REKAPITULASI DATA PERENCANAAN SEHAT

TP PKK :
TAHUN : 20

PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH KK YG
NO RT JUMLAH AKSEPTOR KB KETERANGAN
JUMLAH PUS JUMLAH WUS MEMILIKI TABUNGAN
L P JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

∑
 REKAPITULASI DATA KELESTARIAN HIDUP
TP PKK :
TAHUN : 20

JUMLAH RUMAH TANGGA YANG

JUMLAH RUMAH TANGGGA YANG MEMILIKI SARANA SANITASI MENGGUNAKAN AIR
NO RT JUMLAH MCK KETERANGAN
TEMPAT
JAMBAN SPAL PDAM SUMUR LAIN-LAIN
PEMBUANGAN SAMPAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

∑
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN / LINGKUNGAN :
DESA / KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

STATUS CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

( HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI JK AKTE KELAHIRAN NAMA IBU / STATUS (IBU / JK TGL SEBAB KET
MELAHIRKAN/ NAMA BAYI TGL LAHIR
NIFAS) ADA TIDAK BALITA/BAYI BALITA/BAYI) L P MENINGGAL MENINGGAL
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan :
1 Jumlah Ibu Hamil : Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal* : Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : Orang
*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 BUKU PRESTASI POKJA IV TAHUN 20
PRESTASI YANG DI PEROLEH
NO JENIS LOMBA TGL PELAKSANAAN KETERANGAN
TINGKAT KECAMATAN TINGKAT KABUPATEN TINGKAT PROPINSI
 BUKU KEGIATAN POKJA IV TAHUN 20

TP PKK :
TAHUN : 20

KEGIATAN
JABATAN DALAM
NO NAMA TDD
KEANGGOTAAN TP PKK TANGGAL TEMPAT URAIAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7
 BUKU LOMBA POKJA IV TAHUN 20

NO JENIS LOMBA TGL PELAKSANAAN TINGKAT KECAMATAN TINGKAT KABUPATEN TINGKAT PROPINSI KETERANGAN
 Materi Pelatihan Kader Posyandu

NO HARI JAM KEGIATAN PEMBICARA

1 HARI PERTAMA 09.00 - 10.00 PENGERTIAN POSYANDU RAHMADAH SARI

10.00 - 12.00 BUKU SIP
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 PENGISIAN KMS & STIMULASI

2 HARI KEDUA 09.00 -11.00 BUKU ADMINISTRASI POSYANDU & STIMULASI

11.00 - 12.00 LAPORAN BULANAN & STIMULASI
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 STANDAR POSYANDU MENURUT PENILAIAN LOMBA

3 HARI KETIGA 09.00 - 12.00 STIMULASI 5 MEJA PELAYANAN POSYANDU SEMUA PETUGAS
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 LANJUT STIMULASI
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

NAMA KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO KETERANGAN
DASA WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL *
L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
* Ibu Meninggal karena hamil/melahirkan/nifas