Form E

FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS
Puskesmas : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :.....……………. Tahun : …………

Pelaksanaan Krio Alasan Kunjungan Ulang

IVA ulang
IVA
Pra Krio IVA Pasca IVA Pasca
No No. Reg Nama Alamat Umur pertama Hari Hari yg Keterangan
(tgl) Ada krio 6 bln krio 1 thn
yang berbeda
Keluhan
Pos Neg sama (tgl) Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

TOTAL

………………,
Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..