ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS

BAGI TAHUN 20___

Sekolah : SEKOLAH KEBBANGSAAN TANGGA BATU,SUNGAI UDANG,MELAKA

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh ibu bapa / penjaga / pemohon)

i) Nama Pemohon
No. Kad
ii) Pengenalan / No iii) Jantina
Sijil Lahir
iv) Tarikh Lahir v) Umur
Keturun
vi) Tahun/Tingkatan vii)
an
Tarikh Kad
Tarikh Daftar
viii) ix) OKU
Sekolah/
dikeluarkan
No Pendaftaran
x)
OKU
xi) Jenis Kecacatan

No
xii) Nama Bank xiii)
Akaun
Nama
xiv)
Ibu/Bapa/Penjaga
No KP
xv)
Ibu/Bapa/Penjaga
BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas
(EMK) saya bersetuju dengan syarat syarat di bawah untuk tujuan Kawalan
Dalaman :-
i. Membenarkan pihak sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran
EMK anak jagaan saya;
ii. Bersetuju dengan had pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap
dua (2) bulan (memulangkan buku selewat-lewatnya sehari selepas
mengambil buku akaun); dan
iii. Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk
kegunaan anak saya.

Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar
dan pihak sekolah atau Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan pemberian
elaun kepada anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak
benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya
kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.
Tarikh : Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :
Disemak oleh
Disahkan oleh GPK PEND.KHAS:
Penyelaras/Pen.Penyelaras:

# Sila sertakan satu (1) salinan kad pengenalan ibubapa / penjaga,kad pengenalan murid,
kad OKU dan buku akaun murid yang disahkan.