Dr. Adrian Iancu CARDIOLOGIA INTERVENTIONALA NON-CORONARIANA Editura Echinox Cluj-Napoca, 2015CUPRINS PREFATA, INTRODUCERE ANGIOPLASTIA ARTERELOR CAROTIDE Introducere si anatomie Clinica stenozelor carotidiene Revascularizatia in stenozele carotidiene: indicatii, contraindicatii Tehnica stentarii carotidiene . ‘Tratamentul interventional pas cu pas Complicariile stentarii carotidiene O perspectiva frumoasi #4 pentru Cl Bibliografie . ‘STENOZA ARTERELOR SUBCLAVICULARE Tehnica si indicayile terapiei interventionale Bibliografie : ‘STENOZA ARTERELOR RENALE Definirea stenozelor de arterd renala ‘Tehnica angioplastiei tn stenozele de arterd renal... Complicatiile stentarii arterelor renale Indicatiile revascularizatiei arterial renale in lumina ghidurilor actuale Proceduri exotice in patologia stenozelor de artera renala Bibliografie .......... is VALVULOPLASTIA AORTICA Tehnica 5i indicatiile valvuloplastiei aortice Destinatia este o perspectiva tle Bibliografie .......... VALVULOPLASTIA MITRALA, INDEX Elemente clinico-hemodinamice in stenoza mitrala Definirea anatomic favorabile .... Indicayile si contraindicatiile valvuloplastiei mitrale Punctia transeptal 2.0... cc... Valvuloplastia mitzalé prin tehnica Inoue Complicatii si evoluyia pe termen lung . O perspectiva frumoas& Ae Bibliografie 2... eee .57 MW 12! 13 115 4 - 26 27 29 33 40 4 43 45 1 82 53 54 55 61 - 8 64 69 0 1 74 75 7ANGIOPLASTIA ARTERELOR CAROTIDE INTRODUCERE $1 ANATOMIE Termenul de angioplastie carotidiana este superpozabil cu cel de stentare carotidiand siimplicd si protectia antiembolicd. Ambele masuri sunt dedicate unui fel esential: preve- nirea emboliei. Problematica revascularizatiei endovasculare este determinat& de mecanismul de abor- dare a placii aterosclerotice. in endarterectomie se practicd excizia placii, pe cdnd in sten- tare ea este tasata si, in acest ultim caz sansa de embolizare este potential mai mare. Stentarea carotidiana s-a dezvoltat ca si o alternativa la endarterectomia chirurgicala, ast- fel incat i s-au impus regulile respective: eficienta similara gi rata de complicatii cel putin egale. Dezbaterea stentare carotidiana vs. endarterctomie continua si la ora actuala iar la scurt timp dupa publicarea ghidului AHA/SCAI/SVS[1] asupra tratamentului stenozei carotidiene si a ghidului SVS (Society of Vascular Surgery)(2], C. J. White — presedinte- le Societatii de Angiografie si Interventii Cardiovasculare (SCAI) a criticat bordul SVS pentru duplicitate.(3] Initial membrii SVS au considerat echivalente cele doud metode de tratament ale stenozelor carotidiene simptomatice si asimptomatice in cadrul ghidu- lui AHA/SCAI/SVS[1], ca ulterior in ghidul SVS(2] s& se treacd tratamentul chirurgical ca $i tratament de electie si prima intentie, rezervand stentarea cazurilor chirurgicale cu risc inalt. In 20-30% din accidentele vasculare cerebrale cauza este stenoza carotidiand extra- cerebrala.[4] Regula mai sus mentionat& impusi de chirurgie este regula “3%~6%" adica rata de complicatii majore (mortalitate si accident vascular cerebral major) trebuie sd fie sub 3% pentru stenozele asimptomatice si sub 6% pentru cele simptomatice.[5] La ora actualé tratamentul endovascular se bazeaz pe conceptul de ‘abordare adap- tata” diferitelor conditii si dificultati, acestea trebuie anticipate si trebuie si se realizeze modele si scenarii care sa determine rate mari de succes si mici pentru complicatii, in limi- tele celor mentionate prin regula “3%-6%" [6] Se considera ci exist cinci zone anato ce ale arterelor carotide: zona arcului aortic, zona stentarii (sectorul din carotida comund si interna care vor fi acoperite de stent), zona proximala (de la originea arterei carotide respective pana la zona proximal a stentarii), zona distala (distal de zona stentarii din carotida intern’, pana la nivelul penetrarii osoase) si in sfarsit zona intracerebrala.(7] Clasificarea anatomic in cinci segmente obligé anticiparea dificultatilor pe segment, deve- lopnd riscurile i permigand standardizarea evaluarii tehnice care este cheia succesului in stentarea carotidian’. Registrul “tailored - CASE Registry” vine prin datele sale in sprij nul acestui concept al asocierii elementelor anatomice cu abordarea adaptat; rata compli- catiilor la 30 de zile fiind 1,2% la bolnavii asimptomatici si 2,7% la simptomatici.[8] In aceste conditii, stentarea carotidiana se deruleaza ca un film al dificultatilor eva- luate de la originea arterelor carotide pani la nivelul vaselor intracerebrale. Este evident ucAila ora actual nu se poate efectua revascularizatia arterelor carotide chirurgica! sau endo. vascular far’ evaluarea complet’ a axului vascular si simplul exemplu al leziuntlor in tan- dem vine s& sustina puternic acest concept anatomic. De asemenea, prezenta unei colateralizari prin poligonul lui Willis va avea un efect protectiv in cazul embolizarilor si probabil va permite folosirea protectiei proximale similar clamparit chirurgicale-[1] in aproximativ 50% dintre indivizi, poligonul lui Willis este complet (atat comunicanta anterioara cét si posterioara sunt patente) si acest Lucru in contextul colateralizarii extra. intra cerebrale joacd un rol protectiv important.(9,10] Tot in acest context anatomic an- ticipativ al reusitelinterventionale se considera c& exist tel tipuri de arc aortic. Tipul 1 se defineste prin originea trunchiului brahiocefalic care este liniard cu linia orizontald tan- gentiald la marginea superioaré a aortei, tipul 2, in care originea acestuia este intre accastd finie gi cea care marcheaz4 marginea inferioara a aortei si tipul 3, tn care originea trun- chiului este sub aceast& ultima linie orizontalé. (Figura 1. si 9.) In tipul 2 si de are sortic, canularea arterelor carotide comune este mai dificilé si este legata de embolizarea de material ateromatos care cAteodata abunda in peretele arcului aortic. Acestea sunt doar cAteva exemple cu prvire la abordarea anatomicd adaptaté, care este chela succesului stent carotidiene. fn aproape 90% din cazuri, stenozele se afla in bifurcatia arterei carotide comune, astfel inc&t stentul va acoperi artera carotid’ comuné distal si artera carotida interna proximal.(8} ‘Canularea arterei carotide este prima etapa terapeutic’. in aceasta prima etapa a sten- t5ri, embolile pot apirea gi in emisferul contralateral gi sunt corelate de gradul de impreg- are aterosclerotica a aortei si dificultatea abordarii arterei carotide implicate, mai ales in tipul 2 13 de arc aortic, sau in arcul aortic tip bovin.{11] Cele mai importante evenimen. te embolice sunt prezente in etapele urmatoare: traversarea leziunii stenotice cu ghidul de dilatatie sau sistemul de protectie, traversarea cu stentul, expandarea acestuia si post- dilatarea stentului.[12] Cantitatea de material embolic secundar manipularii stentului este dependenta de gxadul stenozei_[1,9] Pacile carotidiene lungi, bogate in lipide, ulcerate, cu continut necro- tic si hemoragie in placa sunt evident mai predispuse la embolizare.1,9,12,13] (Figura 3.) Mijloacele de protectie antiembolicd proximala sunt mai eficiente impotriva emboli lor din timpul stentarii decdt cele distale tip filtru.[12,13] ‘Alte cauze ale stenozelor carotidiene sunt: boala Takayasu, displazia fibromusculara si stenozele carotidiene post radioterapie, in care stentarea carotidiand are acelasi rol ca itn patologia aterosclerotic&: prevenirea accidentului embolic arterio-arterial. CLINICA STENOZELOR CAROTIDIENE Din punct de vedere clinic, stenozele carotiene simptomatice se caracterizeaza prin: accidentul ischemic tranzitor, accidentul vascular cerebral (stroke), amauroza fugace $! deficitul cognitiv. Se considera c& stenozele carotidiene sunt simptomatice daca simpto- matologia mai sus citata, cu exceptia deficitului cognitiv se inscriu intr-un interval de timp de6 luni de la debut (9] Revascularizatia mai tardiva de 3 luni de la momentul initial 12nu aduce beneficii in supravietuirea pe termen lung comparativ cu tratamentul medica~ mentos, motiv pentru care se admite acest interval de timp de 6 luni. ‘Asa cum examinarea anatomici a arterelor carotide este obligatorie, imagistica cere~ bral: RMN si CT sunt importante, pentru cd ele definesc parenchimul, amploarea leziu- nii acestuia gi aceasta mai ales in cazurile putin simptomatice. Prezenta acestor leziuni pun amprenta simptomaticd daca coincid cu artera carotid’ implicata in evaluare, Nu trebuie uitat cd leziunile ischemice pot fi datorate gi altor cauze, fibrilatia atriala fiind gi eaun lider al acestei patologii. In general accidentele vasculare ischemice din fibrilayia atrial’ sunt mai zgomotoase, avand o rat mai mare de mortalitate si interesare functionala neuro- logic mai severa. REVASCULARIZATIA IN STENOZELE CAROTIDIENE: INDICATII, CONTRAINDICATI Scopul revascularizatiei carotidiene este scdderea ratei de aparitie a accidentelor vascu- lare cerebrale prin stabilizarea mecanica a placii, Dacd am statuat c& cele dou’ metode de revascularizatie sunt “echivalente”, am considerat util sé le tratam impreund, avand alaturi si punctul de vedere al chirurgului si delimitand situatiile in care una dintre meto- de este superioara celeilalte.(1,8,9,14,15,16] ‘Acest concept este adoptat si in ultimul ghid AHA/ACC/SCAI/SVS si sta de fapt la baza abordiirii terapeutice corecte in echipa: interventionist, chirurg si neurolog sau/si neurochirurg.(1] Acest lucru a culminat cu aparitia registrului Italian al revascularizatiei carotidiene, in care decizia terapeuticd a fost facut de o echipa format din triada mai sus mentionata iin plus s-a folosit “abordarea adaptata”. In acest registru nu au existat diferente in rezultate pe termen scurt si lung intre bolnavii cu stentare carotidiana gi cei supusi endarterectomiei.[17] Revascularizatia carotidiana dup’ ghidul AHA/ACC/SVS din 2011 considera ci bolnavii cu accident vascular ischemic neinvalidant in perioada de 6 luni de Ia debut beneficiaza de endarterectomie carotidian dac& au tisc chirurgical mediu sau mic, Riscul estimat trebuie si fie sub 6%, iar gradul stenozei peste 70% la examinarile neinvazive si peste 50% la arteriografia invaziva [1] Conditiile asociate riscului chirurgi- cal mare vor plasa bolnavul in sfera interventionala percutana, bineinteles dacd nu exist si aici riscuri sau/si incompatibilitati. Conditiile anatomice asociate cu un rise ridicat pentru complicatii in cadrul endarterectomiei sunt: a. restenoza dupa endarterectomie; b. oclu- zia contralaterala; c. gatul ostil prin iradiere; d, leziunile inalte deasupra vertebrei cervi- cale 2, sau joase sub clavicula; e. traheostomia; f. paralizie contralateralé de nerv laringeu; g, leziunile semnificative in tandem; h. leziunile cu risc de infectie; i. disectia de carotid’. Existenta unui singur factor de risc din cele mentionate determina un risc crescut pen- tru endarterectomie si evident depasirea cifrei de 6%. Existena comorbiditayilor adauga acelagi coeficient de risc ca si cele anatomice. Conditiile care se regasesc aici sunt: a, vars- ta > de 80 de ani; b. infarctul miocardic recent; c. insuficienta cardiac congestiva in Clasa NYHA III/IV; d, fractie de ejectie < de 30%; e. angina instabild; £ insuficienta renala in faz de dializ3; g. boal pulmonar sever’; h. bolnav in asteptare pentru transplant de organ cu functie esential3; i. diabet zaharat dezechilibrat (glicemie a jeun > 400 % sau 1Bte coloand vertebral; k. necesitatea Pontajulyi 1. insuficienta hepatica cu alterarea coagulogramei. care atrag risc inalt daca se asoclaza doua dintre ele: a, arsta peste 75 de ani; b. leziuni sernnificative coronariene in cadrul unei boli bi-sau trivag vilare eventual leziuni proximale si care nu sunt revascularizate sau nu pot fi revaseuls rizate; c. interventie chirurgicala ‘vasculara planificata sau o alta interventie majors jC: Intern ‘diana [1,9] Janificats dupa operatia carotidiana.(1, ; a , fin aceste conditii de risc inalt, stentarea carotidian’ este 0 alternativa daca respects regula de 6% mengionat8, adica bolnavii nu au factori de risc majori pentru complica sau contraindicatii. ; ‘diene sunt: intoleranta la antiagregantele plachetare, calc. Contraindicayile stentarii carot fire importante in zona stenozei, cu caracter circumferential, prezenga trombulu er lal lestunii si prezenta leziunilor de tip anomalie vasculara sau anevrism intracee. ‘bral. Factorii care cresc riscul procedural sunt: varsta peste 80 de ani, insuficienta renal sever’, boala sever a arcului aortic, arcul aortic tip 2 si 3, prezenta tortuozitatii proxi- nal sau/si distal de zona de stentare, boala severd in aceste zone, subocluzia lungs de ‘arteri carotid’ interna, accesul femural dificil si prezenta bolii severe intracerebrale. ‘La endarterectomie, indicatia de revascularizatie in conditiile de risc scazut sunt de Class I nivel de evident A (definirea stenozei prin examindri neinvazive), B (definirea stenozei prin examinare invaziva) iar la stentare sunt doar de clasa 1 B.[1) La pacienti din acest grup se recomanda efectuarea procedurii de revascularizatie in intervalul de 2 saptdméni de la debutul accidentului ischemic.{1] Bolnavii asimptomatici vor fi evaluat dupa aceleasi reguli din punct de vedere al riscului, dar diferenta consta in severitatea ste nozei: se considera semnificativa stenoza angiograficd mai mare de 70% iar expectanta de viatA trebuie si fie de peste 5 ani. La acesti bolnavi avem Clasa II A ca si indicatie de revascularizare.(1] Ca sila bolnavii simptomatici, succesul depinde si de indemAnarea interventionistu- lui/chirurgului, implementandu-se conceptul de centre de excelent, in care operatorul si aiba un numar de minimum 10 proceduri de stentare carotidiana si o experienta de 50 de stentiri.[18] In ghidul AHA/ACC/SVS se recomanda ca operator experimentat acela care a efectuat cel putin 20 de proceduri cu succes fara a se specifica insa daca este vorba de chirurg sau interventionist.[1] fintr-o meta-analiza recent [19] s-a demonstrat c3 numarul de stentari pe an per inter ventionis mai mare de 6 este un element suplimentar pentru o rata scizuta de complica proma rola ese dink eee Este evident cd in aceasta constelatie clinica in care sim Snel ceed pe er ae mapa ee vizavi de stentare, considera infer trebuie sé mentionez reticenta neu! gion 7 a randu-se inferioard endarterectomiei.[20] Ratiunea pentru aceasta Teticenta este greu de explicat actualmente si poate cd se refera la reticenta pe am sieu vizavi de placa aterosclerotick remanent’ Fo cation pot fi legatd de microembolismul precede] lent in cadrul stentarii. O alta ratiune Liane nica “diffusion weighted” dest ee detectat prin Doppler transcranial si RMN te nica ighted”, desi utilizarea protecti is Je emt0r lice similar chirurgiei in care se practic’ # ‘iel proximale reduce evenimentele ¢ Practica “shuntul”, cu care este echivalent.{16] decompensat cetoacidotic; j. imobilita coronarian concomitent; Exista si comorbiditayi minore, 14Oaltd ratiune rezida din faptul cd initial cAteva studii au aratat o superioritate a endar- terectomiei fat de stentare din punct de vedere al rezultatelor neurologice: EVA-3S, ICSS, SPACE. [21,22] Meta-analizele trialurilor au aratat rezultate inferioare ale stentrii comparativ cu endar- terectomia, ceea ce nu se regisegte in meta-analizele din registre. Meta-analizele care au introdus Trialul EVA-3 au ardtat aceast superioritate a endarterectomie vs. stentare, dar acest trial a fost criticat prin lipsa de experienta a operatorilor.[19] Deasemenea in trialul SPACE si ICSS folosirea dispozitivelor de protectie antiembo- lic& a fost sporadic, fie nu a fost obligatorie. Trialul CREST a aratat $i el o superiorita- te mic& a endarterectomiei vs. stentare pe evenimentele ischemice cerebrale. In trialul CREST, in conditiile auditului neurologic, rata de evenimente adverse in grupul cu sten- tare a fost pentru prima dat de 6% conform indicatiilor din ghidurile actuale.[23] in anul 1994, Roubin a introdus pentru prima data evaluarea neurologicd pre- si postprocedurala stentirii si a ardtat rezultatele similare endarterectomiei.(5] Importanta auditului neuro- logic intra si in definitia unui operator experimentat: operatorul care are cel putin 20 de proceduri cu frecventé mica de complicafii definite de auditul neurologic. Evaluarea neurologica trebuie efectuata cu 24 de ore inainte de interventie si dupa procedura si efec- tuarea sa este o indicatie de Clasé I.[1] Acest examen va stabili exact starea neurologicé prin evaluarea scorului Rankin modificat, el trebuind si fie mai mic de 3 (deficitul motor este usor, bolnavul nu necesita asistenta) pentru ca bolnavul sé fie eligibil stentarii.[1] Un scor mai mare sau egal cu 3 reprezint& o indicatie de Clasa III, adica stentarea poate fi chiar daunatoare.(1] in general, in meta-analizele chirurgicale auditul neurologic a gasit o rat semnificativ mai mare a accidentelor ischemice periptocedurale decét evaluarea facut de c&tre operator, ceea ce vine in sprijinul evalurii sistematice efectuate de specialistul neurolog [24] TEHNICA STENTARII CAROTIDIENE Dezvoltarea conceptului “abordarii adaptate” si ulterior a celei anatomice segmenta- re s-a bazat pe dou’ elemente importante: stenturile si sistemele de protectie antiembo- lic. Stenturile folosite in patologia carotidian sunt in marea majoritate a cazurilor autoexpandabile, foarte rar se folosesc cele balon expandabile si doar la nivelul leziunilor ostiale ale arterelor carotide comune. (Figura 2., 5.) In aceste conditii s-au impus sten- turile autoexpandabile, care sunt flexibile si nu prezint fenomenul de deformare si stri- vire, care sunt legate de mobilitatea extremitatii cefalice si de procesul de deglutitie. Stenturile autoexpandabile se clasifica dupa structura materialului din care sunt facu- te in: stenturi din aliaj de cobalt si cele din aliaj de nichel-titanium (nitinol). Din prima categorie face parte Wallstentul, care practic se elibereaza ca si un arc din teaca in care este constrans si are o scurtare destul de impredictibila si o rigiditate mai mare. (Figura 2., 3.) Din a 2-a categorie fac parte majoritatea stenturilor autoexpandabile folosite la ora actual: Acculink, Xact (producator Abbott), Cristallo Ideale™ (producator Invatec), 15VIVEXX™ (producdtor Bard Inc.) si Precise® PRO RX® (eon Cortlis Corp) gi ge caracterizeaz& prin memorie termica (ajung la diametru ee temperatura coy. pului) si sunt mai flexibile decat cele din prima categorie Figura 2, 7) Wallstentul ; fost primul stent autoexpandabil folost si are celulartate Inchiss, Hd’ de fapt proto. pul acestor stenturi cu celularitate inchis& (aria celulelor este de 1,08 mm’), ceea ce a permite o prolabare minima a materialului aterosclerotic prin el. Desi este un stent “isto, Per are rezultate foarte bune gi ramAne si astzi un stent mult utilizat. Wallstentul este stentul de electie in vase puin tortuoase, fiind mai rigid, putand in aceste conditiide tor. tuozitate marcatd si determine deformari carotidiene distale. Stenturile din nitinol ay elularitate mai mare dec&t Wallstentul, singurul cu celularitate inchis4 dintre ele, mai des folosit find stentul Xact (aria celulara = 2,74 mm’). (Figura 2., 4.) Celularitateacea mai deschisé ca si suprafatd o are stentul Acculink (11,48 mm?), el avand ca atare cea mai mare flexibilitate. Forta radial& a stenturilor din nitinol tip celularitate deschisd este mai micd dec&t a celor cu celularitate inchis4, insa flexibilitatea acestora din urmi este mai micd, Leziunile calcificate impun stenturi cu foryd radiala mare, de exemplu cele din nit. nol cu celule inchise, cum ar fi stentul Xact. Exist’ gi stenturi hibride, in care extremitatile sunt din paryi cu celularitate deschisi, ceea ce le ofera o flexibilitate mai mare, iar partea centrala este cu celularitate inchisi. Acest design incearca si imbine proprietatile mecanice ale celor doua categorii de sten- turi. Teoretic, stenturile cu celularitate inchisi ar trebui sa fie superioare celor cu celule deschise, prin apozitie mai bund la peretele vascular, astfel avand un potential embolic mai mic. Ins8, datele din literatura sunt contradictorii gi in general nu apare o diferents semnificativa intre cele dou’ categorii de stenturi.[25] Cu toate aceste aspecte trebuie subliniat cd alegerea tipului corect de stent in concep- tul ‘abordarii adaptate” gi al clasificarii anatomice zonale tine cont de tortuozitatea seg- mentului de stentat si tortuozitatea distalé: tortuozitatea impune flexibilitate astfel incit sunt preferate stenturile cu celularitate deschisd sau cele hibride. (Figura 7.) Potentialul emboligen al stenozei (prezenta ulceratiei, hemoragiei, a trombului) ghideaza catre sten- turile cu celularitate inchisd. Mijloacele de protectie antiembolicd nu au fost studiate in trialuri comparative - pacienti protejafi vs. nonprotejati — din motive deontologice. Cert este c& studiile si registrele care au folosit aceste mijloace de protectie cerebrala au avut rate de complicatii ischemice semnificativ mai mici.[26,27] Exist’ doua categorii de mijloace de protectie antiembolica: proximale si distale. Cele distale sunt mai frecvent folosite, dar, din pacate permit captarea particulelor mai mati de 100 microni. Eficienta lor este determinata de capacitatea de a se adapta si acomod perfect la lumenul vascular pentru a nu permite embolizarea pe langa dispozitiv. Spr deosebire de mijloacele de protectie proximal’, embolizarea poate aparea la traversare? stenozei cu aceste dispozitive. Exist mai multe firme producStoare ale acestor filtre, in mare masura similare, &* steer ener filtrant, mobilitatea partii distale fiat er fi excentricd a partii fil : nt ) Angioguard (Cordis USA), FilterWireEZ (Boston ae tiga) sas GN 3 USA. Dis Pozitivele proximale constau in sisteme de 2 baloane care intrerup fluxul sanguin a" 16rograd prin carotida comund si retrograd prin carotida extern’, astfel incét segmentul pro- ximal, segmentul stentat si cel distal sunt in staza si sunt aspirate pentru extragerea mate- rialului emboligen. Existé doua prototipuri de sisteme de protectie proximala: sistemul MO.MA (Invatee, Italia) si Neuro Protection System™ (NPS; W.LGore & Associates USA), ambele sunt ins supuse fenomenului de intolerant ischemica datorita colateralizarii slabe in poligonul lui Willis, dar cel putin teoretic para fi mult mai protective antiembolic decit cele distale, Exist trei studii care compara eficienta antiembolic3 proximala cu cea dis- tald si, desi din punct de vedere clinic nu au existat diferente, sunt argumente care au arétat 0 rata mai micd de focare noi ischemice la RMN sau de evenimente embolice la evaluarea Doppler transcranian in grupul cu protectie proximals.12,13,29] In aceste ci cumstante, conceptul anatomic al celor 5 zone gi cel al “abordarii adaptate” sugereaza folosirea diferentiata a acestor sisteme de protectie. Protectia proximala este utilé in ur- matoarele situati: dificultatea plasiriifiltrelor (stenoze foarte strdnse, angulatie mare la abordarea carotidei interne, zona de plasare improprie), potential embolic ridicat (plac moale, ulcerats, lungs, subocluziva, prezenta trombului sau suspiciunea acestei prezenfe) si fn general cu cat leziunea este mai complicati cu atat protectia proximala intra in dis- cutie tot mai pregnant. O meta-analiza recent pe 2397 de bolnavi stentati cu protectie Proximala a aratat o rata de accident vascular cerebral de 2,25%, ceea ce totusi inclind catre superioritatea acestei metode de protectie.(30] In cadrul Institutului Inimii din Cluj-Napoca folosim doar protectia distal& si am avut o rata de complicatii embolice care se incadreaza in regula 3-6%, chiar daci am avut cazuri complexe: arc anatomic atero- ‘matos tip 3, tortuozitate proximal, leziune subocluziva calcific simptomaticd lunga (cum este expus cazul din figura 9) Pregitirea bolnavului in vederea stentarii carotidiene cuprinde tratamentul antiagre- gant si hipolipemiant. in ghidul AHA/ACC/SVS{1] se indica tratamentul dual cu aspi- ind 81-325 mg plus clopidogrel 75 mg inaintea procedurii si minimum 30 zile dupa Procedurd si tratamentul cu statine pentru reducerea LDL colesterolului sub 100% (indi- catie de Clasa I, nivel de evident C). in acest ghid nu se specific& ins doza de incarcare Ja pacientii care nu sunt sub tratament cu clopidogrel. Similar patologiei coronariene este probabil cd aceasta doza si fie de 300 mg, sau poate 600 mg cum ar fi logic sa fie, avand in vedere aceeasi placd aterosclerotica instabila, In studiul recent ARMYDA.9 CAROTID sa demonstrat efectul clar benefic al dozei de incdrcare de 600 mg inainte de procedura vs. 300 mg si eincarcatea cu 80 mg Atorvastatin inainte de procedura vs. terapia cu doza cronic3.(31] Casio concluzie finala esentialé, inainte de procedura bolnavul trebuie si aibs evalua- rea neinvaziva anatomicd a celor cinci zone arteriale, pentru pregitirea “abordarii adap- tate” (angio CT cerebral sau angio RMN) care permit evaluarea arcului aortic: tipul si incdrcdtura aterosclerotica a acestuia, prezenta bolii intracerebrale care Poate constitui o contraindicatie, sau sd creasci riscul interventional, gradul colateralizark tn poligonul lui Willis si prezenta calciului in zona de stentare v7Figura 1. Carotid Stent Figura 2. Imaginea radiologica a diferitelor tipuri de stenturi carotidiene, De la sténga la dreapta se vizualizeaza in ordinea crescatoare a celularitatii (http://bostonscientific. com! en-US/products).Figura 3, A: Stenoza strinsé de carotid interna dreapta simptomatica, cu lungime de 30 mm si caracter anfractuos ulceratiy Aspectul angiografic dupa stenta- rea directa cu Wallstent; C: Filtrul de protectie distalé cu ma- terial embolizat in timpul procedu: fii, care a decurs insd fara complicati, Figura 4. A: Leziune semnificativa simptomaticd de artera carotida interni dreapti; B: Aspectul angiografic dupa stentare cu stent SMART. Se observa aspectul angiografic neregulat al carctidei interne proximal, sugerdnd ulceratii (sigeti). De subliniat: acest aspect nu necesita postdilatare suplimentara,fiind con- siderat ceusita depling. 19Figura 5. A: Stenozé strénsi de trunchi brahiocefalic la 0 bolnavé hipertensiva cu ocluzie contralateralé de arterd subclavie stingi. Se observa dilatarea post stenotic& importants; B: Angiografia post implantare de stent baalon expandabil, dupa predilatare prealabila, se remarcd o leziune reziduala, in ciuda expandSrii nominale a stentului la presiune de 16 Atm. Comparativ cu portiunea distalé a carotidei comune, stenoza reziduala este nesemnificativa (sigeatd) Figura 7. ‘A: Stenozi subocluzivi a arterei carotide interne drepte, cu traseu tortuous; B: Aspectul angiografic dupi stentarea directa cu stent Acculink relevi usoara deplasare anterioari a arterei carotide sccundat stentulti ‘mai rigid. Prezenga tortuozitatii impune stenturile cu celularitate deschisa 20Figura 6. ‘A: Stenozi scurta simptomatici de arterd carotids intern’ dreapta (sigeata); B, C: Nici o stenoza nu este simpli In timpul eliberiri stentului, bolnavulaflecat intens capul si stentul a sit prin eliberare Brusca deasupra stenozei, motiv pentru care sa amplasat un Wallstent suplimentar. Este foarte important ca in timpul procedurii bolnavul sa nu efectueze migcar far a fi anuntate Figura 8. ‘A: Stenoza scurtd severd de arterd carotid’ intern’ stingd (sigeat); B: Trombozé ocluziva a stentulut (GSgeata); C: Disolugia trombului dupa administrare locala de Streptokinaza * Reprodus cu permisiunea Adrian Iancu, Grose Csongor, Alexandra Lazar. Acute carotid stent thrombesis: review ofthe literature and long-term follow-up. Cardiovasc Revase Med. 2010;14(2): 410-3.1c aortic Tip 3, tortuozitate proximal, B: Stenozé strinsi subocluziva calcifica cu suspiciune de tromb (sigeata); C: Balon de predilatare (sigeat8), filtru distal (sigeata); D: Aspectul angiografic dup plasarea unui stent Xact fird a se efectua postdilatare cu stenoza reziduala de 20%. 2Figura 10. A: Restenoz semnificativa in stent (sSgeata); B: Ecografia intravasculard ~ tesut restenotic abundent, calciie- re parietala importanta si expandarea incomplets a stentului (sigeata); C: Aspectul angiografic dup stentare. it stenosis: 10 stent dovascular Specialises * Reprodus cu pennisianea Adrian lancu, Dan Rofirci. Commentary: treatment of carci i or not to stent”. J Endovasc Ther. 2012;9(3):325-8. ©Copyright 2012 International Society o Figura 11. Structura stentului carotidian CGuard. Se remarcé cele 2 struc- turi concentrice, care combina un stent autoexpandabil din nitinol cu celularitate deschisa gi flexibilitate mare cu cel fibri- lar cu celularitate mult mai mica (sigeata). Figura 12. A, B: Stenozi stransi de artera carotida comung stngi intr-un caz de are aortic bovin (sigeata), C: Dupa predilatare se observa opacifierea arterei carotide externe (sigeat) Aceste stenturi trebuie ampla sate intotdeauna dupa predilatare; D: Aspectul angiografic dupa stentare $i postdilatare. Se remarci o ste- noza reziduali de 20% (sigeata).“TRATAMENTUL INTERVENTIONAL PAS CU PAS. Abordul vascular in stentarea carotidiand este de cele a multe ori femural g mai rar radial sau direct cervical in cazul imposibilitayii utilizarit arterei femurale, Exists doud cai de canulare a arterelor carotide: tebnica utilizea2a un cateter ghid de gp ‘puri preformate de OF diametru, deci mult wi tebnica tecilor lungi simple sau cu curburt p! ae ek mai subg Tehnica cateterelor ghid este mai usoara prin mancvie tate, dar foloseste teci scurg femutale de BF 3i are risc embolic mai mare prin angala! de material ateromatos din arcul aortic. Pentru a evita acest aspect se poate folosi tehnica telescopic’ cu un catete, introdus in cateterul ghid i cu ghidul de s4rma de 0,35 inch prolabat in afara sistem, Jui, Tehnica tecilor lungi impune ‘canularea initiald a arteret carotide cu o sonda mai sub. tire tip cateter ghid, dar de 5F, prin care se plaseaza un ghid lung in carotida extems respectiva. Dupa extragerea cateterului ghid se insera teaca propriu-zisd de 6F in carot}. da comuna. In cazul in care exist dificultayi de canulare a arterelor carotide din cauz, arcului aortic tip 2 513, in ambele tehnici se pot folosi catetere preformate pentru a faci. tres canulareaarterei carotide ft mai traumatic si avansarea acestora doar in sistem tees copie pe ghiduri, O particularitate este reprezentata de protectia proximal8, care chiarea insdgi este o teac& lunga cu cele 2 baloane ocluzive, dar diametrul acesteia este de 8-5. fin oricare din aceste momente se administreaza Heparina 70 U/Kgcorp, ideal ar fi atin- gerea unui ACT (activated clotting time) de 200-300 secunde ¢ se efectueaza angiogs- tn doul incidenge care urmeaz& si confirme elementele anatomice sugerate de examinaa anatomicd neinvazivi (angio CT, angio RMN). Problematica protectiei antiembolice am nenfionat-o anterior, cert este ci folosirea dispozitivelor distale implicd posiblitatea ere rimentelor embolice suplimentare fat de protectia proximala: la pasarea stenozei sia eta getea fitrulu inchs care poate stoarce elementele capturate in timpul procedur tapa urmatoare este reprezentatd de predilatarea leziunil, pentru a putea favorz2 trecerea usoarl a stentului. Predilatarea se face doar daci stenoza este foarte stransé $ folosese baloane de 2,5-3 mm diametru. Fiind 0 etapa emboligen’, ea poate fi exclus adic se practic& asa-zisa stentare directa. Stentarea direct se poate practica uneot! chiar gin stenoze mai severe (diametrul luminal de sub 1 mm), folosind tehnica “buddy-wite’ Adicé se plaseaz8 un ghid suplimentar al c&rui capt este situat sub fitrul distal de PO” tectie, permitand o oarecare dilatare a orificiului stenozat. pe moment predat oy in cazul stent&rii directe, in momentul eliberari st tului se administreazi Atropin’ 0,5-1 mg, pentru se cupa reactia vagal8 aferenté sin, larii baroceptorilor carotidieni. Stenturile S eenpandable true sepa diametru cs! mm mai mare decat vasul de referintd, care, de obicei, este carotida comuna. Dacé crepanta dintre carotida comuni si cea intern este prea mare se poate opta pent Ee — Sanat alert Xact. Esental este ca stenturile si acopere bine lezivnt™, a i Putin, aspect care depinde de diametrul mai mare al stentult® = ee a {n degajarea stentului. e ‘tapa final este reprezentati i mm di metru, proceduri inten oa hia: bloat tele el ernst prin ofificille stentului. Exist mul postblla embaticete aa ail fi autori, si noi ne-am raliat acestora, care & t mult 4dilatarea prefernd sa lase o stenoz rezidualé de pan’ la 30%. (Figura 9.) Sigur, prezen- ta stenozei reziduale este legat de fenomenul de restenozi, dar oricum rata acesteia este mult redus’: 3-5%, [1] Stenturile autoexpandabile din nitinol au capacitatea de a “creste” in diametru siin perioada post-interventionali, cea ce permite o apozitie corectiia sten- tului si scdderea ratei de restenozi determinatd de stenoza rezidual8. Stenturile din niti- nol supradimensionate cu 1-2. mm, dup cum am mentionat, isi mSresc diametrul cu pnd a 30%. 32] Scopul stentiri este stabilizarea placii aterosclerotice gi nu un rezultat angio- grafic perfect de tip estetic, care se poate complica cu un accident embolic postprocedu- ral. in general postdilarea nu trebuie si fie agresiva iar prezenta ulceratiilor prin peretele stentului expandat nu impune postdilatare suplimentard sau eliberarea unui alt stent. (Figura 4.) in cadrul Institutului Inimii din Cluj am efectuat o cercetare prospectiva in care un lot de 180 de bolnavi au fost supusi stentirii carotidiene dupa un protocol simplificat: evi- tarea predilatarii sia postdilatarii, iar in cazul in care aceasta nu a putut fi evitatd s-a folo- sit postdilatarea cu baloane mai mici ca si diametru (dilatare blanda) si postdilatare cu baloane folosite uzual ca si diametru (postdilatare agresiva). 161 de pacienti au fost stentati direct, iar 19 au fost predilatati, 128 (71%) au fost simptomatici iar 52 (28,9%) asimptomatici. Toti bolnavii au avut protectie distala tip filtru, iar in functie de postdilatare, bolnavii au fost impartiti in 3 categorii: fra postdilatare ~ 24 bolnavi (13,33%), postdilatare bland’ — 70 bolnavi (38,88%, diametrele baloanelor folosite 4-4.5 mm) si postdilatare apresiva - 86 de bolnavi (47,77 %, baloanele folosite au fost de 5-6 mm). Intotdeauna finta finalé a fost ostenoza reziduala de maximum 30%, astfel incat a fost posibila trecerea bolnavilor dintr- o categorie in alta. Bolnavii au fost evaluati postprocedural, la 30 de zile si la un an, ur- mirindu-se rata complicatiilor embolice cerebrale si rata de restenoza. in grupul bolnavilor cu postdilatare blanda, rata complicatiilor ischemice la 30 de zile a fost de 1,43 %, cu o rata de restenoza la 1 an de 2,86 %, iar in grupul cu postdilatare agresiva, rata de complicatii ischemice a fost de 3,49 %, cu o rata de restenozi de 3,48 %. Desi din punct de vedere statistic nu a existat o diferent semnificativa a acestor parametri, exist un trend favorabil pentru postdilatarea blanda, chiar in contextul stentarii directe. Urmeazi ca studii mai ample sa confirme aceasta ipoteza prin care post- dilatarea blind’ asociata stentarii directe ar scidea rata complicatiilor stent&rii carotidiene. Etapa finala a procedurii este legata de retragerea dispozitivului de protectie si inchide- rea bresei arteriale de obicei femurale cu dispozitiv dedicat. in timpul interventiei, echi- pa operatorie va purta un dialog permanent cu bolnavul pentru a depista eventualele complicatii intraprocedurale, urm&rindu-se funcfiile neurologice aferente. Dup’ cum am menfionat, auditul neurologic efectuat de medicul specialist neurolog este superior celui efectuat de medicul operator, totusi ghidurile recomanda auditul efectuat de specialist doar pre- si postprocedural.[32] 25COMPLICATIILE STENTARII CAROTIDIENE Accidentele minore. Post stentare, bolnavii pot prezenta hipotensiune arterials, care este legati de stimularea baroceptorilor carotidieni de cdtre stenturile autoexpanda- bile. Tratamentul trebuie si fie promt dacé exist ocluzie contralaterala si colateralizare ineficient& in poligonul lui Willis. Initial se administreaz& solutie salin§, iar dacd hipoten- siunea persist, se administreazi dopamind sau noradrenalina pn’ la redresarea tensio- nal. La capaitul opus, cresterea tensiunii arteriale poate genera sindromul de hiperperfuzie, mai ales la bolnavii cu stenoze severe sau ocluzie contralateral. Bolnavii prezinta cefa- lee sau alte elemente de hipertensiune intracraniana pani la hemoragie cerebral. Tratarea prompti a valorilor tensionale sistolice ridicate peste 180 mmHg la valori de 110-130 mmig este esentiala. Accidentele majore. Accidentul ischemic major se datoreaz ocluziei acute a arte- rei carotide stentate sau embolizarii unui vas important intracerebral. Ocluzia unui vas important intracerebral se rezolva prin simpla manipulare a unui ghid in leziunea embo- licd nou aparut8, pani la dilatare cu un balon cu diametru corespunzator segmentului arterial sau prin embolectomie prin cateter. Tromboza acuta a stentului este destul de rara si este legata de disectia local8 post- procedurala sau/si terapia antiagreganta si anticoagulant ineficienta. Tratamentul este prompt si necesita reevaluarea statusului coagulant si administrarea local de tromboli- tice si tratamentul cauzei locale: stent suplimentar pentru disectia secundard. Plasarea incorect a stentului este apanajul insasi a stenturilor autoexpandabile si poate primi o coloratura dramaticd prin deplasare cranial importanta.(Figura 6.) in experienta clinicii noastre am avut 2 cazuri de tromboza acuta intraprocedurali, in ambele cazuri tratamentul a fost tromboliza locala.[33] In figura 8. se observa cazul unui birbat de 65 de ani la care tratamentul trombolitic local a fost suficient pentru reper- fuzia carotidei trombozate si rezolvarea completa a conditiei critice aparute: hemiplegie sicoma. Restenoza in stentul carotidian este considerat ca si o complicatie tardiva si are 0 frecventa de 3-5%. {1] Tratamentul acesteia este legat de elementele similare stentirii caro- tidiene inigiale: prezenta simptomelor si gradul de severitate al stenozei din stent. Existé mai multe tipuri anatomice de restenozi, fiecare avand 0 abordare oarecum diferit’, dar urmand aceleasi principii ale abordarii adaptate, incluzdnd cAteodata chiar stentare supli- mentara sub protectie antiembolic’, [34] In figura 10. se prezinta cazul unui bolnav cu restenoz severd simptomatica, la care s-a practicat stentare suplimentara. Procedura s-a facut sub protectie antiembolica dato- rita cantitpii mari de tesut restenotic demonstrat la ecografia intravasculara. La exami- narea dispozitivului de protectie distalé la retragerea lui s-au gasit reziduuri embolice. Cazul acesta de fapt subliniazd cAteva aspecte importante: expansiunea incompleta a stentt- lui generatoare de restenoz, prezenta calciului determinant al expansiuni incomplete 4 stentului, prezenta unei cantitati mari de fesut proliferativ si caracterul embolizant al acestuia. In general, datorita riscului de embolizate, stentarea carotidian’, dup’ cum am mentionat la inceputul capitolului, se face intotdeauna sub protectie antiembolicd in 26orice situatie anatomopatologica. Acest demers de protectie antiembolicé este atat de impor- tant incat s-au dezvoltat stenturi ,mesh", adica stentul metalic este dublat de o texturd care are ochiurile foarte mici, de 150-180 microni. In figura 11. este expus un astfel de stent pe cate noi lam folosit in céteva proce- duri cu rise emboligen foarte mare, dupa cum se vede si in figura 12. In aceasta figura este expus cazul unui bolnav simptomatic cu o stenoz mai rar intélnit, si anume a portiuni medi a arterei carotide comune stangi, cu incircdtura ateroscleroticd important canti- tativ si mai ales calitativ. Aceste stenturi, cel putin teoretic, ar proteja embolizarea post procedurala cand deja protectia este retrasa si miscarile gitului ar forfeca materialul embo- lic din ochiurile stentului. La sfarsitul acestui capitol trebuie si mentionez un aspect esential in aceasta patolo- sie, care se regiseste si in tratamentul stenozelor aterosclerotice ale arterelor renale: nece- sitatea tratarii bolii de baz, si anume ateroscleroza. Atat interventiile pe arterele renale cat si coronariene si carotidiene sunt interventii paleative, boala de baz, ateroscleroza, continuandu-si evolutia nefasta in ciuda terapiei actuale. Acest aspect rezult dintr-un studiu recent legat de arterele carotide publicat in revista JAMA Neurology [35] Evaluarea bolnavilor stentati carotidian din registrul american MEDICARE a relevat 0 mortalitate de 32% la 2 ani. Acest studiu releva de fapt, tocmai aspectul mentionat mai sus: “de ce tratdm o arterd si nu un boluav” dup’ cum se mentioneaza in editorialul adiacent aces- tui articol. [36] PERSPECTIVA FRUMOASA PENTRU CLUJ Stentarea carotidian’ prezentatd mai sus se adreseazii de obicei prevenirii unui acci- dent vascular cerebral si nu tratamentului acestuia. Un vechi vis personal a fost tratamen- tulinterventional al accidentului cerebral ischemic acut, adicd in laboratorul de cateterism, similar infarctului miocardic acut. Cel putin in Cluj ne asemanam cu conservatorismul din era initialé a infarctului mio- cardic acut din epoca trombolizei, uitand beneficiul dezobstructiei mecanice. Parenchimul cerebral este mult mai sensibil si dupa cum se vede in farile civilizate se cere 0 revascularizatie mai buna si mai ales mai precoce. tului ischemic este embolia cu tromb lizabil, sau dimensius trua fidizolvat de medicatia trombolitica intravenoasi, $i pentru dezobstructia mecanica. Timpul de ischemic este foarte important pentru acest parenchim, astfel incat o dati dezvoltata refeaua de tratament interventional al infarctului miocardie acut, dezvolta- rea unui program de dezobstructie mecanica vasculard intracerebral este rezonabil,ca si distanta de la arterele coronare la cele cerebrale. Personal cred c& acest deziderat devi, he tot mai plauzibil in Roménia si mai ales in Cluj, unde exist’ 3 laboratoare de cardio. logie interventional’. Exist multe asemniri intre infaretul miocardic acut gi accidentul vascular cerebral ischemic: fereastra terapeutic& temporalé scurt8, dar mult mai scurta in ischemia cere- Nu intotdeauna cauza acciden- inea acestuia este prea mare pen- i acestea sunt argumente in plus 7re in ambele cazuri dacd nu sunt trata. ‘ficientei trombolizei (reusita ult este terapia mecanica de pentru ischemia acuta }, mortalitatea ma {in ischemia cerebral), lipsa asemene foarte mi I miocardic giin evaluare bral (4-5 ore vs 12 ore) [37,38] te (invaliditatea mult mai mare nu depaseste 50%) si ce ar putea si le dezobstructie, foarte eficienta in infarctul cerebral [39] Diferentele majore vin s4 sugereze importanta tratamentului interventional: etiologia trombotics in infarctul miocardic si embolicd in el cerebral, ipsa unui diagnostic faci jeftin in cel cerebral (nu exista facilitgile oferite Je ECG sau troponine, singura metodé este imagistica prin computer tomograf, i €@ pfectuata pentru detectarea hemoragicl si nu a ischemiei). Mentionam mai sus ca diferentele vin si justifice terapia interventionala sirmergind si mai departe, vin s4 justifice rolul embolectomiel, care in infarctul miocardic acut pierde tot mai mult teren. De fapt in infarctul miocardic acut substratul este unul trombotic si nu embolic, chiar dacd prezenta trombului este foarte frecventa. Daca at fi F facem o comparatie cu ischemia periferic cut, PUP! sane amintim de rolul deza- struos al embolectomiei in ischemia prin tromboza si efectul benefic in cea embolica. Dacd acestea ar fi doar speculatii personale, datele oferite de ultimele studii din infar- ctul miocardic acut in care s-a folosit trombaspiratia incep 8a le delimiteze c2 $1 ipoteze demne de luat in considerare.(40,41] Reperfuzia intré in discuie tn fereastra sm graficd a accidentului hemoragic la bolnavii cu Pistivutes of Health Stroke Scale) mai mare de 8 Joc terapeutic este “Stentretriever", un dispozitiv care in teacd $i determina o ald rapida de tip recanalizar tataau embolul se fixeazs intre spirele Gispozitivului este atras in teacé si dispozitiv a dovedit eficienté superioaré trombectoriei mecanice St prin aspiratie in 2 Wecente: SWIFT si TREVO 2.{42,43] td patologie este discutabil din mai multe motive: substra- re obicei embolic, diametrul vaselor este mit © mai ales Goua fluide si nu intre un fluid st un ste intre ot mic terapia poate fi optima doar pein dilatare blanda cu baloane de dimensiun! ionat3, dupa excluderea tomo- ritate NIHSS (The National La ora actuala cel mai important mi dreptul embolului se degaja din oir ulterior dup ce trom- extras. Acest poral ment scor de sevel repetfuzie ini trialuri Rolul stenturilor iin aceas' tul accidentelor ischemice est fata de alte localizari, im acest COP stentul € tesut. in cazurile in care vasul este de dimensiu perforarea embolului cu un ghid coronarian sau mici. 28STENOZA ARTERELOR SUBCLAVICULARE TEHNICA $1 INDICATILE TERAPIEL INTERVENTIONALE Stenozele arterelor subclaviculare sunt cel mai frecvent secundare leziunilor ateros- clerotice, alte cauze mai rar intalnite fiind boala Takayashu, displazia fibromusculara si alte arterite inflamatorii. Constelatia clinica este legata de sindromul de furt vetebro-bazilar, tulburarile ische- mice periferice, claudicatia membrului superior si sindromul furtului coronarian la bolna- vii cu pontaj aortocoronarian cu artera mamari intern’. In general revascularizatia interventionala si chirurgicald a acestor bolnavi se face doar in contextul prezentei simpto- matologiei mai sus mentionate. In cadrul experientei mele am efectuat revascularizatie arteriala subclavicular’ la cAtiva bolnavi la care nu se putea monitoriza tensiunea arteria- 1a datorita leziunilor arterelor femurale superticiale bilaterale si a arterei subclaviculare contralaterale. Un astfel de caz a fost prezentat in capitolul dedicat arterelor renale, fiind efectuata stentarea arterei subclaviculare dupa revascularizatia arteriala renala. Similar revascularizatiei arterelor carotide, si in cazul arterelor subclaviculare evalua- Fea anatomicd neinvaziva prin angiografie CT sau imagistic’ RMN sunt esentiale. fn aces- te conditii, examinarea invaziva este mai simpla si mai ales se poate contura protocolul de revascularizatie cunoscdndu-se raportul vaselor vecine: arterele vertebrale si artera ca- rotid’ comun’ dreaptd. Leziunile sunt de obicei ostiale iar posibilitatea acoperirii artere- lor vertebrale impune stentarea cu precizie, ceea ce implica folosirea stenturilor balon expandabile atat pentru acest aspect ct i pentru prezenta leziunii ostiale si posibilita- tea “recoilului elastic”, Stenozele semnificative la acest nivel sunt cele care au severitate peste 50% si sunt asociate cu elementele clinice mai sus mentionate. Dup’ toate ghidurile si tratatele actuale nu se indic& revascularizatia arteriala la bolna- vii asimptomatici cu stenozd chiar mai sever de 50%.(1,2] {n acest context trebuie notat un studiu foarte important al lui Schillinger (3], care a demonstrat lipsa beneficiului tra- tamentului interventional comparativ cu cel conservativ, cu exceptia ischemiei critice a embolismului distal si a furtului sever. Abordul arterial in stentarea arterelor subclavii este cel femural, cel mai frecvent, desi in ultimul timp abordul radial cAstigi tot mai mult teren mai ales in cadrul ocluziilor. [n figura 1. se prezint cazul unei bolnave cu ocluzie de arterd subclaviculara cu furt corona- rian pe artera mamara interna. Esecul revascularizarii atdt pe cale femurala cat gi pe arte- rarradiald a determinat efectuarea revascularizatiei chirurgicale. In ambele aborduri se folosesc teci cu diametre de cel putin 6F pentru a se putea vehicula cu usurint& stenturile care sunt de dimetre mari: 8-9 mm gi lungimi de 24-28 mm. Pentru a se usura canularea selec- tiv’ a acestor artere se folosesc catetere diagnostice cu curburi preformate care se telesco- peaz in tecile mai sus mentionate si similar patologiei renale si carotidiene ghidurile prolabeaza usor in lumen pentru evitarea angajarii de material embolic din peretele aortic. 33Figura 1. ‘A: Sonda cateter este ang: fierea retrograda a art (4geat’); B: Artera sul mozat Intre artera carotid: n artera coronara stanga. in faza tardiva a coronarografiei se observa opa ci subclavii stingi prin artera mamari interna evidentiindu-se furtul coronarian ati); C: Angiografia postoperatorie releva graftul anast tangi si artera subclavie stangi (sAgeata) Figura 2, ‘A: Stenoz& strénsé proximald a arterei subclaviculare stangi (sigeata); B: Angiografia tionarea stentului al cirui marker proximal apare in aorta (sgeata) iar cel distal respe: (sigeata); C: Aspectul angiografic dupa stentare. control la pozi 2 artera vertebral 34Figura3. A: Stenoz! arteré subclavie stngd cu furt coronarian. Artera subclavie este cus angulatie mare sigeatd), motiv pentru care sa implantat un stent autoexpandabil, dar cu protejarea arterelor mamara nd si vertebrala; B: Aspectul angiografic final, cu cbiectivizarea arterelor emergente (sigeti). Figura 4, A: Restenoza severd in stentul dil de pe artera subclaviculard stinga (sageat); B: Aspectul angiografic dupa rea simpla cu balon cand se opacifiaza artera vertebrald si anterograd (sigeat8), asFigura 5. ‘A: Stenoza 50% a arterei iliace externe drepte, care nu a permis avansarea facila a sondei cateter ghid; B: Aspectul angiografic dupa dilatarea simpla cu balon, fara stenoza reziduala semnificativs, dar cu disectie minim§; C: StenozA strinsi de arterd subclavie (sgeat8), cu lipsa opacifieri arterei vertebrale stdngi, dar cu ‘Opacifiere anterogradi a arterei mamare interne anastomozata la nivelul arterei interventriculare anterioare; D: Dupa stentare, se observa fluxul anterograd gi in artera vertebralé (sigeat’) si lumenul refacut complet la nivelul arterei subclaviculare stangi Figura 6. A: Stenoza sever de arteri subclavie si fie solitard, dezvoltA disecte im respectarea originii arterelor verte dreapta proximal; B: Dup& dilatare simy pl cu balon, care era planuitd jportanta circulard (sigeata), ingiografic dupa stentare, cu z ; Cs As ar brald gi carotid comuna ( ioe sigeti 36Figura 7. ‘A: Stenozi severd la nivelul originii arterei subclavi stngi la un bolnav cu furt coronarian la nivelul arterei mamare stingi (sigeat4), B: Semnalul Doppler care releva fur- tul coronarian ct inversarea initiala sernnificativa a fluxului; C: Aspectul angiografic dupa stentare (sageata) Dz Aspectul Doppler cu normalizarea luxului dupa revascularizatie; E: Restenoza semnificativé in stent, spectul angiografic dup dilatare simpla cu balon Figura 8. AA: Aspectul angiografic al unei stenoze strinse de artera subclavie stingi cu sindrom coronarian acut cu reactie enzimaticd necroticd si supradenivelare de segment ST tranzitori in teritoriul anterior, B; Imaginea angiografica dups stentare cu stent balon expandabilCateterele utilizate sunt simiare celor in stentarea carotidiand, iar ghidurile au lungim de 300 em. Prezenta stenozelor strinse impune folosirea ghidurilor hidrofilice, care insi ¢ bine sd fie schimbate cu ghiduri hidrofobe dupa efectuarea predilatarii, pentru a se evita perforaile arteriale dstale, Predilatarea est obligatore gi se face cu baloane cu 2-8 min mai mici decat stentul folosit. Pregitirea bolnavilor pre si intraprocedural este similard cu cea din patologia carotidiand, implic&nd antiagregare dublé si terapie hipolipemianta. Stenturile folosite sunt cele balon expandabile cu diametre de 8-9 mm, din ratiunile mai sus mentionate, Plasarea stenturilor se face cu protejarea ostiului vertebral sicu prola- barea a 1-2 mm in lumenul aortic pentru a se putea acoperi bine ostiularterei subclavi- culare. fn figura 2. se prezinti plasarea unui stent balon expandabil cu protruzia usoara a stentului in aorta. Reusita angiografica este definitd prin stenozele reziduale sub 30% sau gradiente presionale sub 10 mmHg. Uneori, ca si in cazul bolnavului din figura 3, se folosesc stenturi autoexpandabile datorita tortuozitatii exagerate, care impune aceste stenturi cu celularitate deschisa, in cazul nostru SelfX. Distanta mare fat de ostiul aor- tic si cel vertebral si detasarea lent’ a stentului au fost cheia succesului. Prezenta furtului vertebral este un element protectiv pentru embolizarea acestei artere in timpul proceduri, dar in absenta lui se poate provoca prin hiperemie secundars. {nain- tea stentaril se umflé manseta unui tensiometru pe brat la presiuni superioare celei sisto- lice pentru céteva minute si apoi se decomprima brusc, realizSndu-se astfel un furt protectiv. Rata de reusitd a stentarii arterelor subclaviculare in majoritatea statisticilor este mai mare de 90%.[4,5,6] Cot sunt rare, sub 3% in mplicatiile stentarii arterelor subclaviculare majoritatea statisticilor si sunt legate mai mult de abordul vascular, desi se descrie acci- dentul vascular embolic vertebral.(6] O frecvent’ mai mare a complicatiilor de 9,5% apare a fost efectuata la bolnavii cu furt coronarian si este nului in afara stentului, Prezinté cazul unei bolnave cu restenozi simptomatica (furt Tea cu balon a fost realizata cu succes in ciuda alunecarii re unor baloane cu cutitase de dimensiunea Tespectiva, s-a imol flarii prin fixarea acestuia la iesirea din teaca de dilatare si ostiul arterei subclaviculare. cu cutitase. fn figura 4. se t vertebral) la care redilata- Petate a balonului. Din lipsa bilizat balonul in timpul um- imobilizarea acesteia chiar in ral se caracterizeaz3 turilor musculare a membrului superior respectiv. Simm an - - Simp- tomele constau in ameteli, deficit motor, diplopie, tinitus, vertij si/sau claucicatia mem- brului superior. Figura 5. relevi un astfel de cay i care dupa angioplastie apare umplerea anterograda a arterei vertebrale. rticularitate a constat in prezenta bila- terala a stenozelor de artere iliac , Motiv pentru tarea cu balon a arterei iliace dit in Zona de abord. 38In cadrul leziunilor multietajate, intalnite mai ales in bolile vasculare inlamatorii, poate apérea ischemia severa a membrelor superioare cu dureri de repaus si tulburari trofice dista- Je. Revascularizatia arteriala la nivelul arterei subclaviculare poate fi suficient pentru iesirea din condita critica si vindecarea leziunilor trofice. in figura 6. se expune cazul unei ast- fel de bolnave, cu boala inflamatorie cronicd la care revascularizatia proximala a dus re- zolvatea ischemiei critice cronice. inunele cazuri leziunile stenozante depasesc cadrul aterosclerotic ca si etiologie si topo- grafie. in figura 6. leziunea stenozanta de tip inflamator arterial este situat distal de originea trunchiului brahiocefalic si este cauzatoare de ischemie critic’, motiv pentru care s-a efectuat dilatare simpla cu balon. Datoriti disectiei procedurale, a fost necesari plasa- rea unui stent balon expandabil cu dificultatea impusa de protejarea ostiului carotidei comune. In acest context au fost necesare incidente angiografice multiple, care au per- mis plasarea corect a stentului. Sindromul furtului coronarian constd in inversarea fluxului sanguin din artera mamari interna in artera subclavie secundar leziunii semnificative hemodinamic din artera subcla- vie. In figura 7. se observa reversul sistolic la examinarea Doppler transtoracic’ intr-un caz cu restenozé in stent. Tabloul clinic tn aceast conditie este reprezentat de un spec- tru larg, de la ischemia miocardic& silentioas’ evidentiat doar la testele de stres, pana la sindroamele coronariene acute. Prezenta sindroamelor coronariene acute in contextul stenozei de artera subclavie si furt coronarian este putin uzuald si necesit cateva mentiuni. tn practica medical am intAlnit un astfel de caz si exist’ si date raportate in literatu- 14,[9,10,11] In figura 8. se descrie un astfel de caz, in care bolnavul a prezentat angina pectorala spontand cu reactie enzimaticd si modificari ECG de tip nectozi miocardic’. Interpretarea acestei reactii enzimatice implicd mai degraba un infarct miocardic de tip 2ca simecanism de producere dupa clasificarea actuala a infarctului miocardic acut dec&t microembolismul caracteristic placii instabile.[12,13] In concluzie, stentarea stenozelor de arteri subclavie se adreseazi doar bolnavilor simptomatici si foloseste de obicei stenturi balon expandabile umflate la presiuni nomi- nale si cu respectarea vaselor emergente: artera vertebral8 sat/si artera mamara interna. Procedura are o rat micd de complicatii cu reusita peste 90% si cu patent bun’ pe ter- ‘men lung la operatorii cu experienta.STENOZA ARTERELOR RENALE DEFINIREA STENOZELOR DE ARTERA RENALA Stenoza de arterd renal poate fi semnificativa hemodinamic, adici si se manifeste prin hipertensiune arterialé (HTA) si/sau insuficien renala sau nesemnificativa, solitard, din punct de vedere functional. Probabil acest aspect sti la baza controversei actuale cu privire la eficienta tratamentului prin revascularizatie in aceasta patologie profund contro- versat din acest punct de vedere. In acest context devine esentiala definirea semnificatiei hemodinamice si implicit stabilirea terapiei corecte interventionale care are drept scop imbunatatirea functiei renale si/sau scdderea importantd a valorilor tensiunii arteriale. Examinarea “gold standard” in patologia arteriala raméne arteriografia, astfel incat defi- nirea stenozei semnnificative hemodinamic de arterd renalA implica aceast examinare. Dup& White [1] stenozele de artere renale se clasificd in nesemnificative si semnificative, cele semnificative implicénd urmatoarele caracteristici: obstructie intre 50-69% cu gradient mediu presional mai mare de 10 mmHg sau obstrucfiile >70%. Trebuie subliniat ins’ faptul c& determinarea gradientului de presiune prin catetere poate fi interpretabil datorita diametrului mai mare a acestor catetere.(2] Recent noul ghid SCAI [3] recomanda evaluarea stenozelor cuprinse intre 50 si 70% in functie de gradientul de presiune determinat prin catetere mai mici de 4F sau ghiduri presionale de 0,014 inch. Aparitia gradientului mediu de presiune mai mare de 10 mmHg la aceste doua examinari este sugestiv pentru stenoza semnificativa, iar absenta, pentru cea nesemnificativa. {in acest ghid autorii recomanda determinarea gradientului de presiune hiperemic la aceast categorie de bolnavi cu leziuni intermediare. Aparitia gradientului de presiune mai mare de 20 mmHg la administrarea intrarenal de papaverind 30 mg sau dopamin’ 50 ug/kcorp sunt sugestive pentru stenozele semnificative. Determinarea markerilor umo- rali ar prezenta un interes deosebit in contextul definirii severitdtii stenozei prin examinirile morfologice neinvazive: angiografia computer tomograficd (CT) si imagistica prin rezo- nant magneticd nucleari cu substan} de contrast (IRM). BNP-ul seric se pare cA este elevat la bolnavii cu HTA sever renovasculara si confer caracterul reversibil dupa revas- cularizare.[1] Elementul esensial in determinarea abordului terapeutic al leziunii il are impac- tul clinic: prezenta hipertensiunii arteriale cu urmatoarele caractere: HTA acceleratd (agravarea hipertensiunii brusc), HTA rezistenta (imposibilitatea controlarii valorilor tensionale cu trei regimuri medicamentoase) si HTA malign’,[4] Deteriorarea functiei renale in timpul revascularizatiei este descrisd frecvent in litera- turd si sustine actuala controversa terapeuticd (tratament medicamentos vs stentare). Embolizarea periprocedurala din cadrul revascularizarii stenozelor aterosclerotice este implicata in deteriorarea functiei renale, aldturi de nefrotoxicitatea substantei de contrast. ayfn final putem spune cd aceast controversa ar putea fi inchisé prin selectarea corect a cazurilor supuse revascularizarii interventionale si imbunatatirii tehnicii interventio. nale, Probabil cd terapia patologiei aterosclerotice a arterelor renale se apropie foarte mult de cea carotidiand in care microembolismul joacd un rol important. Prin alegerea corect4 a cazurilor probabil se va reabilita rolul stentZrii arteriale renale in aceasta controversati patologie. Aceasti selectie a lipsit in marile trialuri gi subliniaza de fapt abordarea unor stenoze nesemnnificative hemodinamic. Trialurile ASTRAL, STAR si CORAL au dovedit lipsa beneficiului revascularizatiei arteriale renale vs terapia medicamentoasé [5] Trialul CORAL, recent publicat, a fost conceput sé elimine deficientele celor dous trialuri ante- rior mentionate. Trei elemente majore sunt ins imputabile acestui ultim studiu: ~30% din bolnavi au avut valori tensionale mai mici de 160 mmHg la recrutare, — media stenozelor arteriale a fost de 66-67% adica, evident s-au stentat artere fard leziuni hemodinamice semnificative si in sfarsit ~ folosirea filtratului glomerular estimativ ca si element estimativ al functiei re- nale, care s-a dovedit lipsit de valoare in aceste cazuri.[6,7] Cele mai frecvente cauze generatoare de stenoze de arter renal sunt: ~ ateroscleroza = displazia fibromusculara ~ disectia arterial’ = boala Takayashu Leziunile aterosclerotice sunt cele mai frecvente, intereseazA de obicei regiunea ostialé si sunt progresive. Exist o rata de ocluzie arterial in acest context aterosclerotic de aproximativ 16% pe an, ceea ce poate duce la insuficiensa renala severd.(1] Evident se inchi- de un cere vicios in care ateroscleroza determina HTA, care la randul ei agraveazA atero- scleroza si functia renalé, implicit aceasta din urma agravnd si ea evolutia acestei boli cronice inflamatorii. Leziunile stenotice din displazia fibromusculard de obicei respect ostiile arteriale fiind localizate in portiunea medie a arterei renale. Boala este progresiva si de obicei nu duce la ocluzia arterial’. Experienta clinic’ m-a pus in fafa ctorva cazuri de stenoze ostiale non aterosclero- tice care cu certitudine aveau o componenta congenitala aparand la tineri gi care au fost foarte rezistente la dilatarea cu balon chiar la presiuni foarte mari de 20 Atm. In figura 1. se prezint& cazul unei tinere de 30 de ani cu hipertensiune arterial rezistenti la care presiunile de umflare ale balonului au depisit 20 de atmosfere sia necesitat prezenta unui ghid suplimentar, simuland tehnica balonului cu cutitase. Folosirea baloanelor cu cutitase (cutting balloon”) este mult prea agresiva gi in aceste cazuri are un risc crescut de ruptu- 18 de arter3 renal’. Elemente clinice care sugereazd prezenta stenozei semnificative de arterd renald _ Oricare din datele mentionate mai jos sugereazi stenoz de arter’ renal semnifica- tiv si reprezinté un element important nu numai pentru “screening-ul” acesteia cAt #1 pentru conferirea semnificatiei hemodinamice, aspect esential in tratamentul corect al acestei afectiuni: -varsta de debut a HTA: sub 30 de ani sau HTA —HTA acceleraté, rezistent3 sau malign’, eee ee 2~ asimetrie in dimensiunea rinichilor, respectiv unul dintre rinichi mai mic cu 1.5 cm comparativ cu cel contralateral; ~edemul pulmonar cu debut brusc si mai ales fara cauzi ejectie normal; ~ agravarea sau aparitia insuficientei renale 1a bolnavii la care s-a introdus tera: pia cu inhibitori de enzima de conversie sau antireninica . Evident combinarea lor creeaz& o putere diagnostic mult mai mare. evidenta si fractie de TTEHNICA ANGIOPLASTIEI IN STENOZELE DE ARTERA RENALA Tratamentul antiagregant preprocedural este similar cu cel din procedurile coronariene elective clasice incluzdnd aspirina i clopidogrelul. Prin analogie cu patologia coronarian’ si carotidiana in stentarea renala se pot folosi doze mari de atorvastatina fiind cunoscut efectul benefic preprocedural in leziunile aterosclerotice * (“a se vedea capitolul respec- tiv). In cadrul pregatirii preprocedurale este foarte importanta hidratarea corecté, mai ales la bolnavii cu insuficienta renala si reducerea dozelor de hipotensoare drastice pentru evi- tarea hipotensiunii postprocedurale legate de reechilibrarea balantei sistemului renina angiotensin&. Tratamentul cu dubla antiagregare plachetard este limitat la acesti bolnavi doar la patru s&ptiméni dupa stentare. Terapia de cursi lungs este similard cu cea din orice boala ateroscleroticd, impundnd profilaxia secundard. Abordul interventional actual include abordul brahial si cel femural. Eleganta abor- dului radial este ins umbrita de necesitatea cateterelor ghid mai lungi decat cele uzuale coronariene sau abordul radial stng care poate conferi o distant mai scurt decat abor- dul radial drept. Abordul brachial, prin rata complicatiilor locale, scade avantajele abordarii cranio-caudale. : Sondele de ghidaj in mod uzual sunt cu diametru de 6F, ceea ce permite vehicularea majoritatii ustensilelor necesare procedurii de revascularizatie. Este posibild ins& folosirea de sonde de 7F in cazuri particulare, de exemplu folosirea baloanelor impregnate cu citos- tatice (drug eluting balloon DEB). Abordul femural clasic de obicei foloseste aceleasi cate- tere ghid de 6F, dar elementele negative sunt legate de imobilizarea la pat a pacientului sau/si costurile ridicate ale spitalizarii, ale folosirii dispozitivelor de inchidere si evident compli- catiile locale inghinale. Abordul radial este superior fn cazurile fn care arterele renale au o taiectorie descendent si in aceste cazuri se folosesc catetere tip “Multipurpose” sau “Hockey Stick”. in general cateterele folosite fac parte din categoria Judkins Right in ambele abor- duri depinzand evident de tipul de origine al arterei renale si patologia generatoare. Leziunile aterosclerotice datorit localizrii ostiale si a necesitatii implantrii de sten- turi implicd o alegere atenta a cateterului ghid, care sa permita stabilitate dar si usurinta in. Plasarea ostiala a stentului, adicd o degajare facild a cateterului ghid. Se admite clar la ora actuala c& doar patologia ateroscleroticd a arterelor renale implica plasarea de stenturi. Experienta ne-a determinat ins s& folosim stenturi si in patologia din displazia fibro- ‘musculard si boala Takayashu cel putin datoritd ocluziei arteriale acute sau cronice, dup cum se observa in figurile 2. si 5. 43Stenturile folosite sunt cele balon expandabile datorita pozitionarii facile in zona ostials, Se foloseste un raport unu la unu cu vasul tint, durata minima de umflare de 15-29 secunde si mai ales plasarea protruziva a stentului 1-2 mm in aort cu post dilatarea zone ostiale, Rezultatul final adecvat se obtine dupa expandare corectd a stentului cu o stenozi teziduala < 10% desi se accept si stenoze reziduale de 30%. Exist mai multe tipuri de stenturi balon expandabile dedicate arterelor renale, dimensiunile variind intre 5 si 7 mm diametru cu lungimi de 18-24 mm: Express (Boston Scientific) Hippocampus (Medtronic, are o structura aparte care permite supraexpandare ostialé mai precis’), RX Herculink Elite Renal (Abbot). Uzual se folososec ghiduri din gama coronariana cu evitarea celor hidrofi- lice $i incurajarea predilatai leziunii dupa aceleasi principii ca gi la vasele coronariene. Prezenta leziunilor calcifice poate impune folosirea de baloane de dilatare tip “Angiosculpt” sau “Cutting balloon” desi prudenta impune folosirea lor mai ales la leziunile de restenoz in ‘stent pentru a evita perforarea vasului. Folosirea mijloacelor de protectie antiembolica ar fi justificata prin prezenta microembolizarii si influenta sa asupra functiei renale. Datele din literatura sunt sporadice si limitate datorita dificultatilor tehnice legate de folosirea dis- pozitivelor de protectie din patologia carotidiand sau coronariani.[8] Displazia fibromusculard este cea de-a doua cauzi de HTA renovasculara si ridic& anu- mite aspecte particulare. Dilatarea simpla cu balon este tratamentul de electie iar rezul- tatele dupa aceasta procedura sunt foarte bune, Rata de reusitd tehnica in stentarea renala fn leziunile aterosclerotice este peste 95% iar dilatarea simpla cu balon in aceste leziuni are o rata de reusita chiar superioara.{7] Stentarea intra in discutie in displazia fibromusculard doar in cadrul complicatiilor majore: disectia sau ruptura vasculard. Problema majora din aceasta boali este legata de dificultatea diagnosticului angiografic in anumite cazuri cAnd vizualizarea stenozelor diafragmatice este foarte dificil. In aces- te circumstante se impune mdsurarea gradientului intravascular sau evaluare prin eco- grafie intravasculara sau tomografie de coerenta optic’. fn figura 2. se prezinté un astfel de caz in care s-a practicat stentarea proximalé a arterei renale secundar unei disectii dup dilatare simpli cu balon cu mai multi ani in urmi. La acest caz s-a practicat ulterior ecografia intravasculara pentru a defini stenoze- le distale stentului de tip dizplazic, care angiografic erau nesemnificative desi clinic apareau elemente de HTA secundara. Ecografia intravasculard a demonstrat prezenta leziu- nilor semnificative ceea ce a impus redilatarea. in figura 3. se prezinta aspectul tipic al unei stenoze semnificative datorate displaziei fibromusculare, care este neechivocd din punct de vedere al semnificatiei hemodinamice. Boala Takayashu poate conferi aspecte tehnice deosebite legate de necesitatea utilizari de presiuni mari de umflare a balonului datorita fibrozei extensive greu de destins $i @ ratei mari de restenozi. Figura 4, relevi un asfel de caz in care leziunea renalA s-a aS0- ciat cu leziune de artera mezenteric&, iar angioplastia a fost partial eficient& datorité fe- sutului fibros rezistent la expandarea balonului. in schimb, in Figura 5. leziunile inflamatorii din boala Takayashu atat de arterd subclavie cat gi de arteri renal au fost “leziuni moi” care s-au dilatat usor. Spre deosebire de displazia fibromuscular, aceast§ boala poate evolua spre ocluzie ceea ce impune folosirea stenturilor, de altfel impusé de rata mare de restenoza. “4