BP.

57

Borang Permohonan ini hendaklah dihantar sekurang-kurangnya 3 minggu sebelum

tarikh pelancongan/ dilawati.

SK TANGGA BATU, KM 16,SUNGAI UDANG,76300 MELAKA.

1. Nama Sekolah : …………………………………………………………………………

PN HJH ASMAH BINTI LATIP

2. Nama Pengetua/ Guru Besar : ……………………………………………………….

PN NORIZAN BINTI MOHD SALEH

3. Nama Ketua Rombongan : ……………………………………………………….

700310-04-5202
No. K/P : ………………………………
016-2791544
No. Telefon Bimbit : ……………………………………….

Lot 1435-3, Bt 10 ½ Kg,Paya Rumput Jaya,

Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
Sungai Udang,76300 Melaka
……………………………………………………………………

4. Pembantu-Pembantu Ketua Rombongan:

Bil Nama No. K/P Umur Alamat Rumah
2 Pn Nor’Aini Binti Md 810928-09- 38 No.10 LP 17 Taman Limbongan
Hassan 5102 Permai,75200 Melaka
3 En Kamarulzaman Bin 870302-30- 32 KM 43, Kampung Pantai, 78200
Md Saril 5221 Kuala Sg Baru, Melaka.
4 Pn Nur Asyaridah 38 ST 1860, Jalan TBJ 5, Taman
811019-04-
Binti Yunus Bidara Jaya 2, 78300 Masjid
5188
Tanah, Melaka.
5 Pn Zainab Binti 48 No. 22, Jln DTS 5, Taman Desa
710330-02-
Hussain Taming Sari, 76300 Sg. Udang
5590
Melaka.

5. Tarikh Dilawati : ……………………………

MELAKA
6. Negeri-Negeri Dilawati : ………………………………………………………
TERAPI AIR DAN TERAPI ALTERNATIF
7. Tujuan Lawatan : ………………………………………………………………

BAS
8. Jenis Kenaikan : ………………… (Pengangkutan Awam)

Lampiran 1

9. Jadual Lawatan : Lampirkan Tentatif Program

30 OKTOBER 2019
 Masa
Tarikh Lawatan
Dari Hingga Alamat Tempat bermalam

30 OKTOBER 2019 8.00 pagi 2.00 ptg Tiada

Lampiran 2
10. Anggaran Perbelanjaan

BIL PERKARA SUMBER/KOS JUMLAH

1. Pengangkutan Kutipan daripada RM220
murid dan guru

2. Makan pagi RMT -

3 Makan tengah hari murid RM10 x 22 orang RM220

Makan tengah hari guru RM10 x 10 orag RM100

4 Tiket masuk kolam MBMB ( murid) RM 5 x 22 orang RM 110

5 Tiket masuk kolam MBMB (guru) RM 5 x 10 orang RM 50

6 Tiket Kidzoona Baucer tiket PERCUMA

Jumlah RM 700

11. Punca Kewangan :

Murid-murid :RM……25.00…x…22………Jumlah :RM …550.00………………….

Guru-guru : RM …15.00… x .10……… Jumlah : RM…150.00………………….

12. Nama orang yang dibenarkan mengutip dan membelanjakan wang :

Bil Nama Pekerjaan No. K/P Alamat

1 Zainab Bt Hussain Guru 710330- NO.22 Jln DTS

02-5590 5,Tmn Desa

Taming

Sari,Sungai Udang

melaka

Lampiran 3

Senarai Nama Pelajar hendaklah disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar

13. Senarai nama pelajar-pelajar,guru dan PPM yang menyertai rombongan:

Bil Nama Pelajar Drj / Tktn No. K/P Alamat

 BT 10 ½ Kg Paya
Muhammad Alif 110225-04- Rumput Jaya, 76300 Sg.
1. Istimewa 1
Farhan Bin Subhi 0263 Udang, Melaka.

Aidil Fikri B 080912-04- BT 9 ¾ Tangga Batu,

2. Istimewa 3
Mahyuddin 0455 76400 Tg Kling, Melaka.
BT 9 ¾ Kg Paya Luboh
Faiz Hakimi B 090313-04- Tangga Batu, 76400
3. Istimewa 2
Jasmin 0057 Melaka.

BT 10 ½, Paya Rumput
Mohamad Syafiq B 071130-04- Jaya, 76300 Sg. Udang,
4. Istimewa 4
Mohd Razali 0363 Melaka.

NO.1, Jln Krubong 68,

Muhammad Amirul 081129-04- Tmn Krubong jaya,
5. Istimewa 2
Danial B Hisham 0183 Melaka.

BT 10 ½, Paya Rumput
Muhammad Hafiz B 070513-04- Jaya 76300 Sg Udang,
6. Istimewa 4
Mohd Nur Al Khalis 0205 Melaka.

BT 11 ½, Lorong Imam
Muhammad Izzat B 060717-14- Hj Mokhsin, paya
7. Istimewa 4
Azmanizam 0233 Rumput, 76300 Melaka.

NO.713-1, Bt 10 Tangga
Nor Bariah Batrisyia 100609-04- Batu, 76300 Sg. Udang,
8. Istimewa 2
Bt Abdullah 0538 Melaka.

BT 10 ½ Kg Paya
Nur Fatihah Bt 090416-04- Rumput Jaya, 76300 Sg.
9. Istimewa 3
Abdullah 0172 Udang, Melaka.

BT 10 ½ Paya Rumput
10 Nurin Wardina Bt 070210-04- Jaya 76300 Sg. Udang,
Istimewa 1
. Hairi 0106 Melaka.

KM 17, Lorong Khadi Hj

Nur Qairysha
11 120105-05- Sidek, Paya Rumput
Danielle Binti Istimewa 1
. 0634 Jaya, 76300 Sg. Udang,
Abdullah
Melaka.
B-3-8 Jln. Beliung 6, Tmn
12 Nur Aimy Syazwina 120613-04- Keris Laksamana 76300
Istimewa 1
. Binti Ridzuan 0424 Sg. Udang, Melaka.

BT 11, Paya Rumput

13 Muhammad Zikri 071002-04- Jaya 76300 Sg. Udang,
Istimewa 4
. Solehin B Abdullah 0443 Melaka.

NO.53, Jln Tangga Batu,

14 Nur Iman Arif B 060518-04- BT 11 76300 Sg. Udang,
Istimewa 4
. Shahrulharizal 0109 Melaka.
 NO.3292, Jln Gagah 2,
Tmn Bukit Terendak,
15 Nur Muhammad 080630-04-
Istimewa 3 76300 Sg. Udang
. Danish B Abdullah 0393
Melaka.

Blok D-01, Desa Ria

16 Muhammad Aqil B 080108-12- Tangga Batu, 76300 Sg.
Istimewa 3
. Aziz 0323 Udang, Melaka.

Lot 1049, Kg Baru Air

Salak, Paya Rumput,
17 Wan Fakhri Syahmi 101213-04-
Istimewa 2 76300 Sg. Udang,
. B Aziz 0229
Melaka.

NO.20, Jln PRI 12, Tmn

18 Dania Arryssa Bt 090913-04- Paya Rumput Indah,
Istimewa 2
. Mohd Najib 0042 76450 Melaka.

Muhammad Izz NO.9, Jln Ke 3, tmn Keris

19 092425-10-
Ilham Bin Mohd Istimewa 3 Emas, 76300 Sg.Udang
. 0819
Idham Melaka.
BT 10 ½ Paya Rumput
20 Muhammad Rafiq 090212-04- Jaya 76300 Sg. Udang,
Istimewa 3
. bin Marzelan 0111 Melaka.

NO.12 Jln SB 7,Tmn Seri

21 Muhammad Akif Fitri 100923-04-
Istimewa 1 Bertam 76450,Melaka.
. Bin Mohd Razali 0325
Jln Ah Peng,Bt 10 ½
Muhammad Fauzi 071119-12- Jln Sg Udang,76300
22 Istimewa 4
Bin Abdullah 1503 Melaka.

Lot 1435-3, Bt 10 ½ Kg
Paya Rumput
Pn Norizan Binti 700310-04-
23 GPK PPKI Jaya,76300 Sg Udang,
Mohd Saleh 5202
Melaka.

NO.10 LP 17 Taman
Pn Nor’Aini Binti Md 810928-09- Limbongan
24 Penyelaras
Hassan 5102 Permai,75200 Melaka

KM 43, Kampung Pantai,

En Kamarulzaman Pen. 870302-30- 78200 Kuala Sg Baru,
25
Bin Md Saril Penyelaras 5221 Melaka.

ST 1860, Jalan TBJ 5,

Taman Bidara Jaya 2,
Pn Nur Asyaridah 811019-04-
26 Guru 78300 Masjid Tanah,
Binti Yunus 5188
Melaka.

27 Pn Zainab Binti Guru 71330-02-5590 NO.22, Jln DTS 5,

Hussain Taman Desa Taming
Sari, 76300 Sg. Udang
Melaka.
 Jln Gagah 3, Tmn
En Hafni Bin Abu 880207-02- Terendak, 76300 Sg.
28 Guru
Bakar 5087 Udang Melaka

SU 640, Jln Indah

11,Taman Indah,76300
Pn Sa’Ayah Binti 720920-04-
29 Guru Bandar Baru Sungai
Abdul 5224
Udang,76300 Melaka

No.106 Jln Selendang

8,PrensitSelendang,Tam
Pn Khairiah Binti 841214-14-
30 Guru an Satu Krubong,75260
Rashid 6360
Melaka

NO.11 Jln RE4, Tmn

Pn Suhaidah Bintit 820424-04- Rambai Emas 75260,
31 PPM
Yusof 5282 Melaka.

C7407,Bt 10 Tangga
Pn Roslinda 741006-04- Batu 76300 Sg Udang
32 PPM
BintiYaacop 3380 Melaka

Disahkan oleh:

Pengetua/ Guru Besar : Cop sekolah:

………………………………………. ………………