BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KO-KURIKULUM PERINGKAT NEGERI PERLIS

LATIHAN PUSAT KADET BOMBA DAN PENYELAMAT NEGERI PERLIS

NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA
NAMA PENUH MURID
NO. KAD PENGENALAN
JANTINA
NO. TELEFON RUMAH
KE PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2015
KEM TASOH, PUSAT KOKURIKULUM PN PERLIS /
TASOH LAKE RESORT & RETREAT
PERINGKAT NEGERI
2 JUN 2015 (SELASA) TARIKH AKHIR 6 JUN 2015 (SABTU)
NO. INSURANS TAKAFUL PERCUMA
NO. TELEFON BIMBIT PENJAGA

REKOD PERUBATAN :
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan Bulat). Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA YA DAN TANDAKAN X JIKA TIDAK DI PETAK BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah berlaku pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai penyakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau Darah Tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu, anda mengalami sebarang penyakit berjangkit
atau cirit-birit?

Kumpulan Darah (Tandakan √) :

A B AB O Rhesus RH+ RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN ANDA :

SEKIRANYA MURID MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, MURID TERSEBUT
DILARANG MEYERTAI AKTIVITI/PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Murid dan Nama Disahkan oleh Pengetua Tarikh : ……………….…

……………………………………………… …………………………………….
( ) ( )