SOLLICITUD D'INTELOCUTRIA D'INTERNAMENT D'UN

PRESUMPTE INCAPA
SOLICITUD DE AUTO DE INTERNAMIENTO DE UN PRESUNTO
INCAPAZ
A DADES DE LA PERSONA SOLLICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI / DNI

ADREA (CARRER / PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NMERO Y PUERTA) CP

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO

B COMPAREIX I MANIFESTA / COMPARECE Y MANIFIESTA

(1/3) EXEMPLAR PER ALS JUTJATS DE PRIMERA INSTNCIA I INSTRUCCI / EJEMPLAR PARA LOS JUZGADOS DE PRIMERA INSTANCIA E INSTRUCCIN

Que D./Sra. amb DNI

natural de ( ) est diagnosticat/a de
malaltia que no li permet tindre capacitat de decisi sobre les ms elementals necessitats personals, per la qual cosa pot patir
possibles causes d'incapacitat de carcter psquic.
Que a causa de la seua situaci social necessita ser ats/a en una Residncia Assistida de 3a Edat. No obstant aix, a causa
de la seua falta de capacitat, no pot manifestar per ella mateixa la seua voluntat d'ingrs i permanncia en una Residncia, per la
qual cosa en compliment de l'article 763.1 de la Llei 1/2000, de 7 de gener, d'Enjudiciament Civil:
Que D./Doa con DNI
natural de ( ) est diagnosticado/a de
enfermedad que no le permite tener capacidad de decisin sobre las ms elementales necesidades personales, por lo que puede
padecer posibles causas de incapacidad de carcter psquico.
Que debido a su situacin social necesita ser atendido/a en una Residencia Asistida de 3 Edad. No obstante, debido a su falta
de capacidad, no puede manifestar por ella misma su voluntad de ingreso y permanencia en una Residencia, por lo que en
cumplimiento del artculo 763.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil:

C SOLLICITUD / SOLICITUD

SOLLICITA al jutjat que tenint per presentat este escrit, l'admeta, tenint per promoguda l'autoritzaci judicial prvia per a
l'internament del presumpte incapa en una Residncia Assistida adequada a les seues necessitats.
SOLICITA al juzgado que teniendo por presentado este escrito, se sirva admitirlo, teniendo por promovida la autorizacin
judicial previa para el internamiento del presunto incapaz en una Residencia Asistida adecuada a sus necesidades.

, d de
La persona sollicitant / La persona solicitante

CIT - IAC

Firma:

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
IA - 22081 - 01 - E

DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT

FECHA DE ENTRADA EN EL RGANO COMPETENTE

ILLM./A SR./A JUTGE DEG DELS JUTJATS DE PRIMERA INSTNCIA I INSTRUCCI (CIVIL) D 05/01/05

ILMO./A SR./A JUEZ DECANO DE LOS JUZGADOS DE PRIMERA INSTANCIA E INSTRUCCIN (CIVIL) DE
 SOLLICITUD D'INTELOCUTRIA D'INTERNAMENT D'UN
PRESUMPTE INCAPA
SOLICITUD DE AUTO DE INTERNAMIENTO DE UN PRESUNTO
INCAPAZ
A DADES DE LA PERSONA SOLLICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI / DNI

ADREA (CARRER / PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NMERO Y PUERTA) CP

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO

B COMPAREIX I MANIFESTA / COMPARECE Y MANIFIESTA

Que D./Sra. amb DNI

natural de ( ) est diagnosticat/a de
malaltia que no li permet tindre capacitat de decisi sobre les ms elementals necessitats personals, per la qual cosa pot patir
possibles causes d'incapacitat de carcter psquic.
Que a causa de la seua situaci social necessita ser ats/a en una Residncia Assistida de 3a Edat. No obstant aix, a causa
de la seua falta de capacitat, no pot manifestar per ella mateixa la seua voluntat d'ingrs i permanncia en una Residncia, per la
qual cosa en compliment de l'article 763.1 de la Llei 1/2000, de 7 de gener, d'Enjudiciament Civil:
Que D./Doa con DNI
(2/3) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE BIENESTAR SOCIAL

natural de ( ) est diagnosticado/a de

enfermedad que no le permite tener capacidad de decisin sobre las ms elementales necesidades personales, por lo que puede
padecer posibles causas de incapacidad de carcter psquico.
Que debido a su situacin social necesita ser atendido/a en una Residencia Asistida de 3 Edad. No obstante, debido a su falta
de capacidad, no puede manifestar por ella misma su voluntad de ingreso y permanencia en una Residencia, por lo que en
cumplimiento del artculo 763.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil:

C SOLLICITUD / SOLICITUD

SOLLICITA al jutjat que tenint per presentat este escrit, l'admeta, tenint per promoguda l'autoritzaci judicial prvia per a
l'internament del presumpte incapa en una Residncia Assistida adequada a les seues necessitats.
SOLICITA al juzgado que teniendo por presentado este escrito, se sirva admitirlo, teniendo por promovida la autorizacin
judicial previa para el internamiento del presunto incapaz en una Residencia Asistida adecuada a sus necesidades.

, d de
La persona sollicitant / La persona solicitante

CIT - IAC

Firma:

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
IA - 22081 - 01 - E

DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT

FECHA DE ENTRADA EN EL RGANO COMPETENTE

ILLM./A SR./A JUTGE DEG DELS JUTJATS DE PRIMERA INSTNCIA I INSTRUCCI (CIVIL) D 05/01/05

ILMO./A SR./A JUEZ DECANO DE LOS JUZGADOS DE PRIMERA INSTANCIA E INSTRUCCIN (CIVIL) DE
 SOLLICITUD D'INTELOCUTRIA D'INTERNAMENT D'UN
PRESUMPTE INCAPA
SOLICITUD DE AUTO DE INTERNAMIENTO DE UN PRESUNTO
INCAPAZ
A DADES DE LA PERSONA SOLLICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI / DNI

ADREA (CARRER / PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NMERO Y PUERTA) CP

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO

B COMPAREIX I MANIFESTA / COMPARECE Y MANIFIESTA

Que D./Sra. amb DNI

natural de ( ) est diagnosticat/a de
malaltia que no li permet tindre capacitat de decisi sobre les ms elementals necessitats personals, per la qual cosa pot patir
possibles causes d'incapacitat de carcter psquic.
Que a causa de la seua situaci social necessita ser ats/a en una Residncia Assistida de 3a Edat. No obstant aix, a causa
de la seua falta de capacitat, no pot manifestar per ella mateixa la seua voluntat d'ingrs i permanncia en una Residncia, per la
qual cosa en compliment de l'article 763.1 de la Llei 1/2000, de 7 de gener, d'Enjudiciament Civil:
Que D./Doa con DNI
natural de ( ) est diagnosticado/a de
enfermedad que no le permite tener capacidad de decisin sobre las ms elementales necesidades personales, por lo que puede
padecer posibles causas de incapacidad de carcter psquico.
Que debido a su situacin social necesita ser atendido/a en una Residencia Asistida de 3 Edad. No obstante, debido a su falta
de capacidad, no puede manifestar por ella misma su voluntad de ingreso y permanencia en una Residencia, por lo que en
cumplimiento del artculo 763.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil:

C SOLLICITUD / SOLICITUD
(3/3) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

SOLLICITA al jutjat que tenint per presentat este escrit, l'admeta, tenint per promoguda l'autoritzaci judicial prvia per a
l'internament del presumpte incapa en una Residncia Assistida adequada a les seues necessitats.
SOLICITA al juzgado que teniendo por presentado este escrito, se sirva admitirlo, teniendo por promovida la autorizacin
judicial previa para el internamiento del presunto incapaz en una Residencia Asistida adecuada a sus necesidades.

, d de
La persona sollicitant / La persona solicitante

CIT - IAC

Firma:

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
IA - 22081 - 01 - E

DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT

FECHA DE ENTRADA EN EL RGANO COMPETENTE

ILLM./A SR./A JUTGE DEG DELS JUTJATS DE PRIMERA INSTNCIA I INSTRUCCI (CIVIL) D 05/01/05

ILMO./A SR./A JUEZ DECANO DE LOS JUZGADOS DE PRIMERA INSTANCIA E INSTRUCCIN (CIVIL) DE