarea peretilor coronari datorita evolutiei rapide a pro-
cesului carios.
Tratament. Extirparea vitala a pulpei.
is- · In cazul unei contraindicatii de anestezie se poate proceda Ia extirpare
devitala.
2.2.1.2. PULPITA CRONICA DESCHISA GRANULOMATOASA (POLIPOASA)
Este forma In care tesutul de granulatie proliferat In cavitatea coronara,
sub forma unui polip, vine In contact direct cu mediul bucal, fiind supus in-
sultelor din cavitatea bucala.
85
 Morfopatologie. Examenul microscopic al unei sectiuni axiale din pulpa
pune In evidenta o serie de modificari structurale etajate, de Ia suprafata
spre profunzime.
1) Stratul superficial este reprezentat de o formatiune cu aspect polipos
constituita din t':sut de granulatie. Ca In orice tesut de granulatie se ved~
un numar mare de celule conjunctive tinere ~i numeroase capilare (fig. 28).
De cele mai multe ori Ia suprafata formatiunii granulomatoase se con-
stata prezenta unui epiteliu pavimentos. Tn unele cazuri epiteliul poate lipsi
fiind fnlocuit de depozite de fibrina.
2) Stratul imediat urmator este alcatuit de un infiltrat inflamator pauci-
celular, asemanator cu eel din pulpitele cronice ulceroase. $i In acest strat
lipsesc fibrele nervoase ~i conjunctive (fig. 29).
·.
1 I1
~ ~~~. ~ Testele de vitalitate dau raspunsuri pozitive numai Ia intensitati mai mari
f// 1 decat cele obi9nuite .
.·
Fig. 28 - Transformare granulomatoasa a Fig. 29 - Transfo.rmare granulomatoasa a ·
pulpei.
pulpei §i infiltrat inflamator.
3) Stratul al tr~ilea apare sub forma unor fibre conjunctive fntretesute
Intr-a retea densa. In ochiurile retelei se gasesc celule conjunctive, dar fntr-un
raport mult mai mic fata de fibre decat in pulpa normala. Se pot evidentia
de asemenea fibre nervoase ~i vase sanguine de calibru normal.
Restul pulpei este aparent normal. De~i mai rar decat in pulpitele era-
nice deschise ulceroase, pot exista ~i aici focare de degenerescenta hialina,
grasoasa, calcara.
Simptomatologie. Datele de diagnostic care rezulta din interogatoriul ~
pacientului sunt sarace:
prezenta unei carii cu evolutie indelungata;
86
11\- sangerarea in timpul actului masticator ~i al periajului;
~~- jena dureroasa Tn presiunea alimentelor, Tn cavitatea carioasa.
~ffl In unele situatii, datorita obliterarii cariei cu resturi alimentare, se poate
;
~~activa o inflamatie acuta, cu simptomatologia respectiva.
1
lnspectia regiunii pune Tn evidenta depozite de tartru pe dintele respec-
1/ iv §i pe dintii Tnvecinati, datorita evitarii de a utiliza partea respectiva, de
'catre pacient, Tn cursu! actului masticator.
( Dintele prezinta o cavitate carioasa de volum mare, care a deschis ca-
i, era pulpara §i care este ocupata partial, sau total, de o formatiune
r 'folipoasa de aspect moale.
In cazul Tn care unul sau mai multi pereti ai coroanei sunt distru~i. for-
matiunea proem ina Tn afara, v~nind T~ con.tact ~ cu ~epiteliul gin~iv~l. Pol~pul
are o culoare roz ~i o suprafata neteda, luctoasa, cand este eptteltzat. Cand
nu este acoperit de epiteliu culoarea este ro~ie, hemoragica, iar suprafata
este neregulata, acoperita cu depozite de fibrinS. .. Qi;lca polipul nu ocupa Tn
intregime cavitatea carioasa se constata. prezenta;-rntre el 9i peretii denti-
nari, a unor depozite de dentina de culoare maron-brun ~i a depozitelor de
alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot constata ~i eventuale leziuni ale
mucoasei gingivale ~i jugale, produse de marginile taioase ale procesului
carios. La palpare sonda se poate insinua Tntre polip ~i marginile cavitatii,
urmarindu-se baza lui de insertie In camera pulpara, sau In canalul radicu-
lar. Polipul prezinta In partea superioara o oarecare mobilitate, putand fi
deplasat. In partea inferioara el face corp comun cu pulpa. La presarea cu
spatula sau cu degetul (cand cavitatea carioasa este mare), formatiunea este
depresibila ~i elastica, revenind Ia forma initialS. dupa incetarea presiunii.
lnteparea cu sonda a polipului nu provoaca o sensibilitate decat In regiu-
1 I nile mai profunde, dar provoaca o sangerare abundenta. Percutia In ax, sau
transversalS., a dintelui nu da raspunsuri pozitive.
Diagnostic pozitiv:
- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare;
- formatiunea polipoasa In continuarea pulpei dentare, cu sangerare ~i
sensibilitate Ia lntepare In profunzime.
Diagnostic diferen[ial:
)
'j - polipul gingival; daca se urmare9te baza de insertie, se constata
ii continuitatea lui cu epiteliul gingival;
- necroza pulpara; lipse~te proliferarea polipoasa, lipse~te sangerarea §i
sensibilitatea Ia sondare, chiar in profunzime, a canalelor radiculare;
- pulpita cronica deschisa ulceroasa; lipse~te proliferarea polipoasa,
prezenta ulceratia Ia suprafata pulpei descoperite.
Evo/u[ie $i complica[ii:
- reacutizari, cu aparitia unei pulpite de tip seros sau purulent;
- necrozarea pulpei ~i infectarea ei cu germeni de putrefactie, favorizand
dezvoltarea gangrenei pulpare;
- fracturarea peretilor coroanei.
Tratament: extirpare vitala.
87
 -~'(,!
('
,~
1
2.2.2. PULPITELE CRONICE lNCHISE \

~unt p~lp~p~tii
. caie se int8.1nesc rar in clinicii. Amiindoua formele (era- \k~
mea proprru-z1sa 91 granulomul mtern) au cateva trasaturi comurie: !1\ 1
1) se organizeaza 9i se dezvolta In conditiile unei cam ere pulpare lnchise· t.f'\ ,
2). au o evolutie asimptomatica din punct de vedere clinic, In majoritate~
cazunlor;
)\V
~
3) procesul inflamator se desfa9oara lent, timp lndelungat;
4) In structura pulpei se produc modificari caracterizate de prezenta tesu- l .I
tului de granulatie.
Ceea ce le deosebe9te sunt urmatoarele:
Etiologie. Pulpita cronica propriu-zisa este consecutiva unei inflamatii pul-,
pare, cu camera pulpara lnchisa Ia dintii cu procese carioase mari, sau obtu- \
ratii cu recidiva de carie. Originea acestei forme de inflamatie este externa, =
fiind determinata de factori toxico-infectio9i cantonati In dentina alterata din! ·
procesul carios.
Granulomul intern se dezvolta sub influenta unor factori umorali, care acti-
veaza mitoza celulara.
1 M_!cro?i?c~n?za. Pul.~ita cronica propriu-zisa prezinta o flora bacteriana co-
mu~a oncare1 mflamatll pulpare.

1 In granulomul intern flora microbiana nu are mare lnsemnatate, pulpopa-

/, tja dezvoltandu-se aparent steril.
{~ Localizare. P~cronica Tnchisa propriu-zisa exista Ia toti dintii
Fig. 30 - Fibroscleroza pulpara. Fig. 31 - Tesut de granulatie cu vase de
neoformatie ~i ~tergerea jonctiunii preden-
\ Oiice varsta. -------~---- ------...... tina-dentina.

· /G-r'anTilomul intern se lntalne9te mai _gLe_s...J9.1D_Eisivi 9i numai Ia tineri. Fibrele nervoase sunt, In mare parte, degenerate, iar vasele sanguine
-Extrem de rar se lntalne§>J?_la-mel-a-r~-~i--~Jr-emel-a,:L__:_------------------------ ----·--."

2.2.2.1. PULPITA CRONICA iNCHISA PROPRIU-ZISA

- sunt pe alocuri dilatate 9i au peretii sclerozati.
Simptomatologie. Leziunile pulpare descrise explica lipsa, aproape totala,
a simptomelor subiective. Pacientul nu a avut dureri Ia dintele In cauza, exci-
Morfopatologie. Tabloul este dominat de doua categorii de fenomene tatiile chimice, traumatice 9i termice nu provoaca nici macar sensibilitate. De
opuse, dar care ama.ndoua reprezinta, -de fapt, transformari pulpare regre- cele mai multe ori pacientul se prezinta pentru afectiuni localizate Ia alti dinti,
sive. Pe de o pate Tmbatranirea prematura a pulpei, cu atrofierea ei fibroscle- iar pulpita este descoperita de specialist, sau se prezinta pentru ceea ce el
roasa ~i reticulara, iar pe de alta parte constituirea unor infiltrate celulare rede ca este o carie simpla pe care a constatat-o lntamplator.
alcatuite din celule tinere mezenchirDdle 9i din vase de neoformatie cu aspec-
tul tipic al tesutului de granulatie (fig. 30, fig. 31 ).
i Chiar 9i pentru specialist diagnosticul nu este totdeauna u9or.
. La examenul obiectiv dintele prezinta uneori o cavitate carioasa pe fun-
Tabloul morfologic al unei pulpite cronice lnchise este mult mai polimorf · / ul careia dentina poate avea duritatea normala, fiind u9or colorata.
decat eel al pulpitelor cronice deschise. Astfel, pe aceea9i sectiune, uneori ·
se pot constata, alaturi de tesutul fibrozat 9i tesutul de granulatie lnchistat,
Alteori, dintele prezinta o obturatie mare, veche, a carei adaptare Ia peretii
cavitatii nu este corecta, prezentand procese de carie secundara. Este posi-
lntre ele sau In interiorul lor, focare c:ie inflamatie acuta supurativa, izolate bil lnsa ca procesul carios secundar sa fie atat de fin !neat sa nu poata fi
de membrane conjunctive asemanatoare ca forma cu microabcesele din pul- depistat, sau chiar sa nu existe o carie secundara, inflamatia datorandu-se
pitele supurate. unei recidive de carie situata sub obturatie.
Alteori tesutul de granulatie este Tnvecinat cu zona de degenerescenta \ Testarea vitalitatii Ia ace9ti dinti da raspunsuri pozitive numai Ia inten-

J~~~~~~~~~_;i'l~t~~~~~~i~ re~ald:_~~
hialina sau calcara, sau acestea din urma sunt insotite de infi.ltrate celulare
cronice difuze (histiocite, fibrocite, limfocite). · l pentru
Elementele celulare specializate ale pulpei, odontoblastele, sunt lntotdea- ~~~ Daca.-·Tn urma acestei testari se lndeparteaza obturatia, se constata
una in stare de suferinta avansata, caracterizata prin mic9orarea lor de _--~ absenta obturatiei de baza, existenta unui strat de dentina care, pe alocuri,
volum, picnoza nucleului, vascuolizari, !ncarcari cu lipide ale protoplasmei. t ~ este alterata, dar care Tnchide camera pulpara.

88
89
 . Exami~area cu sonda ~a acestei regiuni de dentina nu este sensibila §i
ch1ar daca se procedeaza Ia deschiderea camerei pulpare, se constata ca
r
i tesut de granulatie. La Tnceput este, Tn
~ general, localizata fie Tn pulpa coronara,
aceasta se poate face tara dificultate, datorita lipsei de sensibilitate a stra- ;! tie Tn cea radiculara. Presiunea exerci-
turilor superficiale ale pulpei ~~ chiar 9i a celor mai profunde. ·f. tata de tesutul de granulatie pe pere-
Deschiderea camerei pulpare ~i lnteparea cu sonda a pulpei duce lnsa-·J-'-' tele de dentina duce Ia demineralizarea
Ia ~angerare abundenta determinata In bogatia pulpei Tn vase de neofor~-~ acestuia, Tn spatiul astfel ca9tigat insi-
matle. CL nuandu-se tesutul de granulatie (fig. 32).
Diagnosticu/ pozitiv. Este dificii de precizat. Se iau Tn consideratie, 1r1(f oemineralizarea prin mecanism vas-
primul rand, scaderea considerabila a vitalitatii Ia diverse teste de vitalitate D cular este secondata 9i de o demine-
la dinti cu pro~ese carioase profunde, sau cu obturatii care nu intereseaz~/~ ralizare prin mecanism celular de catre
camera pulpara. -~P., 0 serie de celule derivate din tesutul
Existenta unei carii secundare, sau recidive de carle, este un element ,5J1 mezenchimal tanar cu aspectul §i tunc-
care contribuie Ia punerea diagnosticului, tara sa-l precizeze, dealtfel ca ~r k.-. tiile osteobla§tilor (pulpocla~ti).
atunci cand pulpa este Inca acoperita de dentina aparent sanatoasa. Daca (l/ Oezvoltarea tesutului de granulatie §i
Tn cad~ul a~es~ei . situatii.' _t~epanarea exploratoare a Q.eretelui _d~--Eiern~j:; hiperplazia pulpei se Tnsotesc de ,sufo-
par ev1dent1aza 1nsens1b1l1tate, dar cu sa_o_gerare_ablllldenta In momentu!C~'f carea" prin compresiune, a odontobla§-
·l~~l.l~ .....~!.·.p··-.~~~~.-2-~!t~ p~nealagnostlcul de pulp!'@ cronica lnch_l_::;?c_ Rropriu-~'b·:.-'), tilor, ceea ce are drept consecinta dis-
.. P
Zisa. rE:r paritia lor In zona corespunzatoare.
··----aJagnostic diterential:
- pulpita cronica deschisa ulceroasa - camera pulpara este deschisa,' \
i"· Prin cuprinderea treptata a pulpei de
metaplazia granulomatoasa, stratul de
pulpa este vizibila ~~ prezinta ulceratii superficiale; odontobla~ti dispare aproape Tn Tntre-
- necroza pulpara - raspunsurile sunt negative Ia orice intensitate a exci-'·,·. ;. gime, lasand spatii vacuolare. Lipsita Fig. 32- Zone cu aspect de fagure ~i cu
tantului Tntrebuintat In testarea vitalitatii. Sondarea camerei pulpare §i a cana- (V· de activitatea meta b o 1·1ca~ energe t'1ca~ 91· aspect chistic, de demineralizare dentinara.
lului radic~lar rele~a ~~~~sa ~e ~ sensibilitate pe to~ta lungimea lor. Nu apare sangerare; (~ plasmatica, proprie odontobla~tilor, In
- pulp1ta cron1ca mch1sa granulomatoasa (granulomul intern), absenta pro- 4J restu.l ~ulpe~ se petrec transf_orm~ri regresiv~, ca~e _o. tra~sforma dintr-un tesut
cesului carlos sau a obturatiei. Examenul radiologic pune In evidenta(p ?e
sp~c1ailzat mtr~~J~~u~ conJ~tlv lax t1p pnm1t1v ~(f~g. 3~)- ~
demineralizarea lacunara a dentinei ~~ tendinta de herniere a pulpei In afara 'f
dintelui, In aceasta z~na;
- gangrena pulpara - camera pulpara deschisa, !ipsa oricarei sensibilitaJ.
t· In acela§i timp dem1nereal1zare dent.mara, loc~ata ~1n pnma faza, ~e g~­
neraliz~aza ducand Ia marirea camere1 pulpare 91 Ia larg1rea cqnalulu1 radl-
cular (f1g. 34).
~i sangerari, miros fetid. ' Subtierea peretilor poate sa mearga pana Ia perforarea lor, producand
Evolufie $i complica[ii: _~-~ aparitia unei fistule gingivale, cand perforatia este pe suprafata radiculara,

subacut;
- necroza pulpara;
- gangrena pulpara.
Tratament - Extirpare vitala. r."))
,
- exacerbarea unor focare pulpare de inflamatie limitata §i cu caracter -- sau fractura spontana a dintelui, cand perforatia este coronara.
. :~/. . Simptomatologie. Leziunile sunt, In general, nedureroase, pacientul putand
l~; facuza o vaga jena Ia dintele respectiv. De cele mai multe ori. diagnosticul
. .. .'!!- 1\se pune lntamplator prin examen radiologic. Uneori, cand locailzarea pulpo-
patiei este In regiunea coroanei 9i s-a produs o demineralizare importanta
1

·~?t) 1,1 (a dentinei, se vede prin transparenta smaltului pulpa de culoare roz.
2222
· · · · PULPITA CRONICA iNCHisA HIPERPLAZICA SAU / _. 1.1 Cand localizarea este radiculara se poate constata, In unele cazuri, In
~ ~ GRANULOMUL INTERN PALAZZI (( , drept~l ~in~elui ~~. mucoasa v~stibulara s~u .~ra~a,_ prezen~a unei fistule.
1
~st~ ~ boala. rara. a dintilo~, ~are poate aparea asimetric, Ia unul sau mai ;'}" t; ~x1sta ~~ ~os1b1l1tatea _c~ extmderea lez1_unl! sa f1 determmat fractura cora-
multi dmtl, cu et1ol.og1e neclara 91 cunoscuta ~~ sub denumirea de boala ,pink ( [ nara cu hern1erea pulpe1 1n afara camere1 pulpare.
spots" sau boala ,petelor roz". , Diagnostic pozitiv. Examenul clinic otera, In general, putine elemente de
Se lntalne9te mai ales Ia incisivii superiori ~i extrem de rar Ia molari §i - "\ :\ diagnostic.
premolari ~i numai Ia tineri. ( :\ Testele de vitalitate releva sensibilitatea scazuta a pulpei. Un rol impor-
MorfoP_atolof!_ie. Cee~ ~e caracterizeaza pulpita granulomatoasa interna \ .-,-., \·\:tant poate sa-l aiba, In localizarile coronare pe dintii frontali a pulpitei, exa-
este tendmta catre mult1piicarea activa a tesutului conjunctiv, cu formare de ( . \.lmenul diafanoscopic care releva modificarea conturului camerei pulpare.
90
91
 iA
{;I
_ necroza pulpara - !ipsa oricarui raspuns Ia teste d~ vitalitate. l~agi~ea
Fig. 33 - Displazie cu as-
pect de tesut conJunctiv lax, radiologica arata conturul normal al camerei pulpare ~~. a can~lu!UJ ra~Jc_~­
La trepanarea camerei pulpare §i sondarea canalulu1 nu ex1sta sensJb!IJ-
de tip primitiv. .~ Iar.
tate si sangerare. . .. ..
E~olutie $i complicafii. EvolutJa acestor pulpop~tn_ este foarte lenta _spre

~
necroza ,pulpei. Daca peretii dentinei au fost subtJatJ se produc fractun ale
dintelui.

\ ...

-~-· ~ ; l•

Fig. 34 - Transformare gra- ,1 ~

nulomatoasa In pulpa api- ( .
cal~i.

~
Examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. Tn localizarea coro-
nara a leziunii, pe filmul radiologic se constata largirea camerei pulpare, cu
, modificarea conturului pe unul din peretii sai. lmaginea de rezorbtie a den-'
/ttinei apare sub forma unei pete de culoare lnchisa, neregulata ca forma, In
I
. prelungirea pulpei coronare. .,
[1 Cand localizarea este radiculara se constata o dilatare neregulata ~
i! ;, canalului, pe o zona limitata, tot sub forma unei pete de culoare
·,I [lnchisa.
\:II· Daca leziunea este situata In ·apropierea apexului, imaginea este foarte
fasemanatoare cu a granulomului apical, ceea ce, In anumite incidente de
~radiografiere, poate duce Ia confuzii de diagnostic.
\. Diagnostic diferentia/:
\! - pulpita cronica lnchisa propriu-zisa - In aceasta forma exista ante-
ckdente patologice, iar examenul obiectiv releva prezenta cariei sau obtu- /
ratiei. lmaginea radiologica nu este concludenta;

92

CAPITOLUL 3
3. NECROZA ~I GANGRENA PULPARA
3.1. NECROZA PULPARA
Prin necroza pu!para se lntelege mortificarea aseptica a pulpei, cu epui-
zarea mijloacelor sale defensive, sub actiunea agresiva a unor agenti fizico-
chimici.
Prin gangrena pulpara se lntelege mortificarea septica a pulpei 9i descom-
punerea sa sub influenta germenilor anaerobi de putrefactie, care intereseaza
strict teritoriul dintelui (gangrena simpla), sau 9i cu implicarea paradontiului
apical (gangrena complicata).
Etiopatogenie. Factorii cauzali pot fi:
a) generali, cu actiune favorizanta
b) factori locali, cu actiune determinanta.
Factorii genera/i. lnfluenteaza In special reactivitatea pulpara diminuandu-i
c~pacitatea ~e .aparare prin modificarile produse In dinamica vasculara ~i
pnn repercus1un1le pe care le au aceste modificari asupra troficitatii pulpare.
De cele mai multe ori este vorba numai de spasme vasculare prelungite
urmate de ischemie.
Pulpa, cu o circulatie de tip terminal, tara posibilitate de a stabili relee
sanguine colaterale, este extrem de sensibila Ia deficitul sanguin Tn Tntregul ·
sau, dar mai ales Ia nivelul odontoblastelor, pierzand treptat troficitatea sa.
Suportul imunologic celular scade de asemenea 9i imunitatea umorala.
Astfel de spasme hipoxiante pot surveni Ia bali generale ca: maladia Rey-
naud, hipotensiunea arterials, tromboza arteriala, inflamatii de vecinatate,
diverse viroze etc .. Alte bali generale modifica calitatea peretilor vasalor,
marind sau mic9orand permeabilitatea acestora, ca: diabet, arterite, arterio-
scleroza, intoxicatii exogene cu metale grele (bismut, plumb, mercur), sau
intoxicatii endogene (uremie), avitaminozele, mai ales A si C.
Tulburarea permeabilitatii vasculare determina, tie o a~emie pulpara, fie
ten?mene de staza cu exsudare seroasa, extravasculara, cu influente ne-
gative asupra metabolismului celular 9i echilibrului spatiului intratisular.
Acele~f?i conditii _POt fi provocate temporar 9i de unele stari fiziologice,
cum ar f1 menstruat1a sau travaliul Tn sarcina.
Factorii generali creeaza conditiile ca. excitatiile care Tn mod obisnuit nu
~u rasunet, sa devina nocive provocand aparitia unui proces de nec~obioza.
In aceste conditii necroza poate fi determinata chiar de traumatisme masti·
94
r I
I f catorii mm1me, singulare, de banale modificari termice ambiante, sau chiar
II de simplul act terapeutic al pregatirii unei cavitati Intr-a carie necomplicata.
!
Factorii Joca!i. Se Impart Tn factori mecanici (traumatici), factori termici 9i
i tactori chimico-toxici.
[
Factorii mecanici sunt eel mai bine reprezentati de traumatisme. Indite-
rent de intensitate 9i natura traumatismelor, de frecventa cu care actioneaza
r! asupra dintelui, sau de directia de actiune, pentru ca ele sa declan9eze pro-
cesele de necrobioza trebuie sa lntrerupa, partial sau total, lent sau rapid,
i
i
posibilitatea de alimentare sanguina a pulpei. Astfel, sectionarea, smulgerea
sau compresiunea vaselor pulpare Ia nivelul apexului dentar, dilacerarea
importanta a tesutului pulpar cu eliberare de amine toxice, sunt urmate de
necroza pulpara.
~ ·
Tn traumatismele care actioneaza cu intensitate redusa dar repetata, cum
sunt aparatele ortodontice gre9it calculate, sau supralncarcarile unui dinte
sau unui grup de dinti, due Ia mortificarea lenta a !2~[pei.
Prin Tmpingerea sau deplasarea repetata a dintelui In alveola sunt com-
1
~. primate arteriolele 9i venulele din pachetul vascular apical 9i scade aportul
nutritiv, care devine insuficient pentru activitatea metabolica globala a pulpei.
~ Functiile celulare sunt frante, oprindu-se Tn faza intermediara, eliminarea
~ produselor toxice este lmpiedicata, ele risipindu-se In interstitiu. Mecanis-
j mele adaptative nu mai fac fata 9i focarele de necroza, formate Tn regiunea
i cea mai afectata, difuzeaza cuprinzand lntreaga pulpa.
~ Initial se produce o fragmentare a celulelor 9i degenerarea fibrelor ner-
voase, apoi depolimerizarea activa, cu lntreruperea continuitatii vaselor san-
guine 9i depozitare masiva a fibrinogenului ie9it din vase 9i 9tergerea
desenului structural al pulpei, cu omogenizare ei, urmata de pierderea vitali-
tatii pulpare.
Oaca toate aceste fenomene se petrec Ia un individ tanar, ritmul de devita-
lizare este mai !ent 9i permite resurselor dento-parodontale, generatoare de
substanla dura, sa depuna depozite de dentina In canaliculele deltei apicale
~i straturi cementoide In spatiul periodontal corespunzator deltei. Pulpa, sau
resturile tesutului pulpar, se usuca, se mumifica.
Se realizeaza astfel o obliterare a canalului radicular 9i o izolare morfo-
logica a dintelui fata de teritoriul lnvecinat. Tn acest fel sunt neutralizate posi-
bilitatile de suprainfectare a tesutului necrozat 9i transformarea necrozei In
gangrena simpla.
Asemenea necroze se produc In special In regiunea dintilor frontali infe-
riori, In urma lovirii, sau supralncarcarii lor 9i In regiunea frontalilor superi-
ori In urma traumatismelor, ca urmare a luxarii sau intruziilor. Pacientul uita
traumatismul suferit, nu exista nici un semn clinic subiectiv ci doar modi-
ficari de culoare a dintelui 9i negativarea probelor de vitalitate.
Aceste cazuri lnsa sunt rare, de cele mai multe ori evolutia rapida depa-
~e~te posibilitatile resurselor de aparare dento-parodontala.
Traumatismele produc necrozarea rapida a pulpei, transformandu-se rapid
In gangrena pulpara datorita suprainfectarii prin solutiile de continuitate reali-
zate de traumatism.
95
 In traumatismul provocat de luxarea, sau intruzia In alveola a dintelui
tara fracturarea lui, dar cu sectionarea, ruperea sau comprimarea totala ~
pachetului vasculo-nervos pulpar, moartea pulpei se realizeaza prin denu.
tritie ~i reprezinta un bun mediu de cultura microbiana, transformand necroza
In gangrena.
In traumatismul provocat de fractura dintelui, cu deschiderea camerei PUI-
pare, cu dilacerari ale pulpei, cu ruperea vaselor ~i revarsarea continutulu;
acestora In tesut, cu sectionarea fibrelor nervoase prin patrunderea unor
corpi straini In masa pulpara (a~chii de dentina, smalt, saliva), apar reattii
pulpare urmate de moartea rapida a pulpei 9i transformarea ei, sub influ-
enta bacteriilor din saliva, Tntr-o masa gangrenoasa (1 ml saliva contine pana
Ia 1oa microorganisme).
Factorii termici. lntervin ca factori cauzali ai mortificarilor prin exercitarea
unei temperaturi scazute, sau crescute pe suprafetele dentare, pulpa den-
tara fiind extrem de sensibila mai ales Ia cre9terile de temperatura. Ca ori-
care tesut viu pulpa este mult mai sensibila Ia cre9terea temperaturii decat
Ia scaderea ei. 0 cre9tere cu soc (deci Ia 42°C), ca In cazurile de ampren-
tare cu mase termoplastice, sau ~lefuiri tara racire, determina dilatarea va-
selor sanguine care, mentinuta timp mai lndelungat, duce Ia dereglari ale
metabolismelor locale, cu aparitia unor intermediari biochimici toxici.
La cre~teri mari de temperaturi (75°C), ca In cazul aplicarii diatermiei pen-
tru desensibilizare dentara, necroza pulpei se instaleaza rapid, prin preci-
pit3.rea proteinelor plasmatice.
La scaderile de temperatura pulpa este mai rezistenta, mai ales daca
E:ceasta scadere este treptata'. Astfel, chiar Ia 0 scadere a temperaturii
pulpei cu 20°C apar modificari nesemnificative. Daca lnsa scaderea tem- ·.
peraturii este brutala, mai ales Ia coborarea cu ooc, dereglarile pulpare sunt
grave ~i similare celor observate Ia cre~terile de temperatura (aplicare de
freon, zapada carbonica).
r=actorii chimico-toxici constituie un grup important de factori cauzali de-
oarece aproape fiecare din medicamentele 9i substantele utilizate In terapia
cariei simple pot avea, In anumite conditii, o actiune nociva asupra vitalitatii pulpare.
rvlortificarea pulpara, determinat& de agentii chimico-toxici, poate fi volun-
tara, In cadrul unui act terapeutic care urmare9te devitalizarea. Ea poate fi
accidental a, at unci cand aplicarea substantei sau pansamentului . medica-
mentos nu respecta unele conditii tehnice riguroase, tinand de dozarea ju-
ridica a substantei, utilizarea concentratiilor reduse, izolarea camerei pulpare
etc. sau In tratamente parodontale, cane! exista canale laterale aberante, care
comunica cu pungi gingiva/e.
Sunt unele substante care In mod prioritar pot declan9a o necroza datorita
caracterului chimic mai agresiv 9i anume:
- tormolul - folosit In retractiile gingivale generalizate (apa de gura cu
formalina); · Modificarile grave din pulpa atesta faptul ca, odata declan9ata necrobioza,
- trioximetilenul - Tncorporat In Plastobtur;
- acid tricloracetic - folosit pentru cauterizari gingivale;
- azotat de argint - Ia irnpregnare3 neagra a cavitatii, sau
staza Tn cauterizari; pentru hemo· ~~
96
·. .f.·
~t
- fenolul - In compozitia multor antiseptice;
- arsenicul - necrozarea terapeutica a tesutului pulpar;
- acizi, In special cei din compozitia unor materiale de obturatie (acidul
tostoric In compozitra cimenturilor silicat 9i fosf.at d~ Zn);
- substante alcaline - hipoclorit de Na, ant1form1na, KOH;
- grupul aminelor biogene. . ... ~ .. .
Preparatele pe baza de formal, utilizate In tratamentul hlpersenslbllltatu ~~
hiperesteziei dentinare, pot provoca necro.za pulpei. gratie capa~itatii mari de
difuziune a formolului de-a lungul canal1culelor 91 efectuiUI sau coagulant
asupra proteinelor. .
Tot prin precipitare proteica actioneaza 9i acidul tricloracet1c, azotatul de
argint 9i fenolul. . . . .
Arsenicul actioneaza prin paralizia peretilor vasculari 91 blocarea res~JratJel
celulare, iar acizii prin modificari brutale ale pH-ului, le.zarea membrane1 celu-
lare, depolimerizarea colagenului. ·.:.. .. ;..
lntr-un mod destul de asemanator actioneaza o sene de substante alca-
line ca hipocloritul de Na, antiformina, KOH. ~ ~ .
Necrozele pulpare de natura toxica-chimica se pot datora msa 9'. ~ro.~
duselor chimice endogene, a9a-numitele amine biogene, rezultat al VIClem
metabolismului local. .
Morfopato!ogie. Microscopic leziunile intereseaza toate componentele pulpe1
~i se afla In diverse stadii, In raport cu evolutia necrozei In diverse zone to-
pografice ale pulpei. . ~ ..
Primele elemente care au de suferit sunt celulele, care prezmta modJfJca-
rea formei 9i numarului organitelor celul§tre, urmate. de v.acuolizarea cito:
plasmatica, picnoza nucleului 9i liza lui. lntr-un st~d1~ ma1 ~~an.sat rezulta
ruperea membranei celulare, cu pierderea structurn 91 functJel, f1brele con-
junctive sunt disociate prin depolimerizare, desenul vascul~r este. 9~er~s, cu
lacuri sanguine alternate cu zone ischemice, bogate depoz1te de f1bnna sau
lacune de pigment hematic.
Fibrele nervoase lncep prin a se demieliniza 9i termina prin segmentarea
lor transversala, cu pierderea continuitatii functionale 9i anatomice.
Histochimic se constata ie9irea K+, creatininei 9i ionilor fosfat din celula,
cu instalarea pH-ului acid In zona de necroza (prezinta o reactie eozinofila).
Se pun In evidenta fenomene de scadere a vascozitatii mucopolizaha-
ridelor (proteoglicani), care sunt constituenti de baza ai substantei fundamen-
tale, prin mecanisme de depolimerizare.
In cazul unei necroze termice, Tntr-o faza intermediara, se observa cre9-
terea vascozitatii protoplasmei celulare. Ulterior, prin interventia enzimelor
(hidrolaze) eliberate de lizozomii celulelor distruse 9i hidrolazelor microbiene,
are loc o masiva depolimerizare cu scaderea vascozitatii.
procesul este ireversibil ~i continua pana Ia mortificarea totala a organului
pulpar. Nu exista nici un mijloc de a opri acest proces odata instalat.
Macroscopic necroza pulpara poate fi necroza de colicvatie (lichefactie)
~i necroza de coagulare (uscata).
7- Endodontie clinica ~i practica 97
 Necroza de co!icvaJie este produsa, Tn special, sub actiune enzimatica cu
cre9terea hidrofiliei din tesutul pulpar lezat, prin:
r
!1
I _pulpita cronica deschisa: camera pulpara desch.isa.'
g erare In .profunzimea canalelor radiculare, teste de
sensibi.li~ate 9i. san-
v1tal1tate poz1t1ve Ia mten-
- enzime vegetale: papaina
- enzime animale: pepsina, tripsina I! sitati man; v • • • v • 1 1· 1 tv
•

_ pulpita cronica Tnchisa propn~~z1sa: prezenta c~ne.1 cu eva u 1e en a, a

- solutii antiseptice: antiformina
1 nei obturatii, raspunsuri slab poz1t1ve Ia tes~e de· V1tal1tate.
Gradul Tnalt de hidrofilie tisulara determina 9i o liza rapida, care trans-
forma pulpa dentara Intr-a masa semilichida tulbure. Lichidul care umple spa. f
tiul endodontic este bun conducator de electricitate ~i poate aparea un ras- '·
puns fals pozitiv Ia testul de vitalitate. Consistenta pulpara este redusa ; ~
extirparea pulpara nu se poate realiza decat In microfragmente fara structura.9 r
Necroza de coagulare este caracterizata prin predominanta fenomenelor J
de coagulare 9i condensare a protoplasmei. Aceste necroze sunt secundare ~-
blocarii circulatiei sanguine pulpare ~i coagularii proteice produse de unele ~
substante ca arsenicul, fenolul, tricrezolformalina, trioximetilenul.
6
. . ...
u EvoluJie $i comp/icafii. Mortificar.ea r:ul~ara poate e~o~ua pe tre1 d1rect11.
_ necroza poate ramane, o penoada, 1n a~est sta?1u, v
_ tractura dentara, prin scaderea rezistentel mecan1ce pro~ocata de des-
compunerea scheletului proteic din smalt ~i a ~ibrelor ~in .cana1Jcul~ .1e d?entar~;
_ infectarea pulpei necrozate cu germen1 bactenen1 ~r~vem 1 1~ cavJ- 1
tatea bucala, sau a unui canal radicular lateral, c~re com~~~c~ cu. pun91. paro-
dontale. lnfectarea se poate fa~e 9i cu. germe~1 proven111 d1n cJrculatJa g~-
nerala fn urma unei bacteriem11 sau v1roze.' pnn fenomenul. dve anaforeza,
~i 1~f~amator. ~ec1natate.

Pulpa necrozata (In special dupa arsenic) este uscata, de culoare gal- f "t cu germeni proveniti de Ia un focar de
ben-brun sau negru-violaceu, cu consistenta crescuta. Extirparea se reali- J ca Tratament. Necroza pulpara, fiind o mort1f1c~re ~-~~para, trata~entul c~-
zeaza cu destula u~urinta cu ajutorul instrumentarului de canal. f- · de etapele similare celui din gangrena pulpara, deoarece aprec1erea. sten-

Simptomato!ogie. Simptomatologia este foarte saraca. De multe ori din- r ~;~ii canalului radicular, pe b~za
exa'2'enului bacteri~logic,
nu. poate v fl con-
tele este indemn, dar se poate constata o transparenta mai mica decat a i cludenta. Orice necro~a ~re:u1e tr~tata, t pe~t~ue ~ra~:~:~r:n~;'~~~~enr~:~ ca 0
dintilor lnvecinati ~i uneori chiar un aspect mat. Dintele poate avea o colo- ~ gangrena pulpara, inc uzan u-se 91 o e ap ·
ratie modificata, spre galben-cenu9iu sau brun ~i este total areactiv Ia ·exci- t
tantii termici ~i chimici bucali. Nu prezinta hipersensibilitate sau hiperestezie
9i rareori se grefeaza un proces carios. Daca lnainte de mortificare a exis-
t
i 3.2. GANGRENA PULPARA SIMPLA
tat un proces carios acesta evolueaza rapid.
Dintele poate sa prezinte o obturatie mai veche, de cele mai multe ori rea-
lizata din silicat, ra9ini autopolimerizabile, sau din amalgam, tara obturatie
de baza corecta.
Daca se trepaneaza camera pulpara se constata, In locul pulpei, prezenta
II Este 0 mortificare septica, caracterizata prin descompun~rea yulpe!. s~b
influenta germenilor anaerobi de putrefactie, care_ int.ere~eaza stnct ternonul
dintelui, fara nici un rasunet din ~arte~ p~rodontiUI.UI vapiCal. v .
Etiologie $i patogenie. Flora m1c:ob1an~ este m1~.ta, anaeroba 91 aeroba
v

unei substante omogene de consistenta redusa, de culoare bruna, care nu I
este sensibila 9i nu sangereaza Ia Tntepare cu sonda. De altfel !ipsa de ¥J
sensibilitate se constata de-a lungul Tntregului traiect al canalului radicular. ~
Toate probele de vitalitate (termice, electrice, forajul explorator) sunt ne-
gative, iar Ia diafanoscopie sau tehnica moderna de transiluminare cu fibre
9i provine, In primul ~and, d.in med1ul s~l1var. Spec11le, normal nepatogene,
pot deveni patogene 1n spat1ul endodont1~. _ v .
Microorganismele din spafiul endodonttc, .m gangre~a pulpara sunt. .
_ Streptococi a-hemolitici: viridans (facultat1v anae.robl), mutans (eel ma1 re-
prezentant dar nu specific), salivarius.' mitis, sangv1s;

I
optice, camera pulpara ~i-a pierdut transparenta ~i coloratia obi~nuita rozata. - Enterococi: streptococcus faecal1s;
La percutie rezonanta este mata, iar lnsamantarea bacteriologica, prin - Stafilococul alb;
recoltare din camera pulpara, da rezultate negative, dar punerea fn evidenta - Difteroizi;
a anaerobilor este dificila, deoarece necesita tehnici speciale de cultura. - Lactobacili;
Radiografia ·nu ofera nici un element concludent pentru diagnostic. - Candida albicans ~i alti fungi;
Diagnostic pozitiv: - Coci gram-pozitivi strict anaerobi: peptostreptococcus, .peptococcus;
- modificarea de culoare dintelui; - Coci gram-negativi: veilonella;
- lipsa sensibilitatii, Ia palpare.. cu sonda, In camera pulpara ~i canalul ra- - Stafilococ auriu;
dicular;
- Stafilococ ~-hemolitic;
- teste de vitalitate negative; - Micrococi;
- lnsamantare bacteriana negativa (cu rezerve). - Bacteroides melanogenicus, care se asociaza 1n acutizari;
Diagnostic diferenJia!
- Bacili gram-negativ facultativ anaerobi: - E. coli, pseudomonas, proteus;
- gangrena pulpara simpla: lnsamantarea bacteriana este pozitiva; - Pneumococcus;
- parodontita apicala cronica: semne radiologice concludente prin prezenta - Specii de Actynomices;
osteitei aplicale, examen bacteriologic pozitiv:
- Noocardia;
98
99
 - Bacili gramm negativi strict anaerobi - grupul Bacteroides: B. melan •
genicus, B. tragi/is, B. ora/is; 0
Oricare ar fl a~pect~l ma~~ost~~~gen de diferite substante proteice 9i m.me-
- Fusobacterium; . . ic al resturilor pulpare, Ia examenul mi?ro-
- Leptotrix bucalis; scopic
le Inse constata
care un epodzles ~I de .greu cateva celule alterate t?i restun de
se recunosc
- Spirochete;
- Micobacterii;
- Levuri (Saccharomices).
;~,~Examenul
conjunctive. . . . • evidentii o masa semiputredii compusa, in
hlstochlm.lc pune ..m !"peptide alterate, hidrogen sulfurat,
mai mare parte, dm matem grase, poI
Caracteru/ patogen a/ microorganismelor. cea . · d. ·d d carbon
Patogenitatea microorganismelor se explica prin posibilitatile multiple de · apa, acid acetic 91 ~o~l ~ e ~ ~ forma umeda 9i uscata pe care le-am
a elimina enzime capabile de distructii tisu/are: Forme ana~omo-cl~mce. In. a~~raludriradiculari forma de gangrena par[iala,
- coagulaza din stafilococi, pseudomonas; amintit se mal descnu, ~~ ~dmtll ~ cuprins pu(pa In totalitate, ramanand pe
- colagenaza din B melanogenicus, peptostreptococu/, peptococu/; cand alterarea dege~er~ IVa. ~U de gangrena tota/8., cand pulpa este CU-
UI din canale pulpa VIe, 91 orma . .
- principii cu rol de distructie celulara: leucocidina (streptococ, stafilococ), un _ • 1 gangrenes In lntreg1me. .
hemolizina (streptococ, stafilococ), necrotoxina (stafilococ), fibrinolizine (strep. prinsa In proce_su , d f I . apical se mai descriu fornv~le de gan-
tochinaza, stafilochinaza), gelatinaza (bacteroides, peptococ, peptostreptococ), ln raport cu mteresarea paro . o~ IU Ul lpei tara nici un raspuns din partea
proteaze (streptococ, bacteroides, coci gram negativi), sulfataze (fuzobac- grena simp/~ cu. inter_esarea ~nct~:g~~a ;omplicata;~.Tn care procesul sep-

~c 1m~:~eg~:~~ ~~lparii simptoma~

terium); arodontiuiUJ apical 91 forma .e g " . radontiul apical.
a depii;;it teritoriu] dentar, simplii nu are a
- principii care actioneaza pe substanta fundamentala: glucuronidaza strepto-
cocica, condroitin-sulfataza, hialuronidaza. S~mptom~toloqJe. In ge~~~a rezenta unei carii profunde, de eel~ m~l
Responsabil de leziunile tisulare din gangrena este t?i tesutul pulpar pro-
tologle mamfesta. Se co
.
~ Pd
p"erdere marcata e su s
b tanta dentara pana Ia restun radl-
' · ·b·1·
multe onfetiditate,
culare, cu o I modlflcare
.. de cu Ioare a dintelui 9i !ipsa oricarel sensl I 1-
priu-zis, prin elaborarea unor elemente cu actiune distructiva !ocala t?i anume: ·
- enzime lizozomale, acizi nucleici, histamina, heparina, limfotoxine, cola-
tiili. . . • rezenta procesului carios cu deschiderea
genaze, fibrino/izine, enzime proteolitice, indo/, amoniac. La examenul cliniC se constata p Miller este nedureroasa ~~
~ - r~zenta resturilor pulpare dezagrega e,
Cercetarile au aratat ca mecanismele cele mai importante, care deter- I Sondarea canalelor cu ace ' t
mina dezorganizarea sistemului pulpar ~i dezagregarea substantelor com-
camerei pu pare. .
nesangeranda 9i pune Jn evldentad P In canalele radiculare este dificila,
plexe din care este alcatuita pulpa au Ia baza ac{iunea unor importante umede sau uscate. _uneori pa~un e:uenactiva fibroasa sau minerala. Aceste
enzime de provenienfa bacteriana. I I 1
Uta• nd t de natura conJ
obstaco e e y ~ ,
ferinta lndelungata pulpara 9i In ace 1
· t" p
1m a~1
obstacole tradeaza o stare de ~u
v
Alaturi de enzime/e bacteriene un ro/ important In patogeneza gangrenei i sistem de aparare care a tins sa
pulpare revine ~; dezechilibrului circulator, care se instaleaza In segmentul de activitate sustinuta In organlzarea unu '
pulpar afectat. Dezorganizarea sistemului vascular lmpiedica, pe de o parte, opreasca evolut_ia .bolii. r chiar Ia intensitatile cele mai mari. Une-
eliminarea metabolitilor toxici rezultati din fenomenele precedente, iar pe de · Probele d~ vltF.l.lltat~ ~.unt n~g~i~~~de fierbinti datorita expansiunii brw?te a
alta parte, hipoxia tisulara ce favorizeaza dezvoltarea germenilor anaerobi. ori poate exlsta senslbllltate a . h'drogen sulfurat dioxid de car-
Mortopatologie. In gangrena pulpara are lac o pierdere totala a configu- gazelor din spatiul. e~nd~do_ntic (amonlac~ciiil de cultura pu~ In evidenta o
ratiei structurale a pulpei. Produsele de descompunere au o culoare cenu~ie­ bon). Recoltarea !?I lnsamant~re~ pe m .
1 ~
bruna, cu o consistenta mai mult sau mai putin variata. v

bogata fora mlcro ~ ~

· biana aeroba !?I anaeroba.
. t ansparenta crescuta a canalulul ra 1-
. d'
Cand gangrena a fast precedata de un proces inflamator pulpar seros sau Radiografia denta~a a rata uneon o I r i radicular prin depozite de dentin a.
purulent, consistenta tesutului putrificat este foarte moale 9i cu un grad mai cular t?i eventual stramto:are~ lum:~~ uexista prezenta barierei dentinoce-
mare de umiditate. De asemenea peretii dentinari vor fi infiltrati In profun- De asemenea poate evld~ntlab, fc nei dungi albicioase, U90r lngro~ate
mentoide Ia nivelul apexuiUJ, su orrna u · ·
zime, impunand rezecva, cu ajutorul instrumentelor de canal, al unui strat
In cireptul orificiului apical, cat 9i existenta dentlculllor.
apreciabil de dentina. Daca gangrena succede unui proces necrotic, de ori- Dl
gine traumatica sau chimica, consistenta resturilor din canalele radiculare va ·agnostic ·pozitiv: . · · ens ·b "11'tate totala
- cane. pro funda~ cu deschiderea camerel pulparf; ~~ ms 11
fi mai ferma ~i uscata. Peretii dentinari vor fi, In acest caz, mai putin alterati,
iar extirparea resturilor gangrenoase mai Ut?oara. In primul caz vorbim din Ia sondajul canalelor radicular~; . ~) tEtndu-se gasi chiar In cariile sim-
-· fetiditate (nu este caractenst_lca ' ea pu . .
punct de vedere clinic de o gangrena umeda, In eel de al doilea caz de pie datorita proceselor ferme~tatlve;
gangrena uscata.
- teste de vitalitate negative;
100 - examen bacteriologic pozitiv;

101
 - _imagin~ ra_diologica tara modificari ale aspectului parodontiului apical. CAPITOLUL 4
Dtagnosttc dtferen{ia!:
- necroza pulpar~ - __numai prin examenul bacteriologic;
. - ga~grena comphcata cu o parodontita apical a acuta - congestia mucoa-
sel vest1bulare, edem, durere Ia percutie;
- par~dont_ita apicala cronica - formatiune periapicala identificata prin exa-
men_ rad1~l~g1c, eventual prezenta unei fistule sau cicatrice pe mucoas
vest1bulara 1n dreptul apexului; a
- pul~it_ele cronice -: s~nsibilitat~. observata Ia lntepare cu sonda, prezenta 4. INFLAMATIA PARODONTIULUI APICAL
hemorag1~1, teste de V1tal1tate poz1t1ve Ia intensitati mari.
E~olutle. Gangrena simpla poate evolua spre parodontiul apical.
P_nn de~con:punerea ferm~ntativa_ a s~bstantelor proteice din canaliculele lnflamatia Ia nivelul parodontiului apical poate capata, ca Tn orice tesut
dentmare .~' ch1ar ~ sub~ta~te1 org_anJce~ dm structura smaltului, gangrena sla-· conjunctiv, un aspect acut sau cronic ~i este cauzata de factorii generali ~i
be~t~ r~zJstent_a ?mtelu! ~~ favonzeaza fractura coronara sau corono-radi- locali descri~i Tn inflamatia pulpara.
culara, 1n pres1un1 mast1catorii obi~nuite. Procesul inflamator din parodontiul apical fiind, 111 ··principal, o complicatie
Ga_ngren~ den~ara constituie un focar important de infectie pentru restul a inflamatiei pulpare cantonata Ia nivelul apofizei afveolare, are caracteristi-
organJsm~luJ, put~n~ determina fmbolnavirea Ia distanta: glomerulonefrite cile unei osteite.
endocard1te, afectJunJ reumatismale etc. ' In evolutia sa osteita apicala capata Tnsa particularitati imprimate de struc-
turile anatomice specifice acestei zone:
- Bontul pulpar apical bogat Tn tesut conjunctiv, mai dens, cu fibre colage-
nice strans lmpachetate, poate constitui o bariera In calea difuziunii spre
parodontiul apical, a substantelor nocive ~i a exotoxinelor microbiene din te-
sutul pulpar adiacent. I

- La nivelul apexului exista ·o coalescenta Tntre tesutul pulpar ~i tesutul

conjunctiv lax al spatiului periodontal, care Ia randul sau se continua In te-
sutul conjunctiv al spongioasei alveolare cu tesutul conjunctiv intratrabecular
al osului alveolar. Aceasta unitate anatomica ~i functionala l~i pune amprenta
pe evolutia ~i pe caracteristicile particulare ale inflamatiei Ia acest nivel.
Structurile dure inextensibile ale spatiului endodontic permit, Tn inflamatia
pulpara, strabaterea barierei bontului pulpar apical ~i difuziunea In spatiul
periodontal. Tn prima faza este interesat tesutul conjunctiv din spatiul perio-
dontal, iar In faza urmatoare inflamatia se extinde Ia corticala alveolara in-
terna, prin demineralizare, urmare a pH-ului scazut ~i stimularea osteobla~­
tilor din spatiul periodontal.
- Osul alveolar, cu predominenta osului spongios, cu spatii interatrabecu-
lare, cu corticala interna subtire ~i cu spatiile periodontale, imprima o dina-
mica caracteristica osteitei apicale.
- Tesuturile acoperitoare ale osului alveolar sunt subtiri, u~or de straba-
tut de procesul inflamator.
- Vecinatatea cavitatii bucale septice reprezinta un rezervor permanent
de infectie.
- Vecinatatea cavitatii sinusale.
- Prezenta sistemului limfatic bogat al zonei cervico-faciale.
Aceste particularitati, starea generala a organismului, intensitatea agre-
siunii ~i calea prin care patrunde agentul agresor, determina aspectul macro-
scopic ~i microscopic al inflamatiei osoase.

103
 . Astfel, In parodontitele ?e?lan~ate de p~ocese inflamatoare pe pulpare (pul-
pit: totals), 1n marea maJontate a cazunlor semnele de suferinta parodon-
tala sunt reduse, pe prim plan situandu-se simptomatologia pulpara. Faptu/
~ste pe d~plin . expli~abil prin distanta care separa parodontiul de focaru/
mf~ctJo~ f!:1CrobJan, s1tuat undeva In pulpa coronara, sau chiar In leziunea
canoasa. In acest caz, asupra osului actioneaza numai toxinele. bacteriene
In parte neutralizate de factori antitoxici tisulari pulpari.
Daca parodontita este consecutiva unei gangrene pulpare, asupra osului
actioneaza direct ba~teriile care au strabatut delta apicala ~i s-au instalat
chiar In parodontiu. In afara de aceasta, mijloacele de aparare locale sunt
solicitate de lnsamantarile repetate cu germeni plecati din canalul radicular
~i ~stfel se explica caracterul intensiv al paradontitei.
In aceasta situatie, daca reactivitatea individuala, genera/a ~i /ocala, este
de buna c~li.tate, a~~ cu':l se lntampla Ia ti.neri ~i adulti, reactiile tisu/are ~i
semnele cllmce vor f1 ma1 mult accentuate, 1ar parodontita va avea eel putin
un caracter exsudativ, daca nu chiar supurativ.
Daca reactivitatea genera/a ~i /ocala este viciata, fie din cauza varstei
fie din cauze care tin de starea de sanatate a lntregului organism, procesui
inflamator poate evolua tara semne clinics evidente, avand un caracter cronic.
4.1. PARODONTITE APICALE ACUTE
In functie de stadiile evolutiei, inflamatia parodontiului apical cuprinde
secventele de faza hiperemica §i faza exsudativa. Fiecare secventa a infla-
matiei lmbraca o simtomatologie caracteristica, ce-i confera gradul de enti-
tate ciinica ~i anume:
- parodontita apicala hiperemica (forma abortiva);
- parodontita apicala seroasa (difuza);
::- parodontita apicala purulenta (circumscrisa);
In literatura de specialitate americana sunt folositi termenii de:
- parodontita acuta, pentru parodontita apicala hiperemica;
- abcesul apical acut, pentru formeie de parodontita apicala seroasa ~i
parodontita apicala purulenta. Aceste doua forme sunt de altfel faza exsuda- ·
tiva propriu-zisa a inflamatiei parodontiului apical.
4.1.1. PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA (ABORT/VA)
Reprezinta faza initiala a inflamatiei osului alveolar apical ~i poate trece
neobservata ~i foarte repede, spre forrnale PXUdative seroase ~i purul 8 nte.
Etio!ogie. Ca agent inflamator declan!?ator al parodontitei apicale acute hi-
peremice poate actiona orice agent agresor capabil sa determine un deze- -,_
chilibru structural, cum ar fi:
~) Traumatismele, care~ actioneaza prin alterarea tisulara ~i procesele de
dez1ntegrare consecutive. In general sunt Incriminate microtraumatismele re-
petate ce se exercita asupra dintelui, cum ar fi:
- cele induse de aparatele ortodontice, cand fortele nu sunt bine contra-
late 9i dirijate;
104
- lucrarile protetice defectuoase ce actioneaza prin:
- tractiunile asupra dintilor, cu mobilizarea lor consecutiva;
- supralncarcarea _ocluzala; . .
- ariomalii dento-'maxilare In care exista blocaje In mi~carile mandJbule1;
- bruxism;
' - traumatisme directe generate In cursu/ tratamentelor endodontics (tra-
tamentul mecanic In etapa de evidare ~i largire, mai ales caRd nu se tine
seama de curbura radacinilor etc.). . . . . ~
2. AgenJi chimici, care ajung Ia nivelul parodontJuiUJ ap.1cal pe doua cai
~i anume: d'
_ calea endodonticS., eel mai frecvent, In cursu/ tratamentelor me Jca-
mentaose cu substante demineralizante, pansamente endodontics, care sunt
iritante daca nu se aplica c?re.ct~ ~ ..
_ pungi f:-.3.rodontale adanc1 1n cursu/ tratarn lor c~ me~e parodontale
imbibate cu substante medicamentoase. -~. _ . .
Substanple chi mice folosite In tratame~tul .endodo~t1c sunt: arsen1?ul
(folosit rar actual mente), formal, tricrez~l, ac1d tncloracet1c, azo~at de. ~rgmt.
Substantele tolosite In tratarea pung!lor parodontale: compu~J fenoiJCJ (so-
lutia Glumscki), azotatul de argint, acidul cromic. . . . .
Substantele chimice altereaza toate componentele P.arodontJuiUJ ap1cal,
respectiv tesutul conjunctiv lax din spatiul periodontal, l1gamentele alveolo-
dentare, corticala alveolara interna. . .. v
Substantele chimice, In special agentii demineralizatJ sau kelaton~ p~ baza
de EDTA, produc dezechilibrare minerala /ocala prin sustragerea JonJior de
Ca, radicalilor fosfat, blocarea a/tor ioni metalici din zo~a (Nva, F).
Aceste substante, prin combinatiile pe care le real1zeaza, d.au na~t~r~
unor compu~i ineficienti din punct de vedere antiseptic, dar cu actJune noc1va
~i anume: . .
- precipitarea proteinelor cJtoplasmatJce; . . . .
- depolimerizarea substantei funda~nentale ? a. f1brelor con!u.nctJve;
- afectarea structurilor nervoase pnn depol1menzarea fosfol1p1delor.
3) AgenJi microbieni - cea mai frecvent implicata fiind flora aeroba, pre-
ponderent streptococii. . . .
Accesul microorganisms/or se poate produce pnn: canalul radicular, pung1
parodontale, solutii de continuitate (plaga a mucoasei).
In parodontita apicala cronica se constata o flora mixta In care predo-
mina anaerobii cu virulenta mai crescuta.
Actiunea agentilor microbieni se realizeaza pe calea ex~toxinel~r (de .Ia
distanta) ~i prin contact direct, prin endotoxinele care se el1bereaza Ia dJs-
truQerea celulei bacteriene. . . . .
In cazul exotoxinelor, prin lndepartarea m1croorgamsmelor d1n spatJul e~do­
dontic, are loc o retrocedare a inflamatiei, cu restitutio ad integrum, daca se
intervine terapeutic rapid. . i'
In cazul endotoxinelor (ceea ce presupune patrunderea microorganisms/or
In plina zona tisulara periapicala) se formeaza un exsudat purulent cu colec-
tarea unui abces, se Tntretine procesul inflamator cronic care faciliteaza trans-
formarea unei inflamatii acute In cronica.
105
 Succesiunea faze/or inflamatorii, cunoscuta In evolutia inflamatiilor pulpare, 1
apare ~i In inflamatiile parodontiului apical.
Prima faza a inflamatiei cuprinde ,timpul mut", tara rasunet clinic, In care
modificarile sunt biochimice.
Este faza de alterare tisulara primara, In care functiile metabolice celu-
lare se interfereaza cu eliberarea mediatorilor inflamatiei. In aceasta faza
apar procesele de reglare a raportului dintre agresiune 9i aparare, care se
manifesta prin tendinta de echilibrare dintre depolimerizarea 9i polimerizarea
mucopolizaharidelor, precum $i a distributiei sarurilor minerale lntre corticala
interna $i spatiul intertrabecular, lntre care exista un echilibru ionic.
In stadiul urmator al inflamatiei, apar fenomenele vasculare manifeste 9i f
clinice.
Rapiditatea fenomenelor de dinamica vasculara Tn inflamatiile parodontiului t
apical este cuprinsa lntre cateva minute $i 3-4 ore, In raport cu foarte multi t
factori, d1·n~re cadre cei mai s(emnific~tivi sunt:bcantitateah,_ i~tensitatea 9i) natura
1
agresoru Ul pe e 0 parte traumat1sme, SU Stante C 1m1ce, germeni $i to-
nusul neuro-vegetativ individual pe de alta parte. In general hiperemia este r,~
de tip activ.
In cazul prelungirii actiunii agresoare are loc o hiperemie pasiva cu para- ~
lizia vasoconstrictorilor ~i staza.
Fenomenele exudative se propaga concentric pornind din jurul foramenului
apical (spatiul periodontal) cuprinzand mai lntai tesutul conjunctiv periodon-
tal 9i apoi osul lnconjurator.
Odata cu hiperemia pasiva lncep $i fenomenele de agregare eritrocitara,
marginatie leucocitara $i permeabilizarea peretilor vasculari accentuata prin
scaderea treptata a pH-ului local.
Simptomatologie. Simptomatologia propriu zisa a parodontitei apicale hi-
peremice Intr-a pulpita acuta totala este mai putin evidenta. urmare fenome-
nelor alergice pulpitice foarte intense. Datorita edemului inflamator, ce cu-
prinde spatiul periapical, exista o sensibilitate Ia percutia In ax, iar Ia atin-
gere pacientul realizeaza care este dintele bolnav.
Parodontita apicala hiperemica provocata ca o complicatie a necrozei
pulpare prin agenti infectio9i, sau chimici are o sensibilitate mare Ia atin-
gerea dintelui $i senzatie de agresiune a dintelui, urmare edemului inflama-
tor extins.
La presiunea dintelui In alveola, datorita compresiei care se face pe va-
sele periodontale, pentru scurt timp se produce un proces de ischemie /ocala ·
datorita lipsei de aflux sanguin pe vasele alveolare propriu-zise $i pe circu-
latia coiaterala.
Pe moment presiunea vasculara scade, pacientul resimte o U$Urare, doar
atat timp cat tine dintii lncle~tati.
Parodontita apicala hiperemica iritativ-mecanica este produsa de carpi
straini, care au patruns In parodontiul apical ca: ace rupte, obturatii de canal
cu depa$ire, resturi de me9e de vata, conuri de hartie. - Urmare tensiunii exercitate de edemul inflamator $i sub influenta pH-ului
Formele iritativ-mecanice sunt cele mai dureroase. Durerea are un ca-~
racter acut, intensiv $i permanent fiind localizata, sau cu iradieri.
106
I
1
Oupa o obturatie de canal cu depa$ire pot aparea dureri foarte puternice,
cu caracter de continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durerile cedeaza foarte greu
chiar dupa instituirea unui tratament antiinflamator intens, ori cu agenti fizici.
Uneori se poate lntampla ca faza hiperemica sa treaca In faza exsuda-
tiva de tip seros sau de tip purulent cu lngros;area periostului, hiperemie
/ocala 9i U$Oara tumefiere a mucoasei vestibulare.
Diagnosticu! pozitiv In forma abortiva propriu-zisa se pune pe:
I - Ia atingerea dintelui apare senzatia de prezenta a dintelui In arcada
! dentara;
- dintele este sensibil Ia percutia In ax;
i
- In dreptul apexului U$oara congestie de mucoasa;
- simptomatologie de pulpita totala.
~ Radiografia poate da unele indicatii legate de stabilirea cauzei (ace rupte,
obturatie cu depa$ire), punct de plecare prin reacutizarea unei parodontite
apicale cronice (focarul osteitic este bine reprez~ntat pe Rx), informatii
l
r
aditionale pentru etiologie.
Diagnostic diferen[ial:
~·
- pulpita acuta seroasa totala;
- pulpita acuta purulenta totala;
- forma de parodontita apicala seroasa (difuza) In care exista semne
p locale foarte pregnante. Tn afara sensibilitatii mult mai mari Ia percutia dinte-
lui apar $i senzatie de agresiune, edem de vecinatate, tumefactia regiunii In
dreptul dintelui respectiv, alterarea starii generale (uneori febrila, care este
mai mare daca etiologia este microbiana).
- Parodontita apicala cronica recidivanta (actualizarea uneia preexistente).
Evolu[ie. Evolutia parodontitei apicale hiperemice poate lua doua cai:
- cele doua forme exudative: parodontita apicala purulenta sau paro-
dontita apicala seroasa;
- spre cronicizare, deseori cu forma de parodontita cronica fibroasa.
4.1.2. PARODONTITA APICALA ACUTA SEROASA (DIFUZA)
Etiopatogenie. Fiind o continuare a parodontitei apicale hiperemice etiolo-
gia sa este similara. Frecvent evolutia parodontitei apicale hiperemice este
scurta, neevidentiata clinic $i trece In stadiul de parodontita apicala seroasa,
tara a se deosebi de semnele parodontitei apicale hiperemice.
Initial procesul inflamator intereseaza numai spatiul periodontal apical, apoi
se extinde treptat $i depa$e§te acest spatiu cuprinzand osul alveolar, printr-o
reactie vasculara hiperemica, dupa care, In scurt timp, se instaleaza faza exsu-
dativa de tip seros a inflamatiei.
Datorita reactiei exudative seroase cre$te foarte mult tensiunea intratisu-
lara, In special cea intraosoasa. Ligamentele alveolo-dentare sufera un pro-
ces de inhibitie seroasa, iar dintele capata un oarecare grad de mobilitate
Tn alveola, mobilitate ce devine perceptibila pentru pacient.
Daca asupra dintelui se excercita o presiune, tensiunea apicala se exacer-
beaza $i cre$te $i durerea.
acid local Tncepe demineralizarea corticalei interne. La aceasta contribuie $i
. ·. activitatea osteoclastelor din spatiul periodontal.
· 1 107
J

Demineralizarea este de intens:tate redusa 9i reversibila trama organi~a
a osului alveolar nu este interesats 9i se poate remineraliza.
Datorita faptului ca In parodonti~..;l apical vasele nu sunt de tip terminal
9i ca se pot stabili comunicatii derivate, inflama!ia poate fi stopata spontan
In evolutie 9i se poate vindeca, spre deosebire de pulpite, In care vindeca-
rea spontans nu exists niciodata.
Morfologie. Tabloul morfopatologic este dominat de modificsrile vascu-
lare. Vasele sunt dilatate, au pereti subtiati 9i sunt mult mai numeroase decat
lntr-un camp normal.
fn spatiul parodontal datorits stazei sanguine se constata turgescenta
pernitelor vasculare, descrise de WEDL 9i SCHWEIZER. Ligamentele alveo-
lare sunt lngro9ate 9i pe alocuri se constata o disociere fibrilars prin depoli-
merizare.
Corticala interns alveolars pierde o parte din ssrurile minerale, prin osteo-
clazie, 9i din aceasts cauzs prezints un contur neregulat. In stadiile mai
avansate ale parodontitei se observs lsrgirea spatiilor intertrabeculare datorita
presiunii care se exercits pe trabeculele osoase, de cstre exsudatul inflama-
tor acumulat In tesut.
Pe masura agravsrii apare 9i o aglomerare celulara formats din histio-
cite, limfocite 9i celule endoteliale. Cat timp nu se ajunge Ia exsudat puru-
ient aceste celule nu constituie 9i infiltrate, sunt celule separate. Numsrul lor
cre9te datorits factorilor chemotactici.
Simptomatologie. Semne subiective. Durerea are un mers ascendent, de
Ia simpls jens, pana Ia dureri insuportabile. Aceasts trecere se realizeaza
pe parcursul a 24-48 ore, In special In forrnele care au surprins 9i faza
hiperemica abortiva. Alteori, cand trecerea de Ia hiperemie Ia exsudat se
face rapid durerea este brutala de Ia 7nceput, violents, iradiata In regiunile
dentare lnvecinate 9i spre orbits, regiunea temporals, auriculars, mandibu-
lars, cervicala. Durerea are un caracter lanciant, este permanents, nu este
redusa de calmante obi9nuite. Este exacerbats de cre9terea fluxului sanguin
In extremitatea cefalics (caldura pernei, caldura !ocala, aplecatul lnainte),
care determins o cre9tere a tensiunii intratisulare, cu compresarea recepto-
rilor nervo9i Ia cre9terea presiunii din spatiul periodontal.
De aceea bolnavul nu zambe9te, evits sa mi~te capul, capsts o rigiditate
a fetei.
Semne obiective:
- congestia mucoasei In dreptu! radacinii;
- depresibilitate 9i durere Ia palpare cu degetul pe mucoasa orals sau
vestibulara;
- adenopatie regionala, cu ganglioni indurati 9i mariti de volum.
Daca exsudatul se extinde apare un edem de vecinstate prin efractie vas-
culars, cu tumefierea regiunii In care este situat dintele.
Pentru dintii frontali superiori edemul intereseaza baza superioar.3, pen-
tru caninii superiori, aripa nasului ~i ragiunea pa!pebrala, pentru pre:nolarii l
9; molarii superiori regiunea geniana.
108
La arcada inferioara edemul poate interesa buza inferioara 9i regiunea
rnentoniera, sau regiunea mandibulara ~i submandibulara, dupa localizarea
dintelui cauzal. . . . . ~ ~
Regiunea deformata se prezinta sub forma uner tumefren tara contu~ cu
tegumentele destinse, lucioase, albicioase_. Presare~ .~u degetul, a zoner_ d~
tumefactie, pune In evidenta edemul pnn depresrbrlrtatea te~umentu!UJ ~~
revenirea lui dupa incetarea presiunii. Punctul pe care s-a exercrtat presrunea
pastreaza.' ?ateva ?lipe, o culoare mai albicioasa, datorita lncetarii temporare
a circulatier sanguine.
oaca parodontita apicala difuza este o complicatie a unei gangrene pul-
pare sunt prezente ~i urmatoarele se~ne:.
- !ipsa sangerarii in camera pulpara 91 pe canal;
- prezenta unei secretii seroase pe canal;
- raspunsurile negative Ia testele de vitalitate;
- durere Ia percutia In ax.
Diagnostic pozitiv:
- durerea cu caracter acut;
- durere Ia percutia In ax a dintelui;
- tumefierea mucoasei !?i a tegumentelor;
- !ipsa oricaror semne de vitalitate dentara; ~ . .
- starea generala afectata (febra, frisoane, inapetenta, msomn1e).
Diagnostic diferen[ial. Se face cu: . . ..
- pulpitele acute - pulpa sensibila Ia lntepare, teste de vrtal1tate pozrt1ve,
!ipsa semnelor de vecinatate;
- parodontita apicala acuta supurata - in care durerea are u~ ~aracter
pulsatil, tumefierea regionala este ma~ putin int.in~a 9~ mai. co__ntur~ta, rar pre~
siunea cu degetul In regiunea apicala respect1va evJdentraza existenta uner
colectii purulente;
- nevralgiile de trigemen, care persista 9i dupa tratamentul corect al le-
ziunilor dentare, iar durerea survine in crize spontane sau provocate;
- foliculita acuta a dintilor inclu!?i - !ipsa dintelui pe arcada 9i examenul
radiologic sunt concludente.
Evo/u[ie:
- oprirea procesului inflamator ~i restabilirea echilibrului tisular (tempo-
rare daca nu se lndeparteaza cauza);
- trecerea spre o parodontita apicala acuta purulenta;
- cronicizarea;
Complica(ii:
- prinderea dintilor lnvecinati In procesul inflamator;
- adenopatie loco-regionala;
- supuratia spatiilor 9i lojilor cervico-faciale;
-- sinuzita de maxilar.
4.1.3. PARODONTITA APICALA ACUTA PURULENTA (CIRCUMSCR!SA)
Este inflamatia supurata a parodontiului apical, reprezentand Tn marea
'lt majoritate a cazurilor o complicatie a gangrenei pulpare.
109
-- -i
.· J

In evolutia sa procesul Tmbraca trei stadii:
1. Stadiul endoosos;
2 · Stadiul subperiostal;
3. Stadiul submucos.
F' t d' u· • ,.
1ecare s .a '.u prezmta p~rticularitatile lezionale ~i simptomatologice Tn
ra~ort cu tentor.Iul osos cupnns de inflamatie, structura ~i gradul de mine-
rallzare a ?suiUI, prezenta sau absenta unor cai naturale de drenaj etc.
1. ~tadwl endoosos. Este prezent un bogat infiltrat leucocitar, Tn special
PMN. In centrul leziunii Tncepe liza tesutului osos, datorita actiunii exotoxi-
nelor microbiene ~i hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor distruse. Proce-
sui de necroza de lichefiere este favorizat de:
- tensiunea mare intratisulara;
- scaderea pH-ului local;
- tulburarile vasculare ce Tmpiedica 0 buna activitate trofica.
lnitial puroiul se formeaza Tn jurul apexului respectiv. Daca reactivitatea
~ste buna ~i daca se intervine printr-un act terapeutic corect ~i executat Ia
t1mp, focarul purulent poate fi resorbit, cu vindecare aparenta.
.. o.aca resorbtia focarului nu s-a produs, procesul purulent invadeaza spa-
!llle Intertrabeculare ale procesului alveolar ~i ale osului maxilar prin lezare
enzimatica ~i a traumei colagene a osului, iar tocarul de lichefiere se ma-
r~~te: Treptat spatiile medulare marite se umplu cu puroi ~i procesul tinde
sa .d1fuzeze de-a lungul zonelor osoase cu 0 rezistenta mai mica, zone ce
van~za Tn functie de conditiile topografice locale. Unde osul este subtire si
corticala poroasa, colectia ajunge u~or Ia suprafata osului. Evolutia este ra-
pida spre V sau 0 Tn functie de prezenta radacinii respective.
Daca radacina dintelui este situata central, Tn grosimea osului maxilar
evolutia este mai lenta, faza endoosoasa este mai Tndelungata. Acest aspect
este evident Ia dintii laterali, de Ia nivelul mandibulei, datorita structurii mai
compacte a osului.
Tn raport cu structura osului ~i cu pozitia dintelui pe arcada evolutia pro-
cesului supurativ poate urma directiile: , r de agresiune este mai manifesta.
- vestibulara - pentru frontalii superiori ~i radacinile vestibulare ale molari-
lor ~i premolarilor superiori;
- palatinala - pentru radacinile palatinale ale molarilor superiori ~i une-
ori incisivii laterali superiori;
- spre sinusul maxilar - cand radacinile molarilor ~i premolarilor superi-
ori se gasesc .rn imedia!a vecin~tate a sinusului maxilar, fiind depa~ite de
acesta doar pnntr-o lama osoasa subtire;
- ~pre spatiile perimandibulare - Tn cazul proceselor purulente periapi-
cale situate Ia nivelul molarilor interiori;
. - s~re tegumente. c~ pro~ucerea de fistule cutanate Tn regiunea obrazu-
lui, r?wunea mentoni?ra, reg1unea unghiului mandibular; aceasta directie de ,
extenonzare este ma1 frecventa Tn cazul dintilor inferiori;
- spre spatiul periodontal Tn 9antul gingival producandu-se fistula apico- •·.
gingivala.
. 2 · Stadiul su?periostal. Dupa ce a strabatut Tn Tntregime osul, supuratia
aJunge sub penost. Datorita aderentei puternice a acestuia pe suprafata
110
. ·I
r
I
! · d'f
1uziunea In supra fata, a procesu 1u1· in f lamator, este mai
05 oasa propriu-z1sa,
u h u
•
t
r 1enta ~i mai anevoioasa, ceea ce determina dureri mari.
Treptat periostul este Tnsa desprins pe o zona limitata de pe os c:::i lmpin-
l ~
gand mucoasa, bombeaza Tn cavitatea bucala.
3 . Stadiul submucos (stadiul de ,parulis"). Dupa distrugerea periostului
I colectia ajunge sub mucoasa. Daca nu se intervine terapeutic procesul
l
l evolueaza fie spre o fistulizare spontana, fie spre necrozarea osului subia-
! cent, cu aparitia fenomenelor de osteomielita, datorita mentinerii contactului
! intim, prelungit, a puroiului cu suprafata osoasa.
, In aceasta faza are loc . o tumefiere ~i infiltrare a mucoasei. Apare edemul
! de vecinatate In tegumente.
•
1 Simptomatologie. Semnele clinice sunt variate Tn raport cu stadiul de eva-
f ~utie al inflamatiei, topografia dintelui ~i a structurii osoase din zona respec-
% tiva ~i a tipului de reactivitate individuala.
I f Semnele subiective constau Tn senzatia de agresii..me, aparuta Inca din
stadiul de parodontita apicala hiperemica, care devirie 'din ce Tn ce mai du-
reroasa, ajungand ca In faza subperiosta!a, cea mai mica atingere a din-
J telui (chiar cu limba) sa fie intolerabila. In aceasta faza de Tmbolnavire stran-
· gerea dintilor nu mai produce u~urare, ca Tn parodontita apicala hiperemica .
If ci, dimpotriva, mare~te durerea. Durerea este spontana, continua, foarte in-
tensa ~i are un caracter pulsatil. Orice trepidatie, mersul, aplecarea corpu-
. lui, tuse, schimbarea pozitiei capului, exacerbeaza durerea prin marirea afluxu-
~- lui sanguin.
Aceasta face ca bolnavii sa tina gura fntredeschisa, cu o rigiditate tipica
a fetei, sa evite atingerea dintelui, sa evite sa vorbeasca, sa nu mi~te capul.
f fn timpui noptii dureril.e se exacerbeaza, bolnavul T~i schimba pozitia.
~- In faza endostala durerea iradiaza Tn tot hemimaxilarul, respectiv spre
: regiunea auriculara, temporala, occipitala, spre gat.
f In stadiul subperiosta/ pacientul localizeaza mai u~or dintele dar senzatia
In stadiul submucos intensitatea durerilor este mai redusa.
Semne obiective. ln stadiul endostal mucoasa ce acopera procesul alveo-
lar respectiv este ro~ie, mai intens colorata, u~or tumefiata In dreptul regiu-
nii apicale a dintelui bolnav.
Zona respectiva este dureroasa Ia presiunea exercitata cu degetul.
in stadiul subperiostal mucoasa apare deformata, interesand o suprafata
mai mare decat cea care corespunde apexului dintelui respectiv. Se produce
~i un edem de vecinatate, cu asimetria consecutiva a fetei.
Pentru incisivii superiori edemul intereseaza buza ~i aripa nasului, fara a
depa~i linia mediana.
Pentru caninii superiori edemul de vecinatate este foarte pronuntat intere-
· sand ~i pleoapa inferioara, uneori ducand Ia Tnchiderea fantei plepebrale.
La mandibula edemul intereseaza partea respectiva a obrazului 9i coboara
submandibular, cand procesul inflamator este situat Ia premolari sau molari .
Cand este situat Ia dintii frontali edemul se Tntinde de Ia baza inferioara
pana Ia regiunea submentoniera.
111
··,
 Este interesant de retinut ca edemul de vecinatate coboara, In faza de _ testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
rezolutie, spre mandibula, 7nainte de a disparea, chiar cand provine de Ia _ fistulizarea cu eliminare de puroi. . . ~
Examenul radiologic, In primele faze, nu 1nd1ca mod1f~can 1mportante. In
v •• v • •

un dinte situat pe partile laterale ale arcadei maxilare. Edemul de vecina-

tate poate lipsi acolo unde exista un os poros, subtire, pe care procesu1 ultima faza lnsa tradeaza demineralizarile produse, marcand cre9terea spa-
pur~ulent 71 poate strabate repede spre suprafata. tillar intertrabeculare.
In vecinatatea insertiilor musculare 9i a articulatiei temporomandibulare Diagnostic diferenfial: .. .
procesul poate avea consecinte functionale serioase asupra mecanismului _ abcesul parodontal marginal, cand localizarea pungn este ':la1. aproape
motor (trismus, tulburari de deglutitie). de marginea gingivala 9i circumscrisa; !n. acest caz testele d~ v1tal1tate sun~
Ganglionii submandibular; sunt palpabili, mariti de volum, durero9i Ia pal- zitive, starea generala 9i semnele clin1ce nu su~t a~a de mtense, se ob
pare. ~~rva albirea mucoasei dupa badijonarea cu solutl~ CI2Zn; v

_ osteomielitele maxi/are In care starea generala este mult .alter~ta, exa-

Starea generala este alterata cu febra (39-40°C), frisoane, puis accele-
menul radiologic evidentiaza extinderea inflamatiei pe zone ma1 larg1, cu ne-
rat, cefalee permanenta, inapetenta, insomnie, uneori constipatie.
Simptomatologia este foarte mult inf!uentata de pozitia dintelui In os. In crozarea tipica a osului;
cazul dintilor ale caror radacini sunt situate central, In grosimea osului ~i - foliculita dintilor inclu9i.
structura osului este mai compacta procesul supurativ are de strabatut 0
distanta mai mare pana Ia exteriorizare. Simptomatologia este de intensitate 4.2. PARODONTITELE APICALE CRONICE
foarte mare cand mineralizarea este buna, iar spatiile intertrabeculare mai
reduse (cazu! mo!ari!or inferiori). Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitic~ lo.calizate .Ia nivelul pa~
Unele din semne!e clinice l9i pierd din intensitate In stadiu! de evolutie rodontiului apical interesand, In procesul. de necroza ~~ resorbtle, o~ul alve
submucos. Astfel, durerea este de mai mica intensitate, fata de stadiul intra- alar apical ~i · apexul radicular, sub act1unea tesutuiUI de granulatle, care
osos, dar din cand In cand cu exacerbari cu caracter pu!satil. Tumefactia apare ca tesut de reactie. . . . . ._
se reduce 9i ea tinzand sa se localizeze In juru! abcesului format. In schimb Resorbtia se manifesta, cu predile~tle, Ia n1velul tesutuiUI osos, m~1 ev1_
cre9te mobilitatea dintelui. Presiunea exercitata pe suprafata mucoasei pro- · dent, comparativ cu resorbtia apexulu1, Ia care apare fenomenul num1t ,re
duce o depresibi!itate a zonei, cu exacerbarea durerii, dupa care tesutu! sorbtie radiculara externa". . . . ~
Relatia dintre patologia pulpara 91 penap1cala este foarte str~n~a ~~ ea
v v •

revine Ia pozitia initiala. Aceasta f!uctuenta tradeaza existenta colectiei puru-

!ente. este premergatoare, aproape lntotdeauna, In etiologia parodont1te1 ap1cale
In cazul cand procesul supurativ fistulizeaza Ia suprafata mucozala sau Ia
cronice. . t d'f ·t· exista
tegumente, se constata o reducere spectaculoasa 9i aproape imediata a du- lntinderea leziunilor osteitice apicale §I aspectu 1 1o~ es. e .1 en · v

rerii, cu scaderea treptata, In doua-trei zile, 9i a tumefactiei. Pe mucoasa forme variate i complexe anatomo-clinice,. aspect .explicabil pnn .faptul ca,
9
sau tegumente se constata prezenta crificiilor fistulelor prin care, Ia presiunea In procesul distructiv !?i resorbtiv sunt impl1cate ma1 multe _tesu~un:.
exercitata In zona de bombare lnconjuratoare, se elimina o mica cantitate . Participarea, destul de timpurie, a osului alveolar confera !ez1un11 aspecte
de puroi. Tnchiderea fistulei se face spontan, odata cu neutralizarea, de catre diagnosticabile radiologic.
organism, a procesului acut, sau In urma tratarii dintelui cauzal. Tn unele
situatii cronicizarea procesului inflamator poate lntretine traiectul fistulei timp 4.2.1. CLASIFICAREA PARODONT!TELOR APICALE CRONJCE
lndelungat.
Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative. Criteriul radiologic, In clasificarea dupa imaginea c?n:urata s~u necon~u­
Evolufie $i complica.(ii. Procesul supurativ netratat poate avolua spre: rata a leziunii osteitice periapicale, ne ofera informatn m aprec1~rea e~tlll­
- resorbtie ~i vindecare temporara; derii leziunii ~i rapoartele cu formatiunile anatomice lnvecinate !?I ne onen-
- fistularizare 9i vindecare temporara; teaza asupra planului de tratament. . ~ . . . .
- complicare cu un proces osteomielitic, sau c.:u supuratia lojilor 9i spatiilor Clasificarea parodontitelor apicale cron1ce d~pa cn~enul rad1olog1c se face
cervico-faciale; · In doua mari grupe de leziuni osteitice periap1cale 91 anume:
- cronicizare (In majoritatea cazurilor). - cu imagine Rx conturata;
Diagnostic pozitiv. Se pune pe: - cu imagine Rx neconturata.
- caracterul durerii, senzatia de durere Ia atingerea dintelui, mobilitatea Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologica conturata pot fi:
dentara ~~ modificarile inflarnatorii de Ia nivelul apexului, durere Ia palpare, - parodontita apicala cronica fibroasa;
rnodificare de culoare, tumefactie; - granulomul simplu .conjunctiv;
i 13
112 8- Endodon\ie clinica $i practica
 - granulomul epitelial;
- granulomul chistic;
- parodontita apicala cronica cu hipercementoza;
- abces cronic apical;
- osteita paradentara (Merkior);
- parodontita apicala cronica specifica (din infectii specifics - TBC, lues, ~
actinomicoze), foarte rara.
Leziunile o~~eitic~ p~riapicale cu imagine radiologica neconturata:
- parodontJta ap1cala cronica difuza progresiva descrisa de Partsch·
- parodontita apicala cronica condensata.
vca frecventa f~rme~e de parodontita apicala cronica cu imagine contu-
' I
rata, care se man1festa cu proces osteitic cu un grad ma 1 · mare· sau
· d d · · ma1 ,
m1c e emm~r~l1z~re o~oasa, depa§esc 94% din cazuri, In timp ce formele .,.
v v '
condensate, tara dJstructJe osoasa, ajung Ia 5-6%.
For';lele cu ~rocese osteitice distructive sunt reprezentate de cele con-
tur~te 1n proportJe de 80-85%, iar de cele difuze 15-20%.
. ln. cadrul formelor conturate primul loc Tl ocupa granulomul simplu con-
JUnctJv, urmat de granulomul epitelial 9i chistic (maxim 21 %) practic rap _
tul este de 3:1. or
4.2.2. EXAMENUL CLINIC iN PAROOONT/TELE APICALE CRONICE
. ~~rodontitele vapic~le cronice, e:'oluand ln. general cu 0 simptomatologie
ciJnlc~ :stompata P~tm zgomotoasa, nu pot f1 diagnosticate corect §i nu pot
~=~erf,cc',~,n.,cdee od t~rapJet.cotr~spunzatoare fara efectuarea minutioasa a exame-
~ J~ves.Jga 1e, anamneza, inspectie, palpare §i percutie.
Anamn~za. In ~st~ncul a~ectiun.ii .intervin unul sau mai multe pus~e acute,
fapt ce onenteaz~. dJagn?sy~ul cll~Jc catre o parodontita apicala cronica.
n Pre:enta. durem de m1ca 1ntens1tate, estompata, ce apare cu intermitente
1mbraca tre1 aspecte:
- durere cu caracter nevralgiform;
- durere cu senzatie de U§oara agresiune;
- durer.e ~u senzatie de oboseala dupa masticatie.
lnspecJta. In cazul. parodontitelor apicale cronice inspectia nu releva tot-
~e~~na semnele ma~1fest~ concrete pentru diagnostic, dar, alaturi de modi-
fJcan de aspect ale ?'n~ei~J, caracteristice gangrenei pulpare, ~i modificari de
avspect. al.~ muc~a~eJ QlnQJVale, CU accentuarea desenului vascular, frecven-
ta Ia dmtn. supe_non fronta~i ~i mai ales pe mucoasa vestibulara, se constata:
~re~enta ftstulet se_mnalata frecvent Ia dintii frontali superiori §i Ia molarii infe-
non, prezenta unUJ nodu/, prezenta unei cicatrice.
Pa!parea. ~~dificari ale sensibilitatii Ia palpare In vestibul si a perceperii
u~o-~ zone r:na' mg.ro?a~e, mai aderente de os sunt decelabil~ In special Ia
dJnt 11 fron~al1 supenon, Jar palparea ganglionilor, In cazul parodontitelor api-
cale cron1ce, nu este edificatoare.
f!~r~upa. Percutia verticala a dintilor cu parodontite apicale cronice este
pozJtJva Jntr-uvn procen~ aproximativ de 20% din cazuri. Sensibilitatea dure-
roasa acuzata de pac1ent este de mica intensitate ~i inconstanta de Ia o
114
!
II perioada Ia alta de examinare. Ea poate aparea §i disparea tara a se inter-
veni cu ceva In evolutia parodontitei apicale cronice.
~ Percutia orizontala a dintelui, cu palpare concomitenta a zonei gingivale
corespunzatoare apexului, permite In unele cazuri (foarte limitate) perceperea
unor vibratii Ia nivelul apexului. Acest semn II gasim numai Ia monoradicu-
II
1
larii care prezinta leziuni periapicale voluminoase.
Examene complementare. Se recomanda sa se efectueze:
1. Probe de vitalitate - raspunsurile sunt negative In toate formele de
parodontopatie apicala cronica. La dintii pluriradiculari pot aparea uneori ras-
punsuri slab pozitive Ia teste de vitalitate, In situatia In care procesul gan-
grenos pulpar, care a provocat parodontita, nu a cuprins Inca pulpa din toate
· canalele radiculare.
2. Examene de laborator (VSH, hemo-leucograma, ASLO etc.) care pun
In evidenta formarea focarului infectios apical.
3. Teste specifics depistarii relatiilor patogenice dintre focarele dento-api-
cale §i lmbolnavirea altui organ. .. ~
4. Examenul radiologic.
4.2.3. EXAMENUL RADIOLOGIC
Este de multe ori singurul care pune In evidenta procesele patologice
periapicale .
Examinarea imaginii radiologies se impune a fi facuta initial, In timpul tra-
tamentului §i Ia sfar§itul lui, pentru a stabili §i urmari conduita terapeutica.
l Examenul radiologic este 9i eel mai important test de urmarit In conformi-
·f tate 9i stabilirea rezultatelor obtinute In timp.
f Examenul radiologic int[ial. Ne da relatii asupra formei, dimensiunii §i struc-
turii leziunii periapicale. Exemplu: radiotransparenta periapicala relativ contu-
rata, de dimensiuni pana Ia 3 mm diametru, prezinta un tablou caracteristic
' pentru granulomul conjunctiv. Daca leziunea osteitica, exprimata prin radio-
transparenta periapicala relativ conturata, depa~e§te aceste dimensiuni, granu-
lomul se prezinta sub forma mixta conjunctivo-epiteliala.
Examenul radiologic initial ne mai da relatii asupra numarului de rada-
cini, localizarea §i dimensiunea lor, prezenta pulpolitilor:
- numarului, dimensiunilor §i angulatiilor canalelor radiculare;
- unor tratamente endodontics §i aprecierea calitatii lor;
- unor fracturi radiculare;
- unor cai false;
- prezentei unor instruments de canal rupte pe traiectul acestora;
-- implant2 rii dintelui §i valoarea lui protetica.
t:.xamenul radiologic 1n timpul tratamentului. Tn timpul efectuarii tratamen-
tului endodontic pot aparea o serie de suspiciuni In ceea ce prive§te aborda-
rea camerei pulpare, sau a canalelor radiculare.
f''3ntru controlul directiei de Tnaintare a instrumentelor pe canal se
efsc:ueaza radiografii cu ac pe canal. Se obtin indicii asupra directiei In
c~re trebuie sa se insiste cu instrumentele ~i asupra profunzimii Ia care au
aJun:.) acestea.
115
. (
,,...:1>:\.J
 Radiografia efectuatii cu ace pe canale in tim~ul tratamentului endocana-
licular serve~te ~~ Ia strbi/i(c.~_ lungimii canalului radicular, timp operator foarte
important pentru realizacea _unei corecte obtu~atii de~ canal. Radiografiile cu
a? pt~ canal, efectuuate r_n trmpul tratar:nentulul pun m evidenta cai false §i
d tree ra acest_ora. .. neo:r, p~ntru prec1zarea directiei, este necesar sa se
e:ectu:ze. rad~og~af11 senate, _m mai m~lte incidents retroalveolare, care pre- I
crze~za dlrectra 1n sens mez~nal sau d1stal ~i radiografii din incidenta axi IV ~­
cu f1lm ~ocluzal, pe~tru a preciza directia cailor false In sens vestibular sa a
oral fata de axul d~ntelui.
Ex_amen~l radiografic este metoda cea mai precisa §i mai corecta de
aprec1a calltatea obturatiei de canal. a
E_xamenu~ radiolog~c in apre~ierea rezultatelor. Aprecierea vindecarii paro-
d~ntltelor ~p1cale ~ron1ce sau a ~nsuccesului tratamentului endodontic se face
pnn e~am1n~rea, 1n paralel, a ra~iografiei realizate dupa obturatia canalelor
cu rad1ograf11 efectuate Ia 3-6 lun1 de Ia terminarea tratamentului.
. P:o?esul de~ vi~d~cc:re n~ ajunge totdeauna In stadiul final de osificare,
1m~g1n1le ~ot -~a ramana stat1onare, sau dimpotriva imaginile sa arate 0 evo-
lutle a lezJunJI.
4.2.3.1. PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA CONTURATA
4.2.3.1.1. PARODONTITA APICAL4. CRONICA FIBROASA
Etio~ogie. Este forma cea mai. simpla a parodontitelor apicale cronice .c::i
poate f1 determinata de: 't
-: utilizarea intempestiva a substantelor chimice de tipul acizilor §i bazelor -
In t:mpul tratamentului mecanic de canal·
- utilizare_a arsenicului In scopul devit~lizarii pulpei dentare;
_. - traumatrzarea tesutului parodontal apical cu instrumentarul de canal In
trmpul 1ratamentului mecanic;
- ?bturarea inc~recta a canalului, cu mentinerea unui spatiu neobturat In
aprop1erea apexulu1;
- i~flamatiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute hi-
perem1ce;
- gangrena pulpara simpla.
. Mo:topat?logie. Leziunea este limitata, interesand spatiul parodontal c:.i cor-
trcala mterna alveolara. y
Se. f~rmeaza _a§_a _num~t:le leziuni de granulom conjunctiv fibropar cu nu-
mero_§' flbro~la§tl _§' f1brocrt1 care limiteaz2 zona respectiva. Exista ~i un infil-
trat~ l1mfo-pollblast1c de densitate variabila .
. ~n cazuril~ c_u ev~luti~ f~v~rabil_a apar numeroase fibre conjunctive §i infil-
tratle celulara 1e?usa (hiStlocJte, l1mfocite §i plasmocite).
. Vasele sangUJ~e au pere!ii. lngro~ati, cu strangulari de-a lungul traiectu-
lu~ lor. Se constata fragr:nent_an ale. fibre/or nervoase, o parte din ligamentele
l~r Scha~pay sunt d~pol1menzate ~~ fragmentate, iar alta parte sunt subtiate
$1 compnmate. Pernrtele vasculare descrise de Schweitzer sunt disparute.
116
II
Simptomatologie. Este extrem de saraca, peste 60% din cazuri sunt asimp-
tomatice. Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform. Percutia verticala
slab pozitiva.
Testele de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea modifi-
cata un tratament endodontic anterior.
Diagnostic pozitiv. Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic
care arata largirea spatiului periapical sub forma unei calote. lmaginea radio-
au
logica ne da indicatii §i asupra cauzei care a contribuit Ia aparitia leziunii
periapicale (obturatie de canal incompleta, corpi straini In canal, §.a.).
Oiagnosticu/ diferenfial:
- cu gangrena pulpara simpla: nu prezinta semne radiologies de modi-
ficari patologice In tesuturile periapicale;
- cu pulpitele cronice: Ia patrunderea In camera pulpara §i canale se con-
stata sensibilitate §i apare sangerarea. Testele de y_it?litate sunt pozitive Ia
intensitati mari; ------
- alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a
imaginei radiologies periapicale.
Evolufie $i complicafii. Largirea spatiului periapical poate ramane In .aceasta
forma tot timpul existentei dintelui pe arcada, tara sa dea semne de evolutie.
De cele mai multe ori evolueaza spre parodontita apicala cronica, cu leziuni
osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infectie In cadrul
bolii de focar.
4.2.3.1.2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV
Este o osteita apicala cronica In care se instaleaza o distructie osoasa
periapicala cu contur delimitat §i regulat, dispus In jurul foramenelor apicale.
Morfopatolog;e. Granulomul apical este o consecinta a lnsamantarii paro-
dontiului cu germeni proveniti dintr-o gangrena dentara simpla, sau a evolutiei
unei parodontite apicale cronice fibroase.
Leziunea este caracterizata de lnlocuirea tesutului osos printr-un tesut de
granulatie, alcatuit de multipli fibrobla§ti, histiocite, limfocite, polibla§ti, rare
leucocite, plasmocite cu protoplasma bazofila §i numeroase vase sanguine
de tip capilar. La pereiferia formatiunii aglomerarea celulara este mai mare
decat In interior, fiind 9i asociata unor fibre de colagen §i delimiteaza for-
matiunea patologica de osul lnvecinat sanatos, lntocmai ca o membrana, tara
a fi lnsa o adevarata membrana conjunctiva.
Volumul granulomului este variabil, putand atinge marimea unui sambure
de cirea§a.
Uneori sq produce o reacutizare a procesului prin cre9terea patogenitatii
microbiene, sau scaderea reactivitatii organismului. Tn acest caz structura
mortologica a granulomului se schimba partial, prin constituirea infiltratelor
leucocitare, care intereseaza 9i zona periferica a granulomului 9i prin dila-
tarea congestiva a vaselor sanguine, atat In interiorul granulomului, cat 9i a
celor din imediata lui apropiere.
117
 Mecanism de formare (dupa Fish): se descriu patru zone de Ia apex spre os:
- zona de necroza, cantonata In portiunea apicala a canalului radicular
(practic porne~te din acesta);
- zona exsudativa, inflamatorie, In imediata apropiere a apexului;
- zona de iritatie sau de proliferare granulomatoasa;
- zona de stimulare (de incapsulare) cea mai periferica.
Zona de necroza se mai nume~te ,zona de infectie", este reprezentata
de tesut necrozat ~i tesut infectat de pe canale. Aici se gasesc: lichid puru-
lent (care contine celule moarte, elemente fagocitare, produse finale 9i inter-~!
mediare ale proteolizei), polimorfonucleare neutrofile, microorganisme In une/e
cazuri (cand exista infectie).
La dintii cu infectie se pot lntalni exo- ~i endotoxine microbiene, anti-
gene, enzime bacteriene 9i factori chemotactici.
Toate elementele cantonate In aceasta zona constituie factori iritanti, toxici
eventual infectio~i. . '
Zona exsudativa se mai nume9te "zona de contaminare". Tn aceasta zona
se petrec primele reactii de raspuns a!e organismului Ia elementele toxice
din canal. Raspunsul este, In principal, un raspuns inflamator acut de tip de-
fensiv (exswdativ) caracterizat prin:
- vasodilatatie;
- exsudat inflamator (edem);
- exista ~i o infi/tratie celu/ara, In principal celule defensive: polimor-
fonucleare care prin acumular.e In aceasta zona produc o necroza de
lichefactie (supuratie), macrofage care pot proveni din sange (monocite care
parasesc vasele ~i intra In tesuturi) sau histiocite (din tesutul autohton).
Acest exsudat inflamator actioneaza prin dilutia exotoxinelor microbiene
9i contine principii plasmatice antimicrobiene (In fazele acute) 9i factori ai
complementului (fn fazele cronice apar aglutinine, opsonine).
Zona de iritatie unde are lac o proliferare granulomatoasa; aici se for-
meaza tesutul de granulatie.
Toxinele eliberate din canal se dilueaza pe masura lndepartarii de apex.
Se exercita un raspuns defensiv, de vindecare 9i un proces reparator In
faza finala. · de culoare Tnchisa, cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitata de
Pe primul plan se afla proliferarea tesutului de granulatie, adica formarea
de capilare de fnmugurire (vase de neoformatie) ~~ o activitate intensa a fibro-
bla~tilor.
La acest nivel patrunde ~i un infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmo-
citar. Histiocitele sunt provenite din monocitele sanguine sau tisulare. Exista
9i celule mezenchimale nediferentiate (celu/e de rezerva).
Se elibereaza o serie de mediatori ai inflamatiei sintetizati de celule 9i
anume:
- plasmocitele elibereaza anticorpi;
- limfocitele T sensibilizate dau na9tere Ia limfokine;
- bazofilele produc histamina, serotonina;
- In anumite plasmocite se produc corpusculii lui Russel (incluzii mai mari .
de anticorpi).
118
I
r
I
In faze mai tardive ~i eozinofilele atrase de anumiti factori chemotactici:
ECF-A (factor eliberat de mastocite), limfokina ECF-A.
Eozinofilele sunt atrase pentru ca ele moduleaza procesul inflamator cro-
nic 9i procesele alergice distrugand o serie de elemente vasoactive: ~ PAF
I (factorul de activare plachetara), SRS-AO (substanta de reactie lenta In anafi-
laxie), - celule fungoase fiind de fapt macrofage care au ingerat celule afec-
tate de fenomene de degenerescenta grasa (au aspect spumos), - zona a
3-a constituie un mediu favorabil activitatii osteoclastelor (care determina
osteoliza), - cristale de colesterol, - celule epiteliale dispuse In gramezi sau
benzi.
Zona periferica - se mai nume~te "zona de stimulare" sau de incapsu-
lare (fibroza productiva).
r Toxinele care ajung pana aici au un efect stimulativ, fiind foarte diluate.
Se observa o activitate fibroblastica, fibrele de colagen sintetizate de
fibrobla9ti sunt lmpinse Ia periferie. _,__ ·.. . ~ ..
Aceasta zona ofera conditii optime osteobla~tilor, care determma apoz1t1e
osoasa, chiar fenomene de hiperostoza.
Simptomatologie. Subiectiv simptomatologia este ~tearsa, aproape inexis-
tenta. Uneori apare u~oara jena Ia un dinte; sau Ia anumite perioade, sen-
zatia de alungire a dintelui. Tn general nu este vorba de dureri, ci de senzatii
dureroase vagi.
La examenul obiectiv se constata prezenta unui proces carios care intere-
seaza ~i camera pulpara, un dinte care prezinta o obturatie veche ~i cazuri
In care coroana nu prezinta nici o leziune. Palparea cu degetul pe mucoasa,
In dreptul apexului respectiv poate sa evidentieze o oarecare sensibilitate,
· mai ales Tn fazele de acutizare. Uneori se pot lntalni fistule sau cicatrice,
care tradeaza existenta unei inflamatii acute In fazele precedente de evolutie
a granulomului. ·
Ceea ce este caracteristic acestei afectiuni este !ipsa oricarei sensibilitati
Ia testele de vitalitate ~i Ia explorarea cu sonda a camerei pulpare ~i a ca-
nalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care
se constata existenta unei zone radiotransparente, care Tnconjoara apexul,
osul lnvecinat. La periferie, totdeauna formatiunea se continua cu spatiul
periodontal .
. Daca procesul este In curs de reacutizare, Tmprejurul lui apare tendinta
de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul
lnconjurator sa nu mai fie atat de neta.
Daca granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare, procesul de
demineralizare este ceva mai intens. Chiar daca este intermitent In jurul con-
turului granulomului poate aparea un halou. Aceasta faza este numita "abces
Phonix".
lmaginea radiologica da indicatii ~i asupra unor cauze care- au provocat
. osteita: obturatie de canal incorecta, sau existenta unui corp strain ca: ace,
material de obturatie, me~e de canal etc., care au fost introduse prin canalul
radicular In parodontiu.
-_'j
.:;.: ·: 119
i
 Examenul radiologic ofera §i date privind forma, volumul, lungimea §i tra-
. v formei fungoase Tn care spatiile in-
iectul radacinii. Radiografia poate fi §i incorect interpretata prin confundarea Forrr:a chistic~ apa~e .c~ ~e~~~~~n~na aceste spatii suf~ra Tn timp un pro-
unor elements anatomies cu granulomul. Uneori se confunda cu gaura mento- terbenzl sunt mal mar~, Ia v . s ect s umos, fungos. Unele celule
niera·, cand granulomul este localizat Ia nivelul premolarilor inferiori. Diferen- ces de degene~escenta g~asa §I u~~li~~z= ~i iau pna§tere, Tntre benzile epite-
tierea se face finandu-se seama ca, gaura mentionata, este perfect rotunda lncep sa se n:.areasca, sa se a . du-se se transforma Tntr-o cavitate vacu-
Tn timp ce conturul granulomului se continua In zona de contact cu dintele . Ie, mici
lla . spatll vacuolare care unln
v

In spatiul periodontal. Se poate repeta radiografia cu schimbarea incidentei:

Se relizeaza asttel un decalaj lntre imaginea gaurii mentoniere 9i cea a apexu-
olara unlc·~· . aceasta vacuola unica este captu§ita cu un strat de celule
La pen ene, Ia en numite fibre de oxytalan.
lui dentar care favorizeaza punerea diagnosticului. epiteliale ?i fibre precvur,~o~:t~r~ta~~ a~e In interior un lichid In care plutesc
Granulomul localizat Ia nivelul dintilor superiori, mai ales Ia premolari 9i Fo.rmatlunea aJuns~ numeroase, cu un caracter spinc:_s.
molari, poate duce Ia contuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; In acest caz o sene ~e ce!ule, putm . v dificari decat atunci cand granulomul se
modalitatea cea mai buna de diferentiere este studierea convexitatii imaginii, Osul l__rlV~c!nat nu manlf~st~a~~re osoasa a zonelor lnconjurato~re.
ea fiind orientata spre apexul dentar, cand apartine sinusului §i In partea infecteaza §I mcepe o d~~m~ v cu a granulomului simplu conjunctlv.
opusa, cand apaf!ine unui granulom. Simptomatol~gJa ~s!e I en lea . caractere ca In granulomul simplu con-
La granuloamele localizate In regiunea frontala superioara exista 9i posi- lmaginea radlologlca are acelea~l . I fel de bine delimitata. Formatiunea
bilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mare ~i junctiv, ?ar ~ este mait.bilnep:r~~~~~~~ 1~r aln centru poale prezenta o radio-
ovala. · contmua cu spa IU , . . . 'd I .
lmaginea gaurii incisive poate fi §i ea con.tundata cu un granulom. Ea
se
transparen 1a~ mai intensa
. .. datorita existentel l1ch1 u UJ.
este lnsa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva, iar Ia periferie nu Evolufie $i comp!JcaJu: · · In boala de focar;
se continua cu spatiu! periodontal. - se constituie lntr-un foc.ar de lnfe~tle a filetelor nervoase, date. de dez-
Diagnostic pozitiv: - nevralgii de trigemen, pnn com~res!une
- teste de vitalitate negative;
I · a a granulomulur ~ 1 "I
voltarea vo ummoas
- reacutizari, .
prin supramfectare, ,§I..mf ectii ale partilor moi, sau In OJI e
- modificari ale aspectului mucoasei vestibulare Ia nivelul apexului;
- existenta fistulei, cicatricelor·;
- examen radiologic.
apropi~te;
- SinUZI't a ,0 dontogena" daca este un dinte sinuzal.

Evolufie. Orice granulom dentar constituie un factor de infectie capabil sa 4.2.3.1.4. GRANULOMUL CHISTIC
produca lmbolnavirea, Ia distanta, a unui alt organ. De asemenea se poate.
acutiza, dEtnd na9tere Ia supuratii ale osului §i paf!ilor moi lnvecinate. . v . . . ranulom epitelial netratat. Spre deos~-
Evoluand, se poate transform~ lntr-un granulom chistic, sau poate capata un
Reprezlnta stadlul fmal al unul g . tivo-epitelial foarte bine constl-
bire de aceasta lnsa, are un perete conjunc
caracter extensiv, transformandu-se Intr-a parodontita apicala cronica difuza.
tuitcavitatea chistica este plina cu un .lichid clar, care se tulbura §i poate
4.2.3.1.3. GRANULOMUL EPITELIAL deveni chiar hemoragic In caz de acutlzare. . chiar In pereti) eliberate
In lichid apar §i cristale de colesterol (uneon

~
Morto/ogie. Fata de granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial are
Tn plus, Tn structura lui, celule epiteliale care pot avea trei origini 9i anume: fiindEpiteliul
de celule.
care acopera perete 1e ch'IS tului (spre interior) este de obicei pluri-
- resturile epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos);
- din mucoasa sinusala (initial a fast un granulom simplu conjunctiv, care
stratificat
Peretele pavimentos. . .
epitelial este contmuu, ~Jn ac utizari apar lntreruperi In continuita-
a evoluat spre sinusul maxilar);
- din mucoasa bucala, In cazl!) unor fistule. Initial fistulele au lumen'ul tea~ ~
Insa.jurul mveii§UIUI
. . ep1't eI'1a I se afla un strat fibro-conjunctiv cu fibre de
captu~it cu tesut de granulatie, dar cand se exteriorizeaza Ia mucoasa, tegu- oxytalan. v ~
ment, lumenul lor se paveaza cu celule epiteliale. Simptomatologia consta m: . .
Granulomul epitelial prezinta doua forme: fungoasa §i chistica. - modificari de culoare a dmteiUJ; .
Forma fungoasa se caracterizeaza prin dispunerea celulelor epiteliale sub . - prezenta sau nu a unui. proces canos;
forma de benzi lncruci§ate ca un grilaj, In ochiurile caruia se gasesc infil- - teste de vitalitate negat1ve;
trate celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv: fibrobla§ti, limfo- - lipsa sensibilitatii §i a sanger~rii pe ca~~~~ In formele avansate o con-
citi, histiociti, polibla~ti, rare leucocite (cresc In acutizari). - Ia palpare, In dreptul ape~u~UJ, se cons a
120
sistenta redusa cu osul depres1b1l;

121
 - deformarea regiunii
- chist.ul d~ maxila:). . ~
~i bombarea mucoasei (1ntr-o faza foarte avansata
~ . ~
Pe 1magmea rad1olog1ca se observa o rad1otransparenta de marime varia- 1
bila 9i chiar mai accentuata In centru.
Se poate observa mai des un halou de demineralizare In cazul puseelor
repetate, In formele incipiente.
Diagnosticul pozitiv:
- toate testele de vitalitate sunt negative;
- imagine radiologica caracteristica. Conventional se considera peste
0,5 em chist, iar sub 0,5 em ganulom;
- crepitatie, depresibilitate In dreptul apexului.
Diagnostic diferen{ial:
Formele evolutive care au precedat granulomul chistic:
- granulomul simplu conjunctiv;
- granulomul epitelial.
Evolu{ie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor lnvecinate (parti moi,
sinus, lojile regiunii), fractura spontana a osului (In chistele de maxilar volu~
minoase).
4.2.3.1.5. ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE
Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac
parte o serie de entitati anatomo-clinice 9i anume:
- Parodontita apicala cronica cu hipercementoza, care este o entitate .· 1
distincta, cu deformari ale conturului radicular ca urmare a unei depuneri !
excesive de cement radicular, fie de-a lungul fntregii radacini, fie numai In •.,
zona apicala.
- Parodontite apicale cronice specifice, care sunt osteite apicale obi~nuite
ce evolueaza In cadrul unor bali generale, determinate de infectii specifice
(TBC, actinomicoza, bruceloza, teluroza, blastamicoza, coccidioidomicoza). ·: ·_
- Osteita paradentara a lui Merkior (extrem de rara).
- Abcesul apical cronic (descris de §Coala romaneasca) este vorba de o
reactie subacuta Ia un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un infiltrat masiv
de polimorfonucleare 9i constituirea unei colectii purulente central In granu· .
1om, membrana fibroconjunctiva fiind mai groasa ca In granulom.
Aspectul este de punga galbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare
a microabceselor din peretele pungii 9i In interior.
Datorita microabceselor din structura sacului conjunctiv capata ~i un ,
aspect burat (apar denivelari). .. _ >
Aceste forme sunt rar lntalnite ~i adesea sunt diagnosticate prin extractie •. ::·
cand raman ata~ate de radacina. Ele reprezinta forme de reactie a orga· ·{'
nismului datorita reactivitatii puternice a individului, unei patogenitati excesive ~:
a flo rei bucale, sau participarii unor agenti infectio~i specifici neobi$nuiti pen· :.7
tru parodontita apicala cronica.
lmaginea lor radiologica este conturata, ca In orice granulom conjunctiv.~-"
simplu.
122
1
·r 4_2.3.2. PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA NECONTURATA
4.2.3.2.1. PARODONTITA APICAL1, CRONICA DIFUZA PROGRESIVA PARTSCH
1
Morfopatologie. Este cea mai importanta forma de parodontita apicala cro-
nici:1 cu imagine Rx difuza 9i a fast descrisa de Partsch. Se caracterizeaza
prin distrugerea tesutului osos periapical ~i fnlocuirea sa cu un tesut de gra-
nulatie. Acesta este lmbogatit periferic de un infiltrat inflamator limfohisto-
plasmocitar.
Procesul osteitic are tendinta de a cuprinde treptat portiuni mai mari de
05 , inclusiv portiunea periapicala a dintilor vecini.
In interiorul tesutului de granulatie apar zone centrale de necroza, care
se extind ~i urmare actiunii macrofagelor (polimorfonucleare neutrofile) ia
na~tere o colectie purulenta.
Prin evolutia progresiva a tesutului de granulatie spre mucoasa crestei
alveolare, uneori spre tegumentele fetei, se realizeaza o fistula prin care se
elimina secretia purulenta. Exteriorizarea fistulei se face In zonele de mi-
nima rezistenta, pe mucoasa vestibulara sau palatinala a apofizei alveolare,
sau pe suprafata cutanata, In cazul dintilor inferiori. ~
Traiectul fistulas initial are pE:iretii captu~iti cu tesut de granulatte. In pri-
mele faze aspectul orificiului fistulei este burjonat, sangereaza u9or, iar mai
tarziu poate aparea procesul de epitelizare.
Simptomatologie. Tn prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele eli-
I. nice sunt absente.
lntr-un stadiu mai avansat de evolutie spre corticala externa apare o
u~oara hiperemie a mucoasei. Daca tesutul de granulatie a depa§it corticala
externa, el se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformeaza su-
·. prafata mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca de altfel 9i a fistulelor care
apar mai tarziu, nu corespunde totdeauna apexului dintelui cauzal. Uneori,
datorita dezvoltarii expansive a tesutului de granulatie, exteriorizarea se face
Ia distanta lasand impresia ca procesul are drept cauza un alt dinte.
Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifesta prin schimbarea
culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar, In ro9u-violaceu §i subtierea
ei. Dupa exteriorizare, prin orificiul fistulas poate sa apara tesutul de gra-
nulatie de culoare ro9ie vie, care sangereaza u9or, sau poate sa apara o
_· picatura de puroi. Cu timpul fistula se poate lnchide lasand o cicatrice, iar
tesutul de granulatie se organizeaza sub forma unui nodul de aspect papi-
· '· lomatos. Uneori, prin extinderea tesutului de granulatie spre regiunea geni-
ana sau mentoniera, formatiunea nodulara se exteriorizeaza Ia tegumente,
unde ia aspectul unui abces superficial care rareori se fistuleaza. Prin vin-
decare spontana, dupa extractia dintelui cauzal, se organizeaza· o cicatrice
retractila Ia acest nivel.
In aceste stadii de evolutie pacientul acuza o oarecare sensibilitate Ia
presiunea masticatorie, pe dintele In cauza, sensibilitate care se transforma,
mai tarziu, Intr-a jena dureroasa. Palparea mucoasei, fn dreptul dintelui res-
·
pectiv, devine 9i ea dureroasa. Percutia In ax este dureroasa. Testele de vi-
talitate sunt negative. Apare adenopatia regionala cu ganglionii indurati, mariti
< de volum, dar nedurero9i Ia palpare.
123
 Diagnostic diferenfia/: . ~ ~
Radiologic se observa o imagine de osteoliza periapicala cu contur difuz · condensarea osoasa cicatriceala postterapeut1ca. Apa:e dupa un tr~ta-
centrul imaginii fiind mai lnchis Ia culoare. lmaginea se lntinde l?i in zonel~ rnent endodontic corect, cu obturatie core~ta de canal 91 se 1nstaleaza I~
limitrofe (spre dintii lnvecinati) putand crea confuzii de diagnostic In loca- ~teva luni dupa efectuarea tratamentuiUI. Trabeculele osoase sunt ma1
lizarea dintelui cauzal. In imaginea de osteoliza se poate recunoa9te, pe ca · ~ t
roase, iar spatiile intertrabe~ulare sunt ma1 mgu.s e. .
alocuri, structura. osului. 9 Osteofibroza periapicala. lnsote9te unele pulp1te cron1ce. Este o reactie
Diagnosticul pozitiv se pune pe: de condensare osoasa, consider.~ta favorabila, ce lnsote9te unele pulpite
- prezenta fistulei Ia nivelul mucoasei sau pe tegumente; cronice cu teste de vitalitate poz1t1ve.
- prezenta nodulilor conjunctivi pe suprafata mucoasei sau pe tegumente·
- testele de vitalitate negative; ·
- imaginea radiologica caracteristica.
Diagnostic diferenjial:
- granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate uni-
forma;
- cu. osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai putin intense,
alternand cu zone de structura osoasa normala, se observa 9i delimitarea
unui sechestru osos;
- actinomicoza: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic;
- adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular, lo-
calizare In zona ganglionara.
Evolufie $i complicafii:
- se constituie In focar de infectie In cadrul unei bali de focar;
- supuratii ale lojilor fetei;
- osteomielita.

4.2.3.2.2. PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSANTA

Are ca trasatura esentiala lngustarea spatiului periapical.

Morfopatologie. Apar zone de tesut osos dens cu putine trabecule osoase _
9i spatii intertrabeculare, care au tendinta sa se mareasca l?i sa se extinda
(leziunea are caracter extensiv).
Tn aceste spatii medulare se gase9te un infiltrat celular cronic limfoplas-
mocitar.
Predominant apare alternanta de tesut osos de aspect normal, cu tesu- - ··
tul osos caracteristic afectiunii.
Simptomatologie. Este foarte sa.raca, chiar absenta, se descopera lntam-
plator. Dintele este devital cu semne de gangrena pulpara. ':J
Diagnostic pozitiv: ·1
1
- imaginea radiolohgica ~une _Tn~ ~:videnta osul periapical, cu un aspect :;:
mai albicios datorita ipermmera IZarli;
- spatiul periodontal peliapical are tendi:lta sa fie desmntat de zona hi per~, .. •_:~_·. •
!
mineralizata;
- imaginea radiologica este difuza 9i cu spatiile intertrabeculare marita >.~~~-~
de volurn;
- testele de vitalitate negative. . ':{I'j' .
124 ··:~;J_
'_';·~~~~~
 CAPITOLUL 5
5. PARTICIPAREA MECANISMELOR IMUNE iN
PATOLOGIA PULPOPERIAPICALA
Reactiile inflamatorii pulpo-periapicale sunt lnsotite .;;i de un proces imun
Cercetarile, In aceasta directie, au demonstrat ca:
. - Unele mater~al~, de tiFul eu.gen~tului de zinc, olasate dupa amputatiile
Vitale au fost regastte dupa un t1mp 1n vasele sanguine, capilarele limtatice
~i ganglionii limfatici din zona;
~ ?-a pas~tra~ pe o camera pulpara deschisa pulbere de serum-albumina
bovtn~ uscata .;Jl s-a constatat apoi cre.;;terea titrului de anticorpi serici (ras-
puns 1mun umoral).
~Tn ~azul. apl!c~rii unor eritrocite de oaie a crescut titrul de anticorpi lntr-o
masura mat mtca.
- Prin i~jectar~a u~ui anumit tip de antigen, subcutanat, (Ia animale), s-a ·
observ~at ca, ~uFa apltcarea ~celuias; antigen, Ia un dinte vital, pe o plaga
pulp~ra deschtsa, se tormeaza, dupa un anumit timp, complexe antigen-anti-
corp! (Ag-Ac).
lnjectareaaceluia~ antigen In tesutul pulpar Ia animale care nu au fast
sen~ibiliz~te anter~or, nu a determinat astfel de raspuns In zona periapicala
a dtnteluJ respectJv. Concluzia este ca osteita periapicala are Ia baza un
sistem imun.
A Ra.sp~nsul imun int~ns~fica Tntotdeauna reactia inflamatorie. De exemplu,
1n leztuntle osoase penaptcale au fost identificate lg ca 9i celule purtatoare ·.·
de lg.
. Tot Ia acest nivel exista limfocite T ~i s-au descris subpopulatii de limfo- .
ctte T - supresoare, helper 9i citotoxice. Mai recent s-a demonstr~t ca limfo- ·
citele~ T depa9esc numeric limfocitele B In leziunile periapicale.
R.asr:,unsul imun intervine In agravarea inflamatiei In primul rand prin anti-
corp! (r~spuns umoral). Anticorpii declans>eaza o reactie de aglutinare, sau
de prectpttare, pe~tru a distruge ?.-ntigenul care i-a generat. Tn acest tel ce-
lulele l~cal~ :agocttare pot prelucra mai w;mr materialul strain, pentru a-1 dis- ·
truge. $1 .eltmtna,- lg E $i lg M accentueaza fenomenul de fagocitare locaiEL
Pnn tnt~r?ctJunea comple~eniului cu complexele Ag-Ac tractiunile com-
plementulut 1n cadrul acestu1 proces sunt cele care elibereaza substante
vasoactive, stimuland masiv fagocitarea prin chemotactism. ' nic periapical se produce un traumatism, sau penetrarea brusca a unei can-
Apar~ Ins~ ~i u_n cere vicios; acumularea masiva de tagocite duce Ia dis·
truqte t1sulara mat mare, care pune Ia dispozitie o cantitate mai mare de
126
Ag, pe care fago~it~le o prelu~r~aza In continu~re. ~roce~ul inflamator i~iti~l,
datorita interventie:r procesulu1 tmun, se autotntrettne ~~ se agraveaza (1n
runctie de conditiile locale).
Prin raspunsul imun umoral rezulta celule T sensibilizate (T helper), care
asista celulele B In producerea locala de anticorpi. De asemenea se inter-
vine ~i prin secretia de limtokine.
5.1. EFECTELE LEZIONALE PRODUSE PAIN
INTERVENTIA RASPUNSULUI IMUN
Raspunsul imun reprezinta bazele unui mecanism defensiv favorabil orga-
nismului respectiv. Raspunsul imun poate duce lnsa ~i Ia unele fenomene
distructive. Aceste reactii nocive, asociate cu antigenele, sunt numite reac[ii
de hipersensibilizare (alergice), care pot fi imediate sau lntarziate .
Hipersensibilitatea imediata este mediata de anticorpi de tip reagining
(lgE) cu puternica citofilie fata .de ma.stocit sa~ bazofil. Combinarea Ac-Ag
determina degranularea mastocttelor 91 a bazoftlelor.
Astfel se pune 1.1 libertate, · Ia nivel local, o cantitate important§ de sub-
stante vasoactive ~,i se elibereaza ~i factori de agregare plachetara. Ace~ti
tactori, pe langa actiunea principala, due 9i Ia declana9area altor substante
vasoactive, de naiura plachetara.
In hipersensibi!;zarea imediata intervin lg E ~i lg M. separat sau lmpre-
una, prin:
- activarea complementului;
- produsele de scindare C3a ~i C5a, cu rol In distructia celulara ~i In
·t
i inflamatie;
- liza celulelor gazdei.
In parodontita apicala cronica intereseaza mai mult hiper~ensibilitatea ~de
tip Tntarziat. Ea este vehiculata pe calea imunitatii celulare. In locul de ras-
puns, In zona periapicala, sunt acumulate macrofagele. Principala lor actiune
este eliberarea unor mari cantitati de limfokine. Datorita limfokinelor proce-
· sul inflamator se accentueaza, apar leziuni tisulare suplimentare ~i continua
autolntretinerea inflamatiei cronice pe cale imuna.
La nivelul tesutului periapical, In orice parodontita apicala cronica, se acu-
muleaza majoritatea, aproape toti factorii, care Tntretin o reactie imuna: anti-
gene, fagocite 9i tesut autohton necrotic ~i, pe de alta parte, exista com-
ponentele sistemului imun:
- umorale: plasmocite, anticorpi;
- celulare: limfocite 9i limfokine
Deci, o asemenea leziune intlamatorie cronica poate ramane In stare lenta
ani de zile, fiind lntretinuta (hipersensibilitate tardiva).
Fenomenele de acutizare se explica asttel: cand In tesutul inflamator cro-
titati de antigene microbiene, se deterioreaza echilibrul, se declan.;;eaza un
proces inflamator.
127
 Mecanismele imune, preexistente In procesul cronic, se suprapun peste
mecanismele inflamatorii propriu-zise acute declanl?ate In momentul respec- Factorul de activare a osteoc/astelor (OAF), este o limfokina implicata
-.:>'.

tiv. Este o situatie In care, cu greu, se poate distinge care din mecanisme toart~ puternic In procesul de ost~o!iz!f. Ea a. f?st ide~tificata initial Tn ?oala
este eel dominant. - parodontala (pa!odontopa.tia margm~la), expl1cand, pnntre ~lte mecanisme,
Din cele expuse rezulta ca exista 5 clase de anticorpi. orbtia osoasa de Ia mvelul pungtlor parodontale.
1 - 2: lg M ~i lg G. lg M este primul anticorp care apare In stimularea res Se pare ca pentru actiunea sa este nece$ara prezenta unor prostaglan-
- antigenica a organismului gazda, iar lg G apare ulterior. Ele au urmatoarele dine care sa-i potenteze activitatea. . ~ . . .~ _ . .
· proprietatr; Recent s-a demonstrat prezenta OAF ~~ In leziunile dT
oste1ta penapi-
a) sunt lg circulante; ele alcatuiesc marea majoritate a anticorpilor seric;
(80-85%); cala.Mediatorii chimici. Sunt reprezentati. de: 1) h'1stamma,
·· 2) camp.1emen tul ,
b) se cupleaza de macrofage pe receptori specifici ai lor, contribuind Ia 3) sistemul kininelor, 4) derivati ai acidulu.i arahid_?nic (prostaglandi~e), .
fenomenul de opsonizare,· 1) Histamina este eli be rata de ma~toctte ca ra~puns Ia stresul I~fectios
c) lmpreuna cu complementul accentueaza raspunsu/ inifia/ inflamator sau traumatic (mastocitele elibereaza §I prostaglandme). P:eze~ta lor In tesu-
(pulpaltesut periapical), deoarece mediaza distrugera antigenelor care parti- ulpar a fast multa vreme contestata, dar s-a doved1t existenta masto~
~~teior ~i
1
cipa Ia producerea lor. In pulpa sanatoasa In cea inflamata, chiar degranularea lor (dec1
- 3: lg A se gase~te In special In secrefii (saliva). Este rezistenta Ia mediu acid. implicare activa). . . ~ ~-~ - .
lg A secretorie, prin efectul sau antimicrobian, reduce In mod substantial · 2) Complementu/. Prin activarea s~ pa~ICipa Ia IIza ~ antig.enelor cu struc-
capacitatea microorganismelor din cavitatea bucala de a adera Ia suprafetele tura celulara (microorganisms), dar ~~ Ia IIza celulelor mvecmate autohtor.e.
dintilor ~i mucoasei. - · Procesul de scindare a fractiunilor sale duce Ia declan§area altar secvente
4: lg E este asociata eozinofile/or, participa In special In reacfii de hiper- · de reactii proinflamatorii. De exemplu: -
sensibilizare. c
_ fractiunea 3 b, care se leaga de comple~ul Ag-~c poate adera Ia t~om­
5: lg 0 are rol de receptor de suprafata a/ limfocitelor B. Participa Ia bocite, hematii ~i /eucocite, declan§and aglutmarea In cadrul procesulu1 de
diferentierea subpopulatiilor de limfocite In momentul actiunii antigenelor. aderenta imuna; . . ~ . ~ .
Limfocitele T sunt implicate In raspunsul imun celular din patologia paro-
-
C c::1·
3a Y
c
5a
au In primul rand o functie chemotacttca maJora, man1fes-
' ' 'b · 1
dontiului apical. Din multiplele subpopulatii, Ia om, s-au identificat limfocitele: tata asupra polimorfonuclearelor ~i macr~ofagelor. De . a~emenea .contn. u1e a
- T supresoare (TS) eliberarea anafi!atoxinefor. Acestea, Ia randul lor, ?bllga. mas~oclfefe ~~ b~zo­
- T citotoxice (TC) fi!ele sa e/ibereze o serie de substante vasoacttve: h1stamma, serotonma,
- T helper (TH) prostaglandine; ~ .
- TO (secreta limfokine/e ~i activeaza macrofagele). _ cs, C6, C7, C8 ~i C9 au rol important In formarea ~omplexe~or de dis-
Subpopulatiile de limfocite TH ~i Ts sunt implicate In declan~area raspun- trugere a membranelor celulare, iar CS, C6 ~i C7 au ~" o functie chemo-
sului imun local. Raportul dintre acestea este eel care dirijeaza raspunsul tactica.
specific Ia anumite antigens.
In zona osteitica periapicala s-a identificat fractiunea C3a Ia un nivel ridi-
Limfokinele sunt un grup heterogen de substante proteice a caror actiune -~;
initiala se exercita asupra macrofagelor.
Rolul lor este de a actiona direct asupra agenfilor agresori ~i de a modi-
cat3) Sistemu/ kininelor, Tn cadrul carora ne. intere~e~za bradikinin~ ~! l!~il­
bradikinina. Acestea sunt polipeptide vasoactive, pnnc1palele lor acti~~~ fund
fica procesu/ inflamator deja existent.
vasodilatatia, atractia leucocitelor (chemotactism), stimularea contractiei mus-
Principalele limfokine sunt:
culaturii netede ~i provocarea durerii. . .
a) Limfotoxina - ataca direct agenfii invadatori microbieni, dar ~i celulele lmpreuna cu o serie de alti mediatori (~i.stamma, seroto~I.n~ ... prostaglan-
autohtone;
dins) pot exercita ~i alte actiuni ca: mod1f1care~ permeabiiitatn vasculare,
b) Factorul de activare a macrofagelor (MAF);
accentuarea vasodilatatiei, accentuarea procesulu1 Inflarr:ator. . . . ~
c) Factorul de inhibare a migratiei (MIF), rolul sau este de a retine macro-
fagele Tn focar, pentru a-§i exercita functiiie; Sistemul kininelor, Tmpreuna cu sistemul prostaglandmelor, ~nterv1n ~~ .In
mecanismele homeostatice, care dirijeaza functionarea normala a organis-
d) Factorul chemotactic eozinofil al anafilaxiei (ECF-A). Prin efectul - mului.
chemotactic Tn focarul inflamator al eozinofilelor urmare~te declan~area unui
4) Derivafi ai acidu/ui arahidonic sunt adevarati hormoni ai inflamatiei
efect supresor asupra inflamafiei. Eozinotilele au capacitatea de a distruge
datorita a.ctiunii lor complexe de reglare. . .
anumite substanfe vasoactive, care indue procesul inflamator (histamina, sero-
tonina). Acidul ·arahidonic, care se poate elibera Tn cadrul te.sutuiUI lezat este §I
secretat activ de fagocite Tn momentul In care acestea 1au contact cu com-
128
9- Endodontie clinica ~i practica · 129

plex~le i.mune (~g-Ac) sau cu particule deja opsonizate. Derivatii aciduiu·1
arahJdonJc apartm Ia 2 grupe mari, In functie de sistemul enzimatic car8
prelucreaza acidul arahidonic 9i anume:
- ~rin i~terventia ciclo-oxigenezei asupra acidului arahidonic rezulta prosta-
glandJne 91 tromboxan;
- prin interventia lipo-oxigenazei rezulta leucotriene, acid hidroperox·-1
licosanoic 9i acid hidroxi-licosanoic.
Este ~de retinut activitatea u~or p~ostaglandine: Pg E 9i Pg F. Ele po-
tenteaza ?urerea care a fast m?usa de histamina 9i bradikinina 9i sunt
respo~s.~bJie de producerea febre1, edemului, vasodilatatiei, chemotaxinei §i
agregar11 plachetare.
Aceste actiuni nu sunt specifice unei anumite Pg ci apar prin dezechili-
brele dintre diferite fractiuni de Pg.
Experimental, In tesutul pulpar inflamat (Ia caine), s-au gasit prostaglan-
dins, tromboxan 9i leucotrine.
Mai recent, Ia. on:, s-~ ?emonstrat existenta, In cadrul afectiunilor pulpare
dureroase, a unw n1vel nd1cat de Pg E2 9i Pg F2 , comparativ cu tesutul pul-
par normal Ia dinti sanato9i nedurero9i.
'1. ..
CAPITOLUL 6
6. TRATAMENTUL INFLAMATIILOR PULPARE
6.1. PRINCIPII
.
Principiul sacrificarii pulpei dentare In deschiderile accidentale, inflamatiile
reduse 9i chiar In cazurile complicate nu mai poat!3 fi respectat fara discer-
namant, deoarece sunt afectate ulterior celelalte tesDturi dentare 9i anume:
1. Troficitatea tesuturilor dentare dure nu mai este asigurata; acestea l9i
pierd functia de reglare a fluxului osmotic 9i sensu! de circulatie prin mem-
brana biologica semipermeabila reprezentata de smalt, care din centrifug,
devine centripet. Tn aceste conditii rezistenta dintelui fata de agresiunile chi-
mice §i microbiene de Ia nivelul cavitatii bucale scade foarte mult.
2. Prin pierderea vitalitatii resturilor protoplasmatice din fibrele Tomes
(dentare) 9i din substanta organica a smaltului l9i schimba constantele fizice
de elasticitate ~i de sustinere a prismelor smaltului ~i dintele nu mai poate
face fata tuturor solicitarilor mecanice.
3. Pierderea unor elemente tisulare pulpare ~i umorale, cu rol In fagoci-
toza ~i formare de anticorpi, lmpiedica declan9area mecanismelor chimico-
biologice, care se opuneau difuziunii bacteriene.
4. Disparitia celulelor odontoblastice 9i a celulelor mezenchimale primare
atrage dupa sine 9i disparitia proceselor neoformatoare de dentina.
5. Distrugerea aparatului nervos de receptie ~i transmisie al pulpei pune
In imposibilitate scoarta ~i centrii subcorticali sa actioneze In mod cores-
punzator Ia solicitarile exercitate asupra dintelui.
6. lmperfectiunea materialelor de obturare a canalelor radiculare creeaza
conditii favorabile de organizare a focarelor de infectie Ia nivelul parodontiului
apical.
Toate aceste modificari au impus revizuirea punctului de vedere privind
terapia leziunilor pulpare. Prin cercetari clinice 9i experimentale s-a confir-
mat ca cea mai buna obtura[ie de canal este pulpa dentara vie.
Scopul tratamentului pulpei lezate 9i inflamate nu consta deci numai In
suprimarea simptomelor clinice ci, fn primul rand, In pastrarea vitalitatii pul-
pare, chiar daca nu este vorba de o ,restitutio ad integrum", ci de o vin-
decare partiala functionala. Din pacate mijloacele de investigatie terapeutica
actuale nu permit salvarea organului pulpar In totalitate sau conservarea lui
Partiala In stadiile avansate de inflamatie ~i nici In situatiile de degradare
degenerativa a pulpei. De aceea, modalitatea practica cea mai eficienta de
131
 conservare a pulpei consta In prevenirea lmbolnavirii ei, modalitate care .·
lncepe cu masurile profilactice anticarioase ~i capata o importanta majora
odata cu tratamentul cariei simple.
In cazul In care, cu toate precautiunile ~i masurile preventive In trata.
mentul cariei simple, pulpa dentara a fast afectata, se apeleaza Ia un act
terapeutic capabil sa duca Ia conservarea pulpei vii, In totalitate sau eel PU!in
partial.
Binelnteles, In alegerea metodei de tratament, se tine seama de indicatiile
~i contraindicatiile care limiteaza eficienta ei, de posibilitatile tehnice exis-
tente, precum ~i de experienta practica a specialistului In aplicarea metodei
respective. In general, toate metodele de conservare totala sau partiala a
pulpei vii sunt conditionate de cateva principii comune ~i anume:
- evitarea suprainfectarii pulpare din mediul bucal, prin izolarea dintelui
asupra caruia se intervine:
- evitarea lezarii pulpei, care trebuie conservata In timpul folosirii instru- .
mentarului;
- utilizarea numai a substantelor chimice medicamentoase care nu sunt ·
nocive;
- aplicarea, pe suprafata pulpei descoperite, a unei substante histofile,
stimulatoare a neodentinogenezei;
- protejarea pulpei de excitatiile din mediul bucal, cu ajutorul unei obtu~
ratii din eugenat de zinc;
- refacerea coronara corecta prin obturatii de durata, care sa nu favo-
rizeze recidivele de carie.
Metodele de conservare, partiala sau totala, pulpei vii sunt: coafajul indi-
rect, coafajul direct ~i amputatia vita/a.
Tn cazul In care conservarea pulpei vii nu este posibila, datorita starii ge- ..
nerale a pacientului, conditiilor In care se gase~te dintele, sau cand interven~ ;)
tia de conservare a e~uat, se procedeaza Ia extirparea vita/a a pulpei. · de zinc ~i ferocianura de potasiu.
Numai In situatii speciale se alege amputafia devitala sau extirparea devi-.
tala.
6.2. TRATAMENTUL PULPITELOR
6.2.1. TRATAMENTUL HIPEREMIE/ PULPARE
Dupa cum am aratat Ia capitolul de etiopatogenie, In acest caz, tulburarile
sunt In primul rand functionale, leziunile pulpare sunt minime, procesul
mator aflandu-se lntr-o faza de ..debut.
lnterventia Ia timp ~i judicios permite vindecarea printr-o ,restitutio ad inte-
grum".
Fazele de tratament sunt urmatoarele:
a) Eliminarea tesuturilor alterate;
b) Tratarea plagii dentare;
c) Protejarea pulpei prin obturatii de baza, cu eugenat de zinc; ·
d) Obturatia de durata.
132
a) Eliminarea tesuturi/or alterate. lndepartarea denti~ei alter_ate,. toaleta. ca-
'tvtii ~i lnchiderea cavitatii cu un material de obturat1e prov1zone pot f1 de
VI~ multe ori suficiente pentru disparitia manifestarilor dureroase deoarece,
rna'de 0 parte sunt lndepartati factorii excitanti care erau cantonati Tn. denti-
~: alterata, iar pe de alta parte se izoleaza ~ulpa de~ even~uala act1un~ ~
citantilor din mediul bucal. Este recomandab1l ca Ia md_epartarea 9entme1
:; se evite, pe cat posibil, utilizarea inst~ument~lor rotatiVe,. pre~er~nvdu-se
instrumentele de mana. Daca. totu!i . folos1rea. pnmel?~ ~ste lnevVJ!ablla, _ele
trebuie actionate cu prudenta, cu rac1rea lor 91 a cav1tat11 cu fapt ~~ tot tJm-
ul lucrului ~i cu lntreruperi cat mai dese, _pentr~ ca pest~ -ac om c~re .. au
~eterminat hiperemia sa nu s~ su~rapuna act1unea noc1va a exc1tat11lor
mecanice 9i termice rezultate dm actJunea frezelor. . . .
. b) Tratamentul plagii dentare: Va fi efectuat numa1 cu substant~ c~1n:1ce
necaustice. Aceste substa~te tr~buie ~a aibe e~ecte c.alamante, ~nt1flo~1St1ce,
remineralizante ~i u~or ant1sept1ce. Oncum, actlun~a.:-JQrv e.ste adJuv~nta, rolul
·ncipal revenind lndepartarii dentinei alterate 91 1zolan de med1ul bucal.
PN~ · 0 metoda de tratament nu va da rezultate pozitive tara respectarea
1
ICIstar timpi operatori, indite rent de substantele sau med1camen
. t eIe ut'l'
11zat e.
acec) Cele mai bune rezultate Tn ~ratarea h1per~~Je1
. . . s-au o bt'1nu.t ~~. prep a -
tele pe baza de hidroxid de calc1u care se apl1ca pe fundul cav1tat11, pr~te­
~at pr·1ntr-o obturatie de baza cu eugenat de zinc, sau ciment fosfat de z1nc,
Ja
in tunctie de materialul care va f1' folos1t- • p~ntru~ o b.turatJa
' de d ~ra tva..
In cazul unei cavitati superficiale, a carer adanc1me nu _perm~t~ ~pl1care~
unui strat protector gros, se aplica un lac izolator care contme ra91n1 ce poll-
merizeaza rapid cand vin Tn contact cu aerul. .. . -
· · Aplicarea eugenatului de zinc poate avea un rol vpoz1t1v, d~oarece ellbera-
rea eugenolului se face In cantitati mici 9i stimuleaza ~eodent1no~eneza. Sun!
contraindicate impregnarile dentinare cu azotat de argmt sau ch1ar cu clorura
. . . . .
· La mentinerea vitalitatii pulpei contribuie 9i metoda Jnf1ltrat1er pendentare
cu anestezice.
In cazul In care, In timpul lndepartarii dentinei alterate, se realizeaza o
· · deschidere a camerei pulpare, tratamentul de electie (binelnteles In raport cu
varsta 9i starea de sanatate a pacientului) este_ coafajul direct ~u hi~roxid
de calciu, precedat sau asociat de substante med1camentoase, antnnfectroase
~i antiinflamatorii (antibiotice, corticoizi, enzime etc.).
In unele situatii hiperemia nu este determinata de un proces carios, ci
de transmiterea modificarilor de temperatura din mediul bucal, printr-o obtu-
ratie metalica tara protectie pulpara. Tn acest caz tratamentul Tncepe prin
indepartarea obturatiei respective, cu grija de a evita, Tn timpul operatiei,
supraincalzirea sau deschiderea camerei pulpare.
· In cele mai multe cazuri aplicarea unui coafaj indirect cu hidroxid de cal-
ciu, sub o obturatie provizorie de eugenat de zinc, duce Ia disparitia feno-
menelor hiperemice. Daca inflamatia continua spre alte stadi~ de evolutie, se
·recuge Ia metoda de tratament indicata stadiului respectiv. In cazul reu!?itei
tratamentului 9i disparitiei simptomelor clinice, cu conservarea vitalitatii pulpei,
133

se procedeaza Ia refacerea morfologica a dintelui printr-o obturatie de durata
peste eugenatul de zinc pastrat ca obturatie de baza.
d) La obturatiile coronare de durata cu materiale compozite, se aplica
obturatii de baza cu ciment fosfat de zinc sau cimenturi cu ionomeri de sti-
cla.
In hiperemiile pulpare din hipersensibilitate ~i hiperestezie dentinara per-
sistente, tratamentul consta In lndepartarea factorilor cauzali, deci prin trata-
mentul hipersensibilitatii sau hiperesteziei.
6.2.2. TRATAMENTUL PULP/TEl SEROASE PARJIALE
Leziunile tisulare minime, ce cuprind numai o parte din pulpa dentara, pot
retroceda printr-un tratament bine condus, obtinandu-se vindecarea cu con-
servarea totala a pulpei vii. Metoda de tratament este coafajul direct.
0 alta metoda terapeutica, recomandata In pulpita seroasa partiala, este
amputatia vita/a. De~i, prin aceasta metoda, pulpa este conservata numai ·
partial vie ~i anume pulpa radiculara, ea are un caracter biologic favorizand
dezvoltarea, In continuare, a dintelui ~i pastrarea functiilor pulpare chiar daca
acestea sunt diminuate.
Limitele de aplicare ale acestor doua metode fiind restranse, metoda te-
rapeutica cu cele mai largi aplicatii In tratamentul pulpitei seroase partiale
este extirparea totala a pulpei dentare. Dintre cele doua tehnici d~ extirpare -·
totala ~i anume extirparea vita/a ~i extirparea devita!a, prima ramane meto-
da de electie.
In situatii cu totul exceptionale, cant nici una din metodele amintite nu-~i .
gase~te aplicabilitatea se recurge Ia metoda amputaJiei devita!e.
6.2.3. TRATAMENTUL PULPITFI SFROASE TOTALE
Leziunile tisulare i'}tereseaza pulpa In lntregime. Deseori. este interesa,t
~i parodontiul apical. In aceasta situatie metodele terapeutice recomandate
nu mai urmaresc conservarea pulpei ci prevenirea aparitiei unor complicatii
pulpare ~i apicale. Metoda terapeutica de electie este extirparea vita/a. -:
Extirparea devitala ~i mai ales amputatia devitala sunt metode terapeu-.-;}
tice indicate ~i ele In tratamentul pulpitei seroase totale, dar numai In con~ .D
ditiile speciale mentionate Ia descrierea acestor metode. -~. _
6.2.4. TRATAMENTUL PULP/TEl PURULENTE PARJIALE
Lezarea pulpei este importanta, mai ales In portiunea ei coronara, dar ca~ ,·~
racterul ireversibil al acestor le~juni impun, de Ia lnceput, aplicarea metodef~_Jf;
extirparii vitale. '<1:;:
Este metoda de extirpare descrisa $i sub denumirea de extirpare aseptico-Y:ti
antiseptica, deoarece gradul important de infectare a pulpei cu germeni bacte- ;:,:i~
rieni impune sterilizarea spatiului endodontic, dupa lndepartarea pulpei, cu unul :~~~
din mijloacele obi~nuite de sterilizare, antiseptice, antibiotice, metode fizice:··;:·::
Amputa[ia devita!a ramane metoda terapeutica indicata, cu totul excep-~/~t
tiona!, In aceasta afectiune ~i numai pentru cazurile In care conditiile anato-'?:~
mo-topografice locale lmpiedica extirparea pulpei In totalitate. · )~·~.:
- ~-:~~;~~
134
:(i~t
. ,.~i~·-,1
6.2.5. TRATAMENTUL PULP/TEl PURULENTE TOTALE
Gradul lnaintat de distrugere al lntregului tesut pulpar, bogata infiltrare
bacteriana, precum ~i interesarea In procesul inflamator ~i a parodontiului
apical, impun, pe de o parte, lndepartarea In totalitate a pulpei, iar pe de
alta parte, asigurarea unei steriliz8.ri a spatiului endodontic infectat ramas
liber dupa extirpare.
Ambele obiective sunt atinse prin extirparea vita/a a pulpei prin metoda
aseptico-antiseptica.
6.3. TRATAMENTUL PULPITELOR CRONICE
Transformarile lezionale regresive, care caracterizeaza pulpa afectata,
reflecta compromiterea oricarei ~anse de salvare, fie chiar partiala, a pulpei vii.
Dintre metodele de tratament, cea rnai indicata In pulpitele cronice este extir-
parea vitala aseptico-antiseptica. Numai In situatiile In care aceasta metoda
nu poate fi aplicata se poate recurge Ia o extirpare devitala.
Extirparea devitala este conditionata, lnsa, de deschiderea camerei pul-
pare In pulpitele lnchise, ~i de excizarea hipertrofiilor pulpare pentru crearea
spatiului necesar substantelor devitalizante In pulpitele granulomatoase.
Din expunerea principiilor, In tratamentul inflamatiilor pulpare, se desprind
cateva concluzii:
· - Pentru fiecare forma de inflamatie exista mai multe metode de trata-
ment. Alegerea metodei celei mai corespunzatore se face In raport cu faza
. de inflamatie, teritoriul pulpar cuprins, caracterul mai biologic al metodei,
posibilitatea tehnica de obtinere a insensibilizarii pulpare ~i cu particularitatile
anatomo-topografice ale dintelui Ia care se intervine.
- Metodele biologice de conservare totala sau partiala a pulpei vii sunt
recomandate numai In formele de debut ale inflamatiei pulpare ~i anume In
hiperemia pulpara ~i pulpita seroasa partiala.
- Pe masura ce procesul inflamator este mai avansat se complica ~i actul
terapeutic. Astfel, daca In hiperemie este deseori suficient un coafaj indirect,
iar o pulpita seroasa partiala se poate remite uneori printr-un coafaj direct,
pulpita seroasa totala impune extirparea pulpei, iar pulpitele purulente impun
metoda extirparii aseptico-antiseptica.
'r-~l
- Posibilitatea de aparitia a unor complicatii aplicale, ca o consecinta a
actului terapeutic, sunt mai mari In situatiile In care se folosesc metode te-
rapeutice care intereseaza lntreaga pulpa.
6.4. METODE DE TRATAMENT iN INFLAMAJIILE PULPARE
Metodele de tratament, In inflamatiile pulpare, se Impart In trei categorii:
1. Metode biologice de conservare In totalitate a pulpei inflamate:
a) coafajul indirect
b) coafajul direct
135
 2. Metode de conservare partiala a pulpei vii, sau mortificate:
a) amputatia vitala (pulpotomia vitala)
b) amputatia devitala (pulpotomia devitala)
3. Metode de lndepartare In totalitate a pulpei dentare:
a) extirpare vitala (pulpectomie vitala)
b) extirpare devitala (pulpoctomie devitala)
6.4.1. METODE 8/0LOG/CE DE CONSERVARE iN TOTAL/TATE A
PULPE! DENTARE
6.4.1.1. COAFAJUL INDIRECT
Coafajul indirect este o metoda terapeutica indicata, In mod deosebit " ·:
tratamentul pla~ii d~ntina~e "a cavitatilor rezultate prin tratarea cariilor ~i~~ ·~
pie. El poa~e fr aplrcat ~~~ 1n tratamentul inflamatiilor pulpare incipiente ;
anume rn hrperemra pulara cu camera pulpara lnchisa.
Tehnica.
Co2fajul indirect se poate efectua In dublu timp, sau lntr-un singur timp,
dupa lndepartarea In totalitate a dentinei alterate.
Coafaju/ indirect In dub/u timp.
Timpul 1:
- izolarea dintelui;
- toaleta plagii dentinare cu apa oxigenata ~i neofalina;
- us~area cavitatii cu jet de· aer cald ~i cu bulete sterile;
- aplrcarea pe fundul cavitatii a pastei cu antibiotice care
doua moduri: ' ,
a~ cu o s~~tul.a bucala sau cu o bagheta de sticla, se ia o cantitate de .
pa~ta de antrbrotrce ce se depune In cavitate. Cu un fuloar de ciment se .:: ·
rntrnde pasta pe fun.d~l cavitatii lntr-un strat de aproximativ 1 mm grosime.
~easupra se aplrca o buleta de vata sterila, care sa aiba volumul de
ma:rmum 1/3 din ~olumul cavitatii. Totul se acopera cu eugenat de zinc, asi-
gurandu-se etan~ertatea pansamentului.
~) Pasta cu antibiotice se poate preleva cu ajutorul unei bulete sterile ~~-
se ~n__fr.?duce ~In cavitate, asigurandu-se un contact intim al pastei cu '
~~vrtat11. D~ca volumul cavitatii permite se aplica deasupra Inca o buleta ste-
nia de vata, care ~a nu depa~easca 1/3 din volumul cavitatii.
Totul. se acopera cu. eug"enat de zinc, asigurErndu-se etan~eitatea pansa-
mentulur, .care se mentrne, rn ambele situatii, timp de 48 ore dupa care se
trece Ia trmpul II. · de calitati indispensabile pentru reu~ita tratamentului ~i anume:
Timpul II:
- izolarea dintelui;
- lndepartarea eugenatului de zinc;
- lndepartarea buletei de vata·
- lndep~rtarea urmelor de pasta de antibiotics prin ~tergerea. peretilor
bulete sterrle umectate In neofalina;
- uscarea cavitatii cu jet de aer cald;
136
- aplicarea unei cantitati de pasta de hidroxid de calciu, In cavitate, lntr-un
strat de 1 mm grosime;
_ acoperirea cavitatii cu eugenat de zinc avand grija sa nu se disloce,
prin presiune, pasta de hidroxid de calciu.
Se mentine pansamentul 7-10
zile, timp In care se urmare~te evo-
lutia clinica.
Daca semnele de hiperemie au
cedat ~i dintele l~i pastreaza vitali-
tatea se procedeaza Ia aplicarea
obturatiei definitive coronare. Pentru
aceasta se modeleaza In eugenatul
de zinc obturatia de baza, dupa
Fig. 35 - Cavitate profunda de coafaj indirect.
care se apl.ica obturatia definitiva
_
1 _ Hidroxid de calciu; 2 - Eugenat de zinc; cor.~:mara. ··-'-··~
§ 3 - Ciment fosfat de zinc. In situatia In care obturatia coro-
nara se realizeaza cu materiale com-
pozite se a!Jiica ciment fosfat de zinc, sau ciment cu ionomeri de sticla,
peste stratu1 de eugenat de zinc lasat ca obturatie de baza. · .
oaca ln. intervalul de 7-10 zile durerile se exacerbeaza, coafajul indirect
se considera nereu~it ~i se recurge Ia alte metode terapeutice, (amputatie
vitala, extirpare vitala sau devitala).
Coafajul indirect Tntr-un timp:
- izolarea dintelui;
- toaleta cavitatii cu apa oxigenata ~i neofalina;
- uscarea cavitatii cu jet de aer;
- aplicarea, In cavitate, a unei paste de hidroxid de calciu;
- obturatie provizorie cu eugenat de zinc.
Dintele este tinut sub observatie 7-10 zile, dupa care se poate trece Ia
obturatia definitiva daca semnele de hiperemie au disparut iar pulpa l~i men-
tine vitalitatea. Tn caz de e~ec se aplica alte metode terapeutice.
.
6.4.1.2. COAFAJUL DIRECT
Coafajul direct este metoda terapeutica de pansare a pulpei dentare des-
coperite cu o substanta izolanta, neiritanta, cu actiune antiinflamatoare ~i
dentinoneogenetica.
Substantele folosite pentru coafajul direct trebuie sa lndeplineasca o serie
- solubilitate In apa ~i umorile tisulare;
- pH alcalin apropiat de eel al pulpei dentare;
- toxicitate tisulara minima;
- eficacitate mare In concentratie mica;
- actiune antiinflamatoare ~i antiseptica lndelungata §i neiritanta;
.. . - inertie chimica fata de materialul de obturatie, pentru a nu intra In com-
bmatie;
137
 - sa nu coloreze dintele;
- sa nu aiba miros neplacut.
Trebuie sa precizam ca dintre numeroasele substante §i materiale folo ·t
pentru coafajul direct, nici unul nu lndepline§te toate aceste calitati. Si e
Clasificarea materialelor ~i substantelor folosite In coafajul direct
1. Materiale §i substante inactive cu rol protector:
- folie de aur;
- capa de argint;
- fire de asbest;
- folie de teflon;
- cianoacrilati (cianodent);
2. Substante protectoare cu adaos de antiseptice:
- colodiu iodoformat;
- Timozin;
- Citronellol (alcool + terpena alifatica).
3. Substante pe baza de dentina:
- pulbere de dent~n~ autogena _?btinuta extemporaneu prin frezaj;
- pulbere de dentma heterogena sterilizata;
- ~ulb~re simpla de tilde§, sau cu adaos de pulbere de argint ste ·.
lizata;
4. Substante pe baza de eugenat de zinc:
- eugenatul de zinc;
- eugenatul de zinc + marfanil·
- eugenatul de zinc + timol; '
- eugenat.ul de zinc modificat de Bauer (pulbere de oxid de zinc ~i
cologon1u, cuart, eugenol §i acid etoxibenzoic)
5. Substante pe baza de hidroxid de calciu·
- Calxilu~l, propus .de Herm~n In 1930, ca~e contine: hidroxid de calciu,
clorura. de c~lc1~, .clo~ura de sodiu, clorura de potasiu, bicarbonat
de sod1u, apa d1st1lata.
Dat~r!ta manipularii greoaie, conditiilor grele de pastrare, a fost ln-
lo.cUit cu paste. pe baza de hidroxid de calciu. Dintre acestea citam:
81o~alex, Calc1pulpe, Calxid, Pulpatect, Reagan, Regeneran, Sera-
calcium, Vitapulp, Vitocalc etc.
~· ~ub~tante. P~ baza de antibiotice, corticosteroizi, enzime proteolitice
sch1mbaton de 10n1. '
A .substa~tele din ~ceste grupe sunt folosite In special pentru coafajul direct
1n mflamatla pulpara.
.P~ntru completarea actiunii lor, In afara componentelor pe care le-am
ammt1t: s~au asociat §i alte substante cum sunt:
- d1ca1~a, procaina, pantocaina cu actiune pe sistemul nervos;
- efednna, vasoconstrictor moderat·
- hidroxid de calciu, pentru alcalini~are.
Dintre pastele cu antibiotice folosite curent citam:
_ - Pulpom~xi~,. c~re contine acetat de dexametazona, sulfat de framicetina,
sulfat de pol1m1X1na 8, carboximetilceluloza;
138
_ Oontisolon, care contine acetat de prednisolon, surfen, neomicina,
tripsinii (chemotripsina), carboximetilceluloza;
_ Pasta Al/asion A $i B, care contin:
Pasta A - Allasion Ar., lanolina, apa distilata;
Pasta B - Allasion Ar., eritromicina, lanolina, apa distilata.
7. Substante biostimulatoare; sunt extracte din mugurele dentar de mai-
rnuta, sau mugure dentar de vitel, extract total de ochi (ETC), corp vitros
de ochi de bou, Folcisteina.
lndicatiile ~i contraindicatiile coafajului direct
In indicatiile §i contraindicatiile coafajului direct se tine seama de doua
grupe de factori: factorii generali §i factorii locali.
A. Factorii generali:
- Varsta pacientului - coafajul se efectueaza Ia pacienti pana Ia 30 ani,
varsta de Ia care lncep, In general, metaplaziile regresive ale pulpei dentare;
- Starea generala a organismului - coafajul se efectueaza Ia pacientii cli-
nic sanato§i;
- Factorii de ordin social - posibilitatea pacientului de a se prezenta Ia
controalele repetate In cadrul dispensarizarii.
n B. Factorii locali:
~ Coafajul este indicat Ia dintii ce ofera accesibilitate §i au valoare mas-
ticatorie. Este contraindicat coafajul Ia nivelul molarilor de minte, dintilor
ectopici, dintilor suprasolicitati In cazul dezechilibrelor ocluzo-articulare, dintilor
ce vor fi ~lefuiti In scop protetic.
- Coafajul are indicatii majore In cariile ocluzale, mai putin recomandabil
In cariile aproximale cu evolutie subgingivala, deoarece Ia acest nivel nu se
poate obtine o buna izolare ~i este contra indicat In cariile cervicale. De
asemenea este contraindicat In cariile distale ale molarilor secunzi superi-
ori, deoarece atat accesul cat ~i vizibilitatea sunt foarte dificile;
- Posibilitatea asigurarii unei izolari perfecte a dintelui, pentru ca In tim-
pul actului terapeutic suprafata pulpara descoperita ~i materialul de coafaj
sa nu intre Tn contact cu mediul salivar;
- Volumul coroanei ~i al cavitatii; Ia dintii cu volum mic (incisivii inferi-
ori, laterali superiori) cavitatea nu va avea adancimea necesara pentru apli-
carea celor doua sau trei straturi de coafaj;
- Starea anterioara a dintelui, coafajul fiind contraindicat In cariile dentare
cu evolutie Tndelungata, sau pe dinti cu obturatii anterioare;
- Marimea deschiderii camerei pulpare. Coafajul direct are sorti de iz-
banda numai Tn deschiderile de maximul 1-1 ,5--mJTI . .Peste aceasta lim ita
~ansele de nereu~ita sunt considerabile; - -~ . · .,
- Starea pulpei dentare. Coafajul este indicat In deschiderile accidentale '
I
ale camerei pulpare, hiperemia preinflamatorie ~i pulpita ac_~Ja.-ser.oasa-·~!Jaf-----·~~
tiala--aJ carui debut nu a depa~it 24 ore. Este contraindicat In pulpitele se-
roase tolal~-;-pU1-p'lt'e18pUFU1eme-·tofaTe-$rpartiale, In toate pulpitele cronice;
- Momentul deschiderii camerei pulpare conditioneaza efectuarea coafa-
jului direct. Coafajul direct se aplica cu mai multa eficienta In deschiderile
139
 ac~~dentale ~i terapeutice. Depa~irea timpului peste 2 _ 3 ore restrang · .
catllle coafajului pan a Ia totala contraindicatie. - ..::=::-=-~~~-. . e lnd,.
Tehnica
T~hnica coafaj~lui direct ~ste .diferita Tn deschiderile accidentale ale c _
~e_re1 pulp.ar~, f~t.a d~ coafaJul d1rect realizat dupa deschiderea terapeut' ~
In ~nflamatla 1nc1p1enta a pulpei dentare. . lea
. In ?eschid~rile accidentale ale camerei pulpare se realizeaza coat ·
d1rec! mtr-u~ t1m~, pe cand In inflamatia incipienta a pulpei dentare se reaJ~I
zeaza coafaJul d1rect In dublu timp. a,_
Tehnica coafajului direct in deschiderile accidentale
ale camerei pulpare
- izolarea dintelui;
- Tndepartarea salivei din cavitate cu bulete sterile·
- hemostaz. a plagii pulpare prin tamponament uc::or' cu b u1et e s t en·1 e sau <
y
;bulete carbon1zate (trecute printr-o flacara);
- degresarea peretilor cavitatii cu buleta lmbibata In neofalina·
- uscarea cavitatii cu aer caldut. ' volumul cavitatii, apoi totul se acopera cu eugenat de zinc aplicat tara
Aplicarea pastei pe baza de hidroxid de calciu cu urmatoarea teh · ~.
p~ o spatula bucala sterila se ia o cantitate de pasta ~i se depune lnn,~a~ · ·
v1tate, pe fundul acesteia.
Aceea~i oper~tiun.e se poate etectua cu un tuloar cu suprafata neteda,
sau depunere pnn p1stonare a pastei din seringa.
.o~pa ·depunere, cu un tuloar steril de ciment se
aph~a pasta cu multa grija pentru a nu exercita pre~·'
s1~n1 asupra pulpei, mai lntai pe orificiul de des-
ch!dere al camerei pulpare ~i apoi pe lntreg peretele
pulp~r al cavitatii, lntr-un strat de maximum 1 mm ·
gros1me. D~asupra se aplica, tot tara presiune, eu-
genat de zmc de consistenta intermediara lntre cea
chit?.asa .~~ .cea s~antanoasa, pana Ia umplerea In- ·
treg11 cav1tat1. Daca volumul cavitatii permite, se reco-
Fig. 36- Coafaj direct. manda ca, dupa .introdu.cerea unei anumite cantitati
1 - zona de deschidere a de eugenat de ZinC, ult1mul strat sa fie din ciment
camerei pulpare; 2 ·- Hi- t f t d · controleaza integritatea obturatiei de eugenat de zinc §i se efectueaza testele
droxid de calciu; 3 _ Eu- ~s a e z~nc, pentru a asigura o Tnchidere etan~a
genat de zinc; 4- Ciment ~ 1 cu o rez1stenta mai mare (fig. 36).
fosfat de zinc. Pacien~ul. sa fie sub observatie 20-30 zile pentru
. a se urman evolutia clinica. Daca In acest interval
ap~r s1m!pome de pulpita acuta, sau simptome de necroza pulpara se trece
Ia mdepartarea pulpei dentare. '
C~afajul se conside~a reu~it daca Tn acest inteNal de timp pacientul nu acuza
duren, sau are n~ma1 u~~are dureri Ia rece, iar dupa perioada de
pansa~entul est~ mtegru §I probele de vitalitate arata o sensibilitate normaUl.
Dupa obtu~atre ::oronar~ d~finitiva pacientul este dispensarizat §i chemat
Ia ~ontroale ?m. 6 m 6 lun1, t1mp de 2 ani de Ia etectuarea coafajului con-
trolandu-se v1tal1tatea dintelui 9i integritatea obturatiei coronare. ' restranse ~i a unor dificultati tehnice.
140
Tehnica coafajului direct in inflamatia incipienta a pulpei dentare
9edinja 1:
- izolarea dintelui;
;._ lndepartarea In totalitate a dentinei alterate cu escavatoare Black bine
ascutite, sau cu o treza sferica mare cu turatie mica;
- hemostaza prin tamponament cu bulete de vata sterila sau bulete de
vata u9or carbonizate;
- toaleta peretilor cavitatii cu bulete umectate In neofalina;
- uscarea cavitatii cu jet de aer caldut cu presiune mica;
- aplicarea pastei de antibiotice dupa urmatoarea tehnica:
Din flaconul de pasta de antibiotice se ia, cu ajutorul unei spatule
bucale, o cantitate de pasta ce se depune pe peretele pulpar al cavi-
tatii. Cu un tuloar de ciment se aplica pasta In contact intim, dar tara
presiune, pe pulpa descoperita §i apoi se Tntinde pe tot peretele care
acopera pulpa, Tntr-un strat de 1 mm grosime~· beasupra se aplica o
buleta de vata sterila al carei volum nu trebuie sa depa§easca 1/3 din
presiune. Se mentine pansamentul 48 ore. Daca durerile cedeaza se
trece Ia timpul II, daca nu au cedat complet se poate repeta aplicarea
a pastei cu antibiotice pentru Inca 48 ore.
$edinja 11-a:
..
- izolarea dintelui;
- se lndeparteaza urmele de pasta de antibiotice §tergand peretii ca-
vitatii cu o bucata sterila de vata umectata In neofalina;
- se aplica pe plaga pulpara o pasta pe baza de hidroxid de calciu;
- cu un fuloar de ciment se aduce pasta peste orificiul de deschidere al
camerei pulpare, avand grija sa nu exercitam presiuni, iar restul pastei se
lntinde pe fundul cavitatii Tntr-un strat de 1 mm grosime;
- restul cavitatii se umple cu eugenat de zinc, cu acelea9i precautii de a
nu exercita presiuni asupra pulpei. Pacientul este rechemat dupa 20-30 zile,
daca nu apar dureri lntre timp.
Oupa un interval de 20-30 zile, lipsa unei simptomatologii dureroase se
. de vitalitate. Daca pacientul nu a avut dureri spontane 9i provocate, pansa-
mentul a ramas integru 9i testele de vitalitate evidentiaza o sensibilitate nor-
mala, sau U§Oara hipersensibilitate, se considera coafajul reu9it. Se obtu-
reaza cavitatea definitiv iar pacientul este dispensarizat, tiind chemat Ia con-
trol clinic §i radiologic din 6 In 6 luni, timp de 2 ani.
6.4.2. METODE DE CONSERVARE PARJIALA A
PULPEI VII SAU MORT!FICATE
Sunt metode mai rar folosite In practica curenta datorita indicatiilor
141
 6.4.2.1. AMPUTATIA VITAL~. (PULPOTOMIA VITALA)
. Est~ .~etoda c.hiru.rgicala pri~ care s~ IAndeparteaza pulpa coronara, dupa.
msens1.b111zarea e1 pnn anestez1e, mentlnandu-se pulpa radiculara vie sub
protectJa unui pansament histofil. '
lndica[ii:
- Ia. c?pii !?i Ia ti~eri. p~ ~olari !?! prem?lari, cu radacinile In curs de for-
mare ~~ 1n pulp?p~t11le rncrp1ente (h1perem1e, pulpita seroasa partiala);
- .~~nd este rndrcat coaf~jul direct dar. acesta nu poate fi efectuat datorita
condrt11lor anatomo-topografrce nefavorab1le ale dintelui.
Tehnica:
-. anestez.i~ pri~ infiltratie p~e~ala, sau. a~nestezie tr~nculara periferica cu
solutJe de xrlma 2 Yo, cu sau fara adrenalma, sau clorh1drat de procaina 4o;;
cu sau fara adrenalina;
- izolarea dintelui !?i badijonarea acestuia !?i a dintilor vecini cu alcool iodat·
- exereza resturilor de dentina alterata din cavitatea carioasa, cu o frez~
sferica, sau cu linguri Black;
. - se large!?te orificiul de deschidere al camerei pulpare, cand acesta
ex~s~a, cu o freza~ sferid3., iar Tn situatia Tn care camera pulpara nu este des-
chlsa, ~e creeaza un acces, tot cu freza sferica. Se large!?te deschiderea
camerer ~ulpar~, ~ cu ? fre.za ~ c.ilindrica, actionand de-a lungul peretilor, sau
cu o freza sfenca, pnn mr!?can de scoatere activa;
- excizia pulpei coronare se face cu lingurile Black bine ascutite, evitand
smulgerea pulpei radiculare;
- hemostaza se face prin tamponament cu bulete sterile;
- se repereaza orificiile canalelor radiculare, cu sonda dentara;
- se alege o freza sferica cu diametrul mai mare decat al orificiului
canalului radicular (pentru a lmpiedica smulgerea filetului radicular ce se
poate antrena pe freza) !?i cu ajutorul ei realizam In portiunea initiala a
canalului un laca!? cu o adancime de 1-1 5 mm·
- ~se fac~ din nou hemostaza prin tam'ponam'ent, se curata !?i se degre-
seaza peretll camerei pulpare !?i cavitatii, cu bulete lmbibate In neofalina §i
se usuca cu aer cald;
- Tn laca!?urile create se aplica pasta de hidroxid de calciu dupa tehnica
descrisa anterior 9i se lntinde pe podeaua camerei
pulpare lntr-un strat de 1 mm -grosime. In restul cavi~
tatii se introduce, fara presiune, eugenat de zinc
pana Ia umplerea completa, sau se umple partial cu
eugenat iar restul cavitatii se obtureaza cu ciment
fosfat de zinc (fig. 37).
Pacientul se tine sub observatie 15-20 zile. Daca
In acest interval nu are dureri, semn al unei compli-
catii inflamatoare pulpare, se trece Ia obturarea defi·
nitiva a cavitatii, dupa ce s-a sculptat Tn eugenatul
Fig. 37- Amputatie vitala.
1 - pulpa; 2 - hidroxid de de zinc, lasandu-se o obturatie de baza.
calciu; 3 - eugenat de Pacientul este chernat Ia control din 6 In 6
zinc; 4 - obturatie defini- timp de 2 ani, urmarindu-se evolutia clinic 9i
tiva.
!ogre.
142
6.4.2.2. AMPUTATIA DEVITALA (PULPOTOMIA DEVITALA)
Este interventia chirurgicala prin care se lndeparteaza pulpa coronara
dupa insensibilizarea chimica 9i se pastreaza pulpa radiculara, munifiata.
/ndica[ii:
Amputatia devitala este un act terapeutic de necesitate, care datorita
repercusiunilor pe care le poate avea Tn timp asupra parodontiului apical,
58 aplica numai In conditii particulare 9i anume Ia:
_ molarii persoanelor In varsta;
- molari de minte;
- dinti mobili parodontotici;
- dinti temporari;
a - dinti cu canale foarte curbe.
Este total contraindicata In cazul pulpitelor acute purulente sau al pul-
pitelor n~crozate.
Tehmca:
oesensibilizarea pulpei dentare se obtine prin aplicarea pansamentului
necrozat.
fn practica stomatologica, In scopul desensibilizarii pulpei dentare, se
folosesc diverse substante chimice cu actiune necrozanta asupra tesuturilor
vii. Printre acestea anhidrida arsenioasa (arsenic), trioximetilenul, fenolul etc.
Cel mai frecvent Tntrebuintat este trioxidul de arsen, care este prezentat de
casele producatoare sub forma de: pulbere (cristale), pasta arsenicala, fibre
de arsenic, granule dozate.
lndiferent de forma sub care este lntrebuintat, In aplicarea pansamentu-
lui arsenical, trebuie sa se tina seama de urmatoarele reguli:
- se lndeparteaza In totalitate, din cavitatea carioasa, dentina alterata 9i
resturile de sange, pentru a nu diminua actiunea arsenicului prin combina-
rea lui cu proteinele din dentina 9i sange;
- eficienta maxima a arsenicului se exercita atunci cand este aplicat direct
pe pulpa dentara descoperita. Daca acest lucru nu este posibil este admis
. sa fie aplicat !?i pe un strat subtire de dentina;
- este interzisa aplicarea arsenicului In plin puseu inflamator acut. In
aceste situatii se aplica initial un pansament calmant, decongestionant !?i
numai Tn a doua 9edinta pansamentul arsenical;
- arsenicul se aplica pe pulpa dentara tara exercitare de presiune pen-
tru a se evita difuzarea lui In parodontiul apical;
- orice pansament arsenical trebuie lnchis etan!? pentru a preveni acci-
dentele pe care le poate produce In vecinatatea dintelui. Gel mai bun mate-
- rial de lnchidere este cimentul fosfat de zinc apoi eugenatul de zinc 9i Tn
star~it, dar numai daca calitatea lui a fast verificata In prealabil, plastobtur;
- nu se aplica niciodata pansament arsenical In cariile cervicale cu
. evolutie subgingivala, In care nu se poate asigura mai niciodata securitatea
inchiderii pansamentului. fn functie de doza de arsenic aplicata 9i de volu-
mul pulpei dentare pe care se aplica, pansamentul poate fi mentinut una
sau mai multe zile. Pentru preparatele standardizate Ia care fabricantul
mentioneaza timpul de mentinere, se va respecta lntocmai termenul indicat;
143
 -. dupa ~plicare~ pansamentului ~rs~enical, se consemneaza In ti~a, se
mentJOneaza data ~~ se atrage atentla 1n mod special pacientului sa rev·
Ia data stabilita pentru a lndeparta pansamentul. ·. Ina
A~licare~ arsenic~lui In prepar~tel_e ned?zate se face prin apreeiere In
funct1e de t1pul de d1nte, de const1tut1a pac1entului etc.
De aceea se f~losesc preparatele de arsenic sub forma de granul
dozate cu 0,5 mg ~~ 1 mg arsen, precum ~i preparate de tip caustizin doza~'
cu 2 mg arsen. . e
$edinta I. Se pregate~te dintele pentru aplicarea pansamentufui arsen·-
cal.
In acest scop se face:
- lndepartarea pe cat posibil In totalitate a dentinei alterate cu linguri
Black bine ascutite sau freze sferice;
- spalarea cavitatii cu apa calduta;
- izolarea dintelui;
- uscarea cavitatii cu un jet de aer cald sau prin ~tergerea cu bulete de
vata uscate;
- aplicarea pansamentului arsenical.
. ~ D~ca volumul cavi~atii permite, s~ aplica deasupra o buleta de vata ste-
nl~ ~~ ~totul se acopera cu un matenal de obturatie provizorie, tara
presiune
. as1gurandu-se pansamentului o perfecta etan~eitate.
Ca material de obturatie provizorie se aplica eugenatul de zinc ~i cimen-
tul fosfat de zi_nc _In 9avitatile aproximale ~i plastobtur In cavitatile ocluzale.
Es~e contramd1cata folosirea · gutapercii pentru acoperirea pansamentelor
arsemcale. Pansamentul cu pulbere de arsenic se mentine 48 ore Ia pluri" ·
radiculari ~i 24 ore Ia monoradiculari.
1. Pulberea de arsenic se aplica cu o bucata de vata umectata cu Den-·
tacalcium;
. 2~ P~st~ ~rse_nicala cont!ne trioxid de arsen, anestezic de contact (co-
calna, d1cama) t1mol, un p1gment ~i lanolina sau carboximetilceluloza ca
vehicul.
Cu _aju!o!ul unei_ spatule se ia din flaconul cu pasta o cantitate de pasta _:,!2
ce ~anaza Jn~ funct1_e de preparat lntre un bob de mei ~i un bob de orez 9i "y:i~
se Introduce 1n cav1tate pe peretele pulpar._ Cu ajutorul unui fuloar de ciment ~~;
~e. apli~a pasta pe orifi?iul de deschidere al came rei pulpare ~i restul se ··:j~i
mtmde ~ mtr-u_n_, strat subt1re pe peretele pulpar. Deasupra se aplica o buleta :~~,
de ~~t-~ ~tenia cu un volum ce nu trebuie sa depa~easca 1/3 din volumul !-~~:-~
cav1tat1_1 §' se aco~era cu un material de obturatie provizorie ce asigura o :/;.':
etan~ertate perfecta. .. - ·:'·~:-
~ans~mentul se mentine 48 ore Ia pluriradiculari ~i 24 ore Ia mon·o~~Z~ft~
radrculan. -· ~;:;,:
Dac~ pa~ta din flacon s-a lntarit ea se poae replastifia amestecandu-se)f·~J,~
~e ~ o placuta de sticla cu o picatura de solutie Bonain sau triocrezol-froma~'";:;;:~
lrna. :ci'kS:<
3. Fibrele de arsenic contin fibre de celuloza lmbibate cu clorhidrat de ·-~7
cocainii, anhidridii arsenioasa, pigment ~i un liant. Se ia cu pensa un trag-~~~
144
ment de fibra de marimea unui bob de orez ~i se aplica cu ajutorul unei pense
v pe orificiul de deschidere al camerei pulpare. Deasupra se aplica o buleta
de vata sterila ~i totul se lnchide etan~ cu un material de obturatie provi-
zorie.
pansamentul se mentine 48 ore Ia pluriradiculari ~i 24 ore Ia mono-
radiculari.
4. Granulele arsenica/e contin anhidrida arsenicala dozata. Unele granule
contin 0,5 mg triC_?xid de arsen, altele 1 mg trioxid de arsen ~i altele de tip
caustizin 2 mg. In afara substantei active o granula mai contine anestezic
I de contact (cocaina, dicaina) pigment ~i ceara care se plastifiaza Ia tem-
peratura cavitatii bucale. Este preparatul eel mai avantajos de folosit
deoarece este dozat, nu difuzeaza In afara cavitatii, este u~or de aplicat ~i
apoi de lndepartat dupa ce ~i-a facut efectul. Se ia o granula 9i cu ajutorul
unei pense dentare se introduce In cavitate dupa care cu ajutorul unui fuloar
de ciment, se aplica pe orificiul de deschidere ~J. pe peretele parapulpar.
oeasupra se introduce 0 buleta de vata sterila ~i s'e lnchide etan~ cu un
material de obturatie provizorie.
Granulele de 1 mg se mentin 48 ore Ia pluriradiculari 9i 24 ore Ia mono-
radiculari. Granulele de 0,5 mg se mentin 72 ore Ia pluriradiculari §i 48 ore
Ia monoradiculari.
Caustizin ro~u, sub forma coloidala, se mentine 24 ore Ia monoradiculari
-~-
- ~i 48 ore Ia pluriradiculari;
Caustizin albastru, sub forma de cristale, se mentine 48 ore Ia mono-
radicular; ~i 72 ore Ia pluriradiculari;
Caustizin negru (biarseniura de stibiu) se mentine 7-8 ore Ia pluriradicu-
: lari.
$edinfa II:
- izolarea dintelui;
- lndepartarea obturatiei provizorii cu excavatorul bucal sau cu freza sfe-
rica;
. - lndepartarea buletei de vata ~i a resturilor ramase din preparatul arseni-
cal;
- toaleta cavitatii cu apa oxigenata ~; alcool;
- uscarea cavitatii cu un jet de aer;
- largirea orificiului de deschidere a camerei pul-
pare sau deschiderea camerei pulpare, daca nu a 2
fast deschisa anterior, cu o freza sferica;
- aplicarea unei bulete umectate In solutie tri-
- crezol-formalina In cavitate ~i acoperirea pansa-
mentului cu eugenat de zinc.
Pansamentul se mentine 3-5 zile. (fig. 38)
. $edinfa Ill (se realizeaza campul operator prin
rzolarea dintelui ~i antiseptizarea lui):
~ se 7ndeparteaza materialur de obturatie provi- Fig. 38- Amputatie devitala:
· zone 9i buleta de vata cu trirezol-formalina. Cu o 1) pansament arsenical;
freza sferici3. se large~te orificiul de deschidere al 2) obturatie provizorie.
·"·~~- . ::.. 10- Endodon\ie clinica ;;i practica 145
""'"'''
-~ .'t~;-g-
:;~.{~;
camerei pulpare ~i apoi cu o freza cilindrica, actionata de-a lungul peretilor,
se deschide complet camera pulpara;
- se excizea:z:a pulpa coronara cu linguri Black bine ascutite;
- se repereaza cu sonda dentara orificiile canalelor radiculare sau cu 0
freza conica speciala, se creeaza In portiunea initiala a canalelor, cavitati
sau palnii cu o adancime de 1-1,5 mm, excizand ~i din pulpa radiculara de
Ia acest nivel (fig. 39).
c - Hiperestezia ~i hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza Ia trata-
a b
Fig. 39 - Tehnica amputatiei devitale
a) excizia pulpei coronare cu linguri Black; b) actionarea cu freza sferica deasupra orificiilor
canalelor radiculare; c) laca~uri create pentru depozitarea substantei.
Dupa toaleta camerei pulpare cu bulete umectate .
In apa oxigenata ~i neofalina, se introduce cu ajuto-
rul unei spatule o cantitate de pasta mumifianta (trio-
pasta Gysi) In camera pulpara. Cu ajutorul unui fuloar
--1--H-2 de ciment se aplica pasta In cavitatile create Ia nivelul ·
1
rv;..,A#::l-.4---+11-
canalelor ~i restul se lntinde pe fundul camerei pul-
pare Tntr-un strat de 1 mm grosime (fig. 40).
Se umple complet cavitatea cu eugenat de zinc,
sau pentru marirea rezistentei obturatiei cu eugenat
de zinc se aplica ca ultim strat ciment fosfat de zinc.
Se lasa .. un interval de 15-20 zile pentru a urmari
evolutia clinica.
$edinJa IV. Daca Tn acest interval nu au aparut :.·:)i
semne eli nice de parodontita apical a, se sculpteaza ., ~>
Fig. 40 - Amputatie de- Tn eugenatul de zinc lasandu-se o parte ca obturatie ~;~c;
de baza ~i se face obturatia coronara definitiva. Pa- _::;~
vitala:
1 - pasta mumifianta;
2 - eugenat de zinc;
cientul se dispensarizeaza fiind chemat Ia control din. i_;yJ
3 - ciment fosfat de zinc. 5 In 5 luni, cand se face examenul clinic ~i radiologic.·:;:.~
.:[:t~~;
146
·.. ..:·.-!~!:
..~J~;
oaca 1n perioada de supraveghere se ivesc complicatii parodontale se
trateaza parodontita respectiva sau se face extractia dintelui.
Folosirea arsenicului este proscrisa de majoritatea speciali~tilor ~i amintita
dear ca o etapa istorica, pana Ia sintetizarea solutiilor anestezice (ex. novo-
caina - 1905).
In situatiile particulare, cand este necesara desensibilizarea chimica, sunt
tolosite preparate pe baza de paraformaldehida: Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex,
care se mentin, dupa aplicare, timp de 10-15 zile.
Aceste preparate realizeaza ~i mumifierea pulpei, motiv pentru care se
suprima aplicarea ulterioara a tricrezolformalinei.
6.4.3. METODE DE lNDEPARTARE iN TOTAL/TATE A
PULPEI DENTARE
6.4.3.1. EXTIRPAREA VITALA (PULPECTOM.~_E. VITALA)
Este metoda chirurgicala prin care se lndeparteaza Tn totalitate pulpa
coronara ~i radiculara dupa insensibilizarea ei prin anestezie.
tndicaJii:
- Pulpitele acute ~i cronice;
- Oeschiderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot beneficia de
tratamentul indirect sau direct;
mentul obi~nuit;
- Abraziunile dentare patologice;
- Dupa o tentativa de extirpare devitala Tn care nu s-a reu~it desensibi-
lizarea pulpei dentare;
- Pierderi mari de substanta dura dentara coronara prin carie simpla care
impiedica prepararea unei cavitati cu o forma de retentie satisfacatoare pen-
tru materialul de obturatie.
- Fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpara;
- Parodontitele marginale cronice cu mobilitate de gradul Ill, In scopul
imbunatatirii circulatiei parodontale;
- In scopul realizarii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancoraj
in camera pulpara ~i Tn canalul radicular;
- Pulpitele retrograde produse prin infectarea pulpei din pungile paro-
dontale profunde;
. - ln scopul realizarii unei coroane de substitutie;
. - In cazurile In care necesitatea asigurarii paralelismului dintilor stalpi
1mpune ~lefuiri importante ce due Ia scaderea camerei pulpare;
- Dintii· cu eruptii accelerate active, cand aducerea lor In planul de oclu-
zie, prin ~lefuire, ar duce Ia deschiderea camerei pulpare;
- Luxatiile dentare;
-· Fracturile radiculare Tn prima ~i a doua treime a radacinii·
-.. D!nJii aflati In vecinatatea unor formatii patologice ~i Ia care' In timpul in-
te~mntle.' chirurgicale vor fi lezate pachetele vasculo-nervoase pulpare (chis-
tun rnaxliare, osteite, osteomielite, tumori benigne):
....,:..
:·.:~
147
~ .. ,;., .
 - Dintii situati In focarele de fractura;
- Nevralgii trigeminale produse de denticuli intrapulpari.
Contraindicatii:
- Afectiuni ale organismului In care este contraindicata folosirea aneste-
zicelor sau vasoconstrictorului asociat cum ar fi unele afectiuni cardiace
hipertensiunea arteriala, alergia Ia clorhidrat de procaina, epilepsia etc.
- Stari fiziologice ca sarcina In primele 3 luni ~i ultimele doua luni;
- Existenta unor afectiuni loco-regionale care lmpiedica injectarea anes-
tezicului In zona de electie corespunzatoare dintelui respectiv (procese in-
flamatoare acute, trismus, constrictii ~i achiloze de maxilar, tumori etc.).
- lmposibilitatea efectuarii unui tratament corect ~i complet pe tot traiec-
tul canalului datorita unor particularitati morfo-anatomice ale canalelor sau ·
pozitiei dintelui pe arcada.
- lmposibilitatea cooperarii cu pacientul In timpul interventiei cum ar fi ·
bolnavii psihici, pacientii cu reflexe de voma accentuata etc.
Timpii operatori:
- anestezie prin infiltratie;
- realizarea campului operator;
- deschiderea camerei pulpare;
- excizia ~i exereza pulpei coronare;
- reperarea orificiilor canalelor radiculare;
- extirparea pulpei radiculare;
- masurarea lungimii canalelor radiculare;
- tratamentul mecanic al canalului radicular;
- obturatia de canal;
- obturatia definitiva a cavitatii.
a c
Fig. 41 - Tehnica extirparii pulpare
a) excizia pulpei coronare cu lingurile Black; b) reperarea orificiilor canalelor radicu/are cu
torul sondei dentare; c) extirparea pulpei radiculare cu acu/ extractor; d) Tnceperea +r,t:lmel1·-:·.:;_,~,
tului mecanic radicular cu ace.
148
Tehnica extirparii vitale
1. lnsensibilizarea pulpei dentare se obtine prin anestezie plexala sau tron-
culara, periferica cu solutie de xilina 2% cu sau tara adrenalina sau solutie
de clorhidrat de proCaina 4% cu sau tara adrenalina.
' pentru efectuarea extirparii pulpei dentare avem nevoie de anestezie pro-
funda care nu lntotdeauna se realizeaza prin simpla infiltratie. Pentru com-
pletarea anesteziei se poate recurge Ia instilarea uneori In camera pulpara
a unor anestezice de contact cum ar fi: solutie de cocaina, solutie de xi-
lina, Dentacalmin, solutie Bonain ~i pistonarea lor cu un ac Miller sau Kerr
rn canalul radicular, iar alteori Ia electrocoagularea pulpei cu ajutorul apara-
tului de diametrie.
11. lzolarea dintelui - cand u~urarea accesului se realizeaza cu turbina,
rntai realizam accesul ~i apoi izolarea dintelui. Daca utilizam turatia obi~nuita,
-·· crearea accesului se face sub izolare. ... ·
lzolarea dintelui se face In functie de topografia ,dintelui. Dupa izolare,
atat dintele In cauza cat ~i dintii vecini se badijoneaza cu alcool iodat.
111. Deschiderea camerei pulpare dupa instalarea anesteziei. Deschiderea
camerei pulpare se face fie prin trepanare Ia locul de electie In caiul dintilor
indemni, sau se u~ureaza accesul Ia camera pulpara prin prelungirea acti-
vitatii carioase catre locul de electie.
fn cazul cariilor aproximale, prelungirea procesului carios catre locul de
electie se face cu freza cilindrica, Ia viteze conventionale.
fn cazul cariilor cervicale se lndeparteaza In totalitate dentina alterata din
procesul carios cu freza sferica, Ia turatie normala, dupa care se obtureaza
cavitatea cu ciment fosfat de zinc sau eugenat de zinc. Camera pulpara se
abordeaza pe fata ocluzala dupa tehnica de trepanare a dintilor Ia locul de
electie.
Deschiderea camerei pulpare se face In felul urmator: cu o freza sferica,
prin mi~cari de introducers ~i scoatere activa se large~te orificiul de des-
chidere al camerei pulpare.
Se schimba freza sferica cu o freza cilindrica fara varf ~i prin mi~cari de-
a lungul peretilor se lndeparteaza In totalitate tavanul camerei pulpare.
Controlul deschiderii corecte a camerei pulpare se face cu o sonda 17
sau 9-10, care se introduce In camera pulpara ~i prin mi~cari de scoatere
cu varful tinut perpendicular pe pereti, simtim daca trecerea lntre peretii
camerei pulpare ~i ai cavitatii este continua sau varful sondei se agata. Daca
se agata lnseamna ca a mai ramas o portiune din tavan care trebuie lnde-
partata cu freza cilindrica.
Dupa deschiderea corecta a camerei pulpare se lndeparteaza resturile
de pulpa coronara cu ajutorul lingurilor Black bine ascutite.
IV~ Reperarea orificiilor canalelor radiculare - cu o sonda dentara se pal-
peaza podeaua camerei pulpare evidentiindu-se orificiile canalelor radiculare.
La monoradiculari, deschiderea camerei pulpare odata realizata, pulpa
coronara radiculara fiind In continuitate se extirpa dintr-o data.
149
 V. Extirparea pulpei radiculare - se efectueaza cu
acele extractoare (tirre nerfs). Alegerea acului se face In
functie de diametrul canalului.
Pentru canalele voluminoase cum sunt cele ale inci-
sivilor centrali superiori, caninilor superiori 9i inferiori
canalele palatinale ale molarilor superiori, premolarilo~
inferiori 9i canalului distal al molarilor inferiori, se folo- _
sese ace extractoare medii 9i groase. Daca nu avem In
trusa astfel de ace, extirparea se poate realiza cu doua
ace fine introdu~~e simultan In canal.
Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor
centrali 9i laterali inferiori, premolarilor superiori, canalelor ..
vestibulare ale molarilor superior 9i cele meziale ale mo- --.
larilor inferior, folosim ace extractoare extra-extrafine
extrafine 9i fine. ' '..~ ..... · ,.

Pentru extirpare se procedeaza In felul urmator: acul

extractor ales se introduce totdeauna pe cat posibil In
axul canalului radicular. Tendinta de a introduce acele
In canal pornind de pe suprafetele laterale ale dintelui
sunt sortite de Ia bun lnceput e9ecului, ele ducand de
obicei Ia lndoirea sau chiar ruperea acului (fig. 43,
fig. 44).
Pentru a putea introduce acul In axul canalului este
necesara uneori sacrificarea de substanta dentara sana-
Fig. 42 - Extirparea to as a (fig. 45).
pulpei Ia monoradi- Acul de extirpare se introduce fn canal pana fntalnim
culari.
o rezistenta. Se retrage un milimetru pentru a degaja
varful, dupa care etectuam 2-3 rotatii de 360°. Se retrage acul din canal
sprijinindu-1 pe unul din dinti.
Dupa scoaterea acului, pulpa dentara se prezinta In urmatoarele situatii:
a) a tost lndepartata In totalitate tiind lnfa9urata pe ac;
b) iese In totalitate, atarnand de varful acului;
c) pe acul extractor se observa numai fragmente de pulpa;
d) pulpa nu a fost deloc extirpata;
Situatiile a iii b sunt tavorabile.
Cauzele care au dus Ia e9ecuri In cazurile c iii d pot fi urmatoarele:
- acul de extirpare a fost prea gros 9i nu a patruns decat pe o portiune :,';0!1
limitata a canalului;
- acul a fast prea subtire 9i a alunecat pe langa tiletul pulpar tara sa-J.;,~~
agate; ..
:- acul de extirpare a fost uzat, tara spini, deci ineficient.
In aceste situatii se schimba acul cu unul corespunzator volumului canalu·_V0~
lui 9i se repeta tehnica. ·";:~~~·-·
Daca canalele radiculare sunt prea subtiri, chiar pentru acul de extirpare l~!11
extra-extra-tin, atunci extirparea se realizeaza cu acele Kerr concomitent cu.;;:-:·~'}1
tratamentul mecanic, urmand ca resturile pulpare 9i pulberea de dentina sa ·r-;~
fie lndepartata cu acul extractor dupa tolosirea acelor Kerr 1 9i 2. · \~~;
Fig. 43 - lntroducerea Fig. 44 - lntroducerea gre;;ita a acului Fig. 45 - Sacrificarea de
acului de extirpare In de extirpare In axul canalului. substantf!l dura pentru a
axul canalului. patrunde In axul cana-
lului.
In manipularea acelor extractoare trebuie sa tinem seama de cateva reco-
mandari:
- acele sa nu fie decalite deoarece se rup cu u9urinta, lndepartarea lor
din canal fiind dificila 9i uneori imposibila;
- lnainte de a efectua rotatia acului, varful trebuie degajat pentru a nu
rupe acul sau a face praguri In peretii canalului;
- introducerea acelor In canal sa tie facuta cu blande1e deoarece spinii
acului se rup foarte U90r;
VI. Masurarea lungimii canalului radicular In extirparea vitala se realizeaza
clinic tinand seama de urmatorii parametri;
. . ;::,, - lungimea medie a dintelui respectiv;
- In zona apicala canalul prezinta o lngustare;
.. :;{\~-1 - eventual compararea lungimii gasite clinic cu lungimea dintelui pe o
radiogratie.
.·:'.~~r~· Practic se introduce In canal acul Kerr nr. 1 sau 2 (In functie de cali-
,~;xiJ brul canalului) pana lntampinam rezistenta. Se stabile9te un reper pe
suprafata ocluzala sau marginea incizala. Se retrage acul din canal 9i se
9ompara cu lungimea medie cunoscuta 9i daca avem o radiogratie 9i cu
aceasta. Daca eel putin doi parametri corespund, lungimea canalului este
c~r~cta. Notam In fi9a lungimea fiecarui canal, tie In mm fie printr-o dreap-
ta 1ntersectata de doua perpendiculare notandu-se In dreptul ei denumirea
canalului cu initiale (palatinal = P; mezio-vestibular = M.V. etc.).

150 151
 In timpul tratamentului mecanic ulterior se va avea o grija deosebita de
a nu se depa~i lungimea stabilita, In vederea mentinerii intacte a bontului
pulpar apical pe seama caruia se va obtine ulterior cicatrizarea.
VII. Tratamentul mecanic de canal - se realizeaza cu ajutorul acelor de
canal destinate acestui scop. Scopul tratamentului este de a largi canalele
radiculare pentru a efectua corect obturatia de canal.
Tratamentul mecanic In extirpare trebuie sa respecte urmatoarele reguli:
- se face dintr-o data pe tot traiectul canalului;
- se lucreaza In conditii perfecte de asepsie;
- nu se trepaneaza apexul, pastrandu-se un bont pulpar apical de 1-
1,5 mm;
- In timpul tratamentului mecanic nu se folosesc mijloace chimice de
permeabilizare. . .. .
Tratamentul mecanic se lncepe cu acele Kerr nr. 1 cele ma1 subtm, cand
canalele sunt stramte ~i cu Kerr nr. 2 In canalele mai voluminoase.
Dad:i nu este posibila patrunderea cu ace Kerr datorita lngustarii canalu-
lui sau ·curburii sale pentru permeabilizare va fi folosita piesa Giromatic cu
un ac de permeabilizare subtire. Daca se lucreaza cu ace Kerr, se pro-
cedeaza astfel: Acul Kerr nr. 1 sau 2 se introduce In canal, prin u9oare .
· mi~cari de propulsie ~i alunecare In lumenul canalului, panva In aP.ropierea .:~
apexului. Apoi cu mi~cari energice, de dute-vino, se racl~az~ ~eret11 canalu- ·~.
lui pe toata lungimea. Cand acul Kerr nr. 1 sau 2 se m19ca llber de-a lun•
gul canalului radicular, se trece· I~ f~los~r~a acului. 3, vcace ~e introduce pana
In treimea apicala ~i cu acelea~1 m1~can se cont1nua larg1rea canalulu1. Se
recomanda ca dupa folosirea a doua ace sa se introduca un ac extractor
pentru lndepartarea rumegu~ului rezult~t din raclare. A~ul ~er! _nr. 4 se intra•
duce pana In treimea mijlocie, efectuandu-se acelea91 mH?Can. Tratamentul -
se continua cu acele Kerr nr. 5 9i nr. 6, departandu-se din ce In ce de
treimea apicala ~i medie, pana ce obtinem un canal radicular In forma de
palnie alungita, lngustat spre apex, cu peretii regulati netezi, tara asperitati.
sau praguri.
Cand largimea canalului a fost realizata ~i rumegu~ul di~. canal ln~e~ar­
tat, revenim Ia acele 1 sau 2 pentru a recontrola permeab1l1tatea pana Ia
limita stabilita prin odontometrie.
In canalele curbe, se vor folosi acele Kerr 1 ~i 2 pana cand desfiintam ·
convexitatea peretelui, In scopul reducerii curburii. Numai dupa aceea intro-
ducem acele Kerr 3 ~i 4, deoarece acestea fiind mai putin flexibile, riscam
sa cream praguri sau cai false. De asemenea, acele de canal trebuie folosite
lntotdeauna Tn ordinea succesiva a grosimii lor.
VIII. Toaleta canalelor ~i tratamentul medicamentos. . ...
Dupa terminarea tratamentului mecanic se face t~aleta can~le~?r c~ aJ~- ;·:·:
torul me~elor montate pe ace Miller. Cu me~ele se mtroduce mta1 apa ox1~ , .~
genata, care prin efervescenta lndeparteaza urmele de sange 9i. pulberea
de dentina, spuma se lndeparteaza cu me~e lmbibate In alcool, Jar degre~
sarea peretilor se face cu me~e lmbibate In neofalina. Uscarea canalelor o
152
f cem cu me9e sterile uscate. Dupa tratamen~ul .mecanic avem de ales lntre
:aua posibilitati de conti~uare a t~atam_en!uiUJ 91 ~nume:
_ obturatia de canal m aceea91 ~edmta cu ext1rparea;
_ efectuarea unui tratament medicamentos 9i amanarea obturarii canalu-
lui pentru ~edinta urma~toare. . v . v •
Obturatia de canal m ~edmta se real1zeaza cand avem un canal uscat
iar stadiul de inflamatie pulpara nu a depa~it_ pe eel de pulpitav seroasa ~otal~.
se instituie obligatoriu un tratament med1camentos 1n urmatoarele sJtuatu:
_ extirparea s-a facut In pulpita acuta purulenta partiala sau totala;
_ extirpare In pulpite cronice;
_ In timpul tratamentului campul operator a fost inundat de saliva;
. _ nu putem opri hemoragia pe canal; ·
Tratamentul medicc:mentos se poate face cu solutie de eugenol, pudra
de iodoform, solutie Walkoff, sau alt antiseptic sau pasta cu antibiotice.
pansamentul se realizeaza prin introducerea Tn:._qanal a me9elor umec-
tate In solutii antiseptice, iar Tnchiderea se face cu un material de obturatie
provizorie care sa asigure vetan9eitat~a. ~ . ' . v
In cazul In care persista hemorag1a m canal, at1tudmea terapeut1ca vari-
aza In raport cu cauza care provoaca hemoragia.
Cauzele hemoragiei pot fi:
a) cauze generate;
- diateze hemoragice;
- hemofilie;
- afectiuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a sangelui;
- stari fiziologice congestive (de exemplu menstruatia).
In hemoragiile provocate de aceste cauze se va introduce In .canalul
radicular o me~a de vata sterila uscata sau umezita In eugenol 91 se va
lnchide etan9 cu un bun material de obturatie provizorie. Afectiunea care
conditioneaza hemoragia se trateaza ulterior pe cale generala.
b) cauze locale: v ~ • ~
- lezarea parodontiului marginal. Se va face o hemostaza mtrebUJntand
apa oxigenata, perhidrolul sau chiar cauterizarea superficiala cu acid tri~lor­
acetic. Dupa lncetarea hemoragiei se curata din nou canalul cu me~e ~~ se
obtureaza;
- perforarea podelei camerei pulpare. Se obtine o oprire a sangerarii prin
aplicarea pe zona respectiva a unor bulete de vata umezite Tn solutii hemo-
statice sau chiar prin aplicarea de fragmente de bureti coagulanti. Dupa
oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului ~i se efectueaza obtu-
rarea lui;
- cai false radiculare - se amana obturarea canalului lasandu-se Tntre
timp sub o Tnchidere etan~a o me~a de vata sterila uscata In canal;
- apex larg deschis Ia copii ~i tineri - se procedeaza ca In cazul precedent;
- extirpare pulpara incompleta. Se actioneaza cu ace extractoare de nerv ~i
~ce de raclat canalul pana se lndeparteaza toate fragmentele pulpare, odata
cu aceasta lncetand 9i hemoragia. Se va obtura canalul In aceea9i 9edinta;
- traumatizarea parodontiului apical In cursu! tratamentului mecanic;
153
 Se temporiz~aza obt~rarea_ ~analul~i lasfmdu-se Tn canal, Tnsa Ia distanta f?edinta II: ~ .
de apex o me§a de vata stenia uscata sub o Tnchidere etan§a cu un mate- _ crearea campulu1 operator;
rial de obturatie provizorie. _ deschiderea camerei pulpare;
. lndi!erent de cauzele care au determinat amanarea obturarii canalului este _ excizia §i exereza pulpei coronare;
b1ne ~a se procedeze _Ia ?bturarea lui Ia eel mult 48-72 ore dupa extirparea _ pansament cu tricrezolformalina;
pulpe1 pentru a se ev1ta mfectarea bontului pulpar apical; - obturatie provizorie.
In cazul Tn care obturarea canalului a fast amanata, In §edinta urmatoare f?edinta Ill: ~ .
se va proceda astfel: _ crearea campuiUI operator;
_ Tndepartarea pansamentului cu tricrezolformalina;
- realizarea campului operator prin izolarea dintelui;
- Tndepartarea materialului de obturatie provizorie cu un excavator bucal _ extirparea pulpei radiculare;
_ tratamentul mecanic al canalelor radiculare;
sau cu freza sferica;
_ pansament cu tricrezolformalina In canalele radiculare;
- lndepartarea me§elor din canal cu ajutorul acelor extractoare de nerv·
- toaleta canalelor cu me§e cu apa oxigenata, alcool §i uscarea lor c~ · - obturatie provizorie.
me§e sterile uscate; f?edinta IV
- obturarea canalului cu acul Lentulo; - crearea campului operator; -'-.
_ lndepartarea pansamentului radicular;
- se face controlul radiologic al obturatiei de canal (vezi tehnica obtu-
- toaleta §i obturarea canalului;
ratiei de canal Ia tratamentul gangrenei);
- obturatie coronara definitiva se realizeaza Tn §edinta a Ill-a daca radio- - controlul radiologic.
gratia ne arata ca obstructia de canal este corect efectuata. $edinta V
_ obturatie definitiva coronara In cazul In care radiografia arata ca obtu-
ratia de canal este corecta.
6.4.3.2. EXTIRPAREA DEVITALA (PULPECTOMIE DEVITALA)
Tehnica extirparii devitale
Este metoda chirurgicala prin care se lndeparteaza pulpa dentara in tota- · f?edinta 1: . . . . . ~ .
_ se aplica pansamentul arsen1cal (vez1 tehmca Ia amputatla dev1tala),
litate, dupa insensibilizarea ei cu mijloace chi mice. ··
/ndica[ii: $edinta II: . . .
Cazurile in care nu poate fi folosita anestezia datorita alergiei Ia sub- - crearea campului operator (1zolare, ant1sept1zare)~ . ~ .
_ se lndeparteaza cu excavatorul bucal sau o freza sfenca matenalul de
~t~~.t~ _ane~t-~zica, uno~ bali generale ce contraindica anestezia, imposibi-
lltatn InJect~~~~ subst~nte_l anestezice datorita unor afectiuni Ia locul de electie obturatie provizorie §i apoi pansamentu_l. ~rsenical; .
- cu o freza sferica se large§te onf1c1ul de desch1dere al camerei pul-
al ane~te_~1e1 (tumon, tnsmus, anchiloza temporo-mandibulara, infectii);
pare, dupa care se introduce o freza cilindrica cu ajutorul careia se inde-
- d1n111 cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea pana Ia
apex; parteaza in totalitate tavanul camerei pulpare. .
Pulpa dentara se gase§te dupa aplicarea pansamentulu1 arsenical In
- dintii situati distal pe arcada, Ia care accesul este dificil necesitand mai
multe §edinte pentru tratarea tuturor canalelor; diferite grade de insensibilizare §i anume:
Contraindica[ii: 1 - insensibilitate totala coronara §i radiculara;
2 - pulpa coronara insensibila §i sensibilitatea marcata a pulpei radicu-
- extirparea Tn scop protetic Ia dintii tara procese carioase deoarece nu
exista cavitatea In care sa se aplice pansamentul chimic necrozant· lare;
- pulpitele purulente partiale §i totale Ia care aplicarea arsenicul~i poate
3 - pulpa coronara insensibila §i sensibilitate a pulpei radiculare In
duce prin difuzarea lui rapida Ia complicatii parodontale; regiunea apicala; . .
4 - atat pulpa coronara cat §i cea radiculara sunt foarte sens1bile, pulpa
-. pulpitele~ cronic~e deschise granulomatoase, datorita faptului ca hiper-
plazla pulpara ocupa cavitatea carioasa §i lmpiedica lnchiderea etan9a a are o coloratie ro§ie vie.
fn primul caz extirparea pulpei coronare §i radiculare se realizeaza ime-
pansamentului necrozant;
diat §i se continua cu tratamentul mecanic de canal ~aplicandu-se apoi u~
- cariile cu evolutie subgingivala, unde lnchiderea pansamentului arseni-
pansament cu tricrezol-formalina pe me§e In canal. In acest fel este ell-
cal pune probleme deosebite.
minata §edinta a doua de aplicare a pansamentului cu tricrezol formalina in
Timpi operatori:
camera pulpara, care este absolut necesara in situatia actiunii arsenicale
$edinta 1:
- aplicarea pansamentului arsenical; numai asupra pulpei coronare (situatia 2).
155
154
 scopul tratamentului medicamentos este de a mumifica bontul pulpar api-
In celelalte cazuri se procedeaza Ia completarea insensibilizarii pulpei pr'
metode imediate sau de durata. In cal ~i substanta organica din canaliculele deltei apicale ~i a o face apta de
In cazul In care avem o sensibilitate marcata a pulpei radiculare (situar a ramane sterila timp lndelungat.
2) du~a ~ l~departarea pulp~i ~oron~re ~e aplica un pansament cu 'tricrez~~
pansamentul cu tricrezolformalina se mentine sub obturatie provizorie
form~hn~ m_ camera pulpara ~~ se mch1de etan~ cu un material de obturati 8 etan~a timp de 24-72 ore.
pro:!Jzone ~~ se mentine. 2-3 zile. . $edinta Ill sau IV
_ se creeaza campul operator;
. In ?azurile de sensibili~ate ~ pulp~i -~adiculare, numai In treimea apicala
_ se lndeparteaza materialul de obturatie provizoriu;
(s1tuat1a 3) se procedeaza Ia msens1b1l1zarea imediata, folosindu-se urma-
_ se lndeparteaza me~ele de pe canale, se face toaleta canalelor radi-
toarele metode: --
a)_ anestezie de contact prin instilatie, ca substante anestezice folosindu-s · culare, dupa care se obtureaza canalele radiculare.
se recomanda controlul radiologic al obturatiei de canal.
solut1a de clorhidrat de cocaina 5-10%, sol uti a Bonain, solutia Dentocalrnine -
solutia xilina 2%, solutia fenol concentrat. ' $edinta IV sau V:
_ daca radiografia arata ca obturatia de canal este corecta se face obtu-
Aplicarea lor se face In felul urmator:
. Cu o pipet~ capila:a~ sa_u ?u o pen~a dentara tara zimti, se introduc In ratie coronara definitiva.
Atat In extirparea vitala cat ~i In cea devitala ~e·· considerS. ca obturatia
came_ra pulpara 2-3 p1catun d1ntr-una dm solutiile amintite. Cu ajutorul unui ·
de canal este co recta daca este omogena ~i s-a oprit Ia 1-1 ,5 mm de un
~c M1ller sau ~c~ Kerr se_ pis~oneaz_a. ~olutia In canalul radicular din aproape
m aproape, pana se obtme 1nsens1bJIJzarea pulpei, dupa care se face extir- plan ce trece prin varful apexului.
parea ei ~i tratamentul mecanic.
b) insensibilizarea prin electrocoagularea pulpei. Se procedeaza In modul
urmator:
~ - In ?ondi!ii de iz~lare a dintelui se introduce In canalul radicular pfma
m aprop1erea aeexuiUJ un ac Miller sau un ac Kerr ~i se lasa pe Joe; -
- se regleaza aparatul de diametrie Ia intensitatea de 160-180 miliamperi
(aA);
. - eiectrodul ~paratului de diametrie se atinge de 2-3 ori timp de o frac-
tlune de secunda cu a:cul introdus In canal. Pulpa dentara se insensibilizeaia
~i se poate continua tratamentul.
~n ~azul In care pansamentul arsenical a fost total ineficient, pulpa coro-
nara ~~ radiculara ramanand sensibila (situatia 4) se pot adopta urmatoarele _
atitudini: ·
- dadi nu este contraindicata anestezia se poate continua tratamentul
prin extirpare vitala;
- daca e~t~ contrain~icata anestezia se continua desensibilizarea prin ·
substante ch1m1ce, preferand pastele pe baza de paraformaldehida·
- cand aspectul .pulpei est~ ro~u intens, semn ca arsenicul nu a' actionat
deloc asupra pulpe1, se repeta pansamentul arsenical.
lndi!erent _d~ modul c~um s-a obtinut pana Ia urma desensibilizarea, dup~
aceasta tel;ln1ca urmeaza fazele oricarei extirpari ~i anume:
-· se face excizia ~i exereza pulpei coronare, cu escavatoare Black sau
freze sferice;
- rep~rarea orificiilor canalelor radiculare cu o sonda rigida sau ac Milier;
- ext1rparea pulpei radiculare dupa acelea~i reguli ~i tehnici ca Ia extir-
parea vitala;
- tr~tamen_tul mecanic se efectueaza Ia tel ca In extirparea vitala;
Dupa termmarea tratamentului mecanic In mod obligatoriu se instituie un
tratament _medica_mentos,_ prin aplicarea In canalele radiculare a me~elbr
umectate 1n solutla de tncrezolformalina.

156
 CAPITOLUL 7
7. TRATAMENTUL NECROZEI ~~ GANGRENEI PULPARE
Tratamentul necrozel ~i gangrenei pulpare este identic, deoarece este
greu de presupus ca necroza pulpara este complect aseptica, mai ales ca
in practica curenta, un diagnostic diferential prin examen bacteriologic nu
este realizabil.
Tratamentul consta -in trei etape importante ~i anume:
1 - Evidarea canalului de resturile pulpare ~~ de dentina alterata de pe
peretii canalului pana In dentina sanatoasa, prin tratamentul mecanic de
canal, care se practica pe toata lungimea canalului, pana In zona de
jonctiune cemento-dentinara (constrictia apicala). Astfel se obtine ~i largirea
canalului in vederea obturatiei.
2 - Sterilizarea canalului radicular ~i a canaliculelor dentinare, prin trata- -
ment medicamentos ~~ agenti fizici.
3 - Sigilarea spatiului endodontic prin obturatie etan~a.
Realizarea integrala a acestor obiective este conditionata de o serie de
factori generali ~~ locali care, daca sunt nefavorabili, impun renuntarea Ia
tratamentul conservator al dintelui.
lndlcatll ~I contralndlcatll
a. Factorii generali:
Tratamentul gangrenei se poate realiza Ia pacienti sanato~i clinic, sau Ia
pacienti cu o forma u~oara de boala de focar; in formele grave ale bolii de
foc§lr se va face imediat e:xtractia dintelui sub protectie de antibiotics.
In general, Ia pacientii foarte batrani, Ia infirmii greu deplasabili, Ia
pacientii cu psihopatii este preferabila e:xtractia in locul tratamentului con-
servator.
b. Factorii locali:
- Valoarea masticatorie t;i protetica a dintelui. in cazu! arcadelor integre
!?i c~ un singur proces de gangrena, este preferabil tratamentul conserva-
tor. In edentatii subtotale maxilare, Ia care stabilitatea protezei mobile poate
fi lmpiedicata de prezenta unui dinte, se prefera extractia. In edentatiile
s~btotale m~ndibul~re se fac t?ate _eforturile pentru conservarea dintilor, inclu-
SN a resturrlor radrculare, avand 1n ved~re greutatile lntampinate Tn asigu-
rarea stabilitatii protezelor. · lungimea c:analului pana Ia zona de constrictie apicala;
- Topografia. dintelui. Dintii situati In poJ1iunea distala a arcadei dentare,
Ia pa?i.entii cu deschidere mica a cavitatii bucale, molarii de minte, dintii
ectoprcr, nu se trateaza dedit in situatii exceptionale.
158
_ /ntegritatea coronara. Beneficiaza de tratament dintii care, In urma trata-
entelor, pot fi reconstituiti prin mijloace obi;muite sau prin reconstituiri. Din!ii
: care proce.:wl carios a a~ansat mutt Tn~pre radacina .daun~nd~ rezi~tent:i
cesteia; dintu Ia care peretu canalelor rad1culare nu mal prez1nta ·rezlstenta
dupa tratarnentul mecanic, dintii cu perforatii radiculare, nu beneficiaza de
tratament. d . I .
_ Starea paro onflu Ul margma.
. I o· t" . . . d~ . .
1n~11 cu pung1 gmgNoosoase a anc1 ~~
mobilitate de gradul II sau Ill nu beneficiaza de tratament conservator.
_ Calitatea radiicinii. Datele asupra calitatii radacinii sunt furnizate de
radiografie. Tratamentul conservator se poate realiza Ia dintii cu radacinile
drepte sau cu curburi ce pot fi depa~ite, canale tara carpi straini, cu o
irnplantare buna ~i Ia cei cu osteite apicale cronice ce beneficiaza de trata-
ment conservator.
Nu beneficiaza de tratament: dintii cu malformatii radiculare (In baioneta,
clopot sau curburi exagerate), dintii care au In canale corpi straini care nu
pot fi lndepartati (ace rupte, pivoturi, resturi de obt\Jr.atie de canal), dintii cu
cai false interradiculare ~i radiculare, dintii cu implantare deficitara ?i dintii
cu osteite apicale cronice difuze lntinse.
Tratamentul gangrenei pulpare prezinta particularitati legate de forma cli-
nica. De aceea vom prezenta tratamentul necrozei ~i gangrenei pulpare sim-
ple ca tratament de referinta ?i vom arata particularitatile tratamentului
.prodontitelor apicale acute ~i cronice.
Datele obtinute prin radiografie sunt necesare ~i utile In condu_ita tera-
peutica prin fumizarea de date asupra accesibilitatii ~i permeabilitatii canalelor
radiculare, asupra morofologiei ~i staril dintilor, asupra parodontiului etc.
Radiografia dentara poate evidentia:
- existenta de corpuri straine in canal (ace, freze rupte, obturatii de canal
incomplete, denticuli, pivoturi);
- numarul ~i forma radacinilor;
- lungimea radacinii In raport cu cea a dintilor vecini;
- date privind largimea ~i forma camerei pulpare, a depunerilor de dentina
secundara, eventuale cai false marginal;
- rapoartele radacinii cu diverse formatiuni anatomice inconjuratoare
(gaura mentoniera, sinus, fose nazale, canalul mandibular, dintii inclu~i etc.);
- eventualele reactii de tip cronic ale parodontiului apical.
Evaluarea imagini radiografice nu reprezinta o proba absoluta In ceea ce
prive!?te forma ~i lungimea (trebuie tinut seama ca dimensiunile masurate pe
radiografie nu corespund lntotdeauna valorilor reale datorita proiectiilor razei
lncidente). De aceea imaginile trebuie raportate ~i Ia cuno~tintele clinice
asupra formei ~i dimensiunii din!ilor.
Principiile tratamentului endodontic in gangrena pulparii:
- Tndepartarea In Tntregime a resturilor pulpare necrozate ~i a dentinei aHerate;
- largirea canalului radicular pana Ia dentina sanatoasa, pe toata
- razuirea peretilor canalului radicular sub spalaturi, pentru evitarea tasarii
rumegu~ului dentinar In regiunea apicala. Spalaturile cu solutii antiseptice
sunt preferate ~i benefice;
159
 - instrumentarea canalului radicular se face respectand lungimea de lucru
stabilita anterior prin masurare;
- sterilizarea canalelor cu tratament medicamentos ~i tratament cu agenti fiz:ici·
~ obturarea etan~a a canalelor radiculare; . · ..
- monitorizarea.
Prognosticu/ tratamentu/ui endodontic a fost evaluat In general lntre 86-
95% rezultate pozitive, atunci cand se respecta lntocmai tehnica de lucru
privind tratamentul mecanic, sterilizarea canalelor ~i obturatia corecta a
canalelor.
7.1. PREPARAJIA CANALELOR RADICULARE PAIN TRATAMENT
MECANIC
Pentru efectuarea corecta a tratamentului mecanic se tine seama de
urmatoarele reguli:
- crearea accesului trebuie sa asigure patrunderea acelor Tn axul
canalelor;
- tratamentul mecanic se efectueaza apropiindu-ne treptat de apex;
- prin tratamentul mecanic se Tnlatura complet tesutul alterat de pe peretii
canalului radicular, pana Ia dentina sanatoasa;
- tratamentul mecanic se lnsote~te de spalaturi cu solutii antiseptice sau"
apa calda;
- pentru permeabilizarea canalului se pot utiliza, cand este necesar, sub-
stante chimice; . .
- In timpul tratamentului mecanic nu se izoleaza dintele;
- daca tratamentul mecanic se face Tn mai multe ~edinte, Tntre acestea · · "
dintele se lasa deschis;
- dupa terminarea tratamentului mecanic se efectueaza Tntotdeauna trata-
mentul medicamentos, cu dintele izolat.
Tratamentul mecanic are urmatorii timpi operatori:
1. crearea accesului Ia camera pulpara;
2. permeabilizarea 9i evidarea continutului gangrenes;
3. stabilirea lungimii canalului;
4. razuirea dentinei alterate de pe peretii canalului.
7.1.1. CREAREA ACCESULUI LA CAMERA PULPARA :;1 CANALELE
RADICULARE
Pentru efectuarea unui tratament mecanic corect este necesar sa asi-
guram instrumentelor de canal o cafe de patrundere Tn axul radacinilor.
Accesul In spatiul endodontic" are 2 faze:
- faza coronara;
- faza intraradicularR.
- faza coronara reprezinta asigurarea accesului Ia canale, important fiind
apoi accesul pana Ia constrictia apicala. Tn felul acesta se asigura corecta
debridare a. canalelor ~i Jargirea lor.
faza intraradiculara este dependenta de corectitudinea celei coronare.
160
roa t e tratamentele~
ulterioare ' inclusiv eel medicamentos, sunt dependente
de taza coronara. _ .
Aezultatul obtinut Tn tratamentul de canal este 1n functre de:
'
_ forma cavitatii de acces;
_ pozitia sa Tn raport cu topografia coroanei;
_ ad€mcimea sa;
_ Tntinderea sa.
Obiectivul accesului tiind asigurarea de cale li.bera, ?.e toata lungimea. d~
a canalului necesita de foarte mu!te on sacnfrcarea unor portrunr
lucru ' . . C 't t d
~nsemnate din coroana, sau chiar sectronar:a coroa~er .. avr a ea e ~cce~
'f ~ astfel ca forma de o cavitate ocluzala rezultata pnn tratarea uner caru
1
dr era , ' f' · ·1 ·
simple. In caria simp Ia conturul cavitatii depinde d7 t~~~gr~ r~ cusp~r ~r h!f'
fosetelor, iar adancimea trebuie sa asig~re pro~ect.ra d!o o.glca _adpu ~~,~~
· ce cavitatea de acces urmare!}te prrn forma !f' a anc1me, rn epa a
~~~enta a tavanului camerei pulpare: accesul dir~_c! Ia canalele radiculare
i permeabilizarea acestora pana Ia apex. ~~,-. .
~ Accesul se va obtine fie prin suprafata ocluzala, f~e prrn suprafat~ coro-
nanl orala ~i nu dinspre vestibular sau apro.ximal. D~ca nu se respecta acest
d iderat nu se asigura patrunderea acu!UJ pe lungrmea de lucru a canalu-
:z
1Ul, se poate crea o. presiune de razuire tnai ·
mare pe un perete, canalul nu
t~
va fi largit uniform, iar debridarea nu va fr coree a. . .
· , Aezulta astfel ca accesul difera Tn func1ie de topografra procesulur caries
existent, dupa cum urmeaza: . . _ .
_ Ia dintii cu coroana intacta !fi cu procese ca~roase_ srt~ate rn .regrunea
cervicala, dupa exereza dentinei din caria ceNicala, se rnchrde ca~r:atea cu
0 obturatie provizorie ~i apoi se face trepanarea .Ia locul de elec1r~,
_ Ia dinlii cu procese carioase ocluzale deschrderea se face prrn proce-
sul caries, dupa indepartarea dentinei alterate; . . _ . ~
· - Ia dintii cu procese carioase aproximale ~~ creasta margrnala mtacta,
accesul se creeaza pe fata ocluzala ~i se extinde, cu freza, ~pr.e procesul
carios. Daca creasta marginala este distrusa accesul se creeaza drnspre pro-
cesul caries spre locul de electie; .
- Ia dintii ce prezinta coroane fizionomice, sau metalice. de acoperrre
corecte, se trepaneaza prin coroana dintele, Ia locul de electra;
- Ia dintii stalp de punte atitudinea terapeutica este identica cu cea de
Ia microprotezele izolate; . .
- Ia dintii cu pivoturi rupte sau cu instrumente de canal rupte, atrtudrnea
variaza Tn functie de posibilitatea Tndepartarii lor, aplicandu-se tratamentul
indicat (fie tratamentul clasic, fie rezectie apicala, fie extractia dintelui);
- Ia dintii laterali cu traume ocluzale se reduce lna~imea cuspizilo.r pen-
tru a preveni, in timpul tratamentului mecanic, eventuale fractun radrculare
(frecvent verticale) favorizate de scaderea rezistentei peretilor.
Accesul propriu zis Ia camera pulpara se face conform regulilor de
trepanare a dintilor, iar deschiderea camerei pulpare se obtine actionand cu
freze sferice ~i freze cilindrice.
Dupa lndepartarea, Tn totalitate, a tavanului camerei pulpare se Tnlatura
resturile pulpare, cu lingurile Black, sau cu excavatoare !}i nu cu freza, pen-
tru a nu modifica topografia podelei.
161
 Se recomanda ca dupa terminarea acestei operatii ~i inainte de perme-
abilizarea canalelor sa se faca una, sau mai multe spalaturi cu apa calduta
sau cu solutii slabe antiseptice (de preferinta: apa oxigenata, cloramina 3% 0 '
hipoclorit de sodiu 2,5%) pentru a lndeparta in totalitate resturile pulpar~
putride coronare.
Reperarea orificiilor canale/or. Repararea oritrciilor canalelor se _face cu
ajutorul sondei rigide, sau cu sonde endodontics.
Tn unele situatii, datorita depunerilor de dentina de reactie, sau datorita
consistentei ferme a pulpei necrozate In gangrena uscata, orificiile canalelor
sunt obstruate.
Tn aceasta situatie, dupa izolarea dintelui ~i uscarea cavitatii, cu ajutorul
unei pipete capitare sau cu o pensa dentara tara zimti, se aplica in came-
ra pulpara 2-3 picaturi de acid clorhidric concentrat. Se lasa 3-5 minute
lnchis cu un material de obturatie provizorie coronara, dupa care se lnde-
parteaza obturatia provizorie ~i apoi acidul, prin spalaturi abundente cu apa.
Podeaua camerei pulpare devine albicioasa, prin decalcifiere, iar orificiile
canalelor radiculare apar, pe acest fond, ca puncte inchise Ia culoare. La
nivelul acestor puncte se insista cu varful sondei pentru a le degaja de
dentina sau de substanta organica uscata. Daca nu se reu9e9te eliberarea
orificiilor canalelor de dentina de reactie, se actioneaza cu acid sulfuric 20-
30% pistonfmdu-1 cu sonda in portiunea initiala a canalului, pfma obtinem
decalcificarea dentinei de reactie. . nerv calibrate Ia nivelul canalului.
Daca folosim ~DTA In concentratie de 10%, prin aplicare similara, tim·pul
de actiune este de 10-12 minute, dupa care se spala abundent camera pulpara.
7.1.2. PERMEABILIZAREA CANALELOR $1 EVIDAREA CONTJNUTULU/
Permeabilizarea canalelor se face cu ace Miller, sau cu ace Kerr fine ~i
foarte fine, prin introducere progresiva in canal, cu o mi9care continua,
ferma, dar tara presiuni ~i brutalitate, evitand astfel impingerea continutului
radicular dincolo de apex, sau chiar ruperea acului in canal.
Daca pe canale se intalnesc obstacole formate din concremente calcare,
tratamentului mecanic i se pot asocia substante chimice de permeabilizare:
acizi, baze, oxidanti, chelatori.
Tn mod curent se folosesc acidul sulfuric solutie 20-30%, antiformina ~i
solutie 10% din sarea sodica EDT A.
Se pipeteaza, in camera pulpara, 2-3 picaturi dintr-una din solutiile mentio·
nate, se pistoneaza cu acul Kerr sau Miller in canal, se lasa 3-5 minute
facand mi~cari de avansare cu acul· in canal.
Se reimprospateaza solutia de cateva ori pana se realizeaza permeabi-
lizarea, dupa care, solutia se indeparteaza din canal prin spalaturi abundente
cu apa.
in cazul folosirii solutiei EDTA se poate lasa pe canal o me9a imbibata
cu aceasta solutie timp de 24 ore, sub pansament ocluziv.
Permeabilizarea canalelor este conditionata :j~i de cunoa~terea unor ano·
malii de numar precum ~i tipul de configuratie a canalelor.
Anomalii frecvente de canale prezinta:
- incisivii inferiori: 2 canale 01 ~i L);
- molarul prim superior: radacina meziovestibulara poate avea 2 canale·
01 !?i P);
162
_ premolarul 2 inferior: 2 canale 01 ~i L);
_ primul ~i al doilea molar inferior: 2 canale pe radacina distala;
Aceste anomalii variaza in functie de tipul de populatie :'}i sunt mai
trecVente Ia nordamericani decat Ia europeni.
Sistemele de cana/e sau tipul de configuratie dupa Waine:
- canalul unic, drept, pana Ia apex, se deschide lntr-un singur foramen apical;
- doua canale independente plecand din camera pulpara, se unesc intr-un
canal unic lnainte de apex !?i se deschid lntr-un singur foramen apical;
- doua canale complet separate deschizandu-se fiecare In foramene api-
cale separate;
- canalul unic pomind din camera pulpara, care se bifurca in doua cana-
le, tiecare deschizfmdu-se printr-un foramen apical separat.
Prin metoda permeabilizaril ne dam seama daca traiectul canalului este
liber, sau daca este obturat partial sau total, daca exista curburi. De asemeni
ne orientam asupra continutului canalului !?i consistentei acestui continut dat
de resturi pulpare descompuse, Tn stare de putrefactie sau coagulate, paste
medicamentoase etc.
Oupa ce se apreciaza starea canalului, prin permeabilizare, se trece Ia
evidarea canalului de continutul gangrenes cu ajutorul acelor extractoare de
Acul se introduce In canal pana se simte rezistenta portiunii stramtate a
canalului; se retrage 1 mm pentru a-1 degaja; se imprima 2-3 rotatii de 360°
~i se retrage u~or din canal in axul canalului. Concomitent se fac spalaturi
cu solutii antiseptice. •
Operatiunea se repeta de mai multe ori pentru a se indeparta cat mai
mutt din continutul gangrenes.
Dupa evidarea continutului canalului, inainte de a incepe tratamentul
mecanic de razuire a peretilor acestuia se mascara lungimea canalului prin
odontometrie pentru a obtine lungimea de Jucru.
7.1.3. DETERMINAREA LUNG/Mil CANALULUI RADICULAR -
ODONTOMETRIE
Lungimea de lucru a canalului radicular se stabile9te, cu diferite metode,
pana Ia nivelul jonctiunii cementodentinare In vederea prepararii canalului,
prevenirii traumatizarii parodontiului apical in timpul prepararii canalului !?i
obturarii canalelor pana Ia constrictia apicala.
Metodele de masurare a canalului sunt:
- metoda clinidi;
- metoda clinico-radiologica;
- metode electronice.
Metoda clinica. Este cea mai veche 9i inexacta metoda tactila ce se tra-
duce prin senzatia de stramtorare a canalului, Tn timpul permeabilizarii cana-
lului, prin atingerea zonei de constrictie apicala (jonqiunea cemento-dentinara).
Aceasta metoda se practica patrunzand in canal cu un ac Kerr nr. 10,
15, 20, ales dupa volumul canalului. Se avanseaza cu acest ac in canal,
163
 u~or, cu atentie, tara mi~cari de presiune
pana simtim in varful acului o rezistenta'
datorita constrictiei apicale. Se stabile~te p~
ac un punct de reper pe suprafata ocluzala
Ia pluriradiculari !ii Ia muchia incizala Ia
frontali. Reperul se fixeaza fie cu rondele de
stopuri ocluzale ata~ate acului, fie cu pensa
\
dentara cu care se scoate acul din canal.
3 Acul se scoate din canal !ii se compara
Fig. 46 - Anatomo-topografia api- cu lungimea fixata pe imaginea radiologica ~i
cali:i: 1 - jonctiunea cemento;den-
cu lungimea medie cunoscuta a canalului.
tinara: 2 - foramenul apical;
3 - apexul radiologic. Daca aceste date corespund inseamna ca
s-a stabilit corect lungimea canalului ~~ se
noteaza pe fi~a. fie printr-o linie dreapta intersectata Ia ambele capete, fie
In mm dupa masurarea cu rigla.
La pluriradiculari se consemneaza lungimea canalului separat pentru
fiecare radacina in parte.
Metoda clinico-radiologica. Pentru . ca reperarea jonctiunii cemento-
dentinare este un act de mare finete ~i precizie, metoda clinica avand doar
un caracter orientativ, s-a recurs Ia determinarea precisa a acestei zone
prin efectuarea unei radiografii cu un ac pe canal (Yngle).
Tehnica consta din efectuarea unei radiografii dentare cu acul introdus
Tn canal, pfma In zona de constrictie apicala. Stoperul care este ata~at acu-
lui fixeaza reperul coronar al acului.
Pentru a obtine lungimea corecta a canalului se scade din lungimea
masurata pe radiografie a acului din canal 1 mm, distanta ce corespunde
erorii prin modul de expunere al filmului.
Se fixeaza stoperul Ia lungimea astfel stabilita !ii se efectueaza o noua
radiografie, ce ne va arata cu exactitate zona de constrictie apicala. Aceasta
lungime masurata este lungimea de lucru in pulpite !ii in gangrena simpla,
un~e trebuie sa se pastreze bontul apical ~i sa se evite lezarea lui.
In parodontitele apicale cronice cu rezorbtii patologice ale procesului api-
cal, cu desfiintarea constrictiei apicale (sediul junctiunii cemento-dentinare)
varful acului depa~e~te aceasta zona. De aceea se stabile~te lungimea acu-
Jui in raport cu "apexuJ radiologic" de pe radiografia pe gol. Se introduce
acul din nou in canal, se realizeaza o noua radiografie care ne arata sediul real
al zonei apical e.
Aceste metode au dezavantajul ca necesita timp mult de lucru, fapt ce
a dus Ia folosirea alter metoda ce reduc timpul· de lucru ~i numarul radio-
grafiilor. ..
Metoda Dick, care utilizeaza o singura radiografie ~i o formula dupa tipul
D = ~d din care:
D = lungimea reala a dintelui
A = lungimea acului introdus in canal
d = lungimea dintelui pe radiografie
a = lungimea acului pe radiografie
164
Radiografia cu sondii bimetalicii se face prin introducerea in canal a
acelor sonda bimetalice Kuralt.
Ele se compun dintr-un ac cu mici inele dintr-un alt metal, dispuse Ia
distante de 1 mm. Se efectueaza radiografia ~i se cite~te numaruJ seg-
mentelor de opacitate diferite de Ia portiunea apicala pana Ia coroana.
Adunand milimetrii de opacitate diferita, ce reprezinta fiecare segment, se
stabile~te lungimea canalului.
Metode electronice. Metodele de masura electronica In deterrninarea
Jungimii canalului sunt frecvent utilizate datorita preciziei lor, care se ridica
Ia un procent foarte mare (95-98%).
Metoda se bazeaza pe corelatia dintre valoarea rezistentei electrice intre
un instrument introdus in canalul radicular ~i un electrod aplicat pe mucoasa
orala (Suzuki).
Valoarea rezistentei este constanta, de 6500 ohmi ~i este folosita pentru
determinarea lungimii canalului radicular (Sunada).. Prin aparatul Sana-
Explorer realizat pe acest principiu, s-a reu~it dete.J:r(linarea audiometrica a
lungimii canalului radicular.
. Acuratetea determinarii este influentata negativ de prezenta unei solutii
de sterilizat canalul, cum ar fi hipocloritul de sodiu, existenta unui apex
deschis, utilizarea unor ace Kerr sub diametrul 0, 15, motiv pentru care se
impun, Ia utilizarea acestor aparate, cateva masuri ca: ·
- uscarea canalului;
- acul introdus in canal sa nu vina in contact cu un material metalic de
restaurare coronara;
- acul sa aiba un diametru corespunzator.
Aparatele de masura electronica, existente pentru uzul stomatologic, pot
fl clasificate astfel:
- Aparate analogice (Endometer, Dentometer).
- Aparate audiometrice (Sana-Explorer, Neosono M.) care emit semnal
sonor cand acul atinge zona apicala.
- Aparate digitale (Neosono D.) care au sistem digital de citire.
- Aparate de inalta frecventa (ultrasonice), care necesita sonde speciale
endocanaliculare (Endocater).
- Aparat de vizualizarea endodontiului (Radio-viziograful). Ofera posibilita-
tea de a genera imagini ale endodontiului, prin captarea, analizarea ~i crearea
de imagini. Cu Radio-viziograful se obtin: vizualizarea endodontiului (controlul
direct al tratamentului endocanalicular), localizarea precisa a apexului.
7.1.4. PREPARAJIA CANALULUI RADICULAR PRIN RAZUIREA
DENTINE/
Prin tratamentul mecanic de canal se intelege excizia chirurgicala a
peretilor dentinari, pana Ia obtinerea unei preparatii necesara pentru apli-
carea metodei de obturatie aleasa in cazul pulpectomiilor, iar in gangrena
~ulpara in acela~i seep prepararea se practica pana Ia indepartarea, in tota-
lltate, a dentinei alterate ~i infectate.
~ lndiferent de diagnosticul anatomo-clinic, prin prepararea canalului, trebuie
sa rezulte o cavitate endodentica a carei forma sa corespunda tehnicii de
obturare aleasa.
165
 Largirea canalului trebuie sa nu denatureze morfologia initiala a canalu- _ se lucreaza In conditii de asep- - se utilizeaza substante chela-
lui pe traiectul lui. ·e prin izolarea dintelui; toare care u~ureaza permeabilizarea
51
Canalul preparat trebuie sa aiba o forma conica, cu baza spre camera _ se pot folosi chelatori pentru ~i largirea canalului;
pulf?ara ~i varful Ia constrictia apicala, respectand astfel conul dentinar ermeabilizare; - nu este necesara izolarea din-
anatomic care are baza Ia nivelul camerei pulpare ~i varful Ia nivelul con- P _ nu se aplica pansamente medi- telui, decat dupa' primul pansament
strictiei apicale. arnentoase decat in pulpite puru~ ocluziv;
Preparatia se realizeaza pana Ia limitele terminale ale .Jungimii de lucru ~ente, pulpite cronice, hemoragii; - se aplica, dupa terminarea
~i anume Ia nivelul constrictiei apicale, respectand astfel conul cementar ce _ obturarea de canal se poate tratamentului mecanic, pansamente
are varful Ia nivelul constrictiei apicale !?i baza Ia foramenul apical, cu 0 realiza In aceea!?i ~edinta cu ter- medicamentoase.
lnaltime de 0,5 - 0,7 mm. Aceasta configuratie permite formarea. unui dop rninarea tratamentului mecanic sau
apical, prin bontul pulpar apical de Ia acest nivel; care este capabil sa asi-
in ~edinta urmatoare.
gure o sigilare biologica a apexului dupa obturatia de canal.
Astfel, tehnicile endodontice, prin instrumentare ~i obturare, trebuie sa
aiba In vedere menajarea, Ia acest nivel, a integritatii tisulare !?i a protejarii
7.1.4.1. PREPARATJA CANALULUI RADICULAR TN EXTIRPARILE PULPARE
tesutului periapical, favorizand vindecarea chiar in cazurile cu leziuni pre-
existente ale parodontiului apical. Tratamentul mecanic se realizeaza prin metode manuale cu ajutorul acelor
Tn cazul pulpectomiilor, dar !?i In cazul gangrenei simple, acest lucru este de canal, prin tehnica conventionala, tehnica de telescopare regresiva (step
posibil deoarece jonctiunea cemento-dentinara nu este interesata de proce- back), tehrrica de telescopare progresiva (step down), ~i tehnica combinata
sul gangrenes, iar instrumentarea canalului se practica pana Ia 1 - 1,5 mm.
(step down, step back).
de apex. Aceste tehnici se aplica ~i In tratamentul mecanic al gangrenei ·simple.
Tn cazul parodontitelor apicale cronice, cu rezorbtii patologice ale extre-
Tehnicile modeme de telescopare amintite au fost promovate in special
mitatii apicale care desfiinteaza constrictia apicala, aprecierea lungimii de
lucru, pentru preparatia canalului, se face Ia 1,5 - 2 mm de apexul radio- pentru preintampinarea e~ecurilor te.rape~tice, care pot ap~re In cazul
logic. canalelor curbe, In tratamentul mecamc pnn procedee conventlonale.
Preparatia canalelor radiculare se practica prin tehnici ~i metode diferite, Tehnica convenfionala reprezinta tratamentul clasic de preparatie a
care urmaresc ~i ameliorarea tehnicii conventionale manuale. canalelor (In special drepte), ce se incepe cu ace Kerr nr. 0, 8, 10 atunci
Sunt descrise, In prepararea canalelor, urmatoarele metode: cand canalele sunt subtiri ~~ acele 15, 20 cand canalele au un drametru mai
1. Metode manuale mare.
2. Metode mecanice Acele Kerr se introduc In caral pana Ia constrictia apicala !?i apoi cu
3. Metode sonice mi~cari de .dute-vino" se racleaza peretii canalului pe toata lungimea.
4. Metode ultrasonics Cand acele Kerr 10, 15, 20 aluneca liber de-a lungul canalului se trece
5. Metoda cu laser Ia tolosirea acelor 25, 30 care se introduc pana In treimea apicala a canalu-
Tehnicile de preparatie a canalelor radiculare sunt asemanatoare, in extir-
lui ~i cu acelea!?i mi~cari, se continua largirea canalului. Se recomanda ca
parile pulpare ~i In gangrena pulpara, dar fiecare dintre ele prezinta unele
dupa folosirea acelor sa se introduca un ac extractor de nerv, pentru inde-
particularitati:
partarea rumegu!?ului dentinar rezultat din raclare.
Acul Kerr 40 se introduce pana Ia treimea mijlocie, efectuandu-se ace-
ln extirparea pu/parii ln gangrena pulparii
lea~i mi~cari. Tratamentul se continua cu acele Kerr 50, 60, departandu-se
- tratamentul mecanic se efectu- - tratamentul mecanic se efectu-
eaza pana Ia constrictia apicala; eaza pana Ia constrictia apicala; din ce In ce de treimea apicala ~i medie, pana ce obtinem un canal radi-
- se insista cu tratamentul pana - se insista cu tratamentul pana cular In forma de palnie alungita, ingustat spre apex, cu peretii regulati,
se oblin peretii netezi ~i o largire se indeparteaza in totalitate dentina· netezi, tara asperitati sau praguri.
suficienta pentru obturatie; .. ramolita de pe pereti; Cand largirea canalului a fast realizata !?i rumegu!?ul din canal indepar-
- se executa lntr-o singura !?edinta; - se executa intr-una sau mai, tat, revenim Ia acele 10, 20 pentru a recontrola permeabilitatea pana Ia limi-
- se fac spalaturi endodontics cu multe 9edinte in functie de schema· ta stabilita prin odontometrie. Acele de canal trebuie folosite intotdeauna in
hiperclorid de sodiu In pulpite puru~ de tratament; ordinea succesiva a marimii lor.
lente; - se fac spalaturi Pe langa aceasta tehnica de preparatie a canalelor se pot folosi preparatii
- nu se utilizeaza substante chimice hipoclorid de sodiu sau alte combinate, manuale !?i mecanice.
ajutatoare pentru largirea canalului; stante antiseptice; Tehnica conventionala pentru prepararea canelelor curbe se realizeaza

166 167
 prin instrumentul 0,06, 0,08, 0,10 maxim 15, initial incurbat, care se int
duce In canal asociat cu un lubrefiant, prin presiune u~oara ~i rotare r?.
d~ua s~u tr.ei ~irectii, cantor~ cu comple~itatea curburii. Cu acul ajuns ;~
n.N~Iul. JonctJunu. ce~mento-den~ma.re se real1zeaza prima mi~care de razuire
~~ apo1 se continua treptat razUJrea peretilor dentinari. Pentru a ·evita to .
marea de praguri este obligatorie preincurbarea acului, de fiecare data can~
se introduce In canal.
Canalele curbe fiind adesea de calibru redus, Ia largirea treimii apical
nu se folosesc instrumente cu numar mai mare de 25. e.
Tehnicile de preparatie a canalului prin telescopare au permis prein.
tampinarea e~ecurilor Tn prepararea caf"!alelor curbe (formarea de praguri
perforatia radiculara pe curbura interna a canalului, perforatia radiculara api~
cala). . ~I eficient al portlunii apicale, reducerea pericolului acutizarilor in tratamen-
Tehnica step back. Te!escoparea regresiva introdusa de Mullaney este
recomandata Tn tratamentul mecanic al canalelor radiculare cu o curbura
u~oara, spre moderata.
Se Tncepe cu prepararea regiunii api_cale a canalului, pana Ia constric!ia
apicala, care se large~te In functie de calibrul natural al acestuia, de obi-
cei pana Ia un ac Kerr cu doua numere superioare celui cu care s-au facut
cateterizarea ~i stabilirea lungimii de lucru (odontometria). De exemplu, daca
odontometria s-a efectuat cu u~ ac Kerr ·15, largirea portiunii apicale se va
face pana Ia acul 25 inclusiv. In functie de calibrul natural al canalului lar-
girea pof!iunii apicale ajunge , de regula, pana Ia acele Kerr 25 sau 30.
De fapt acele respective se utilizeaza simultan, pe toata lungimea de lucru
sta~ilita prin odontometrie, nu riumai In portiunea apicala.
In continuare, trecandu-se Ia un ac Kerr cu un numar superior se scur-
teaza concomitent cu 1 mm lungimea de lucru. La fel se procedeaza pen-
tru acul urmator, a carui lungime de lucru va fi deci cu 2 mm mai scurta
decat. lungimea initiala, stabilita prin odontometrie.
De exemplu, daca largirea portiunii apicale s-a facut cu acul Kerr 25, care
a actionat simultan pe toata lungimea de lucru, cu acul Kerr 30 ne retragem
1 mm, cu acul 352 mm ~.a.m.d.
Procedeul acesta de scurtare a lungimii de lucru se continua prin schim-
barea acelor Kerr pana cand aceasta devine mai scurta cu cca 4-5 mm fata
de lungimea de lucru fixata prin odontometrie.
Dupa cum se deduce ia na~tere o largire in forma de telescop, pe masura ·
ce ne indepartam de apex, motiv pentru care tehnica poarta denumirea de
"telescopare regresiva".
Pentru ca sa evitam formarea pragurilor se revine de fiecare data cu
acul cu care s-a executat tratal'T!.entul mecanic al portiunii apicale, dupa ce
am folosit un ac Kerr cu numar superior.
Aceast~ operatiu.ne _de recapitulare se executa pe toata lungimea de lucru
a canaluiUJ respect1v. In felul acesta se realizeaza alezarea canalului radi-
cular in forma de telescop, tara a se forma ~i praguri.
Tehnica telescoparii regresive este mai greu de aplicat corect Tn canalele
cu curbura mai accentuata. in aceste situatii, daca totu~i dorim sa realizam
tratamentul mecanic de canal prin telescopare regresiva, pentru respectarea
168
·ncipiului prepararii tridimensionale, trebuie sa re_curgem Ia o tehnica spe-
~;~la de pilire, Ia ace cu varful netaietor modificat ~i Ia instrumentar de canal
mai tlexibil.
Tehnica step down. Telescoparea progresiva, introdusa de Goerig, pre-
upune o preparare telescopata care pome~te din portiunea coronara a
. ~nalelor. Metoda constfi In largirea ~i evidarea initiala a potiunii co ron are
carialelor, continuandu-se prin coborarea in trepte telescopate spre apex,
~ ordine inver'sa a numerelor ace lor Kerr .utilizate Ia telescoparea regresiva.
'" Aceasta metoda prezinta o serie de avantaje, cum ar fi accesul rectiliniu
pre portiunea apicala, diminuarea interferentelor mecanice dentinare de pe
seretii canalelor r~dic~lare in cele ~oua treiml. coronare ale acestor.a, ca~e
~eviaza directia m1croJnstrumentarulu1 endodontic, tratamentul mecamc rap1d
tul gangrenei pulpare prin pistonarea transapicala a rumegu~ului dentinar
intectat, ca ~I posibilitatile superloare de spalaturi ~l'ldodontice datorita lar-
girii accentuate a treimii. coronare a canalelor. -·- ,
Tehnica forJelor compensate. lntrodusa de Roane, permite tratamentul
mecanic pe toata lungimea de lucru pana Ia acul 55 tara transpoz~ia ape-
xului. Este indicata in canalele cu curbura accentuata ~~ folose~te ace tip
pila speciale, flexibile, cu vartul netaietor. Manipularea acelor se face printr-
0 ~i~care combinata, de 90° in sensu! acelor de ceasomic, urmata de o
mi~care de 360° in sens invers.
Tehnica step down - step back. Tehnica dub/ei te/escopari se realizeaza
prin urmatorii timpi:
- Etapa de pregatire step-dawn in care se large~te treimea coronara ~i
medie a canalului cu ajutorul frezelor sau celor actionate de sistemele
mecanice sau ultrasonice. Aceasta operatie scurteaza ~~ u~ureaza pregatirea
manuala a canalului.
- Etapa de pregatire a zonei apicale, Ia constrictia apicala se face cu
ace Kerr file, unitile sau flexofile; largirea se incepe cu acul 15 s.au 20 ~i
se continua cu ace succesiv mai mari pana Ia acul 40. Acesta este ultimul
ac cu care se patrunde pe toata lungimea de lucru (ac Master apical).
- Etapa de pregatire step back. Se realizeaza forma conica a canalului,
in treimea apicala, cu 3-4 ace ·Kerr de diametru progresiv mai mare, fiecare
dintre ele patrunzand in canal cu cate 1 mm mai putin decat precedentul.
Dupa folosirea fiecarui ac se revine cu acul cu un diametru inferior,· pentru
a preveni impingerea resturilor Tn zona apicala. in final se folose~te acul 40
(ac Master apical) pentru a verifica permeabilitatea canalului pana Ia
lungimea de lucru.
Dupa terminarea tratamentului mecanic manual, in exti,.Parile pulpare, se
face toaleta canalelor cu ajutorul me~elor montate pe ace Miller. Cu ajutorul
me~elor se introduce lntai apa oxigenata care, prin efervescenta, inde-
parteaza urmele de sange ~~ pulberea de dentina; spuma se indeparteaza
cu me~e imbibate cu alcool, iar degresarea peretilor se face cu me~e
umezite in neofalina. Uscarea can ale lor o facem cu me~e. sterile uscate ~~
aer. Dupa tratamentul mecanic avem de ales intre doua posibilitiiti de con-
tinuare a tratamentului ~i anume:
169
 - obturatia de canal in aceea~i ~edinta cu extlrparea;
- efe~uarea unul tratament medicamentos ~i amanarea obturaril canalu~
lui pentru ~edlnta urmatoare.
Obturarea de canal in aceea~i ~edinta se reallzeaza cand avem un canal
uscat, iar stadiul de lnflamatle pulpara nu a depa~it pe eel de pulpits seroasa
totala. Se instituie obligatorlu un tratament medicamentos inainte de obtu.
rarea canalutui in unnatoarele situatii:
- pulpite acute purulente partiale sau totale;
- pulpite cronice;
- cand, in timpul tratamentulul,. campul operator a fost inundat de saliva;
- cand nu putem opri hemoragia.
Tratamentul medicamentos se poate face cu solutie de eugenol, sotutle
Walkhotf sau aft antiseptic.
Pansamentul se realizeaza prln lntroducerea in canal a me~elor umec-
tate in una din solutllle mentlonate, lar inchlderea se face cu un material
de obturatle provlzorle, care sa asigure etan~eitatea.
in cazul in care perslsta hemoragla in canal, atltudlnea terapeutica vari-
aza in raport cu cauza care provoaca hemoragia.
Cauzele hemoraglei pot fi:
a - Gauze generate:
- diateze hemoragice;
- hemofilie;
- afectiuni hepatica cu alterarea mecanismelor de coagulare a sangelul;
- stan fiziologice congestive· (de ex. menstruatia).
in hemoraglile provocate de aceste cauze se va Introduce in canalul radi-
cular me~ de vata sterila uscata, sau umezita cu eugenol ~I se va inchlde
etan~ cu un bun material de obturatle provlzorle.
b - Gauze locale:
- leiarea parodontiulul marginal: se va face o hemostaza intrebulntand
apa oxigenata, perhldrolul sau chlar cauterlzarea superfk:lala cu acid trlclo-
racetic. Dupa incetarea hemoraglei se cunlta din nou canalul· cu me~e ~I
sa obtureaza;
- perforarea podelei camerei pulpare: se obtine o oprire a sangerarii prin
aplicarea, pe zona respectiva, a unor bulete de vata umezlte in solutii hemo-
statice, sau chlar prin aplicarea de fragmente. de bureti coagulanti. Dupa
oprlrea hemoragiei se face din nou toaleta canalulul ~I se efectueaza obtu-
rarea lui;
- cai false radiculare: se amana obturarea canalului liisandu-se, intra
timp, sub o inchidere etan~a, o me~a· de vata sterila uscata in canal;
- apex larg deschls Ia copii ·~I tineri: se procedeaza ca in cazul prece-
dent;
- extirpare pulpara incompleta: se actioneaza cu ace extractoare de nerv
~i ace de raclat canalul pana cand se indeparteaza toate fragmentele put-
pare, odata cu aceasta incetand ~i hemoragia. Se va obtura canalul in
aceea~i ~edlnta;
- traumatizarea parodontiulul apical in cursu! tratamentulul mecanic: se
170
emporizeaza o~turar~~ canal~lul, l~si;\n~u-s~ !n canal !a
distanta de .apex,
t rne~a de vata stenia uscata, sue o mch1dere etan!}a cu un matenal de
0 . .
obturatie proviZone. . . _ .. .
lndiferent de cauzele care au detem11nat arnanarea obturam canalulut este
b' e sa se procedeze Ia obturarea lu! ia eel muit 48-72 ore dupa extirparea
p~pei, pentru a se evita infectarea bontului pylpar apica~
7.1.4.2. PREPARATIA CANALULUI RADICULAR lN GANGRENA PULPARA
Metodele mecanice, sonice, ultrasonlce, sau cu laser, sunt folosite in mod
special in preparatia ca.nalelor radlcul~re. in gang rena pulparii, deo~r~ce
etectele mecanice ale s1stemelor folosite se asociaza cu efectele ch1m1ce
antlseptice ale lichldultJI de spatatura endodontics.
Metode mecanice. Se bazeaza pe unele sistema pa~e utilizeaza mi!Jcarea
de rotatie, mi!}carea de translatle, sau ambele mi~cari combinate asupra
instrumentelor endodontice: Slstemul Giromatic, Canal Master U, Canal
Finder.
Metode sonlce de preparatle a canaleior se realizeaza prin vibrarea instru-
mentelor 1n canal, cu o frecventa 1ntre 3000 - 5000 Hz, cu ajutorul unui
aparat tip Sonic-Air sau Endostar, Ia care se monteaza instrumente endodon-
tice speciale.
Metode ultrasonice utilizeaza Tn tratamentul endodontic ultrasunete; este
denumit ~~ sistem ultrasonic sinergic, in care se asociaza efectele mecanice
al undelor ultrasonice cu efectele chlmice antiseptice ~I organolitic::e ale
llchldulul de spalatura endodonticS, de regula solutla de hipoclorit de sodiu
2,5% ce insote~te obligatoriu activarea energetlca a acelor endosonice.
Avand Ia baza principiul magnetostrlctlunli sau piexoelectricita1ii, genera-
toarele de uHrasunete de uz stomatologic dau na~tere unor unde acustice
cu frecventa cuprinsa intra 20.000 - 40.000 Hz, majorltatea firmelor pro-
ducatoare fixandu-se Ia cea de 25.000 Hz, considerate ca cea mai potrivita
scopului propus.
Energia vibratorie eliberata de generatorul de ultrasunete Ia nivelul son-
dei uHrasonice endodontlce (a acului endosonic), care reprezinta corespon-
dentul microinstrumentului chirurgk:al utilizat Tn tratamentul mecanic de canal
conventional (acele de canal), nu poate actiona decal in mediu lichid.
Transmiterea energlei undelor ultrasonlce de Ia acul endosonic Ia peretll
canalului ce urmeaza a fi deb~idat ~i largit nu se face prin contact direct,
ca irt cazul presiunii mecanice exercitata manual, cu ajutorul acelor de tip
Kerr, ci prin intermediul unul mediu lichid.
Fluxul de unde acustice, care pome~te de Ia acul endosonic introdus in
lumenul canalului radicular, actloneaza printr-o mobilizare rapida a moleculelor
de lichid in jurul acului endosonic, sub forma unor vartejuri, generand o unda
de ~oc lichidiana, care izbe~te peretele canalului cu o viteza de 400 km/ora
spulberand, pur ~I simplu, straturlle dentinare superflclale in particule minus-
cule. La mndul lor aceste particule sunt accelerate de undele de ~oc radi-
171
 ante rezultate din lmplozle Ia viteze de peste 500 km/ora ~~ directionate
asupra peretelui canalului radicular.
Practic, debridarea ~~ larglrea lumenului spatiului endodontic in cursul
tra~amentului ultrasonic sinergic se fac cu contributia propriilor sale structuri.
Fenomenul este comparabil celui din sablare in ce prive!}te capacitatea de
penetrare ~~ debridare mecanica a tuturor anfractuozitatilor peretilor canalu-
lui radicular.
Mai mult decat atat, asocierea unui agent chimic,. cum este solutia de · ·
hipoclorit de sodiu 2,5% in spaJaturile endodontice, care insotesc tratamentul cu ·
ultrasunete, contribuie Ia crearea unui. efect antiseptic considerabil ~ imediat, pe ·
care unrasunetele, prin ele insele, nu sunt capabile sa-1 produca Ia acela~i nivet. :·:
Pe de alta parte undele untrasonice forteaza lichidul de spalatura sa
patrunda in cele mai mici anfractuozi1atl ale canalelor radiculare, recunos- ·:
cute prin marea lor diversitate anatomies Individuals, ca fi pe Q anumita ·.
portlune a canaliculelor dentinare, exercitandu-!}1 in profunzime actiunea ·~
mecano-chimica, aspect terapeutic greu, daca nu chiar imposibil de reali:zat
numai prin spalaturile endodontice conventionale.
Generatoarele de ultrasunete utilizate in tratamentele endodontice sunt:
Cavi-Endo (Dentsply), Enac (Osada), Piezon Master (Electro Medical System)
sau Piezotec (Satelec) ~~ folosesc doua tipuri de ace endosonice: ., .
- setul tip ·-ace Kerr pila, confectionate din otel inoxidabil !}i avand .:.: . tip spray.
numerele 10. 15, 20, 25;
- setul tip ace diamantate avand numerele 25, 35, 45.
Acele endosonice tip Kerr ·sunt elastice, putand fi recurbate !}i deci uti·
lizabile ,; in canalele radacinilor meziale ale molarilor inferiori, sau vestibu-
lare ale celor lnferiori, pe cand cele endosonice diamantate, datorita rigi· ·
diHitii, nu pot fi folosite decat in canalele drepte sau portiunile rectilinil ale ··
canalelor curbe, de obicei in treimea coronara ~~ uneori in cea medie.
Tehniea corecta a tratamentulul endodontic ultrasonic sinergic presupune
o etapa premergatoare obligatorle, efectuata manual cu microinstrumentarul
chirurgical endodontic conventional. Este vorba de cateterizarea, odontoma· ·
tria cu stabilirea lungimii de lucru ~~ largirea circumferentiala initiala a. canalu-
lui (de regula pana Ia acele de tip Kerr 15 inclusiv, in canalele inguste, sau .··
de stabilirea numarului acului Kerr, care sufera o u~oara bloca~e in propulsie
Ia nivelul istmului apical, in canalele mai largi).
Debutul tratamentului endodontic ultrasonic sinergic este reprezentat de .
introducerea acului endosonic tip Kerr 15 neactivat energetic, pana Ia 1 mm
de lungimea de lucru stabilit~ initial.
Se activeaza actul endosoriic Kt5 S sau K 25 S sub spalaturi abundente ·
endodontice cu hipoclbrit de .. sodiu 2,5%, procedandu-se Ia largirea qi
netezirea peretilor canalului pana Ia acest nivel. Apoi se procedeaza
prepararea conventionala a portiunii apicale de 1 mm cu acele Kerr
ventionale 20 ~i 25 ~~ se reia netezirea ultrasonica cu acul sonic tip K15·
timp de 15-30 secunde, desavar:Jindu-se ~~ debridarea acestei ultime portiuni
a canalulul.
Terminarea prepararii canalului se face manual cu acul Kerr conventional.
172
urmata de netezirea finals timp de 15-30 secunde cu acul endosonic K
30
25
's sub spalaturi continue :}i abundente cu solutie de hipoclorit de sodiu
'2, 5Tn . se recoman d a~ 1mpnmarea
%. timpul tratamentu Iu1' en do.donttc . . asupra acu-
lui endosonic a trei tipurl de mi:Jcari:
_ mi:}carea de Ndu-te - vinoN clrcumferentiala, similara celei manuale, dar
tectuata pana Ia limita apicala a lungimii de lucru ultrasonice;
e _ mi~carea circulars (de rotatie) care se recomanda in general Ia patrun-
derea, respectiv retragerea, acului endosonic din canal, evitandu-se pe cat
osibil pastrarea constants a adancimil de patrundere a acestuia mai ales
fn portiunile curbe ale canalelor, unde devierea directiei acului endosonic de
catre curbura intema a peretelui canalicular duce lesne Ia crearea unor
praguri in partea opusa, adica pe curbura extema;
_ mi~carea de translatie, laterals, prin u~oara presiune pe peretii canalu-
····~- .....
lui. .
Metoda cu laser utilizeaza un laser pulsatoriu de 35 W ~i care produce
0
raza cu o lungime de unda de 1,06 microni prelucrata de matricea optica
cu particule de 9uart.
in timpul functionarii se face o racire a canalului cu un sistem de racire
.
- · in endodontia, prin introducerea laserului se urmare~te suprimarea peliculei
de "detritus dentinar" fermata din resturi anorganice :Ji organice ramase dupa
razuire·a dentinei de pe peretii canalului prin metoda conventionala.
Laserul are :}i efect de potentare a actiunii solutiilor antiseptice folosite
obligatoriu pentru spalaturi endodontlce.
ln concluzle trebuie · sa se retina ca o preparatie corecta se obline
apllcand tehnica aleasa,. in functle de situatla clinics :}i de metoda de obtu-
ratie aleasa.
0 preparatie corecta a canalului necesita, de obicei, combinarea tehnicii
manuale cu una din celelalte tehnlci. Astfel pentru preparatia zonei aplcale
se vor folosi tehnicile manuale, iar pentru portiunea coronara tehnicile ma-
nuale combinate cu una din celelalte tehnicl.
in gangrena pulpara dupa tratamentul mecanic, riguros efectuat, mai
raman in canalul principal ~i in special in canaliculele dentinare, germeni
microbieni cat :}i urme de compu:}i de degradare a substantei organice
dentinare. De aceea tratamentul medicamentos se instituie obligatoriu pen-
tru sterilizarea canalelor radiculare. ·
in alegerea substantei medicamentoase ne vom orienta dupa urmatoarele
criterii:
- forma anatomo-clinica a gangrenei (umeda sau uscata);
- prezenta sau absenta complicatiilor parodontiului apical;
- tipul de reactivitate at pacientuluf.
in principiu orice medicament folosi1 in tratamentul endodontic trebuie sa
.. aiba o actiune bactericida, sa nu fie noclv ~~ sa nu aiba o actiune biolo-
gica.
173
 7.2. STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE
Distrugerea microflorei endodontice se poate face prin doua procedee:
. , , , . parodontftelor apicale cronice,
1. - chimice, prin medicatie endodontica, aplicata topic;
2 - fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeza ~~ insuflatii de medicamente
In stare gazoasa.
7 .2.1. STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE PAIN METODE
CH/MJCE
Este ~tiut ca In gangrena pulpara tratamentul biomecanic de canal ~I
spalaturile endodontice, corect conduse, reu~esc sa lndeparteze detritusurile
organice necrozate ~I lnfectate dear in canalele prlncipale, accesibile instru-
mentarului endodontic. in condijlile tehnicilor actuale, canalele secundare ~~
canaliculele dentlnare, iar uneorl chiar ~I porjiunl din canalele principale cu
malformatii anatomice sau curburi accentuate, raman incomplet debridate de
acest material organic, care se c;:onstituie intr-o sursa remanenta de infectie.
Din aceasta perspectiva, in gangrena pulpara tratamentul medicamentos
de canal este menit sa contribuie Ia distrugerea florel patogene endodontice
~~ Ia neutrallzarea produ~ilor de descompunere a acestor resturi organice
care servesc drept mediu de cultura pentru microorganisme.
Pe seams valorii tratamentului medicamentos s-au facut multe speculatli,
dar in momentul de fata un Jucru este cert !}i anume ca reducerea masiva
a microflorel din canale este ~ezultatul tratamentului biomecanic riguros ~~ a
spalaturilor endodontice abundente.
Medicatla endodonticS trebule deci privita doar ca un adjuvant important - .
in sterllizarea canalelor ~I nu ca un mijloc terapeutic de sine statator, care
sa compenseze eventualele nereu!}ite sau abater! ale medicului de Ia tehnl-
ca corecta de d~bridara chimico-mecanlca a canalelor.
Utilizarea pansamentelor medicamentoase endodontics i~i gase~te motl-
vatia atat in lipsa garantiel clinice a evacuarii corespunzatoare a detritusurilor
organice ~I microflorei din canale, cat ~~ In lmposibilitatea determinarii gradu-
lui in care microorganismele au reu:j~it sa patrunda in canaliculele dentinare
ale canalului radicular.
Contextul clinic In care aplicam medicatia endodontica este variat ~~ com-
plex, deoareca pot intervenl o serie de factori care predispun Ia infectie sau
impiedica sterilizarea canalelor ~i procesul de vindecare periapicala, motiv
pentru care consideram util a-i aminti: ,·
1. Resturile tisulare necrozate, mai sus amintite, care pot impiedica atat
sterilizarea canalelor cat ~~ vindecarea parodoritiulul apical.
2. Microtraumatismele ocluzale, care uneori impun !}lefuiri selective pen·
tru scoaterea din ocluzle pe perioada tratamentului endodontic.
3. Spatiile vide din canale, care impiedica contactul direct
mentului cu tesuturile, pentru a-~1 exercHa ae11unea.
4. Secretla din canale, ~tiut fiind ca once exsudat trebule:
- lasat sa dreneze, In parodontitele apicale acute exsudative;
- indepartat cat mal des din canal, de 1-2 ori pe 1aptamana, Tn cazul
174
~~
scuta exsudativa, dupa trecerea fazei acute.
frecvent, Tntr-o parodontltB apicala
5. Corpii strain! din canale
in oplnia lui Grossman medicatla folosita in sterilizarea canatelor radicu-
lare infectate ar trebui sa intruneasca unnatoarete cerinte ideate:
- efect rapid bacterioid ~~ fungicld;
- actiune antibacteriana suficlent de indelungata;
- stabilitate chimlca Ia pastrarea in solutie;
- U:j!Urinta introducerii pe canale;
- sa nu coloreze. tesuturile dura dentare sal,! mucoasa gingivaJS;
- penetrabilltate accentuata in tesuturi;
- tenslune superficiala mica;
- pastrarea activitatll in contact cu sangele, plasma, secretllle purulente
sau detritusurile organlce;
- histocompatibllitate fa1d de tesuturile periaplca.l~. ~i parodontale;
- reducerea lnflamatiel perlaplcale;
- stmularea sau eel pLJtln neinterferarea proceselor de vindecare periaplcale;
- inactivare u~oara in mediile de cultura;
- sa previna sau sa aboleasca durerea periapicala;
- sa nu influenteze calltatile fizlco-chimlce ale materlalului de obturatie
de canal !}i mai ales etan~eitatea obturatlei respective.
Medicatia endodontica folosita pentru dezinfectia canalelor radiculare
cuprinde clase diverse de compu:j~l chlmici, fiind clasificata arbitrar in:
- antlseptice (uleiuri esentlale, compw;l fenolicl, saruri de metale grele,
aldehlde, halogen!, compu~l cuatemari de amonlu etc.);
- antlbiotlce ~~ chimloterapk:e (sulfamlde, metronidazol, chinolone);
- corUcoizl;
- enzlme;
- hidroxid de calciu.
in endodontia, substantele medlcamentoase care urmaresc sterlllzarea
chlmlca a canalelor radiculare se pof utlllza simultan cu tratamentul biome-
canic, intra lledinte, ca pansament cu actiune antimicrobiana sau chiar incor-
porate in unele materiale de obturatie de canal.
7 .2.1.1. ANTlSEPTlCELE SAU DEZINFECTANTELE
Reprezinta substante cu actlune antimlcrobiana nespecifica, care i~i
exercita efectele toxice in masura aproximativ egala atat asupra microor-
ganismelor cat ~~ asupra tesuturilor vii ale organismulul gazda. Mecanismul
lor de actiune se bazeaza pe denaturarea proteinelor bacteriene prin reactii
div~rse cum ar fi cele de oxidare, precipitare ql coagulare.
In practica curenta se intalnesc sub forma de solutie sau pasta.
Ufelur/le esenfiale. Sunt dezinfectanti relativ slabi, avand mal degraba pro-
prietati antiseptics decat bactericide.
Eugenolu/ este un antiseptic ~I analgezlc ceva mal lrltant decat extractul
de ulei de cuilloare din care se extrage. De~l prin asemanarea in com-
175
 poz~la sa chimica cu fenolul manifesta un potential iritant crescut asupr
tesuturilor vii, are ~i U:Joare proprietati ~nestezice, datorita actiunii caustica
asupra tenninatiilor nervoase inflamate. In concentratia minimala, de nurna~1
0,01 %, blocheaza lreversibil transmisia nervoasa in decurs de 3 ore.
in pofida recunoscutel sale capacitati lrltative tisulare, comparativ cu ant;.
septicele din grupul fenolilor, cum ar fi crezolul, exercita o actiune mai slaba
de liza a membranelor celulare :Ji de deshidratare a pulpei dentare.
Totu~i alterarile pulpare sunt suficient de importante pentru a elibera
produ~i locali cu potential cert antigenic.
Compu~ii fenolicl. Sunt dezinfectanti puternici care din nefericire nu au 0
mare putere de penetratie tisulara, deoarece precipita proteinele. Sunt sub-
stante volatile, cu tensiune superficl_pla scazuta, U:Jor solublle in apa.
Fenolul pur este o substanta cristalizata, incolora, care se inchide Ia
culoare prin expunerea Ia lumina. In stomatologie se folose:Jte sub forma
unel solutii de acid carbolic (9 parti fenoV1 parte apa). Se solubilizeaza ~~
in prezenta timolulul, camforulul sau mentolulul.
Este un putemlc toxic citoplasmatic, care blocheaza lipoproteinele mem-
branei celulare ~i coaguleaza proteinele citoplasmatice, producand necroza
tesuturilor moi. Actiunea sa se exercita numai dupa dizolvarea in citoplas- .
ma, fiind eficient chiar Ia concentratii foarte scazute, de 1-2%. De aici deriva
~i u:Jorul sau efect anestezic.
De retinut ca reactia slaba de precipitare care ia na~tere Ia contactul sau
cu citoplasma nu-i limiteaza semnificativ capacitatea dezinfectanta. in schimb
contactul cu secretiile purulente sau alte detritusuri proteice tisulare ii
ingradesc semnificativ activitatea.
Oricum, citotoxicitatea compu\lilor fenolici, apreciata prin lnhibitia culturilo~
celulare de fibriobfa\lti, este superioara proprietatilor antiseptice.
La inceputurile stomatologiei modeme fenolul s-a folosit intens in ste-
rilizarea plagii dentinare, 'dezinfectarea canalelor radiculare infectate :}i necro-
zarea chimlca a resturilor pulpare vii.
De~i mult timp actiunea dezinfectanta a antlsepticelor s-a comparat cu -
fenolul, pe baza indicelui fenolic, in prezent este din ce in ce mai rar uii-
lizat pentru dezinfectia tesuturilor vii datorita puternicului sau efect iritant.
De retinut ca activitatea antiseptics a tuturor compu:Jilor fenolici utilizati
in tratamentul gangrenei pulpare dispare rapid dupa ap1icarea pansamentu-
lui endodontjc.
Solufla Chlumsky (fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%).
Fenolul camforat, obtin ut prin dizolvarea fenolului in cam for ~i a Icool,
detine proprietati carte antibact~riene ~i este mai putin toxic, datorita meca·
nismului de eliberare lenta a fenolului din solutie.
De subliniat ca toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat a munor
antiseptice uzuale in tratamentele endodontice, precum paramonoclorfenolul,
tricrezolformalina, cresatina sau solutia iodo-iodurata 2%.
Monoclorfeno/ul (C 6 H4 0HCI) ia na:Jtere prin substituirea unui atom de
hid regen din molecula · fenolului cu unul de clor rezultand trei izomeri (orto, _:':'
meta ~i para), dintre care eel mai activ este p-monoclorfenolul. Spre deose· _
176
bire de fenol, are o mai ~are eficienta antimicrobiana, dar T~i pierde pro-
rietatile calmant a, . an estezrce.
p Cristalele de p-monoclorfenol sunt solubile In a!cool, eter, baze ~i In mai
111
;ca masura in apa. Cu camforul formeaza prin mojarare un lichid uleios.
Tn stomatologie p-monoclorfenolul se utilizeaza in solutle apoasa 1-2%
sau comforata 35%. . ·
Solutia apoasa de p-monoclorfenol este stabila, nefiind influentata de co!:-
tactul cu dentina, saliva, solutia EDTA sau de expunerea Ia lumina. In
schimb este inactivata de sange sau detrisurile necrotice tisulae.
De asemenea, solutia apoasa de p-monoclorfenol 2% patrunde de 5 ori
mai profund in canaliculele dentinare deeat difuzeaza p-monoclorfenolul cam-
for.at.
. s-a
y • •
constatat ca solutia apoasa 1-2% are un putem1c efect bacterrosta-
t'c pe aproape 94-95% din microflora endodontic~, spre deosebire de
~-monoclorfenolul camforat care este mal putin irtl~t:lta pentru parodontiul
apical. . ~ ~ .
P-monoclorfenolu/ camforat, 1ntrodus de Walkhoff rn 1891 rn pract1ca sto-
matologica, esta un lichid transparent, uleios, de culoare galben deschisa,
cu aroma caracteristica, format din 2 parti p-monoclorfenol ~~ 3 parti cam-
tor. Camforul are atat rolul de vehicul :Ji diluant, cat :}i de atenuant al pro-
- prietatilor iritative ale p-monoclorfenolului, printre care :}i reducerea actiunii
coagulante a proteinelor. ·
Soluf/a Walkhoff, Inca intrebuintata Ia noi, mai contine ~i mentol pe langa
p-monoclorfenol ~i camfor. Rolul mentolului este de a diminua actiunea coa-
gulanta a p-monoclorfenolulul :JI de a contrabalansa, prin interventia sa vaso-
constrictoare, efectul hlperemiant al camforului.
P-monoclorfenolul camforat are un spectru bacteriostatic larg, fiind folosit
cu succes in tratamentele endodontics ~I ca antimicotic, in contlnuarea
aplicarii pastelor cu antibiotice, daca acestea nu contin \li antifungice.
De asemenea, spre deosebira de solutia apoasa, are marea calitate de
a nu fl lnactivat de sange, ser sau substante proteice.
Deoarece este o substanta volatila, prin vaporizare traverseaza foramenul
apical, exercitandu-llli actiunea antlseptica, dar iritanta, datorita toxicitatii sale
~~in tesuturile periapicaJe, insa 1ntr-o masura.mai redusa c:Jecat eugenatul sau fenolul.
Ca urmare a denaturarii proteinelor tisulare cu care vine in contact,
p-monoclorfenolul camforat are de asemenea \li marele dezavantaj al poten-
tlalulul antigenic, care prin riscul sensibillzarll pacientulul devine mult mal
grav decat reactia inflamatorie perlapicala generata de actiunea sa iritativa.
Solutla Walkhoff se indica ca pansament endodontic ocluziv sau semi-
ocluziv pentru 24-72 ore, pansament care poate fi repetat independent in 3-
4 ~edinte succesive precum \ll asociat cu \ledinte de diatermie sau iono-
foreza.
Tricrezolu/ (C6 H4 0H.CHs) este un llchid incolor sau rozaliu cu aroma de
fenol, alcatuit dintr-un amestec .de trei izomeri 2-, 3- :}i 4-metilfenol, dintre
care metacrezolul este considerat eel mal actlv.
Jricrezoful are un potential dezinfectant de aproape trei ori mai mare
177
 decat al fenolulul, dar mal redus decat al forrnolului. Este tot un toxic cito. ·
plasmatic ca ~~ fenolul, precipitand protelnele ~I producand necroza tesutur; 10
mol, de~i actlunea sa este ceva mai slaba. r in care princtpalul anttsepttc este tot forrnolul, cum ar fl:
Metacrezl/acetatu/ (Cresatlna) este un ester al acidului acetic cu metacre.
zol, se prezinta sub forma unul lichid clar, ulelos, emanand o aroma mixta
de fenol ~~ otet. Are o buna stabilitate chimica ~I o tensiune superficiala
red usa.
Proprietatile antiseptics, echivalente p-monoclorfenolulul camforat, sunt
favorlzate de tensiunea superficlala redusa, iar efectul terapeutic este pre.
lungit de potentlalul scazut de vaporizare pe 0 perioada de pana Ia 14 Zile '
Difuzeaza blne in canallculele dentlnare. ··
Metacrezilacetatul nu este caustic, nu preclpita proteinate ~i, in comparatie
cu p-monoclorfenolul camforat, este mutt mal putin lritant pentru tesuturile
periapicale deoarece, in ~rrna vaporizaril, nu se depa~el\te bariera fizloJo.
glca a foramenulul apical. In schlmb, comparatlv cu eugenolul, are o actlune
mal lritanta asupra tesutulul pulpar. · caolin 15 g
Crezsnolu/ este un amestec de 1 parte metacrezilacetat, 1 parte p-mono.
clorfenol ~I 2 partl camfor.
Actiunea antlseptica este ceva mal putemlca decat a cresatinei ~~ este
mai putin iritant decat monoclorfenolul.
£ndotlne, de~l contine p-clorfenol intr-o concentratie mai redusa decat
crezanolul, i~l pastreaza aceea~l eflcacitate antiseptica, in cond~lile unei to-
lerabllitati tisulare locale superioare.
Rp. Acetal de metacrezil 5 g
P-monoclorfenol 2 g
Alcool etilic q.s.p. 100 g
Este lndlcata ca pansament endodontic in gangrena pulpara slmpla ~I
parodontitele aplcale cronlce tara secretil pe canale, mal ales Ia dintil lma-
turl, cu apexul inca Jarg deschis (gratia actiunH sale mal biologlce compar-
ativ cu alta antiseptics).
Creozotul de mesteacan este un llchid !impede uleios, de culoare gal·
bena, cu mlros aromatic intepator.
Este un dezinfectant mal putemic decat fenolul. Are actiune anestezi~
flind mai putin toxic :Ji lritant decat acesta. . ·
Tlmo/u/ l\i mentolul sunt antiseptlce putemlce, avand o citotoxicitate
echivalenta fenolului.
Aldehldele. Sunt substante cu actiune antiseptica al caror efect se explica
prin blocarea radicalilor amino ale proteinelor celulare bacteriene de radi·
calul aldehida. Del\i omorate, rnlcroorganismele pot fl vatamatoare prin indu·
cerea unui efect pirogen. · asupra tesuturilor moi.
Formsldehids este un gaz solubil in apa, solutla apoasa de 40% tiind ·
cunoscuta sub denumirea de fonnol.
Solutiile de formaldehida sunt dezlnfectanti putemici, avand o mare afini~
tate pentru numeroase substante organlce. Tn plus, cu amoniacul rezultat
din procesele de putrefactle formeazi:i urotropina (hexametilentetramina), sub- ·
'~tanta care ~~ ea detine Ia randul sau proprietati antiseptice.
!78
Tn afara produselor de uz stomatologic sub forma de solutii In tratamen-
tul parodontit~lor apic~le c~onice se mai folosesc ~~ pa~te medicamentaose
- pasta N2 medical
Rp. paraformaldehid~ 14,7 %
boratfenilmercuric 0,16%
oxid de zinc 8,3 %
oxid de titan 75,9 %
sulfat de bariu 10 %
hidroxid de calciu 0,94 %
- Triopssts Gysf
Rp . formaldehida 5 g
fenol 15 g
oxlzi metalici 40 g
sulfat de bariu 5 g
glicilrina 15 g
vaselina 10 g
Asfslin 1: trioximetilen, timol, camfor, oxld de zinc, vehicul gras~
Asfa/Jn 1/: trioximetilen, timol, camfor, cocaina, oxid de zinc, vehicul gras
Nass recomanda schimbarea pastelor cu Asfalin Ia 3-4 zile, ultimul pansa-
ment endodontic fiind lasat 3-4 saptamani.
Glutarsldehfda are o masa moleculara mai mare decat cea a formalde-
hidei ~~ este mai putin volatlla.
S-a recomandat pentru tratamentele de canal ca avand proprietati supe-
noare de fixare a resturilor· pulpare ~I o mal putemicii actlune bacteriostatica.
De~i produce o reactie inflamatorle moderate, potentialul sau lritant pen-
tru tesuturile mol este in mod cart mal redus decat al formaldehidei sau tri-
crezolformalinel. 0 sotutle de glutaraldehida 2,5% are o citotoxicitate de 40
de ori mai mica decat a unel solutll de forrnaldehlda 19%.
Un alt avantaj este ~~ acela ca, folosita ca pansament de canal, nu
difuzeaza in tesuturile periaplcale.
in plus, spre deosebire de formaldehida, nu induce un raspuns imun prin
intermediul limfocitelor T.
Halogenii. Se caracterizeaza printr-un potential dezinfectant invers pro-
portional cu masa lor atomica ljli prin susceptibilitatea de a declan~a reactii
alergice.
Compujil clorati sunt cei mai putemici dezinfectantJ din cadrul halogenilor
deoarece au masa moleculara cea mal mica, dar nu prezinta suficienta sta-
bilitate chimica in timp. in acela~i timp au ~i o actiune destul de iritanta
Cloraminele, din punct de vedere chimic, sunt amine clorate. Au apreci-
ate proprietati antibacteriene ~i o mai buna stabilitate chimica.
Sunt mai putin toxice ~~ iritante pentru tesuturile periapicale. De aseme-
nea au un efect redus de dizolvare a resturilor tisulare.
Hipoc/orltul de sodiu, de!?i constituie in prezent substanta antiseptica cea
mai utilizata in spalaturile endodontice care inso\esc orice tratament biome-
179
 Tn afara produselor de uz stomatologic sub forma de solutii in tratarnen~
tul parodontttelor apicale cronice se mai folosesc ~~ paste medicamentaos
in care principalul antiseptic este tot formolul, cum ar fi: e tic. Explicatia rezida in faptul ca de)li prin vaporizare exercita in canal un
- pasta N 2 medical
Rp. paraformaldehidii 14,7 %
boratfenilmercuric 0,16%
oxid de zinc 8,3 %
oxid de titan 75,9 %
sulfat de bariu 10 %
hidroxid de calciu 0,94 %
Triopasta Gysl
Ap formaldehidii 5 g
fenol 15 g
oxlzi metalici 40 g
sulfat de bariu 5 g
caolin 15 g
glicerinii 15 g
vaselinii 10 g
Asfalin 1: trioximetilen, timol, camfor, oxid de zinc, vehicut gras.
Asfalln II: trioximetilen, timol, camfor, cocaina, oxid de zinc, vehicul gras
Nass recomanda schimbarea pastelor cu Asfalin Ia 3-4 zile, ultimul pansa-
ment endodontic fiind las at 3-4 sap taman i.
Glutaraldehida are o masa moleculara mai mare decaf cea a
hidei ~~ este mai putin volatlla ..
S-a recomandat pentru tratamentele de canal ca avand proprietati supe-
rioare de fixare a resturilor· pulpare ~; o mal putemica actlune bacteriostatica.
De:Ji produce o reactie inflamatorfe modei'ata, potentialul sau lritant pen-
tru tesuturile mol este in mod cert mai redus decat al formaldehidei sau tri-
crezoffonnalinel. 0 solutie de glutaraldehida 2,5% are o citotoxicitate de 40
de ori mai mica decat a unel solutll de formaldehlda 19%.
Un aft avantaj este ~~ acela ca, folostta ca pansament de canal, nu
difuzeaza in tesuturile periaplcale.
in plus, spre deosebire de formaldehida, nu induce un raspuns imun prin .
intermediul limfocitelor T.
Halogenii. Se caracterlzeaza printr-un potential dezinfectant invers pro-
portional cu masa lor atomica ~~ prin susceptibiHtatea de a declan~a reactii
alerglce.
CompU!jil cloraJi sunt cei mai putemici dezinfectanti din cadrul halogenilor ·
deoarece au masa molec~ulara cea mal mica, dar nu prezinta suficienta sta-
bilitate chimica in timp. In acela~i timp au ~~ o actiune destul de iritanta
asupra tesuturilor moi.
Cloramine/e, din punct de vedere chimic, sunt amine clorate. Au apreci-
ate proprietati antibacteriene ~i o mai buna stabilitate chimica.
Sunt mai putin toxice ~i iritante pentru· tesuturile periapicale. De aseme-
nea au un efect redus de dizolvare a resturilor tisulare.
Hipoclorltul de sodiu, de~i constituie in prezent substanta antiseptica cea
mai utilizata in spalaturile endodontice care inso1esc orice tratament biome-
180
. canic modern de canal, este foarte rar lntrebuintat ca pansament endodon-
etect bactericid foarte putemic, actiunea se mentine o perioada prea scurta,
datorita interactiunii rapide cu materiile organice, motiv pentru care pansa-
rnentul trebuie schimbat zilnic. De notat insa avantajul de loc neglijabil de
a ti eel mai putin iritant antiseptic endodontic.
Clorhexidina s-a utilizat ~i In tratamentele endodontice, gratie cunoscutei
sale activitati antibacteriene ~~ antimicotice.
compu§ii /odafi, tinctura. de iod ~i solutia iodo-iodurata 2%, se folosesc
cu succes in stomatologie inca din secolul XIX, datorita actiunii foarte efi-
ciente bactericide (inclusiv asupra formelor sporulate), virulicide ~~ antimico-
tice, ca ~~ a pastrarii potentialului antiseptic chiar in prezenta sangelui, seru-
lul, a secretlilor sau a detritusurilor organlce tisulare ..
· Se pare ca actiunea antibacteriana se explica prl'-'., formarea unor saruri,
ca urmare a unui mecanism de halogenare dlrecta, proces care blocheaza
ireversibil ciclurile metabolice vitale ale microorganismelor.
0 mare calitate cu rasunet practic a iodurilor este cuplarea foarte u~oara
Ia proteine, dar de o maniera labila, ceea ce, spre deosebire de g.lte anti-
septics, nu le franeaza difuziunea in profunzimea tesuturilor.
. Compu)>ii iodati nu au proprietati analgezice, exercitand chiar o U)>oara
actiune iritanta asupra tesuturilor moi.
Tinctura de iod (alcool + 5% iod) se folose~te de regula pentru dezin-
fectia campului operator.
Solufia apoasii lodo-loduratii 2%, obtinuta prin dizolvarea a 2 parti cristale
de iod ~i 4 parti iodura de potasiu in 94. parti de apa distilara, are Tn vitro
un putemic potential antlmfcrobian, incluslv asupra Str. faecalis, fiind supe-
rioara chlar hipocloritului de sodiu )>i clorhexidinel.
Recomandata de Engstrom )>i Spangberg ca antlseptrc de canal, rezul-
tatele au fest sub a)lteptari, deoarece efectul dezlnfectant este de scurta
durata, ca ~~ in cazul hipocloritului de sodiu.
Solutia iodo-iodurata 2% are marele avantaj de a se numara printre
· antisepticele endodontice cele mai putin toxice ~~ iritante, dar prezlnta ~~
riscul de a colora. tesuturile dure dentare sau de a genera reaqii alergice.
lodoformul, unul din cele mai vechi antiseptice folosite in endodontia, ~i-a
restrans practic indicatiile doar Ia prepararea unor paste medicamentoase
provizorii, rezorbabile sau a unor obturatii de canal de durata In asociere
cu eugenatul de zinc sau cimentul fosfat de zinc.
Pasta iodoformatii Wa/khoff (iodoform, clorfenol, timol 3-5%, oxid de zinc)
este o pasta rezorbabiia, lndicata Tn scheme clasica de tratament endodon-
tic medicamentos al parodontitelor apicale cronice nefistulizate, Ia care nu
putem sista secretia de pe canale prin antisepticele cunoscute. _
Plasata provizoriu Tn canalele radiculare cu acul Lentulo, pentru 2-3 sap-
tamani sub pansament ocluziv, de regula sisteaza secre{ia gratie efectului
antibacterian ~i stimulant al proceselor reparatoare tisulare locale exercitate
de iod.
181
 Dupa scurgerea lntervalulul mal sus amintit se dezobtureaza canalul Din acest motlv pot fl folosltl pentru efectul lor spumant, detergent, In
evitand Tnsa indepartarea unul dop apical de pasta, care sa mentina canalui alaturile endodontlce tara pericolul declan~arii unel reactii lnflamatorii peri-
uscat pentru obturatia deflnitiva in caz ca, de~l aslmptomatic, focarul osteitic :~;cale, chiar daca solutla de lavaj ar depa~l uneorl barlera foramenului api-
periapical nu a incetat inca sa secrete.
Tn procesul de vindecare locala, restul de pasta iodoformata Walkhoff se ~
cal..Eficienta lor este practlc afectata d e prezenta secrett1"1 or, sange Iut· sau
resoarbe, permitand refacerea osoasa periapicala. detrHusurilor organice. Un alt dezavantaj al acestor compu:Ji cuatemari de
Exista ~~ situatii cand aplicarea provizorie a pastei iodoformate Walkhott moniu este rlscul de sensiblllzare.
nu ramane asimptomatica, generand un abces medicamentos care, daca nu a CJorura de benzalcon/u (Zeph/ran) este compusul cuatemar de amoniu
este incizat, fistulizeaza spontan Ia mucoasa. Obturarea definitiva a canalu. eel mai raspandit in practi~ stoma!olog!ca. . .. .
lui asigura de regula inchiderea fistulei. 9-aminoacrid/na are o actJu[le antisepticS moderata, solutta 1/500 fund mat
0 formula extemporanee de pasta lodoformata, folosita cu bune rezul. eflclenta decat cresatlna :JI eugenolul, dar mal slabs decat p-monoclorfenolul
tate, se poate obtine :Ji prin slmpla spatulare a unui amestec de pulbere de camforat.
oxld de zinc :JI iodoform cu solutle Walkhoff, dupa cum exista :Ji produse Mecanlsmul de actlune se bazeaza pe blocarea sintezei proteinelor bac-
tipizate cu compozijie mai complexa, cum este eel recomandat de terlene, cum intervin :]I antlblotlcele, dar spre deosebi.re de acestea nu da
Andreescu: tenomenul de rezlstentf3. ~;.
Rp Iodoform 16,6% De:Ji este mal putln iritanta decat multe alte antlseptlce endodontlce, uti-
Clorfenol 4,1 % lizarea ei ca pansament medicamentos sau sub forma de spataturl de canal
limoI 4,.1 % nu pare atractiva deoarece, flind un campus chimic de acridina, poate co-
Oxid de zinc 40,8%
lora dintele. .
Stearat de zinc 8,7%
23,6%
Sarurlle metalelor grele (ale argintului ~~ mercurulul). Sunt toxice cito-
Glicerina
AI cool 2,1 % plasmatlce extrem de putemice.
Mecanismul ·de actiune antiseptic se bazeaza pe capacitate a de coagu-
Tempophore.ul reprezinta o alta formula de pasta iodoformata rezorba· lare ~I precipitare a proteinelor bacteriene, ca :]1 pe blocarea slstemelor en-
bila cu efect bacterlcid :]i dezod<?rizant, care stimuleaza vindecarea leziunilor
zimatlce ale acestora.
osteitice cronice periapicale. Au mareJe· dezavantaj ca prin preclpltarea proteinelor din spatlul endodon-
Rp. Iodoform 12,55 g
limol 11,50 g tic genereaza compu~l care coloreaza dlntele, motiv pentru care in prezent
Gamfor 6 g 1ntrebuintarea lor ca antiseptice de canal s-a restrans foarte mult.
Mental 2,50 g Solutla de azotat de arglnt amoniacal s-a folosit in trecut in tratamentul
Creozot de fag 2,75 g endOdontic deoarece prin reducerea cu formalina sterilizeaza dentina lnfectata
Excipient radioopac q.s.p. 100 g pe eel putin doua treiml din grosimea sa, far uneorl chiar :]i cementul radicu-
Se poate folosi in combinatie cu ozonoterapia, ionoforeza sau diatermia, lar, ca urmare a impregnarii canaliculelor dentinare cu precipitat de argint.
inaintea obturatiei definitive de canal. Dezavantajele metodei constau in colorarea (innegrirea) tesuturilor dure
Compu~if cuaternari de amoniu. Sunt detergenti cationic! :Ji agenti umec- dentare, riscul iritarii parodontiului apical :]i dificultatea instiliiril solutiei Ia
tanti, incolori :Ji inodori, care reduc tensiunea superficiala a solutiilor. Au o arcada superioara.
buna stabilitate chimica, fiind mal activl in mediile alcaline decat in cele Chiar daca pe parcurs s-a recurs Ia lnlocuirea fonnalinei cu alte substante
acide. reductoare neiritante (hidrochinona, eugenol, solutie de .glucoza 10%) sau
De retinut ca sunt insa inactivati de compu~ll chimlcl anionlci, precum care sa evite innegrlrea dintelui prin formarea ··unor precipitate de culoare
sapunul sau decilsulfatul de sodiu. alba (sutfatiazol, solutie Lugol, tinctura de iod), in endodontia modema s-a
Au o actiune dezinfectantii mqderata, exercltata printr-un mecanism pre· renuntat Ia aceasta metoda.
dominant bacteriostatic. La baza acestui mecanism stau modificarile proce· Argintul, utilizat mult timp in tratamentul medicamentos al gangrenei pul-
selor de membrana, lnduse de schimbarea semnului sarclnii electrice in pare sub forma de paste sau pulberl, se mai recomanda astazi pentru
momentul in care moleculele de detergent, incarcate pozitiv, se cupleaza Ia actiunea sa oligodinamica doar in obturatiile de canal (AH26, formula Rickert).
celulele bacteriene, inciircate electric negativ. Sarurlle organice de mercur, cum ar fl mercurofenul, metafenul ~I mertiola-
De:Ji toxicitatea compu:JIIor cuatemari de amoniu nu trebuie trecuta cu tul, au o putemtca actiune dezinfectanta. De~i efectul de precipitare prate-
vederea, in concentratii foarte scazute, de 1/20.000-1/5.000, solutiile devin lea este mult mai redus decat Ia alta saruri ale metalelor grele, din pacate
practic neiritante. nu dispare tendinta de color2re a dintelui.

182 1.83
 Alcoolil. R:prezinta o clasa de s~~st~nte cu un slab potential antiseptic. Este varianta care contine mai putin formal, motiv pentru care este indi-
in concentratu crescute sunt capabrll sa denatureze proteinele bacterien at in gangrena partialS, precum ~i in gangrena simpla sau parodontitele
dar nu au nici un efect asupra formelor sporulate ale bacteriilor. e, ~ ;cafe cronice tara secretii pe canale. ·
Din aceste motive alcoolii nu se folosesc ca atare in tratamentul medica.~ p Atat Rockle's 4 cat ~i Rockle's 8 se pot foiosi, prin amestec cu pulbere
mentes de canal, ci dear sub forma de solvent al unor antiseptice propriu-z:is de oxid de zinc, ~i Ia obturarea can.alelor radiculare.
~~izii _gra!}i de ti~ul ~~idul~i ~ropionic, caproic ~i caprilic au mare potenti:i
ant1mrcotrc, cea ma1 ef1c1enta fund de fapt una din sarurile acestora, capri~ c) Rockle 's essen tie/
latul de sodiu. Rp Fencl 56,540 g
Formaldehida 37,565 g
Caprilatu/ de sodiu · este o substanta crista! ina de culoare alba, cu mire 3, no 9
patrunzator, lntepator, avand un pH de 7,2-7,4. Este foarte solubila in
dand solutii care raman stabile prin pastrare Ia temperatura cabinetului.
ap: Gaiacof
Dexametazona
Acetat de Amil q.s.p.
0,125 g
100 g
Are in egala masura o actiune bactericida ~i antimicotica. Reprezinta varianta cu eel mai mult formol, fiind indicata in toate formele
Trebuie precizat ca datorita efectului citotoxic nespecific al antisepticelor de gangrena pulpara, inclusiv in parodontitele apicale acute infectioase sau
preparatele comerciale utilizate in practica curenta contin de regula, pe lang~ in parodontitele apicale cronice flstulizate.
princlpiile antimicrobiene active (intrebuintate in prezent sub forma de Prln amestec cu pulbere de oxid de zinc se poate folosi ~I ca pasta te-
asocieri complexe medicamentoase) ~~ corticoizi, care le amelioreaza tole~ rapeutica provizorie, in calitate de pansament de canal.
rabilitatea tisulara periapicala.
Cresophene este un produs lichid neiritant constituit dintr-o asociere de Tratamentul Spad
antiseptice cu actiune bacterlcida polivalenta Ia care se adauga un corticoid:
Reprezinta o metoda de tratament a gangrenei pulpare care perm!te obtu-
Rp. P-monocforfenof 30 g
Dexametazona 0,1 g
rarea definitiva a canalelor radiculare in aceea~i ~edinta cu tratamentul bio-
Timol 5 g mecanic de canal.
Excipient q.s.p. 100 g Metoda utilizeaza o pasta de canal de compozitie complexa, cu propri-
etati antiseptice ~i indicatii universale, se!VInd Ia obturatia de canal indite-
Tensiunea superficiala redusa ca ~i tensiunea ridicata de ,vapori a unora rent de afectiunea pulpara.
dintre componentele antiseptice asigura o mare penetrabilitate care permite Pasta Spad se obtine prin spatularea pulberii cu un amestec extempo-
dezinfectarea in profunzime a canaliculelor dentinare. in plus reduce efectele . raneu a doua lichlde, Ia baza mecanismulul de priza stand reactia chimica
adverse de tipul reactiilor inflamatorll perlapicale ~I alergice. de formare a bachelitei.
Cresophem-ul este compatibil cu antibioticele, permitand tratamentele a) pulberea
mixte.
Rp Borat de fenilmercur 0.16 g
Rockle's-ul, in formula moderna, modiflcata in esenta prin scoaterea unor Hidroxid de calciu 0,94 g
componente initiale ~~ introducerea dexametazonei, se prezinta in mai multe Hidrocortizon acetat 2,00 g
variante, dintre care utile in gangrena pulpara sunt mai ales: Trioximetilen 4,70 g
Oxid de titan 6,30 g
a) Rock!e 's 4 Sulfat de bariu 26,00 g
Rp Fencl 36,705 9 Oxid de zinc 59,00 g
Formaldehida 32,410 g
Gaiacol 29,460 9 b) Llchldul L
Dexametazon~ 0,125 g Rp Formaldehidii 87,00 g
Excipient q.s.p. 100 g Glicerina 13,00 g

Este utilizat in orice forma de gangrena, dar preferential dupa retro- c) Lichldu/ LD
~edarea parodontitelor apicale acute purulente, precum ~~in granulomul chis-- Rp Acid clorhidric 20,00 g
trc sau parodontitele apicale cronice fistulizate. Rezorcinol 25,00 g
b) Rockle's 8 Glicerina 55,00 g
Rp Fenol 58,125 g
Formaldehida 10,490 9
Gaiacol
7.2.1.2. ANTIBIOTICELE !ia CHiMIOTERAPICELE
29,120 g
Dexametazon~ 0,125 g Sunt substante cu actiune antimicrobiana. specifica dar, spre deosebire
Excipient q.s.p. 100 g
de antiseptice, 1~1 exerclta efectul toxic preponderent pe microorganisme ~i

184
185
 mal putin sau aproape deloc asupra tesuturilor organlsmulul gazda. Explicatia
rezida in modalitatea de lnterferare selectiva a unor procese metabolice
specifice anumitor microorganisme.
Qistrugerea microorganismelor se face prin doua mecanisme:
a) bacteriostatic, blocand procesul de multiplicare a bacteriilor care rnai
intai devin sensibile ~i apoi sunt omon1te de mecanlsmele defensive natu-
rale ale gazdel (tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina, sulfamidele);
b) bactericid, caracterizat prin distrugerea directs a bacteriilor, tara a
solicita decat in mica masura interventia proceselor de aparare imuna ale
gazdei (penlcilinele, cefalosporinele, aminoglicozidele, polimixinele, baci-
tracina).
Bacteriostaticele sunt eficlente In infectiile endodontice de debut cu flora
bucala banala (pulpite, deschideri accidentale recente ale cameral pulpare),
fiind contraindicate in situatiile indivizilor cu mecanisme defensive imune
deficitare (varstnlci, boll cronies, cortlcoteraple, radioterapie, tratamente cu
citostatice).
Bactericidele sunt indicate in parodontitele apicale acute exsudative, ca
tratament general ~~ In infectiile endodontlce din gangrena slmpJa ~~ paro-
dontitele aplcale (inclusiv in cele acute dupa rezolutla fazel exsudatlve, unde
predomina flora anaeroba cu bacill gram-negativi), ca pansament endodon-
tic. Un dezavantaj ce trebuie retinut este acela al posibilelor reactii alergice
(prin eliberarea de antigene microbiene) sau toxice (prin eliberarea de endo-
toxine microbiene).
in gangrena pulpara, modul de actiune a antibioticelor ~~ chimioteraplcelor
(bacteriostatic sau bacterlcic:l) are doar o valoare relatlva, putandu-se orlciind
manifests ~I reversul, in functle de structura chlmicli particulara ~I concen-
tratia realizata In focarul de lnfectie, tipul de microorganism ~I faza sa de
dezvoltare, precum :}i de tipul anatomoclinic de infectie endodontiCs.
Un alt aspect de care trebuLe sa tinem seama este acela al spectrului
de activltate al antlblotfcelor :}1 chimioteraplcelor utillzate in tratamentul
endodontic al gangrenei pulpare. Daca cele cu spectru ingust i~i exercita
actiunea tara riscul unor dezechilibre bacteriene importante, in schimb cele
cu spectru larg, utile atat in parodontitele apicale acute cat ~i in tratamentele
endodontice uzuale, prezinta dezavantajur lnstalarii rezistentei microbiene ~~
al inducerii dismlcrobismelor.
Utilizarea antibioticelor pentru sterilizarea canalelor radiculare, sub forma
pansamentelor endodontice, urmeaza regulile generale ale oricarel antibiote-
rapii locale. De aici decurge marele rise al reactiilor de sensibilizare sau de
formare a unor tulpini microbiene · rezistente.
Rezistenta microbiana, indiferEmt daca este naturala sau dobandita, se
manifests prin ineficienta antlbioticelor asupra microorganismelor. Ea este
favorizata de o concentratie prea mica, inactiva, a antibioticulul, de o durata
prea scurta de actiune, sau de o mare concentrare a germenilor In canalele
radiculare.
Realizarea unei actiuni eficiente a antibloticulul depinde ~I de capacitatea
sa de patrundere in canaliculele dentinare ~~ focarul de infeqie apicala, de
186
rnarimea moleculara, sarcina electrica, gradul de liposolubllitate, legarea de
proteine, prezenta sau absenta unei inflamatii periapicale, a exsudatului
;ntJamator etc.
De aceea, in tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple sau
complicate se folosesc de preferinta antibiotice cu mecanism de aqiune bac-
terioid, toxice Ia administrarea pe cale generals, dar bine tolerate tisular in
administrare !ocala, avand o capacitate alergizanta redusa, cum ar fi baci-
tracina, asociata cu neomicina sau polimixina B.
Totu~i, in gangrena pulpara datorita caracterului mixt al infectiei' ~~
prezentei unor microorganisme neldentificate In momentul aplicarii .pansa-
rnentului endodontic cu antiblotice, ca ~~ a posibilitatii reale de manifestare
8
rezistentei microblene este de dorit .utilizarea unor asocieri de antibiotlce,
dupa cum s-a amintlt mal sus.
Eficienta asocierllor de antiblotlce in tratamentul de canal al gangrenei
pulpare depinde de mal muijl factor!, printre care: . :._ ..
- alegerea corecta a lndicatiei de tratament conservator Tn altemativa cu
drenajul endodontic sau cu tratamentul chirurgical endodontic;
- evitarea antlbioticelor In reactii adverse (alergice, toxice, indiosincra-
zice, dismicrobism);
- evitarea antibioticelor ineficiente;
- evitarea unor doze insuficiente sau exagerate;
- posologia similara intrebuintarii unui antibiotic unic intrucat, intr-o
asociere, sinergismul antibioticelor este de aditie ~~ nu de potentare;
- asigurarea unei concentratii active pe baza unor insu~iri farmacocine-
tlce asemanatoare a antibloticelor asoclate;
- evltarea antagonismelor;
- evitarea antiblotlcelor Ia care s-a instalat rezistenta;
- evitarea rezlstentel incruci¥tte;
- utilizarea·· unor asocieii eflclente:
a) intre bactericldele active in faze de multlpllcare ~~ tn cea de latenta
(streptomicina) ~~ un antibiotic cu efect bacteriostatic {tetraticlina);
b) intre bactericidele active in faza de multiplicare (penicilina) ~~ bacteri-
cidele active atat in fata de multiplicare cat ~~ in cea de latenta de tip
aminoglicozidic' (streptomicina), caz in care penicilina inhiband sinteza
peretelui bacterian favorizeaza patrunderea ~I atacul streptoniicinei in celu-
la respectiva;
c) intre bactericidele active In faze de muttiplicare (penicilina) ~i bacte-
riostatice (sulfamide);
- evitarea unor asocieri gre~ite:
a) Intra bactericidele active in faza de multiplicare a germenilor (penici-
line, ampicilina, cefalosporine, oxacilina) ~~ bacteriostatice (tetracicline, clo-
ramfenicol, eritromicina), deoarece este impiedicat efectul bacterioid;
b) intre 2 antibiotlce cu spectru larg (tetraciclina ~~ cloramfenicolul),
deoarece pot apare fenomene grave de dismicrobism;
c) intre 2 antibiotice aminogllcozidice, datorita efectelor de sumare taxi-
ce.
187
 Oat fiind problemele ridicate de instalarea rezistentei microbiene ~i de
posibilitatea sensibilizarii organismului gazda, prin folosirea repetata a unor
pansamente endodontice cu antibiotice, reticenta medicului stomatolog In ut;.
lizarea lor de rutina pentru tratamentul gangrenei pulpate a crescut simtitor.
·· De aceea, pehtru folosirea unor asocieri medicamentoase eticiente In
tratamentul gangrenei pulpare, consideram necesara trecerea succinta In
revista a proprietatilor unor antibiotice ~i chimioterapice uzuale, cum ar fi:
Penicillnele. Sunt antibiotice bactericide care suprima sinteza peretelui
bacterian prin blocarea transpeptidazei. Pot avea un spectru ingust (pen;.
cilina G) sau larg (ampicilina, amoxicilina). Cele cu spectru larg sunt active
~i pe bacilii gram-negativi.
De retinut ca penicilinele penicilinazorezistente cum ar fi oxacilina, cloxa-
cilina sau meticilina sunt mai putin active pe flora sensibila Ia peniciline, dar
actioneaza in schimb eficient pe stafilococi (tintit).
Penicilina G este activa pe cocii gram-pozitivi ~i gram-negativi, pe bacilii
gram-pozitivi, spirochete ~i leptospire, motiv pentru care combate excelent
streptococii aero- ~i anaerobi.
Rezistenta, de obicei lncruci~ata lntre diverse peniciline, se instaleaza
lent, fiind favorizata de folosirea concentratiilor subinhibitorii.
Este inactivata rapid Ia pH acid. Poate da reactii alergice ~i fenomene
de intoleranta !ocala deoarece un metabolit al penicilinelor, acidul peniciloic,
are proprietati antigenice.
Reactiile alergice sunt lncruci)>ate, In general In cadrul grupului de peni-
ciline, dar In 10% din cazuri s~ pot manifesta ~i fata de cefalosporine.
Ampicilina ~i Amoxicilina. sunt active atat pe bacteriile sensibile Ia peni-
cilina G, de~i cu eflcienta mai redusa, cat ~i pe unii bacili gram-negativi,
precum E Coli ~i Proteus.
Difuzeaza bine in tesuturi, nefiind inactivate pe pH acid.
Rezistenta, de obicei incru~iata cu alte peniciline, poate apare uneorr ~~
Ia cefalosporine. Reactiile adverse alergice sunt mai frecvente, dar ~i mai
u~oare decat Ia penicilina G.
Augmentin (asociatie de amoxicilina ~i acid clavulanic) are un spectru de
. activitate mult mai larg, actionand prin efectul inhibitor al acidului clavulanic
fata de beta-lactamazele (in mari concentratii ~i .fata de cefalosporinaze) bac-
teriene ~i asupra microorganismelor care sintetizeaza penicilinaza (stafilococi,
bacterii gram-negative).
Carbenicilina are un spectru larg, fiind mai putin activa pe bacterii gram-
pozit!ve, dar mutt mai utila pentru combaterea infectiilor cu Pseudomonas
aeruginosa ~i a infectiilor mixte cu bacili gram-negativi anaerobi ca
Fusobacterium, Enterobacter ~i Bactericides fragilis.
Actioneaza sinergic cu aminoglicozidele (streptomicina, neomicina, kana-
micina, gentamicina).
Ca efecte secundare adverse amiiltim posibilitatea reactiilor alergice ~i
actiunea de antiagregant plachetar, Tn concentratii mari.
Piperacilina este o penicilina cu spectru mai larg decat carbenicilina care,
pentru evitarea instalarii fenomenului de rezistenta, se recomanda a se folosi
asociat cu un antibiotic aminoglicozidic. ·
188
Cefalosporfnele sunt antibiotics bactericide, actionand ca ~~ penicilinele
rin inhibarea sintezei peretelui bacterian, dar spre deosebire de ~~estea
punt mult mai active, mai stabile metabolic ~i, ceea ce este eel mar Jmpor-
~ant, mai rezistente Ia beta-lactamazele eliberate de bacteriile gram-nega-
tive. . . . ~
Generafia I (cefalotina, cefaloridina, cefalexma, cefazolma) actroneaza
asupra majoritatii cocilor gram-pozitivi .Cincl.usiv pe cei penicil~~azo-rezist~~1i. ca
Stafilococul auriu), cocilor gram-negatNi ~~ asupra unor bacrh gram-pozJt!Vf.
Se indica in infectiile cu bacterii gram-pozitive in care de obicei se folo-
sesc penicilinele. .
GeneraJia a 1/-a (cefoxitina, cefuroxin~, cefamandolu_l) are ~n. spectru. ~e
ctivitate mai extins, care include ~~ specu ca Proteus ~~ Bactenordes fragll1s.
a Se recomanda pentru B. fragilis cefoxitina, iar pentru Pseudomonas aeru-
ginosa asocierea cefalospo:i~a-aminoglic~zide. ~ . . ~
Genera[ia a 111-a (ceftaz1drma, cefotax1ma) este ..~~ . . general ma1 aetNa pe
bacilii gram-negativi. ~ ~ -~·~ ~ . . ..
Se indica folosirea cu mult discemamant, pentru mlocu1rea asocJatnlor
uzuale de antibiotice sau a aminoglicozidelor toxice. . .
Oe~i s-au introdus ~i Tn tratamentele medica~entoase ale ~ang~e~e1 pul-
pare, fiind totu~i antibiotice de rezerva, din motNe de prudenta ex1sta reco-
mandarea de a li se limita indicatiile terapeutice ca pansamente endodon-
tice datorita posibilitatii instalarii fenomenului de rezistenta bacteriana prin
sec~etia de cefalosporinaze (beta-Jactamaz.e ~iferite de ~penicil.in~e). _
Efectele secundare adverse sunt de ob1ce1 de natura alergrca, putand da
·
~i reactii 7ncruci~ate cu penicilinele in 10% din cazurile de alergie Ia peni-
cilina.
Macrolldele. Au ca principal reprezentant eritromicina, antibiotic bacte-
riostatic, activ in special pe microorganismele gram-pozitive, inclusiv pe
stafilococii penicilino-rezistentl. .
Se indica in infectiile cu microorganisms sensibile, ca substitut al penl-
cilinei G Tn caz de fenomene alergice sau In infectii u~oare !jli medii cu
stafilococi penicilino-rezistenti.
Oifuzeaza bine Tn tesuturi ~i rezista Ia pH acid. Da rareori reactii secun-
dare adverse, dar fenomenul de rezistenta poate apare relativ repede, ma-
nifestandu-se ~i incruci~at In cadrul grupei.
Cllndamlclna. Este un antibiotic cu un spectru antimicrobian ingust (ase-
· manator eritromicinei), care atinge concentratii mari in tesutul osos, fiind activ
pe majoritatea bacteriilor gram-pozitive, dar ~i pe unele anaerobe, printre
care Bactericides.
Se indica in infectiile cu anaerobi sau In infectiile mixte, generate de
ccci gram-pozitivi ji bacili gram-negativi anaerobi.
Amlnogllcozldele (streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina).
Sunt antibiotice cu structura chimica asemanatoare ~i actiune bactericida,
active atat in faza de multiplicare cat ~i in cea de· repaus a microorganis-
melor.
;;copera un $pectru de activitate relativ larg, actionand asupra cocilor
gram-pozitivi ~?i gram-negativi, ca ~; asupra unor bacili gram-negativi, cum
ar fi E. coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.
189
 Totu~i, aminoglicozidele sunt lneficlente fata de unll bacili anaerobi gra 111 •
negativi, frecvent intalniti in microflora canalelor din gangrene pulpara ca
principali patogeni, cum ar fi Bactericides ~~ Fusobacterium.
Se indica asocierea cu bactericide care blocheaza slnteza peretelui celu-
lar bacterian (penicilinele ~i cefalosporlnele) sau cu bacterlostatice (strap.
tomicina cu tetracicllna), in acest din urma caz datorita activltatil lor antiml-
crobiene desfa~urate ~I in faza de repaus a mlcroorganismelor.
De retinut ca rezistenta, care se instaleaza rapid, poate fi intarziata Prin
asocierea cu chlmioterapice · sau cu alta antibiotics.
Streptomicina, utilizata in pansamente endodontics asociata cu penicilina
~i bacitracina (preparatul PBSC al lui Grossman) ~i-a pierdut din importanta
Tn infectiile banale bacteriene, restrangandu-~1 in prezent lndlcatllle doar in
infectii grave, unde se manifests rezistenta Ia alta antlblotlce.
Se recomanda in profilaxia endocarditel bacteriene latrogene cu entero-
coci, complicatie posiblla a tratamentelor endodontice.
Neomicina, utilizata numai local datorita marli toxicitati.
Kanamiclna se indica in lnfectiile cu stafllococi rezistenti Ia alte antibio-
tice ~~ in infectiile grave cu microorganlsme gram-negative.
Gentamiclna este eel mai utilizat antibiotic aminoglicozldic datorita eti-
cientei crescute ~I toxicitatii reduse. Actlunea sa este potentate de mediile
alcaline.
Se indica in infectii grave cu microorganisme rezistente Ia alta antibio-
tice, putandu-se asocia pentru cre~terea eficientei cu penicilinele sau
cafalosporinele.
Da rezistenta incruci~ata unidirectional, in sensu! ca bacterflle rezlstente ·
Ia gentamiclna sunt rezlstente ~I Ia alte antiblotice aminogllcozldlce, dar nu
~~ lnvers.
Antlblotlcele pollpeptldlce. Pollmfxlna B actioneaza bacterioid pe majorl-
tatea bacllilor gram-negativi, flxandu-se pe membranate celulare, carora le
maresc permeabilitatea. Acest mecanism permite, in tratamentele asoclate
cu cortizoni, utilizarea unor doze relativ scazute a acestora din urma.
Nu se recomanda asocierea cu aminoglicozlde din cauza potentarll
efectelor toxice. Utilizata local da rareori reactii alerglce.
lnstalarea rezistentei este rara, dar apare incruci~at Ia toate antibiotlcele
polipeptidice.
Polimlxina E se aseamana Tn indicatil ~i efecte secundare cu polimixina
8, fiind utilizata cu precadere in infectiile cu microorganisme gram-negative
de tipul Pseudomonas.
Bacitracina acFoneaza bacterioid pe marea majoritate a bacteriilor gram·
negative (inclusiv stafilococii penicilino-rezistenti), pe cocil gram-negativi, acti·
nomicete, fusospirili, blodind sinteza peretelui bacterian ~i activitatea de
membrana.
Se indica in aplicatii locale, singura sau asociata cu neomicina
(Nebacetin).
Rezistenta se lnstaleaza repede.
190
Tetraclcllnele (tetraciclina, doxipicllna). Sunt antiblotice cu spectru larg,
avand 0 actiune bacteriostatica manifestata asupra cocilor ~~ bacilllor gram-
pozitivl ~i gram-negatlvi, actinomicetelor, leptospirelor, rickettsiilor, a unor pro-
tozoare (amoeba, trichomonas) etc., prin inhibarea sintezei de proteine bac-
teriene.
Prin chelare se depun Tn oase ~i dinti sau sunt inactivate de ionii de cal-
ciu, magnezlu, tier ~i alumlniu.
Se contraindicS asocierea cu penicilinele deoarece impiedica inmu~irea
germenilor antagonizand actiunea bactericida a acestora.
Re:llstenta se instaleaza lent, manifestandu-se incruci~at in ~drul grupu-
tui, lar Ia unele bacterfl ~1 cu cloramfenlcolul.
Cloramfenlcolul. Este un bacteriostatic cu ~pectru larg, care difuzeaza
bine in tesuturi. Este stabil Tntr-o plaja foarte larga de pH (pH 2-9), actiomind
pe cele mal multe mlcroorganisme gram-pozltive ~I gram-negative, ca ~~ pe
majoritatea anaerobllor (incluslv Bacteroides), prin:_.Jnhibarea slntezei pro-
teinelor bacterlene.
Rezistenta se instaleaza relativ greu, nefiind incruci~ata.
Paste/e complexe cu antlblotice fo/os/fe Tn tratamentul medicamentos a/
gangrene/ pulpare simple §I complicate. .
Pentru a actlona eficlent Tn sterilizarea medicamentoasa a canalelor radi-
culare, preparatele comerciale sau magistrale complexe pe baza de antibi-
otice trebuie sa respecte urmatoarele conditii:
. - folosirea preferentiala a unor antibiotlce bacteiicide, cu o bLina histo-
compatibilltate ~~ potential alerglzant minim;
- utilizarea preferentiala a unor asoclerl de antibiotice care sa acopere
un spectru antimlcroblan cat mal intlns;
- evitarea asocieril antibiotlcelor in mecanisme de actlune antagonice;
- utilizarea unor antibiotice active pe mlcroflora patogena specifica gan-
grene! pulpare (baclll anaerobl gram-negativi din genul Bacteroides);
- evitarea dozelor inadecvate prln foloslrea unor concentratil mari de
antiblotice pe unitatea de greutate;
·- evitarea anibloticelor Ia care s-a dezvoltat rezistenta microbiana;
- evitarea cailor gre~ite de administrare, prin alegerea antibioticelor cape-
bile de realizarea unor concentratil active in aplicatii topice, Ia locul de
actiune (bacitracina, neomlcina, polimixina B);
- utilizarea antlmicoticelor, cum ar fl caprilatul de sodiu, acidul propilenic,
glicolul, 8-oxichinoleina sau a antibioticelor cu rol antimicotic (stamicin); in
cazul pastelor de antibiotics lipsite de componenta antimicotica, in practica
curenta, dupa indepartarea antibioticelor din canal urmeaza o ~edinta de
pansament endodontic cu p-monoclorfenol camforat, care se ~tie ca exercita
~~ o actiune antimlcotlca;
- utilizarea unor substante antiinflamatoare nespecifice (corticoizi) pentru
amendarea sindromului dureros parodontal apical sau prevenirea lui, ca o
consecinta a tratamentului biomecanic;
- utilizarea enzimelor (de regula, proteolitice) care, Tn urma descompunerii
proteinelor degradate ~~ reducerii gradului de Iegare proteica a antibioticelor,
191
 le potenteaza efectul prin cre~terea difuzibilitatii ~i a concentratiei active actiunea eritromlcinei pe germeni gram-pozitivi, inclusiv cei penicilinorezis-
locale; tenti, se adauga actiunea cu spectru larg a cloramfenicolului, important mai
- alegerea unui excipient care sa asigure o difuzibilitate maxima, curn ales pentru interventia sa asupra majoritatii bacililor gram-negativi ai florei
sunt -cei hidrosolubili (metilsilicona, etilenglicolul sau carboximeti/celuloza) endodontice, precum ~i efectul antiinflamator al hidrocortizonului.
care lntrunesc ~i avantajul de a putea fi mai u~or Tndepartati de pe canal pulpomixine este o pasta complexa alcatuita din antibiotice ~i corticoizi
comparativ cu excipientii de prima generatie, liposolubili (lanolina, oleurn
utila In tratamentul medicarhentos al canalelor radiculare infectate din gan-
helianthi, oleum lini); grena simpla, precum ~i In parodontitele apicale acute hiperemice.
- utilizarea numai In limitele termenului de garantie (Ia preparatele magis. Ap. Sulfat de framicetina 2,50 g
Sulfa! de polimixina B 0,28 g
trale 10-14 zile);
Acetal de dexametazona 1 g
- pastrarea in conditii corespunzatoare (+4°C). Polioxietiienglicol g.s.p. 100 g
Formule de paste cu antibiotice de uz endodontic:
Cele doua antibiotice cu spectru antimicrobian foarte larg, indicate pen-
PBSC-ul introdus de Grossman:
tru ·aplicatiile topice, polimixina 8 ~i framicetina, asigura nu numai o com-
Ap. Penicilini:i G 1.000.000 Ul batere corespunzatoare a infeqiei din canale ci ;;i evitarea fenomenului de
Bacitracina 1 g rezistenta sau a reactiilor alergice. ...
Streptomlcina 1 g Succesul in abolirea sindromului dureros din parodontitele apicale acute
Caprilal de sodiu 1 g hiperemice depinde Tn mare masura de aplicarea cat mai precoce a pansa-
Metil-silicona 3 ml me·ntului endodontic.
PBSC-ul este o pasta poliantibiotica Tn care penicilina actioneaza pe cocii Septomixine forte constituie o pasta poliantibiotica mai complexa, rezorba-
;;i bacilii gram-pozitivi ~i cocii gram-negativi, bacitracina pe majoritatea bila, cu efecte medicamentoase multiple antibacteriene, antimicotice ~i anti-
inflamatorii.
microorganismelor gram-pozitive inclusiv cele penicilino-rezistente, strep-
tomicina pe coci gram-pozitivi ~i gram-negativi ~i pe unii bacili gram-nega- Ap. Sulfat de polimixina B 2,50 g
Tirotricina 1,50 g
tivi, iar caprilatul de sodiu este anifungic. Sulfa! de neomicina 14,93 g
Ledermix-ul: Dexametazona 0,05 g
Excipient radioopac g.s.p. 100 g
Rp. Demeclocidina 30,21 mg
Triamcinolon acetonid 10 mg Septomixine forte este o asociatie de antibiotice cu spectru larg de
Oxid de zinc 20 mg actJune care nu dau practic nici sensibili.zare alergica nici fenomene de rezis-
Hidroxid de calciu 20 mg tenta microbiana. Dexametazona reduce Ia randul sau atat reac~ile infla-
Oioxid de siliciu 20 mg matorii periapicale, cat ~i posibilele efecte alergizante, tara a influenta Tn mod
Conservant (Na sulfurosum)
deosebit mecanisme!e defensive imune.
Excipient
Excipientul radioopac se resoarbe lent, bucurandu-se de o buna toleranta
Pasta Valerian Popescu biologica din partea parodontiuiui apical. Oat fiind lnsa consistenta crescuta
· pe care o imprima, se recomanda introducerea acestei paste pe canal cu
Rp. Streptomidna 1 g
un ac Lentulo cu spirale mai distantate.
Marfanil 1 g
Ulei vegetal
Dontisolonul este unul din produsele comerciale bazate pe asocierea
2 g
Benzoat de sodiu 2 plci:ituri
anibioticelor cu corticoizi ~i enzimele proteolitice:
8p. Prednisolon 5 mg
Actiunea bactericida a streptomicinei pe cocii gram-pozitivi ~I gram-neg- Clorhidrat de neomicina 2 mg
. ativi ca ~i pe unii bacili gram-negativi este completata de marfanil prin efec- Diclorhidrat de aminometilchinoleiluree 3 mg
tul sau asupra anaerobilor. ·· Tripsina/Chimotripsina (amestec) cca. 37,5 mg (0,75 u. Anson)
Pasta Clinicii de Odonto/ogie din Bucure~ti Excipient hidrosolubil

Ap. Eritromidni:i baza 2,4 g Este bine tolerat de tesuturile periapicale 9 are mare putere de difuziune,
c:oramfenicol baza 1 g previne reactiile inflamatorii ~i sindromui dureros consecutive tratamentului
Hidrocortizon acetat 100 mg biomecanic de canal, scurtand durata globala a tratamentului endodontic.
Excipient hidrosoiubil 7,6 g Se recomanda aplicarea pansamentului endodontic ocluziv cu Dontisolon
Este o pas+a complexa, alcatuita din antibiotice ~i corticolzi, in care Ia Pentru 24-48 ore atat in gangrena simpla cat ~i In cea compiicata. Tn prodon-

1.92 193
 titele aplcale acute, daca~ mal persista slabe fenomene dureroase, se Poat
repeta inca o ~edinta. In cazul in care intr-o parodontita apicala acut:
durerile nu cedeaza dupa 3 apllcatii consecutive, se recurge Ia alt precede
terap·eutic.
S~ recom~nda ma~e~ pru?enta mergand ~ana Ia contraindicatie, privino
folosrrea Dontrsolonulur rn mrcoze bucale, lezrunl tbc ale mucoasei, varicelv
sau reactii postvaccinale, mai ales in parodontitele apicale cronice fistulizatea
Sulfamldele antlbacterlene (sulfonamidele). Sunt substante care, in con~
centratii uzuale, acjioneaza bacteriostatic, inhiband cre~terea ~~ inmultire
microor_ganismelor. In concentratii mari, pot avea insa ~~ efect bacterioid. a
Mecanismul antibacterian se bazeaza _pe blocarea sintezei acidului toll
datorita analogiei de structura chimica cu acJdul paraaminobenzoic. Drep~
conseclnta, prin substitulrea competitiva a acestui metabolit esential, microor.
ganismele nu mai reu~esc sa slntetizeze nucleotizii purinici ~~ pirimldinici din
care in final ar trebul sa se forrneze acizil nucleic!. . Metronldazolul. Este un chlmioterapic indicat in infectiile cu anaerobl (coci
Disfunctlile metabollce induse fac astfel ca bacteriile sa fie mai u~or dls-
truse prin mecanismele defensive naturale ale gazdei.
Au un larg spectru antimicrobian, actionand asupra majoritatii bacteriilor
gram-pozitive ~~ a muHor bacterii gram-negative, actinomicete ~~ fungi. · tisulara exercitate de microflora anaeroba din canalele radiculare, metro-
De retinut fenomenul de rezlstenJii, de tip incruci~at, aparut ~i Ia unele
microorganisme intalnite in infectiile endodontice, cum ar fi statilococii, ente-
rococii ~i mai ales bacteriile gram-negative. Rezistenta Ia sulfonamide se
instaleaza tie prin substituirea caii metabolice a acidului folic, fie prin sin-
teza unor enzime insensibile Ia aceasta medicatie.
Dintre sultonamidele utilizate local amintim: su/facetamlda 10-30%, sulfa·
dlazlna argentlca 1% ~I mafenldul 5-10%, acesta din urma fllnd activ pe
anaerobi ca ~I pe unele bacteril rezlstente Ia sulfamide.
Dezavantajele sultonamidelor utillzate topic constau in:
- marele rise de sensib!lizare;
- slaba eficacitate, netilnd mal active ca dezlnfectantele endodontice
uzuale;
- lnactivarea atat de secretille purulente ~~ detrisurile necrotice tisulare
in care se acumul~aza mari cantitati de nucleotizi purinici ~~ pirimidinici, cat
~I de antagoni~ti ca acidul folic, acidul paraaminobenzoic ~~ procaina;
- actiunea iritanta !ocala, provocata de preparatele sub forma de solutii, ~~
datorita alcalinitatil foarte crescute; · !
- coloratie galbuie a dintelul Ia sulfanilamida ~I sulfatiazol.
Cotrimoxazolul este un bactericid cu spectru mai larg dec8t sulfamidele, -j
uti I Rin d iverse infectii cu bacterii gram-negative.
ez 1stenta se poate 1nstala T.ntr-o mal mica masura. Rareori apar efecte
adverse de tipul reactiilor alergice incruci~ate cu sulfamidele.
Chlnolonele. Negramul este un derivat chinolonic activ pe bacilii gram· . ,
negativi (mai put in Pseudomonas) prin inhibarea sintezei de ADN bacterian, .. ·-j
Ia care. exista riscul instalarii rezistentei. ·· ·"·~
Pefloxaclna face parte dintre fluorchlnolone, bucurandu-se de o toarte . t
buna difuziune tisulara. in afara spectrului mal Jarg antibacterlan are pro· ' !
babil -~~ un efect antifungic. A~a se expllca eficienta asupra unor microor-
194
ganisme plurirezistente ::;i riscul mai redus de a genera o candidoza com-
parativ cu antibiotlcele cu spectru larg.
Efectul antimicrobian poate fi sporit prin asocierea lor cu antibiotics de
U tipul beta-lactaminelor sau aminoglicozidelor.
Andreescu, Filipescu ~~ Voiculescu, au folosit Tn tratamentul gangrenei
simple ~~ complicate pansamente endodontice continand fluorochinolone cu
spectru larg, pefloxacina sau norfloxacina. in ambele cazuri pansamentele
de canal cu fluorochinolone, mentinute 48-72 de ore, au fost urmate de
pansamente cu solutie Walkhoff, Tn scop antimicotic.
s-a constatat ca petloxaci~a dt3 rezultate mai bune decat norfloxacina,
datorita stabllitatii chimice, solubilitatil ~i dituzibilitatil superioare.
Antlmlcotlcele. Nistatfnul (stamicin) este un antimicotic foarte activ fa1a
de Candida albicans, util!zat local in doza de 100.000 Ul /g (ml). Nu pro-
duce rezistenta, actionand fungistatic sau fungicid, in funqie de concentratie.
anaerobl, fusobacterii, Bacteroides), datorita captarii sale preterentiale de
catre aceste microorganisms ~i blocarii reaqiilor de oxidoreducere, esentiale
Tn procesele de anabolism bacterian. Siderand mecanismele de distructie
nidazolul previne in acela~i timp instalarea procesului inflamator sateiit Ia
nivelul parodontlulul apical.
Metronidazolul are deci o dubla actiune, dezintectanta ~i biochimica.
Important de retinut ca realizeaza nivele active In colectiile purulente.
Un produs comercial pe baza de metronidazol este Grinazole-ul, indicat
in toate formele anatomoclinice de gangrena pulpara: gangrena simpla, pa-
rodontitele aplcale acute ~I parodontitele apicale cronice.
10 g
Ap. Metronldazol
Excipient q.s.p. 100 g
Grinazole-ul nu da reactii secundare alergice sau fenomene de obi~nuinta.
7.2.1.3. CORTlCOIZII
I Glucocorticoizii se folosesc in tratamentele medicamentoase endodontice
pentru actiunea lor nespecifica de inhibare a proceselor inflamatorii exsuda-
tive, necrotice sau proliferative. in tratamentele de canal din gangrena pul-
·l para simpla sau complicata ii lntalnim in asocieri medicamentoase atat cu
antibioticele cat ~i cu antisepticele sau enzimele.
_: -/~ Fixandu-se pe receptori specifici ai nucleului celular, corticoizii induce sin-
teza de catre polimorfonuclearele · neutrofile ~I macrofage a unor proteine
- j antiflogistice specifice, Jipomodulina, respectiv macrocortina. Acestea, Ia ran-
dul lor blocheaza elaborarea unor mediatori importanti ai inflamatiei, cum ar
fi prostaglandinele, leucotrienele- !]i factorul activator plachetar.
Corticoizii au capacitatea de a se concentra in tesutul inflamat unde, in
urma modificarii reactiilor biochimice locale, i~i exercita etectul prin conju-.
garea unor mecanisme multiple, diferentlate dupa faza de evolutie a infla-
matiei, cum ar fi:
195
 a) in fazele de debut:
- stabilizarea capilarelor, inhiband permeabilizarea lndusa de histamina ~~
kinine;
- reducerea edemului;
- mentinerea raspunsulul vascular Ia catecolamine;
- inhibarea diapedezei;
- inhibarea fagocitozei;
b) in fazele tardive:
- Tntarzierea procesului de regenerare tisulara !ocala ~~ de cicatrizare, prin
reduce.rea numarului de fibrobla~tl ~~ functionarea lor necorspunzatoare;
- perturbarea sintezei colagenulul;
- inhibarea procesului de sulfatare ·a proteoglicanilor substantei funda-
mentale.
Este ~tiut ca in gangrena pulpara complicata cu o parodontita apicala
acuta, dar mai ales cu o parodontita apicala cronica, intervin ~~ mecanisme
lmune. in aceste cazuri alaturi de actiunea antiinflamatorie nespecifica a cor-
ticoizilor trebuie Iuat in considerare ;;i efectul lor de tip imunodepresiv.
Corticoizii inhiba procesele imune mediate celular, mai precis elaborarea
de catre limfocitele T a L2 ~~ a unor limfokine cum ar fi factorul de proli-
ferare a limfocitelor, factorul chemotactic, factorul de activare a macrofagelor
yi factorul de permeabilizare a capilarelor. in plus, au capacitatea de a pro-
duce distructia limfocitelor, prin inducerea unor perturbari metaboiice celu-
lare ireversibile.
Consecinta consta in diminuarea proliferarii limfocitelor T ;:i a intensitatii
procesului inflamator generat de reactia ant!gen!antlcorp.
Totu~i. eficienta imunodepresiva este redusa daca corticoizii se adml-
nistrec;za dupa stimularea antigenica, intrucat limfocitele deja sensibilizate
devin rezistente Ia actiunea lor distructiva.
Un aft aspect, fundamental, in aprecierea oportuniUilii utilizarii corticoizilor
in tratamentul gangrenei pulpare este diminuarea rezistentei Ia infectii a pa-
rodontiului apical.
Astfel, inhiba in fazele tardive ale inflamatiei reactii!e defensive inflama-
torii ~i imune, fagocitoza ;;i sinteza interferonului, iar in fazele tardive intarzie
cicatrizarea prin incetinirea proliferarii celulare ~i a sintezei substantei fun-
damentale ~~ fibrelor de colagen. in parodontrtele apicale cronice corticoizii
intervin ~i in incetinirea procesului de elaborare a matricei proteice osteoide.
Corticoizii administrati pe cale generala sau in pansamente endodontice,
sunt utili ~i in parodontitele apicale acute hlperemice generate de traumati-
zarea mecanica repetata a parodontiului apical in cursu! tratamentului bio-
mecanic de canal, unde calmeaza "rapid durerea prin blocarea actiunii medi-
atorilor specifici.
De reFnut insa ca In aplicatiile endodontice actiunea corticoizilor trebuie
asociata Tntotdeauna antibioticelor sau antisepticelor, sub forma unor com-
binatii complexe, pentru a preveni diseminarea bacteriana in paradontiul api-
cal de care ar fi responsabili in c-.azul utlllzaril lndependente.
Hidrocortizonul ~~ hidrocortizonul acetat au eficacitate mica ~~ durata de
196
actiune scurta (timp de injumatatire biologic de 8-12 ore), dar sunt active ~~
local, in concentratil_ de 0,5-3%. Hidrocortizonul acetat, in suspensie, se
poate utiliza ~i in infiltratii locale.
Prednisonul are o durata de actiune (timp de injumatatire biologic de 12-
36 ore) ~~ potenta intermediara, fiind de 5 ori mai activ decat hidrocorti-
zonul.
Efectul antiinflamator este marcat, iar retentia hidrosalina slaba, motiv pen-
tru care, daca nu exista contraindicatii generale exprese, se recomanda pen-
tru o perioada de cateva zile (1 Omglzi) in tratamentul parodontitei apicale
acute hiperemice consecutive obturatiei de canal cu depa;;ire.
Prednisonul devine actlv dupa hidroxilarea sa enzimatica in organism,
motiv pentru care, fiina inactiv in preparatele locale, se administreaza numai
pe cafe generala. _ . ¥ • • • • •
Prednisolonul ~i metilprednisolonul au propnetatr srmrlare predrsonulur, dar
sunt forme active biologic, motiv pentru care se pqt_.~dministra atat pe cale
generala, cat ~j !ocala. . .
Triamcinolonul are acelea;;i proprietati cu prednisolonul, exceptand retentia
hidrosalina, care practic Jipse~te. Local sau in infiltratii (suspensie apoasa
se folose~te. de obicei sub forma de triamcinolon acetonid. .
Dexametazona ~i betametazona au o durata de actiune lunga (timp de
injumatatire biologic de 36-54 ore) ~i o potenta foarte mare, fiind de aproape
25 ori mai active decat hidrocortizonul, in timp ce retentia hidrosalina este
practic nula.
Se utilizeaza in tratamentul medicamentos endodontic.
7 .2.1.4. ENZIMELE
Enzimele reprezinta al treilea component principal al pastelor complexe
cu antibiotice. De regula, in tratamentul medicamentos al gangrenei pulpare
simple ~i complicate se utilizeaza enzimele proteolitice (endopeptidaze ve-
getale sau animale), dar practica stomatologica mai ct,.moa~te ;;i unele muco-
polizaharidaze (hialuronidaza), muramidaze (lizozimul) sau chiar dezoxiri-
bonucleaze (streptodornaza) ~~ fibrinolizine (streptokinaza).
Originea enzimelor utilizate in practica stomatologica de-a lungul anilor
este diversa:
- enzime vegetale (papaina, chimopapaina);
- enzime bacteriene (streptokinaza, streptodomaza);
- enzime animale (tripsina, chemotripsina, hialuronidaza, lizozimul).
Terapia enzimatica in gangrena pulpara simpla dar mai ales in paro-
dontitele apicale acute sau cronice prezinta urmatoarele avantaje:
- inocuitate fata de parodon1iul apical;
- degradarea ~i lichefierea detritusurilor necrotice din zonele inaccesibile
ale canalelor radiculare, deltei apicale ~i canaliculelor dentinare;
- fluidificarea secretiilor sau colectiilor purulente;
- facilitarea difuziunii antisepticelor, antibioticelor, chimioterapicelor ~i cor-
tizonicelor in canalele secundare, delta apicala ~i canaliculele dentinare;
197
 - inhibarea microflorei endodontlce·
- ~riva~ea micro~rganismelor de m'ediul lor nutritiv (pulpa necrozata);
- 1nact1varea toxJnelor microbiene - inactivarea unor enzime microblene
car~ inhlba actiunea antibioticelor, cum ar fi betalactama:zele (penicilinazele)·
- interventi~ in a~igurare~ hemostazi.ei tisulare a parodontlului apical pri~
combaterea acidoze1 locale m parodontitele apicale acute; . remineralizare, precum ~~ cu fenomenul de vasoconstrictie capilara ~J de for-
- potentarea fagocitozei;
- restabilirea circulatiei tisulare locale;
- stimularea circulatiei colaterale;
- accelerarea drenajului limfatic;
- combaterea edemulul inflamator in paiOdontitele apicale acute;
- diminuarea durerii in parodontitele apicale acute;
- scurtarea duratel tratamentului medicamentos;
- favorizarea proceseJor de vindecare !ocala prin regenerare tisulara sau
cicatrizare;
- lipsa fenomenulul de rezistenta microbiana;
- lipsa reactiilor secundara alergice;
- posibilitatea folosirii altemativ cu antisepticele (ozon, apa oxigenata,
hipoclorit de sodiu, p-monoclorfenol camforat)
7.2.1.5. HIDROXIDUL DE CALCIU
Este binecunoscut ca hldroxidul de ealciu reprezinta o substanta cu uti-
lizari multiple in endodontia. .
Actiunea sa antiseptics se bazeaza pe doua elemente:
- pH-ul alcalin, de care este raspunzator ionul OH, cuprins intre 11 ~~
12, in functie de preparat;
- solubllitatea fcarte redusa in apa, calitate esentiala, care deterrnina ell-
berarea treptata a lonulul OH pe masura contactulul hidroxldului de calciu
cu apa din umorlle tisulare.
Tn prezent, hidroxidul de calciu constituie antisepticul de electie folosit In
tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple ~; complicate deoarece:
a) este un putemic bacterioid, reu~ind sa distruga in vitro intr-un interval
de numai 1-6 minute 99,9% din bacteriile cu care a venit in contact· actl-
vitatea sa este neutralizata de contactul cu dioxidul de carbon din a~r sau
procesele de catabolism tisular, in urma caruia se formeaza un produs inert,
carbonatul de calclu.
Poate fi folosft ca antiseptic endodontic deoarece s-a constatat ca ionii
OH difuzeaza ·Aa~at in :c:nal_iculele ~~ntinare infectate cat ~i in spatiul. pe'ri-
odontal, unde l:jll exerc1ta d~rect actrunea asupra microorganismelor care nu
au putut fi indepartate prin tratamentul biomecanic·
.b) are ~ctiu~e ant~oxlca, gratle capacitatii de d'enaturare a enzimelor ;Ji
toxJnelor m1crobJene ~~ tisulare din canale;
<?) dizolva detritusurlle organics necrozate ;Ji infectate din canale care
servesc ca m~dlu de cultura pentru microflora endodontica, printr-un meca-
nism asemanator hlpocloritului de sodlu. De~i aceasta proprietate este mai
198
slabS decAt a NaCI, etectul final devine superior datorita perioadel mult mai
1ungl de actlune pe care o are hldroxldul de calclu;
d) opre~te secretllle persistente din canale care apar in unele cazuri de
parodontite apicale cronice, printr-un mecanism complex, in care se conjuga
etectul alcalinlzant antiseptic al ionului OH cu eel tisular de regenerare ~~
mare a unul dop fibros sau chiar a unei barlere fibroase apicale. In aces-
te situatii, in ideea obtlnerli unul canal uscat, este bine ca pansamentele
endodontice cu hidroxid de calciu sa se mentina minimum o saptamana;
e) guverneaza in parodontitele apicale cronice procesul de vindecare al
tezlunilor osteitice periaplcale, pe care il stimuleaza prin conversia pH-ului
tocal catre alcalinitate,
f) se resoarbe u~or in caz de depa~ire a foramenului apical.
g) este superior celorlalte pansamente · endodontics aplicate in gang_rena
pulpara in cazul unor accldente terapeutice de tipul _cailor false radiculare,
datorita efectului hemostatic conferit de prezenta loniJOr·de calciu, factori a
coagularii ~~ de posibilitatea inchiderii defectului prin neoformare de tesut dur.
Nu trebuie uitat ca hidroxidul de calciu, ca oricare alt antiseptic endodon-
tic exercita o actiune citotoxlcB. ~I caustica, nu numai asupra microorganis-
melor din canalele radiculare, ci ~~ asupra tesuturilor vii periapicale, dar acest
l efect secundar este superficial, datorita slabei sale solubilitati.
·J
Testarea in vitro a efectului antiseptic a evidential ca pot exista ~~ unele
I microorganisme mai rezistente (enterococul), dupa cum asupra unor forme
sporulate de Bacillus, hidroxidul de calciu este chiar ineficient.
Studiile In vivo intreprlnse de SjOgren au demonstrat totu~i ca un pansa-
ment endodontic cu hldroxid de calciu aplicat timp de 7 zile asigura com-
plata sterilizare a canalelor radlculare. ·
in endodontia moderns hidroxidul de calciu se lmpune ca un adevarat
antiseptic de depozlt.
Modul de ut/lizare s hldroxldu/ul de cslclu:
Forme de prezentare:
a) preparatele magistrale - solutii suprasaturate de hidroxid de calciu
obtlnute prin amestecarea extemporanee de apa distilata cu pulbere de
hidroxid de calciu, preferabil in flacoane inchlse ermetic pentru a reduce Ia
minimum carbonatarea.
intruciit hldroxidul' de calciu prezinta o radioopacitate similara dentinei,
canalul odata obturat cu pasta medicamentoasa respectiva, nu se mai poate
evidentla pe radiografle.
Pentr.J un control mai precis al omogenitatii ~i nivelului pana Ia care s-
a lntrodus hldroxldul de calclu pe canal exists recomandarea de a se adau-
ga o substanta radioopaca cum ar fl sulfatul de bariu, conform forrnulei:
Rp. sulfat de bariu 1 parte
hidroxid de calciu 8 par~
apa distilat! q.s.
. Preparatele magistrale au avantajul de a II se putea controla consistenta,
f1e prln reglarea compozitiei amestecului, fie prin absorbtia dirljata a apei pe
199
 o compresa sterila lnaintea introducerii · pe canal. Nu este de neglijat nic;
posibilitatea utilizarii In stare proaspata.
b) produsele comerciale - comparativ cu preparatele magistrale contin
.canUta!e ~~;.mica de hi~roxid de calc!u care va~iaza lntre 32 ~i 52%, Pre~
cum ~~ adtfNI, responsb1l1 de reducerea efectulUJ terapeutic al preparatul .
(pH-ul este mai scazut dedit al formulelor magistrale). Ul
Se livreaza sub forma de:
- pasta (Calxyl);
- carpule (Reagan rapide - are 44,6 % hidroxid de calciu);
- seringa (Pulpdent, Hypocal).
Ca deficients amintim:
- condensarea lor anevoioasa pe canale, uneori chiar imposibila, datorita
consistentei moi;
- injectarea dificila pana Ia apex daca canalul nu este drept ~; suficient
de larg pentru introducerea cat mal profunda a acului ~; daca calibrul aces-
tuia nu permite refluarea u~oara.
Modalitati de introducers pe canale:
a) propulsarea pastei cu instrumentar rotativ (ac Lentulo), Ia turatie
redusa, prin mi)lcare circumferentiala pe pereti, pentru evitarea formarii
bulelor de aer;
b) propulsarea pastei cu instrumentar de mana (ac Kerr tip burghiu) prin
rotirea acului In sens invers ace/or de ceasomic asociata cu mi~cari verti-
cale de introducers )li extragere;
c) condensarea cu fu/oare de canal (plugger) care sa aiba acces pe
toata lungimea canalelor, se executa dupa plasarea initiala a pastei de
hidroxid de calciu de consisten!a fenna (obtinuta prin formula magistrala) Ia
emergenta canalelor radiculare cu un fuloar steril de amalgam de argint;
d) injectarea cu seringa In care se livreaza (Pulpdent, Reagan, Hypocal),
dupa prealabila verificare a patrunderii corespunzatoare a acului cat mai
aproape de apex, tara a-1 bloca In lumen, astfel !neat pasta sa reflueze
spre camera pulpara ~; nu dincolo de apex.
La reducerea calibrului acului pentru a ajunge In apropierea apexului In
canaleie lnguste, vascozitatea prepaiatului pune probleme din cauza difi-
cultatii de curgere.
e) injectarea cu seringa de presiune (Pastinject, Messing gun) asigura
plasarea pastei de consistenta ferma pana la apex, lim!tand pericolul depa~irii
ca ~i al unui pansament endodontic neomogen.
lndiferent de tipul de preparat ~i de modalitatea de introducere pe canale,
canalul trebuie sa fie curat ::;i uscat, iar pansamentul endodontic cu hidro-
xid de calciu daca este corect efectuat trebuie sa ajunga pana Ia apex ~;
sa aiba o radioopacitate omogena (!ipsa golurilor de aer).
lndicatii de utilizare:
- gangrena simp/a - aplicatie unica pentru 1-2 saptamani cu preparate
cornerciale sau magistrale. Tn prezent s-a acreditat ideea ca un medicament
cu o putere antiseptica mai slaba dar de mai Junga durata este Ia fel de
uti! ca unul cu efect puternic, lnsa de scurta durata.
200
Din aceasta perspectiva, gratie slabei sale sclubilitati care li pennite eli-
berarea Jenta ~i continua a ionilor OH cu adrvitate antisepticii, hidroxidul de
calciu devine deosebit de atractiv ca pansament endodontic provizoriu In
gangrena pulpara simp/a; . . _ . . .
- parodontitele apicale cron1ce - repreztnta domemul eel ma1 Important
de utilizare a hidroxidului de calciu ca medica!is antiseptica endodontica,
datorita actiunii efective de lunga durata, chiar saptamani de zile, compara-
tiv cu antisepticele conventionaie sau antibioticele, care au o eficienta foarte
redusa in timp (eel mult 24 de ore antisepticele, respectiv 48 de ore antibi-
oticele).
Tn parodontitele apicale cronice, prcdusele pentru care se opteaza sunt
preparatele magistrale, deoarece asigura un depozit_ prelung~it de hidroxi~ de.
calciu, cu obligatia unor aplicatii repetate pentru re1mprospatarea matenalu-
lui, Ia intervale de 3 luni, pana Ia confirmarea radiolog!ca a vindecarii osoase
periapicale; . ~ . . __ . . .
- apexificarea in gangrena s1mpla ::;1 parodont1tele ap1cale cron1ce - este
un procedeu terapeutic care nu depinde de varsta pacientului nec~sitand
relmprospatarea periodica a hidroxidului de calciu timp de 3 - 18 lun1, une-
ori chiar mai mult, pana Ia lnchiderea totala sau numai paJ1iala a unui apex
imatur, larg deschis.
Procesul de lnchidere a apexului poate avea lac atat prin continuarea
formarii radacinii cat )li prin constituirea Ia nivelul foramenului apical a unei
bariere de osteodentina, un tesut cicatriceal mineralizat asemanator cemen-
tului, In care sunt incluse insule de tesut conjunctiv lax provenite din tesu-
tul moale al spatiului periodontal.
Osteodentine, Ia a carei elaborare contribuie In egala masura atat cemen-
tobla~tii cat ~i odontobla~tii, este un te_:ut pores, care uneo.ri nu reu::;e)lte .s~
aJcatuiasca o bariera apicala continua. In plus, Ia interfata d1ntre osteodent1na
~i radacina propriu-zisa se formeaza de regula canale secundare laterale.
Trebuie retinut lnsa ca datorita grosimii acestei bariere de tesut cicatriceal
calcificat toramenul apical nou constituit se poate gasi Ia o distanta mai mare
de apexul radiologic decat Ia dintii normal dezvoltati, situatie de care tre-
buie sa se tina seama Ia interpretarea imaginii radiografice a obturatiei de
canal.
- resorbtia radiculara intema cu sau tara perforarea radacinii - compa-
rativ cu alte pansamente medicamentoase de canal, beneficiaza de pansa-
mentul cu hidroxid de calciu ca tratament de electie;
- resorbtia radiculara apicala extema - prin alcalinitatea sa care neutra-
lizeaza acidul lactic elaborat de osteoelaste, hidroxidul de calciu opre!?te pro-
cesul rezorbtiv al cementului ~i dentinei, stimulfmd simultan procesele de re-
mineralizare !ocala prin activarea fosfatazei alcaline care i:}i regase~te in
acest context pH-ul metabolic optim de 1 0,2;
- caile false radiculare - pot beneficia de inchiderea defectului printr-un
proces asemanator apexificarii, dar mult mai lndelungat.
Succesul terapeutic este conditionat de calibrul perforatiei (ljlanse mai mici
le au perfora1iile produse In urma pregatiri canalelor pentru dispozitive cora-
201
 noradiculare), lipsa comunlcarii cu mediul septic bucal (perforatia comunica
doar cu spatiul periodontal), instituirea imediata a masurilor terapeutice, care
previn formarea tesutului de granulatie ~i de evitarea depa~irii perforatiei cu
hidroxidul de calciu utilizat ca pansament endodontic atat pe canalul radi-
cular cat ~i pe calea falsa;
- fracturile radiculare orizontale lnchise Ia dinti vitali, unde s-a pastrat
vitalitatea fragmentului apical presupun un tratament endodontic de 3-6 luni
cu hidroxid de calciu al fragmentului coronar, urmarind acela!?i principiu ca
Tn apexificare, cu deosebirea ca de aceasta data bariera cicalriceala mi-
neralizata ia na~tere Ia suprafata de fractura;
- replantarea dupa avulsia traumatica reclama utilizarea pansamentelor
endodontice cu hidroxid de calciu timp de 3-6 luni.
Se recomanda temporizarea tratamentului de canal cu hidroxid de calciu
circa 2 saptamanl de Ia efectuarea replantarii deoarece s-a constatat ca
aplicarea sa precoce poate declan~a prematur rezorbtia de lnloculre a
radacinil.
De asemenea, nu trebuie lncercata utilizarea hidroxidului de calciu nici
Tn situatiile In care rezorbtia de inlocuire este deja instalata.
Precautii:
- obturatia coronara provizorie trebuie efectuata cu un ciment corespun-
zator ca rezistenta perioadei de pastrare a pansamentului cu hidroxid de
calciu, pentru mentinerea etan~a a inchiderii marginale. Se folosesc materi-
ale de obturatie provizorie tip Cavit pentru pansamentele de 7-10 zile,
respectiv cimenturi cu lonomeri de .sticla sau amalgam de argint pentru
perioade care se intind pe mai multe luni;
- evitarea eugenatulul de zinc ca material de obturatie provizor!e sau de
canal, deoarece preparatele pe baza de hidroxld de calciu se intaresc brusc
Ia contactul cu acesta, devenind fie foarte greu de lndepartat de pe canal,
in primul caz, fie periclitand obtinerea unei obturatii de canal corecte, orne-
gene, in al doilea caz.
Contraindicatia devine relativa, daca tehnica de lucru este corecta. Totu~i.
daca in cazul obturatiilor coronare provizorii se poate realiza o izolare per-
tecta a hidroxidului de calciu de eugenat, prin plasarea unor bulete sterile
de vata in camera pulpara, in obturatia de canal, o toaleta incompleta a
canalului radicular face ca resturile de hidroxid de calciu sa compromita obtu-
ratia.
7 .2.2. STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE PAIN PROCEDEE
FIZJCO-CHIMICE
7.2.2.1. DIATERMIA CU UNDE MEDII
Este o metoda fizioterapica introdusa de Novel in 1922, care se bazeaza
pe utilizarea curentilor de inalta frecventa de 1.106-3.106 cicli/secunda ~i o
lungime de unda de 150-300 m.
Mecanismui de actiune decurge din efectul .caloric dezvoltat de curentii
202
de lnalta frecventa, efect care este direct proportional cu in~ensitate.a. curen-
lui (pana Ia 200 mA) ~i timpul sau de apiicare. Consec1ntele cllmce ale
tu. termiei cu unde medii variaza de Ia o u~cara- -mea~I z1re · Ioca I~a a d'1n t e Iu1.
dIS
i tesuturilor sale de suport pana Ia necrcza p~1n •
com b ust1e.
·
~ tndicatiile dlatermiei Tn tratamentu/ gangrene! p!Jipare:
a) dezinfectia canalelor radiculare;
b) tulguratia transapicala;
a) dezlnfectla canalelor radlculare: .
Ratiunea principala a utilizarii diatermiei in tratamentul gangrene1 pulpare
simple sau complicate rezida In potentialul antiseptic ~i de termocoagulare
exercitat de curentii diatermici asupra microorganismelor.
in subsidiar, prin .ridicarea locala a temperaturii cu efect hiperemiant
pasager, se ameliore~a troficitatea parodontiului apical, care va influenta
benefic procesele de v~ndecare. . . .
Experienta clinica a demonstrat ca pentru dezmfeg_~_rea .car:alelor r~.~~­
culare nu putem foiosi intensitati mal mari de 40-60 rnA, ch1ar _m ~~d1t11le
~ care curentul se administreaza cu pauze, deoarece s-ar supramcalz1 tesu-
~~rile parodontale de sustinere, producandu-se leziuni ireve~s~bile. .
Din pacate, Ia intensitatea de 40-60 mA, efectul bactenc1d al curent•lor
diatermici este neglijabil. In schimb, aplicarea diatermiei in combinatie cu
antiseptics instilate In canalele radiculare precum hipocloritul de sodiu, clo-
ramina sau iodoformul, pastrandu-se aceea~i intensitate a curentilor diater-
mici, contribuie prin caldura degajata Ia amplificarea de aproape 20 de ori
a efectului antimicrobian.
Utilizarea diatermiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor radiculare
esta !ndicata In urmatoarele moments ale tratamentului endodontic:
- inaintea tratamentulul biomecanic in treimea apicala a canalului;
- lnaintea cateterizarii istmului apical;
- ca procedeu dezinfectant lnaintea aplicarii primului pansament endodon-
tic ocluziv cu antiseptice; ·
- ca procedeu suplimentar de dezinfec1ie Intra ~edintele de pansament
endodontic ocluziv cu antiseptics;
- ca procedeu suplimentar de dezinfectie intre ~edintele de pansamente
endodontics ocluzive cu antiseptice, de maximum 2-3 ori, Ia interval de 3-
4 zile.
b) fulguratfa transaplcala:
Este un procedeu terapeutic care se bazeaza pe efectul de combustie
exercitat de curentii diatermici Ia intensitati mari, de 160-180 rnA.
Sugerat de Ebbers in cazurile de parodontite apicale cronice cu secretii
endodontics moderate, rebele Ia tratamentul conventional, procedeul reu~e~te
sistarea lor temporan1 prin termocoagulare, permitand efectuarea imediata a
obturatiei de canal.
Tshnica diatermiei cu unde medii:
a) In dezinfectia canalelor radiculare:
- izolarea dintelui;
- toaleta canalului;
203
 - uscarea canalului;
- instilarea antisepticului pe canale, lntr-o concentratie cat mai mare; a)
In cazul cloraminei se poate crea o solutie suprasaturata prin introducerea
supUmentara de pu/bere pe ace Kerr sau Miller in prealabil umectate; b)
cazul iodoformului se introduce In canal un amestec de iodoform ~; glice-
111
. rina, care prin efectul caloric al curentilor diatermlci elibereaza. vapori de
· iod;
introducerea pe canal a unui ac Kerr sau Miller, cat mai aproape de
foramenul apical, deoarece curentii diatermici se propaga numai transversal
fata de electrod;
- reglarea intensitatii curentului diatermic Ia 40-60 mA;
- contactarea acului de pe canal cu e!ectrodul activ al aparatului de
diatermie, de maniera unnatoare: contact 20 secunde, pauza 10 secunde . . ;~
dupa care unneaza 3-4 aplicafii de cate 10 secunde fiecare, separate de
pauze tot de cate 10 secunda.
Se practica aceasta aplicare intermitenta a curentilor diatennici pentru a
:vita supralncalzireda t~~ulah~a lodcal~. Tn cazul ~ne i ~eacti i dureroas e se impune
11 1
rntreruperea proce uru c rar aca nu a exprra rmpu propus. 8 uccesiunea
~ste:
- indepartarea acului de pe canal;
- uscarea canalului; ... l
- pansament endodontic oc/uziv cu antiseptics.
In ~edinta urmatoare, In functie de evolutia clinica, se repeta procedura ,. r
descrisa mai sus sau se efectueaza obtura!ia de canal. . .·..·. l
La. pluriradicularl, tehnica de lucru impune efectuarea diatermiei. cu unde
medii pentru fie care canal in parte. · · •t
b) Tn fulguratia transapicala:
- izolarea dintelui;
- indepartarea pansamentului ocluziv;
- introducerea pe canal a unui ac Kerr sau Miller care sa depa~easca ·.· •.
apexul radiologic de justete, suficient pentru a patrunde In leziunea apicala
dar tara a ajunge in tesutul osos sanatos din jur; •· 1
- reglarea intensitatii curentului diatermic Ia 160-180 mA;
- contactarea acului de pe canal cu eiectrodul activ al aparatului de · !
diatermie timp de o fractiune de secunda;
- indepartarea acului de pe canal;
- toaleta canalului;
- uscarea canalului;
- obturatia de canal.
Va/oarea metodei in tratamentul gangrenei pulpare simple ~i complicate
s-a redus drastic in era pansamentelor endodontics cu hidroxid de calciu
sau cu produse cu actiune antimicrobiana avand compozitii medicamentoase
compiexe.
Ramfme insa utila mai ales In endodontia 7n insensibilizarea pulpei · :
dentare prin electrocoagulare pulpara ~; albirea dintilcr devitali, precum ~i in
combaterea hiperesteziei dentinare sau termocauterizarea polipilor gingivali. ·
204
7.2.2.2. INSUFLATIILE DE MEDICAMENTE TN STARE GAZOASA
lnsuflarea unor antiseptice in stare gazoasa a pomit de Ia premiza. ca
azele au o putere mai mare de difuziune in profunzimea canale_lor radrcu-
fare, deltei apicale ~i canaliculel~r- dentinare _infectate, .. comparatrv _?U me-
dicatia antimicrobiana uzuala folosrta sub forma de solutll sau P~.ste. In plus~
aplicarea unei oarecare presiuni asupra gazelor le-ar amplrf1ca aceasta
j
if capacitate. _ . . ~ .
t Realitatea clinica a demonstrat ca drfuz1unea gazelor rn spatrul endodon-
f t'c este superioara lichidelor doar in canalele corect debridate ~~ uscate, in
'ele cu secretie penetrabilitatea fiind asemanatoare deoarece gazele nu-~i
•· ;
i· ~ot exerc1ta actiunea antimicrobiana decat dupa dizolvarea Tn mediul lichid
respectlv. . . . .
a) ozonoterapia. Se ba~eaz? pe pu.temicel.e. efecte bactenc:de, antrtox1ce
·~
~i cicatrizante ale ozonulut obt1nute pnn admrnrstrarea sub presiune a unui
·:
amestec gazos, in propof1ie de 5%, cu oxig~~uf. _,_ .. . ~
1 Trebuie retinut insa ca actiunea antisept1ca a ~z~nulur. ~~ cat _este ?~
,l
I
putemica, pe atat este de s?urta, ~amanand d~scht~a posrb1lltat7a mm~ltrru
microorganismelor restante drn spatrul endod~~trc. Drn ace:t motN, _daca nu
.J se intrunesc inca conditiile efectuarii obturatrer de canal, rntre ~edrntele .de
J tratament devine obligatorie aplicarea unor pansamente endodontrce ocluzNe
cu antiseptice lichide. .
1 Utilizarea ozonoterapiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor radlcu-
lare are urmato,arele indicatii clinice:
_ gangrena simpla, inaintea aplicarii primului pansament ocluziv sau a
J repetarii pansamentului cu antiseptice; . . _ .
- parodontitele apicale acute exsudatNe, ca adjuvant dupa asrgurarea
drenajului endodontic; ~ . . _ .. . .
- paradontitele apicale cronice, rnamte~ ap~lcarn pnmulut pansament
ocluziv sau a repetarii pansamentului cu ant1septrce;
I - in parodontitele apicale cronice fistulizate, prin insuflarea pe traiectul
fistulas.
Tehnica ozonoterapiei:
- izolarea dintelui;
- toaleta canah.Jiui;
- uscarea canalului;
- insuflarea de ozon timp de 1 minut, Ia un debit de 50 cm 3/minut ~i o
concentratie de ozon de 1-3% daca se folose~te o canula cu dublu circuit,
identica cu cea pentru spalatura cu aspiratie, iar dintele se poate inchide
ermetic cu un dop de cauciuc moale, nevulcanizat.
Daca nu exista dotarea care sa impiedice refluarea ozonului din canale
· Tn cursul aplicatiei, se practica insuflatii scurte, intermitente, de numai 10
secunde, cu un ac obi~nuit de seringa, pacientuf fiind obligat sa stea in
acest interval in apnee inspiratorie. Ozonoterapia se reia dupa ce se per-
mite pacientului sa inspire de cateva ori.
La fel se procedeaza ~i pentru insuflarea pe traiectul fistulelor.
Se impun aceste masuri de izolare deoarece ozonul este extrem de iri-
tant pentru caile respiratorii.
205

- aplicarea unul pansament ocluzlv cu antlseptice llchlde.
De retinut ca ozonoterapia se poate repeta Ia un inteNal de 24-48 ore
iar Ia pluriradiculari se impune efectuarea insuflaril pentru fiecare canal in parte'
b) cloroterapia. Se bazeaza pe proprietatile antiseptics ale ionului de clor.
fiind indicata mai ales in tratamentul formelor circumscrise de parodontit~
apicale cronice, incluslv a celor chistice.
Tehnica de /ucru:
- izolarea dintelui;
- toaleta canalelor;
- uscarea canalelor;
- insuflarea lenta, in functie de numarul canalelor, a 1-2 cm3 de clor, in
portiunea cervicala a acestora;
- indepartarea canulei;
- inchiderea rapida a camerel pulpare cu un material etan~ de obturatie
provizorie care sa asigure mentinerea clorului pe canale intre doua ~edinte
de tratament.
in general, dupa 2-3 ~edinte de cloroterapie se poate trece Ia efectuarea
obturatiei de canal.
c) lnsuflarea de aldehlda formica. Se bazeaza pe efectul antiseptic al unui
amestec gazes cu aerul care contine 7,2 volume % aldehida formica, insu-
flat in canale printr-o canula cu dublu circuit.
Se indica in tratamentul parodontitelor apicale cronice.
Tehnica de /ucru:
- izolarea dintelui;
- toaleta canalelor;
- uscarea canalelor;
- insuflarea amestecului de aer/formaldehida timp de 20-30 de secunde;
- indepartarea canulel;
- aplicarea unul pansament endodontic provizorlu ocluziv cu un antisep-
tic pe baza de formol.
In functle de evolu1ia clinica, dupa 48 de ore se repeta insuflatia ~i apli-
carea me~elor cu antiseptic pe baza de formol sau se trece Ia obturatia de
canal.
d) lnsuflarea de vapori de iod. Preconizata in tratamentul parodontitelor
apicale cronice ~i mai ales al granulomului actinomicotic reprezinta in prezent
un procedeu terapeutic Ia care practic s-a renuntat datorita aparaturii sofisti-
cate ~; rezultatelor needificatoare.
S-a incercat folosirea vapori!or de lod generaJI direct Tn canal fie prin
actiunea curentilor diatermici asupra unui amestec de iodoform ~~ glicerina
(procedeul Dobrzyniecki), fie incalzind iodoformul introdus in canal cu un ac
Miller adus Ia ro~u Tn ffacara. lnqi~torii metodei recomandau 3-4 ~edinte. Tn
realitate aceste ultime doua procedee nu reprezinta insuflatii propriu-zise iar
eficienta lor este discutabila.
7.2.2.3 IONOFOREZA
Este un procedeu fizloterapic baza pe electrollza folosit In endodontia
pentru dirijarea ionilor cu efect bactericld din solutiile de antiseptice plasate
206
I',
in camera pulpara ~~ in canalele radiculare spre zonele eel mai greu acce-
sibile ale spatiului endodontic, delta apicala ~~ parodontiul apical.
Efectuarea ionoforezei presupune introducerea organismulul pacientului
intr-un circuit electric prin intermediul a doi electrozi.
Tn tratamentele endodontice, polaritatea electrodului activ, introdus pe
canal ~~ a ionilor antiseptic! ale~i trebuie sa fie identica pentru ca, prin
fenomenul de respingere a sarcinHor electrice de acela~i fel, sa-~i poata
exercita actiunea lor bactericida cat mai in profunzimea tesuturilor.
Efectul terapeutic al ionoforezei depinde de:
- ionul bactericid ales (1, Cl, OH, Ag+, Cu+2, Zn+2;
- cantitatea de ion! dirijata In campul electric, care este direct proportion-
ala cu cantitatea de electricitate folosita, masurata in mA/minute (Gafar, Sitea
~~ Andreescu considera ca pentru tratamentul unui canal sunt necesari 20-
30 mA/minute pe ~edinta).
Cantitatea de electricitate este deci expresia Tnm~l1irii intensitatii curentu-
I lui cu timpul de expunere. --· -
lj
intrucat pragul de tolerabilitate dureroasa Ia om este in jur de 3-4 mA,
pentru atingerea cantitatii de electricitate necesare nu putem cre~te intensi-
tatea curentului peste valoarea amintita, fiind nevoiti in schimb sa p~elungim
l
timpul de actiune. Severineanu recomanda o doza total a de 100-150
I mA/minute pentru fiecqre canal.
1 Dupa polaritatea ionilor cu actiuns terapeutica, ionoforeza poate fi de
.Ii doua tipuri:
a) ionoforeza catodica (electrodul activ este catodul) prezinta Ia randul
sau doua variante:
1 - varianta clasica, care folose~te forta antiseptlca a ionului de I din
solutiile iodoiodurate ~~ ramane eel mal frecvent intrebuintata;
2 - variants ulterioara, care folose~te hidroxldul de sodiu sau potasiu,
pentru eliberarea ionilor antiseptic! OH, se bucura de a avantajul reducerii
de aproape 5 orl a tlmpulul de lucru comparativ cu ceilaiji electrolili.
Mecanismul de actiune al ionilor OH in lonoforeza se bazeaza pe efec-
tul bacteriostatic, sterilizarea canalelor necateterizabile, saponificarea grasi-
milor, deshidratarea ~i solubilizarea proteinelor.
Gafar, Sitea ~~ Andreescu considera ca ionii OH au o actiune antisep-
tica mai slaba fata de ionii de I, de~i viteza lor de formare ~i deplasare in
campul electric generat de ionoforeza este de 5 ori mai mare.
b) ionoforeza anodica (electrodul activ este anodul), preconizata de
Sturridge ~i Grossman ~i folosita aproape in totalitate de ~coala americana,
lntrebuinteaza solutia iodoiodurata de zinc. ·
Efectul terapeutic se bazeaza atat pe migrarea ionilor de zinc cu actiune
oligodinamica, cat ~~ pe eliberarea de lod, al carui potential bactericid este
bin ecunoscut.
lndicaJiile ,lonoforezei se stabilesc in functie de:
a) afectlune:
- gangrena simpla;
- parodontite apicale cronice;
207

b) particularitatile cazului:
- e~uarea metode/or uzua/e de tratament medicamentos· (antiseptice,
antibiotice) sau chiar a a/tor agenJi fizioteraplci;
- canaie parJial cateterizabile (ingustel sinuoase) care nu pot fi dezin-
fectate prin alte procedee terapeutice;
- dintf cu vafoare protetica, care nu pot fi tratati prin metoda convenJio-
nalii sau prin procedee chirurgica!e endodontice;
- pacienJi apJi pentru monitorizare.
Contraindicatiile ionoforezei:
- parodontitele apicale acute, deoarece poate extinde procesul inflama-
tor lncercarea ionoforezei cu ioni alcalini OH pentru neutralizarea aciditatii
din' focarul inflamator nu a dat rezultatele scontate teoretic, fiind ineficienta;
_ co~pi straini imposibil de indepartat din canale, deoarece blocheaza
migrarea ionilor antiseptici dincolo. de obstac~lul d: pe ~anal; .v
- perforatii ale podelei camere1 pulpare, Jntrucat rez1stenta electnca mi-
• - cronometrarea tratamentului;
nima de Ia nivelul acestora deturneaza dirijarea ionilor antiseptici de Ia
canalele infectate Ia traiectul pertoratiei; este o contraindicatie relativa, iono-
foreza putand fi executata dupa sigilarea pertoratiei cu un material rau con-
duditor de electricitate;
- d:ii false radiculare, unde apare acela!j~i fenomen ca Ia pertoratia
podelei, canalul propriu-zis ramanand netratat; . electrolitica prin aducerea potentiometrului in punctul 0, pentru evitarea
- canalele cu secretii abundente, unde pansamentul endodontic cu hidro-
xid de calciu este de departe superior In efidenta;
- in caz de infectare a canalelor dupa pansamentele arsenicale, existand
riscul real de declan~are sau agravare a unei parodontite apicale acute
arsenlcale.
Tehnica de Jucru:
- deschiderea larga a cameral pulpare;
- indepartarea obtura1iilor de amalgam, a incrustajiilor metalice care vin
In contact cu gingia sau coroanelor metalice;
- tratamentul biomecanic al canaleior pana Ia nivelul Ia care este per-
mis accesul;
- izolarea dintelui;
- toaleta canalului;
- uscarea canalului;
- plasarea solutiei electrolitice In camera pulpara cu o pip~ta capilara .~~
lnstilarea sa in canalele radiculare cu ace Miller sau Kerr; pnntre electrol~u
mai frecvent utiliza!i In ionoforeza amintiiTI: solutia iodoiodurata de potasiu
(lugol), clorura de zinc, hidroxidul de sodiu, ciorura de sodiu, sulfatul de
zinc. ~i sulfatul de cupru; ..
- aplicarea P.lectrodului pasiv, fixat strans In mana de catre pacient printr-o
compresa bine umezita Tntr-o solutie de clorura de sodiu; . - contactul electrodului activ cu obtura{ii sau incrustatii metalice;
- aplicarea electrodului activ (ac Miller sau Kerr) Tn canal pana Ia l~m1t~
de inaintare (canalele 7nguste, sinuoase) sau pana Tn treimea aprcala
(canalele permeabile pima Ia apex);
- fixarea potentiometrului aparatului de ionoforeza Ia diviziunea 0;
208
·f
I
! - lnchiderea circuitului electric cjin comutator;
l j
- cre~terea .progresiva a intensitatii curentului pana Ia semnalarea unei
senza!ii dureroase, moment 1n care se reduce atat cat sa permita cedarea
durerii, simultan citindu-se pe miliampermetru )>i valoarea intensitatii, expri-
mate in miliamperi (mA), Ia care se efectueaza ionoforeza:
• in gangrena paf1iala, datorita persistentei pulpei vii pe alte canale, du-
rerea apare Ia intensit~ti minime, de 0,1-0,5 rnA;
• 7n parodontitele apicale cronice durerea apare In schimb Ia intensitati
de 2-4 mA:
- stabilirea duratei tratamentului (expriniata In minute) prin impaf1irea cifrei
de 20-30 rnA/minute (cantitatea de electricitate necesara tratamentului unui
slngur canal) Ia valoarea lntensitatii citita pe miliampermetru (exprimata in
mA);
- precautii pe parcursul executar;; ionoforezei: · · ~
• indepartarea spume! electrolitice cu bulete de vata sterile din jurul elec-
trodului activ, pentru a evrta refluarea care conduce Ia scurtcircuitare
prin gingie;
• relmprospatarea periodica a solu!iei electrolitice;
• Tntreruperea ionoforezei de fiecare data cand se reimprospateaza solutia
durerii generate de reintroducerea electrodului activ;
.. executarea separata a ionoforezei pentru fiecare canal Ia pluriradiculari.
- reducerea treptata a intensitatll Ia 0 o data cu expirarea timpului de
tratament;
i - decuplarea aparatului;
j - indepartarea electrozilor de pe canal;
i - uscarea canalului;
· - aplicarea unui ·pansament endodontic ocluziv cu antiseptice evitandu-se
l.! ionii electronegativi, cum ar tl eel din solu!ia de tricrezoiformalina, p·e care
curentul ar putea sa-i dirijeze In tesuturiie periapicale in proxima ~edinta de
j ionoforeza.
j Dupa 48-72 ore, in functie de evolutia clinica, se repeta ionoforeza sau
l se efectueaza direct obtura!ia de canal.
·j lncidente posibi/e:
i a) durere Ia intensltati mici ale curentului:
- resturi de pulpa vie In treimea apicala a canal.ului;
- patrunderea electrodului activ dincolo de apex;
b) durere Tnsotita de cre~terea brusca a intensitatii curentului:
- izolarea necorespunzatoare;
- contactul electrodului activ cu mucoasa;
- contactul electrodului activ cu coroane meta/ice;
- refluarea spumei electrolitice pe gingie.
De retinut ca ionoforeza, de~i permite patrunderea ionilor cu efect anti-
se~ic In cele mai fine ramificatii ale sistemu/ui endodontic, cu o viteza supe-
209
 rioara tuturor celorlalte metoda de dezinfectare a canalelor radiculare, nu se
poate substitui sub nici o forma tratamentului biomecanic de canal riguros
dupa cum nu poate fi nicl generalizata, deoarece aplicarea sa necesita u~
timp mai indelungat decat tratamentul cu mijloacele uzuale de dezinfectare
a canalului cum ar fi antisepticele sau pastela cu antibiotice ~i chiar alti
agenti fizioterapici.
Ea ramane un procedeu complementar eficient in tratamentul oricarei gan-
grene pulpare, dar indicatiile sunt limitate Ia situatiile clinics in care nu se
poate ajunge cu tratamentul biomecanic de canal pana Ia foramenul apical
din cauza duratel ~edlntelor de tratament ~i a numarulul lor.
Laserul a inceput sa fie folosit in endodontia, precum ~I in chirurgia
endodont~la ajutatoare, de abia dupa concluziile Congresului international
"Laserul in Stomatologle" din 1988.
Tn endodontia laserul este foloslt pentru finisarea tratamentului mecanlc
prln eliminarea peliculei de resturi anorganice ~i organice de detritus denti~
nar, care ramane pe peretele canalulul dupa tratamentul mecanic clasic.
Prin actiunea sa laserul are ~~ un efect de potentare a actiunii antiseptice
a solutiei de hipoclorit de sodiu.
in chirurgia endodontica ajutatoare laserul poate fi folosit, prin reducerea
diametrului sau Ia 0,2 mm., pentru distrugerea, cu precizie, a tesuturilor tinta;
coagularea vaselor sanguine prin sigilarea lor, ~~ indepartarea, tara sange-
rare, a leziunilor granulomatoase; sterilizarea canalului ~i suprafetei radicu-
lare, prin efect termic, tara a leza dentina subiacenta.
in prezent exista mai multe tipi.Jrl de lasara: laserul cu C0 2 , laserul Nd:
YAG, Diodelaserul, laserul cu Argon.
Laserul se folose~te, in prezent, destul de putln in stomatologie, rezul-
tatele sale nefiind inca destul de concludente.
7.2.3. SINTEZA INDICATJILOR $1 TEHNIC!LOR MIJLOACELOR
DE STERILIZARE A CANALELOR
lndlcaJIIIe antiseptlcelor. in pulpits purulenta ~~ pulpita cronica, dupa extir-
pari, in gangrena pulpara slmpla ~I complicata cu parodontita apicala cro-
nies, antisepticele se folosesc sub urmatoarele forme sau proceduri:
- pansamente endodontale dupa extirparl in pulpita purulenta ~~ in pul-
pita cronica;
- spalaturl endodontics;
- spalaturl dinte-fistula in parodontita apicala cronica fistullzata;
- sterilizarea canalelor dupa folosirea mijloacelor chimice de permeabilizare;
- sterilizarea canafelor radicular~ sub pansament ocluziv;
.- asocierea cu agenti fizici (diatennle, lonoforeza);
- pansamente ocluzive dupa folosirea agentilor fizici;
- completarea tratamentului medicamentos cu paste cu antibiotics care
nu contin fungicide.
Tehnlca de foloslre a antisepticelor. Dupa spalaturi endocanaliculare, apoi
izolare ~I uscare, se aplica endocanalicular o me~a cu antlsepticul ales, sub
pansament semlocluziv sau ocluziv.
210
in ~edinta a 11-a, dupa lzolarea dlntelul, se indeparteaza materialul de
obturatie provizorie ~I me~ele de pe canale. Daca me~ele sunt integra,
usca.te, necolorate, nemirosltoare, se poate trace Ia aplicarea tehnicilor de
obturatie de canal.
oaca me~ele sunt umede ~I colorate se poate repetaA pansamentul cu
acela~i antiseptic inca o ~edinta, sau cu un alt antiseptic. In ultimul deceniu
se tolose\Jte cu rezultate foarte bune ~i hidroxidul de calciu pentru propri-
etatile sale antimicrobiene cu sistarea secretiei persistente pe canal, alaturi
de proprietatea sa de inducerea calcifieril. Hidroxidul de Ca este folosit in
' tratamentul de scurta durata (48-72) ore; in gangrene simpla, se introduce
In canale dupa toaleta acestora ~I sa inchida etan~ cu un material de obtu-
ratie coronara provizorie.
in ~edinta unnatoare sa poate proceda Ia obturatia canalulul.
Hidroxidul de calciu folosit in parodontlte aplcale cronice, in cazul secretiei
perslstente pe canal, se mentlne 2-3 saptamani. D~pa caz, sa poate repe-
ta pane obtinem lini~te clinlca. ·-- ·
/ndicaJiile antlbioticelor: - coafaj Indirect sau direct;
- dupa extirpari in pulpita purulenta ji pulpita
cronies;
- in gangrena simpla;
- in parodontite apicale acute hiperemice;
- nu sa tolosesc dupa spalaturi cu solutii anti-
septics, pansamente cu antibiotics;
Tehn/ca de ap/icare. Dupa izolarea dintelui ~; toaleta canalelor, sa intro-
duce pasta in canal prin metoda splralaril, pana cfmd se umple complet
canalul; se apllca obturatie provlzorle coronara peste o buleta de vata ste-
rila aplicata in camera pulpara. aslgurandu-se etan~eitate perfecta.
lndlcatllle agentllor flzlcl in pulplte '' gangrene
Ozonoterapia este indicata in:
- gangrena pulpara ~I parodontite aplcale cronice;
- pulpite purulente totale ~i pulpite cronlce deschise (dupa executarea
extlrparil sub anestezle);
- parodontlte apicale acute (ca adjuvant dupa drenaj);
- tratamentul plagii dentlnare;
- asociat Ia tratamentele blologice care urmaresc pastrarea, in totalitate
sau partlala, a pulpei vii (coafaj direct, amputatie vitala)
C/oroterapia este indicata in parodontite aplcale cronice.
Jodoterapla este ·tndicata in parodontite aplcale cronice .
/onoforeza este indicate in urmatoarele situatii:
- Hiperestezia dentinara care insote~te retractiile gingivale, miloliza, abra-
ziunea patologica, fracturile dentare fara interesarea camerei pulpare, etc~
Se recomanda desensibilizarea prin lonoforeza cu solutii de fluorura de sodiu
sau fluorura stanioasa.
- Gangrena pulpara simpla ~I parodontitele aplcale cronice sunt dome-
niul major de aplicare al lonoforezei. in princlpiu pot beneficia de tratament
211
 cu ionoforeza toate cazurile in care nu este contraindicata rezolvarea aces- Undele u/trascurte se utilizeaza in: . . .
parodontite apicale acute medicamentoase, consecutrve. o~turatrer de
tei afectiuni pe cale endodontica. Deoarece Bl:mcarea metodei necesita un car:al cl,l depa~ire. Se recomanda 1·2 ~edinte zilnic timp de 4·6 zrle, cu doze
timp mai indelungat dedit tratamentul cu alta mijloace terapeutice, utilizarea
ei se rezerva indeosebi pentru urmatoarele situatii: oligoterme;d 't .. 'cale acute hiperemice· dupa executarea drenajului
- e~ecuri ale tratamentului endodontic cu mijloace terapeutice uzuaJe - para ont1 e apl · · d l'goterme
ndodontic se pot efectua 3·4 ~edinte a 10 ~rnute, c~. oze o I '
(antiseptice, antibiotice, a~i agenti fizici);
e tru a se tavoriza retrocedarea fenomenelor 1nflamatoru.
- dinti cu canale sinuoase, inguste sau numai partial cateterizabile, care pen · .. t · d' t ~n·
nu pot fi dezinfectate prin alte metoda. Tn aceste cazuri ionii antiseptici pot . RadiaJiile mfrarojll sun In lea e I.. utive obturatiei de
- arodontite apicale acute med~eamentoase CQns~c . .
fi dirijati, sub actiunea · campului electric, ~i in zo~ele inaccesibile, unde i~i p d v • Se recomanda 4-6 ~edinte a i 5 m1nute zr!mc;
exercita efectul lor microbicid. Tinand seama de faptul ca zonele dezinfec- can~l ~~od~~t~~~=·apicale acute hiperemice !}i seroase u~de, asoci~te drena~
tate prin lonoforeza nu pot fl obturate, presupunand riscul unei relnfectari . lui ~ndodontic, favorizeaza retrocedarea fen~r:nenelo! Jnfla~aton:· t~e ~al
metoda se recomanda indeosebi pentru dintii cu valoare protetica, care nu JU . ; - cazurile in care este necesar sa se grabeasca evo u Ia ca re
se preteaza unei rezolvari chlrurgicale ~i numai Ia pacientii care pot fi urmar~i
in timp.
!'
~:e~~:r:l t~':metor purulente in vede!ea .incizie.i. Se re.comanda 2·4 ~edinte
15 minute zilnic .sau chiar de doua on pe Zl. ..., . .
In tratamentul endodontic ionoforeza este contraindicata in urmatoarele a t .' Radiatiile roentgen sunt unde··-·eJectromagnetlce cu
situatii: R_oentgden eradp~a~lntre 0 06 ~i 5 A ~i iau na~tere prin frfmarea brusca a
lungrmea e un a , T T ~ • d' tv - .
- parodontite apicale acute; . flux de electroni aflat in mi~care accelerata. Este In lea a m. o)· -
- cai false Ia nivelul camerei pulpare, deoarece migrarea ionilor se face unUJ arodontite apicale acute (in formele rebele Ia alte . tratament- ' rn
prin calea falsa, cale de minima rezlstenta electrica, iar prin canalele radi-
culare ionii patrund intr·o masura neglijabila. in aceste cazuri ionoforeza se
i
forme ~ seroase,
daca sunt tolosite dupa drenajul endodontic, raz_ele X pot
. . a a exsudatului :'ji o calmare a durerii. In formele
poate efectua numai. dupa obturarea caii false; ~~~~~~: r~:~~~~l~~a~~~~ctioneaza· in sensu! delimitarii ~i colectarii rapide
- prezenta unor corp! straini (obturatli de canal incomplete, pivoturi), care
nu pot fi indepartati din canal, deoar2ca ace~tia impiedica migrarea ionilor a a~c;=~~~~ntiteapicale acute consecutive obturatiei de ..canal cu depla~~e
tocmai in zona apicala, acolo unde este de fapt, necesara actlunea lor te- ~ tite de dureri atroce ~; rebele Ia miJioacele uzua e e
rapeutlca; (in forme grave m~o cazuri se recomanda doze d.e 20-50 r.
- csi"'ale ~rs secreta abt.md~nt, 1.mde sa obtln 1'3ZUltate mal b~ne prin trata~:."~~t~raa':ss~ folose~te numal intr-o stransa colaborare cu medicul
afte m;ztcdG deciit pr~n ioncfort~Z~i rad~loggterape~t, care individualizeaza tratamentul, aldituind planul, metoda
Diat~rmia s® peat~ fclcsl st~t in trs:amentul andcdor;tlc, c<i¥ ;JI pe curenta de administrare ~i urmare~te paclent~l..
supraf-s1~Sie coroanel dGntar~ sau p& te~uturila mol. Aplicarea agentilor fizici. Metodele ~I tehnrc;le de aplicare sunt cele din
in tratamantul ·endcdcnt!c: capitolul "Agenti fizici".
- gangrana ~~ parodGintitc:i aplcala cr~nica. Aplicatille de diatarmie se tole- I

i
sese ca tm mljloc suplimentar d<:e protectie dupa executarea tratamentului
mecanic, inainta de treparH=:i':l5l ap~xului. De asemenea diatermia se poate
repeta ~i in ~edintele urmatoare, asociata tratamentului cu antiseptice, pen-
tru grabirea dezinfectarii ~;. uscarii canaieior radlculare;
- parodontita apicaie cmnice, mal ales formeie granuiomatoase in care
secretia iiU poate fl oprita cu ajutorul m~dicamentelor uzuale. In aceste cazuri
se poate incerca tu:guralia transaplcala;
- pu Jpite acute, pulpite cronice ~i gangrene partiale, at unci cand .dupa
insensibilizarea chimica, sau dupa anestezie, in canelele radiculare persista
resturi pulpare sensibile. in aceast~ situatie se efectueaza diatermocoagu-
larea (electrocoagularea) pulpara.
Hiperestezla dentinara. Diatermla se folose!}te in cazurile rebele Ia trata-
mentele uzuale.
Termocauterizarea polipilor gingivall, care au patruns in interiorul cavitatil
earioase.

212
 CAPITOLUL 8 Timpi operator/:
- izolare;
- lndepartarea obturatiei provizorii;
- c6ntrolul me~elor;
- toaleta canalului;
- alegerea acului· Lentullo dupa urmatoarele criterii:
a) volumul. canalelor:
- canalele lnguste: ace Lentullo nr. 1-2;
8. OBTURAREA CANALELOR RADJCULARE - canale largi: ace Lentullo nr. 3-4
Consecintele unei ategeri nepotrivite:
- ace prea subtiri: rise crescut de obturatie cu depa~ire ~i prelungirea
8.1. OBTURAJIA CU PASTE CARE SE iNTARESC iN CANAL inutile a timpului de lucru; .
_ ace prea grease: rise de obturatie incomplete ~i de fracturare pnn blo-
Slgllarea canalelor radlculare cu paste care se intaresc in interlorul lor carea in canal;
Ia ora actuala ramane inca tehnlca de obturatie cea mal raspandita pe con- b) topografia dintilor: . . . ,__·. .
- frontalii superiori ~I primii premolan supenorr (ace Lentullo pentru p1esa
tinentul european, de~l este unanim acceptat ca folosirea exclusiva a unei
paste pentru obturarea canalelor nu poate satisface cerintele endodontiei dreapta);
- ceilalti dinti (ace Lentullo pentru piesa in unghi)
modem e.
c) lntegritatea fizica a acului Lentullo:
lntroducerea pastelor de obturat in canal se poate face prin mal multe - integritatea spiralelor (eliminarea acelor despiralate);
procedee:
- nedecalit;
- cu acele Lentullo, utillzate prin rotlrea lor in sensu! acelor de ceasor-
- nelndoit;
nic; - neruginit;
- cu ace Hawes-Neos, tot instrumente rotative confectionate dintr-o lama - proba acului Lentullo ~xobucala ~~ endodontica;
metalica de forma rectangulara; · - verificarea sensulul corect de rotatle (al acelor de ceasomic) care a~i-
- cu conurl de gutaperca sau pluggere, prln pistonare. gura atat propulsarea pastel in canal cat ~I evitarea fracturarii prin despi-
Avantaj: tehnica slmpiS ~I executle raplda. ralare in caz de blocare in canal;
Dezavantaje: - transferarea pe acul Lentullo a lungimii de Jucru stabilite prin odon-
- Jipsa unui control precis in timpul introduceril pastel in canal; tometrie endodontica;
- depa~irea frecventa a constrlctlel aplcale; - verificarea petrunderii acului neturat pe canal, manevra care poate ge-
- neomogenitatea obturatlei; nera trei situatii clinice:
- variatii volumetrice dupa priza; 1. patrundere pana Ia reperul stabilit de odontometrie;
- solubilizare apreciabila. 2. depa~irea reperului amintit;
Adaugarea de dezinfectante in paste pentru inducerea unui efect anti- 3. blocarea in canal Ia distanta de acest reper.
septic in final nu s-a dovedit beneflca deoarece: in situatiile 1 ~~ 2 alegerea acului este corecta, in situatia 3 acul trebuie
- efectul scontat se inactiveaza rapid prin dizolvarea antisepticului in umo- schimbat cu unul mai subtire;
rile tisulare; - proba conului de gutaperca (In cazul adoptarii tehnicii de obturatie mixta
- antisepticele irita parodontiul apical, uneori destul de putemic. de canal) dupa unnatoarele criterii:
S-a incercat combaterea acestor deficiente prin modificarea tehnicii, con- - cat mai gros in raport cu volumul canalului;
stand in lntroducerea unul con de gutaperca in masa de pasta inca moale - sa ajunga cat mai aproape de constrictia apicala tara a o depa~i (dadi
cu care s-a obturat canalul, aceasta tehnica fiind cunoscuta sub denumirea este prea lung se reteaza varful);
de obturatie mixta de canal. Din pacate, sperarita unei etan~eizari mai bune - lncarcarea acului cu pasta de obturat cu urmatoarele variante de !ncar-
prin obturatia mixta de canal ·constituie doar o prejudecata care inca diri- care:
jeaza atitudinea terapeutica a multor m~dici, deoarece: a) incarcarea jumatatii dinspre varf (pentru prima depunere de pasta in
canal), trecand acul perpendicular prin pasta stransa pe marginea placutel
- cre~te riscul obturatiilor de canal cu depa~ire;
- nu reduce semnificativ microlnfiltratiile marginate; de sticla;

214 215 •i

I
 b) 7ncarcarea in rotatie, Ia turatie m1ca, 1n sens invers acelor de cea. . 47 - Obturarea
sornic, prin introducerea in pasta doar a varfului acului. Fl9·canalelor radiculare:
. introducerea pastel de
Cantitatea de pasta 1ncarcata poate fi: 8
bturat cu acul Lentul~o.
- toarte redusa Ia prime!e 1-2 introduceri pe canal, practic dear o coa- ~ . pistoharea pastel de
fare a acului, pentru evitarea includerii golurilor de aer in obturatie; 0
bturat cu ac Kerr sau
Miller.
- se cre!?te treptat, pe masura ce se obtureaza zonele mai evazate ale
canalului;
- introducerea acului lncarcat cu pasta de obturat, tara rotatie, pana Ia
reperul apical;
- retragerea acului Lentullo 1 mm daca se blocheaza in canal;
- actionarea motorului in sensu! acelor de ceasomic Ia o turatie de 600-
800 rotatiVminut, cu pastrarea pozitiei acuJui In canal timp de 5-10 secunde·
- retragerea lenta a acului:Qin canal' prin mi~ciiri de rotatie de-a lungul
peretilor;
- reincarcarea acului cu pasta pe toata lungimea par}ii sale active;
- reintroducerea acului incarcat in canal, dar numai pana in treimea api-
cala a acestuia; ,:,~· ..
- manipularea acului In turatie pentru depunerea pastei In canal, de ~.. . Biocalexul . 1 x'ca bazata pe expansiunea oxidu-
'_·.·!>_.
~ ....

aceea!?i maniera cu cea amintita mai sus; in 1967_ Bernard descne n:etodt~doecah~d~oxidul de calciu care rezulta p:in
- repetarea mant?vrelor descrise pana Ia obturarea completa a canalului, lui de calclu. Co~form acest7' r:'~ du~ pe canalul radicular ;;i apa preexJs-
certificata prin refluarea excesului de pasta Ia nivelul orificiului de emergenta reactia dintre ~x~d~l d~ calcl~.•n .r~ i de carbon produs prin descom~unerea
din camera pulpara. tenta se comblna •medlat cu IO~IaU . ezulta carbonatul de calcJU care
Operatii aditionale in cazul obturatiei de canal: materialului organic. Din aceasta reactle b~na mai departe cu oxidul de cal-
- introducerea in canal a conului de gutaperca deja probat clinic (pen- bloca canalul ~i apa, care se va com
va ~ t' .
tru evitarea depa~irii constrictiei apieale), cu ajutorul pensei dentare; ciu inca neintrat Jn ~eac~le.~ ~ t T area canalului prin hidroxid de calciU
- sectionarea extremitatii conulul ramas liber in camera pulpara cu aju- - Principiul metodet consta In s eriiZ d I .
. I - 'n carbonatul e ca ctu. . ~ .
torul unui excavator bucal sau spatule incalzite ~~ indepartarea ei; ~~ obturarea ~sa sJm.u t~n~ ~r~ . idul de calciu ~~ apa in urma .care~a
Observafie ~ obtura'rea por}iunii apicale a canalelor Ia care acul Lentullo Se ;;tie ca react!a chtmlca dlntre ox t rm Adaosul de etilenghcol m
. 'd d calciu are caracter exo e . .
dlsponibil nu poate ajunge fara a se bloca Ia o distanta mai mica de 1-2 rezulta hldroxl e - ~ duce cantitatea de caldura de reactJe. -
mm de constrictia apicala. proportie de 4:1 fata d~ apa re I s· ca.lex 4 in care pulberea este alca-
Tehnlca: Materialul de obturatle de ~ana d IO o expansiune volumetrica de 250-
- alegerea unui ac Kerr tip burghiu de calibru mai mic cu un numar decat tuita exclusiv din oxid de calclu, pro uce
al acului eel mai gros cu care s-a targit canalul pe toata lungimea sa de lucru; 280%. . ·9 ulberea consta dintr-un amestec de
- 7ncarcarea cu pasta a varfului act~lui; La un alt preparat, Blo~alex 6i .' ~ propoftie de 1:2, expansiunea vo-
- introducerea sa pe canal pana Ia reperul apical stabilit prin odon- oxizi de zinc (radioopac) ~~ de ca cJu '"
tometrie; lumetrica fiind de 600-900%: Bernard sustine ca nu este nece-
- rasucirea acului in sens invers acelor de ceasomic pentru a depune . Metoda este privita c~ retJnere1~e~a~e~~ganic infectat ~i nici tratamentul
pasta in canal ~i a o propulsa in sans apical, urrt1ata de retragerea sa din canal; sara evidarea canalulut de~ c~n Jnu u
- repetarea manevrelor descrise pentru obturarea completa a portiunii api- mecanic unanltn accepta\ pa~~ Ia ap:.x. alexului ca pansament endodontic
caie a canalului, incarcand pe vdrful .. acului cantitatl erescande de pasta ~~ . Totu~i s-at c~n,stdaetatobct~r~:ii~Z~~eacanl~~ a dat rezultate excelente Ia dintii
a!ternand mi~carile de rotatie in sens invers acelor de ceasomic, cu mi~cari ~~ nu ca ma ena ~ ~ ~ 1 x
Y • t t mecanic corect pana a ape· ·
de pistonare; care nu permit un tra amen . ~ 00-900o/c retinsa de Bernard nu a
- introducerea acului Lentullo incarcat cu pasta pana Ia nivelul unde De~i expansiunea volumetnca de ~ 1 i exer~i{a actiunea clinica benetica
poate fi actionattara rise de blocare pentru omogenizarea obtura!iei portiunli putut fi dovedita, B.io.cale.xul se par~ ca :'? activitatii osteoblastelor Ia nivelul
apicale; prin etectul bactenctd ~~ de stJmu are ~I dezvolta hidroxidul de calciu ce
't' e periapicale pe care I
- completarea obturarii intregului traiect al canalului cu ajutorul acului focare Ior os t e1 IC . . T t·· ale canalelor radiculare.
Lentullo, dupa tehnica cunoscuta. patrunde In cele mal fine rami tca~ll
217
216
 1 10 premature pr!ntr-o ·obturatie coronara provizorie
Vindecarea este atestata de lipsa durerii Ia masticatie, Tnchiderea traiec. _ evitarea contac ~ ~ ~a 0 parodontita apicala acuta severa;
tului fistulos :]i disparitia radiotransparentei apicale. lncorecta ca~e poate ;c ~nn~ate se rezolva prin indepartarea Biocalexului
lndicajiile Bioca/exului _ puseunle ~cute ec.a paste cu antibiotic~ l?i corticosteroizi.
1. Gangrena pulpara simpla din canal ~~ apllcarea unor
2. Parodontitele apicale cronice
3. Obstacole de material organic pe canale (faciliteaza utilizarea corecta 8.1.1. TEHNICA DE OBTURARE CU GUTAPERCA
ulterioara a microinstrumentarului de canal)
4. Curburi accentuate ale treimii apicale a radacinii care nu permit instru. CIMENTARE A UNUI CON UNIC, CALIBRAT LA APEX
DE
mentarea pof1iunii respective a canalului . 8 .1 .1.1. TEHNICA . ..
.. ui con confectionat dintr-un matenal solid care
5. Parodontite apicale cronice fistulizate se bazeaza pe .Utlhzarea u~ picala a canalului Fixarea definitiva a
Contraindicafiile 8/ocalexu/u/ a se potriveasca fest In po~IUI ne~ aea de lucru a can~lului cu ajutorul unui
1. Persistenta pulpei vii in canal (induce inflamatie acuta) s nului se rea I'1Z eaza pe toatd.~ unglm abll sa completeze spatule.. I
goa e ne
re-
2. Parodontite apicale acute CO • 'lara corespunzator, cap . .. .
ciment de SIQI - ul situat central ~~ peretn cana,luiUI. ~ . ~
3. Apllcarea In jumatatea apicala a canalului, mai ales Tn canalele largi, gulate ramase .lntre .co~ realizarii unel obturatil corect~- prin aceasta tehn~ca
pentru evitarea reactillor inflamatorii (cu exceptla fistuleleor) premi:za obltgatone I . - canal pe o portiune de 3-4 mm de Ia
Tehnlca de /ucru: . a testa a conu Ul m t · biec
rezlda in f txa~e ~ ~ ~ . t rul pastel de sigilare. Obtinerea aces Ul o -
- debridarea :Ji largirea canalelor permeabile pana Ia apex dear Tn juma- constrictia aptc~la, .tara ~J~ o ta Tntampinata Ia retragerea din canal a c~nu­
tatea coronara a radacinii; tiv este atestata pn~ ranz'~r::a de lucru (fenomenul de tug Back). Mat~nalul
- debridarea :Ji largirea canalelor cu curburi apicale severe pe pofliunea lui introdus pe toata lu gl .. poate fi reprezentat .de gutaperca sau diVerse
accesibila; de confectionare a conu Ul
- temporizarea debridarii ~; largirii canalelor Tn parodontitele apicale acute ·metale (argint, titan).
pana Ia rezolvarea puseului acut;
lndicatii: ~ . rintr-un tratament mecanic controlat, cu i.nstrumenta~
- largirea canalului pe cat posibil pana Ia acul Kerr nr. 80 pentru a se - canalele larglte p ermit utilizarea conurilor standardJzate cores
asigura dapunerea unei cantitati suficiente de Biocalex; form normelor ISO, care p
- spalaturi endodontice abundente cu hipoclorit de sodiu 2-5%, urmate cp~~ator callbrului canalulul; alului meziovestibular al primului molar
de apa distilata sau apa fiarta (nu se recomanda apa de robinet deoarece l nal Ia obturarea can I . pli
- except o ' ~ . d' za curburil axagerate sau accesu Ul com -
contine gaze care prin eliberare se opun expansiunii); superior lnsuflcient larglt tn cau
- uscarea incompleUi. a canalului pentru a permite oxidulur de calciu sa
cat. . . ·mplitatea ~~ rapiditatea executiei.
reaction eze; AvantaJe. s 1 T
- obfurarea portiunll recomandate a canalulul cu pasta de Biocalex de
consistenta cremoasa;
Dezava~!aje: . ilantilor In majoritatea cazurilor;
- solubtlitatea .slg a o si' ilare eficienta de unul singur;
- conul nu asltg__urd. tre ;alibrul conurilor ~~ instrumentelor provenite de Ia
- lnchiderea temporara a caviUitii cu ciment policarboxilic sau Cavit, dupa
interpunerea unei folii de ceara roz; _ neconcordan a 1n
- 7ndepartarea Biocalexului dupa o saptamana, urmata de:
diverse firme; . ,~ d palnie calibrul canalului largit devine lntotdeauna
a) Ia canalele permeabile pana Ia apex: continuarea tratamentului mecanic - prin forma_ sa fl~a a e t ruiui indiferent daca este standardizat sau
pana Ia apex, pansament cu hidroxid de calciu ~i obturatia definltiva de canal mai mare decat al tnstrumen a ' .
In urmatoarea ~edinta;
nu; . r de sigilare a canalului doar pe o distanta de 2-
b) Ia canalele partial accesibile: se repeta aplicarea Biocalexului, dupa - existenta premiZe 1o v

care In final se obtureaza canalul prin condensarea gutapercii ~i AH 26 ; 3 mm de Ia constrictia apicala; . - . ale canaluiui, obtu-
radiografie de control Ia 6 luni;.. - 'biiitatea persistentei unor portiuni relatiV mtlnse
pOSI . 'I .
rate pa~i~l cu c:::~~ ~~ ~~~::~i,rea microinfiltratiilor de intertaFi. este mult
- monitorizare anuala;
- In caz de recidiva este posibila repetarea tratamentului cu Biocalex,
- eflclenta g . lte tehnici de obturare a canalelor radlculare.
dar o interventie chirurgicala endodontica ar fi mai eficienta. mai s4aba comparat1v cu a
PrecauJii: Proba conului:
- evitarea. :;;ugenatului de zinc deoarece prin chelan:! rezuHa eugenatul a) proba clinica: v unui con de calibrul celui mai gros
de calciu can~ bloch~aza ,sxpansiwnea Biocale}{ului; a.) vizuala: consta in introducerea
219
218
 instrument folosit pentru I~ .
pof1~unii apicale a canalu~~T'rea 3. reducerea calibrului instrumentarului actionat manual de tipul acetor
,
toata lungimea sa d Pe Kerr, prin deformare In cursu/ unor mi~cari de rotatie exagerate sau a uzurii;
rt~ d e lucru 4. fracturarea unui instrument pe canal;
rapo an u-ne Ia reperele o I '
le alese Ia efectuarea cduza. 5. forinarea unui prag;
0
tometriei. on. 6. formarea unei cai false.
Pentru probarea conu 'I c) depa~irea lungimii de lucru - poate fi solutionata prin acelea9i procedee
~ nor de
gu taperca se recomanda~ utilizate In cazul neadaptarii teste a conului;
vrar mane. d) discordanta de forma intre varful conului ~i segmentul apical al canalu-
ea cu pensa dentar~
mar h. ~ a, care lui radicular - apare uneori mal ales Ia conurile grease, motiv care necesita
~ eaza P~ gutaperca r·
presJune lungimea de lucru P. In remodelarea varfului pentru obtinerea unei pasuiri corespunzatoare:
pentru conurile metalice p' Jar 1. Ia conurile de metal, forma de piramida patrata a varfului se remo-
hemost.ati~a, tlnuta perpe~dic:~: deleaza eficient prin ~lefuire;
a. a/ .car: I SJstem sigur de prinder~ 2. Ia conurile de gutaperca, prin poslbllitatea de a se individualiza forma
b.
d. asJgura de asemenea respecta varfului, se obtine o remodelare superioara celor metalice.
lu · .. d rea Tehnlca de lnd/vlduallzare a conu/ul de gutaperc~:_·;~
Fig. 48 Adaptarea. conului principal de ut - ~n~Jmu e lucru In cursu! pro ul-
a - scurt· b f g aperca saru conului pe canal. P lndicatii:
'. - oarte scurt; c - iungimea corecta
dar prea 1ngust· d 1 ·
'
•
- ungJme ~~ adaptare corecte. ·
~) tactila: ·consUi ~1 n ·de t er- - canalele cu segmentul terminal aplatizat sau ovalar;
~Jnarea capaciUilii conului, o data ···I - canalele cu apexul larg deschis.
Jntrodus pe to~ta lunglmea de . Timpi operatori:
lucr~, ~e a se fJxa fest Ia nivelul .. - pregatirea canalului prin spalaturi endodontice pentru ca pere!ii sai
. ~n bun rezultat este ilustrat de . POrtJunu .a~icale a canalului. umectati sa impiedice lipirea gutapercii;
SlUnJ Ia fixarea conului in pozitia ce~~~~es~tatea aphcarii. unei oarecare pre- - ramolirea unui segment de 2-3 mm de Ia vartul conului printr-un pro-
oarecare tractiuni Ia indepartarea sa d'a e odontometne, respectiv a unei
:··::.1 cedeu termic (ir.troducerea In apa indilzita Ia 40-50°C) sau chimic (intro-
Precautll ~ · t In canal I
ducerea in cloroform pentru 1-2 secunde);
- ~~ In erpretarea probei tactile: . l
este mal sensrbila Ia conurile met I' ~ I - lntroducerea conulul pe canalul radicular sub o u9oara presiune pen-·
. - ~~n:a apreciabila de eroare Ia a rce decat Ia cele d~ gutaperca; I tru ca varlul sau ramolit sa amprrmtezs sr~gmentul apical al canaiu!ui,
cJrculara rn portiunea lor apicala (oval=alel~ t~re nu prezJnta o sectiune manevra bazata pe pei~trar,ea nemcdificata a consistan!ei fe!me a res!l!!~..:.i
b) proba radiografica: ' ap a JZate) conulul care acticneaza astfei ca ur; fu!oar.
. Mai ~mportanta decat proba clinica ... Timpii operatori a/ obtur.atiei de cenal:
buJ~d sa fie plasat Ia o distanta mal ,;i~~nca rezuttatele ac~steia, co nul tre- a) proba clinico-radlc!ogica a com.:lui;
cafa determinata prin odontometrie repe d: ~ mr:n fata de constrictia api- b) toaleta finala a canalului printr-o spalatura endodcntica;
mentul mecanic de canal. ' r pana Ia care s-a efectuat trata- c) uscarea canalului cw ma9e de vats sa.u conur! de hartie sterile uscate;
Situatii mai frecvent Tntalnite Ia robar . se considera o uscara ccrecta cane un con de:: hart~e cu i-2 numere mai
. a) neadaptarea testa Ia calibrul p o . ~.a c~nulul: mic decat caiibrul celui mai gros instrument utilizat in largirea segmentului
fie prin alegerea unui con de dt' pt rt•unJ~ aprcale a canalului - se rezolva apical al canalului nu mai lasa dare pe cauciucul de diga pudrat cu talc;
a eel · · arne ru ma1 mare fi ·
~~ existent pana Ia obtinerea ef t I . ~ '. e pnn scurtarea treptata d) introduce rea cimentului de sigiiare pe can.al, respectand · urmatoarele
. ~) lmposibiHtatea propulsarii conulu~c ~ ut urmarit;. reguli:
lui, In pofida alegerii unui con de ac t P. to~ta lungtmea de l~cru a canalu- a) alegerea unui ac Kerr tip burghiu, avand ca!ibn.Ji cu un numar mai
endodontic utilizat Tn largirea portiun~ a~'. c~hbru cu eel mai gros instrument mic decat acul eel mai gros folosit Ia largirea segmentului apical al cana!u-
Motivele pot fi multiple, actionand apJc~ e .a canalului. . lui;
1. blocajul segmentului apical I uneon ~~ conjugat: ~) Tnceperea depunerii cimentului in imediata vecinatate a constrictiei api-
nelnd vrt t a canalului prin detrit .,
epa a e corespunzator in ti t . usun e organominerale cale, printr-o cantitate minima, transportata pe varful acului;
2. nefolosirea instrumemtului :~u r~tament~luJ. mecanic;
1
'f) depunerea cimentului pe peretii canalului printr-o mi~care rapida de
conul, pe toata lungimea de fucru n odotJc d~ largit, de acela~i calibru cu rotatie a acului Kerr, in sens invers acelor de ceas;
a canaluiUJ;
8) cre~terea treptata a Tncarcaril acului, pe masura ce se obtureaza seg-
220 mentul mijlociu ~i eel coronar al canalului radicular;

221
 e) introducerea conului Tn canal, dupa urmatoarele reguli:
a) Tncarcarea prealabila cu ciment de sigilare;
~) propulsarea lenta care sa permita refluarea excesului de ciment.
8.1.1.2. TEHNICA OBTURATIEI PAIN MODELAREA INDIVIDUALA A CONULUI
lndicatie: Canale mai largi decat eel mai gros con standardizat de gutape ~
Timpl operator!: rca.
a) r~~otlire~· simult~na prin incalzire a mai multor conuri de gutaperca
grease )1nu e rmpreuna cu pensa dentara Tn flacara; ·.
~b) transtor;n~rea c.onu~ilor individuale, prin rulare sub presiune Tntre doua
placute de strcla sterrle, rntr-o masa de gutaperca unica cat mai omoge ~
cu suprafata neteda, pe care sa nu sa mai observe goluri sau chiar ~an~a:
~ t ~d . T )un
care sa ra eze conturul conurrlor componente lnitiale;
c) modelarea ruloului de gutapercas (prin acela~i procedeu) intr-un c
de grosime adecvata calibrului canalului· on
d) racirea in apa a conului recent m~delat·
e) proba clinico-radiologica a conului indivldualizat consta in verificarea
fixarii corecte a acestuia in canalul radicular, prin frictiune, care trebuie sa
aiba loc Ia o distanta de 1-2 mm de apexul radiologic.
Fig. 49 - Modelarea
individuala a conului de
gutapercii
222
Practic pot apare doua situatii care reclama reajustarea conului:
1. con prea subtire - necesita indepartarea succesiva, prin tatonare, a
unor mici portiuni de Ia varf;
2. con prea gros .. necesita reluarea manevrelor de ramolire prin Tncalzire
~i rulare intre placutele de sticla pana Ia obtinerea calibrului corespunzator.
Prin reajustare, conul de gutaperca individualizat devine de fapt din acest
moment un con principal (master); In utilizarea sa ul1erioara (pentru obtu-
rarea canalului) se va pleca de Ia acest principiu.
Pentru continuarea obturatiei de canal se impune aplicarea cu strictete a
timpilor de lucru corespunzatori urmatoarelor doua tehnici de obturatie de
canal cu gutaperca:
1. condensare laterala Ia rece;
2. condensare laterala Ia cald.
8.1.1.3. TEHNICA DE CONDENSARE LATERALA LA R.ECE A GU7APERCII
Gutaperca se folose!?te Tn obturarea canalelor radiculare de peste 120
de ani. Tehnica de condensare laterala Ia rece urmare~te obturarea Tntre-
gului sistem endodontic de canale cu gutaperca ~i ciment de sigilare, prin
umplerea progresiva a spatiilor goale din jurul conului principal (master) cu
conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral pe peretii canalului
radicular.
Conurile principale de gutaperca au un calibru standardizat ca ~i instru-
mentarul de canal, conform normelor ISO, in timp ce conurile accesorii, ca-
tegorisite dupa grosime in extra ·fine, fine ~i medii, au o forma mult mai
cooicizata, fiind nestandardizate ~I calibrul lor variind Tn functie de firma pro-
ducatoare.
Manevra de condensara laterala a ambelor tipuri de conuri se executa
cu instrumente endodontice speciale, denumite spreadere, ~i este posibila
datorita compresibilitatii cunoscute a gutapercii.
Partea activa a spreaderelor are forma conicizata a unei sonde endodon-
tice, Tn timp ce manerul este asemanator fie sondelor endodontice (hard
spreader), fie acelor Kerr (finger spreader).
Forma ~~ calibrul spreaderelor corespund formei ambelor tipuri de conuri
de gutaperca, standardizate ~i nestandardizate.
Hand spreaderele au lungimea partii active de circa 30 mm 9i se reco-
manda pentru condensarea laterala a conurilor accesorii nestandardizate de
gutaperca deoarece acestea, spre deosebire de conurile standardizate se
apropie mult mai mult de forma· partii active a instrumentului. '
Finger spreaderele, imaginate de Luks sub forma unui set de 4 instru-
mente de diverse calibre, cu varful ascutit, datorita dimensiunii reduse, pre-
zinta urmatoarele avantaje fata de hard spreadere:
- confera operatorului o mare sensibilitate tactila;
- permit rotirea cu u~urinta a spreaderului Tn jurul axului sau propriu in
ambele sensuri;
- permit lndepartarea cu U!?urinta din canal tara dislocarea gutapercii.
223

Fig. 50 - Tehnica de con.densare laterala a
Fig. 51. - lndividualizarea varfului
gutapercei.
conuiUI de gutaperca prin ramolire
cu cloroform
Avantajele tehnicii:
- asigura o sigilare superioara obturatiilor prin cimentarea unui monee .
. · cons1'd erab1l· In .timp.
- succes c I1n1c on '
Dezav~ntaj~l tehnicii este obturatie neomogena (manunchi de conuri se-
para~a s.~ra:'"ls Jmp~ch.etate prin fr1o!iunea asigurata de cimentul de sigilare)
T!mptl aperatcn a1 obturafiei de c.:ma/:
1. toa:eta canalului;
2. uscarea canalului;
3. proba ~ spreade:~l~i ..In ~analul _radicular - porne~te de Ia importan 8
fundamentala a ~ert1f1caru ~at~u~~e;ni spreaderului pana Ia reperul apic~l
corect, pentru obtmerea une1 sJgJiarr de calitate a canalului
Din aceasta persp~ctiva, devine necesara respectarea u~atoarelor reguli:
~ a). sel~ctarea unUJ spreade~ de un asemenea calibru, care sc'i-i permita
s~ aJu~ga, de-a lungul conuiUJ de gutaperca principal (master), pana Ia 0
d_Js~c:n,t_a de 1-2 mm de constrictia apicala, pentru a se lmbunatati calitatea
sJgllarJJ;
b) reluarea .·lar~irii segmentului apical al canalului, in caz de nereu~ita,
pentru a p~rm1te 1ntrodu~e~ea spreader!.llwi pana Ia reperul apical corect;
c) folo~1rea .~referentJala a finge·r spreaderelor de catre Tncepatori, de-
~arece prrn pres1unea laterala mult "mai mica pe care acestea o dezvolta in
t1mpu!. co~de~sarii_ gutapercii, comparativ cu hard spreaderele, se reduce
semn1f1catJv ~~ pencolul unei fracturi radiculare.
Alegerea conului de gutaperca principal:
. a) trebuie sa fie cu ~n .numar mai .mare decat calibrul celui mai gros
Instrument c~ car.e s-a larg1t canalu.l pe toata lungimea de lucru, pentru a
se. P.utea .opr~ Ia Introduce rea In canal Ia o distanta de 0 5-1 mm de con-
stnctJa ap1cala; ' Jurul portiunii metalice intraradiculare.
224
b) conurilor care nu opun o rezistenta certa, ci doar aproximativa Ia incer-
carea de propulsare dincolo de reper li se reteaza o foarte scurta pof1iune
de Ia varf; astfel, in cursu! condensarii, prin u9oara deplasare apicala, vor
realiza o · mai buna sigilare, evitand concomitant depa~irea constrictiei api-
cale (Stock recomanda radiografie de control In aceasta faza, pentru un con-
trol perfect al procedurii);
c) daca proba clinico-radiologica atesta patrunderea conului pe toata
lungimea de lucru stabilita prin odontometrie, se procedeaza fie Ia scurtarea
conului prin taierea unui segment de 2 mm de Ia varf, cu foarfeca, fie Ia
lnlocuirea sa printr-un. con cu un numar mai mare; In mod corespunzator,
conurile prea grease, pentru a atinge reperul apical dorit, se lnlocuiesc prin
tatonare cu altele mai subtiri.
*ObservaJie: individualizarea formei v§rfului conului de gutaperca prin-
cipal prln tehnica ramolirii in c!oroform:
lndicaJii:
- apex Jarg deschis;
- porJiunea apicala a canalului de forma neregulata. Va/oare - obJinerea
unei etan~eiziiri corespunziitoare a canalu/ui cu condiJia folosirii unui ciment
de sigilare.
Timpi operatori:
- alegerea, prin proba clinico-radio/ogicii, a unui con de gutaperca prin-
cipal de calibru standardizat dupii tehnica cunoscutii, mai sus descrisii;
- ramolirea porjiunii apicale de 2 mm. a conului prin introducerea sa intr-un
godeu cu cloroform, timp de numai 3-4 secunde;
- umectarea perefi/or canalului cu o solufle de lavaj endodontic pentru
evitarea 1/plrii varfu/ul conulu/ dupii ramolirea sa in c/oroform;
- lntroducerea conulu/ rn canal p§na Ia reperul apical, cu o apasare
fermii;
- menfinerea conului in poziJia atinsa timp de mai multe secunde pen-
tru amprentarea porfiunii apica/e a canalu/ui;
- indepiirtarea conului din canal;
- pauzii de lucru· obligatorie de 2-3 minute care, prin evaporarea sol-
ventu/ul (cloroformului), asigurii:
• relntiirirea vartului conului de gutapercii;
• refacerea stabilitiijii sale volumetrice dupa terminarea procesului de con-
tracJie a stratului de suprafaJii ramo/it.
- in continuare, timpii de /ucru sunt identici celor din condensarea late-
ra/a Ia rece convenJionalii.. a gutapercii.
5) coafarea peretilor canalului cu ciment de sigilare;
6) .coafarea conului cu ciment de sigilare ?i introducerea sa In canal pana
Ia distanta deja amintita de 0,5-1 mm de constrictia apicala.
•Tn cazul conurilor principale metalice se recomanda cre?terea prealabila
a portiuni extraradiculare Ia nivelul dorit pentru facilitarea lndepartarii sale,
dupa terminarea condensarii laterale a conurilor auxiliare de gutaperca In
225
 7) introducerea spreaderului deja selectat Tn canal de 1 17) radiografie de control;
pe care il deplaseaza lateral, urmarindu-se o cat m~i -a ungul .conului 18) aplicarea unei obturatii de baza cu ciment policarboxilat sau cu
c~nsrictia apicala (ideal 1-2 mm) printr-o mi~care combin~:r~ apropJe!e de lonomeri de sticla (preferabile cimentului fosfat de zinc din punct de vedere
sJune apicala ~i rotatie. e u~oara pre- al adeziuAii)
_8) mentinerea spreaderului Tn pozitia finala atinsa timp de 15 30 • obiectivul urmarit consti! in cat mai buna izolare a cimentului de sigi-
(Se ur~are~te realizarea unei presiuni continue care sa lnvinga- I s~c~nde. lare impotriva microinfiltratiilor din mediul lichid bucal, principalul agent care
conuiUI de g~utaperca ~isa permita, prin deformarea realizata ~:sc~Jtatea deterioreaza etan~eitatea obturatiilor de canal.
sarea ~atera~a, mularea acestuia pe peretele canalului). nden- 19) obturatie coronara provizorie.
9) lndepart.area spreaderului din canal prin mi~cari reciproce d .
qu o amplitud1ne de 30-40o e rotat1e 8.1.1.4. TEHNICA DE. CONDENSARE LATERALA LA CALD A GUTAPERCII
10) _intr~ducerea imediata a unui con auxiliar de gu.ta erca c ~
coafat In cJment de sigilare, de-a lungul conului principal In ~pa
iui ~u ~ V~rful Este considerata o tehnica de graniVi intre condensarea laterala Ia rece
spr~ader (~e recomanda alegerea conurilor· auxiliare de' forma ~i C:~sit ~e ~Icondensarea verticala Ia cald a gutapercii, deoarece singura deosebire
mal. aproplate spreaderului - calibrul poate fi eventual mai m· - u cat esentiala fata de condensarea laterala Ia rece consta in incalzirea spreaderu-
se Jntrod~ce cu u~urinta in spatiul creat prin condensarea lat~ral~)pentrua lui inaintea folosirii sale in canal. .
11) re~ntroducerea spreaderului ~i condensarea laterala simultana · b Gutaperca deja introdusa in canal, ramal ita prin" incalzire, devine mult
lor conun de gutaperca, principal ~i auxiliar. a am e- mai u~or de condensat, favorizand obtinerea unei obturatii de canal cu o
12) repetarea manevrelor descrise pentru conurile auxiliare pana 1 densitate ~~ omogenitate superioare.
pleta obturare ..a canalulu.i, moment Tn care nu se mai poate introd~c~om­ S-a constatat ca In condensarea laterala Ia rece se realizeaza doar o
nou c~n au~Jhar pe o dJstanta mai mare de 2-3 mm. un simpla alipire a unor mase izolate de gutaperca, prin laminarea conurilor
13) _m~e~artare~ excesului de gutaperca prin sectionarea conurilor c
fuloar 1ncalz1t Ia nJVelul orificiilor de emergenta ale canalelor radiculare~
un
sub presiunea laterala a spreaderului.
In schimb, in condensarea laterala Ia cald, datorita ramoliri gutapercii, se
:4) condensarea term a finala, verti- produce fuzionarea conurilor intr-a masa unica, densa ~i omogena, o ade-
. cala, a gutapercii Ia nivelul orificiului
varata obturatie de canal monolit.
canalului radicular cu ajutorul unui
plugger: Avantaje:
- protectie mutt mai eficienta impotriva microlnfiltratiilor de interfata com-
• ordinea recomandata de Stock Tn
obtu!area canalelor radiculare ar fi parativ cu condensarea laterala Ia rece.
urmatoarea: lndicatii:
- ameliorarea obturatiilor de canal cu gutaperca efectuate prin conden-
- canalele cu problema, apoi cele
sare laterala Ia rece care au o densitate insuficienta in cele doua treimi
largi, accesibile;
- molarii superiori - meziovestibular co ron are;
distovestibular, palatinal; ' - ameliorarea obturatiilor neomogene de gutaperca, cu spatii vide, rea-
F:' _ - molarii inferiori - meziovestibular lizate prin condensare laterala Ia rece.
tg. 52 - lndepartarea excesului de guta- meziolingual, distal,· ' Timpii operatori
perca • in cazurile care necesita o obtu- Tehnica de obturatie a canalului radicular este asemanatoare condensarii
nuare Ia . ratie armata se procedeaza in conti- laterale Ia rece, primii timpi operatori fiind chiar identici (inclusiv utilizarea
tehnicii de individualizare a formei varfului conului de gutaperca principal,

tdezobtura~~~~tc::;:~c~c;:~~~~~ ~:~~u~li~a~e~ ~:~~~~!~icmti:r;pa~~~se c~

ru a nu penclita SIQJiarea. .. .
situ:7) i~~~ia7rtar~a. cim:ntului de sigilare Ia monoradiculari pana Ia un nivel
' pen
prin ramolirea sa Tn cloroform).
Diferentierea apare de abia cand deja s-au plasat in canal cateva conuri
de gutaperca accesorii, moment In care In masa de gutaperca condensata
dintelui (a dent~~ei)J~:ct~~~=ap ctemf' entoadama~tina, pentru evitarea colorarii lateral Ia rece se introduce un spreader incalzit in scopul ramolirii ei.
16) f 0 1 responsabJie aceste materials· Modalitati de incalzire a spreaderului:
coa area podelei camerei pulp · · '
culari ~i condensarea Ia cald d tare c~u cJment de sigilare Ia pluriradi- - in flaciira;
sigilarea canalelor accesorii caree fgu ~pe:cta peste stratul de ciment pentru - In sterilizatorul cu perle de sticla;
ac ega ura cu zona furcatiei; - prin curent electric (acumulator).

227
226
 Tipuri de spreadere folosite prin lncalzire:
- identice cu cele destinate condensarii laterale Ia rece·
- p.revazute c~. un. cond:nsator de caldura (spreader c~ bila);
- bNale~te, ~ ut~l1zab1le atat Ia cald, cat ~i Ia rece; cum sunt ce/e electrice
(Endotec - mcalz1re Ia 155°C In 12 secunde ~i racire imediata).
Man.evrarea spr~aderului lncalzit In canal urmare~te:
- m1~carea con~n.~a combinata, verticala ~i de rotatie;
. - ev1tarea ad~ran~ gutapercii ramolite de spreader, care ar conduce Ia
d1slocarea aceste1a d1n canal.
in continuare, timpii operatori sunt:
- lndepartarea spreaderului lncalzit din canal, lnainte de a se rae!, printr-o
mi~care continua de rotatie;
- introduce rea unui ·spreader neincalzit;
- condensarea laterala a gutapercii cu spreaderul neTncalzit;
- indepartarea spreaderului nelncalzit din canal·
introducerea unui con de gutaperca acceso~iu In spatiul parasit de
spreaderul nelncalzit;
- introducerea spreaderului lncalzit In canal ~; reluarea etapelor de 1
d escnse· - ~ T ucru
pana 1a completa obturare a canalului.
Tehnlca Endotec
~ome~te~ d~ Ia id.eec:_ realizarii obturatiei de canal prin condensarea simul-
. tana laterala ~ ~~ vert1cala Ia cald a gutapercii cu ajutorul unui instrument
du~lu rol, a tat ~~ spre~der ~cat ~i de plugger. Efectul scontat este 0 obt~~
ratJe de .canal tndJmensJonala densa, omogena ~i mai bine adaptata Ia perer
canaluiUJ comparativ cu obturatiile rezultate prin condensarea conventional~'.
Ia rece. a - simplu ~i ergonomic;
Premize:
- ramolirea gutaperdi In interiorul canalului·
. - utiliza:ea oricaror tipuri de conuri de guta~erca (prin densitatea ~~ coni-
cJtatea maJ pronuntate, conurile accesorii contribuie Ia condensare de mal
bune calitate); . ~i verticala;
- p~strarea controlului asupra gradului de lncalzire a gutapercii;
- pastr~rea controlului asupra temperaturii plugger/spreaderului.
Avantaje:
- compatibila cu utilizarea cimenturilor de sigilare;
- a~~ptare superi~~ra ~ gutapercii Ia peretii canalului, prin ramolire;
-. SJgJiare ma1 ef~c1e~ta a spatiului endodontic fata de tehnicile con-
~ent~onale Ia rece, as1gurand o condensare optima combinata laterala ~; ver-
tJcala; ' T
- grad de omogenitate deosebitif a obturatiei;
- densitate mar mare a obturatiei;
- nu necesita modificarea principiilor biomecanice unanim acceptate de
tratament endodontic;
~ P.ermite ~bturarea canalelor radiculare indiferent de tehnica tratamen-
tu!u~ bJomeca.nJc (manuala, mecanica, endosonica), cu conditia unei largiri
m1n1me a callbrului plugger/spreaderelor (nr. 30 ~i nr. 45);
228
__ j
- presiune de condensare u~oara spre moderata (evitarea fracturilor radi-
culare, posibile uneori .In condensarile Ia rece);
- utilizarea plugger/spreaderului lncalzit Ia ramolirea gutapercii ca in tehni-
ca cond~nsarii verticale Ia cald(condensator termic);
- posibilitatea continuarii condensarii gutapercii ramolite cu pluggere sau
spreadere conventionale nelncalzite, deoarece gutaperca ram€me plastica In
canal Inca 10-15 secunde dupa indepartarea plugger/spreaderului incalzit;
- utilizarea aceluia~i plugger/spreader, prin racirea sa rapida, ca in tehni-
ca condensarii laterale Ia rece;
- pennite reluarea manevrelor de condensare in cazul unor obturatii
incomplete sau neomogene, prin refluidificarea gutapercii exact pana Ia
nivelul dorit;
- faciliteaza dezobturarea canalelor obturate cu gutaperca in vederea
reluarii tratamentulul endodontic sau pregatirii pentru. reconstituiri corono-
radiculare. ··-
Dezavantaje:
- leziuni tennice ale periodontiului sau chiar ale osului alveolar in cazul
supraincalzirii gutapercii prin activarea prelungita (peste 20 secunde) a
butonului de control al incalzirii;
- frecventa mai mare a obturatiilor. cu depa~ire comparativ cu cele din
condensarea conventionala Ia rece, in cazul nerespectarii tehnicii corecte;
- consum mai mare de conuri de gutaperca comparativ cu tehnicile de
condensare conventionale Ia rece.
Dlspozltlvu/ de condensare latera/a Ia cald Endotec
- independenta in manevrare, similara unui plugger incalzit conventional;
- prevazut cu 2 plugger/spreadere inter~anjabile, nr. 30 ~i nr. 45 ISO;
- spreader/pluggerul nr. 45 este indicat in treimea medie ~~ coronara a
canalelor; in canalele largi asigura ambele manevre de condensare, laterala
- posibilitatea ata~aril unui opritor ocluzal din silicon;
- posibilitatea precurbarii plugger/spreaderelor, deci a utilizarii ~~ pe canale
curbe;
- incalzirea electrica a plugger/spreaderelor, printr-un miniacumulator
incorporat;
- calibrarea perfecta a incalzirii (temperatura maxima 155°C);
- incalzire in 8-12 secunda, cu mentinerea constanta a temperaturii de
lucru cat timp este activat butonul de control;
- racire rapida, prin deconectarea circuitului electric din butonul de con-
trol;
Tlmp/1 de lucru:
- proba clinico-radiologica a conului de gutaperca principal (master);
• cand stopul apical llpse!?te se recomanda introducerea conului master
I dear pana Ia 2 mm de limita apicala stabilita prin odontometrie;
• procedeul de obturare este similar tehnicii cunoscute, exceptand numarul
J
mare al radiografiilor intennediare;
229
 - coafarea peretilor portiunii aplcale a canalulul cu ciment de sigilare;
- introducerea conului principal pana Ia reperul stabilit de odontometrie·
- rnceperea condensar/1 laterals conven[ionale Ia rece cu spreadere ca:
librate conventionale sau cu plugger/spreaderul neincalzit propriu, dupa mar-
carea prealabila a lungimii de lucru printr-un opritor ocluzal de silicon;
- controlul radiologic intermediar pentru verificarea adaptarii apicale a
conului principal;
- declan)larea 7ncalzirii plugger/spreaderului.
• ramolirea optima a conurilor de gutaperca necesita dear 6-15 secunda·
• evitarea unei incalziri continue de peste 20 de secunda, pasibila d~
consecintele nefaste ale unor leziuni termice asupra periodontiului ~i chiar a
osului alveolar;
• controlul permanent al temperaturii de ramolire a gutapercii, cheia
respectarii stopulul apical ~~ a evitarii supraincalzirii peretilor canalului ·radic-
ular.
- introducerea pluggerlspreaderu/ul incalzit pe canal, de-a lungul conului
master;
- dec/an:;a.rea termocondensiirii prin exercitarea unei presiuni u~oare spre
moderate in sens apical, combinate cu o mi~care simuitana de rotatie;
Evitarea obturaJiei de canal cu depa?ire:
• respectarea regulilor general valabile in efectuarea oricarui tratament
biomecanic de canal:
- evitarea largirii constrictiei apicale;
- prepararea unui stop apical adecvat;
- alegerea unul con master adaptat corespunzator in portiunea apicala
a canalului,
- controlul radiologic obligator dupa prima manevra de condensare la-
terala conventionala Ia rece a conului master, mai sus amintita,
• evitarea presiunilor verticale exagerate spre a nu pistona materialul de
obturatie dincolo de apex;
o evitarea patrunderii plugger/spreaderului Ia o distanta mai mica de 2-4
mm de constrictia apicala, deoarece gradul crescut de fluidificare al guta-
percii ar permite cu w~urinta depa~lrea apexului comparativ cu condensarea
Ia rece;
- coafarea completa a peretilor canalului radicular cu gutaperca plastifi-
ata;
- obturarea tridimensionala a canalului prin manevrele de condensare la-
terala :ji verticals descrise, asigurand sigilarea completa a sistemului endo-
dontic datorita:
• deplasarii vectoriale tridimensionale perfect controlabile a masei fluiditi-
cate de gutaperca in sens apical ~i lateral, sub presiunea plugger/spreaderu-
lui;
• compl.etarii condensarii optima a gutapercii ramolite in portiunea apicala
a canaluiUI cu pluggere sau spreadere calibrate conventionale, Ia rece;
- Tndepartarea plugger/spreaderulul inca fierblnte din canal printr-o mi~­
care de retragere insotita de una de rotatie;
230
- condensarea latera/a conven[ionala adl[ionala Ia rece cu un spreader
conventional neinciilzit;
- Jntroducerea in spa[lul creat pe canal a unor conuri de gutapercii acce-
sorii;
- condensarea latera/a Ia rece a conurilor accesorii cu un spreader con-
ventional neinciilzit;
- reintroducerea p/ugger/spreaderului Tncalzit pe canal cu o presiune
u~oara spre mode rata, imprimandu-i-se. o mi~care in sens apical combinata
cu una de rotatie;
- condensarea conurilor accesorii care fuzioneaza intr-o masa densa,
omogena;
• pluger/spreaderul nu va mai ajunge pana Ia acela:ji reper apical Tntrucat
portiunea apicala a canalului este deja obturata;
- retragerea plugger/spreaderului Tncalzit (activat) din canal, dupa tehni-
ca descrisa mai sus;
- completarea condensaril laterale Ia rece cu spreadere conventionale;
- lntroducerea altar conuri accesorii de gutaperca In canal Tn spatiul creat;
- repetarea procedeului de termocondensare descris pana Ia completarea
obturatiei tridimensionale a portiunii mijlocii ~i coronare a canalului radicular;
- termocondensarea verticala finala:
• ramolirea obturatiei de canal cu gutaperca prin plasarea plugger/
spreaderului incalzit In centrul sau;
- propulsarea plugger/spreaderului in sens apical printr-o mi~care de
rotatie combinata cu condensarea verticala;
- retragerea plugger/spreaderului incalzit din canal;
- condensarea verticals flnala Ia rece cu un plugger conventional
nefnciilzit de callbru adecvat.
8.1.1.5. TEHNICA DE CONDENSARE VERTICALA LA CALD A GUTAPERCII
Consta in obturarea canalelor printr-o manevra de condensare verticala,
aplicand o presiune suficient de mare pentru a forta gutaperca ramolita prin
Tncalzire sa patrunda in intregul sistem endodontic de canale, inclusiv in cele
laterale :ji accesorli.
lntrodusa de Schilder in 1967 pe considerentul ca ar promova o veri-
tabila obturatie de canal tridimensionala, avand densitatea superioara obtu-
ratiilor obtinute prin condensarea laterala, in realitate reprezinta o varianta
modernizata a tehnicii mai vechi de obturare segmentara, descrisa de
Coolidge (1950).
Condensarea verticala a gutapercii se realizeaza cu ni~te instrumente de
canal denumite pluggere, asemanatoare in mare sondelor endodontice, de
care se deosebesc insa prin forma te~ita a varfului partii active, lunga de
circa 30 mm.
De retinut ca, spre deosebire de spreadere, pluggerele pot fi utilizate
atat Ia manevrele de condensare vertlcala cat ~~ Ia cele de condensare la-
terala a gutapercii.
231
 Avantajele tehnicii: Fig. 53 - Tehnica de
- tehn ica excelenta; condensare verticala a
- obturatie omogena; gutapercei, Ia cald .
.Dezavantajele tehnicii:
- laborioasa;
- necesita mult timp;
- reclama o largire excesiva a canalului.
Premize preoperatorii:
a) proba conului de gutaperca:
• conform acestei tehnici conul principal trebuie sa se blocheze, Ia propul·
sarea in canai, Ia o distanta de 2-3 mm de constrictia apicala (verificare
clinico-radiografica);
• se sectioneaza cu foarfece varful conului principal (master) prin tatonare,
pana se realizeaza criteriul urmarit.
b) proba pluggerului:
• pluggerul confera un efect maxim de condensare daca extremitatea sa
plata activa contacteaza o suprafata cat mai intinsa de gutaperca, tara a
exercita o presiune laterala directa asupra peretilor care sa favorizeze frac-
tura radacinii;
• selectia unui set de 2-4 pluggere de calibre diverse, cu repere plasate
Ia intervale de 5 mm pe partea activa, care sa asigure utilizarea lor coree· t
ta in sectoarele de canal (apical, mediu ~i coronar) carora le corespund in Fig. 54 - Tehnica condensarii verticale a
gutapercei cu cloroperca
diametru.
Timpi operatori:
- introducerea unei cantitati miriime de ciment de sigilare in portiunea
apicala a canalului;
- coafarea conului principal cu ciment de sigilare ~i propulsarea sa in
canal pana se blocheaza, Ia 2-3 mm de constric!ia apicala;
- sectionarea conului cu un instrument indilzit, Ia baza orificiului de emer·
genta a canalului radicular;
- fluarea in canal a extremitatii ramolite a conului cu un plugger nelncal·
zit de calibru corespunzator treimii coronare a canalului; - pe masura ce se completeaza obturarea canalului, din setul selectat
- introducerea unui spreader incalzit in masa de gutaperca ~i fularea
se folosesc pluggerele cu calibru din ce in ce mai mare.
materialului ramolit mai departe, spre apex, cu un plugger neincalzit de ca-
0 varianta a condensarii verticale Ia cald se deosebe~te prin faptul ca
libru adecvat;
se incepe condensarea gutapercii din treimea coronara a canalului, deplasan-
- repetarea manevrelor alternative de ramolire ~i condensare a gutapercii
pana Ia realizarea unei obturatii compacte in portiunea apicala a canalului, du-se gutaperca prin tulare pana in zona apicala; o data realizata sigilarea
utilizandu·se doar materialul oterit de conul principal; portiunii apicale, segmentul mediu ~i coronar al canalului sunt obturate aido-
- restul canalului, portiunile medie ~i coronara, se obtureaza prin adau- ma tehnicii conventionale;
garea succesiva de segmente de con de gutaperca de circa 3 mm (2-4 mm), - primii timpi, inclusiv sectlonarea conului principal Ia orificiul de emer-
avand un calibru asemanator zonei respective a canalului; genta al canalului cu un instrument Tncalzit sunt identici;
- ramolirea unui nou segment de con se face in canal, tot cu spreaderul urmeaza condensarea in canal a portiunil ramolite a conului cu aju-
indilzit, de a~a maniera incat acesta sa patrunda ~i in masa de gutaperca torul unui plugger neTncalzit;
deja condensata pentru a asigura continuitatea obturatiei; - introducerea unui spreader Tncalzit Ia ro~u pe o distanta de 3-4 mm
- condensarea simultana a gutapercii segmentului de con adaugat ~i a Tn masa de gutaperca condensata din canal;
portiunii de contact din masa care deja a obturat o parte din canal, cu un - fularea imediat4 a masel de gutaperca ramolite lnspre apex cu un
plugger nelncalzit adecvat de calibru, ceea ce asigura omogenitatea obturatiei; plugger corespunzator nelncalzit;

232 233
 - repetarea procedurii pana Ia obturarea tridlmenslonala a segmentului oezavantaje . -- , t t 1 · · · • 1
_ este mai laborioasa dedit ne-o imag1neaza. 1ns rumen aru !ill pnnc1p1u ,
coronar al canalului, moment In care restul canalulul este incii neobturat;
- indepartarea masei de gutaperca din centrul obturatiei segmentulul cora. aparent simple; .~ ,.., p ~~ ~ ·t~·
_ necesita exersare indelungata pentrJ c:. ,1 l;hapanl a, . ~ .. .
nar cu ajutorul unul spreader incalzit Ia care adera, pentru crearea acce. de fractura'"e a compBc!oar~lor, datonta turatulor man
- ~anse f recven e t • ,. · -
sului Tn cglelalte doua treimi ale canalului, media ~I F!Picala;
impuse de tehnica de lucru; . ~t .
- coafarea peretilor canalului cu un strat foarte subtire de gutaperca, prin _ facilitarea depa~irilor in !ipsa unui stop den~i~ar ap1ca~1 cores~unza o~,
condensarea treptata verticals ~~ laterala a restului de material; e rapida a unei mari cant1tatl de caldura m spat1ul
- generarea foart . b tat' a com
- realizarea sigilarii apicale prin condensarea restului de gutaperca endodontic, motiv pentru care nu se recomanda folos1rea su ro ,1e -
ramolita In canal pe o distants de 2·3 mm; toarelor peste cateva secunda; . .
- obturarea ·treptata a· restulul canalului prin acelea~l manevre descrise pac__ slbllttatea unor lezlunl termice ale parodontlulul de sustlnere, pnn
po ~d~ l .. 15 20oc·
Ia tehnica conventionala a condensaril verticale; ~ v izlrea suprafetel laterale a ra ac nn cu - ,
• se pome~te dlnspre apex, folosindu-se segments de conuri de guta. me~ Jnducerea rezorbtlel radlculare exteme (~a animate); .
perca avand lungimea de 2-3 mm ~~ calibrul corespunzator canalulul, ram 0 • _ inducerea anchllozel r~~clnli (tot expenmental, Ia anlmale),
lite prln spreadere Tncalzite ~I fulate cu pluggere neincalzite, tara a fi coafate lndlca1ii: __ _
cu clment de slgllare; _ rezorbtlile radiculare Interne
Contraindicatii:
- canalele lnguste;
8.1.1.6. TEHNICA DE CONDENSARE TERMOMECANICA A GUTAPERCII
- canalele curbe.
(McSPADDEN)
Premize obligatorli: b k)
_ largirea canalului prln telescopare regresiva _(step . a~ ::\
Consti!i in ramolirea gutapercil in canal datorita caldurii generate prin fre- _ ere area unul· stop apical corect, executat 1n dentma, care. Sa preln-
care de un instrument rotativ special, denumit compactor, care in continuare tampine depa!ilirea constrictiei· apicale de ~a~e- ob~turaJia de ~nal, t-t per-
condenseaza gutaperca ramolita In dlrectie apicala, realizand o obturatie de - largirea canalului de asemenea manlera meat s s~ a~IQU~e a a edie
canal tridimensionala. eabilitatea cat ~I trecerea uniforms intre trelmea aplcala ~~ trelmea m II
lntrodusii de McSpadden in 1978-1979, aceasta metoda se bazeaza pe ~· canalulul, garantle a condensarll omogene ~I nestanjenlte a gutaperc
foloslrea compactorulul, Instrument rotativ foloslt Ia o piasa conventionala, ramollte spre apex;
cu turatla de 8.000-10.000 rotatiVmlnut.· a) variants originals McSpadden
Compactorul original McSpadden seaman a cu un ac Hedstrom ale carui Tlmpl operatoril x bl h in
conuri suprapuse sunt dlspuse lnvers, cu baza spre varf, motiv pentru care, _ reba conulul de gutaperca principal, care trebule sa se oc eze
actlonand ca un ~urub cu rasucire lnversa, propulseaza sub presiune guta- lume:ul canalulul Ia 1 5 mm de constrictla apicala; I
_ ale erea unui co;,pactor de acela~i calibru cu acul Ke:r eel m~. gr~s
perca ramolita prin lama spiralata cu 1 mm inainte ~i lateral de tlja sa.
cu care gs-a largit canalul pana Ia 1-1,5 mm de reperul ap1cal stab1llt pnn
~ variante ulterioare de compactoare:
- compactorul Zipperer (engine plugger), avand designul unui ac Kerr, odontometrie; . tlj sa a dis-
- proba clinicii a compactorul~i _in cana.l 91 marcarea pe a
dar cu spiralarea inversa;
tantei pe care trebuie sa patrunda 1n canal, . . .
- condensorul Mai.llefer (gutta condenser), asemanator compactorului _ coafarea varfului conulul de gutaperca cu clment de s1g1lare, ..
McSpadden, dar avand un filet cu ~antul mai putin adanc, varful bent ~~ tija _ lntroducerea conulul de gutaperca in canal ~I ~area ~ Ia reperul stabl.llt,
w

mai rezistenta decat a acestuia, datorita forme! in "S" pe sectiune (cu doua _ introducerea compactorului in canal pana se mtamp1na o u~oara rezts-
lame spiralate), ceea ce il apropie .. de un ac Unifile lnversat.
tenta; d ta t ... du i
Avantaje: - actionarea compactorului Ia turatia maxima recom~n a , pas r~n :
w

- foarte rap ida, necesitand mai outin de 10 secunda pentru obturarea 1 poz~ie fata de reperul apical, contribule Ia ramohrea gutaperc1l pnn
canalului; ~~eu~ de:Zvoltata de frecare pe 0 dlstantlli de 2-3 mm _In profunzime;
- confera obturatiei densitate ~~ omogenitate crescute; _ propulsarea Ients dar continua a compactorulul m can~l, dupe o
- obtureaza cea mai mare parte a intregului spatiu endodontic; secunda de actionare, pana se ajunge Ia reperul ap~cal prestab1llt; .
- asocierea unui ciment de sigilare aslgura o mal buna etan~eizare apl- _ retragerea lenta a compactorului din canal, p~strandu-se aceeaill turatle
cala a c.analului decat condensarea laterala Ia race; maxima.
235
234
I
1
.J
 ObservaJii: Va~are: .
nu aduce un progres semnificativ in endodont1e;
- aparitia unel senzatii de resplngere spontana a compactorului din canal
datorita gutapercii care deja a obturat ~~ s-a condensat in portiunea apicala
= alternativa de importanta secundara alter tehnici de .obturatie de canal.
Dezavantaje:
a canalului;
- tehnica destul de laborioasa; .. _
- fortarea compactorului din acest moment in directie apicala duce Ia frac- _ dificuttatea asigurarii unui debit uniform al g~tapercu tn ~nal; _
turarea sa; _ contractarea gutapercii prin racire, cu consectntele nedonte asupra ca
- retragerea prea rapida a compactorului favorizeaza aparitia goiurilor in
litatii sigilarii;
obturatie;
lndicatii:
- utilizarea unui compactor de calibru mai mare in portiunea coronara, - rezorbtia radiculara intema;
evazata, a canalului; Premiza obligatorie: . . a .. · 1
b) varianta ameliorata Tagger _ utilizarea cimentului de. sigilare pentru realizarea_ s1~tl ru ~p1ca e. e
Cons1ituie de fapt o obturatie hibrida, deoarece portiunea apicala este E ·1 t- doua sistema principale de ramolire pnn mcalz~re, ~re s
obturata initial prin tehnica de condensare laterals, in timp ce condensarea deos: ~e:c prin temperatura de lnjectare a gutapercii. in canale: a) s1stemul
termomecanica aplicata ulterior contribule Ia amellorarea densitatii obturatiei Obtura ~I b) slstemul Ultrafll: _, ..
in zona apicala ~~ Ia obturarea proprJu.,zisa a restulul canalulul radicular. a) Slstemul Obtura:
Avantaje: 1 . caracteristici tehnice:
- evitarea eficienta a depa~irilor apicale; _ ramolirea gutapercii Ia 160oC; . =
- ameliorarea sigilarii prin reducerea microinfiltratiei marginale de inter- _ injectarea in canale cu canute de callbru 20/23 sau chiar 25 (0
fata; 0,5 mm). -.
- obturarea rapida a trelmii medii l}i coronare a radacinii. 2. reguli obligatorii pentru obturarea c~recta.
Timpi operatori: - Jargirea corespunzatoare a canalulur;
- verificarea adaptarii apicale a conului principal (tnaster); - plasarea corecta a varfului c-..anulei; . . _
- proba clinica a instrumentelor ·de condensat gu1aperca (spreader, com- _ injectarea gutapercii Ia temp.eratura mdtcata .de prospect;
pactor), care trebule sa patrunda pe canal pilna Ia 0,5-1 mm de constrfctla _ lnjectarea gutapercil Ia conststenta adecvata, .
_ proba clinlca prealabila a pluggerelor pentru as1gurarea patrunderii Ia
aplca!a;
- coafarea va~ului conulul principal cu ciment de sigllare; adanclmea dorlta; _ . . .
_ deprinderea tehnicll corecte 1n prealabtl tn v1tro.
- fixarea conulul principal in canal Ia reperul adecvat;
- inceperea condensarii laterale; Tlmpi operatori: . _ . . · 1
_ crearea stopulul apical in dentlna pnn largtrea canalulut Ia acest n1ve
- introducerea unul numar suficient de conurl accesorli ~~ condensarea
lor laterala, pana cand se obtureaza un prim segment al canalului pe o dis- eel· putin cu acul nr. 30; _ _ ~ _
-- alegerea unei canute care sa patrunda pana Ia 3-5 mm de constrictia
tanta de 3-4 mm de Ia constrictla apicala;
- introducerea compactorului in canal pana Ia jumatatea lungimii de lucru apicala; 1
_ alegerea unor pluggere care sa patrunda in treimea medie a cana u-
a acestuia ~~ activarea sa Ia turatie maxima timp de 1 secunda pentru
lui tara sa se blocheze in lumen;
ramolirea gutapercil;
- coafarea peretilor cu ciment de sigilare;_ ~ . . _
- propulsarea lenta ~~ constanta a compactorului in turatle pana Ia o dis- _ injectarea lenta a gutapercii in canal, pas:rand suf1~1~nt spatlu tn jurul
tants de circa 3-4 mm (maximum 2 mm) de .constrictia aplcala; canulei pentru a nu se incorpora bule de ae~ ~n obturatte, .
- compactarea se termina in aproximativ 5 secunda, moment marcat prin _ obturarea segmentului apical al canalulw m 5-10 s~cunde,
respingerea spontana a ·instrumentului din zona de lucru; _ respingerea treptata a canulei din canal pe masura ce gutaperca se
- retragerea treptata a compactorului, pe masura ce se obtureaza trelmea depoziteaza in lumenul acestuia; .
medie :Ji cea coronara a canaluluJ, _ obturarea in continuare a portiunii medii ~~ coronare a canalulut;
- condensarea finala a gutapercii cu pluggerele probate.
8.1.1.7. TEHNICI DE INJECTARE A GUTAPERCII RAMOLITE PAIN iNCALZIRE b) Sistemul Ultra til:
1. caracteristici tehnice:
lntrodusa de Vee (19n), obturatla de canal prln lnjectarea dlrecta a guta- - ramolirea gutapercii Ia 70oC;
percii ramolite constituie un dezlderat al mutter stomatologi.
237
236
 livrarea gutapercii In capsule prevazute cu canula de calibrul 22, de
unde se injecteaza printr-o seringa de presiune;
- termostat portabil pentru capsulele cu gutaperca;
:- livrarea a 3 tipuri de capsule (doua cu gutaperca care trebuie con-
densata dupa injectare ~~ unul care nu necesita condensare);
2. reguli obligatorii pentru obturarea corecta:
- folosirea unui ciment de sigilare;
- condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate, de~i exista opinii
care o considera optionala.
Avantaje:
- o foarte buna adaptara Ia peretii canalelor radiculare;
- penetrarea gutapercii chiar in canaliculele dentinare.
Timp/1 de /ucru
Sunt similari tehnicii de obturatie prin sistemul Obtura, singura deosebire
ivindu-se In functie de tipurile de gutaperca utllizate, care reclama sau nu
condensarea finala.
Varianta hibrlda
Consta In obturarea treimii sau jumatatii apicale a canalului printr-o
tehnica de condensare laterala a gutapercii, urmata de· obturarea restului
canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercii ramolite prin lncalzire.
lndicata In rezorbtii radiculare interne
8.1.2. TEHNICA OBTURAJ!E/ SEGMENTARE DE CANAL
Consta In ooturarea partiaiB. (segmentara) a canalului radicular dear In
treimea sa tennlnala, pe o distants de 3-4 mm de Ia constrictia apicala,
lasand neobturate treimea media ~~ cea coronara a canalului Jn vederea
aplicaril unui pivot.
Obturatia segmentara, de~i de dlmensiune limita~a, trebuie sa se lntinda
cat mai mult in sens coronar, tara a periclita lnsa respectarea unei lungimi
corecte a pivotulul viitoarel reconstltuirl ·coronoradiculare.
Materialele lntrebuintare pentru efectuarea unei obturatli de canal seg-
mentare pot fi amalgamul de argint, gutaperca, conurile metalice de argint
sau titan.
lndicatii:
- In reconstituirile coronoradiculare efectuate imediat dupa obturatia de
canal.
Contraindicatii:
- In temporizarea reconstituirilor coronoradiculare, caz in care· se prefers
obturarea completa a ca·nalulul radicular pana in momentul confectionarii
reconstituirii prevazute in planul de tratament.
Avantaje:
- facilitarea manevrelor necesare aplicarii pivoturilor destinate reconsti-
tuirilor coronoradiculare.
Dezavantaje:
- dificuttatea unei sigilari corespunzatoare a canalului, indiferent de mate-
rialul de obturatie utilizat;
238
- nu tine seama de posibllitatea exlstentei unor canale laterale Tn treimea
me die sau coronara a radacin ii;
- posibilitatea dislocarii in timp a obturatiei, in cazul conurilor metalice
incorect adaptate Ia calibrul· canalului.
a) Obturatia segmentara cu amalgam de argint
Avantaje:
- nu necesita cianale cu sectiunea circulara;
- nu necesita ciment de sigilare;
- nu se rezoarbe;
- asigura o buna sigilare In conditiile unei tehnici corecte;
- bine tolerata de tesuturile periapicale in cazul unor mici depa~irl.
Dezavantaje:
- necesita un calibru suficient de larg al portlunll apicale a canalului (mi-
nimum nr. 40 ISO) pentru a permite accesul in zona at instrumentarulul de
transport ~I condensare a amalgamulul; ·
- necesita instrumentar endodontic special (set de ··fuloare portamalgam
Dimashkieh ~i de fuloare endodontice de calibru corespunzator);
- in caz de necesitate este dificil sau chiar imposibil de indepartat.
Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un instrument flexibil prevazut cu
resort elastic, avand calibrul ISO exterior nr. 45, 60 sau 80. Pentru a evita
deteriorarea,_ se interzice utilizarea sa ~I Ia fularea amalgamului, pentru
aceasta manopera existand fuloare endodontice special desemnate.
Timpl operatori.
...... izolare;
- toaleta canalului;
- uscarea canalulul;
- alegerea fuloarulul portamalgam Dimashkieh;
- proba clinicii a fuloarulul portamalgam Dimashkieh selectat;
- marcarea lun.glmil de lucru pe fuloar prlntr-un opritor;
- inciircarea fuloarelui prln infundarea varfului In amalgam de argint
poaspat mlxat;
- introducerea fuloarului portamalgam pe canal pe toata iungimea de lucru
~i retragerea sa 1 mm de Ia reperul respectiv;
- depunerea amalgamului prin apasarea pe caput manerului portamalga-
mului;
- fularea amalgamului cu fuloarul endodontic corespunzator
Lungimea corecta a obturatiei de canal segmentare cu amalgam de argint
se controleaza cu u~urinta prin masurarea distantel dintre opritor ~i reperul
ocluzal, interval care cre~te treptat, pe masura ce se depune amalgamul in
canal.
b) Obturatia segmentara cu con metalic (argint sau titan)
Timpl operatori
- detenninarea lungimii de lucru (odontometria);
- largirea canalului cu ace Kerr pe o portiune de cativa milimetri de Ia
constrictia aplcala, indiferent daca sunt de tip burghiu sau pila, dar tolosite
obligatoriu prin manevra de reaming, pentru a se obtine un canal cu
sectiunea rotunda;
239
 - aleg:r:a unul con de metal de calibru corespunzator celui mai gro 3
Kerr folosit 1n largirea portiunii apicale;
.- proba clinico-radiologica a conului metalic care trebuie sav ocup ~
~ t · 1 · e 1n
~n reg1~e ung1mea de lucru, dezvoJtand simultan o frictiune corespunzato
In poJ1Junea apicala a canalului (tug back)
• conurile cu o grosime putin mai mare decat a canalului se pot re 0 I'
bra cu ~~urinta prin ~lefuire Ia turatie redusa Tntre doua discuri abrazive ~ •
glaspap1r montate In acela~i mandrin;
- efectuarea unei crestaturi in conul de metal cu discul de carborund
Ia 3-5 mm de varf, care sa permlta separarea in canal a segmentului ~~~
cal al conuluil prin rasucirea restului tijei metalice;
:- nete~irea marginilor crestaturii, tot cu dlscul de carborundum, pentru
nu JmpledJca propulsarea conulul de metal In canal pana Ia reperul apical d 't·
at t'l I 'I . .
- co ar~a pere 1or port um ap1cale a canalului cu ciment de sigilare· I on
- ~afarea varfului conului cu ciment de slgilare; I - lntroducerea in canal a conului de gutaperca f.lxat pe suportul metalic
.. - J~troducerea conului pe canal, cu presiune ferma, pana Ia reperul sta.
bll1t pnn odontometrie;
- rasucirea· tijei conului de metal, apasand simultan In sens apical pen.
tru separarea ex1remitatii sale de Ia varf, delimitata prin crestatura· '
- retragerea tijei fracturate din canal; ' d) Obturatia segmentara cu rumegu~ dentinar
Dezavantajele metodei (e~ecuri plauzibile):
- imposibilitatea separarii segmentului apical al conului;
- separarea segmentului apical lntr-un Joe nedorit.
Variants de evitare a acestor e~ecuri.
Consta in foloslrea unor conurl apicale prefabricate de arglnt sau tita
(Mess~ng), llvrate Ia lungimea de 3 mm sau 5 mm ~I diverse diametre1 core~
spunzand Ia 12 calibre ISO diferite.
· Cc:_nurlle su~t preva~ute Ia baza cu un ~urub 1 care permite flxarea tem-
porar~ a unei tJJe cu gh1vent1 destlnata ghidarii conului in canal ~I pozitionarii
sale finale corecte.
Timpi operator/
- Tn~urubarea conului pe tija;
-. ~arcarea l~ngimil de lucru pe tija printr-un opritor - proba clinico-radi·
olog1~a a conuiUJ montat pe tija care trebuie sa se potriveasca fest (tug back-
ul ap1cal);
- coafarea conului cu ciment de sigilare;
- introducerea conului In canal pana Ia atingerea reperului desemnat de
odontometrie; · conjunctiv periapical;
-: de~~ru?ar~a tijei (in sens invers acelor de ceas) simultan cu aplicarea
uneJ p:es1um ap1cale constante, pentru mentinerea conului intr-o pozijie tinala
co recta;
- lndepartarea tijei din canalul obturat acum cu un con metalic in
portiunea sa apicala pe o dlstanta de cativa milimetri.
c) Obturatia segmentara cu gutaperca
Este asemanatoare obturatiilor de canal segmentare cu conuri metalice.
240
ac Dezavantaje:
- sigilarea imperfects a treimll apicale a canalulul intrucat nu permite con-
densarea corespunzatoare a gutapercii.
Timpi operatori ·
are
- adaptarea co recta a unui con de· gutaperca pe lungimea de lucru sta-
bilita prin odontometrie 1 conform procedurii cunoscute de adaptare a conurilor
1
de gutaperca principale (master);
e - sectionarea unui segment de con de 3-4 mm, masurat de Ia varf;
- introducerea unei sarme de otel lnoxidabil sau a unul plugger u~or
incalzite, de calibru mai mic decat al conului de gutaperca, In baza sectio-
PI· nata a acestuia;
- marcarea lungimii de lucru a canalului pe acest suport metalic;
8
- coafarea peretilor zonei apicale a canalului cu clment de sigilare;
- coafarea segmentulul de gutaperca cu ciment de slgilare;
amintit pfma Ia reperul apical stabilit de lungimea de.....,rucru;
- rasucirea sarmel sau spreaderului 1 lnsotita de o u~oara presiune in
directie apicala 1 pentru a se dezangaja din conul de gutaperca fara a-1 dis-
loca
Constituie de fapt un gen de obturatie hibrida de canal ~~ nu o obturatie
segmentara propriu-zisal limitata Ia zona apicala, deoarece restul canalului
se obtureaza in aceea~i ~edinta printr-o alta tehnica, in ideea realizarii unei
obturatii de durata.
De subllniat ca uneori ~I In cazul obturatiilor segmentare cu amalgam de
arglnt sau conurl metallce esta posibll sa se ajunga Ia o obturatle hibrida
de canal, dar numal temporarl cand dlntr-un motlv sau altul sa amana efec-
tuarea reconstituiril coronoradiculare; de regula in aceasta situatie restul
canalulul se obtureaza printr-o tehnlca de condensare a gutapercii.
lndlcatli:
- foramen apical larg;
- pertoratii ale foramenului apical.
Avantaje:
- biocompatibilitatea materialului de obturatie cu bontul pulpar apical;
- stimularea formarii Ia apex de cement, os sau a unui alt tip de tesut
mineralizat, de catre rumegu~ul de dentine sterila;
- bariera biologics intre materlalul Inert de obturatie de canal ~i tesutul
- faciliteaza obtinerea unei sigilari corespunzatoare prin obturatfi de canal
cu un ina It grad ·de condensare.
Dezavantaje:
- grava perturbare a proceselor de vindecare periapicala in cazul folosirii
rumegu~ului de dentlna inh~ctata.
Succedanea ale rumegu~ului dentinar autolog:
- dentina liofilizata;
- os cortical liofilizat;
241
 - hldroxid de calciu (eel mai putin reul?it).
Tlmpi operator/
- tratament mecanic de canal riguros, cu elimlnarea completa a dentine!
demineralizate l?i infectate;
- razuirea peretilor canalului cu instrumentar actionat manual (ace
Hedstrom) sau rotativ (freze Gates-Glidden);
- acumularea rumegul?ului dentinar in lumenul canalului;
- fularea rumeg·ul?ului dentinar spre apex, executata cu:
• pluggere de calibru mic;
• baza unul con de hartie steril l?i apoi cu varful (in lipsa pluggerelor
corespunzatoare );
- sigilarea portiunii apicale a canalului cu un dop compact de rumegu~
dentinar, pe o distanta de minimum 1 mm;
- veriflcarea gradului de condensare (compactare) a dopului apical de
rumegu~ dentinar, care trebuie sa reziste Ia incercarea de penetrare cu un
ac pila tip Kerr nr. 15 sau nr. 20;
- obturarea restului canalului printr-o tehnica adecvata.
8.1.3. TEHNICA OBTURAJIEJ CU CONURI CALIBRATE NEDEFORMAB/L£
Obturatla de canal cu conuri de argint (nedeformabile) a fost in~iata de
Jasper (1930) ca necesitate de a se depa~i inconvenientele intalnite dupa
aproape un secol de utilizare a gutapercli in acest seep:
- timpul indelungat necesar pentru largirea corespunzatoare a canalelor;
- dificultatea obturarii canalelor · inguste;
...;.. diflcultatea obturaril canelelor curbe;
- obturatllle de· canal deseorl Incomplete.
Premlza tehnlc/1 obturatiel de canal cu conurl calibrate nedeformablle a
constitult-o evolutia clinica ~I radiologica favorabila in multe ~uri de trat~­
mente endodontice unde s-a produs accidental fracturarea pe canal a instru-
mentarului utilizat pentru tratamentul blomecanic, cu conditia de a se fl efec-
tuat o largire minima (cateva numere de ace) iar parodontiul apical sa fi
fost sanatos.
Variants de pionierat a obturatiei de canal cu conuri calibrate nede-
formabile a constituit-o fracturarea intentlonata a instrumentarulul ·in canal
dupa prealabila lntroducere a unui ciment de sigilare.
lndicatii:
- canalele curbe ~i inguste.
Timpil operatori:
- lclrgirea canalului cu ace Kerr.. (pila sau burghiu) sau Hedstrom pana
Ia nr. 20-25;
- crestarea mandrinului celui mal gros ac utilizat in largirea canalului Ia
o distanta de varf ceva mal lunga decat lungimea de lucru a canalului;
- prepararea cimentului de sigilare;
-. depunerea clmentulul in imediata veclnatate a constrictiei apicale, printr-o
cantitate minima, transportata in canal pe vartul unui ac Kerr tip burghiu cu
un numar mai mlc decat eel care va fl clmentat in canal;
242
_ coafarea peretilor canalulul, mai ales in portiunea apicala printr-o
mi~care de rotatie a acului Kerr in sens invers acelor de ceasomic;
_ introducerea pe canal pana Ia nivelul constrictiel apicale a acului cu
mandrinul crestat;
- rasucirea acului pentru fracturarea sa lntentionata in canal.
Oezavantaje:
- coroziunea aculul;
_ cimentul de sigilare se acumuleaza in ~anturile dintre spiralele acelor
de canal in toe sij patrunda in neregularitatile spatiului endodontic.
8.1.3.1. CONURILE DE ARGINT
Avantaje:
- flxarea conulul de arglnt in lumenul canalulul, Ia introducerea sa sub
presiune, s-ar face datorlta ductllltat~l dentlnei (feng~~n asemanator o~tu­
ratiilor cu aur coeziv), care cedeaza 1n zonele de ~ontact cu metalul, avand
duritatea mal mica (grade Knoop); clmentul de slg1lare are rolul de a umple
spatiile goale dintre con ~~ peretii canalului; ~
- flexibilitate mutt mai mare ca a conurilor de gutaperca;
- actiune oligodinamica (discutabila in conditiile unei sigilari perfecte);
Oezavantaje: .
_ necomprimabile, deci neadaptabile Ia forma spatiala atat de variata a
canalelor radiculare;
- inchidere deficitara a canalelor datorita neconcordantei dintre forma
rotunda a conurilor :JI cea de obicel ovalara sau neregulata a canalelor
(canalul meziovestibular al molarllor superior! sau canelele meziale ale mola-
rilor lnferlrorl);
- targirea minima a canalului necesara unel mai bune pasuiri a conului
devine insa lnsuficienta pehtru debridarea completa a tesutulul pulpar sau
detritusurilor mortificate ~i lnfectate din canale, surse de lritare in timp a
parodontiului apical; .
- tratamentul biomecanic incomplet nu asigura nlci adaptarea conuiUI Ia
peretii canalului, adica sigilarea aplcala urmarita;
- radioopacitatea intensa a conulul, comparativ cu alte materiale de obtu-
ratie de canal, da o falsa lmpresie de obturatie etan~a, intrucat pe radi-
ografie nu se observa decat dlmensiunea mezioc:Ustala a canalelor, ~~ cea
vestibuloorala, de obicel mal mare Ia eel mal multi dlnti;
- dezobturarea foarte dificila;
- iritarea permanenta a parodontiului apical in caz de depa~ire a con-
strictiei apicale;
- formarea unor produ~i de coroziune citotoxicl, inchi~i Ia culoare, prin
contactul cu lichidele tisulare, din cauza:
1. sectionarii ~~ ~lefuirii varfulul conului, pentru adaptarea sa Ia forma ~i
calibrul segmentului apical al canalulul;
2. reactiel cu compu~i organlcl al sulfulul din tesuturl (cement, os alveo-
lar, sange) sau saliva, cum ar fi aminoaclzii, tiamina, heparina etc.
243
 Produilll de coroziune apar in: Dezavantaje:
1. sigilarile aplcale necorespunzatoare; _ nedeformabile; . . d · ·1
· 2. obturatiile coronare cu microinfiltratii marginale; _ inchiderea canalului posibila dear prin asocierea unu1 c1ment e s1g1 are;
3. patrunderea conului in parodontiul apical, prin trecerea sa dincolo de
constrictla apicala. 8.1.3.3. CONURILE DIN RA~INI SINTETICE
Tipurl de conuri:
a) convenflona/e - calibre diferite, oarecum asemanatoare formei ~~ ca- Dezavantaje:
librului instrumentarului endodontic standardizat - friabile;
Dezavantaje: - nedeformabile; . .
- reducerea simtului tactil Ia propulsarea in canale din cauza manevrarii _ Tnchiderea canalului posibila doar prin asocierea unui ciment de s1g1 1are;
cu pensa port-con;
- axul de introducere in canal fiind diferlt de axul de introducere al instru- 8.1.3.4. OBTURATIA CU CONURI METALICE
mentarulul endodontic pentru larglrea canalului este greu de reprodus, mai
ales Ia molari; lndicatiile conurilor metalice:
- deformarea conulul Ia incercarea de depa~ire a unui obstacol sau _ canalele inguste (pot fl liirgite pastrandu-se lumenul rotund}, succesul
curburi mal accentuate prin fortare, slngura manevra fezabila de dirijare pe tiind conditionat de; . ··.~-·~
canal cu port-conul; • tratament biomecanic minutios;
- forta aplicata -cu pensa port-con nu se exercita in axul conulul, ci para- 1 •1 constr'Jct'le'l ap'1cale (mentinerea conului in interiorul
• ev1't area depa- T~ ·r1
lei cu acesta; din acest motiv presiunea dezvoltata de varful conului este canalului); _ .
insuficienta pentru a dizloca pasta de ciment de sigilare ~~ a asigura propul- • realizarea unei sigilarl corespunzatoare a canaluiUJ. . . _ ~
sia conului panii Ia constrictia apicalii; _ canalele cu curbura accentuata, Ia care o Jargire ma1 putem1ca ~~ v~­
b) standardizate - confectionate dupa acelea~i criterii cu instrumentarul d rea obturatiel cu gutapercii ar modifica traseul original al segmentuiUJ_ apl-
endodontic de tratament biomecanic (lungimea tijei, lungimea piirtii conicizate,
gradientul de conicizare, culoarea manerului de plastic etc.)
c:l al canalului; aparitia fenomenulul . de transpozitie apicala contureaza un
prognostic nefavorabil. .
Avantaje: Contraindicatiile conurilor metailce:
- selectarea rapida a callbrulul dorit dupa culoarea de cod a manerului - canalele ovale. . . .
de plastic; Paradoxa! conurile de arglnt nu s-au folosit Ia lncisivii central! supenon,
- foloslrea slmtului tactil datorlta manevraril nemljlocite cu degetele; unde prln tra'tamentul biomecanic se poate obtine eel mal u~or un canal cu
- miilcarile combinate de rotire in jurul axului, retragere ili propulsie, care lumenul rotund, in schimb au inreglstrat cea mal mare atractle .pentru canalul
faciliteaza ocolirea eventualelor obstacole sau curburi ale canalului ~~ atin- mezlovestibular al primului molar superior, net ovalar pe s.ectlune. .
gerea reperulul apical dorit; Cauza e~ecurilor cllnice nu depinde intr-atat de "2atenalul de obtura~1e
- inserarea digitala, prin dirijarea fortei in axul conului, determinii Ia var- de canal (conuri solide sau gutaperca condensata~, cat de. t.~atamentul ~~o­
ful acestuia o presiune suficient de mare pentru a asigura patrunderea sa mecanic irepro~abil, alegerea ~~ executarea corecta a tehn1c11 de obturatle.
panii Ia apex prin pasta de ciment de sigilare foarte consistenta, ldeala din
Tlmp/1 de /ucru: .; . · . .
acest punct de vedere pentru umplerea cat mai etan~a a tuturor spatiilor 1 Verificarea canalului pregat1t pentru obturatle, care presupune.
goale ~i neregularitatilor canalului radicular; a) liirgirea finalii, necesara pentru raclarea stratului superf.icial de dentina
- ~ansa de inelavare in dentina, prin aplicarea unei forte suficient de a carei duritate se reduce inerent prin · spalaturile endodont1ce sau pansa-
mari pentru a pune in valoare ductilitatea acestela:
mentele antiseptice de canal; . . .
- materialul ideal pentru obturatla de canal prin tehnica obturatiei seg- b) indepartarea eventualelor resturl de materlale de obturatle prov!Zone
mentare.
care au patruns in canal; . . .
c) indepiirtarea o,rlciiror resturi pulpare · sau a rumegu!jU~UI ~ dentnar pnntr-o
8.1.3.2. CONURILE DE TITAN mi~care de rotatie pe toatii lunglme~ de lucru a c:_analulu.l, 1n sensul acelor
Avantaje: de ceasomic utilizand un ac Kerr t1p burghiu avand cailbrul cu un numar
- riglditatea superioarii conurilor de argint; · mai mic dec§t eel mai gros instrument foloslt Ia liirgirea canalului;. .
·- !ipsa coroziunii (aliajele de titan-aluminiu-vanadiu au un ritm de coro- 2. Alegerea conului de proba (calibru aproximatlv egal canaluiUJ) .cu aJu-
ziune de 176 ori mal lent decat al argintulul); torul Jerel pentru conurl de arglnt, metoda simpla ~I rapida de ellmmare a
- biocompatibilitatea (potential inflamator minim) conurilor prea subtirl sau prea groase.

244 245
 c) determinarea gradului de fixare apicala a conului.
In cursu! acestei manevre pot apare 3 situatii:
1 - fixarea corecta, ceea ce presupune indepartarea conului din canal
doar printr-o tractiune putemica cu pensa port-con ~~ nicidecum cu pensa
dentara sau degetele;
2 - indepartarea prea u~oara a conului din canal, situatie remediabila
prin scurtarea succesiva a conului cu portiuni de cate 0,5 mm de Ia varf
pana Ia obtinerea gradului de fixare dorit;
3 - fixarea Ia distanta de reperul apical, situatie care necesita alegerea
unui con mai subtire sau reluarea largirii segmentului apical al canalului, in
cazul folosirii aceluia~i con.
5. Controlul radiologic al corectitudinil fixarii conului:
a) Ia pluriradiculari se folose~te cate o pensa port-con pentru fiecare
Fig. 55 - Alegerea conului de argint cu ajutorut Fig. 56- Adaptarea conului de a rgtnt.
.
lerei
canal;
a~lcal
a) lntroducerea celui mal .gros ac endodontic cu care s-a I . b) Ia molarii inferiori se recomanda doua radiografii din incidente diferite,
tul al canalulul in perforatiile Jerel; pana se ase t arglt .segmen-
permJte patrunderea unei portiuni de numai 2-3 m~ de~,:~~~·
callbru care
pentru vizualizarea celor do aa can ale mezia!e. · ·· ·-
La examenul radiologic pot apare mai multe situa\ii:
1 - foarte u~oara depa~ire apicala, de~l s-a respectat odontometria,
ac:.::;f~:J~~~~~~n~el
b) alegerea conulu.i de arglnt de calibru ase - - - '
2-3i mm de Ia vilrf) prln trierea conurilor in tot. numai situatie ce se corecteaza prin scurtarea c;:onulul, urmata de reverificarea fixarii
n ~ursul acest~l proced.u~i
pot ap<ire 3 situajii: ere!.
Ia Iungimea de lucru corecta; ·
2-31 mmc~: fae v~~~bru potnvlt, care patrunde prin perforatia lerei tot numai 2 - diferenta mai mare de 1 mm intra odontometrie ~~ lungimea coree-
tate a conului impune repetarea radiografiel, reluarea tratamentulu! biome-
2 - con care patrunde prea mult (calibru
tari corecte in canal) situatie simplu de
. . . . .
':~:at' m~c, JnsufJcJent unei adap- canic ~~ obturarea canalulul prin tehnici de condensare a gutapercii;
~ d 3 - conul nu ajunge pana Ia reperul radiologic cerut, de~i a patruns pe
t
' conja pnn sou rtarea sa
an u-se acea depa~ire de numai· 2-3 mm de Ia varf· , respec- o distants corespunzatoare lungimil de lucru; in acest caz se reia largirea
d pof!iunil apicale a canalulul pana cand se poate flxa un con, in poz~ie coree-
::':~ i~capabil
1 const~~~~~a a~~~li)~es~~~~~~a:~ru
3 - con care patrunde prea putin sau -t
de a ajunge pilnli Ia mai
pr n a egerea unul con mal subtire sau p I I f I ' reme- tats, Ia nlvelul constrictiel aplcale.
tru a aslg.ura depa~lrea de 2-3 mm amlntita. r n ~ e u rea aceluia~i con pen-
4 - canale curbe, cu praguri care nu permit patrunderea lnstrumentelor
endodontice cu numere mici pentru corectarea lungimii de lucru necesare
De retJnut insa ca proba cllnico-radlolo I a . - - fixarii conului Ia reperul apical cerut; solutla consta in renuntarea Ia Tntre-
ateste precizia alegeril conulul. g c este sJngura In masura sa
buintarea conului de argint, largirea canalulul cu ace Kerr avand eel putin
a) nepotrivirii dintre forma con'ica ascu ita ~e r . . . pro~leme din cauza: calibrul nr. 30 ~i obturarea canaluiui printr-o tehnica care sa asigure o mai
3. Adaptarea conulul de proba manevra ca idlca
~~ forma de unghl obtuz sau chlar turtita ' c~ marglnl
lui;
~o.rtJunli ~plcale a canalului
A

ascutJte, a varfului conu-

buna sigilare, cum ar fi condensarea laterala a gutapercii.
6. Toaleta canalului:
a) Tndepartarea urmelor de spalaturi endodontice cu conuri sterile de har-
ful %~~;:;;,il~~.:~~~z:~~·~~~ de fabricajle, a unor mici spin I metalicl Ia vilr-.
tie absorbanta;
- ~istorsionarea
conului, prin angajarea in peretii .canalului· . .]._··
b) toaleta canalulul cu alcool 95%;
c) uscarea canalului ~~ a canaliculelor dentinare, pe cat posibil, tot cu
-asarea unor a~chii de dentina in rr . - '
col care lmpiedica adaptarea· conulul p:~o~~~e~ a~Jcala : canalului, obsta- conuri de hartie absorbanta;
$1efuirea circumferentlala uniform- ung me~ e l.ucru. 7. Obturarea canalului:
Ia turatie lenta, ii imprima acestuia a f~~~rfulur. ~m~luJ ~u. dJ~curi abrazive,
A •

·' a) prepararea clmentului de sigilare;

0
cale a canalului. a contcJzata, sJmJiara portiunii api- b) alegerea unui ac Kerr tip burghiu, avand calibrul cu un numar mal mic
4. ln~roducerea conului de proba pe canal; decat acul eel mal gros folosit Ia largirea segmentului apical al canalului;
a) pnnderea conulul cu pensa port 0 c) marcarea lungimii de lucru pe ac cu un opritor ocluzal din silicon;
~ ~.n sau, In llpsa acesteia, intr-o pensa
_ . ·
Kocher, Ia nivelul cores - d) inceperea depunerli cimentulul in lmediata veclnatate a constrictiel api-
b) introducerea con!ru~n~:to;a~u;gJmu t det2ucru ~tabillte prin odontometrie; cale, printr-o cantitate minima, transportata in canal pe varful acului;
pe oa 12 lung1mea de Jucru;
247
246
 Fig. 57- Sectionarea conu.
rilor fixate. CAPITOLUl 9

9. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE

Parodontitele apicale acute (inflamatii ale parodontiului apical) necesita

un tratament mai complex:
1. Eliminarea cauzei ~nflamatiei, reprezentata in 99% din cazuri de o
afectlune pulpara (pulpita sau gangrena). .. ·
. e) coafarea peretilor canalului, mai ales - . . ~
mt~care de rotatie a acului Kerr In sen . In porttunea aptcala, printr-o 2. Asigurarea unei cai de drenaj pentru gazele de fermentatie ~i produsele
f) de obicei sunt suficiente doua de su~nv_ers a~elor de ceasomic; de lichefactie colectate in focarul inflamator.
spatiilor goale dintre conul de argint
c· t I d y
""terlt .. de ctmen~ pentru completarea
pere II canalulut
Metoda chirurgicala aleasa este in raport cu forma anatomo-clinica a paro-
dontitei apicale, stadiul ei de evolutie, conditiile topografice locale, starea
. Jmen u e slgllare de e/ecJie pentru conuri/e d . .
Rtckert cu specificatia ca raportul pulbere/lich'd e argmt este Formula . generala a pacientului ~i poate fl reprezentata de: ·
ce duce Ia obtinerea unei aste de . ' recomandat este de 2/1' ceea 1. Trepanarea dintelui, deschiderea camerei pulpare, permeabilizarea
proportia 1/1 utilizata Ia co:urile de gduetnsttat~ crescuta, spre deosebire de canalelor radiculare, drenaj endoQontal.
_ ~ aperca.
• mcarcarea conulul pe vart cu
• propulsarea conulul pe canal sub
o
mica . .
cc:ntttate de~ crrr:er:t de sigilare;
2. lncizia mucoasei, incizie muco-periostala pentru drenaj extem.
3. Trepanarea osului (osteotomie transmaxilara) pentru drenaj extern.
po~tiei dorite fata de constrictia apicala. prestune ferma pana Ia atingerea 4. Asocierea acestor doua metode.
In cazul unor dubii privind poz~ionarea 5. Extractla dintelul pentru drenaj alveolar.
radiografie de control inainte de ind ;t,rt co~ect~ -~ conului se executa o in parodontitele apicale acute tratamentul medicamentos este un trata-
- d ~ rt epa area tzolaru ment adjuvant. El poate fl admlnlstrat pe cale orala (mai ales in formele cu
• In epa area excesului de ciment de sl II ..
buleta de vata sterila imbibata in 'I ( g are din. camera pulpara cu o alterarea starii generate), sau pe cale ·tocala (in parodontitele hiperemice).
de ciment ~i evita colorarea coro:~=~ d~~~~~~a permtte plasarea unei baze Parodontitele apicale exsudative seroase ~I supurate pot fi tratate medica-
: us~area cam~rei pulpare cu jet de aer; ' mentes pe cafe endodontala numai dupa ce s-a realizat lnterventia de
B_?ltcarea unet baze de ciment fosfat de z· . drenare ~i dupa ce fenomenele acute s-au amendat.
pare, In jurul conului (conurilor)· Inc pe podeaua camerel pul- in general nu se pot stabili formula terapeutlce care sa corespunda tutu-
• sectionarea cu toarfeca d~ sarma a . .. . ror parodontitelor apicale acute, tratamentul fiind dictat pentru fiecare pacient
orificiul de acces coronar du ¥ •b ~ortlur._:• conunlor care depa~esc in parte, de tonusul reactiv individual, de forma anatomo-clinica de inflamatie,
. ' pa pnza aze1 de c1ment· de starea dintelui ~~ poz~ia lui pe arcada etc. in cele ce urmeaza vom stu-
• sectronarea conurilor fixate In baza d . ' .
podeaua camerei pulpare cu o freza c ~ crment, Ia maximum 2-3 mm de dia mijloacele terapeutice care se adreseaza situatiilor celor mai des lntal-
.
8 · Ob turat1a coronara provizorie ..
on mvers de turbina bin .
,
1'
e ascu ita.
y
nite in clinica.
9. Depistarea ~i indepartarea contactelor .
10. Radiografie de control finala (in d ~ ~re~ature_la dlntele in cauza
9.1. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE HIPEREMICE
. 11. Masuri de prevenire a durerii in c:~llncld.ente In c~z de _necesitate)
htperemice consecutive obturatiei de canal. uner parodontite aplcale acute
1. Daca este complicatia unei inflamatii acute, simpla extirpare a pulpei
duce Ia retrocedarea fenomenelor apicale. Extirparea pulpara realizeaza, pe
de o parte, elimlnarea sursei de iritare parodontal~ ~i asigura, pe de atta
parte, prin spatiul din canalul radicular evidat o decompresare a tesuturilor
248
249
l-
. :
 parodontale. Deoarece dezvoltarea inflamatiei este, In aceasta forma de pa.
rodontita, destul de redusa, se evita lnsamantarea bacteriana a apexului
lucrandu-se Tn conditii de asepsie. Se instituie un tratament medicamentos
endodontic, fie cu antiseptice, fie cu pasta cu antibiotics, care se mentin
sub un pansament ocluziv pentru 48 ore.
2. Daca parodontita apicala hiperemicii este complicatie a gangrenei sim-
ple se va trata numai afectiunea cauzala. Este de preferat sa nu se aleaga
metoda tratamentului cu antiseptice, deoarece substantele chimice medica-
mentoase se pot suprapune ca trauma peste leziunea parodontala existen-
ta, amplificand astfel reactia inflamatorie.
Tn cazul alegerii metodei de tratament cu antibiotice, se recomanda ca
pasta medicamentoasa sa fie aplicata chiar din prima ~edinta, pentru 48
ore. De~i In acest tel drenajul nu este asigurat, faptul este lipsit de impor-
tanta, deoarece fenomenele tensionale intratisulare sunt reduse ~i prioritatea·
o capata anularea efectelor toxice bacteriene.
Daca 1nsa, dupa aplicarea antibioticelor, semnele inflamatiei parodontale
(durere, tumefactie, congestle a mucoasei, sensibilitate dentara) tind sa se
amplifice, in Joe sa dispara, pansamentul va fi indepartat dupa 24 ore. Se
va controla permeabilitatea canalului, a apexului !?i dintele va 'fi lasat deschis
numai sub protectia unei bulete de vata a~ezata in camera pulpara. De abia
dupa cedarea prin drenajul asigurat In acest tel, a semnelor de inflamaVe
acuta, se va proceda Ia o reluare a tratamentului.
3. Cand parodontita apicala hiperemica reprezinta acutizarea unui proces
cronic preexistent, tratamentul se realizeaza ca !ii In cazul precedent. De
data aceasta In sa, mal ales daca ·parodontita cronica este difuza sau gra-
nulomatoasa, cu lntindere lezlonala importanta este recomandabil tratamen-
tul cu antiseptics, ·care este mutt mai energic. Este chiar ~~ mai bine, In
cazul acestor leziunl lntinse, ca sub protectia unei antibioterapii pe cale ge-
nerala, sa se procedeze Ia eliminarea apexului lnfectat ~i a tesuturilor alterate,
printr-o interventie chirurgicala de tipul rezectiei apicale, cu obturarea canalu-
lui radicular intraoperator.
Uneori leziunile cronice nu au lntinderea ~i gravitatea care sa dicteze
rezectia apicala. Tn acest caz se urmare~te conservarea radacinii In totali-
tate ~i dupa efectuarea tratamentului mecanic, sub protectia repetata a spala-
turilor endodontice cu apa, sau solutii antiseptics slabe, dintele se lasa
deschis pentru o perioada de c~iteva zile. Atitudinea este justificata de fap-
tul ca, In acest caz, exista deja o lnsamantare importanta a parodontiului,
care nu poate fi agravata deosebit prin noi lnsamantari din cavitatea bucala.
Patrunderea salivei in interiorul dintelui este chiar salutara, prin efectele ei
antibacteriene determinate de diver~.i factori enzimatiCi (lizozim, mutine, inhi-
bine) pe care ii contine.
Lasand dintele deschis se permite. ~i drenarea secretiilor existente Ia
nivelui apexului, consecutiv activarii tesutului de granulatie ~i deci impiedica
cre9terea tensiunii intratisulare.
In aceasta forma de parodontita este pe deplin indicata utilizarea unor
mijloace fizice de sterilizare (diatermie, ionoforeza). Pe langa efectele lor
antibacteriene, aceste mijloace determina ~~ o modificare a reactivitatii locale
250
cu oprirea producerii de secretie.
4. Tn parodontita apicala hiperemica urmare unei obturatii a canalului radi-
cular lnainte de asigurarea conditiilor de vindecare a parodontiului, steriliLarea
canalelor radiculare sau persisten!a secretisi r.h~ ca11al, procedam diferit.
Daca obturatia canalului este corecta ~i f~nornenele clinice subiective ~i
obieciive nu sunt alarmante !?i daca nu exista tendinta de amplificare a aces-
tara, se recomanda administrarea pe cale generals a unor calmante !?i antial-
gice ~~ se supravegheaza evolutia. De cele mai muite ori parodontita cedeaza
de Ia sine.
Tn situatia in care simptomele evidentiaza tendinta spre constituire a unei
parodontite apicale exsudative difuze, se va indeparta de urgenta obturatia
de canal, avandu-se grija sa nu se traumatizeze parodontiul cu instrumentele
de dezobturat. Odata realizat drenajul endodontic, resturile din canal vor fi
Tndepartate prin spalaturi repetate cu apa calda ~i dintele va fi Tnchls numai
cu o buleta de vata laxa. .
Concomitant se vor admlnistra bolnavului, alaturf··ae analgetice 9i cal-
manta, antibiotice de preferinta cu spectru larg.
5. Tn cazul unei parodontite acute hiperemice de iritatie, determinata de
materialul de obturatie de canal, care a depa~it apexul, atitudinea est: dife-
rita, putand merge de Ia expectativa pana Ia interventie chirurgicala. In nici
un caz 7nsa, Tn aceste situatii, nu se recomanda dezobturarea canalului,
decat eel mult dacii parodontita hiperemica s-a transformat lntr-o parodon-
tita supurata, care impune drenajul. Altfel, dezobturarea neputand antrena ~i
materialul care a depa~it apexul ~~ care devine ca un corp strain, devine
inutila.
Factorii care cond~ioneaza intensitatea manifestarilor clinice Tn depa~irile
aplcale sunt multiple:
1. Starea parodontiului apical inainte de efectuarea obtura1iei. Cand pa-
rodontiul a fost indemn, reactia postobturatori'e este mult mai violenta deciit
in cazul unei lezlunl parodontale lntinse.
2. Volumul de substanta care a depa~it apexul; de~i Tn mod firesc o can-
titate mare de material de obturatie ar trebui sa provoace reaclii intense, in
mod paradoxa! pot apare fenomene clinice foarte importante, in depa9iri
red use.
3. Calitatea materialului de obturatie; cele mai neplacute neajunsuri sunt
determinate de eugenatul de zinc iodoformat, datorita eugenolului sintetic.
Produsele care contin aldehida formica, N2 , pastele Rookie's, ra!}inile poli-
condensate provenite din asocierea aldehidei formice cu rezorcina (Riebler,
Foredent) dau reaqii mai reduse.
Rareori se observa reactii parodontale Ia ra~inite cu epoxizi (AH 26 , Araldit,
Pinox, Epon, etc.).
De asemenea, rar se manifesta clinic depa~irile cu ciment fosfat de zinc.
4. Topografia loco-reglonala; simptomele sunt, in general, mal spectacu-
loase In regiunile osoase bine reprezentate de os omogen, molarul de 6 ani
superior, molarul Inferior, decat Tn zonele de os spongios, din1ii frontal! supe-
rior! ~i Inferior!.
251
 5. Vecinatatea unor formatiuni neiVoase, supuse ir.itatiei continue, deter-
mina exacerbarea durerii. A~a se intampla, de exemplu, in depa~irile api-
cale ale dintilor interiori cu lnteresarea canalului mandibular.
'6. Tipul de reactivitate individuala; indivizil cu sistemul ne/Vos labil acuza
mai intens durerea dedit cei cu sistemul ne!Vos echilibrat, femeile mai mutt
decat barbatii etc.
Alegerea metodei de tratament se face luand In consideratie factorii
enuntati mai sus, apreciind corect intensitatea manifestarilor clinice, indeose-
bi a durerii ~i tumefierii ~i prevenind evolutia spre forme grave.
Tn prima faza a parodontitel apicale hiperemice postobturatie tratamentul
este antlalgic ~; antiinflamator, combatandu-se durerea ~~ tendinta Ia difuzi-
une seroasa.
Rezultate bune pot fi obtinute prin asocierea cu iradieri locale cu raze
infraro~ii (timp de 3-4 zile, cate 0 ~edinta de 15 minute pe zi) ~; iradierea
cu raze ultrascurte (cate o :jedinta pe zi timp de 4-6 zile).
in unele situatii ~I infiltratiile plexale cu novocaina 1% dau bune rezul-
tate prin accelerarea proceselor de resorbtie a corpului strain reprezentat de
materialul de obturatie, consecutiv vasodilatatiei. Se pot aplica pri~nite cu
apa Ia temperatura camerei pe ·obrazul respectiv.
Daca durerile nu cedeaza, in cazul dintilor monoradiculari, se inte!Vine
prin osteotomie. in acest fel se creeaza o cale prin care surplusul de sub-
stanta de obturatie se poate elimina. Cand cantitatea se substanta de obtu-
ratie este mare, pe aceea~i cale sa chiureteaza ~~ se indeparteaza surplusul.
9.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE
EXSUDA TIVE SEROASE
in parodontitele apicale acute exsudative seroase principiul de baza al
tratamentului este asigurarea unei cai de drenaj pentru exsudatul constituit
In parodontiul apical. in cele mai multe cazuri drenajul endodontic reprezin-
ta o cale suficienta pentru aceasta.
Pentru a realiza drenajul endodontic In cond~ii optima este necesar sa
efectuam deschiderea dintelui, tara sa exacerbam durerile pacientului. Pentru
aceasta vom recurge Ia urmatoarele metoda:
a) imobilizarea dintelui;
b) folosirea turbinei pentru a mic~ora vibratia;
c) anestezia.
a) lmobilizarea dintelui se poate.. face:
- monodigital, prin lmpingerea dintelui, dinspre oral sau vestibular, catre
tabla osoasa alveolara opusa;
- bidigital, dintele imobilizandu-se intre police ~~ index;
- prin confectionarea unei chei de ~tentz aplicate oral sau vestibular, care,
dupa intarire, imobilizeaza dintele.
b) Folosirea turbinei in u~urarea accesului Ia camera pulpara prezinta
avantajul ca nu transmite vibratiile in regiunea apicala ~I se lucreaza rapid,
252
.l
...... ,. ...,.
;
operatia de deschidere fiind astfel mai · u~or suportata de pacient.
c) Anestezia loco-regionala este de preferat tehnicilor de anestezie ple-
xala deoarece, efectuate Ia distanta de dintele bolnav, se evita infiltrarea
anestezicul in tesut inflamat.
Tehnica drenaju/ui endodontic
1. lmobilizarea provizorie a dintelui.
2. Accesul Ia camera pulpara se face prin trepanare Ia locul de electie,
sau prin procesul carios, cand acesta exista !?i este situat Tntr-o pozitie favo-
rabila accesului.
Pentru crearea accesului preferam turbina, iar in Jipsa acesteia pietrele
diamantate sau frezele extradure Ia turatia conventionala, reducand astfel
timpul de actiune datorita eficien1ei lor superioare.
3. Dupa deschiderea camerei pulpare se large~te deschiderea, se inde-
parteaza continutul camerei pulpare ~~ se fac spalaturi abundente cu o solutie
antiseptica (cloramina 3%, apa oxigenata, hipoclorit qe sodiu 2,5%, sau cu
apa calda). ···.:......
4. Reperarea orificiilor canalelor radiculare se efectueaza cu varful unei
sonde rigide.
5. Se evideaza canalele de continutur lor gangrenes cu ace extractoare
de nerv, urmat de spalaturi abundente cu solutii antiseptice. Foar:-te bune
rezultate dau spalaturile cu apa calda efectuate cu canula cu dublu circuit
(injectare ~i aspiratie). .
6. Permeabilizarea canalului se obtine actionand cu acul Kerr nr. 10 ~~
15, iar permeabilizarea apexului este urmata, din nou, de spalaturi abundente.
7. Se aplica o buleta de vata laxa in camera pulpara ~~ se lasa dintele
deschis. ·
Pentru prevenirea evolutiei spre o parodontita exsudativa purulenta ~~
ameliorarea simptomatologiei dureroase se instituie un tratament medica-
mentes general cu: antibiotlce, antlalgice, antiinflamatoare.
Dintre antibiotice se utilizeaza:
- Penicillna in doze de 400.000 u.i. - injectii i.m. Ia 6 ore /2-3 zile;
- Ampicilina - capsule operculate 0250 g/6 pe zi;
- Tetraciclina - drajeuri a 0,250 g/4 pe zi.
Ca antiinflamatoare nespecifice se folosesc:
- Acetat de hidr~cortizon - fiole 25 mg/1 pe zi;
- Acetat de prednison - tablete a 5 mg/4 pe zi;
- Fenilbutazona - drageuri 0,20 g/2 ori pe zi, sau in supozitoare 0,250
g/2 pe zi.
Antlalgice:
- Algocalmin - fiole 1 gl2 pe zi; comprimte a 0,5 g/4 pe zi;
- Amintenazona ~ comprimate 0,3 g/4-6 pe zi; ·
- Diclofenac - drajeuri a 0,250 g/2 pe zi etc.
Pentru reducerea edemului pe hemifata respectiva se recomanda apli-
carea de pri~nite cu apa Ia temperatura camerei.
in cazurile in care drenajul endodontic nu se poate realiza datorita unor
lucrari protetice cu ancoraj in canal, corpi straini in canal, radacini curbe,
etc ~~ dorim sa conse!Vam dintele, se face drenaj extern prin osteotomie
transmaxilara.
Osteotomia transmaxilara se realizeaza astfel:
253
 - anestezia plexala sau tronculara periferica;
- incizia mucoperiostala;
- perforarea tablei osoase ~i a osului Ia nivelul apexului dintelui respec-.
tiv, cu o freza sferica montata Ia piasa dreapta. Se reaiizeaza astfel un
tune! osos pana Ia varful radacinii, prin care se obtine un bun drenaj.
Tn cazul Tn care dintele este tara valoare masticatorie sau protetica se
poate realiza extractia cu drenaj alveolar. Tn alveola se introduc conuri sau
pulberi antibiotics ~i se aplica superficial o me~a deasupra alveolei.
9.3. TRATAMENTUL PARODONTITEl APICALE ACUTE ~XSUDATIVE
PURULENTE
Tratamentul este diferential Tn functie .de faza Tn care se gase!j!te loca-
lizat exsudatul purulent.
a) Tn faza endoosoasa (circumscrisa) se realizeaza:
- drenajul endodontic asociat cu analgetice, de cele mai multe ori cu
rezultate foarte bune, mai ales Ia din1ii de pe arcada superioara;
- daca drenajul endodontic este nesatisfacator din diferite cauze, se
efectueaza un drenaj transosos asociat cu analgetice ~i sedative, adminis-
trate pe cale generala;
- daca drenajul endodontic este nesatisfacator, iar starea generala a
pacientului este alterata, se face un drenaj transosos, Ia care se asociaza
un tratament energic cu antibiotics pe care generala, analgetice ~i sedative;
- cand drenajul endodontic ~i eel transosos nu pot fi efectuate datorita
unor cauze diverse, sau cfmd dintele nu are o valoare masticatorie ~i pro-
tetica, se poate proceda Ia extractie, me!?area alveolei !?i administrarea de
antibiotics pe cale generala.
b) in faza subperlosta/8. sa procedeaza Ia drenaj endodontic, incizie
mucoperiostala !?i lama de dren pentru 24 ore asociata cu analgetice.
c) Tn faza submucoasa se realizeaza drenaj endodontic, incizia mucoa-
sei Ia nivelul abcesului, asociata cu lama de dren.
Extractia dintilor cu parodontita apicala acuta exsudativa este lndicata Tn
cazurile Tn care nu se poate face un tratament corect endodontic, din cauze
locale sau generale (stare generala alterate, boala grava provacata Ia dis-
tanta de focarul dentar, varsta inaintata, imposibilitatea pacientului de a con-
tinua tratamentul) sau in cazurile Tn care dintele nu are valoare functionala
:ji protetica.
De cate ori este posibil este preferabil ca extractia sa fie facuta Ia rece,
dupa cedarea fenomenelor inflamatorii acute.
9.4. SCHEMA TRATAMENTULUJ .. fN FORMELE ANATOMOCL!NICE DE
PARODONTITE APICALE ACUTE
9.4.1. PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMJCA
1. Parodontita apicala acuta hiperemica consecutiva inflamatiei seroase
pulpare:
- extirpare pulpara;
254
- obturatie de canal in aceea~i !?edinta.
2. Parodontita apicala acuta hiperemica consecutiva inflamatiei purulente
pulpare:
- extirparea pulpara !?i pansament cu antiseptice sau pasta cu antibiotics;
- obturatie de canal Tn ~edinta urmatoare.
3. Parodontita apicala acuta hiperemica consecutiva gangrenei pulpare
simple:
a) tratament mecanic endocanalicular;
- aplicare de pasta cu antibiotics Tn canal pentru 48 ore sub pansament
ocluziv;
- obturatie de canal Tn ~edinta urmatoare, daca durerea a cedat.
b) se repeta aplicarea pastei cu antibiotics, daca durerile sunt pe cale
de cedare;
- obturatia de canal Tn ~edinta urmatoare, daca durerile au cedat;
c) se Tndeparteaza pasta cu antibiotice, daca dur~:H_e au crescut Tn inten-
sitate;
se controleaza permeabilitatea canalului;
- spalaturi abundente endocanaliculare cu solutii antiseptice;
- se lasa dintele deschis sub protectia unei bulete de vata, Tn. camera
pulpara;
- se reia tratamentul dupa incetarea fenomenelor inflamatorii.
4. Parodontita apicala acuta hiperemica ccnsecutiva acutizarii unui pro-
cas cronic preexistent:
a) tratament mecanic andocanalicular:
- trepanarea apexului pentru drenaj;
- se lasa dintele deschis pentru drenaj o perioada de cateva zile;
- tratament cu antispetice, endocanalicular, sau pasta pe baza de hidro-
xid de calciu;
- se poate asocia tratamentul de sterilizare a canalulul cu mijloace fizice
(diatermie, ionoforeza);
- obturatia de canal dupa Tncetarea secretiei pe canal.
b) tratament chirurgical - rezectie apicala in formele de parodontita api-
cala cronica granulomatoasa !?i chistica.
5. Parodontita apicala acuta hiperemica consecutive obturatiei de canal
tara depa)lire:
a) daca obturatia de canal este corecta se administreaza, pe care ge-
nerala, analgetice ~~ antiinflamatoare. Se pot asocia ~~ cateva ~edinte de
raze ultrascurte.
b) daca obturatia este corecta dar sunt semne de inflamatie exsudativa
se dezobtureaza canalul:
- spalaturi endocanaliculare cu solutii antiseptice;
- se lasa dintele deschis pentru drenaj;
- £e administreaza antibiotice, antiinflamatoare, analgetice;
- obturatia de canal dupa Tncetarea secretiei pe canal.
6. Parodontita apicala acuta hiperemica consecutive actiunii iritante a unor
substante medicamentoase folosite Tn sterilizarea canalului:
255
 a) - se 1ni~Hura me~a cu substanta antiseptica din canal: 9.4.2. PARODONTITE APICALE ACUTE EXSUDA T/VE SEROASE
- se controleaza permeabilitatea canalului;
a) se practica drenajul endodontic: . .
- spalaturi endocanaliculare cu apa simpla, apa oxigenata; _ se evideaza continutul gangrenes al canalulu; rad1cular;
- se usuca canalul; - spaiaturi endocanaliculare cu solutil antiseptice;
- se introduc in canal me~e uscate sterile ce se mentin 48 ore, sub 0
- penneabilizarea apexului;
obturatie provizorie etan~a;
- dintele se Jasa deschis; .. . . .
- se practica obturatia de canal in ~edinta urmatoare, daca fenomenele _ se administreaza antiinflamatoare, analgetice, tranchll!zante, ant!b1ot1ce;
dureroase au cedat.
- aplicarea de pri~nite; . . . . .
b) daca se observa aparitia secretiei pe canal se introduce in canal me~a _ tratament de gangrena dupa amendarea s1mptomatolog1el ciJ.nJce.
cu solutie antiseptica ~i se aplica Ia distanta de regiunea apicala; b) se practica osteotomia transmaxilara cand drenajul endodontic nu este
- me~a se mentine 48 ore sub o obturatle provizorie etan~a;
suficlent:
- se practica obturatia de canal in ~edin1a urmatoare, daca au incetat _ tratament de gangrena dupa amendarea fenomenelor.
secretia ~i simptomatologia clinica.
7. Parodontita aplcala acuta arsenicala - forma u~oara: 9.4.3. SCHEMA DE TAA TAMENT JN PARODONTITELE APICALE
a) se indeparteaza arsenicul: ·ACUTE EXSUDA T/VE PURULENTE
- se deschide complet camera pulpara;
- se exereaza pulpa coronara ~; radiculara; a) Tn stadlul endoosos: .
- tratament mecanic de canale; - drenaj endodontic asociat cu analget1ce; . _
- toaleta canalelor cu me~e lmbibate cu apa oxigenata, apoi alcool ~i in - drenaj combinat endodontic ~~ osteotomie transmax1lara;
final uscate; - drenaj alveolar prin extractia dintelui;
- se aplica in canale me~e imbibate cu solutie de dimercaptopropanol - medlcatie analgetica, tranchilizanta.
(SAL), sau me~e burate cu pulbere de tanin, care se mentin 24 ore sub b) Tn stadful subperiostal:
obturatie coronara provizorie etan~a; - drenaj endodontic;
- se repeta pana Ia cedarea simptomatologiei clinics. - incizie mucoperiostala;
b) Parodontita apicala acuta arsenicals - forma grava: - medicatle analgetica, tranchilizante.
- extractia dlntelul; c) Tn stadiul submucos:
- chiuretarea alveolel pana Ia tesut osos sanatos; - drenaj endodontic;
- aplicarea in alveola de conuri cu antibiotice (Neocones, Alveocon, - inclzia mucoasei;
Alstamicin); - medicatie analgetica, tranchilizante;
- protejarea alveolei cu o me~a ap!icata superficial. - extractia dintelui ~~ drenaj alveolar.
8. Parodontita apicala acuta hiperemica consecutiva depa~irii apexului cu
material de obturatie.
Atitudinea noastra variaza putand merge de Ia expectativa pana Ia inter-
ventie chirurgicala. 1n nici un caz nu se recomanda dezobturarea canalului
deoarece nu se poate obtine eliminarea materialului de obturatie ce a depa~H
apexul.
a) in prima faza a inflamatiei postobturatie tratamentul este antiinflama-
tor ~i antialgic. Alaturi de antialgice ~i antiinflamatoare pe cafe generala se
pot aplica:
- iradieri locale (in scopul accelerarii rezorbtiei materialului) cu ~adiatii
infraro~ii 3-4 zile, cate 0 ~edinta de cate 15 min/zi, radiat~l ultrascurte 4-6
zile cate 1 ~edinta!zi;
- infinratii plexale in dreptul apexului dintelui cu novocaina solutie 1% 1-
2 ml;
- pri~nite cu apa de Ia temperatura camerei, aplicate pe obraz;
b) osteotomie transmaxilara in depa~irile apicale mari.

256

CAPITOLUL 10
10. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE
Tratamentul parodontitelor apicale cronice urmeaza, in general, acelea~i
etape cu ale tratamentului gangrenei pulpare simple.
In anumite situatii clinlce insa, schema de tratament sufera unele modi-
ficari determinate fie de: 1. persistenta secretiel pe canal; 2. fie de existenta
unor fistula.
10.1. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU
PERSISTENTA SECRETIEI PE CANAL.
Cauzele persistentei secretiei pe canal sunt urmatoarele:
Tratament conseJVator in formele de parodontita apicala cronica, care nu
beneficiaza de tratament conservator (granulom chistic, abces apical cronic,
osteita paradentara, parodontita apicala cronica difuza progresiva).
Tratamente incepute imediat dupa stingerea unul proces acut de paro-
dontita.
Apex larg deschis Ia copii ~~ adolescentL
Cauze iatrogene cum sunt: largirea exceslva a apexului in timpul trata-
mentului mecanic, traumatizarea tesutului de granulatie patologic din timpul
tratamentului mecanic, me~e impinse dincolo de apex, iritarea chimica a
parodontiului prin cantitate excesiva de medicamente introduse pe me;Je, uti-
lizarea incorecta a agentilor fizici (acul folosit ca electrod in diatermie intro-
dus dincolo de apex, sau folosirea unor intensitati prea mari ale curentului
electric in ionoforeza).
lndiferent de cauza care a determinat-e, cantitatea de secretie poate fi:
a) mode rata sau b) abl.!ndenta.
a) Daca secreJia este seroasii f}i moderatii putem aplica urmatoarele
metoda: ..
1. Tratamentul medicamentos cu antiseptice ~I paste cu antibiotice se
realizeaza prin pansamente endocanallculare. ' Existenta fistulei ofera o cale de sterilizare mai buna prin folosirea unor
~ <:> Se ~plica in can?le. me~a, fo_arte putin umectata in antisepticul ales,
pana Ia nNelul apexuiUI ~~ se ment1ne cu un pansament coronar ocluziv;
~) Daca secretia persista dupa 2-3 ~edinte de pansament medicamentos
cu antisepticul ales, se schimba cu un alt antiseptic. Daca s-a folosit solutie
258
f
i
Walkhoff se schimba cu solutie tricrezolformalina, Rockle's, Cresqphene etc.
Se pot folosi ~~ paste cu antiblotice de tipul: Pulpomixine, Septomixine forte,
Dontisolon.
2. Cauterizarea chimicll sau e/ectrica. Se poate opri secretia prin cau-
terizarea chimica a tesutului de granulatie apical introducand In canal o me~a
umectata in acid tricloracetic, pana Ia nivelul apexului. Se lasa pe Joe 1-2
minute dupa care se procedeaza Ia ·obturarea canalului.
Se mai poate opri secretia prin coagularea tesutului de granulatie apical
cu ajutorul electrofulguratiei diatermice, obturandu-se canalul in aceea~i
~edinta. .
Daca secretia se mentine dupa folosirea pansam~ntelor med1~amentoas:
se poate recurge Ia obturatia provizorie a canaluiUI cu pasta 1odoformata
Walkhoff, numai cu u~oara depa~lre a apexulul, pentru a nu provoca u~
abces medicamentos. Se aplica o buleta de vata sterila in camera pulpara
~~ se inchide cu eugenat de zinc s~u cin:ent fos!Cit de zin:: '?bturatia se
mentine 14 zile, dupa care se indeparteaza pasta 1odoformata d1n canal, cu
ace extractoare de nerv, avand grija sa lasam Ia nivelul apexului, un dop :1'
de pasta iodoformata. . ~ ··~
Se efectueaza obturatia de canal dupa tehn1ca cunoscuta, avand gnJa ca
pasta iodoformata sa fie impinsa u~or dincolo de a~ex, pentru a ~sigura 0
inchidere etan~a a canalului, pana Ia apex, cu matenalul de obturatle. Pasta
iodoformata in cantitate mica, dincolo de apex, se resoarbe.
b) ln cazul secreJiei abundente putem proceda in felul urmator:
- drenaj endodontal cu lasarea deschisa a dintelui, spalaturi repetate cu
solutil antlseptice, pe o perioada de 8-10 zile :jl apoi tratamentul pentru
oprirea secretiei cu metodele amintite; . .
- crearea unei fistula artiflciale medlcamentoase pnn obturatle cu pasta
Walkhoff impinsa sub preslune dincolo de apex, in cantitate mai mare dedit
in cazul precedent. Ca urmare a prezentei pastel in parodontiu se orga-
nizeaza un abces medlcamentos de fixatie, care se fistuiizeaza _foarte repede
:j~i putin dureros in mucoasa vestibulara. Metoda este indicata numai Ia dintii
frontali superiori 1?i premolari superiori.
Secretia dreneaza prin fistula. Dupa cedarea secretiei se suprima pasta
iodofonnata din canal, se obtureaza definitiv ~~ se practica chiuretaj apical
prin traiectul fistulos;
- obturatie provizorie a canalului cu pasta pe baza de .hidroxid de Ca.,
care se repeta de 2-3 ori Ia intervale de 14 zile. Se realizeaza o buna ster-
· ilizare a canalelor.
10.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE FISTULIZATE
spalaturi cu substante antiseptice pe tra:iectul dinte-fistula. Se procedeaza in
felul urmator:
- se face tratamentul mecanic;
- se insista cu spalaturile pe traiectul dinte-fistula;
259
 ft daca. se o~ti~e uscarea prin toaleta canalulu/, se face obturatia de ca
- CAPITOLUL 11
1n aceea;u ~edtnta; na 1
. - .daca nu. se ~oate. obtura Tn ac:ea~i ~edinta se aplica un pansament
ocluzN c~ ant1sep~1ce ~~ se obtureaza in ~edinta unnatoare;
- d~ca .proce.sul a~1cal este e:xtins se poate executa dupa obturatia de
canal ~~ .ch1uretaJul .ap1cal pentru inlaturarea tesutului patologic apical, cat i
excesulw de matenal trecut dincolo de apex.
10.3. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU
FORME LEZIONALE MAl GRAVE (granulom chlstlc, abces apical
cronic, parodontlte aplcale cronlce granulomatoase)
Tratamentul consta In interventla chirurgicala cu mentinerea dintelui.
Schema de tratament fn parodontite apicale cronice:
. 1. ~ratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie moderata .!!!/ pe _
s1stenta pe canal: T r
- tratamentul cu antiseptice :;i paste cu antibiotice;
- obturatie provizorie de canal cu paste pe baza de hidroxid de Ca;
- cauterizare chimica sau electrica·
- obturatie provizorie cu pasta iod~fonnata.
. 2. ~ratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretie abundenta ~~ per-
ststenta pe canal:
- drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos;
- obturatie provizorie cu hidroxid de. Ca;
- drenaj prin fistula medicamentoasa creata cu pasta iodofonnata·
- chiuretaj apical; ' ziune osteitica cronica periapicala.
- rezectie apicala;
- radiculectomie;
- extractie.
3. Tratamentul parodontitei apicale cronice fistullzate:
- tratament de gangrena;
- se insista cu spalaturile pe traiectul dinte-fistula·
- se .face obturatie de canal in aceea:ji :jedinta d~ca s-a obtinut uscarea
canalulut;
- se. a~lica un pans_a~ent cu antiseptic, daca nu s-a obtinut uscarea
canalulu1 ~~ se obtureaza 1n ~edinta urmatoare;
- se poate practlca, prin fistula, chiuretajul apical.
4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale grave.
- interventii chirurgicale cu mentiFJerea dintelui;
- extractie.
260
~
11. METODE CHIRURGICALE AJUTATOARE
TRATAMENTULUI ENDODONTIC iN .
PARODONTITELE APICALE CRONICE
11.1. CHIURETAJUL APICAL
Conventional, chiuretajul apical este considerat o metoda de tratament
chirurgical a parodontitelor apicale cronice prin care se realizeaza lndepar-
tarea tesuturilor patologice constituite In jurul apexului radicular.
Tn endodontia moderna chiuretajul apical nu se mai folose~te decat extrem
de rar ca metoda terapeutica de sine statatoare. Cel mai frecvent se rega-
se~te ca timp operator al altar procedee chirurgicale endodontice, cum ar fi
osteotomia transmaxilara sau re?:ectia apicala.
lndicafii:
1. Persistenta sensibilitatii Ia percutie In cazul unui dinte Ia care s-a ln-
ceput tratamentul mecanic de canal, indiferent daca prezinta sau nu o le-
2. Persistenta sensibilitatii Ia percutie In cazul unui dinte Ia care s-a efec-
tuat obturatia de canal.
3. Suspiciune de chist apical cand dupa 1 an de Ia obturatia de canal
nu exista o tendinta clara de remineralizare periapicala, iar leziunea osteitica
nu este suficient de lntinsa pentru ca interventia sa pericliteze vitalitatea
dintilor vecini.
4. Scop diagnostic, urmarind recoltarea de material pentru biopsie, cand
leziunea periapicala nu este considerata de natura endodontica.
Timpii operatori:
Sunt identici cu cei urmati In osteotomia transmaxilara. Deosebirea con-
sta doar In crearea unui acces mai larg prin os spre a se facilita lnde-
partarea cat mai eficienta a tesuturilor patologice periapicale.
1. Anestezia ·
2. Decolarea lamboului
3. Trepanarea corticalei osoase In dreptul apexului, daca nu este deja
erodata de leziunea osteitica periapicala. De~i In aceasta operatiune se folo-
se~te pe scara larga instrumentarul rotativ ar fi de preferat dalta de smalt.
La premolarii ~i molarii inferiori se recomanda trepanarea mai sus de
apex, In sens coronar, pentru a evita patrunderea In gaura mentoniera, res-
pectiv canalul mandibular, dupa care se large~te atent deschiderea spre a
accAde Ia zona periapicala.
261
 4. Chiuretajul periapical urmare~te enuclearea tesuturilor moi patologice, 8. E~ecul tratamentului endodontic conventional (persistenta secretiei pe
pe cat posibil Tntr-o masa nefragmentata. Daca nu se reu~e~te, atunci se canal) . ~ .. .
lncearca eel putin Tndepartarea lor In totalitate, prin manevre repetate. 9. Obturatii de canal In parodontitele apicale cron1ce cu depa~1n mas1ve
In !ipsa unor chiurete endodontics de forma ~i dimensiune adecvata, pen- In tesutul osos periapical
tru chiuretarea zonelor retentive, greu accesibile, cum ar fi versantul palati- i o. Fracturi radiculare In treimea apicala cu deplasarea marcata a frag-
nal sau lingual al apexului, se pot folosi cu succes chiurete parodontale ~i mentului apical
seal ere. 11. Confirmarea prezumtiei de fractura radiculara
5. Recoltarea materialului bioptic, urmata de fixarea In formal 10% ~i 12. Cai false radiculare In treimea apicala
examenul morfopatologic. 13. Perforatii radiculare prin rezorbtie interna
6. Examinarea apexului pentru decelarea eventualelor recurbari exage- 14. Perforatii radiculare prin rezorbtie externa
rate, a unor anomalii de forma, perforatii iatrogene prin transpozitia forame- 15. Dinti cauzali lntr-o boala de focar
nului apical ca urmare a unui tratament mecanic incorect sau chiar fracturi 16. Pacienti pe care profesia sau domiciliul li lmpiedica sa urmeze trata-
In cazul unor asemenea constatari se va completa chiuretajul cu o alt~ mente e~alonate In mai multe ~edinte
metoda chirurgicala endodontica, adecvata situatiei clinice concrete. Contraindicafii: . .. . . ~
7. Toaleta plagii, prin lavaje largi cu ser fiziologic. 1. Factori generali : nevroze, coree, reumat1sm po~~~.a_rt1cular acut, sarc1na,
8. Sutura lamboului diateze hemoragice, cardiopatii, boli emaciante
lndicafii postoperatorii: 2. Acces dificil (molarii inferiori, radacinile palatinale ale premolarilor ~i
1. !mediate molarilor superiori)
Clatire zilnica, repetata, cu solutii slab antiseptics pana Ia lndepartarea 3. Rapoarte stranse de vecinatate cu canalul mandibular, gaura men-
firelor de sutura. toniera, podeaua sinusului maxilar) . . . .
2. Dispensarizarea 4. Oeschiderea limitata a gurii (trismus, microstom1e, c1catnce retractile)
Presupune controale clinice ~i radiologies Ia 6 luni timp de 1 - 1 1/2 ani 5. lgiena bucala deficitara
pentru urmarirea vindecarii osoase periapicale. In caz de nereu~ita se ape- 6. Procese carioase multiple
leaza, In functie de situatie, Ia reluarea tratamentului endodontic conventional 7. Rezorbtia osoasa verticala In parodontitele marginale cronice profunde
sau Ia alt procedeu chirurgical endodontic. 8. Perspectiva compromiterii implantarii
9. Dinti tara valoare protetica
11.2. REZECJIA APICALA Obiective:
1. Acces optim Ia leziunea osoasa apicala
Constituie un mijloc de tratament chiruroiGal care poate completa trata- 2. Eliminarea tesutului de granulatie periapical . . .
3. lndepartarea unei portiuni limitate a apexului pentru ev1de~t1erea on-
mentul conservator endodontic conventional atunci cand acesta este imposi-
bil de realizat sau chiar nerecomandabil. · ficiilor canalului radicular principal ~i a eventualelor canale supl1mentare .
4. Asigurarea unei lnchideri ermetice a extremitatii apicale a canaluiUI
Fiind o interventie mutilanta, prin mic~orarea parghiei intraalveolare a din-
telui, vom recurge Ia ea numai In situatiile clinice In care se pot pastra mi-
nimum 2/3 din radacina.
I
j
radicular
5. Protejarea fasciculelor vasculonervoase api?ale ale ?inti lor ~ecini
A .
l 6. Evitarea deschiderii unor formatiuni anatom1ce 1nvec1nate (smus maxl-
lndicafii:
1. Curburi radiculare exagerate I lar, fose nazale, canal mandibular)
2. Anomalii de forma a radacinii sau de configuratie a sistemului de l 7. Examenul morfopatologic al leziunii apicale
8. Dispensarizare
can ale
3. Blocarea canalelor prin distrofii calcare l Timpi operatori:
4. Canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat l
l
1. Anestezia
2. Efectuarea lamboului
5. Lucrari protetice angrenate pe canale, imposibil de decimentat l
j
6. Canale ce nu pot fi permeabilizate datorita prezentei unor carpi straini 3. Localizarea leziunii periapicale
fracturati In treimea lor apicala (ace, freze, pivoturi, ~tifturi) ' j 4. Rezectia apexului
7. Leziuni osteitice cronice periapicale Tntinse, care nu raspund trata- 5. Chiuretajul leziunii periapicale
I
mentului endodontic conventional (granulomul chistic, abcesul apical, parodon- .\ 6. Sigilarea apicala
tita apicala cronica difuza progresiva, osteita cronica paradentara Melchior) 7. Sutura lamboului

262 263
 8. Controlul radiologic
Anestezia: De aceea In prezent se considera ca chiuretajul apical nu poate consti-
fn rezectiile unidentare se folose 9te de IV · tui o metoda de tratament de sine statatoare ci un timp operator chirurgi-
3-~: m~ solutie anest~z~ca, dar Ia rezeqiile re,.;~lt~pl~n:~!~~~~t~~~~t~~oeel. Puti~
1
cal In cadrul unei tehnici terapeutice.
98 In a est~ preferablla anestezia generala. Slngura Chiuretarea tesutului de granulatie sau a chistului de pe os 9i radacini se
Pentrvu llnl9tea operatorie, In unele situatii de anestezi v face prin mi9cari blande de raclare. Tn cazul leziunilor care cuprind 9i dinti
comanda o premedicatie constand In D' e !ocala, se re- vecini, cu vitalitatea pastrata, se evita chiuretajul In dreptul acestora pentru
400 d . . v lazepam 2 mg sau Meprob
pastrarea integritatii fasciculelor vasculonervoase.
h

h mg a mmlstrata m seara din ajunul inteNent·181. 1 . v amat

maintea acesteia. 9 repetata cu o ora Rezecjia apexului
t ~~estezia prin i.nje~tie, precedata Ia pacientii mai sensibili de anestez· Clasic rezectia apicala presupunea lndepartarea treimii apicale a radacinii
Oplca a mucoasel pnn aplicarea unei crem L' . v lerea pentru a fi siguri de eliminarea zonelor de cement necrozat 9i infectat pre-
tueaza initial Ia distanta de apex Se avanseeazcvu lgnoc.ama 5%, se efec- cum 9i a deltei apicale. Aceasta interventie poate compromite uneori atat
prin t t .,
h

. . a m contmuare cu blandet
. esu un e mo1 spre a se depune lent In final subperio r d e
h
implantarea dintelui cat 9i efectuarea unor dispozitive corono-radiculare ca o
ulul respectiv. Se maseaza u or zo . s IC m reptul apex- consecinta a scurtarii excesive a radacinii.
a facilita raspandirea sa pe t~ata z~~a d~iit~~~~~f~~:~b a anestezicului pentru Conceptia moderna este aceea a unei rezectii parcimonioase, deoarece
car:entr~ yrev~nirea durerii In timpul chiuretarii leziun~~~ periapicale lntins s-a constatat ca dupa o obturatie etan~a de canal O}cirea majoritate a leziu-
au ajuns m contact cu podeaua foselor nazal Th e nilor osteitice periapicale se vindeca fara tratament --·cnirurgical.
~~~~~~~a anestezicului In geoda osoasa prin cortical:'oso~:P~~~i~~f~r~~~~~ Tn acest context, rezectia apicala trebuie sa asigure doar un acces sufi-
cient, fie pentru verificarea sigilarii apicale a canalului, fie pentru sculptarea
Efectuarea lambou/ui: ~i obturarea unei microcavitati Ia extremitatea apicala sectionata a radacinii
Se recomanda stabilirea traseului liniei de · · · v care sa includa In perimetrul sau portiunea terminala a canalului.
: uanne~teziei l~cale pentru a se evita traumatizarea t~~~~~~lo~n~~;e~ r:~~~:tauraerii
h •

De altfel Messing recomanda ablatia unei portiuni de doar 1-2 mm din

u1 acces madecvat. -s- tt a apex cu freza cilindrica "fissure" lnclinata cu 45° fata de axul radacinii,
. ~c:esul maxim In zona apicala II ofera lamb 1 · · . urmata de netezirea extremitatii sectionate cu pietre cilindrice diamantate sau
dmtn lnv~cinati: Lamboul se obtine. prin doua incfz~i ~:~bz~~r~l, v:~i~~=l 9l :a de carborundum. Aceasta manevra faciliteaza folosirea ulterioara a sondei
:~olue~~ou~t~~~t~~ie g~~eg~v!:. prin papilele interdentare, unite printr-o ineci~i= Briault (cu dubla cudura In acela9i plan) pentru localizarea cu u9urinta a
canalului.
rec~nm~;~~~ :r;~s:rp~~~ d~nf~~~~~~np~e~~~n~=~li~e~i~~~~,a~=~~~~~ ~a;gina} se 0 exceptie de Ia abordarea conseNatoare a acestei tehnici de tratament
o constituie dintii cu radacini bifurcate, cum apar uneori Ia premolarii supe-
phc, a caror c?mponenta orizontala a liniei de incizie se afla Ia eel pu+~~a de riori 9i mult mai rar Ia premolarii 9i caninii inferiori. Necesitatea unui acces
d? festonul gmglval pentru a se evita atat retract' . . ~ m~
cat 9i necroza marginii gingivale.
v

Ia glnglvala postoperatone corespunzator dinspre vestibular Ia apexul bifurcatiei palatinale, respectiv

linguale, impune sacrificarea unei portiuni mai lntinse din apexul situat vestibular.
Loca/izarea leziunii periapicale: j Sigilarea apicala
cal:e ~ecof!landa localizarea apexului lnaintea chiuretajului leziunii periapi- . Suprafata de sectiune a radacinii se examineaza cu atentie prin inspectie
: neon mhan~vra este foarte s·impla, fiind vizibila atat distruqia corti- ~i palpare In vederea aprecierii calitatii obturatiei de canal existents sau de-
~~~~~a~~~::te o~~~ 9~J~dsuotusluldne
grant ulatierf sau traiectul fistulas epitelizat care j
1
celarii unor eventuale canale secundare, canale laterale, cai false 9i fracturi.
· u es e pe orat se repereaza dv · · v Sigilarea apicala se obtine printr-o obturatie de canal ortograda sau re-
asc~tita ~ona unde pr.ocesul osteitic subiacent a subtiat c~r~ic~l!on a nglda -~ trograda.
eschlderea geode1 osoase, care urmare te · . v
cu instrumentar rotativ (freze sferice de ote1 nru~ ~~~es larg, s~ reahzeaza 1 a) Obturatia ortograda se practica de regula cand rezectia apicala se
de m~na (~alta d.e ~.malt. dreapta nr. 85 ). · - sau cu 1nstrumentar 1
executa In urma e9ecului unui tratament endodontic conventional, cu conditia
il1.!
ChJUretaju/ lezJUnu penapicale: 1 ca sa existe un acces nestanjenit pe tot traiectul canalului, pana Ia apex.

prins~~~u~~~~l ~a;:s;~r~o~and~
d ..
tratamd entul ostei~elo! c~onice
· rae lea a emonstrat msa ca Ia
apicale numai
originea lor sta
l. Tehnica de obturatie cea mai utilizata lncepe cu fortarea unui con de
gutaperca coafat cu pasta de canal dincolo de orificiul de deschidere al
canalului situat pe radacina sectionata, pana se blocheaza, urmata de chiu-
Fa~ i:r o ~a~=· Sl~llarea necorespunzatoare a zonei apicale a canalului radicu~ retarea materialului de obturatie excedemar. Restul canalului se obtureaza
obturatiip de ca~~f ~o~:~te tratam~nt~l~ endodo~ti~e. conventionale lnsotite de prin metoda conventionala de condensarea laterala a gutapercii. Acest pro-
perml Vln ecarea fara mterventie chirurgicala. cedeu este foarte util In cazul desch_iderilor mari apicale.
264
!.
265
.::
 Exista 9i doua alternative mai rar lntrebuintate:
- obturatia segmentului apical al canalului cu amalgam de argint pe 0
lntindere de 3~5 mm. Amalgamul se introduce pe canal, prin camera pul~
para, cu un portamalgam endodontic 9i se fuleaza manual sau mecanic cu
instrumentar de calibru adecvat;
- cimentarea unui con de titan In portiunea apicala a canalului, tehnica
conditionata de existenta unui canal drept, pasibil de a fi 'largit de forma
perfect rotunda pe sectiune Ia extremitatea apicala pe o distanta de 3 mm.
Corect executata, aceasta tehnica da rezultate excelente datorita adaptarii
feste, prin frictiune, a conului de titan Ia peretii canalului.
b) Obturatia retrograda se impune ca indicatie absoluta cand accesul
direct pe canal, prin camera pulpara, este imposibil. Totu9i metoda are 0
raspandire mult mai larga. Messing, de exemplu, recomanda ca procedeu
de rutina sculptarea unei microcavitati apicale Ia extremitatea canalului 9i
obturarea ei pe cale retrograda cu amalgam de argint, chiar In condi!iile exis~
tentei unei obturatii de canal ce pare corespunzatoare.
Chiar daca uneori raman lnglobate In tesutul periapical resturi de amal~
gam, reflectate radiografic printr~o imagine comparata cu "ninsoarea", pro-
cesul de vindecare osoB:sa nu este lmpiedicat deoarece particulele respec-
tive sunt izolate prin lncapsulare fibroasa.
E9ecurile care apar uneori In obtinerea unei vindecari periapicale cores-
punzatoare pot fi consecinta microinfiltrarii, contaminarii bacteriene, produ-
9ilor de coroziune ai amalgamului sau chiar intolerantei individuale.
Microcavitatea apicala se prepara cu o freza sferica mica.
Frezajul se lncepe imediat vestibular de orificiul canalului radicular,
cuprinzandu-se lntreaga suprafata de sectiune a canalului pana Ia o profun-
zime de 1 ,5-2 mm. Daca prepararea se face pornindu-se din canal exista
marele rise de perforare spre oral a peretelui radacinii, 9tiut fiind dimensiu~
nea foarte redusa In sens vestibulo~oral a acesteia In apropierea apexului.
In situatii de acces extrem de dificil se lncepe prepararea de pe ver-
santul vestibular al apexului rezecat, lnaintandu-se spre canal Ia aceea9i pro~
funzime de 1,5-2 mm. In acest caz forma microcavitatii va fi de "gaura de
cheie".
Retentia se asigura prin u9oara lnclinare meziala 9i distala a frezei sferice
sau cu o freza roata nr. 1.
De regula se folose9te piesa dreapta. Daca lnsa accesul este lmpiedicat
de lnclinarea necorespunzatoare a suprafetei de sectiune a apexului, lun-
gimea prea mare a radacinii sau adancimea prea, mica a 9antului vestibu-
lar, se recurge Ia piesa In unghi sau chiar Ia cea cu cap miniatur.
Obturarea microcavitatii apicale se face de regula cu amalgam de
argint, care da cele mai bune rezultate. Se mai pot folosi lnsa 9i alte tipuri
de materiale, cum ar fi cimenturile cu ionomeri de sticla, cimenturile poli~
carboxilate 9i eugenatul de zinc. De9i nerecomandabil, mai ales In obturatiile
de canal ortograde incomplete, datorita incapacitatii de a asigura o sigilare
apicala perfecta, uneori se lntrebuinteaza chiar 9i Cavitul, un banal ciment
provizoriu pe baza de sulfat de calciu.
266
Cea mai delicata problema tehnica In obturatia retrograda cu amalgam
este hemostaza, deoarece contaminarea cu sange li confera amalgamului,
dupa priza, un mare grad de porozitate ca ~i cre~terea coeficientului de
dilatare, daca contine zinc.
Ca masuri practice de prevenire a acestor ccnsecinte nedorite se reco-
manda :
- me9area compresiva a geodei osoase periapicale cu tifon uscat
- utilizarea unei anestezii locale cu vasoconstrictor asociata cu me9area
compresiva a geodei osoase periapicale folosind tifon umectat In solutie de
adrenalina 1/1 ooo
- izolarea microcavitatii prin obturarea temporara a geodei osoase peri-
apicale cu "ceara de oase" a lui Horsley, un amestec de ceara de albine
~i fenol (metoda Seldin).
Pentru evitarea patrunderii materialului In microcavitate se introduce In
prealabil In aceasta o buleta de vata, care ulterior se lndeparteaza pentru
a permite toaleta 9i uscarea cavitatii cu conuri de hahie absorbanta.
Messing considera metoda excelenta, atat prin calitatea izolarii cat 9i prin
facilitarea Tndepartarii fragmentelor de amalgam din geoda osoasa periapi-
cala, odata cu chiuretarea cerii In care s-au lnglobat.
In conditiile reu9itei unei izolari corespunzatoare, Ia obturarea microcavi-
tatii se recomanda utilizarea amalgamelor de argint ce contin 9i zinc, deoarece
sunt supuse unui proces mai slab de coroziune electrochimica 9i confera o
sigilare apicala superioara.
Dupa fularea 9i finisarea obturatiei de amalgam se recomanda 9i bruni-
sarea acesteia. De asemenea Ia amalgamele cu priza rapida non-gama 2
este posibila 9i finisarea cu instrumentar rotativ.
Ca o alternativa a amalgamului In cazul unui acces extrem de dificil,
cum este radacina palatinala a primului premolar superior, se poate utiliza
eugenatul de zinc armat cu polistiren care permite o buna vindecare de
durata.
Sutura /amboului
Este precedata de doua operatii foarte importante :
a) Tndepartarea compresei de tifon sau a "cerii de oase" din geoda
osoasa, urmata de spalaturi largi cu ser fiziologic 9i controlul final al eli-
minarii tuturor detritusurilor cu chiurete fine;
b) decolarea mucoperiostului, Ia marginile Inca nedecolate ale lamboului,
pentru a permite inserarea acelor de sutura.
Se recomanda un numar minim de puncte de sutura care sa repozitioneze
lamboul, de a9a maniera !neat sa nu ramana suprafete radiculare
descoperite. Sutura se poate proteja cu un pansament chirurgical pe baza
de carboximetilceluloza 9i pectina pentru un interval de 24-48 ore.
Controlul radiologic
Verificarea sigilarii apicale are loc dupa cum urmeaza
- imediat dupa terminarea interventiei chirurgicale
Ia 6 luni
- anual, eel putin 4 ani.
267 I
I
1!
 De§i completa reosificare a geodei osoase, cu refacerea laminei dura,
reclama o perioada de pana Ia 2 ani, semne de vindecare apar de Ia primele
controale. Uneori, de§i imaginea de radiotransparenta se reduce marcat,
ramam: tOtU§i prezenta ani de zile de dimensiune COnstanta.
La geodele osoase formate Ia apexul radacinilor cu pozitie palatinala, cum
este cazul incisivului lateral superior, vindecarea In urma rezorbtiei sau per-
foratiei corticalei palatinale se face printr-un tesut fibros, evidentiat printr-o
radiotransparenta net delimitata.
Persistenta imaginilor de radiotransparenta dupa rezectia apicala nu au
nici o semnificatie patologica daca nu cresc In suprafata ~i nu exista mani-
festari clinice lnsotitoare.
lndicafii postoperatorii:
1. !mediate
- scoaterea dintelui din contact ocluzal pentru facilitarea vindecarii
- diminuarea edemului postoperator prin aplicarea repetata de pungi cu
ghiata pe tegumentele acoperitoare, timp de cate 2 minute, manevra efi-
cienta daca se folose§te In primele 3 ore dupa interventie
- evitarea lichidelor §i alimentelor fierbinti eel putin pana Ia trecerea efec-
tului anesteziei
- evitarea ,tractiunilor pe tesuturile moi (buze, obraji) lnvecinate suturii
- clatirea frecventa In primele doua zile (numai dupa trecerea efectului
anesteziei) 9i apoi dupa fiecare masa, pana Ia lndepartarea firelor de sutura,
cu o solutie hipertona de clorura de sodiu fierbinte (o lingurita de sare Ia
un pahar cu apa)
- antibioterapie, numai In cazul accentuarii durerilor, edemului, echi-
mozelor postoperatorii, instalarii unei stari febrile sau aparitiei unei hemo-
ragii bru9te
- lndepartarea firelor de sutura dupa minimum 4 zile
- controlul vitalitatii dintilor vecini (daca apexurile lor au venit In contact
direct cu leziunea osoasa)
2. Dispensarizarea.
lmpune examinare clinica §i radiologica Ia 6 luni, 1 an §i apoi anual, eel
putin 4 ani de Ia interventie.
Prezenta Ia controalele periodice a unor tendinte de cre9tere a zonei de
radiotransparenta apicala sau a unor semne clinice manifestate prin fistule,
sensibilitate dureroasa sau tumefieri denota e9ecul tratamentului.
11.3. AMPUTAJIA RADICULARA
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat Ia molari,
care consta In separarea unei radacini de restul dintelui §i lndepartarea aces-
teia, atunci cand nu poate fi pastrata printr-un tratament endodontic con-
ventional sau chirurgical, cu conditia ca celelalte radacini sa fie corect obtu-
rate.
Amputatia radiculara se practica mai ales Ia molarii superiori, unde In
situatii de exceptie poate cuprinde chiar doua din cele trei radacini.
268
Tn istoria stomatologiei, prima lncercare de amputatie radiculara li este
atribuita lui G. V. Black, In deceniul al noualea al secolului XIX.
lndicaJii:
1. Patologia furcatiei, indiferent de natura ei, endodontica sau parodon-
tala
2. Compromiterea tratamentelor endodontics (instrumente rupte pe canal,
canale blocate, perforatii ale radacinii prin rezorbtie radiculara)
3. Leziuni destructive lntinse coronoradiculare produse prin carie sau
miloliza
4. Perforatii radiculare produse In timpul pregatirii canalelor pentru recon-
stituiri coronoradiculare
5. Radacini cu pungi osoase adanci
6. Combinatii lntre diversele situatii clinice de mai sus
Contraindicajii:
- radacinile fuzionate
Criterii ob/igatorii pentru rezecjia radicu/ara
I. Starea generala a pacientului, care sa permita atat interventia cat §i
vindecarea.
2. Valoarea masticatorie, indiferent daca dintele devine sau nu stalp de
punte. Tn caz contrar se recomanda extractia, urmata de instituirea trata-
mentului protetic adecvat. .
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect, cu un bun prognostrc,
Ia radacinile restante. .
4. Accesul corespunzator, tratamentul fiind .contraindicat In microstomie.
5. Premizele anatomice, care sa permita §i rezectia unei portiuni din osul
lnconjurator, pentru a evita lezarea radacinii sau radacinilor restante In
cursu! interventiei.
6. Posibilitatea unei modelari coronoradiculare ~i a unei refaceri morfo-
functionale corecte, operatiuni care necesita multa abilitate din partea
medicului.
7. Pastrarea unei igiene locale eficiente de catre pacient, conditie une-
.ori problematica.
Timpii operatori:
a) Faza endodontica
Presupune tratamentul mecanic 9i obturatia de canal corecte Ia radacinile
ce urmeaza a fi pastrate, precum ~i pregatirea speciala a radacinii care va
fi rezecata (amputata).
Aceasta pregatire consta In forarea unui laca~ Tn podeaua camerei pul-
pare care sa patrunda pe o adancime de 2-3 mm Tn canalul radacinii respec-
tive, folosind de preferinta o freza sferica de otel cu gat lung, nr. 4 sau nr.
6, Ia turatie redusa. Se mai pot folosi Tn acela~i scop ~; freze mari Gates
Glidden.
In continuare se fuleaza amalgam de argint atat In acest laca~ dH §i Tn
camera pulpara, pentru asigurarea unei Tnchideri perfecte a lntregului spatiu
endodontic dupa amputarea radacinii.
.·!
269
 l
l
I
Exista ~i situatii de amputatii radiculare, lndeosebi cele legate de patolo- Remo_d~l~rea c?ronara este o o~eratiune mai complexa decat In cazul
gia parodontala, In care de multe ori precizarea radacinii indicate a se reze- premolanzarn, putandu-se executa s1multan cu rezectia radacinii sau chiar
ca se poate face numai intraoperator. lnaintea lndepartarii acesteia.
In acest caz se lntalnesc de obicei doua situatii clinice In care se pot
lntreprinde ~i alte variante terapeutice :
- dinte vital, Ia care Tagger §i Smukler considera ca, dupa amputatia
Il La molarii inferiori, amputatia radiculara cu pastrarea Tn Tntregime a
dimensiunii coronare poate crea consecinte nedorite.
Daca suprafata inferioara a coroanei permite o Tndepartare corecta a placii
radiculara, camera pulpara ar putea fi lasata deschisa, cu conditia de a se ! bacteriene prin mijloacele uzuale de igienizare iar contactul cu dintele vecin
efectua tratamentul endodontic dupa 10-14 zile; confera un sprijin term, similar unei imobilizari, tratamentul poate fi conside-
- gangrena pulpara, Tn care Messing recomanda tratamentul mecanic de rat reu~it.
canal ~i un pansament endodontic ocluziv preoperator, urmate de obturatie De regula lnsa, coroana unui molar inferior sustinuta de o singura
retrograda temporara intraoperatorie ~i terminarea tratamentului endodontic radacina duce In final prin suprasolicitare functionala Ia rezorbtie osoasa,
dupa un interval de 2-3 luni, necesar vindecarii postoperatorii. urmata de mobilizarea dintelui respectiv.
Amanarea amputatiei. In patologia furcatiei cauzata de o gangrena pul- De aceea, pentru o repartizare echilibrata a lncarcarii ocluzale se reco-
para se schimba strategia, In sensu! ca faza chirurgicala se amana 0 manda imobilizarea dintelui printr-o punte cu mai multi stalpi sau prin coroane
solidarizate cu unul din vecini. ....
perioada de 4-6 luni pentru a se urmari capacitatea !ocala de reosificare
consecutiva instituirii unui tratament endodontic conventional.
Aceasta este considerata o atitudine terapeutica de electie deoarece de 11.4. PREMOLARIZAREA
multe ori procesul de reosificare !ocala devine atat de pregnant !neat nu
mai este necesara amputatia radacinii. Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care consta Tn trans-
lntrucat In momentul lncheierii tratamentului endodontic prin obturatia de formarea molarilor inferiori In doi premolari, prin sectionarea In doua jumatati
canal nu putem face un prognostic asupra evolutiei, se va practica totu§i a coroanei, separarea ~i pastrarea celor doua radacini cu care ace~tia sunt
manevra de preparare 9i obturare cu amalgam de argint a laca~ului mai prevazuti Tn marea majoritate a cazurilor.
sus descris Ia radacina problematica. Decizia de pastrare sau amputare se Premolarizarea presupune lnsa tratamentul endodontic corect al radacinilor
va lua deci mult mai tarziu. respective ca ~i cum ar · fi vorba de doi dinti separati.
b) Faza chirurgicala lndica[ii:
1. Anestezia. - punga osoasa situata Ia furcatie, inaccesibila lndepartarii placii bacte-
2. Efectuarea lamboului. Uneori este necesar un lambou foarte mic, de riene.
forma triunghiulara. Sunt ~i situatii, mai ales In boala parodontala, unde Criterii obligatorii pentru premolarizare:
rezorbtia osoasa este atat de avansata !neat nu mai trebuie efectuat un 1. Suficient spatiu Tntre cele doua radacini (dimensiunea meziodistala a
lambou. furcatiei), care sa permita separarea lor prin sectionare In sens vestibula-
3. Descoperirea chirurgicala a radacinii, prin rezectia peretelui alveolar cu oral, cu desfiintarea furcatiei ~i reconstituirea a doi premolari.
instrumentar de mana sau rotativ. 2. Lipsa dintilor lnvecinati, care sa permita migrarea ~i redresarea celor
i
doua radacini separate In urma sectionarii ligamentelor alveolodentare
4. Rezectia radiculara, care urmare~te separarea radacinii de coroana cu I
transseptale.
freze cilindrice "fissure" cu gat chirurgical sau cu freze flacara diamantate,
Este o conditie esentiala pentru crearea unui spatiu suficient lntre
necesita cuno~tinte precise de anatomie pentru a evita lezarea coroanei sau
suprafetele radiculare sectionate, care sa asigure o corecta reconturare a
a furcatiei.
papilei interdentare recent aparute ~i mai ales sa evite inflamarea acesteia
5. Extractia propriu-zisa, efectuata eel mai u~or cu elevatorul, este urmata (gingivita cronica).
de un control clinic, iar uneori ~i ra'diologic, foarte atent pentru a se confir- Timpi operatori
ma lndepartarea completa a radacinii. a) Faza chirurgicala
6. Remodelarea coronara, care presupune reconturarea coronara pentru 1. Anestezie
a corespunde pe de o parte noilor cerinte de solicitare functionala ocluza- 2. Efectuarea lamboului
la, iar pe de alta parte pentru a asigura o curatire artificiala de calitate. 3. Sectionarea coroanei fn doua jumatati
Pentru atingerea acestor obiective trebuie sa ne asiguram ca portiunea 4. Separarea radacinilor I
restanta a dintelui permite reconstituirea coronara functionala, iar zona 5. Desfiintarea arcului furcatie ~i rotunjirea tuturor muchiilor ascutite ,I
furcatiei este neteda, neprezentand nici o muchie ascutita. 6. Sutura lamboului
270 271
I
'l
 7. Aplicarea unui ciment chirurgical interradicular 6-8 zile
8. Tngrijire postoperatorie adecvata
b) Faza ortodontica (facultativa)
- efectuata In scopul crearii unui spatiu interradicular de o latime cores-
punzatoare, cu conditia existentei 9i a unui spatiu corespunzator pe arcada
care sa permita deplasarea ortodontica.
c) Faza ortopedica
- obturatie coronara cu amalgam de argint, daca exi~ta Inca suficienta
masa retentiva coronara sau reconstituire turnata coronoradiculara, In cazul
unor distructii coronare lnsemnate;
. - coroane de lnveli9 metalice (aliaje nobile sau seminobile) sau metalo-
ceramice modelate de regula In forma de premolar. La pacientii care lntretin
o igiena riguroasa se admite 9i modelarea coroanei In forma de molar, dar
cu furcatia fnalta, Ia distanta de papila nou constituita, pentru a crea spatiu
~are sa permita lndepartarea CU Ul?Urinta a placii bacteriene.
11.5. HEMISECTIONAREA
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar, care consta In se-
pararea ~i lndepartarea unei radacini fmpreuna cu jumatatea corespunza-
toare a coroanei atunci cand nu poate fi pastrata printr-un tratament
endodontic conventional sau chirurgical, cu conditia ca cealalta radacina sa
fie corect obturata.
Pastrand doar o jumatate din dinte cand cerintele functionale ale apara-
tului dentomaxilar o impun ca o alternativa a extractiei, hemisectionarea con-
stituie o metoda care transforma un molar lntr-un al treilea premolar.
/ndica[ii:
1. Fractura extinsa subgingival a uneia dintre radacini
2. Fractura coronara verticala care intereseaza furcatia
3. Canale impermeabile
4. lmposibilitatea reperarii sau cateterizarii unor canale cu reactie osteitica
periapicala
5. Parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua trata-
mentul endodontic conventional datorita unor obturatii vechi de canal imposi-
bil de lndepartat
6. lnstrumente endodontice rupte 9i blocate pe canal lnsotite de o reactie
osteitica Ia apexul radacinii respective
7. Perforatia podelei camerei pulpare
8. Cai false radiculare ..
9. Carie a furcatiei afectand doar una dintre radacini care nu mai per-
mite restaurarea corecta morfofunctionala a lntregului molar
10. Rezorbtie radiculara intern a In care tratamentul de canal nu a reu9it
11. Rezorbtie radiculara externa In care tratamentul de canal nu a reu9it
12. Punga osoasa adanca Ia furcatie
13. Punga osoasa adanca Ia una dintre radacini
Criterii obligatorii pentru hemisectionare:
272
~----
1. Lungime suficienta a radacinii pentru confectionarea unei reconstituiri
coronoradiculare
2. Parodontiul marginal sanatos sau susceptibil de tratament Ia radacina
restanta
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect Ia radacina restanta
Tim pi. opera tori:
a) Faza endodontica
- izolarea dintelui (preferabil cu _diga)
- blocarea orificiilor canalelor radacinii prevazute pentru extractie cu mate-
rial de obturatie provizorie
- tratamentul endodontic adecvat 9i obturatia de canal Ia radacina
restanta
· - radiografie de control
- obturarea . cavitatii de acces cu amalgam de argint fulat direct pe
podeaua camerei pulpare
b) Faza chirurgicala
- anestezie !ocala sau generala
- efectuarea unui lambou vestibular, cu exceptia cazurilor In. care retractia
gingivala este suficient de mare pentru a expune furcatia
- sectionarea coroanei 9i separarea radacinilor se fac. In defrimentul
jumatatii de dinte care se va extrage 9i nu exact Ia mijlocul coroanei, ast-
fel !neat excesul de tesuturi dure dentare In favoarea jumatatii restante sa
permita o corecta modelare morfofunctionala a acesteia.
Sectionarea se lncepe prin crearea unui 9ant vertical pe fata vestibulara
a coroanei, utilizandu-se o freza cilindrica "fissure" cu gat lung sau o freza
conica diamantata de turbina sub racire cu jet abundent de apa.
Dupa separarea radacinilor se netezesc toate muchiile a!:)cutite (iritante
pentru partile moi) 9i se verifica eliminarea arcului furcatiei de pe radacina
restanta (lac de rete.ntionare a placil dentare), de obicei · prin palpare cu
sonda, dar uneori 9i prin examen radiologic.
- extractia radacinii planificate, evitandu-se pe cat posibil traumatizarea
radacinii restante
- sutura lamboului (daca s-a efectuat)
Tn cazul coroanelor neobturate lnainte de interventie se practica recon-
stituiri coronoradiculare fie turnate, fie executate din amalgarn de argint sau
compozite 9i ancorate prin 9tifturi parapulpare. · ·
Dupa 2-3 luni se recomanda confectionarea UnE?i coroane de lnveli9
modelata morfofunctional ca un premolar. Dintele poate ramahe independent
sau poate fi lnglobat Intr-a punte.
De retinut ca exista 9i situatii cand radacina salvata serve9te Ia o supra-
protezare.
11.6. REPLANTAREA
Este o metoda de tratament chirurgical utilizabila 9i In parodontitele api-
cale cronice, unde consta Tn extractia dintelui pentru a permite tratamentul
273
'I
L
:t
 endodontic in vitro, urmata de reintroducerea acestuia In alveola sa origi-
nala.
Cand Tntr-o parodontita apicala cronica se prefigureaza ca indicatie tera-
peutica extractia dentara, replantarea constituie ultima alternativa reala de
tratament conservator.
Se recomanda ca pacientului sa i se propuna replantarea numai dupa
efectuarea extractiei dentare. lnterventia se va efectua doar daca :
- radacinile nu s-au fracturat In cursul extractiei
- pacientul accepta planul de tratament ~i riscurile legate de evolutia post-
operatorie.
lndica[ii :
- e~ecul tratamentului endodontic conventional sau imposibilitatea efec-
tuarii acestuia;
- cazurile In care consideratii de ordin anatomic limiteaza efectuarea
rezectiei apicale (microstomie, dizarmonii dentare de pozitie, molari, vecina-
tatea canalului mandibular sau a sinusului maxilar)
Criterii obligatorii pentru replantare :
""""" stare generala buna (absenta bolilor In care interventia ar fi riscanta
sau .ar interfera procesul de vindecare)
~ buna implantare a dintelui
- parodontiu marginal sanatos (!ipsa inflamatiei gingivale ~i a pungilor gin-
givale sau osoase)
- largirea l?i obturarea canalelor radiculare, fie definitiv (lnainte de
extractie), fie provizoriu (cu pasta de hidroxid de calciu) l?i obturarea dupa
replantare
- efectuarea rapida a extractiei, cu traumatizare minima a alveolei
- pastrarea integritatii morfologice a dintelui In cursul extractiei
- evitarea traumatizarii mecanice sau chimice a suprafetei radiculare l?i a
insertiilor ligamentelor alveolodentare
- punerea In repaus ocluzal a dintelui reimplantat, cu refacerea sa
functionala ulterioara din momentul In care se refixeaza In alveola
- imobilizarea postoperatorie
Timpi operatori
1 . Anestezia
2. Antiseptizarea campului operator
3. Sectionarea Jigamentului circular cu sindesmotoame fine
4. Extractia dintelui prin presiuni blande alternative oro-vestibulare,
cautand o priza cat mai mare pe radacini. Evitarea presiunilor intempestive
pe coroana sau portiunea cervicala a radacinii este cheia succesului In pre-
veni~ea fracturarii dintelui In zona de furcatie, unde rezistenta este defici-
tara.
Atitudinea In caz de fractura radiculara :
- fractura In treimea apicala permite efectuarea replantarii cu conditia
extractiei fragmentului apical fracturat tara pierderea de os din peretii alve-
olari (daca este deja imobilizat se poate extrage prin ancorarea cu un ac
de panal tip Hedstrom)
274
- fractura In zona furcatiei compromite replantarea, fiind necesara
extractia propriu-zisa.
5. lnspectia dintelui, urmata de lndepartarea atenta a eventualelor res-
turi de tesut gingival.
6. Protectia alveolei, prin mel?area cu o compresa de tifon Tmbibata In
ser fiziologic.
7. Protectia dintelui. Dupa chiuretarea eventualelor resturi de gingie de
Ia colet, dintele se introduce imediat lntr-un godeu cu ser fiziologic.
In cursu! manoperelor urmatoare principiul de baza este evitarea des-
hidratarii ~i traumatizarii resturilor de ligamente alveolodentare inserate pe
suprafata radacinii, pentru ca vindecarea sa se realizeze prin reinserarea
acestora Ia peretii alveolei l?i nu prin anchiloza.
Tn acest scop priza pe dinte se va face numai pe co roan a, prin inter-
mediul unei comprese de tifon lmbibate In ser fizio,logic, avand grija ca
suprafata radacinii sa fie umeda In permanenta. CQQ~actul cu resturile de
ligamente alveolodentare trebuie redus Ia minimum.
s. Rezectia apexului (apexurilor) consta Tn lndepartarea unui segment
radicular apical de 1-2 mm cu ajutorul unei freze de otel cilindrice fine (fis-
sure) sau a unei freze diamantate. . . .~ . . .
9. Sigilarea apicala urmarel?te prepararea une1 m1crocav1tatt ap1cale 1?'
obturarea ei cu amalgam de argint. Se folosesc freze sferice de otel mici
(nr. 2) cu care se patrunde retrogra~ pe 9an~l cc_a 2 mhm ~culptandu-se o
cavitate de clasa I. Retentia se reallzeaza pnn s1mpla 1ncllnare a frezelor
fata de axul canalului. . ~ . ~ .
lnsistam asupra uscarii microcavitatii prin conun de hart1e absorbanta 1?'
nu prin jetul de aer, spre a preveni deshidratarea ligamentelor alveolodentare
de pe radacina. Regula In replantare este de a pastra concomitent suprafata
laterala a radacinii umeda, iar suprafata rezecata uscata, pentru a efectua
corect obturatia microcavitatii.
lnaintea fularii amalgamului de argint, care este bine sa aiba un raport
cat mai mare lntre aliaj l?i mercur l?i sa nu cantina zinc, se recomanda ca
In cavitate sa se aplice un lac cu ra9ina de copal (Copalite). Se folosesc
aceleal?i portamalgame l?i fuloare miniaturizate ca In rezectia apicala cu obtu-
ratie retrograda. ~ ~ A ~
Obturatia se bruniseaza 9i se 9terge cum o buleta de vata pentru Jnla-
turarea resturilor de amalgam cu exces de mercur rezultate dupa brunisare.
1o. Replantarea. Este precedata de spalarea atenta a dintelui cu ser
fiziologic Ia temperatura corpului pentru eliminarea oricaror particule straine,
cum ar fi l?i resturile de amalgam de argint.
Manevra de replantare cuprinde urmatorii timpi operatori:
- irigarea alveolei cu ser fiziologic Ia temperatura corpului
- reintroducerea dintelui In alveola prin mi9cari blande de rotatie Tntr-un
sens 9i In celalalt, avand grija de a nu prinde gingia Tntre dinte 9i peretii
alveolei
- executarea unei presiuni ferme pe dinte pentru rea9ezarea In pozitia
sa initiala, apeland l?i Ia cooperarea pacientului pentru a mu9ca strans
275
 +' e rezorbtia de Tnlocuire a
periodontal, fapt care Ti dicteaza ~~ evo 1u~ta spr
v •

.
- reacolarea peretilor alveolari pe dinte prin presiuni digitale exercitate
pe ambii versanti alveolari radacinii. . control radiologic anual Ia dtntele
. De aceea, dispensanzarea pre~~p~ne rb iei de Tnlocuire, precum ~i a
- punerea dintelui In repaus ocluzal prin ~lefuiri selective pentru acce-
Tn cauza pentru constatarea ~p~ntt~t rezo 1 mobilizarea ~i expulzarea
lerarea vindecarii ~i evitarea durerilor declan~ate de contactele premature. evolutiei acesteia care se termtna pnn separarea,
11. lmobilizarea are un caracter provizoriu, fiind indicata In toate cazurile coroanei dintelui replantat. . v printr-o evolutie lenta, asimpto-
In care dupa interventie ramfme o mobilitate evidenta a dintelui. De retinut Rezorbtia de lnlocuire se ~aractenzeaza da peste un deceniu. Messing
ca Ia dintii cu radacini divergente de obicei nu este necesara. . dintele putandu-se pastra pe area .
mat tea,
v

Dintele se refixeaza de obicei In alveola dupa 10-14 zile, astfel !neat prac- a durat 17 ant. .
descrie un as~m~ne~ caz ~are . a oate acoperi ~i o penoad~ mat
v •

tic imobilizarea poate fi Tndepartata dupa 21 zile. De retinut msa ca reu~~~a terapeuttcl. apt·t·t postoperatorii imediate, tnsuc-
Se poate folosi orice sistem de imobilizare provizorie, cum ar fi: ~n situatule cu comp tc
~ primul an de Ia replantare.
v v

scurta, dupa cum t h'

- cuplarea fetelor aproximale ale dintelui reimplantat de dintii vecini prin cesul apare frecvent c tar In
tehnici adezi\fe;
. - obturatii comune cu dintii vecini, din ra~ini compozite sau amalgam
de argin~ In cazul unor carii sau obturatii aproximale preexistente incorecte,
situate iata Tn fata;
- ciment provizoriu de eugenat de zinc armat cu polistiren ~i fibre de
vata, fulat lntr-o cavitate MOD a dintelui replaritat ~i extins de· o parte ~i
alta, In zonele retentive cervicale ale dintilor vecini (Messing); ··
- ligaturi de sarma;
- gutiere ocluzale etc.
12. Pansamentul parodontal. Consta In aplicarea unui ciment chirurgi-
cal de jur lmprejurul dintelui pentru protectia plagii .~i favorizarea reacolarii .
parodontiului marginal de Tnveli~.
13. Reconstituirea coronara. Fiind vorba de dinti tratati endodontic,
reconstituirea coronara presupune confectionarea obligatorie a unor coroane
de lnveli~ metaloceramice sau metalice .. Uneori s-ar putea pune ~i problema
unor fatetari.
Tratamentul protetic se face numai dupa constatarea clinica (refixarea din-
telui In alveola, !ipsa durerilor spontane sau In masticatie ~i !ipsa pungilor
gingivale) ~i radiologica a vindecarii.
lndicafii postoperatorii
1. !mediate
- clatire cu ape de gura continand clorhexidina, de 1-2 ori pe zi, pentru
prevenirea formarii placii bacteriene
- evitarea periajului pe dintele replantat pana Ia lndepartarea pansa~
mentului parodontal
- evitarea masticatiei pe partea respectiva timp de cateva zile
- utilizarea unor antiinflamatorii ~.; analgetice moderate (aspirina, para-
cetamol)
- prezentarea de urgenta Ia control In cazul unor simptome care prefigu-.
reaza infectia sau tendinta de rejectie (tumefieri, dureri puternice) sau chiar
In cazul eliminarii dintelui din alveola, pentru instituirea tratamentului adecvat.
2. Dispensarizarea
In replantare vindecarea are foe prin refacerea ligamentelor alveolodentare
ori prin anchiloza, situatia cea mai obi~nuita, ilustrata prin disparitia spatiului

276