CHECKLIST Rekam Medik

FORMAT PENCATATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIK
UNIT :
BULAN :
ISI REKAM MEDIK (Ö) LENGKAP /

NO TGL NAMA PASIEN NO RM IDENT SOAP AS DIAGN ICD X KIE KAJIAN TERAPI TANDA NAMA TAK
ITAS KEP OSA SOSIAL TANGAN LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH REKAM MEDIK YANG LENGKAP =

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH SELURUH REKAM MEDIK =
CAPAIAN = X 100 % =
FORMAT PENCATATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIK (RAWAT JALAN)
UNIT LAYANAN :
BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CAPAIAN = X 100 % =
CARA PENGISIAN
1 NO : Diisi dengan No urut

2 TGL : Diisi dengan tanggal kunjungan pasien
3 NAMA PASIEN : Diisi dengan nama Pasien sesuai data rekam medik
4 NO RM : Diisi dengan nomer rekam medik terbaru sesuai no
dalam rekam medik
5-14 ISI REKAM MEDIK : Diisi dengan tanda centang (Ö) pada kolom isi rekam
medik yang terdapat dalam rekam medik pasien
15 LENGKAP / TAK LENG : Diisi dengan "L" bila isi rekam medik terisi lengkap atau
semua ada dalam rekam medik tersebut.
Diiisi dengan "TL" bila isi rekam medik tidak lengkap
FORMAT PENCATATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIK
RUANG PENDAFTARAN
BULAN :

NO TGL NO RM NAMA PASIEN NAMA NAMA JENIS TANGGAL ALAMAT NO TAK
NO RM KELAMIN LAHIR PESERTA LENGKAP
PASIEN KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
NO RM LENGKAP
PASIEN KK KELAMIN LAHIR PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
NO RM LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
NO RM LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO RM LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NO RM LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CAPAIAN = X 100 %
CARA PENGISIAN
1 NO : Diisi dengan No urut

2 TGL : Diisi dengan tanggal kunjungan pasien
3 NAMA PASIEN : Diisi dengan nama Pasien sesuai data rekam medik
4 NO RM : Diisi dengan nomer rekam medik terbaru sesuai no
dalam rekam medik
5-11 ISI REKAM MEDIK : Diisi dengan tanda centang (Ö) pada kolom isi rekam
12 LENGKAP / TAK LENGKAP : Diisi dengan "L" bila isi rekam medik terisi lengkap atau
FORMAT PENCATATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIK (TINDAKA
UNIT LAYANAN :
BULAN :
ISI REKAM MEDIK (Ö)
NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT

SOAP AS DIAGN ICD X KIE KAJIAN
SOSIAL TERAPI
ITAS KEP OSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT AS DIAGN

SOAP ICD X KIE KAJIAN
SOSIAL TERAPI
ITAS KEP OSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

SOSIAL TERAPI
ITAS KEP OSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

SOSIAL TERAPI
ITAS KEP OSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

SOSIAL TERAPI
ITAS KEP OSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

SOSIAL TERAPI
ITAS KEP OSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

CAPAIAN = X 100 % =
KAM MEDIK (TINDAKAN)

MONITORING ANESTESI LAPOR LENGKAP /
CONSE AN TANDA NAMA TAK KET
NT TINDAK TANGAN LENGKAP
PRE DURAN POST AN CARA PENGISIAN
TE
14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 NO :
2 TGL :
3 NAMA PASIEN :
4 NO RM :
5-20 ISI REKAM MEDIK :
21 LENGKAP / TAK LENGKAP :
22 KET :
CONSE AN TANDA TAK KET
NAMA LENGKAP
NT DURAN TINDAK TANGAN
PRE TE POST AN CARA PENGISIAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22
NAMA LENGKAP
14 15 16 17 18 19 20 21 22
NAMA LENGKAP
14 15 16 17 18 19 20 21 22
NAMA LENGKAP
14 15 16 17 18 19 20 21 22
NAMA LENGKAP
14 15 16 17 18 19 20 21 22
Diisi dengan No urut
Diisi dengan tanggal kunjungan pasien
Diisi dengan nama Pasien sesuai data rekam medik
Diisi dengan nomer rekam medik terbaru sesuai no
dalam rekam medik
Diisi dengan tanda centang (Ö) pada kolom isi rekam
Diisi dengan "L" bila isi rekam medik terisi lengkap atau
Diisi dengan hal lain yang perlu
FORMAT PENCATATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIK (RAWAT I
UNIT LAYANAN :
BULAN :
NO TGL NAMA PASIEN NO RM IDENTI CONS AS DIAGN KAJIAN LEMB ASUHA SURAT
TAS ENT SOAP KEP OSA ICD X KIE SOSIAL TERAPI OBSERV
ASI N GIZI RUJUKA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
ASI N GIZI RUJUKA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
ASI N GIZI RUJUKA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
ASI N GIZI RUJUKA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ASI N GIZI RUJUKA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ASI N GIZI RUJUKA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

CAPAIAN = X 100 % =
KAM MEDIK (RAWAT INAP)
MONIT MONITORING ANESTESI LENGKAP /

ORING LAPORAN RESUME DISCHAR TANDA TAK
RUJUKA TINDAKA MEDIK GE PLAN TANGAN NAMA LENGKAP
N
N PRE DURANTE POST CARA PENGISIAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 NO :
2 TGL :
3 NAMA PASIEN :
4 NO RM :
5-25 ISI REKAM MEDIK :
26 LENGKAP / TAK LENGKAP :


N
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

N
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

N
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

N
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

N
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Diisi dengan No urut
Diisi dengan tanggal pasien pulang
Diisi dengan nama Pasien sesuai data rekam medik
Diisi dengan nomer rekam medik terbaru sesuai no
dalam rekam medik
Diisi dengan tanda centang (Ö) pada kolom isi rekam
Diisi dengan "L" bila isi rekam medik terisi lengkap atau
PETUNJUK PENGISIAN CHECKLIST PENCATATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIK

CHECKLIST Rekam Medik

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CHECKLIST Rekam Medik

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMAT PENCATATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIK

ISI REKAM MEDIK (Ö) LENGKAP /

JUMLAH REKAM MEDIK YANG LENGKAP =

ISI REKAM MEDIK (Ö) LENGKAP /

JUMLAH REKAM MEDIK YANG LENGKAP =

1 NO : Diisi dengan No urut

ISI REKAM MEDIK (Ö) LENGKAP /

JUMLAH REKAM MEDIK YANG LENGKAP =

1 NO : Diisi dengan No urut

ISI REKAM MEDIK (Ö)

NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT

NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT AS DIAGN

NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT AS DIAGN

NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT AS DIAGN

NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT AS DIAGN

NO TGL NAMA PASIEN NO RM JENIS TINDAKAN IDENT AS DIAGN

JUMLAH REKAM MEDIK YANG LENGKAP =

ISI REKAM MEDIK (Ö)

5-20 ISI REKAM MEDIK :

21 LENGKAP / TAK LENGKAP :

ISI REKAM MEDIK (Ö)

JUMLAH REKAM MEDIK YANG LENGKAP =

ISI REKAM MEDIK (Ö)

MONIT MONITORING ANESTESI LENGKAP /

5-25 ISI REKAM MEDIK :

26 LENGKAP / TAK LENGKAP :

MONIT MONITORING ANESTESI LENGKAP /

MONIT MONITORING ANESTESI LENGKAP /

MONIT MONITORING ANESTESI LENGKAP /

MONIT MONITORING ANESTESI LENGKAP /

MONIT MONITORING ANESTESI LENGKAP /

You might also like