FORMULIR DATA TRIWULAN

Pasien
PASIEN PERINCIAN LAMA PASIEN masuk dan Total jumlah
PASIEN PASIEN PASIEN PERINCIAN
hari JUMLAH HARI RAWAT INAP PERKELAS
BULAN KELUAR PASIEN MATI RAWAT SISA keluar pada pasien KET
AWAL MASUK MATI Rawat
HIDUP hari yang sisa
(10+11)
<48 Jam >48 Jam sama VVIP VIP I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Januari
Februari
Maret
jumlah

Pasien
PASIEN PERINCIAN LAMA PASIEN masuk dan Total jumlah
PASIEN PASIEN PASIEN PERINCIAN
hari JUMLAH HARI RAWAT INAP PERKELAS
BULAN KELUAR PASIEN MATI RAWAT SISA keluar pada pasien KET
AWAL MASUK MATI Rawat
HIDUP hari yang sisa
<48 Jam >48 Jam (10+11) VVIP VIP I II III
sama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
April
Mei
Juni
jumlah

Pasien
PASIEN PERINCIAN LAMA PASIEN masuk dan Total jumlah
PASIEN PASIEN PASIEN PERINCIAN
hari JUMLAH HARI RAWAT INAP PERKELAS
BULAN KELUAR PASIEN MATI RAWAT SISA keluar pada pasien KET
AWAL MASUK MATI Rawat
HIDUP hari yang sisa
<48 Jam >48 Jam (10+11) VVIP VIP I II III
sama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Juli
Agustus
September
jumlah