STANDAR PERALATAN KESEHATAN RSU HGA

A. RAWAT JALAN
1. STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK KEBIDANAN

Dengan kunjungan pasien 30- 40/ praktek dokter

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA ALAT
Stetoscope dewasa
Doppler
USG
Meja obgine
Lampu sorot
Meja mayo
Set GV
Kom besar
Tromol sedang
Bak instrument besar
Bak instrument sedang
Bengkok besar
Tenaculum
Pengait IUD
Tampontang
Tang Biopsi
Sonde uterus
Korentang set
Chamber
Spekulum sym semua ukuran
Speculum cocor bebek
Bengkok kecil

JUMLAH
1 buah
1 buah
4 unit
4 unit
3 unit
3 buah
3 set
3 buah
2 buah
2 buah
6 buah
1buah
12 buah
3 buah
18 buah
3 buah
8 buah
3 set
3 buah
3 buah/uk
11 buah/uk
2 buah

Standar Obat-obatan dan BHP di poli kebidanan :

NO NAMA OBAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
1
3

2.

Depo progestin
cyclofen
opsite
Tegaderm 1627
Sarung tangan gamex
Spuit 10cc
Spuit 5cc
Spuit Icc
Nedlle no 25
Nedlle no 26
sofratul
Chamber pap smear
Cutton lidi

vial
vial
buah
buah
buah
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
buah
buah
1 pack

STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK ANAK

Dengan kunjungan pasien 40-45/ praktek dokter

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NAMA ALAT
Bengkok besar
Baks instrumen kecil
Kulkas vaksin
Thermometer Digital
Stetoscope pediatric
Tromol sedang
Penlight
Tong spatel
Meja Periksa
Lemari Alat
Rak kecil

JUMLAH
1
6
3
2
3
0
3
5
3
2
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

Standar obat dan alat kesehatan

NO

NAMA OBAT

JUMLAH

1
2
3
4

Propiretik 80
Propiretik 160
Stesolid 5mg
Proris 125

10 buah
10 buah
1 buah
10 buah

5
6

Stesolid 10mg
Vaksin hepatitis (eufax dan engerik)

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Vaksin polio
Vaksin DPT
Tripacel (DPT
Vaksin MMR
Pediacel ( DPT dan polio )
Hiberik (HIB)
ACT HIB
Pentabio ( hep B+DPT)
Prevenar (pnemococcus )
Simflorik (penemococcus
Thypim
Havrix
mikrolax
Okafax (varisela)
infantrik
Infanrtik HIB
PPD
TT
Vasigrip
Trimovax (MMR)
campak
BCG

1 buah
10 /10
buah
3 buah
2 buah
5 buah
3 buah
10 buah
3 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
10 buah
10 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

3. STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

Dengan kunjungan pasien 10 15 orang /praktek dokter

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA ALAT
Stetoscope dewasa
Penlight
Thermometer digital
X ray Viewer
Kom kecil
Bengkok sedang
Reflek hammer
Meja Periksa
Lemari Alat

JUMLAH
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1buah

4. STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK MATA

Dengan Kunjungan pasien 5-8 pasien/praktek dokter
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

NAMA ALAT

JUMLAH

Kursi pemeriksaan
Tonometri
Opthalmoscope
Minor set
Ischaria Test
Lensometer
Slight lamp
Trial frame
Pen light
Optical glass
Chart Projector
Jager chart
Bengkok sedang
Lemari alat
Meja Dokter

1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
1 buah

5. STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK THT

Dengan kunjungan pasien 4-6 pasien/ praktek dokter
NO

NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7

THT set
Bengkok besar
Kom sedang dengan tutup
Head lamp
Otoscope
Lampu sorot
Kursi pemeriksaan THT

1
1
1
1
1
1

set
buah
buah
buah
buah
buah
1 buah

6. STANDAR PELAYANAN POLI JANTUNG

NO

NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4
5

Penlight
stetoskop
EKG
View x-ray
ECHO

1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

Tabung oksigen fortable

1 buah

7. STANDAR POLI SYARAF

NO

NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4

Penlight
Stetoskop
Reflex hammer
View x-ray

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

8. POLI UMUM
NO

NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8

Penlight
Stetoskop pediatrick
Reflex hammer
View x-ray
Stetoskop dewasa
Tromol kecil
korentang
Otoscope

1
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

Standar obat emergency di poli umum :

NO

NAMA OBAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Remopain
Dexametason
Ondancentron 4mg injeksi
Ondancentron 8mg injeksi
Dypenhidramin
Vitamin C injeksi
Ranitidin
Atropin Sulfas
Neurobion
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc

4
4
4
4
4
2
2
2
1
3

buah
buah
buah
buah
ampul
ampul
ampul
ampul
ampul
buah
2 buah

9. STANDAR ALAT DI POLI BEDAH

NO

NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
10.

Bed pasien
Tangga pasien
stetoscope
View x-ray
nierbeken
Set GV
Bak instrument

1
1
1
1
2
3

buah
buah
buah
buah
buah
set
1 buah

STANDAR ALAT POLI PARU

NO

NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4
5

Bed pasien
Tangga pasien
Stetoscope
View x-ray
Pen light

1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah

STANDAR PELAYANAN DI RUANG KHUSUS

1. PELAYANAN KAMAR BERSALIN

Dengan Kapasitas 3 VK besar dan 1 VK VIP, rata rata partus
normal 2 orang/hari dan rata rata curettage 2- 3 orang/hari
NO
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

NAMA ALAT
Partus set
Heacting set
Alat vacum
Kuret set
Alat resusitasi Bayi
Alat resusitasi Dewasa
Radian Warmer
Infus set
Bengkok Besar
Bengkok sedang
Dopler
Alat CTG
Stetoscope dewasa
Stetoscope infant
Lampu sorot
Tiang infus
Tromol besar
Tromol sedang
Meja mayo
Baks instrument sedang
Baks Instrument Besar
Baks Instrument Kecil
Pispot
Suction
Tempat tidur Obgine

JUMLAH
4
5
1
3
1
1
2
5
2
1
1
2
1
1
5
6
3
1
3
9
4
3
2
2
4

set
set
set/Uk
set
set
set
unit
set
buah
buah
buah
Unit
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Unit

Standar obat dan alat kesehatan di kamar bersalin

NO

NAMA OBAT

JUMLAH

oxyla

10 ampul

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Metvel
recovol
Fentanil
sedacum
ketalar
lidocain
epidosin
Duvadilan
bricasma
lasix
Granon
ondansentron
Ranitidin
forgesic
Novalgin
Ketese
remopain
ketorolac
tramadol
petidin
Sulfas atropin
Epineprin
Neo K
kalnex
diazepam
vomceran
Alinamin F
Vit C
kalmetason
Ca gluconas
Kaltrofen supp
Profenid supp
Pronalges supp
Cyges 400 mg
Cyges 200 mg
Flagil 1 gr
Tramal supp
Nifedipin tab
dupashton
Adalat 10 mg
Adalat 30 mg
Dopamet 250mg
Amlodipin 5mg
ISDN

5 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
1 ampul
10 ampul
10 ampul
4 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
3 ampul
2 ampul
2 ampul
6 ampul
2 ampul
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 tab
1 tab
3 tab
3 tab
3 tab
3 tab
3 tab

46
47
48
49
50
51
52

Sanmol
Cytotec 10
Alganax 0,25 dan 0,5mg
MgSO4
Kcl
D40%
NS 0,9%

3
3
3
2
2
2

tab
tab
tab
amp
amp
amp
2 amp

2. PELAYANAN KAMAR OPERASI

Dengan kapasitas ruang operasi 2 kamar dan rata rata operasi 5-8
pasien/hari
N
NAMA ALAT
JUMLAH
KET
O
1
Meja operasi
1 unit
1/ kamar operasi
2
Patien monitor
1 unit
1/ kamar operasi
3
Meja anastesi
1 unit
1/ kamar operasi
4
Mesin anastesi
1 unit
1/ kamar operasi
5
stetoscope
1 buah
1/ kamar operasi
6
Couter
1 unit
1/ kamar operasi
7
Sectio set
4 set
8
Infus set
5 set
9
Resusitasi set dewasa
1 buah
10 Resusitasi set infant
1 buah
11 Stetoscope infant
1 buah
1/ kamar operasi
12 Stetoscope Dewasa
1 buah
1/ kamar operasi
13 Meja mayo
2 buah
2/kamar operasi
14 Lampu operasi
2 unit
15 Bengkok besar
2 buah
2/kamar operasi
16 Suction bayi
1 unit
1/ kamar operasi
17 Suction Dewasa
3 unit
18 Lampu UV
2 unit
19 Doctor stool
2 buah
2/ kamar operasi
20 Timbangan Bayi electrik
1 buah
21 Lampu sorot
1 buah
22 Oksigen fortable
2 unit
23 Vacum set
4 set
24 Meja Instrument
1 buah
1/ kamar operasi
25 Forcep set
1 set
26 Dressing set
6 set
27 Mini Laparatomi set
1 set
28 Minor set
1 set
29 Sectio set
4 set
31 Dopler
1 buah

32
33
34
35
36
37
38
39

Sircumsisi set
Laparatomi kebidanan set
Eksterpasi set
Korentang set
Bak instrument besar
Bak instrument sedang
Oksigen
Tensimeter

3
2
2
3
2
2
2
1

set
set
set
set
buah
buah
set
buah

40
41

Gunting Verban
Infant warmer

1 buah
1 unit

1/ kamar operasi

Di ruang
Recovery
1/kamar opersi

3. RUANG NEONATUS CARE UNIT, DENGAN KAPASITAS 2 TT

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NAMA ALAT
Inkubator
Pulse Oksimetri
Umbilikal set
Syring pump
Infus pump
Ventilator
C- Pap
Gunting verban
Bak Instrument sedang
Meja Trolley
Tiang infus
Bengkok sedang
Stetosope

JUMLAH
2
2
2
4
2
1
2
1
2
1
2
1
1

unit
unit
set
unit
unit
unit
unit
buah
buah
buah
buah
buah
buah

4. RUANG PERINATOLOGI, DENGAN KAPASITAS 6 TT, DENGAN

3 KAMAR
N
O
1
2
3
4

NAMA ALAT
Inkubator
Lampu Blue light
Pulse Oksimetri
Tiang infus

JUMLAH
4
4
3
4

unit
unit
unit
unit

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Syring pump
Infus Pump
Umbilical set
Meja Trolley
Infus set
Gunting Verban
Stetoscope infant
Lampu sort
Oksigen fortable set
Bengkok besar
Oksigen Central
Resusitasi set infant
Thermometer digital
Timbangan Elektrik
Ukuran Panjang Badan
Suction Pump
Chateter Umbilical

3
4
2
3
6
3
3
2
1
3
6
1
3
1
1
1
1

unit
unit
set
unit
set
buah
buah
buah
set
buah
pcs
set
buah
unit
buah
unit
buah

5. RUANG INTENSIVE CARE DENGAN KAPASITAS 2 TT

NO NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1 unit
2 unit
1 unit
1 buah
1 set
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1/ukuran
1 unit
3 unit
2 unit
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 set

Tensimeter
Patient Monitor
Ventilator
Stetoscope Dewasa
Resusitasi set Anak
Stetoscope
Bak Instrument sedang
Bak Instrument kecil
Thermometer digital
Gudel no 5,6,7
Troley emergency
Infus Pump
Syring Pump
Tiang Infus
Oksigen sentral
Oksigen fortable
Gunting Verban
Pispot da urinal
Lampu sorot
Gelas Ukur
Resusitasi set Dewasa

22
23
24
25
26
27

Sungkup Rebrithing
Sungkup Non Rebrithing
Simple Mask
Kasur dekubitus
Papan Resusitasi Jantung Paru
Tempat tidur Pasien

2
2
2
1
1
2

buah
buah
buah
buah
buah
unit

STANDAR OBAT- OBAT DI RUANG INTENSIVE CARE

NO NAMA OBAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

2 pack
1 kolf
4 kolf
10 ampul
1 ampul
1 ampul
2 ampul
1 fles
10 ampul
2 ampul
2 ampul
1 ampul
2 ampul
3 ampul
10 ampul
1 ampul
2 pack
2 ampul
2 ampul
5 ampul
2 ampul
5 botol

Infusan NS 100ml
Infusan NS 500ml
Otsu Water Injeksi
Atropine sulfas 0,25 inj
Catapres 0,15mg
Dopamin Guilini 200
Fentanyl 0,05mg inj
Otsu KCL
Lasix
Morphin HCL 10mg
Sedacum 5mg
Tramus inj 1% 5ml
Otsu water inj 25ml
Pulmicort respules 0,25mg
Phinev inj
Ventolin nebules
Infusan ring as
Dobujec 250mg
Pronalges supp
Inviclot
Meptin inhalation 0,5
aquapack

6. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

NO

NAMA OBAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6

Roll stolle
Tiang infus
Lampu sorot
Alat EKG
Defibrilator
Patient Monitor

1
7
2
1
1
1

buah
buah
buah
unit
unit
unit

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Trolley Emergency
Thermometer digital
Tensimeter
Bengkok besar
Bak instrument sedang
Heacting set
GV set
Gunting Verban
Timbangan Berat badan
Alat ukur Tinggi badan
Meja Trolley
Stetoscope Dewasa
Stetoscope Infant
Pispot dan Urinal
Oksigen Portabel
Resusitasi set Dewasa
Resusitasi set Pediatrik
Rollstole
Stricher
Papan Resusitasi Jantung
Infus Pump
Suction pump
Gudel no 3,4,5,6
Set Partus
Set THT
nebulaizer
Timbangan bayi
Pen light
otoscope
Syrung pump
Infuse pump
Tromol
Bed pasien
oksimetri

1 unit
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 set
3 set
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 set
1 set
2 unit
1 unit
2 buah
2 buah
1 buah
1buah / uk
1 set
1 set
1 unit
1 unit
2 buah
1 buah
1 unit
1 unit
1 buah
6 unit
1 buah

STANDAR PERALATAN PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pelayanan Perawatan Anak
Dengan kapasitas TT 19 bed
NO NAMA ALAT

JUMLAH

RATIO

Tensimeter pediatric

2 buah

1 buah/10
pasien

2
3
4
5
6
7

Stetoscope pediatric
Trolley instument
Set Heacting
Set GV
Thermometer
Pispot

2
1
1
1
2

buah
set
set
buah
1

buah/ruangan
1 buah
/ruangan

Urinal

9
10
11
12
13
14
15
16
17

Resusitasi set pediatric

Tiang Infus
Timbangan Badan dewasa
Pen Light
Tong Spatel
Timbangan Badan anak
Bengkok sedang
Gunting Verban
Kom mandi besar + trolley

1 set
19 buah
1 unit
2 buah
5 pcs
1 unit
2 buah
1 buah
6 buah

18
19
20

Korentang set
Tromol sedang
Baks Instrument kecil

1 set
1 buah
3 buah

1 buah/TT

1 buah / 3 4
pasien

2. Pelayanan Perawatan Umum dan Perawatan Ibu ( lantai

2)
Dengan kapasitas TT 61 Bed dengan rata- rata pasien 25 - 35
Pasien/hari
NO NAMA ALAT
JUMLAH
RATIO
1

Tensimeter

2 buah

2
3
4
5
6
7

Stetoscope Dewasa
Trolley instrument
Set Heacting
Set GV
Thermometer
Pispot

2
1
1
1
2

Urinal

9
10
11
12

Resusitasi set pediatric

Tiang Infus
Timbangan Badan dewasa
Pen Light

1 set
19 buah
1 unit
2 buah

13
14
15
16

Tong Spatel
Bengkok sedang
Gunting Verban
Kom mandi besar + trolley

5
2
1
6

1 buah/10
pasien

buah
buah
set
set
buah
1
buah/ruangan
1 buah
/ruangan

pcs
buah
buah
buah

1 buah/TT

1 buah / 3 4
pasien

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Korentang set
Tromol sedang
Resusitasi Set
Gudel no 5,6,7
Bak instrument sedang
Bak instrumen kecil
Suction Pump
Dopler
Mesin EKG
Infus pump
Oksigen Fortable
Oksigen Tabung besar
Roll stole

1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2

set
buah
set
buah/uk
buah
buah
unit
unit
unit
unit
unit
unit
1 buah

3. Ruang perawatan lantai 3 (VIP)

Kapasitas TT 19 + 2 kamar isolasi = 21 TT Dengan rata-rata
pasien 10 -15 pasien /hari
NO

NAMA ALAT

JUMLAH

RATIO

Tensimeter

2 buah

1 buah/10
pasien

2
3
4
5
6
7

Stetoscope Dewasa
Trolley instrument
Set Heacting
Set GV
Thermometer
Pispot

2
2
1
2
2

Urinal

9
10
11
12
13
14
15
16
17

Resusitasi set pediatric

Tiang Infus
Timbangan Badan dewasa
Pen Light
Manset pediatrik
Tong Spatel
Bengkok sedang
Gunting Verban
Kom mandi besar + trolley

1 set
17 buah
1 unit
3 buah
2 buah
1 pcs
3 buah
1 buah
6 buah

18
19
20

Korentang set
Tromol sedang
Resusitasi Set

1 set
2 buah
1 set

buah
buah
set
set
buah
1
buah/ruangan
1 buah
/ruangan
1 buah/TT

1 buah / 3 4
pasien

21
22
23
24
25
26
27
28

Gudel no 5,6,7
Bak instrument sedang
Bak instrumen kecil
Suction Pump
Dopler
Timbangan elektrik bayi
Infus pump
Oksigen Fortable

1
3
3
1
1
1
2
1

buah/uk
buah
buah
unit
unit
unit
unit
unit

4. Ruang Bayi Sehat

Dengan Kapasitas 10 Box Bayi dengan Rata rata Pasien 5-6/hari
NO

NAMA ALAT

JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Inkubator
Infant warmer
Thermometer Digital
Stetoscope infant
Kom Steril untuk Kassa
Tromol sedang
Timbangan badan elektrik
Umbilical set
Ukuran panjang Badan
Gunting Verban
Kulkas
Inkubator Transport
Head Box
Oksigen Fortable
Oksigen tabung besar
Sterilan botol susu

1
1
2
1
2
2
1
5
1
1
1
1
2
1
2
1

Set emergency
NO NAMA OBAT
1
Ambu bag neonatus
2
Sungkup neonatus
3
Selang oksigen
4
Nacl 0,9% 25ml
5
Dex 40% 25ml
6
Atropine sulfas
7
epineprin

Unit
unit
buah
buah
buah
buah
buah
set
buah
buah
unit
unit
buah
unit
unit
buah

JUMLAH
1 set
1 pcs
1 buah
1 ampul
1 ampul
3 ampul
5 ampul

RATIO

8
9
10
11
12
13

Vit k
Spuit 1cc
Gudel 0
Gudel 00
Spuit 5cc
Wing nedlle no 26

3
2
1
1
1
1

ampul
buah
buah
buah
buah
buah