D.

Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

No

Jenis Peralatan

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1. 1/2 Klem Korcher
2. Anuskop
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Bak Instrumen dengan tutup

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Doppler
Gunting Benang
Gunting Verband
Korcher Tang
Mangkok untuk Larutan
Meja Instrumen / Alat
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu Refleks
Pen Lancet
Pinset Anatomi Panjang
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Bedah
Silinder Korentang Steril
Sonde mulut
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap
I
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
5

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
3
2
5

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

No

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

JENIS PERALATAN

Spekulum Vagina (Sims)

Sphygmomanometer Dewasa
Stand Lamp untuk tindakan
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin / Fetoscope
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
panjang 16,5 cm
Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa
Termometer Dewasa
Timbangan Dewasa
Torniket Karet

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1. Alat Pengukur Panjang Bayi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Flowmeter anak (high flow)

Flowmeter neonatus (low flow)
Lampu periksa
Pengukur lingkar kepala
Pengukur tinggi badan anak
Sphygmomanometer dan manset anak
Stetoskop pediatric
Termometer Anak
Timbangan Anak
Timbangan bayi

III. Set Pelayanan KB

1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2. Implant Kit
3. IUD Kit

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

0
1 buah
1 buah
1 buah
0
0

2 buah

1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

1
1
1
1
0

buah
buah
buah
buah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1

buah

1 buah
1 buah
1 buah

buah
buah

buah
buah
buah

1 buah
1 buah
1 buah

3
8
-

No

JENIS PERALATAN

IV. Set Imunisasi

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap
I

1.

Vaccine carrier

1 buah

1 buah

2.

Vaccine Refrigerator

1 buah

1 buah

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
1 tube
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

V. Bahan Habis Pakai

1.

Alkohol

2.

Benang Chromic Catgut

3.

Cairan Desinfektan

4.

Disposable Syringe, 1 cc

5.

Disposable Syringe, 2,5 3 cc

6.

Disposable Syringe, 5 cc

7.

Kain Steril

8.

Kapas

9.

Kasa Non Steril

10. Kasa Steril

11. Lidi kapas Steril
12. Lubrikan gel
13. Masker
14. Podofilin Tinctura 25%
15. Sabun Tangan atau Antiseptik

0
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
0
0
0
0
Sesuai
Kebutuhan
0
Sesuai
Kebutuhan

3
9
-

No

16.

JENIS PERALATAN

Sarung tangan

VI. Perlengkapan
1. Ari timer
2.
3.
4.

Bantal
Baskom Cuci Tangan
Celemek Plastik

5.
6.
7.

Duk Bolong, Sedang

Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Lemari Alat
Lemari Obat
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
Perlak
Pispot
Pita Pengukur Lila
Pompa Payudara untuk ASI
Sarung Bantal
Selimut

21.

Seprei
Set Tumbuh Kembang Anak
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup
Tirai

22.
23.
24.

Toples Kapas / Kasa Steril

Tromol Kasa / Kain Steril
Waskom Bengkok Kecil

20.

VII. Meubelair
1. Kursi Kerja
2.
3.

Lemari Arsip
Meja Tulis biro

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap
I Sesuai
Sesuai
Kebutuhan
Kebutuhan

1 buah

1
1
1
2
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
0
0
0
1
1
1
1
1

2
1
1
1

buah
buah
buah
buah

0
0
1 buah
0

2
1
2
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

0
1 buah
0
0
0

2
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

2
1
1
1
1

buah

buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah

4 buah
1 buah

4 buah
1 buah

1 buah

1 buah

No

JENIS PERALATAN

VIII. Pencatatan & Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & KB
1.

Buku KIA

2.

Buku Kohort Ibu

3.

Buku Register Ibu

Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan

4.
5.

Formulir Informed Consent

6.

Formulir Laporan

7.

Formulir Rujukan

B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS
2. Bagan MTBS
3. Buku register Bayi
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
4.
Anak
Formulir Kuesioner Pra Skrining
5.
Perkembangan (KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita
6.
dan Prasekolah
Formulir Laporan Kesehatan Bayi
7.
8.
9.
10.

Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2

bulan sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur
kurang dari 2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan
Anak Balita dan Prasekolah

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap
I

Sejumlah ibu

Sejumlah
ibu hamil

hamil yang

yang

dilayani
1 buah
1 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

dilayani
0
1 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

4
1
-

No

11.
12.
13.

JENIS PERALATAN

Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan

Bayi
Register Kohort Anak Balita
Register Kohort Bayi

C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
1.
yang diberikan
Formulir laporan
2.

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Klungkung
Inap
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1 buah

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan

Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1 buah