BAHAGIAN 1 : MAKLUMAT KANAK-KANAK

(Diisi Ibu/Bapa/Penjaga Kanak-Kanak)

1. Maklumat Kanak-Kanak
Nama Penuh

Jantina Tarikh Lahir

Bangsa/Keturunan No. Surat Beranak

No. Kad Pengenalan Anak Ke Berapa Dalam Keluarga

Tarikh Masuk Taska

2. Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga
Nama Penuh Bapa/Penjaga

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan Pendapatan RM(Sebulan)

Alamat Pejabat
No. Tel

2. Maklumat Ibu/Bapa/Penjaga
Nama Penuh Ibu/Penjaga

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan Pendapatan RM(Sebulan)

Alamat Pejabat

No. Tel
3. Alergi (Alahan) – Tandakan Pada Yang Berkenaan
TIDAK YA
Ubatan Nyatakan Alergi
Imunisasi Nyatakan Alergi
Makanan Nyatakan Alergi
Lain-Lain Nyatakan Alergi

4. Penyakit/Masalah Kesihatan
Adakah Anak Tuan/Puan Mengalami Atau Pernah Mengalami Penyakit/Masalah Berikut:-
(Tandakan / Yang Berkenaan)
TIDAK YA
Lelah
Sawan
Demam Panas
Telinga Bernanah
Penyakit Buah Pinggang
Penyakit Jantung
Kencing Manis
Dimasukkan Ke Hospital
Sedang Menerima Rawatan
Kekurangan Zat Makanan
Penyakit Berdarah
(Haemophilia/Leukemia)
Lain-Lain (Nyatakan)

5. Imunisasi

SUNTIKAN IMUNISASI YANG TELAH DIAMBIL

(Sila tanda / di tempat yang berkenaan)
Umur (Bulan) Tarikh Dos
Imunisasi Diberikan
0 1 2 3 4 5 6 12 18
BCG 1st
Hepatitis B 1st 2nd 3rd
* D TaP 1st 2nd 3rd T
* Hib 1st 2nd 3rd T
* Polio (PV) 1st 2nd 3rd T
Campak
MMR 1st
* Digabungkan dalam satu suntikan
 BAHAGIAN 2 : Pertumbuhan Fizikal
(Diisi Pengasuh/Pendidik)

Rekod fizikal kanak-kanak bagi tahun : ………………

Bulan Tarikh Catatan Berat (kg) Tinggi (cm)

Januari
Februari
Mac
April
Mei
Jun
Julai
Ogos
September
Oktober
November
Disember

Rekod fizikal kanak-kanak bagi tahun : ………………

Bulan Tarikh Catatan Berat (kg) Tinggi (cm)

Januari
Februari
Mac
April
Mei
Jun
Julai
Ogos
September
Oktober
November
Disember
BORANG PERSETUJUAN IBU BAPA

Saya bersetuju supaya anak/anak jagaan saya diberi rawatan yang diperlukan mengikut keadaan selamat ia
berada di bawah jagaan pihak TASKA.

Saya bersetuju untuk tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang/saman sekiranya berlaku
apa-apa kejadian yang tidak diingini terhadap anak jagaan saya. Saya sedia maklum bahawa pihak TASKA
telah mengambil semua langkah keselamatan dan kesihatan yang sewajarnya di dalam TASKA.

Saya sedia maklum bahawa saya perlu melakukan pemeriksaan yang menyeluruh terhadap anak saya (“full
body checking”) sebelum saya meninggalkan premis TASKA. Sekiranya saya tidak memeriksa anak saya,
sebarang kecederaan yang dijumpai selepas saya meninggalkan premis TASKA adalah dibawah
tanggungjwab saya dan tidak akan sama sekali menyalahkan pihak TASKA.

Saya memahami bahawa pembayaran yuran bulanan TASKA adalah selewat-lewatnya sebelum 2HB setiap
bulan. Sekiranya pembayaran lewat atau tidak dijelaskan sebelum tarikh akhir pihak TASKA boleh
menamatkan penjagaan anak dengan notis 1 minggu.

Saya berjanji akan memberikan kerjasama yang baik dengan pengasuh/pendidik serta pihak pengurusan
sekiranya berlaku sebarang salah faham atau isu-isu berkaitan penjagaan anak di TASKA.

SEKIRANYA SAYA INGIN MENAMATKAN PENJAGAAN ANAK SAYA DI TASKA, NOTIS 1 BULAN DARI
TARIKH PENJAGAAN SEMASA PERLU DIBERIKAN. ANDAI KATA SAYA GAGAL ATAU MEMBERIKAN
NOTIS MENGEJUT, SAYA PERLU MEMBAYAR PENALTI KEPADA PIHAK TASKA IAITU 1 BULAN YURAN
BULANAN SEMASA.

TANDATANGAN IBU/BAPA/PENJGA

NO. KAD PENGENALAN IBU/BAPA/PENJAGA

NAMA PENUH IBU/BAPA/PENJAGA

TARIKH :
SILA TANDAKAN (/) DALAM KOTAK

HARI ISNIN SELASA RABU KHAMIS JUMAAT

TARIKH
BULAN JAN FEB MAR MEI JUN JUL OGOS SEPT OCT NOV DIS
TAHUN 2021 2022

Waktu Tiba Di Taska Butiran Penghantar

( ) IBU/BAPA ( ) PERKHIDMATAN
1 2 3 4 5 6
( ) KELUARGA ( ) LAIN-LAIN
7 8 9 10 11 12
AM PM ( ) PENJAGA
Anak Tidur Nyenyak? Ya Tidak Anak Anda Sihat ? Ya Tidak

Jika Tidak (Sila Nyatakan Sebab) Suhu Harian Anak

( ) Demam ( ) Lain-lain
⁰c
( ) Selesama
( ) Batuk

Anak Sudah Mandi/Dibersihakan?

( ) Ya ( ) Tidak
Alatan/Bahan Yang Dibawa Di Dalam Beg
Perkara Bilangan Perkara Bilangan Perkara Kuantiti
Pakaian
Botol Susu/Sip Cup 1 2 3 4 5 Botol Air 1 2 3 4 5 bersih/Sepasang 1 2 3 4 5
Bekas baju
Lampin Pakai Buang Tuala Mandi ADA TIADA
Kotor
Ubat Yang Dibawa Di Dalam Beg (Sila Nyatakan)
Jenis Ubat Kuantiti Waktu Terakhir Diberikan (AM/PM) Perlu Diberikan Lagi Pada (AM/PM)
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Demam ADA TIADA
7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 12
Selesama ADA TIADA 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 12
Batuk ADA TIADA 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 12
Lain-lain : ADA TIADA 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 11 12
Keadaan Fizikal (Tanda Dan Catat Di Bahagian Berkaitan)

DEPAN BELAKANG

CATATAN :

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
 DIISI OLEH PENDIDIK

CATATAN CATATAN
PERKARA MASA KUANTITI
(PENDIDIK) (IBU/BAPA)
1 1 1
6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 OUNCE
0 1 2
A A A A A A P P P P P P P
2 4 6 8
SUSU M M M M M M M M M M M M M
( ) PAGI

( ) TENGAHARI

MAKAN ( ) PETANG

CIRCLE TIME

AKTIVITI LUAR
& PERMATA
MASA : NAJIS : WARNA :
9am – 12th ( ) ( ) Keras ( ) Kuning
12th – 3pm ( ) ( ) Lembik ( ) Coklat
TUKAR
LAMPIN 3pm – 6pm ( ) ( ) Cair ( ) Lain-lain ( )
( ) PAGI
( ) TENGAHARI

( ) PETANG
GOSOK GIGI
( ) PAGI
( ) TENGAHARI

MANDI ( ) PETANG
( ) 9am – 12th
( ) 12th – 3pm

TIDUR ( ) 3pm – 6pm

AKTIVITI
BEBAS
TINGKAH
LAKU/
KESIHATAN/
SAKIT/UBAT/
KECEDERAAN
SILA BAWA :
( ) SUSU ( ) MAKANAN

UNTUK ( ) PERALATAN MANDI ( ) TOPI

DIBAWA DARI ( ) LAMPIN
( ) LAIN-LAIN
RUMAH ( ) PAKAIAN

TANDATANGAN PENDIDIK TANDATANGAN IBUBAPA/PENJAGA

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
NAMA : NAMA :
TARIKH : TARIKH :