Professional Documents
Culture Documents
PENATALAKSANAAN
HEMOFILIA
WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA
This publication was originally published in English by the World Federation of Hemophilia
(WFH) and has been translated with permission. The WFH is not responsible for the
translation or for any errors or changes to content from the original English edition.
This publication is accessible from the World Federation of Hemophilia's Web site at
www.wfh.org. Additional copies are also available from the WFH at:
The World Federation of Hemophilia does not endorse particular treatment products or
manufacturers; any reference to a product name is not an endorsement by the WFH. The World
Federation of Hemophilia does not engage in the practice of medicine and under no circumstances
recommends particular treatment for specific individuals. Dose schedules and other treatment
regimes are continually revised and new side-effects recognized. These guidelines are intended to
help develop basic standards of care for the management of hemophilia and do not replace the
advice of a medical advisor and/or product insert information. Any treatment must be designed
according to the needs of the individual and the resources available.
Alih bahasa:
Dr. Santosa, SpPD
Editor:
Dr. Budi Wijaya
Dr. Friska Anggraini
Dr. M. Abdul Hakam
Dr. Susilo Prihranto
Meskipun terapi yang efektif untuk hemofilia telah tersedia semenjak 30 tahun yang lalu, namun sampai
dengan saat ini masih banyak persoalan yang belum terpecahkan dalam pengelolaan hemofilia, khususnya
mengenai dosis dan durasi dari terapi faktor pengganti untuk berbagai jenis perdarahan, induksi toleransi
imun, dan profilaksis bedah.
Banyak negara yang sedang mulai membangun perawatan hemofilia tidak memiliki protokol standar untuk
memastikan pengelolaan hemofilia yang tepat. World Federation of Hemophilia (WFH) telah
mengembangkan berbagai program untuk meningkatkan pelayanan bagi perawatan orang dengan hemofilia
di seluruh dunia, semakin banyak permintaan untuk dibuatnya sebuah pedoman standar yang sesuai bagi
negara-negara dengan sumber daya ekonomi terbatas, untuk menjamin terpenuhinya standar tingkat
perawatan dasar.
Sehubungan dengan belum adanya pedoman pengelolaan hemofili yang sesuai dengan pandangan univer-
sal, pada tahun 2003 WFH membentuk sebuah kelompok kerja untuk membuat pedoman tersebut.
Kelompok, yang terdiri dari Paul Giangrande, Poon Man Chiu, Chua Maria, McCraw Angus, Wiedel
Jerome, dan Alok Srivastava (Ketua), telah bekerja untuk mengumpulkan dokumen ini dengan bantuan
editorial Elizabeth Myles di markas besar WFH.
Belum adanya pembuktian ilmiah yang jelas dari penggunaan pedoman baru ini dalam praktek pengelolaan
hemofilia, sehingga informasi yang dicantumkan disini terutama diadaptasi dari konsensus yang diterbitkan
oleh beberapa pusat atau negara, termasuk diantaranya, Hemophilia of Georgia (USA), the Association of
Hemophilia Clinic Directors of Canada, the National Hemophilia Foundation (USA), Italian Association of
Hemophilia Centres, Hemophilia Federation India, dan the South African Hemophilia Foundation. Direksi Pusat
Pelatihan Hemofilia Internasional WFH serta semua pusat yang terlibat dalam WFH Twinning Program
telah dikonsultasikan. Pedoman ini menggabungkan banyak saran dari dari para dokter tersebut, untuk itu
kami sangat berterima kasih dan menyambut komentar lebih lanjut. Jika ada bukti baru menunjukkan
hasil yang berbeda pada manajemen hemofilia, pedoman ini akan diperbarui dan direvisi bilamana perlu.
Tujuan dari panduan ini adalah untuk menyediakan protokol terapi untuk pusat-pusat yang mulai
mendirikan perawatan bagi orang dengan hemofilia. Selain itu juga dapat membantu standarisasi perawatan
yang lebih baik. WFH berharap dapat membantu mereka yang kurang mengenal manajemen penyakit
ini, publikasi ini akan menjadi langkah kecil menuju harmonisasi perawatan orang dengan hemofilia di
dunia sampai tercapainya praktik berbasis bukti.
Alok Srivastava, MD
BAGIAN 1
l Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom X dengan frekuensi kurang
lebih satu per 10.000 kelahiran.
l Hemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) atau faktor IX
(FIX) (Hemofilia B) yang berkaitan dengan mutasi gen faktor pembekuan.
l Jumlah orang yang terkena di seluruh dunia diperkirakan kurang lebih 400.000.
l Hemofilia A lebih sering dijumpai daripada hemofilia B, yang merupakan 80-85% dari keseluruhan.
l Harapan hidup orang yang lahir dengan hemofilia, yang memiliki akses untuk terapi adekuat,
harusnya mendekati normal dengan terapi yang saat ini tersedia.
Diagnosis Hemofilia
Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan efektif. Hemofilia harus dicurigai pada
pasien-pasien dengan riwayat:
l Mudah memar pada masa kanak-kanak;
l Perdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak); dan
l Perdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.
Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup, beberapa anak dengan hemofilia berat
mungkin tidak mengalami gejala perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan
dan menjalani kehidupannya. Pasien dengan hemofilia ringan mungkin tidak mengalami perdarahan
berlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani pembedahan.
l Biasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga . Hemofilia umumnya mengenai jenis kelamin
pria pada pihak ibu. Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru, dan sebanyak 1/3
dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki riwayat keluarga untuk kelainan ini.
l Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) pada kasus
berat dan moderat namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan. Diagnosis definitif
tergantung pada pemeriksaan faktor untuk menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX.
l Derajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia biasanya berkaitan dengan kadar faktor
pembekuan seperti yang ditunjukkan dalam tabel berikut.
Lokasi Perdarahan
Serius Mengancam Jiwa
Sendi (hemarthrosis)
l lSistim saraf pusat (SSP)
Otot/jaringan lunak
l lGastrointestinal (GI)
Mulut/gusi/hidung
l lLeher/tenggorok
Hematuria
l lTrauma berat
Siku: 30%
l
Tumit: 15%
l
Bahu: 3%
l
Pergelangan tangan: 3%
l
Panggul: 2%
l
Lain-lain: 2%
l
l Komplikasi muskuloskeletal:
- Artropati hemofilik kronik;
o Sinovitis kronik;
Karier
Karena merupakan kelainan terkait kromosom X, penyakit ini biasanya mengenai laki-laki, sedangkan
perempuan adalah karier.
l Kebanyakan karier bersifat asimptomatik.
l Beberapa karier dapat memiliki kadar faktor pembekuan dalam rentang hemofilia kebanyakan
pada kategori ringan namun pada keadaan yang jarang, karier dapat berada dalam rentang moderat
atau berat inaktivasi kromosom X yang ekstrim.
l Karier dengan kadar faktor dalam rentang hemofilia dapat mengalami manifestasi perdarahan yang
setara dengan derajat defisiensi faktor pembekuannya, terutama selama trauma dan pembedahan.
l Menoragia merupakan manifestasi umum pada mereka dengan kadar faktor yang signifikan rendah
(< 30%). Pil KB dan agen antifibrinolitik berguna untuk mengendalikan gejala.
l Karier hemofilia sebaiknya dikategorikan sebagai hemofilia dengan derajat berat yang sesuai dan
ditatalaksana menurut kategori tersebut.
l Kerabat dekat perempuan (ibu, saudara perempuan, dan anak perempuan) dari seseorang dengan
hemofilia harus diperiksa kadar faktor pembekuannya, terutama sebelum prosedur invasif atau
jika ada gejala.
Perawatan Komprehensif
Hemofilia adalah kelainan yang relatif jarang namun kompleks dalam hal diagnosis serta
penatalaksanaannya. Penatalaksanaan yang optimal dari pasien-pasien ini, terutama yang memiliki bentuk
berat, membutuhkan lebih dari sekedar terapi dan pencegahan perdarahan akut.
Penatalaksaaan Hemofilia
Prinsip Perawatan
Prinsip umum perawatan untuk penatalaksanaan hemofilia meliputi berikut ini:
l Tujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan.
l Perdarahan akut harus diterapi sedini mungkin (jika mungkin dalam dua jam).
l Terapi di rumah seharusnya digunakan hanya pada kasus perdarahan ringan/moderat yang tidak
disertai komplikasi.
l Semua perdarahan berat harus ditangani di dalam klinik atau rumah sakit.
l Konseling genetik adalah bagian penting dari perawatan hemofilia untuk membantu orang-orang
dengan hemofilia, karier, dan keluarganya dalam membuat pilihan-pilihan yang lebih jelas mengenai
keinginan memiliki anak dimana ada kemungkinan anaknya menderita hemofilia. Ini melibatkan
sekelompok besar tes untuk diagnosis dan deteksi karier, juga konseling individual.
l Diagnosis prenatal biasanya ditawar kan ketika terminasi kehamilan dipertimbangkan jika janin
yang terkena teridentifikasi. Namun, juga dapat dilakukan untuk membantu keluarga
mempersiapkan dan untuk perencanaan persalinan. Persalinan dengan bantuan harus dihindari jika
janin menderita hemofilia.
l Pengambilan sampel tali pusat (CVS), atau biopsi, adalah metode utama untuk diagnosis prenatal
dan dapat dilakukan pada usia kehamilan 10-11 minggu. Ini sebaiknya tidak dilakukan sebelum
waktu tersebut, karena biopsi yang lebih awal dapat berhubungan dengan abnormalitas anggota
gerak janin.
l Amniosentesis dapat dilakukan pada usia kehamilan 12-15 minggu.
l Semua metode invasif yang digunakan untuk diagnosis prenatal dapat menyebabkan perdarahan
feto-maternal, dan imunoglobulin anti-D harus diberikan jika ibu adalah Rh D negatif.
l Karena prosedur-prosedur ini dilakukan pada awal kehamilan sebelum kadar faktor VIII meningkat
signifikan, sokongan hemostatik mungkin dibutuhkan untuk mencegah perdarahan maternal, jika
kadar maternal berada di bawah 50%.
l Persalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik untuk mengurangi risiko
perdarahan. Hindari penggunaan ekstraksi forseps atau vakum pada persalinan pervaginam, dan
prosedur-prosedur invasif pada janin, seperti pengambilan sampel darah kulit kepala serta elektroda
internal pada kulit kepala janin.
l Pada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%), penggantian faktor pembekuan
dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif, termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanya
meningkat hingga rentang normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantian
faktor pembekuan harus direncanakan pada periode prenatal.
Orang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus mendapat vaksin secara subkutan,
bukan intramuskuler. Poin-poin berikut harus dipertimbangkan:
l Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari pada mereka dengan infeksi
HIV.
l Orang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi vaksin pneumokokus dan influenza
tahunan.
l Imunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang dengan hemofilia dan dapat
diberikan secara subkutan daripada injeksi intramuskuler.
l Anggota keluarga pasien yang mengelola produk pengobatan juga harus mendapat vaksinasi, namun
hal ini kurang penting bagi mereka yang menggunakan produk-virus tidak aktif.
Isu-isu Psikososial
Seseorang dengan hemofilia dan keluarganya perlu dukungan psikologik serta sosial untuk menerima
suatu penyakit yang bersifat kronik, seringkali menimbulkan nyeri, dan kadangkala mengancam jiwa. Ini
merupakan beban finansial dan membatasi beberapa aspek kehidupan normal.
Berikut ini adalah panduan untuk membantu orang-orang dengan hemofilia dan keluarganya mengatasi
aspek-aspek psikososial dari penyakit tersebut.
l Ketika menyampaikan berita mengenai diagnosis, siapkan pasien untuk berita buruk, bahas dengan
mereka dalam istilah yang lebih sederhana, dan buat mereka dapat mengekspresikan perasaan
mereka mengenai berita tersebut. Apa yang dibutuhkan mereka adalah kepastian bahwa bantuan
dan juga terapi telah tersedia.
l Jika ada kendala, jawab mereka, dan bantu pasien mengatasi emosinya. Berikan perhatian dan
dukung secara sabar.
l Ketika seorang pasien harus menjalani suatu prosedur apapun, jelaskan prosedur tersebut secara
teliti dan dalam istilah yang dipahaminya. Bersikaplah terbuka mengenai nyeri yang terkait dan
kemungkinan komplikasinya. Jawab pertanyaan yang dilontarkan pasien.
l Berhubungan dengan suatu penyakit kronik dapat menyebabkan hilang semangat. Hati-hati terhadap
tanda-tandanya dan bantu pasien melalui periode kehidupannya. Berikan saran dan dukungan untuk
mekanisme penerimaannya.
l Dalam kasus anak, bicaralah pada mereka, bukan hanya pada orangtuanya. Banyak anak dapat
memahami penyakitnya dan dapat bekerjasama dengan dokter jika diberi informasi serta diedukasi
secara benar.
l Jangan abaikan saudara yang sehat.
l Pekerja sosial harus memberikan dukungan untuk pasien dan keluarganya. Jika tidak ada pekerja
sosial, masukkan bantuan organisasi dan kelompok lokal untuk memberikan dukungan yang
dibutuhkan.
l Dokter harus berfungsi sebagai narasumber untuk jaringan penyokong penting ini.
Perawatan gigi
Bagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting untuk mencegah penyakit gusi
serta periodontal.
l Gigi harus disikat paling tidak dua kali sehari untuk pengendalian plak.
l Pasta gigi yang mengandung fluoride sebaiknya dipakai.
l Obat kumur yang mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga membantu mengurangi plak.
l Dental f loss atau sikat interdental membantu mengurangi plak.
l Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya
agar mendapatkan perawatan gigi yang aman dan komprehensif.
Pedoman untuk terapi gigi reguler dari orang dengan kelainan perdarahan adalah sebagai berikut:
l Perjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan perdarahan, dan juga edukasi
mengenai seluk beluk gigi yang bersifat preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketika
gigi bayi mulai tumbuh.
l Injeksi dalam, prosedur bedah - terutama yang melibatkan tulang (ekstraksi, gigi implan) - atau
blok anestesi lokal regional harus dilakukan hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan
secara tepat.
l Infeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan prosedur bedah.
l Kajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12 atau 13, untuk merencanakan
di masa mendatang dan untuk memutuskan pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan oleh
overcrowding atau misplaced gigi molar ketiga atau gigi lainnya.
l Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non bedah dapat dilakukan dengan
perlindungan antifibrinolitik (asam traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harus
dikonsultasikan dengan ahli hematologi sebelum dilakukan prosedur lain.
l Untuk orang dengan hemofilia A ringan (FVIII > 5%), pembersihan karang dan beberapa operasi
minor dapat dilakukan dengan perlindungan desmopresin (DDAVP). (Lihat Bagian 4, Pedoman
untuk Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain).
l Untuk yang dengan hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan diperlukan sebelum operasi
atau injeksi blok regional atau pembersihan karang. (Lihat Bagian 5, Terapi Perdarahan pada
Hemofilia untuk detilnya).
l Penggunaan lokal lem fibrin dan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah ekstraksi
gigi adalah metode yang aman dan murah untuk membantu mengendalikan perdarahan.
Pasien harus dievaluasi sekali setiap 6-12 bulan untuk hal-hal berikut:
l Status muskuloskeletal: pengukuran skor klinis tahunan, dan skor radiologik sesuai indikasi;
l Penggunaan konsentrat faktor pembekuan;
l Timbulnya inhibitor: melakukan tes skrining untuk inhibitor seperti yang disebutkan di atas;
l Infeksi-infeksi terkait transfusi (jika perlu): evaluasi infeksi umumnya untuk HIV, HCV, dan HBV,
infeksi lain sesuai indikasi; dan
l Kualitas hidup.
l Aktivitas olahraga harus didukung untuk meningkatkan kekuatan otot dan percaya diri. Pilihan olah
raga disesuaikan dengan keinginan, kemampuan, kondisi fisik, budaya lokal, dan sumber daya.
l Aktivitas berdampak kecil seperti berenang dan golf harus didukung. Olahraga kontak seperti
sepak bola, rugby, tinju dan gulat tidak dianjurkan. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter sebelum
melakukan aktivitas olahraga untuk membahas kesesuaian, pakaian protektif, serta profilaksis
sebelum aktivitas.
l Pasien harus didorong untuk melakukan kegiatan kegiatan olahraga yang terorganisir dibandingkan
aktivitas yang tidak terstruktur yang tanpa peralatan pelindung dan kurang pengawasan.
DIAGNOSIS LABORATORIK
Pendahuluan
Beberapa kelainan perdarahan yang berbeda dapat memiliki gejala klinis yang sangat mirip. Untuk bisa
memastikan bahwa seorang pasien mendapat terapi yang benar, diagnosis yang tepat sangat penting.
Bagian ini memberikan pedoman umum untuk diagnosis hemofilia. Untuk informasi detil mengenai aspek-
aspek teknis dan instruksi spesifik mengenai tes skrining serta pemeriksaan faktor pembekuan, silakan
merujuk pada manual laboratorium WFH, Diagnosis Hemofilia dan Kelainan Perdarahan Lain.
Diagnosis yang akurat hanya dapat dibuat dengan dukungan pelayanan laboratorium yang komprehensif
dan akurat. Ini tergantung pada laboratorium yang mengikuti beberapa protokol serta prosedur ketat,
yang memerlukan:
l Pengetahuan dan keahlian dalam pemeriksaan koagulasi laboratorik;
l Penggunaan peralatan dan reagen yang benar; serta
l Jaminan kualitas.
Prinsip-prinsip diagnosis
Peralatan dan reagen adalah sarana yang penting bagi tiap laboratorium. Berikut ini adalah kebutuhan
untuk pengujian laboratorium yang akurat.
Peralatan
l Water bath - harus ditaruh di tempat yang cukup terang. Temperatur wadah ini harus 37C 0.5C.
l Sumber penerangan yang baik harus diberikan di dekat water bath agar bisa mengamati pembentukan
jendalan secara akurat.
l Penghitung waktu dibutuhkan untuk mengukur waktu.
l Pipet otomatik (baik dengan volume tetap atau variabel) yang mampu menghantarkan 0.1 ml dan
0.2 ml secara akurat dibutuhkan.
l Tabung tes kaca soda yang bersih (7.5 cm x 1.2 cm) harus digunakan untuk tes pembekuan dan
penggunaan ulang tidak direkomendasikan.
l Secara serupa, penggunaan ulang plastik atau bahan dari kaca harus dihindari sebisa mungkin,
kecuali diikuti pedoman pencucian secara ketat. Bahan-bahan plastik yang dipakai di dalam analiser
koagulasi tidak boleh digunakan ulang.
l Sejumlah koagulometer semi otomatis dan otomatis saat ini telah tersedia. Peralatan ini memiliki
beberapa keuntungan:
- Akurasi pembacaan titik akhir.
- Kemampuan dalam melakukan pemeriksaan berbasis jendalan multipel.
- Reduksi kesalahan observasi. Titik akhir reaksi diukur secara elektromekanik atau foto elektrik.
- Reaksi dilakukan dalam kuvet polistiren (jernih) dan bukan tabung kaca.
l Ketika peralatan dibeli, perhatian harus diberikan dan sarana-sarana di lakukan perawatan secara
rutin oleh seorang ahli produk.
l Pipet harus diperiksa agar bisa berfungsi akurat.
l Water bath, kulkas, dan freezer harus diperiksa temperaturnya secara reguler.
Reagen
l Sebaiknya dipastikan terjaminnya kelangsungan pasokan reagen, dengan selalu memperhatikan
jumlah reagen dan waktu simpan. Hal ini dapat dicapai dengan meminta pemasok untuk mengatur
pengiriman
l Perubahan ke sumber material yang lain tidak direkomendasikan kecuali ada problem suplai atau
karena ada keraguan kualitas dengan hasil tertentu. Berbagai merk mungkin memiliki sensitifitas
yang sangat berbeda dan tidak boleh digunakan secara berdampingan.
l Instruksi yang dilampirkan pada reagen harus diikuti. Sebuah pusat rujukan harus dihubungi jika
ada keraguan.
l Perhatian khusus harus diberikan pada stabilitas reagen. Jika reagen dibentuk kembali atau dicairkan
untuk penggunaan harian, kualitasnya akan sangat menurun, terutama pada temperatur yang tinggi.
l Jika tes dan reagen yang sesuai telah ditetapkan, rentang normal idealnya harus ditetapkan.
Jaminan Kualitas
l Jaminan kualitas (quality assurace, QA) merupakan istilah umum yang digunakan untuk menjelaskan bahwa
semua tindakan telah dilakukan untuk memastikan keandalan pengujian serta pelaporan laboratorium.
l Jaminan kualitas (quality assurace, QA) mencakup semua aspek proses diagnosis dari pengambilan
sampel, separasi dan analisis, serta kontrol kualitas internal (internal quality control, IQC) sampai
pada pelaporan hasil dan memastikan bahwa ini sampai kepada dokter.
l Kontrol kualitas interna (IQC) digunakan untuk menetapkan apakah suatu rangkaian teknik dan
prosedur yang dilakukan konsisten sepanjang waktu. Sampel plasma normal dan abnormal harus
tercakup dalam ini.
l Adalah tanggungjawab setiap orang yang terlibat untuk memastikan bahwa prosedur dilakukan
dengan cara yang benar.
l Partisipasi dalam suatu kajian kualitas eksternal adalah bagian penting dari QA.
Sangat dianjurkan agar laboratorium berpartisipasi dalam external quality assessment scheme (EQAS). Pada
dasarnya ini adalah suatu pola yang mengaudit efektivitas dari sistim QA internal dalam suatu laboratorium
dan memberikan pengujian terhadap kompetensi laboratorium tersebut.
l EQAS membantu mengidentifikasi derajat persetujuan antara hasil laboratorium dan yang diperoleh
oleh laboratorium lain.
l Partisipasi dalam pola seperti ini membantu membangun kepercayaan antara sebuah laboratorium
dengan penggunanya.
Pendahuluan
Lokasi perdarahan paling sering pada seseorang dengan hemofilia adalah sendi dan otot ekstremitas.
Tergantung pada derajat beratnya penyakit, berdasarkan kadar faktor pembekuan, episode perdarahan
cukup sering terjadi dan spontan pada hemofilia berat (< 1%) atau terjadi paling sering setelah trauma
minor pada hemofilia moderat (1-5%). Pada seseorang dengan hemofilia ringan (5-40%) perdarahan biasanya
terjadi dengan trauma atau pembedahan mayor.
Komplikasi-komplikasi ortopedik umum dari hemofilia dijelaskan di bawah ini.
Hemartrosis Akut
l Pada anak dengan hemofilia berat, hemartrosis spontan pertama kali biasanya terjadi sebelum usia
2 tahun, namun bisa terjadi belakangan.
l Jika tidak diterapi adekuat, perdarahan berulang akan menyebabkan penurunan progresif dari fungsi
sendi dan otot.
l Ini akan menyebabkan hilangnya fungsi secara berat akibat deformitas sendi, kurangnya gerak,
atropi otot, dan kontraktur dalam 1-2 dekade pertama kehidupan.
l Asal mula perdarahan adalah sinovium. Ini adalah jaringan yang amat tipis dan sangat vaskuler,
yang membatasi dan melubrikasi ruang sendi.
l Perdarahan yang sangat dini pada sendi dapat dikenali oleh orang yang mengalaminya sebagai rasa
kesemutan dan kencang di dalam sendi. Aura ini mendahului kejadian sesungguhnya dari gambaran
klinis hemartrosis akut - nyeri, bengkak, dan keterbatasan gerak.
l Jika darah mengisi ruang sendi, sendi akan tampak bengkak dan teraba hangat serta lunak. Ini
akan menyebabkan sendi mencari posisi paling nyaman, yaitu fleksi. Setiap upaya untuk mengubah
posisi akan menyebabkan lebih nyeri, sehingga membatasi gerak. Spasme otot sekunder terjadi
karena pasien mencoba mencegah tiap gerakan.
l Tujuan terapi hemartrosis akut adalah menghentikan perdarahan sesegera mungkin. Idealnya, ini
dimulai ketika orang tersebut mengenali aura.
l Langkah awal paling penting dalam penatalaksanaan hemartrosis akut adalah penggantian faktor
pembekuan sesegera mungkin pada kadar yang cukup tinggi untuk menghentikan perdarahan. (Lihat
Tabel 1, halaman 45).
l Metode paling efektif untuk memberikan penggantian faktor pembekuan segera adalah program
terapi rumah yang memungkinkan pasien dengan hemofilia (atau anggota keluarganya) memberikan
faktor tersebut pada waktu yang tepat. Perdarahan sendi yang tidak berespon dalam 12-24 jam harus
dievaluasi oleh pemberi pelayanan kesehatan.
Lokasi perdarahan jaringan lunak dan otot yang membutuhkan penatalaksanaan segera adalah yang
mengenai kelompok otot fleksor di lengan serta tungkai. Lokasi perdarahan paling penting adalah yang
punya risiko mengganggu fungsi neurovaskuler. Ini meliputi:
l Otot iliopsoas yang dapat menyebabkan palsi saraf femoralis;
l Otot gastrocnemius yang dapat menyebabkan cedera saraf tibialis posterior dan kontraktur otot
yang menyebabkan deformitas equinus; serta
l Kelompok fleksor otot lengan bawah yang menyebabkan kontraktur iskemik Volkmann.
Penatalaksanaan perdarahan-perdarahan tersebut meliputi sebagai berikut:
l Perdarahan otot ini membutuhkan evaluasi klinis lengkap dan monitoring.
l Penggantian faktor pembekuan harus dimulai segera.
l Perdarahan berat pada lokasi-lokasi kritis ini memerlukan penggantian faktor pembekuan dengan
kadar yang lebih besar dan durasi yang lebih lama. (lihat Tabel 1, halaman 45).
l Tindakan-tindakan lain seperti yang telah dibahas di atas untuk perdarahan sendi akut, seperti
elevasi ekstremitas yang terkena dan fisioterapi, juga harus diikutkan dalam penatalaksanaan
perdarahan otot akut.
Hemartrosis Kronik
Jika ada episode perdarahan berulang pada suatu sendi (sendi target), terjadilah perubahan kronik.
Perubahan-perubahan ini mempengaruhi semua jaringan di dalam dan di sekitar sendi tersebut; sinovium
dan kartilago, kapsul dan ligamen, otot dan tulang.
l Sinovitis kronik biasanya dijumpai pada dekade pertama dan kedua kehidupan.
l Penatalaksanaan artropati hemofilik kronik tergantung pada tahapan dimana ini dijumpai.
Sinovitis kronik
Dengan adanya perdarahan berulang pada suatu sendi, sinovium mengalami inflamasi kronik dan pada
akhirnya hipertropi, menyebabkan sendi yang tampak sangat bengkak. Pembengkakan ini biasanya tidak
tegang ataupun nyeri sekali. Atropi otot seringkali dijumpai meskipun masih ada lingkup gerak sendi
yang relatif masih baik.
Diagnosis dibuat dengan melakukan pemeriksaan fisik secara detil terhadap sendi tersebut. Adanya hipertropi
sinovial dapat dikonfirmasi melalui ultrasonografi dan MRI. Foto polos dan terutama MRI akan membantu
menetapkan perluasan per ubahan ar tikuler. Tujuan terapi adalah mengendalikan sinovitis dan
mempertahankan fungsi sendi yang baik. Pilihan-pilihan terapi meliputi:
l Latihan tiap hari untuk meningkatkan kekuatan otot dan mempertahankan gerakan sendi merupakan
hal yang penting. Penggantian faktor pembekuan idealnya diberikan dengan frekuensi dan tingkat
dosis yang cukup untuk mencegah perdarahan berulang.
l Jika tersedia konsentrat dalam dosis yang cukup, pemberian terapi profilaksis sekunder jangka
pendek (6-8 minggu) dengan fisioterapi intensif sangat menguntungkan.
FVIII dan FIX liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua produk
ini telah menjalani atenuasi viral. Pada bab ini akan dibahas detil dari semua konsentrat faktor koagulasi
yang tersedia. Informasi ini tersedia dalam Registry of Clotting Factor Concentrates oleh Dr. Carol Kasper
dan Dr. Meirione Costa e Silva, yang aslinya dirancang oleh Factor VIII and IX Subcommittee of the Interna-
tional Society on Thrombosis and Haemostatis (ISTH) pada tahun 1997. Register ini di-update secara tahunan
dan tersedia dalam bentuk cetakan maupun situs web dari WFH. Register ini meliputi informasi mengenai:
l Donor (kewarganegaraan, dibayar atau tidak dibayar);
l Metode pengambilan plasma;
l Tes serologik terhadap donor;
l Pengujian mini-pool untuk virus menggunakan amplifikasi reaksi rantai polimerase (PCR);
l Lokasi fasilitas fraksionasi;
l Metode fraksionasi;
l Metode inaktivasi virus atau filtrasi;
l Tingkat purifikasi;
l Identitas distributor dan pabrik; serta
l Area distribusi yang dikehendaki (domestik atau ekspor)
WFH juga telah mempublikasi Guide for the Assessment of Clotting Factor Concentrates. Pedoman ini memuat
prinsip-prinsip penting yang terkait dalam pemilihan produk-produk yang cocok untuk terapi hemofilia
dan juga tersedia melalui situs web WFH. Ketika memilih produk, perhatian perlu diberikan terhadap
kualitas plasma dan juga proses pembuatannya. Poin-poin penting dapat dirangkum sebagai berikut:
l Produk plasma terfraksionasi memiliki riwayat menularkan virus-virus yang ditularkan lewat darah
(HBV, HCV, dan HIV).
l Konsentrat derivat plasma yang diproduksi menggunakan proses terbaru dan cara-cara pembuatan
yang baik (GMP) berada di antara produk-produk terapeutik berisiko paling kecil yang digunakan
saat ini.
l Keamanan produk merupakan hasil dari upaya-upaya pada beberapa hal:
- Perbaikan seleksi donor (eksklusi donor-donor yang berisiko);
- Perbaikan tes skrining untuk donasi, termasuk tes asam nukleat (NAT);
- Tipe dan jumlah inaktivasi virus dalam proses dan/atau langkah-langkah pembuangan.
l Inaktivasi virus dalam proses merupakan kontributor tunggal terbesar terhadap keamanan produk.
Kriopresipitat
l Kriopresipitat dibuat dengan mencairkan fresh frozen plasma (FFP) secara lambat pada suhu 4C
selama 10-24 jam.
l Ketika kriopresipitat muncul sebagai suatu presipitat tidak larut dan dipisahkan secara sentrifugasi, ini
mengandung sejumlah signifikan FVIII (sekitar 5 IU/ml), faktor von Willebrand (vWF), fibrinogen,
dan FXIII (bukan FIX atau XI). Supernatan akhir disebut plasma miskin krio dan mengandung
faktor-faktor koagulasi lain seperti faktor VII, IX, X, serta XI.
Ada beberapa perhatian mengenai kriopresipitat:
l Kandungan faktor koagulasi dalam tiap kantong bervariasi dan biasanya tidak terkontrol.
l Kriopresipitat tidak menjalani prosedur inaktivasi virus (seperti heat atau solvent/detergent treatment)
dan ini tentu saja mengandung risiko penularan virus patogen, yang tidak bisa diabaikan dengan
paparan berulang. Oleh karena itu, penggunaan produk ini untuk terapi kelainan perdarahan
kongenital dapat dibenarkan pada situasi dimana konsentrat faktor pembekuan tidak tersedia.
WFH lebih mendukung penggunaan konsentrat faktor koagulasi daripada kriopresipitat. Namun, WFH
menyadari kenyataan bahwa kriopresipitat donor tunggal masih digunakan secara luas di beberapa negara
di dunia dimana ini merupakan satu-satunya pilihan terapi yang dapat dijangkau.
Beberapa langkah tertentu paling tidak dapat dilakukan untuk meminimalkan risiko transmisi virus patogen.
Ini meliputi:
l Melakukan karantina plasma sampai donor dites ulang untuk antibodi terhadap HIV dan hepatitis
C serta HBsAg - suatu tindakan yang sulit dilakukan di negara-negara di mana proporsi donor
ulang rendah;
Apa yang dijelaskan mengenai kriopresipitat juga berlaku untuk penggunaan fresh frozen plasma (FFP),
yang merupakan sumber dari semua faktor koagulasi, atau untuk penggunaan plasma miskin krio.
l Karena FFP dan plasma miskin krio mengandung FIX, ini juga masih digunakan untuk terapi
hemofilia B pada beberapa negara yang tidak mampu menjangkau konsentrat FIX derivat plasma.
l FFP juga dapat digunakan untuk terapi perdarahan pada pasien-pasien dengan beberapa kelainan koagulasi
kongenital yang lebih jarang dimana konsentrat spesifik tidak selalu tersedia (misalnya faktor V).
l FFP dan plasma miskin krio juga dapat digunakan untuk terapi pasien dengan defisiensi faktor XI
(FXI) ringan jika tidak tersedia konsentrat spesifik atau ketika penggunaannya menjadi
kontraindikasi karena potensi trombogenisitas.
l Dimungkinkan untuk menggunakan beberapa bentuk terapi virusidal untuk kantong FFP (termasuk
solvent/detergent treatment) dan penggunaan kantong-kantong yang telah diterapi direkomendasikan.
Namun, terapi virusidal mungkin memberikan beberapa dampak terhadap faktor koagulasi.
Pemrosesan industrial dari plasma yang mengalami solvent/detergent treatment terbukti mengurangi
proporsi multimer vWF yang paling besar.
WFH mendukung penggunaan konsentrat faktor koagulasi lebih daripada FFP atau plasma miskin krio.
Namun, WFH menyadari kenyataan bahwa FFP dan plasma miskin krio masih digunakan di beberapa
negara di dunia di mana ini merupakan satu-satunya pilihan terapi yang masih dapat dijangkau.
Selain konsentrat faktor koagulasi konvensional, ada agen-agen lain yang dapat berguna untuk suatu proporsi
kasus yang signifikan. Ini meliputi:
l Desmopresin;
l Asam traneksamat; dan
l Asam amino kaproat epsilon.
Desmopresin (DDAVP)
Desmopresin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin, juga dikenal sebagai DDAVP) merupakan analog sintetik
dari hormon anti diuretik (ADH). Senyawa ini meningkatkan kadar plasma dari FVIII dan vWF setelah
pemberian. Hal-hal berikut harus diperhatikan:
l Cara pemberian paling umum adalah secara infus intravena, namun dapat juga diberikan secara
injeksi subkutan.
l Infus intravena tunggal dengan dosis 0.3 mikrogram/kgBB dapat diharapkan meningkatkan kadar
FVIII sebesar tiga hingga enam kali lipat.
l Perdarahan harus diterapi dengan terapi penggantian faktor pembekuan sedini mungkin, kalau bisa
dalam dua jam setelah onset gejala. Jangan menunggu timbulnya gejala fisik.
- Pasien, bahkan anak muda sekalipun, biasanya dapat mengatakan ketika perdarahan sendi mulai
terjadi. Terapi pada tahap awal ini akan seringkali menghentikan perdarahan sebelum terjadi
kerusakan jaringan. Selain itu, akan dibutuhkan lebih sedikit konsentrat faktor pembekuan dan
pasien akan membaik lebih cepat.
- Jika ragu-ragu, terapi. Jika seseorang dengan hemofilia mengalami cedera atau berpikir ia
mengalami perdarahan, sedapat mungkin obati dia dengan terapi penggantian faktor pembekuan.
l Vena harus dikelola dengan baik. Ini adalah jalur kehidupan bagi seseorang dengan hemofilia!
- Direkomendasikan jarum kupu-kupu berukuran 23 atau 25.
- Jangan pernah memotong vena, kecuali dalam kasus kegawatan, karena hal ini akan
menghancurkan vena tersebut.
- Setelah pungsi vena, berikan tekanan selama 3-5 menit dengan satu atau dua jari.
l Semua produk yang menyebabkan disfungsi trombosit, terutama yang mengandung ASA, harus
dihindari. Gunakan obat anti inflamasi non steroid (NSAID) secara hati-hati. Parasetamol/asetaminofen,
dengan atau tanpa analog narkotika, biasanya efektif untuk mengendalikan nyeri.
l Hindari injeksi intramuskuler.
l Dukung terapi rumah dengan konsentrat faktor pembekuan. Terapi rumah biasanya dimulai ketika
anak berusia dua hingga tiga tahun.
l Komunikasi antara pasien, dokter, pusat terapi hemofilia, dan komunitas penting untuk
penatalaksanaan optimal.
Konsentrat FVIII
FVIII liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua produk yang
berasal dari plasma telah menjalani atenuasi viral. Lihat panduan produk untuk instruksi spesifik.
Dosis
l Tiap vial konsentrat faktor tersedia dalam dosis yang memiliki rentang dari kurang lebih 250
sampai 2000 unit.
Konsentrat FIX
l Konsentrat FIX liofilik saat ini tersedia dalam berbagai merk dagang yang dikomersialkan. Semua
produk derivat plasma telah menjalani atenuasi viral. Konsentrat FIX terbagi menjadi dua kelas:
- Produk koagulasi FIX murni, dan
- Konsentrat protrombin kompleks (Prothrombine complex concentrate, PCC).
Lihat panduan produk untuk instruksi spesifik.
l Untuk pasien-pasien hemofilia B, fresh frozen plasma hanya digunakan jika konsentrat FIX tidak tersedia.
l Kadar FIX di atas 25% sulit untuk dicapai. Dosis awal yang dapat diterima adalah 15-20 ml/kg.
FFP yang telah dilakukan solvent/detergent treatment telah tersedia di beberapa negara.
Agen antifibrinolitik
l Karena peningkatan risiko untuk terjadinya trombosis, agen antifibrinolitik, baik sebagai terapi
primer maupun tambahan, tidak direkomendasikan untuk terapi pasien-pasien dengan defisiensi
FIX yang telah mendapatkan konsentrat protrombin kompleks dosis besar. (Lihat Pilihan Produk,
halaman 45).
Perdarahan sendi
l Pertama, berikan konsentrat faktor dengan dosis tepat kemudian evaluasi pasien. X-ray biasanya
tidak diindikasikan.
l Tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45) pada munculnya tanda pertama dari
gejala atau setelah trauma.
l Jika gejala menetap, mungkin dibutuhkan infus kedua. Jika demikian, ulangi dosis dalam 12 jam
(hemofilia A) atau 24 jam (hemofilia B).
l Sendi harus dimobilisasi segera setelah nyeri mereda.
l Perawatan tambahan meliputi penggunaan es secara lokal, istirahat sementara, dan elevasi sendi
yang terkena.
l Evaluasi lebih lanjut dibutuhkan jika gejala pasien berlanjut lebih dari tiga hari. Yang perlu
dipertimbangkan jika gejala dan temuan menetap adalah adanya inhibitor, artritis septik, atau fraktur.
l Kendalikan nyeri dengan analgesik adekuat.
Perdarahan otot
l Pertama, berikan konsentrat faktor dengan dosis yang tepat kemudian evaluasi pasien.
l Tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45) pada munculnya tanda pertama dari
gejala atau setelah trauma.
l Infus ulang seringkali dibutuhkan selama 2-3 hari. Monitor pasien untuk terjadinya gangguan
neurovaskuler.
Perdarahan iliopsoas
l Jenis perdarahan otot ini memiliki gambaran unik. Tandanya dapat meliputi nyeri di abdomen
bagian bawah, selangkangan, dan/atau pinggang serta nyeri saat ekstensi, tapi tidak saat rotasi dari
persendian panggul. Mungkin ada parestesi pada aspek medial paha atau tanda lain dari kompresi
saraf femoralis. Gejala-gejala ini dapat menyerupai apendiksitis akut.
l Segera tingkatkan kadar faktor pasien (lihat Tabel 1, halaman 45). Pertahankan kadar tersebut
(lihat Tabel 1) selama 48-96 jam, dengan petunjuk gejala.
Perawatan gigi
l Secara umum, pemeriksaan dan pembersihan rutin dapat dilakukan tanpa meningkatkan kadar
faktor pembekuan. Pastikan bahwa perlindungan adekuat (yaitu konsentrat faktor, DDAVP, atau
terapi antifibrinolitik) diberikan sebelum dan mungkin sesudah terapi gigi untuk pasien-pasien yang
perlu pembersihan dalam atau mempunyai plak yang tebal dan/atau akumulasi kalkulus dimana
pembersihan karang dapat menginduksi perdarahan. Jika ada indikasi untuk anestesi blok lokal,
faktor pembekuan harus selalu diberikan sebelum prosedur gigi. Jika hanya akan digunakan anestesi
infiltrasi lokal untuk pasien hemofilia ringan dan beberapa pasien hemofilia moderat, maka infus
faktor pembekuan mungkin tidak dibutuhkan sebelum tindakan restoratif.
l DDAVP dapat digunakan untuk mencapai hemostasis pada orang-orang dengan hemofilia moderat
atau ringan. (Lihat Bagian 4: Pemilihan Konsentrat Faktor Pembekuan dan Obat-obat Lain.)
l Untuk hemofilia A, tingkatkan kadar faktor sampai 50% dan untuk hemofilia B sampai 40%
sebelum melakukan blok mandibula. Anestesi lokal tidak dikontraindikasikan pada pasien-pasien
hemofilia. Selain anestesi lokal, dapat digunakan nitrous oxide dan/atau analgesi IV.
l Untuk ekstraksi gigi, pastikan pasien sebelumnya mendapat infus konsentrat faktor pembekuan
yang meningkatkan kadar faktor pembekuan secara sesuai (lihat Tabel 1, halaman 45). EACA
atau asam traneksamat dapat dimulai sebelum pemberian faktor pembekuan. Dosis EACA, yang
sebaiknya dimulai malam atau pagi sebelum prosedur, adalah 50-100 mg/kg tiap 4-6 jam selama
5-10 hari (maksimum 24 gram per 24 jam). Dosis untuk asam traneksamat adalah 25-50 mg/kg
per oral setiap 6-8 jam selama 10 hari. Preparat cair untuk obat-obat ini dapat digunakan sebagai
obat kumur.
l Prosedur-prosedur ekstensif - sebagai contoh, yang membutuhkan jahitan atau ekstraksi multipel -
mungkin memerlukan rawat inap untuk penatalaksanaan gigi/medis secara benar.
TABEL 1A Kadar Faktor Plasma dan Durasi Pemberian yang Direkomendasikan Jika Tidak Ada
Hambatan Sumber Daya yang Signifikan
Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Clinical practice guidelines: Hemophilia and von
Willebrands disease: 2. Management. Edition 2, Update 2. 1999.
Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Hemophilia and von Willebrands disease:
1. Diagnosis, comprehensive care and assessment. Edition 2, Update 2. 1999.
Farrugia, A. Guide for the assessment of clotting factor concentrates for the treatment of hemophilia. World
Federation of Hemophilia. 2003.
Hemophilia of Georgia. Protocols for the treatment of hemophilia and von Willebrand disease. 2004.
Kitchen, S. and Angus McCraw. Diagnosis of hemophilia and other bleeding disorders: A laboratory manual.
World Federation of Hemophilia. 2000.
Karabus, C., ed. Treatment guidelines for hemophilia in South Africa. South African Hemophilia Founda-
tion.
Kasper, C.K., and Meirione Costa e Silva. Registry of clotting factor concentrates. Fifth edition. World
Federation of Hemophilia. 2004.
National Hemophilia Foundation. Standards and criteria for the care of persons with congenital bleeding
disorders. 2002.
Santagostino, E., P.M. Mannucci, and A. Bianchi Bonomi. Guidelines for replacement therapy for
hemophilia and inherited coagulation disorders in Italy. Hemophilia. 2000. 6:1-10.
Srivastava, A., ed. Guidelines for management of hemophilia in India. Hemophilia Federation (India).