LAPORAN BULANAN GIZI (F3) PUSKESMAS .

Jumlah Puskesmas : Puskesmas

No
Jumlah Posyandu : Posyandu BULAN :
Jumlah Posyandu Melapor : Posyandu TAHUN : 2017
Puskesmas :
JUMLAH SASARAN DALAM SETAHUN HASIL PENIMBANGAN SETIAP BULAN 41
Jumlah Jumlah
Jlh Posyandu

Jlh Balita S K 1
Kader Posyandu
(0-5 Jlh Balita Jlh Balita Jlh Balita
Jlh Bumil

Jlh Bufas

Jlh WUS
No Desa/Posyandu Jlh Balita Yang Ada di Wilayah Sasaran/Desa Jlh Balita Punya KMS di Wil. Sasaran/Desa 2
Jlh Pddk Jlh KK (6-11 bln) (12-23 bln) (24-59 bln)
bln) 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln 0-59 bln 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln 0-59 bln 3

Aktf

Aktf
Ada

Ada
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 5
1 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 2 4 6 9 13 15 24 1 3 0 2 2 3 6 6 9 14 6
2 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 5 4 9 8 37 34 52 51 1 5 5 4 6 4 5 3 17 16 7
3 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 4 3 3 12 8 17 1 1 0 1 4 3 2 10 7 15 8
4 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 6 6 16 17 29 24 0 0 6 1 6 5 8 9 20 15 9
5 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
6 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
7 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
8 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
9 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No
JUMLAH 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 12 8 23 23 65 76 104 116 3 9 11 8 18 15 21 28 53 60

1
2
PENTING : 3
ISI KOLOM YANG TELAH DISEDIAKAN (ISI HANYA PADA KOLOM YANG TIDAK DIWARNAI) 4
KOLOM YANG BERWARNA GELAP JANGAN DIISI ATAU DIHAPUS KARENA BERISI RUMUS. 5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH
 HASIL PENIMBANGAN SETIAP BULAN
D N T O B
Jlh Posyandu

Jlh Balita Ditmbang Bulan Ini Tapi Tidak Bulan Jlh Balita Baru Pertma Kali Ditmbang (0-60
Desa Jlh Balita Yang Ditmbang di Wilayah Sasaran/Desa Jlh Balita yang naik Berat Badannya di Wilayah Sasaran/Desa Jlh Balita yang Tidak Naik Berat Badannya di Wilayah Sasaran/Desa Lalu (0-60 bln) bln)

0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln 0-59 bln 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24- 59 bln 0-59 bln 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln 0-59 bln 0 - 23 bln 24 - 59 bln 0 - 59 bln 0 - 23 bln 24 - 59 bln 0 - 59 bln
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 2 2 0 2 3 4 7 5 12 13 0 0 0 0 2 2 2 1 4 3 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 5 3 4 4 9 2 0 0 0 2
0 1 3 2 2 4 1 14 9 21 15 1 3 1 1 1 0 0 2 3 6 0 0 0 0 3 1 1 1 4 2 1 1 7 1 8 2 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 3 2 1 7 5 11 1 0 0 0 1 1 0 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 1 0 1 1 3 1 2 2
0 0 0 6 1 2 3 4 5 12 9 0 0 1 0 1 2 1 3 3 5 0 0 3 1 0 0 2 0 5 1 2 0 1 1 3 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 20 4 6 8 6 12 10 26 26 50 48 2 3 2 1 5 5 3 7 12 16 0 0 3 2 3 1 4 3 10 6 4 6 11 7 15 13 3 3 1 2 4

INDIKATOR
D/S K/S N/D N/D' BGM/D PEMBERIAN VIT. A
Desa/Posyandu Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Target (%) Target (%) Target (%) Target (%) Target (%) Target (%)

Vit. A
BGM
Persentase = Persentase = Persentase = Persentase = Persentase =
D S D/S x 100 K S K/S x 100 N D N/S x 100 N D' N/D' x 100 D BGM/S x 100 S Persentase = Penerima Vit. A/S x 100

Sebangau 85 % 25 39 64.1 % 100 % 23 39 58.974 % 85 % 7 25 28 % 85 % 7 30 23.333 % 5 % 0 25 0 % 85 % 0 39 0

Maliku 85 % 36 103 35.0 % 100 % 33 103 32.039 % 85 % 9 36 25 % 85 % 9 45 20 % 5 % 0 36 0 % 85 % 0 103 0

Bahaur Tengah 85 % 16 25 64.0 % 100 % 22 25 88 % 85 % 4 16 25 % 85 % 4 34 11.765 % 5 % 0 16 0 % 85 % 0 25 0

Bahaur Hilir 85 % 21 53 39.6 % 100 % 35 53 66.038 % 85 % 8 21 38.095 % 85 % 8 32 25 % 5 % 0 21 0 % 85 % 0 53 0

Pangkoh 85 % 0 0 ### % 100 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 5 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ###

Pulang Pisau 85 % 0 0 ### % 100 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 5 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ###

Bereng 85 % 0 0 ### % 100 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 5 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ###

Jabiren 85 % 0 0 ### % 100 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 5 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ###

Bukit Rawi 85 % 0 0 ### % 100 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 5 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ###

Bawan 85 % 0 0 ### % 100 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 5 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ###

Tangkahen 85 % 0 0 ### % 100 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ### % 5 % 0 0 ### % 85 % 0 0 ###

JUMLAH 85 % 98 220 ### % 100 % 113 220 ### % 85 % 28 98 ### % 85 % 28 141 ### % 5 % 0 98 ### % 85 % 0 220 ###
 Pengukuran LILA ASI EKSKLUSIF DATA GIZI BURUK
BGM 2T BUMIL

Jlh Posyandu
D' = D-( O + B ) D= Jlh Bayi (0-6 bln) Jlh Gizi Buruk Yang
ang (0-60 Balita Tidak Naik Berat Badan 2 Kali Jlh Gizi Buruk Yang Dapat Jlh Gizi Buruk Yang Jlh Gizi Buruk yang
N+T+O+B+ No Desa/Posyandu Balita Bawah Garis Merah (0-60 bln) < 23,5 Yang Mendapat ASI Perawat Bulan
Berturut-turut (0-60 bln) Ada Bulan Ini Sembuh Bulan Ini Meninggal Bulan Ini
cm 23,5 cm
BGM+2T Ekskusif Ini
- 59 bln 0 - 23 ln 24- 59 bln 0-59 bln 0-23 bln 24-59 bln 0-59 bln 0-23 bln 24-59 bln 0-59 bln (KEK) (Normal)
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
4 6 3 4 1 10 24 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 6 5 7 8 13 39 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 5 7 2 8 7 29 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 6 4 3 4 9 26 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 23 19 16 21 39 39 0 0 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

rima Vit. A/S x 100

Mengetahui :
%
%
% Pimpinan Puskesmas ..
%
%
%
% dr. FRANS H. SURENTU
% NIP. 140 346 245
%
%
%
%
 JUMLAH
Pemberian Tablet Fe

Pemberian Vitamin A
BUMIL Jlh Bufas Jlh Bufas Jlh WUS
Yang Ada Dapat Dapat
Bulan Ini Tablet Fe Tablet Fe
Bayi Balita Bufas Fe1 Fe3
121 122 123 124 105 106 107 108
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

Pulang Pisau, 2017

Pembuat Laporan :
Pelaksana Program Gizi,

Waloyo,SST
NIP. 19820712200604 1 006