JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERLIS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

KONTINJEN SEKOLAH SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN ABI

NAMA AKTIVITI PEMILIHAN PESERTA PASUKAN KOR KADET POLIS KONTIJEN PERLIS
UNTUK PERKHEMAHAN KOR KADET POLIS PERINGKAT KEBANGSAAN
TAHUN 2016
TEMPAT AKTIVITI MES PEGAWAI KANAN SUNGAI BATU PAHAT, PERLIS
PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT KEBANGSAAN
TARIKH MULA 3-4 SEPTEMBER 2016
NAMA PENUH MURID
JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO KAD PENGENALAN
NO. INSURANS TAKAFUL

NO. TELEFON RUMAH

(Dapatkan dariTANGAN
NO. TELEFON pihak sekolah)
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anak anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ‘YA’ DAN X JIKA ‘TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bias, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalh buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyalit berjangkit
atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Ibubapa/ Penjaga Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar;

………………………………………… …………………………………………………
( )
Tarikh: