PH darah arteri abnormalPH arteri abnormalPernapasan abnormal (mis.

, kecepatan, irama,
kedalaman)Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)KonfusiSianosis (pada neonates
saja)Penurunan karbon dioksidaGangguan penglihatanDiaphoresisDispneaSakit kepala saat
bangunHiperkapneaHipoksemiaHipoksiaIritabilitasNapas cuping
hidungGelisahSomnolenTakikardia

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Perubahan membrane alveolar-kapilerVentilasi-perfusi

NOC LINKED TO NANDA

Outcomes to measure resolution of diagnosis

Mehanical ventilation response: AdultRespiratory status: gas exchangeAdditional outcomes to

measure defining characteristic

CognitionCognitive orientasionDelirium levelElectrolyte and acid/base balanceEnergy

conservationSensory function: visionSymptom severityTissue perfusionTissue perfusion:
Abdominal organsTissue perfusion: cardiacTissue perfusion: cellularTissue perfusion:
peripheralTissue perfusion: pulmonaryVital signOutcomes associated with related factors or
intermediate outcomes

Allergic response: systemicKnowledge: chronic obstructive pulmonary disease

managementKnowledge: pneumonia managementRespiratory statusRespiratory status:
ventilationSelf-management: asthmaSelf-management: chronic obstructive pulmonary disease

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem resolution

Acid base managementAcid base management: metabolic asidosisAcid base management:

metabolic alkalosisAcid base management: respiratory asidosisAcid base management:
respiratory alkalosisAcid base monitoringAirway managementBedside laboratory testingCought
enhancementExercise promotionLaboratory data interpretationMechanical ventilation
management: invasiveMechanical ventilation management: noninvasiveOxygen
therapyPostanesthesia careRespiratory monitoringResuscitation: neonatusVital sign
monitoringAdditional optional intervention

Allergy managementAspiration precautionAsthma managementChest physiothrapyFluid

managementFluid monitoringTube care: chestVentilation assistanceHemodynamic
regulationAirway suctioning

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

Setelah diberikan asuhan keperawatan 112 jam, diharapkan kerusakan pertukaran gas teratasi,
dengan kriteria hasil:

NOC : Respiratory status: Airway patency

Klien mampu mengeluarkan secretRR klien normal 16-20 x/menitIrama pernapasan

teraturKedalaman inspirasi normalOksigenasi pasien adekuat
Respiratory Status : Gas Exchange

AGD dalam batas normal skala 5 (no deviation from normal range).Tanda-tanda sianosis
mencapai skala 5 (none)Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none).

Tissue Perfusion : Peripheral

Capitary refill pada jari-jari dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal
range)NIC : Airway Management

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udaraLakukan terapi fisik dada, sesuai
kebutuhanKeluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan
suctioningCatat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batukBerikan treatment aerosol,
sesuai kebutuhanBerikan terapi oksigen, sesuai keebutuhanRegulasi intake cairan untuk
mencapai keseimbangan cairanMonitor status respiratory dan oksigenasi

Respiratory Monitoring

Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan.Monitor adanya suara abnormal/noisy pada

pernapasan seperti snoring atau crowing.Kaji keperluan suctioning dengan melakukan
auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi di sepanjang jalan napas.Catat onset,
karakteristik dan durasi batuk.

Vital Signs Monitoring

Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan.Monitor
respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris)Monitor suara paruMonitor adanya
abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul)Monitor warna kulit, temperature
dan kelembapan.Monitor adanya sianosis pada central dan perifer

Managemen Asam-Basa

Pertahankan kepatenan jalan napas. Pantau gas darah arteri (AGD), serum dan tingkat elektrolit
urine. Monitor hilangnya asam (misalnya muntah, output nasogastrik, diare dan
diuresis).Berikan posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang memadai (misalnya membuka jalan
napas dan mengangkat kepala tempat tidur)Pantau gejala gagal pernafasan (misalnya
PaO2rendah, PaCO2tinggi dan kelelahan otot pernafasan).Pantau pola pernapasan.Berikan
terapi oksigen, jika perlu.Airway Management

Melancarkan pernapasan klienMerilekskan dada untuk memperlancar pernapasan

klienMengeluarkan secret yang menghambat jalan pernapasanMengetahui factor penyebab
batuk dan gangguan pernapasanMemperlancar saluran pernapasanMemenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuhMenyeimbangkan cairan dalam tubuhMengetahui status respirasi klien
lancar ataukah ada gangguan

Respiratory Monitoring

Untuk mendeteksi adanya gangguan pernapasanUntuk mendeteksi adanya gangguan

pernapasanMemperlancar saluran pernapasanMengetahui karakteristik batuk untuk dapat
memberikan intervensi yang tepat

Vital Signs Monitoring

Mendeteksi adanya gangguan respirasi dan kardiovaskulerMengecek adanya gangguan

pernapasanMendeteksi adanya keabnormalan suara paruMendeteksi adanya gangguan system
tubuhMonitor adanya gangguan respirasi dan kardiovaskular.
Managemen Asam-Basa

Untuk membuat klien agar bernafas dengan baik tanpa adanya gangguan.Untuk mengetahui
tekanan gas darah (O2dan CO2) sehingga kondisi pasien tetap dapat dipantau.Agar klien tidak
mengalami alkalosis akibat kekurangan asam yang berlebihan dari tubuh.Posisi yang tepat
menyebabkan berkurangnya tekanan diafragma ke atas sehingga ekspresi paru maksimal
sehingga klien dapat bernafas dengan leluasa.Agar perawat cepat mengetahui jika terjadinya
gagal nafas sehingga tidak membuat kondisi klien menjadi semakin buruk.Sebagai indikator
adanya gangguannafas dan indikator dalam tindakanselanjutnya.Untuk mempelancar
pernafasan klien dan memenuhi kebutuhan oksigen klien.

DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor,

T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi
Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.Moorhed, (et
al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby ElsevierGloria M.
Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby
Elsevier

Incoming search terms: