FORMAT PENGAJUAN KLAIM BIAYA RAWAT INAP PER

PUSKESMAS PANDIAN
BULAN ....................................... TAHUN 2017
No. Register :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No. SPM :

HARI I HARI II HARI III HARI IV

URAIAN
NO Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah Tindakan
1 Biaya Admin
2 Kamar
3 Jasa Dokter
4 Jasa Perawat
5 Injeksi
6 Pengambilan Darah
7 Pasang Infus
8 Buka Infus
AYA RAWAT INAP PER PASIEN
PANDIAN
............ TAHUN 2017
Diagnosa :
Tgl Masuk : Jam :
Tgl Keluar : Jam :
Jumlah Hari Rawat :

HARI IV HARI V HARI VI TOTAL

Jumlah Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah