BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

NAMA AKTIVITI PERTANDINGAN KEMAHIRAN BADMINTON MSSD HULU LANGAT

TEMPAT AKTIVITI LOKASI MASING-MASING

PERINGKAT AKTIVITI DAERAH

TARIKH MULA 017/08/2021 TARIKH AKHIR 29/08/2021

NAMA PENUH MURID KASIH MURNI BINTI ABDULLAH

JANTINA PEREMPUAN KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM

NO.INS TAKAFUL
NO.KP / SL 070907101138 (Dapatkan daripada pihak -
sekolah)

NO.TEL. RUMAH TIADA NO. TELEFON BIMBIT 0103111283

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan) Ya Tidak /

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi -

Sila Tandakan ( √ ) jika ‘Ya’ dan ( X ) jika ‘TIDAK’ pada petak yang berkenaan:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk ?
Pernah bermasalah pernafasan atau asma?
Alahan pada bius, ubatan atau air laut?
Pernah alami kecederaan pada tulang?
Pernah dilakukan pembedahan pada
X X
tubuh badan?
Pernah mengalami sakit sawan
X X
(epilepsy)?
Pernah alami Diabetes atau tekanan
X X
darah tinggi?
X Pernah mabuk laut atau pergerakan? X

Pernah alami sakit jantung? X Pernah alami masalah buah pinggang? X

Pernahkah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
X
ataupun cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

TIADA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan Peserta:…………………………… Disahkan oleh Pengetua : ……………………..

Nama (KASIH MURNI ) ( Cop Pengetua )

Tarikh : ……24/08/2021……………………… Tarikh : ……………………………