Sindromul febril la copil

în practica medicului de
familie
 În practica medicală de ambulator febra reprezintă un
simptom frecvent întâlnit. Ea este definită ca și creșterea
temperaturii corpului peste valoarea normală admisă (37° C).

Temperatura corpului variază după :

 Ritmul circadian : temperatura vesperală este mai mare

decât cea matinală;

 Sex : la sexul feminin temperatura este mai mare cu

aproximativ 0,5°C;

 Vârstă : este mai mare la copil, decăt la vârstnic;

 Efortul fizic : crește în timpul activității fizice.

Este important ca monitorizarea temperaturii să se

realizeze corect.
 În acest scop termometrul poate fi amplasat
în diverse regiuni anatomice ale corpului.
Temperatura normală are variații raportate la zona
măsurată și tehnica utilizată.

Tabel 1 : Variații temperatură corporală

Regiune corp Valoare temperatură

Cavitate bucală 36,5 – 37,5

Axilă 36,5 – 37,0

Rect 37,0 – 38,0

Timpan 36,0 – 38,0

 Tehnica de măsurare a temperaturii intrarectale :

o sterilizare termometru (cu apă și săpun);

o Lubrefiere vârf termometru cu vaselină;

o Poziționare copil în decubit dorsal, cu genunchii flexați

pe abdomen;

o Introducere vârf termometru în anus, aproximativ 2 cm;

o După cca 1-2 minute se extrage termometrul și se

vizualizează valoarea indicată;

o Resterilizare termometru.
 Tehnica de măsurare a temperaturii axilare :

 Sterilizare termometru;

 Poziționare vârf termometru axilar central și flexia pasivă

a brațului copilului pe corp;

 Menținere termometru 1-2 minute;

 Extragere termometru ;

 Citire valoare indicată;

 Resterilizare termometru.
 Măsurarea temperaturii orale se recomandă copiilor
cu vârsta peste 5 ani. Vârful termometrului va fi poziționat
sublingual, urmat de contenția lui (gura închisă, limba
apăsată în jos). El va fi menținut aproximativ un minut după
care va fi extras și se va citi valoarea de temperatură
indicată.
O altă tehnică de măsurare uzitată este cea
timpanică.
Vârful termometrului se introduce ușor în canalul auditiv
extern, se menține câteva secunde, după care se extrage
și se citește valoarea indicată. Necesită experiență,
existând risc de accidente (perforare membrană timpan).
 Sindromul febril în general se compune din trei
faze principale : prodromul, faza de stare și
defervescența.

Tabel 2 : Fazele sindromului febril

Faza Simptomatologia
Prodromul • Astenie, cefalee, frison,
mialgii, artralgii
Faza de stare • Tegumente calde și
hiperemice, tahicardie,
tahipnee, transpirații
profuze
Defervescența • Normalizarea valorilor
febrile, reducerea tahipneei
și tahicardiei
 Tipuri de curbe febrile

o Febra continuă (febra în platou)

 Se menține la valori înalte, în general peste 38 grade, cu
variații sub 1 grad Celsius între 2 măsurători
 Este caracteristică bolilor infecțioase acute, de tipul
pneumoniilor pneumococice, erizipelului, febrelor tifoide,
tifosului exantematic
o Febra intermitentă :
 are variații mai mari de 1 grad între 2 măsurători
 curba febrilă are aspect de dinți în fierăstrău
 Se întâlnește în supurații profunde, septicemii, infecții
bronșice, urinare
o Febra remitentă
 Variațiile febrile sunt preponderent diurne și se mențin
relativ constant peste 37 grade Celsius
 Apare în tuberculoza pulmonară, viroze, bronhopneumonii
o Febra recurentă
 Episoadele febrile alternează cu cele de afebrilitate și
sunt aproximativ egale ca durată
 Apare în leptospiroză, bruceloză, limfogranulomatoza
malignă
o Febra ondulantă
 este relativ asemănătoare cu febra recurentă,
dar variațiile termice sunt mai mici, iar
perioadele de afebrilitate sunt înlocuite cu
perioade de subfebrilitate
 poate apărea în bruceloză, neoplazii
o Alte tipuri de febră :
• Febra habituală este un tip de febră întâlnită la
persoane clinic sănătoase și corespunde unor
temperaturi ușor ridicate față de normal
• Febra septică are variații mari diurne și este
acompaniată de frisoane și transpirații profuze și
însoțește sindroamele septicemice
• Febra de cateter este secundară unor manevre invazive
(cistoscopie, cateterizări) și se datorează unei
bacteriemii tranzitorii
• Febra psihogenă este datorată unui stimul emoțional și
este tranzitorie
• Febra neregulată poate să apară în boli de sistem,
endocardite, supurații, septicemii
 Examenul clinic al unui copil febril

În cadrul examenului fizic vor fi evaluate cu prioritate

semnele vitale (stare de conștiență, puls, tensiune arterială și
frecvență respiratorie).
Examinarea copilului va fi efectuată pe segmentele
corpului (cap, trunchi, membre), această metodă de
examinare oferind informații esențiale într-un termen foarte
scurt.
Este important aspectul general, complianța și
răspunsul la examinare. Astfel, un copil apatic și cu aspect
general modificat ridică mai multe probleme, comparativ cu un
copil febril compliant.
La sugari, pentru o mai mare acuratețe, temperatura va
fi măsurată intrarectal.
Prin examenul clinic vom căuta semnele afecțiunilor
patologice cauzatoare de febră.
 Examenul fizic, manifestări și cauze posibile de febră
Starea Simptome Patologii
generală și și semne posibile
segmentul
examinat
stare generală modificată, apatie, răspuns slab la meningo-encefalită, septicemie
stimuli
cap –fontanele bombate encefalită sau meningită
depresate gastroenterite cu SDA
- timpan bombat congestiv otită medie
gât adenopatie IACRS, limfadenite

trunchi–plămâni tuse, wheezing, tahipnee, raluri Infecții de tract respirator

inferior (bronșiolite, pneumonii)

abdomen sensibilitate, absența zgomotelor ocluzie, apendicită, pielonefrită

intestinale
membre- tumefacții, sensibilitate articulară artrite, osteomielite
articulații

tegumente eritem focal cu edem celulită, erizipel

purpură purpură H-Schonlein, neoplazii
paloare anemie
erupție maculo-papuloasă varicelă, rujeolă, rubeolă
 Febra acută
• este o stare febrilă cu o durată de până la 7 zile

• Este caracteristică sugarului și copilului mic

• Este cauzată de :
• Infecții virale respiratorii și gastro-intestinale (rino-faringite
acute, gastro-enterite);

• Infecții bacteriene acute (bronșiolite, pneumonii, otite, infecții de

tract urinar);

• Administrare de vaccinuri (reacție post-vaccinală). Acest tip de

febra are o durată între câteva ore și câteva zile.

Este util pentru medicul de familie să fie familiarizat cu algoritmul de

diagnostic și tratament în sindromul febril acut.
 Sindromul febril acut la copil
Algoritm de diagnostic și tratament

Copil febril,
temp.≥38°C

Status general

modificat -tulburari de conștiență

bun -conștient
-cooperant -apatie
-prezente semne meningeene
-absență semne meningeene -cu vărsături, SDA
-fără vărsături, SDA

Tratament ambulator: • Acordare prim ajutor

o Măsuri generale (îmbrăcăminte ușoară, aport hidric • Internare în unitate spitalicească specializată
corespunzător);
o Măsuri fizice (băi progresiv răcite, împachetări parțiel
și generale)
o Tratament medicamentos (antipiretice, antibiotice)
 Examenele paraclinice recomandate în sindromul febril

Sunt utile atât pentru diagnostic, cât și pentru monotorizarea evoluției

febrei. În acest scop se vor efectua următoarele examinări de rutină :

 Hemoleucogramă completă (cu tabloul sanguin);

 Viteza de sedimentare a hematiilor;

 Examen complet de urină;

 Urocultură ± antibiogramă;

 Examen radiologic toraco-pulmonar;

 Examen coproparazitologic și de digestie;

 Reacția Gregersen (pentru depistarea hemoragiilor oculte din scaun;

 Coprocultură (dacă este prezentă diareea);

 IDR-ul la tuberculină (în context epidemiologic);

 Proteina C-reactivă.
 Sindromul febril prelungit (febra cronică, febra de
origine necunoscută FON)

FON este definită prin :

 temperatura intrarectală peste 38 grade C;

 absența unei patologii tranzitorii, autolimitante;

 absența unei boli cu semne și simptome clare;

 nu sunt prezente modificări ale rezultatelor testelor de primă intenție.

FON este clasificată în 4 categorii:

1. FON clasică :

- febră mai mare de 38 grade C peste 3 săptămâni;

- diagnostic incert după 3 consultații ambulatorii

2. FON neutropenică :

- asociază în plus față de FON clasic un număr de neutrofile periferice sub

500/mm³
 3. FON asociat cu HIV :

- Febră peste 38° C cu o durată de peste 4 săptămâni;

- Copil cunoscut cu infecție HIV.

4. FON nosocomial :

- copil spitalizat cu febră prelungită de peste 38°C ;

- absența semnelor de infecție la internare;

- diagnostic incert după3 zile de evaluare;

- absența culturilor microbiologice de incubație.

În contextul unui sindrom febril prelungit este util ca medicul de famile să

fie familiarizat cu cauzele probabile ale acestuia. În mod uzual, acestea sunt
clasificate în 4 mari categorii :

 Infecțioase (25-50% din total);

 Boli inflamatorii și de colagen (10-20% din total);

 Neoplazii (5-35% din total);

 Altele (15-25% din total).

 Cauzele infecțioase ale FON

Cauzele sindromului febril prelungit la copil sunt în principal

de etiologie infecțioasă.

 Boli infecțioase cu FON din sfera ORL :

• Faringita cronică
• Proces inflamator al faringelui, determinat în general de virusuri și de
streptococul betahemolitic de tip A. Faringita streptococică poate
prezenta o formă severă, în care curba febrilă are aspect neregulat
timp de 4-8 săptămâni.

• Sinuzita cronică
• Este definită ca inflamația sinusurilor paranazale, cele mai afectate
fiind cele maxilare și etmoidale. Este însoțită de un sindrom febril
prelungit, care asociază tuse nocturnă, cefalee, obstrucție nazală.
 • Otita medie supurată :
• Poate cauza febră prelungită, dacă terapia antibiotică este suboptimal
administrată, sau daca se complică cu mastoidită, meningită, abces
cerebral

 Infecții pulmonare cu FON .

• Pneumonii :
• Sunt cauzate de o varietate de agenți etiologici și sunt însoțite de febră
prelungită, dacă apar pe un teren imunodeprimat, sau sunt complicate
cu abcese pulmonare sau cu pleurezie

• Tuberculoza pulmonară:
• Este determinată de Mycobacterium tuberculosis

• Este însoțită de sindrom febril prelungit (subfebrilități, tuse seacă,

transpirații nocturne și scădere în greutate)
 Mononucleoza infecțioasă :
• Cauzată de virusul Epstein Barr

• Este cea mai frecventă cauză virală de FON

• Tabloul clinic include : febră prelungită, fatigabilitate, faringo-

amigdalită, adenopatie laterocervicală, spleno și hepatomegalie

 Alte cauze infecțioase asociate cu FON :

• Infecțiile sistemul nervos central : meningite, encefalite, abcese
cerebrale

• Endocardita bacteriană

• Infecții hepatice : hepatite, abcese hepatice, colecistite

• Infecții urinare : pielonefrita cronică, abcesul perirenal

• Infecții cu mycobacterii atipice

• Malaria
 FON și bolile autoimune

 Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ) :

o Este o afecțiune a țesutului conjunctiv;

o Asociată cu febră intermitentă și prelungită (3-8 săptămâni);

o Febra este însoțită de rash reumatoid, artrită, hepato-splenomegalie;

 Lupusul eritematos sistemic (LES) :

o Proces inflamator cronic, care afectează sistemic organismul;

o Febra poate să apară la debut, sau poate însoți perioada de stare;

o Asociază manifestări cutanate, artrită, manifestări neurologice,

renale.
 Reumatismul articular acut (RAA)

 Majoritatea cazurilor apar la copii între 5-15 ani;

 Semnele clinice majore sunt : poliartita migratorie, cardita, nodulii

subcutanați și eritemul marginat;

 Manifestările minore sunt : febră, artralgii, ASLO crescut, modificări

EKG;

 Sindromul febril are o durată, în medie, de peste 3 săptămâni și este

considerat un indicator al inflamației articulare. Se poate prezenta
ca o subfebrilitate prelungită, sau ca o febră neregulată. El se
remite sub tratament cu Acidacetilsalicilic (Aspirină).
 Neoplaziile și FON – ul

Bolile neoplazice reprezintă o cauză importantă de

sindrom febril prelungit la copil.

Cea mai frecventă boală malignă infantilă este leucemia.

Ea este însoțită de o febră moderată și neregulată (febra

leucemică).

Linfoamele maligne sunt caracterizate de o febră

ondulantă, cu durata de câteva săptămâni și care poate fi urmată
de afebrilitate.

Nefroblastomul (tumoră malignă renală) este însoțit uneori

de febră prelungită, iar peste 80% dintre copii prezintă o masă
abdominală localizată în loja renală.
 Alte cauze de FON

 Febra periodică :
• Este o febră de tip recurent, în care perioadele febrile alternează cu
perioade asimptomatice.

• Principalele forme de febră periodică sunt ;

o Febra mediteraneană familială : boală autozomal recesivă, asociază artrite,
serozite (dd cu RAA);

o Sindromul Marshal : definit de acronimul PFAPA (febră periodică, afte

bucale, faringită și adenopatie cervicală. În perioada de afebrilitate copilul
este clinic sănătos.

 Febra de origine centrală :

• Este determinată de : traumatisme cerebrale, TU cerebrale, hemoragii
subarahnoidiene sau intracorticale;

• Febra este cauzată de infecția posttraumatică sau terapia

medicamentoasă
 Traumatismele :
• Traumatismele cu hematoame, hemoragii masive sau necrozante,
precum și arsurile pe suprafețe mari, pot fi însoțite de un sindrom
febril prelungit (febra de resorbție);

 Medicamentele și drogurile :
• Antibioticele pot cauza alergii medicamentoase, caracterizate prin :
febră prelungită, bine tolerată, care cedează la sistarea tratamentului
antiinfecțios, erupții cutanate;

• Cocaina poate determina tulburări de termoreglare (hipertemie

prelungită).

 Febra simulată (falsă) :

• Apare frecvent la copiii mari, proveniți din familii dezorganizate, sau cu
probleme școlare;

• Este un diagnostic de excludere (clinic și paraclinic relații normale).

 Complicațiile sindromului febril

 Convulsiile febrile :
• Sunt determinate de ascensiuni febrile rapid instalate, care depășesc în
general 38°C;

• Sunt de tip tonico-clonic, generalizate;

• Apar brusc și în marea majoritate a cazurilor se remit spontan;

• Criterii de definire :
 Context febril prezent (peste 38°C);

 Durată scurtă (sub 15 minute);

 Excludere anomalii neurologice : infecții SNC;

 Frecvent este afectat copilul între 3 luni și 5 ani.

 Tratament : diazepam intravenos lent 0,5mg/kg corp/doză sau intrarectal

(Desitin), antitermice, împachetări reci
 Hipertermia :
• Este o anomalie gravă a termoreglării, definită printr-o temperatură
centrală de peste 41°C, care poate asocia :
o Stare toxică : somnolență, cianoză;

o Modificarea stării de conștiență : confuzie, letargie, comă;

o Manifestări respiratorii : wheezing, tahipnee;

o Manifestări cardiace : tahicardie, hipotensine arterială;

o Manifestări renale : oligurie, hematurie;

o Manife:stări hepatice : hepatalgii, icter.

• Tratamentul va fi instituit de urgență, având în vedere riscul crescut

de deces sau de sechele neurologice. În acest scop se va urmări :
o Reducerea temperaturii prin îndepărtarea îmbrăcăminții și băi generale
(temperatura apei cu 1-2 °C mai mică decât cea a copilului);

o Administrarea de antitermice (Paracetamol, Ibuprofen, Algocalmin);

o Internarea în spital, pentru combaterea complicațiilor.

 Șocul termic :
• Reprezintă o formă agravată de hipertermie (peste 41,1°C), asociată cu
suferințe neurologice;

• Grupa de risc este reprezentată de sugari și copiii mici;

• Tabloul clinic este caracterizat de :

o Hipertermie;

o Tulburări de conștiență;

o Tulburări cardio-vasculare : tahicardie peste 130 bătăi/ minut, hipotensiune

arterială, cianoză;

o Tulburări neurologice : tremor, convulsii;

o Tulburări respiratorii : dispnee cu tahipnee;

o Alte tulburări : digestive, renale.

• Tratamentul constituie o urgență medicală și are 2 obiective :

scăderea temperaturii corporale și tratamentul complicațiilor.
 Tratamentul sindromului febril

Copilul febril reprezintă o provocare pentru medicul de

familie.

Schema terapeutică va fi adaptată în funcție de :

• Nivelul febrei;

• Vârsta copilului;

• Etiologia sindromului febril;

• Prezența complicațiilor.

Tratamentul va include :

o Măsuri cu caracter general;

o Remedii fizice de scădere a temperaturii;

o Administrare de antipiretice;

o Administrare de antibiotice.
 Măsuri cu caracter general
 repaus relativ la pat (în funcție de vârstă);

 menținerea unei temperaturi ambientale constante (19-20°C);

 îmbrăcăminte sumară;

 rație hidrică corespunzătoare;

 aport alimentar adaptat vârstei și greutății.

Remedii fizice de scădere a temperaturii

 băi călduțe, răcite progresiv;

 pulverizare de vapori de apă pe suprafața corpului;

 împachetări parțiale sau generale;

 Microcalupuri de gheață axilar, la nevoie.

 Administrarea de antipiretice

Antitermicele reduc nivelul febrei și previn complicațiile

acesteia. Se utilizează :
• De primă intenție :
o Acetaminofen (Paracetamol) - în doză de 10-15 mg/ kg corp/ po sau
intrarectal;

o Ibuprofen - în doză de 10 mg/ kg corp/ po;

Unii practicieni preferă administrarea alternativă de Paracetamol și

Ibuprofen, la intervale de 4 ore.

• De rezervă :
o Acidacetilsalicilic (la copiii peste 12 ani) – în doză de 15 mg/ kg corp/
zi;

o Metamizol sodic (Algocalmin) – în doză de 15 mg/ kg corp/ doză , în

cazul sindroamelor febrile care nu cedează la antitermicele uzuale.
 Administrarea de antibiotice

Inițierea tratamentului antibiotic este rezervată cazurilor de

sindrom febril asociat cu semne și simptome de infecție.

Vârsta copilului este determinantă pentru alegerea

antibioticului. În ambulator se preferă următoarele :
 Amoxicilină suspensie orală, în doză de 20-25 mg/ kg corp/ zi ;

 Amoxicilină + acid clavulanic po, în doză de 25-30 mg/kg corp/ zi;

 Cefuroxim suspensie, în doză de 20 mg/ kg corp/ zi;

 Phenoximetilpenicilina suspensie, în doză de 25-50 mg/ kg corp/zi.

Este rezervată pentru cazurile de infecție cu streptococ
betahemolitic de grup A;

 Azitromicină suspensie, în doză de 10 mg/kg corp/ zi.

 În concluzie, febra reprezintă o reacție de apărare

a organismului împotriva agresiunii agenților infecțioși,

sau o componentă în patologia bolilor inflamatorii

noninfecțioase.

Ea va fi tratata per primam în situațiile

amenințătoare de viață (hipertermia și șocul termic), în

restul situațiilor tratamentul sindromului febril fiind

doar o componentă a tratamentului bolii cauzatoare.