SERTIFIKAT TANDA DAN GEJALA SUSPEK KANKER PADA ANAK DIBAWAH 18 TAHUN

PENTING: jika Anda menjawab ya untuk satu atau lebih TANDA ATAU GEJALA , Anda harus merujuk anak di bawah umur ke Unit
Medis A terakreditasi untuk konfirmasi diagnostik. (UNTUK APLIKASI DI UNIT MEDIS TINGKAT PERTAMA)
DATA IDENTIFIKASI BINATANG
NAMA KELUARGA NAMA BELAKANG IBU NAMA)
Tanggal lahir (mm/dd/yy) Usia Jenis kelamin M( ) H( )
Alamat (jalan, nomor dan interior)________________________________________________________________________
tetangga atau tetangga________________________________________________________. PC _______________________
Kotamadya _______________________________________Entitas federal:_________________________________________
DATA UNIT MEDIS
Nama ___________________ ______________________ PETUNJUK______________________ Telepon _________________
Yurisdiksi kesehatan: _______ _______ Kotamadya ___________________ Entitas federal ____________________________

TANDA DAN GEJALA Pertama kali Kedua kalinya

dalam setahun dalam setahun
Tanggal identifikasi aplikasi (dd/mm/yy)
Demam lebih dari 7 hari tanpa sebab yang jelas TETAPI( ) TETAPI( )
Sakit kepala persisten dan progresif: terutama pada malam hari, yang TETAPI( ) TETAPI( )
membangunkan anak atau muncul saat bangun dan dapat disertai dengan
Nyeri tulang yang semakin meningkat dalam sebulan terakhir dan mengganggu TETAPI( ) TETAPI( )
aktivitasnya
Petechiae, memar dan/atau pendarahan TETAPI( ) TETAPI( )
Palmar parah atau konjungtiva pucat TETAPI( ) TETAPI( )

MATA :
YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Leukokoria ( mata putih )
YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Juling
Aniridia ( kekurangan iris ) YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Heterochromia ( berbeda warna ) YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Hyphema ( DARAH DI MATA ) Proptosis ( melompat ) YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Nodus > 2,5 cm, keras, tidak nyeri, evolusi > = 4 minggu TETAPI( ) TETAPI( )
TANDA DAN GEJALA NEUROLOGIS FOCAL AKUT DAN/ATAU PROGRESIF :
Kejang tanpa demam atau penyakit neurologis yang mendasarinya YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Kelemahan unilateral (satu tungkai atau satu sisi tubuh) YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Asimetri fisik (wajah). YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Perubahan kesadaran atau status mental (perilaku, kebingungan) YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Kehilangan keseimbangan saat berjalan YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Pincang kesakitan YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
kesulitan berbicara YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Massa yang teraba di perut TETAPI( ) TETAPI( )
Hepatomegali dan/atau splenomegali TETAPI( ) TETAPI( )
Massa di beberapa bagian tubuh tanpa tanda peradangan TETAPI( ) TETAPI( )
PERUBAHAN VISI:
Penglihatan kabur YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
Penglihatan ganda YA( ) TIDAK( ) YA( )TIDAK( )
kebutaan mendadak TETAPI( ) YA( )TIDAK( )
Kehilangan nafsu makan dalam 3 bulan terakhir TETAPI( ) TETAPI( )
Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir TETAPI( ) TETAPI( )
Dirujuk ke Unit Medis Terakreditasi (UMA) TETAPI( ) TETAPI( )
Nama dokter (pertama kali) Nama dokter (kedua kalinya)
KESEHATAN i 0j
—— *.-
PETUNJUK PENGISIAN: Formulir ini harus diisi oleh dokter di Puskesmas atau Unit Medis yang
memberikan konsultasi kepada anak di bawah umur 18 tahun. Isikan semua data yang diminta di print. Tanda
pengenal harus diajukan dalam berkas anak di bawah umur setelah aplikasi pertama atau kedua, jika semua
tanda dan gejala telah dicoret: TIDAK (X) . Jika satu atau lebih tanda dan gejala telah dicoret: YA (X) , anak
di bawah umur harus dirujuk ke unit medis terakreditasi untuk perawatan onkologi anak, UMA.
DATA IDENTIFIKASI ANAK DIBAWAH UMUM . Informasi.
bahwa Anda harus menanyakan lokasi yang sama kepada anak di bawah umur atau wali.
Nama belakang ayah, nama belakang ibu dan nama depan: lengkap tanpa singkatan
Tanggal lahir : dengan angka arab tuliskan hari, nomor bulan dan 2 digit terakhir tahun yang bersangkutan.
Umur: tuliskan dengan angka Arab umur anak yang belum dewasa dalam tahun-tahun yang telah selesai .
Jenis kelamin: tandai tanda kurung yang sesuai dengan X , M: female, H: male.
Alamat: tulis nama lengkap jalan, nomor eksterior dan interior rumah tempat tinggal anak di bawah umur.
Lingkungan atau Lingkungan: tulis lingkungan yang sesuai dengan alamat anak di bawah umur.
CP: mengacu pada kode pos yang sesuai dengan alamat anak di bawah umur. Jika Anda tidak tahu, buatlah
garis di sebelahnya yang menghilangkan spasi.
Kotamadya: tulis nama lengkap kotamadya tempat tinggal anak di bawah umur.
Entitas Federal: tulis nama lengkap negara bagian tempat tinggal anak di bawah umur.
DATA UNIT MEDIS
Nama: tulis nama lengkap unit tempat konsultasi medis disediakan.
PETUNJUK: tulis Kode Unik Perusahaan Kesehatan yang sesuai dengan unit medis.
Telepon : tuliskan nomor telepon unit medis, kode LADA diikuti enam nomor setempat.
Yurisdiksi Kesehatan : masukkan nama dan nomor yurisdiksi kesehatan tempat unit medis bergantung.
Kotamadya : Masukkan nama lengkap kotamadya tempat unit medis berada.
Entitas Federal : tuliskan nama lengkap entitas federal yang sesuai dengan lokasi unit medis.
TANDA DAN GEJALA. Bagian ini dibagi menjadi tiga kolom,
1: TANDA DAN GEJALA yang harus dideteksi pada anak di bawah usia 18 tahun dinyatakan.
2 Pertama kali dalam setahun : sesuai dengan pemeriksaan kesehatan pertama pada tahun berjalan, yang
dilakukan pada anak di bawah umur dan di mana SERTIFIKAT diterapkan untuk pertama kali.
3 Kali kedua dalam setahun: Ini adalah data yang akan dicatat dalam aplikasi ID kedua, yang harus diterapkan
setidaknya empat bulan atau maksimal enam bulan setelah aplikasi pertama.
Dokter yang mengajukan sertifikat harus membacakan setiap item kepada anak di bawah umur atau walinya
(dalam kasus anak di bawah umur yang tidak dapat menjawab) dan melakukan pemeriksaan medis yang
sesuai.
Tandai YA (X) bila terdeteksi adanya tanda atau gejala yang dimaksud; beri tanda NO ( X ) bila tanda atau
gejala tidak ada. Semua item harus ditandai dengan satu jawaban.
MATA (S): Sesuai dengan pencarian tanda dan gejala utama yang harus dicari pada kedua mata, untuk
mendeteksi setiap perubahan yang dapat memberi kita kemungkinan diagnosis kanker.
TANDA DAN GEJALA NEUROLOGIS FOCAL AKUT DAN/ATAU PROGRESIF
PERUBAHAN PENGLIHATAN: Mengacu pada tanda dan gejala kanker yang paling umum yang terletak di SSP.
Jika Anda telah menandai YA (X), jangan meminta studi yang lebih rumit, segera rujuk anak di bawah
umur ke UMA. Studi tentang biopsi yang diduga kanker harus dilakukan oleh ahli patologi yang
berpengalaman dalam kanker masa kanak-kanak.
Dirujuk ke UMA: Coret jawaban yang sesuai, jika Anda dirujuk atau tidak ke UMA negara bagian Anda.
Referensi harus dibuat sesuai dengan peraturan yang berlaku dan terdaftar di SIS.
Nama dokter (pertama kali): Tuliskan nama lengkap dokter yang mengajukan KTP pertama kali dalam setahun.
Nama dokter (2nd time): Tuliskan nama lengkap dokter yang mengajukan SERTIFIKAT untuk kedua kalinya dalam
setahun. Kedua nama tersebut mungkin sama atau tidak, tergantung pada keberadaan dokter di unit medis
atau kehadiran anak di bawah umur pada konsultasi.