E.

Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No

Jenis Peralatan

KESEHATAN
Non Rawat
Rawat
Inap
Inap

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

1.

Atraumatic Restorative Treatment (ART)

Enamel Access Cutter

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

Besar (Spoon Excavator Large)

Double Ended Applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
Lurus Besar

2.

Bein

3.

Bein Lurus Kecil

4.

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air

Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)

1 Buah

1 Buah

1 Buah

1 Buah

6 Buah

1 Buah

8 Buah

1 Buah

8 Buah

1
1
1
1

Buah
Buah
Buah
Buah

0
2 Buah
1 Buah
0

1 Buah
1 Buah

3 Buah
6 Buah

1set

1set

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Jenis Peralatan

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece

Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)
Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
Handpiece Contra Angle
Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
Standar)
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi
Cuspidor Unit

Meja Instrumen

Foot Controller untuk Hand Piece

18.

Kompresor Oilless 1 PK
Jarum exterpasi
Jarum K-File (15-40)
Jarum K-File (45-80)
Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan Contra
Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor

19.

portable)
Pelindung Jari

20.

Pemegang Matriks (Matrix Holder)

21.

Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
Mesial)
Penumpat Plastis
Periodontal Probe

14.
15.
16.
17.

22.
23.
24.
25.

KESEHATAN
Non Rawat
Puskesmas
Inap
Klungkung
1set

5 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 buah
1 Buah

5 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
0
1 Buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 buah

0
0
0
1 set
1 buah
0

1 buah
1 buah

2 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
4 buah

1 buah

4 buah

1 buah
1 buah

8 buah
1 buah

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

Jenis Peralatan

Penumpat Semen Berujung Dua

Pinset Gigi
Polishing Bur
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Ultrasonik
Sonde Lengkung
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen
Spatula Pengaduk Semen Ionomer
Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
Tang gigi anterior rahang atas dewasa

Tang
Tang
Tang
Tang
Tang

gigi premolar rahang atas

gigi molar kanan rahang atas
gigi molar kiri rahang atas
molar 3 rahang atas
sisa akar gigi anterior rahang atas

Tang sisa akar gigi posterior rahang atas

Tang gigi anterior dan premolar rahang
bawah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
Tang gigi molar 3 rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas
Tang molar rahang atas

40.

Tang molar susu rahang atas

KESEHATAN
Non Rawat
Puskesmas
Inap
Klungkung
1 buah
5 buah
1 set
1 buah

I
3 buah
22 buah
1 set
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
5 Buah
5 Buah
1 buah
1 buah

1 buah
15 Buah
8 Buah
2 buah
2 buah

1 buah

2 buah

1
1
1
1
1

3
4
4
2
0

buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah

1 buah
1 buah

3 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

2 buah
1 buah
2 buah

1 buah
1 buah

4 buah
3 buah

1 buah

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No

Jenis Peralatan

KESEHATAN
Non Rawat
Puskesmas
Inap
Klungkung
I
buah
buah
buah

1 buah
1 buah
1 buah

1
2
3

41.
42.

Tang sisa akar rahang bawah

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

1 buah
1 buah
1 buah

2 buah
1 buah
1 buah

43.
44.

Skalpel, Tangkai Pisau Operasi

Tangkai kaca mulut

1 buah
5 buah

1 buah
17 buah

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

3
0
0
0
1
0
0
1
1
0

Tang sisa akar rahang atas

Tang gigi anterior rahang bawah
Tang molar rahang bawah

II. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Lampu Spiritus Isi 120 cc
Lemari peralatan
Lempeng Kaca Pengaduk Semen
Needle Destroyer
Silinder Korentang Steril
Sterilisator kering
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan
Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
Waskom Bengkok (Neirbeken)

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah

buah

buah
buah

1 buah
1 buah

0
2 buah

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

III. Bahan Habis Pakai

1.

Betadine Solution atau Desinfektan lainnya

2.

Sabun tangan atau antiseptic

3.

Kasa

4.

Benang Silk

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No

Jenis Peralatan

5.

Chromik Catgut

6.

Alkohol

7.

Kapas

8.

Masker

9.

Sarung tangan

IV. Meubelair
1. Kursi Kerja
2. Lemari arsip
3. Meja Tulis biro

KESEHATAN
Non Rawat
Puskesmas
Inap
Klungkung
I
0

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

3 buah
1 buah
1 buah

1 buah
0
0

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

V. Pencatatan dan Pelaporan

1.

Buku register pelayanan

2.

Kartu Rekam Medis

3.

Formulir Informed Consent

4.

Formulir rujukan

5.

Surat Keterangan Sakit

6.

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

kebutuhan pelayanan yang diberikan

Amprahan : Lemari Alat Gigi 1

Lemari Bahan Gigi 1