LAPORAN FORMAT 6

BULAN …………………….. TAHUN …………

FORMAT 1 ( ANC )
Status T Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Risti
JUMLAH Buku
NO KAMPUNG Bumil K1 % K4 % FE 1 FE 3 Masyara
PENDUDUK Kia T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Maternal Neonatal
kat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 LAPORAN FORMAT 6
BULAN …………………………. TAHUN ………………..

FORMAT 2 ( PERSALINAN & NIFAS )

PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) KUNJUNGAN NIFAS

KOMPLIKASI
PERSALINAN
SASARAN MATERNAL VIT A
NO PUSKESMAS PN DI PN DI NON DITOLONG
BULIN DITANGANI NIFAS SASARAN
PN FASYANK % FASYANKE NON NAKES (PK) KF1 KF2 KF3 KF4 %
BUFAS
ES S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 LAPORAN FORMAT 6
BULAN ………………….. TAHUN …………

FORMAT 3 ( SUMBER DAYA )

hal : 1

JUMLAH KAMPUNG JUMLAH POSKESDES

JLH PKM JML

JLH RUMAH JML JML
PERAWATAN POSKESD JML
NO KAMPUNG KAMPUN TUNGGU POSKESD JML POSKES
JLH JLH TOTAL JML ES POSKES
JLH G KELAHIR POSKES ES DGN POSKES DES
KAMPUN POSKES DOKTER MELAKSA DES
POSYANDU MELAKS AN MAMPU RUANG DES MELAKS
G DES DES UMUM JML NAKAN MAMPU
ANAKAN PONED BERSALI PKRT ANAKAN
KELAS PP-KtP
P4K N SUFAS
BUMIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 hal : 2
JML FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB DOKTER UMUM
RUMAH SAKIT
SESUAI STANDAR (DU )

RS PEMERINTAH RS SWASTA
KAMPUNG JML RS JML RS RSU JML
POSKESD JML JML DU
MAMPU MEMILIKI PEMERIN PKM PUSTU TOTAL
JML JML JML ES TOTAL DI PKM
JML RSU PONEK PPT/PKT TAH DU
RSIA RSU RSIA

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 hal : 3

DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK

JML
KAMPUNG JML JML
JML JML JML BDD BDD
JML SpOG JML SpAN BIDAN JML DUKUN
JML SpA TOTAL BIDAN TINGGAL PUNYA
(OBGYN) (Anestesi) DI DESA DUKUN BERMIT
BIDAN DI PKM DI DESA BIDAN
(BDD) RA
KIT

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 LAPORAN FORMAT 6
BULAN …………………….. TAHUN ……………

FORMAT 4 ( KEMATIAN )

SEBAB KEMATIAN IBU JML BAYI LAHIR HIDUP JML BAYI LAHIR MATI
JML
JML GGN SISTIM GGN KAMPUNG
NO KAMPUNG KEMATI HYPERTE YG
PEREDARAN METABO
AN IBU PERDAR NSI DLM INFEKSI DARAH(JANTU LIK LAIN2 L P TOTAL L P TOTAL MELAKSAN
AHAN KEHAMIL AKAN AMP
NG,STROKE,D (DM,DLL
AN
LL) )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 LAPORAN FORMAT 6
BULAN …………………... TAHUN …………….

FORM 5 (ANC TERPADU)

GULA DARAH Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Hb KEK Protein Urine
(GD) (PPIA)

Ibu hamil HIV +

NO BULAN Bumil KAMPUNG
Anemia Anemia KEK Bumil
Diperiks Diperiks Diperiks Diperiks GD>140 ditawark Bumil di
(8-11 (<8mg/d (LILA<2 Positif(+) dtg dgn
a Hb a LILA a a g/dl an tes tes HIV
mg/dl) l) 3,5cm) HIV + Persalinan
SC
HIV pervaginam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 INTEGRASI PROGRAM

Malaria Dlm Kehamilan Pencegahan IMS dlm Pencegahan Hepatitis B

TB dalam Kehamilan Kecacingan dlm Kehamilan
(PMDK) Kehamilan dlm Kehamilan
KAMPUNG
Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
Bumil Bumil Bumil Bumil
diperiksa mendapatk hasil Bumil diperiksa hasil tes Bumil diperiksa Bumil Bumil
Mikroskop Malaria ( an
diperiksa
dahak TB diobati Ankylostom ankylosto diobati IMS
hasil tes
diobati
diperiksa hasil tes
diobati
+) Dahak IMS (+) Hepatitis B Hep B (+)
is/RDT Kina/ACT (+) a ma (+) ( SIFILIS )

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

Jumlah Ibu Jumlah Suami /

Kampung Yang Jumlah Kelas Jumlah Bidan Yang
Hamil Yang Keluarga yang
Melaksanakan Ibu Hamil Yang Melaksanakan Kelas
Mengikuti Mengikuti Kelas
Kelas Ibu Hamil Terbentuk Ibu Hamil
Kelas Ibu hamil Ibu Hamil

34 35 36 37 38

………………….,
BIDAN

…………………………..
 LAPORAN FORMAT 6
BULAN …………………….. TAHUN …………..

FORM 6 ( KB )

Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jumlah Peserta KB Pascasalin Menurut Metode
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Modern Kontrasepsi Cara Modern
NO PUSKESMAS KB
Jumlah JumlahP KB CAK.KB Kompli- Kegaga- Drop
PASCA Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implant MOW MOP
PUS US 4T AKTIF AKTIF kasi lan Out
SALIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

………………….,
BIDAN

…………………………………….